Ⅰ はじめに 18F-2-デオキシ-2-フルオロ-D-グルコース( 以 下 FDG )を 用 いたポジトロン 断 層 撮 影 (PET 検 査 )は 診 療 に 極 めて 有 用 な 検 査 法 であることがこれまでの 数 々の 臨 床 研 究 により 確 認 され 平 成 14 年 4 月 には

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1 FDG PET/MRI 診 療 ガイドライン 2012 Ver 1.0 ガイドライン 作 成 メンバー 1. 関 連 医 学 会 1 日 本 医 学 放 射 線 学 会 理 事 長 : 栗 林 幸 夫 2 日 本 核 医 学 会 理 事 長 : 井 上 登 美 夫 3 日 本 磁 気 共 鳴 医 学 会 代 表 理 事 : 新 津 守 2. 関 連 医 学 会 委 員 会 1 日 本 医 学 放 射 線 学 会 保 険 委 員 会 委 員 長 : 今 井 裕 理 事 : 井 上 登 美 夫 根 本 建 二 委 員 : 一 矢 有 一 蓮 尾 金 博 土 亀 直 俊 高 山 誠 足 立 秀 治 水 沼 仁 孝 伊 藤 健 吾 似 鳥 俊 明 本 田 憲 業 小 川 芳 弘 山 本 彰 中 川 恵 一 井 田 正 博 貞 岡 俊 一 三 村 秀 文 陣 崎 雅 弘 高 木 亮 磯 田 裕 義 川 野 剛 2 日 本 医 学 放 射 線 学 会 PET MRI 保 険 委 員 会 委 員 長 : 今 井 裕 理 事 : 井 上 登 美 夫 委 員 : 蓮 尾 金 博 井 田 正 博 陣 崎 雅 弘 伊 藤 健 吾 細 野 眞 中 本 裕 士 川 野 剛 立 石 宇 貴 秀 3 日 本 核 医 学 会 健 保 委 員 会 委 員 長 : 伊 藤 健 吾 副 委 員 長 : 汲 田 伸 一 郎 理 事 : 絹 谷 清 剛 山 崎 純 一 委 員 : 内 山 眞 幸 宇 野 公 一 加 藤 克 彦 川 野 剛 窪 田 和 雄 戸 川 貴 史 本 田 憲 業 丸 野 廣 大 吉 村 真 奈 4タスクフォース 委 員 会 委 員 長 : 立 石 宇 貴 秀 副 委 員 長 : 中 本 裕 士 村 上 康 二 委 員 : 久 保 田 一 徳 三 宅 基 隆 鳥 井 原 彰 田 中 優 美 子 中 原 理 紀 巽 光 朗 金 田 朋 洋 倉 田 精 二 野 上 宗 伸 1

2 Ⅰ はじめに 18F-2-デオキシ-2-フルオロ-D-グルコース( 以 下 FDG )を 用 いたポジトロン 断 層 撮 影 (PET 検 査 )は 診 療 に 極 めて 有 用 な 検 査 法 であることがこれまでの 数 々の 臨 床 研 究 により 確 認 され 平 成 14 年 4 月 には 癌 を 中 心 とする 12 疾 患 (てんかん 虚 血 性 心 疾 患 肺 癌 乳 癌 大 腸 癌 頭 頚 部 癌 悪 性 リンパ 腫 悪 性 黒 色 腫 脳 腫 瘍 膵 癌 転 移 性 肝 癌 原 発 不 明 癌 )に 対 する FDG-PET が 健 康 保 険 診 療 として 採 用 された 次 いで 平 成 17 年 9 月 には 放 射 性 医 薬 品 製 造 販 売 会 社 が 薬 事 法 に 基 づく 放 射 性 医 薬 品 としての FDG の 製 造 承 認 を 得 て FDG の 医 薬 品 としての 販 売 が 開 始 された 平 成 18 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では 食 道 癌 卵 巣 癌 子 宮 癌 の 3 癌 種 が 適 用 疾 患 として 追 加 されるとともに ポジトロン 断 層 コンピューター 断 層 複 合 撮 影 (PET/CT 検 査 )が 新 たに 定 められた この 間 PET および PET/CT 検 査 を 安 全 に 適 正 かつ 円 滑 に 施 行 するための 人 員 施 設 検 査 方 法 等 の 法 令 規 則 ガイドライン 等 が 整 備 されてきた 1) 平 成 22 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 においては PET お よび PET/CT による 悪 性 腫 瘍 の 診 断 についてすべての 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く)の 病 期 診 断 再 発 転 移 診 断 へと 適 用 拡 大 が 行 われた 平 成 24 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では 心 サ ルコイドーシス 悪 性 リンパ 腫 の 治 療 効 果 判 定 について 適 用 拡 大 が 施 行 されるに 至 ってい る 一 方 磁 気 共 鳴 画 像 (MRI)と PET の 画 像 を 同 時 に 撮 影 できる 新 たな 画 像 診 断 装 置 で ある PET/MRI が 登 場 し 本 邦 でも 平 成 24 年 2 月 に 薬 事 承 認 された MRI と PET の 両 者 の 画 像 が 完 全 に 一 致 し 解 剖 学 的 情 報 と 機 能 的 情 報 を 重 ね 合 わせて 視 覚 化 することで よ り 正 確 な 診 断 や 治 療 方 針 の 決 定 に 大 きく 貢 献 できることが 期 待 されている そこで PET/MRI 検 査 がより 安 全 で 適 正 かつ 円 滑 に 進 められるよう 日 本 核 医 学 会 日 本 医 学 放 射 線 学 会 および 日 本 磁 気 共 鳴 医 学 会 が 共 同 で FDG を 用 いた PET/MRI 検 査 に 関 する 新 たな ガイドラインを 作 成 することになった しかしながら PET/MRI の 臨 床 的 情 報 は 少 なく 本 邦 で 導 入 に 至 っていない 装 置 のガイドラインを 作 成 することは 困 難 であるため あくま でも 現 時 点 での 暫 定 的 なガイドラインを 目 指 すこととする 今 後 少 なくとも 2 回 の 改 訂 を 行 い 完 成 度 を 上 げていく 方 針 としている 本 ガイドラインでは 人 員 設 備 安 全 管 理 等 に 関 する 事 項 は 簡 略 に 提 示 する 程 度 に 留 め PET/MRI 検 査 の 適 正 使 用 を 第 一 の 目 的 として 診 療 上 直 接 的 に 関 わる 点 に 関 する ガイドラインを 中 心 に 示 すこととした 参 考 文 献 FDG PET PET/CT 診 療 ガイドライン 2010 および 2012 改 訂 版 ( 日 本 核 医 学 会 ) 2

3 Ⅱ 人 員 設 備 安 全 管 理 等 に 関 するガイドライン 1. 施 設 および 人 的 体 制 の 基 準 (1) 高 額 医 療 機 器 の 有 効 利 用 専 門 医 の 集 中 配 置 による 安 全 かつ 非 侵 襲 的 医 療 を 提 供 す るための 施 設 基 準 診 療 報 酬 算 定 の 施 設 基 準 として 1 厚 生 労 働 省 指 定 特 定 機 能 病 院 ( 平 成 23 年 7 月 1 日 現 在 83 病 院 ) 1) 2 厚 生 労 働 省 指 定 都 道 府 県 がん 診 療 連 携 拠 点 病 院 ( 平 成 20 年 4 月 1 日 現 在 47 病 院 ) 2) 3 日 本 医 学 放 射 線 学 会 指 定 総 合 修 練 機 関 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 190 施 設 ) 3) 4 高 度 専 門 医 療 に 関 する 研 究 等 を 行 う 独 立 行 政 法 人 に 関 する 法 律 ( 平 成 二 十 年 法 律 第 九 十 三 号 ) 第 四 条 第 一 項 に 規 定 する 国 立 高 度 専 門 医 療 研 究 センターの 設 置 する 医 療 機 関 5 日 本 核 医 学 会 の 指 定 する PET 核 医 学 認 定 医 および 核 医 学 専 門 医 の 専 任 常 勤 医 師 日 本 医 学 放 射 線 学 会 画 像 診 断 専 門 医 の 専 任 常 勤 医 師 がそれぞれ1 名 以 上 いること 6 診 断 撮 影 機 器 ごとに PET 製 剤 の 取 扱 いに 関 し 専 門 の 知 識 及 び 経 験 を 有 する 専 任 の 診 療 放 射 線 技 師 が および 日 本 磁 気 共 鳴 専 門 技 術 者 (MRI 専 門 技 術 者 )あるいはそれに 同 等 の 知 識 を 有 する 専 任 の 放 射 線 技 師 が 各 々1 名 以 上 いること があげられている 日 本 核 医 学 会 では 5の 条 件 を 満 足 するものとして PET 核 医 学 診 療 に 優 れ, PET 検 査 に 関 する 安 全 管 理 に 習 熟 した 臨 床 医 を 養 成 することを 目 的 として PET 核 医 学 認 定 医 および 核 医 学 専 門 医 制 度 を 設 けているのでいずれかの 資 格 を 取 得 することが 望 ましい これらの 資 格 はいずれも 5 年 ごとの 更 新 が 必 要 であり そのためも 含 めて 医 師 や 技 師 が 専 門 の 知 識 を 習 得 できるように PET 研 修 セミナーを 開 催 しているので 積 極 的 に 利 用 されたい (2) 画 像 診 断 を 行 うための 人 的 体 制 日 本 核 医 学 会 認 定 の 核 医 学 専 門 医 PET 核 医 学 認 定 医 により 読 影 され 報 告 書 が 作 成 されることが 望 ましい PET/MRI の MRI 部 分 については 必 要 に 応 じ 日 本 医 学 放 射 線 学 会 放 射 線 科 専 門 医 放 射 線 診 断 専 門 医 などの 医 師 の 協 力 を 仰 ぐこと が 必 要 と 考 え られる PET/MRI 検 査 結 果 を 記 載 した 文 書 の 発 行 は 日 本 核 医 学 会 認 定 の 核 医 学 専 門 医 PET 核 医 学 認 定 医 および 日 本 医 学 放 射 線 学 会 放 射 線 科 専 門 医 放 射 線 診 断 専 門 医 により 読 影 され 報 告 書 が 作 成 されることが 望 ましい 4) 2. 施 設 全 般 の 基 準 施 設 の 構 造 届 け 出 従 事 者 の 資 格 や 運 営 方 法 などの 基 準 については 医 療 法 施 行 規 則 とその 関 連 通 知 5-7)の 規 定 によること 3. 撮 影 機 器 の 保 守 管 理 撮 影 機 器 の 保 守 管 理 については 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 う ためのガイドライン( 第 2 版 ) 8) および FDG-PET 検 査 における 撮 像 技 術 に 関 するガイ ドライン 9) によること 4. 検 査 の 方 法 FDG を 院 内 製 造 する 場 合 の 品 質 管 理 と FDG の 投 与 法 撮 影 から 画 像 保 存 報 告 3

4 書 の 作 成 については 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライ ン( 第 2 版 ) 10) によること また 全 身 PET 画 像 にて 一 定 以 上 の 画 質 を 確 保 するために がん FDG-PET/CT 撮 像 法 ガイドライン(2009) 11) を 参 考 にするとよい 5.PET 検 査 における 安 全 管 理 PET 検 査 における 安 全 管 理 については FDG-PET 検 査 における 安 全 確 保 に 関 す るガイドライン(2005 年 ) 12) によること 6. 人 員 設 備 安 全 管 理 等 に 関 する 参 考 文 献 1. 厚 生 労 働 省 指 定 特 定 機 能 病 院 一 覧 表 厚 生 労 働 省 都 道 府 県 がん 診 療 連 携 拠 点 病 院 一 覧 表 日 本 医 学 放 射 線 学 会 総 合 修 練 機 関 一 覧 FDG-PET/CT 検 査 施 行 のガイドライン( 日 本 医 学 放 射 線 学 会 / 日 本 核 医 学 会 ) 医 療 法 施 行 規 則 ( 昭 和 二 十 三 年 十 一 月 五 日 厚 生 省 令 第 五 十 号 ) 6. 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 の 施 行 等 について ( 医 政 発 第 号 ) 7. 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 の 施 行 について ( 医 政 発 第 号 ) 8. 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素 の 陽 電 子 断 層 撮 影 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素 使 用 室 における 使 用 につ いて ( 医 政 発 第 号 ) 9. 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライン( 第 2 版 )( 日 本 核 医 学 会 ). 核 医 学 42(4): 1-22, FDG-PET 検 査 における 撮 像 技 術 に 関 するガイドライン. 核 医 学 技 術 27: , がん FDG-PET/CT 撮 像 法 ガイドライン( 日 本 核 医 学 技 術 学 会 / 日 本 核 医 学 会 PET 核 医 学 分 科 会 ) 核 医 学 技 術 2009; 29(2): ). FDG-PET 検 査 における 安 全 確 保 に 関 するガイドライン( 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 研 究 班 編 / 日 本 核 医 学 会 ). 核 医 学 42(2): 1-26,

5 Ⅲ 疾 患 の 画 像 診 断 に 関 するガイドライン FDG はブドウ 糖 の C2 位 の 水 酸 基 を 18 F で 置 換 した 化 合 物 であり グルコースト ランスポーターにより 細 胞 内 に 取 り 込 まれ へキソキナーゼによりリン 酸 化 される リン 酸 化 されたブドウ 糖 は 解 糖 系 を 進 み 最 終 的 に 水 と 二 酸 化 炭 素 に 分 解 されるが FDG はリン 酸 化 されると 代 謝 が 止 まり 細 胞 内 に 蓄 積 する この 結 果 組 織 の 糖 代 謝 を 反 映 する 画 像 が 取 得 できる この 性 質 を 利 用 して FDG は 脳 疾 患 (てんかん 認 知 症 ) 虚 血 性 心 疾 患 悪 性 腫 瘍 炎 症 性 疾 患 などの 診 断 に 使 用 され 有 用 性 が 認 められている 平 成 24 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では てんかん 虚 血 性 心 疾 患 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く ) 心 サルコイドーシス 悪 性 リンパ 腫 の 治 療 効 果 判 定 に 適 用 された FDG を 用 いた PET および PET/MRI 検 査 が 有 用 であると 考 えられている 疾 患 のうち 悪 性 腫 瘍 を 中 心 に 検 査 の 適 応 検 査 法 画 像 診 断 読 影 上 の 注 意 点 などについて 日 本 医 学 放 射 線 学 会 専 門 医 核 医 学 専 門 医 PET 核 医 学 認 定 医 の 立 場 からみた ガイドラインを 記 載 す る 5

6 1.てんかん (1) 保 険 適 用 要 件 ( 案 ) 難 治 性 部 分 てんかんで 外 科 切 除 が 必 要 とされる 患 者 に 用 いる (2) 臨 床 的 意 義 てんかんの 焦 点 では 発 作 間 歇 期 に 糖 代 謝 が 低 下 するため 焦 点 の 診 断 に 用 いることができ る この 代 謝 低 下 は 発 作 の 焦 点 を 含 む 広 い 範 囲 にみられ 特 に 側 頭 葉 てんかんにおいて 外 科 的 治 療 を 考 慮 する 場 合 に 硬 膜 下 電 極 を 設 置 する 場 所 を 決 めるのに 有 用 である 発 作 期 に は 糖 代 謝 が 亢 進 するが 脳 への 入 力 が 持 続 するため 時 間 分 解 能 が 低 く 発 作 期 の 測 定 に は 適 していない 発 作 間 歇 期 における 側 頭 葉 てんかんの FDG-PET による 焦 点 検 出 率 は 報 告 により 異 なるが 90% 程 度 と 脳 血 流 SPECT に 比 べ 高 い 1) また 他 の 核 医 学 検 査 同 様 側 頭 葉 てんかんに 比 べ 側 頭 葉 外 てんかんの 診 断 能 は 低 く 統 計 画 像 解 析 が 補 助 診 断 法 とし て 有 用 である 2) 側 頭 葉 外 てんかんの 原 因 の 一 つである 限 局 性 皮 質 形 成 異 常 では 病 巣 が 発 作 間 歇 期 において 集 積 低 下 部 として 検 出 される 4) PET/MRI 装 置 を 使 用 した 場 合 PET 単 独 では 認 識 評 価 が 難 しい 様 な 異 常 集 積 も 同 時 に 撮 像 した MRI の 情 報 が 加 えられることに より 診 断 精 度 が 高 まる (3) 診 断 法 の 原 理 てんかん 発 作 間 歇 期 においては 焦 点 とその 周 辺 で 糖 代 謝 が 低 下 しており FDG の 集 積 低 下 部 位 となる また 発 作 時 には 焦 点 とその 周 辺 で 糖 代 謝 は 亢 進 するので FDG の 集 積 増 加 部 位 となる (4) 検 査 法 (a)fdg の 使 用 量 投 与 法 2D データ 収 集 では MBq (3-7MBq/kg) 3D デ ー タ 収 集 で は MBq (2-5MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 にボーラス 投 与 する 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種 年 齢 体 重 により 適 宜 増 減 する 動 脈 採 血 を 行 って 糖 代 謝 を 定 量 する 場 合 は 1 分 間 程 度 の 定 速 静 注 で 投 与 した 方 が 動 脈 内 放 射 能 のピークを 確 実 に 捉 えることができる (b) 撮 像 法 仰 臥 位 閉 眼 状 態 で FDG を 投 与 し,40~60 分 の 安 静 後 に PET 撮 像 を 行 う ノイズの 少 ない 画 像 を 得 るため データ 収 集 は 3D モードでは 185MBq 投 与 で 10 分 間 2D モードで は 370MBq 投 与 で 10 分 間 のデータ 収 集 が 望 ましい (c) 糖 代 謝 定 量 法 てんかんの 焦 点 局 在 診 断 では 糖 代 謝 定 量 が 行 われることは 少 ないが FDG による 脳 糖 代 謝 の 定 量 法 として3-コンパートメントモデルに 基 づくARG 法 がもっとも 広 く 用 いられてい る 本 法 は 健 常 者 で 測 定 した 速 度 定 数 (K1-4)を 用 いて 動 脈 採 血 と 一 回 の 測 定 で 糖 代 謝 率 を 測 定 するものである (d) 検 査 の 注 意 点 1 前 処 置 6

7 少 なくとも 検 査 前 4-5 時 間 は 絶 食 とする 水 分 のみ 摂 取 可 能 であるが 糖 分 は 不 可 検 査 直 前 に 血 糖 値 を 測 定 しておく 血 糖 値 が 高 いと 脳 への 取 り 込 みが 減 少 する 特 に 脳 糖 代 謝 を ARG 法 で 定 量 する 場 合 には 血 糖 値 は 120 mg/dl 以 下 が 望 ましい 脳 糖 代 謝 測 定 には 動 脈 採 血 用 のルート 確 保 が 必 要 である 2 測 定 上 の 留 意 点 FDG 投 与 からの 時 間 により 脳 内 放 射 能 が 絶 対 値 としてのみならず 相 対 的 分 布 としても 変 化 するため できるだけ 撮 像 時 間 を 一 定 にしなければならない 投 与 後 40 分 くらいまでは 脳 血 流 の 影 響 を 受 けるため 1 回 のみの 撮 像 では 減 衰 や 検 査 待 機 時 間 も 考 慮 して 60 分 前 後 の 撮 像 が 望 ましい 検 査 時 の 頭 部 の 動 きをできるだけ 少 なくする 工 夫 が 必 要 である ま た 吸 収 補 正 に 用 いるトランスミッションスキャンや CT のデータとエミッションデータと の 位 置 ずれがないように 注 意 しなければならない 脳 糖 代 謝 は 神 経 活 動 により 変 化 しやす いため FDG 投 与 前 30 分 より 安 静 を 心 掛 け 投 与 は 閉 眼 で 行 い 投 与 から 検 査 開 始 まで できるだけベッド 上 で 安 静 にしておく (5) 読 影 の 注 意 点 正 常 でも 小 脳 や 側 頭 葉 下 部 は 他 の 大 脳 皮 質 に 比 べ FDG の 取 り 込 みが 低 いため 病 的 低 下 と 見 誤 らないようにしなければならない この 傾 向 は 撮 像 時 間 が 遅 いほど 顕 著 である FDG の 集 積 低 下 は 神 経 細 胞 の 変 性 脱 落 遠 隔 効 果 でみられるが FDG の 画 像 のみでは 両 者 は 区 別 できない FDG 集 積 の 増 加 は 不 随 意 運 動 やてんかんでみられるが 不 随 意 運 動 の 症 例 では 一 次 運 動 野 の 糖 代 謝 が 増 加 する また てんかんでも 焦 点 を 含 んだ 広 い 範 囲 に 増 加 が みられるが 症 状 がなくとも subclinical な 発 作 により 代 謝 が 増 加 していることがあり 注 意 が 必 要 である (6)てんかんに 関 する 参 考 文 献 1. Drzezga A, et al. 18F-FDG PET studies in patients with extratemporal and temporal epilepsy: evaluation of an observer-independent analysis. J Nucl Med May;40(5): Kim YK, et al. 18F-FDG PET in localization of frontal lobe epilepsy: comparison of visual and SPM analysis. J Nucl Med Sep;43(9): Savic I, et al. Comparison of [11C]flumazenil and [18F]FDG as PET markers of epileptic foci. J Neurol Neurosurg Psychiatry Jun;56(6): Sasaki M, et al. Carbon-11-methionine PET in focal cortical dysplasia: A comparison with fluorine-18-fdg PET and technetium-99m-ecd SPECT. J Nucl Med 1998, 39: (6) Jan;43(1):

8 2. 虚 血 性 心 疾 患 (1) 保 険 適 用 要 件 虚 血 性 心 疾 患 による 心 不 全 患 者 で 心 筋 組 織 のバイアビリティ 診 断 が 必 要 とされる 患 者 に 使 用 する ただし 通 常 の 心 筋 血 流 シンチグラフィで 判 定 困 難 な 場 合 に 限 るものとする (2) 臨 床 的 意 義 心 筋 バイアビリティを 判 定 する 方 法 としてさまざまな 方 法 が 提 案 されている その 中 でも FDG-PET 検 査 は 最 も 信 頼 のおける 検 査 法 として 扱 われている 心 筋 血 流 SPECT の 検 査 でもある 程 度 の 判 定 ができるが 一 般 核 医 学 検 査 で 虚 血 心 筋 なしとされた 中 にも FDG-PET 検 査 で 虚 血 ありと 判 定 される 場 合 がしばしばある とりわけ 心 機 能 の 低 下 した 重 症 虚 血 性 心 疾 患 では 血 行 再 建 術 のリスクも 高 いだけに より 正 確 な 心 筋 バイアビリティ の 判 定 が 求 められている このような 症 例 でかつ 一 般 核 医 学 検 査 で 判 定 の 困 難 な 場 合 には FDG-PET 検 査 による 心 筋 バイアビリティの 判 定 の 価 値 が 高 いと 考 えられる (3) 検 査 法 の 原 理 心 筋 細 胞 は 脂 肪 酸 とブドウ 糖 を 使 ってエネルギーを 産 生 する しかし 虚 血 心 筋 では 脂 肪 酸 は 利 用 できず 嫌 気 的 な 条 件 下 でブドウ 糖 が 使 われる このような 心 筋 代 謝 の 特 性 から ブドウ 糖 の 類 似 物 質 である FDG は 虚 血 心 筋 のイメージング(バイアビリティの 診 断 )に 使 われる (4) 検 査 法 (a)fdg の 使 用 量 投 与 法 2D データ 収 集 では MBq (3-7MBq/kg) 3D デ ー タ 収 集 で は MBq (2-5MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種 年 齢 体 重 により 適 宜 増 減 する (b) 撮 像 法 投 与 45~60 分 後 に PET あるいは PET/CT 装 置 にてエミッションスキャンとトランスミッ ションスキャン(PET の 場 合 )あるいは CT(PET/CT の 場 合 )を 撮 像 する (c) 血 糖 のコントロール 心 筋 の FDG 検 査 の 場 合 脳 や 腫 瘍 の 検 査 と 異 なり 正 常 心 筋 に 十 分 FDG を 集 積 させる のが 一 般 的 である そのために 絶 食 下 で FDG 投 与 60 分 前 に 経 口 ブドウ 糖 (50~75 g) 負 荷 を 行 い 血 糖 値 を 120~150 mg/dl 程 度 に 上 昇 させる 糖 尿 病 など 耐 糖 能 の 異 常 を 示 す 場 合 には 事 前 に 空 腹 時 血 糖 値 を 測 定 し 次 のような 処 置 が 提 案 されている 血 糖 値 が 130 mg/dl までの 症 例 にはそのまま FDG を 投 与 する また 血 糖 値 が 130~140 mg/dl の 場 合 にはレギュラーインスリンを 1 単 位 140~160 mg/dl には 2 単 位 160~180 mg/dl には 3 単 位 180~200 mg/dl には 5 単 位 投 与 すること が ACC/AHA/ASNC ガイドラインに 記 載 されている 1, 2) 他 方 インスリンとブドウ 糖 の 点 滴 静 注 下 で 一 定 の 血 糖 値 を 維 持 した 状 態 で( これをイン 8

9 スリンクランプとも 言 う) FDG を 投 与 する 方 法 も 欧 州 を 中 心 に 行 われている 3) (5) 読 影 診 断 の 注 意 点 このように 正 常 心 筋 に FDG を 集 積 させた 場 合 には 梗 塞 心 筋 のみが 集 積 低 下 するため 心 筋 のバイアビリティの 判 定 に 役 立 つ このような 状 態 では 病 変 部 の FDG の 集 積 を 心 筋 の 最 大 集 積 に 対 する 割 合 (% uptake) で 半 定 量 化 することができる 心 筋 バイアビリティの 判 定 には 機 能 低 下 した 領 域 において 13 N-アンモニアを 用 いた 血 流 分 布 ( 注 2)と 対 比 することで 血 流 も FDG も 維 持 された PET 上 の 正 常 心 筋 血 流 は 低 下 しても FDG の 相 対 的 に 維 持 された PET 虚 血 心 筋 血 流 も FDG も 同 様 に 低 下 した PET 梗 塞 心 筋 に 区 別 することができる PET 正 常 心 筋 も PET 虚 血 心 筋 も 血 行 再 建 術 など で 機 能 回 復 する 可 能 性 が 高 く 逆 に PET 梗 塞 心 筋 では 治 療 を 行 っても 機 能 回 復 はあまり 期 待 できない また 前 者 の 領 域 では 内 科 的 治 療 で 経 過 観 察 するとその 後 心 事 故 の 頻 度 が 高 いのに 対 して 血 行 再 建 術 により 心 事 故 を 低 下 できるとされている したがって PET で バイアビリティのある 機 能 低 下 した 領 域 は 血 行 再 建 術 などの 治 療 の 適 用 と 考 えられている 血 流 検 査 は 13 N-アンモニアのほか 82 Rb( 注 2) や 99m Tc 標 識 の SPECT 製 剤 や 201 Tl を 用 いても 同 様 の 成 績 を 得 ることができる また 心 筋 バイアビリティの 判 定 には 虚 血 のあ るなしだけでなく 虚 血 を 示 す 区 域 の 数 がどの 程 度 占 めるかの 判 定 も 重 要 視 されている 4) ( 注 1) 虚 血 性 心 疾 患 は PET 検 査 にのみに 適 用 が 認 められている PET/CT 装 置 で 虚 血 性 心 疾 患 の 検 査 を 実 施 した 場 合 でも 診 療 報 酬 は PET 検 査 として 算 定 する ( 注 2) 13 N-アンモニアの PET 検 査 は 保 険 適 用 であるが 82 Rb による PET 検 査 は 保 険 非 適 用 である (6) 虚 血 性 心 疾 患 に 関 する 参 考 文 献 1. ACC/AHA/ASNC Guidelines. Circulation 2003; 108: American Society of Nuclear Cardiology Practice guidelines. J Nucl Cardiol 2003; 10: Knuuti J, et al. The need for standardisation of cardiac FDG PET imaging in the evaluation of myocardial viability in patients with chronic ischaemic left ventricular dysfunction. Eur J Nucl Med 2002; 29: Schelbert HR. 18F-deoxyglucose and the assessment of myocardial viability. Semin Nucl Med 2002; 32:

10 3. 悪 性 腫 瘍 ( 総 論 ) (1) 保 険 適 用 要 件 ( 案 ) 1) 他 の 検 査 画 像 診 断 により 病 期 診 断 転 移 再 発 の 診 断 が 確 定 できない 患 者 に 使 用 する (2) 保 険 適 用 症 例 の 選 択 基 準 1) (a) 病 理 組 織 学 的 に 悪 性 腫 瘍 と 確 認 されている 患 者 であること (b) 病 理 診 断 により 確 定 診 断 が 得 られない 場 合 には 臨 床 病 歴 身 体 所 見 PET PET/CT あるいは PET/MRI 以 外 の 画 像 診 断 所 見 腫 瘍 マーカー 臨 床 的 経 過 観 察 などから 臨 床 的 に 高 い 蓋 然 性 をもって 悪 性 腫 瘍 と 診 断 される 患 者 であること (3) 臨 床 的 意 義 1) 悪 性 腫 瘍 は 一 般 に 糖 代 謝 が 亢 進 しており FDG を 強 く 集 積 するものが 多 く 良 性 腫 瘍 は 集 積 が 低 いものが 多 い FDG-PET は CT や MRI などと 異 なって 病 変 の 形 態 や 大 きさではな く 代 謝 活 性 に 基 づいて 診 断 するものであり 原 理 的 には 糖 代 謝 の 亢 進 しているほとんどす べての 癌 に 対 して 有 効 と 考 えられる 具 体 的 には 以 下 の 検 査 目 的 の 範 囲 内 で 実 施 すること を 推 奨 するが 実 際 の 保 険 適 用 は 症 例 毎 に 判 断 されることに 留 意 されたい (a) 治 療 前 の 病 期 診 断 (b) 二 段 階 治 療 を 施 行 中 の 患 者 において 第 一 段 階 治 療 完 了 後 の 第 二 段 階 治 療 方 針 決 定 の ための 病 期 診 断 たとえば 術 前 化 学 療 法 後 または 術 前 化 学 放 射 線 治 療 後 における 術 前 の 病 期 診 断 等 術 前 化 学 療 法 または 術 前 化 学 放 射 線 療 法 を 施 行 後 他 の 検 査 画 像 診 断 により 術 前 の 病 期 診 断 が 確 定 できない 場 合 (c) 転 移 再 発 を 疑 う 臨 床 的 徴 候 検 査 所 見 があるが 他 の 画 像 診 断 によりそれを 確 定 で きない 場 合 (d) 手 術 放 射 線 治 療 などによる 変 形 や 瘢 痕 などのため 他 の 方 法 では 再 発 の 有 無 が 確 認 困 難 な 場 合 (e) 経 過 観 察 などから 治 療 が 有 効 と 思 われるにも 拘 わらず 他 の 画 像 診 断 等 で 腫 瘤 が 残 存 し ており 腫 瘍 が 残 存 しているのか 肉 芽 線 維 などの 非 腫 瘍 組 織 による 残 存 腫 瘤 なのか を 鑑 別 する 必 要 がある 場 合 (f) 化 学 療 法 施 行 中 の 患 者 で 現 在 の 治 療 を 継 続 するか 他 のプロトコールに 変 更 するか の 判 断 を 要 するが 他 の 検 査 画 像 診 断 等 で 早 期 の 効 果 判 定 を 行 うことが 困 難 な 場 合 ( 悪 性 リンパ 腫 以 外 の 疾 患 について 平 成 24 年 4 月 時 点 では 保 険 適 応 となっていないが 有 用 性 が 文 献 的 に 報 告 されている) (g) 化 学 療 法 または 化 学 放 射 線 療 法 を 終 了 したが サイズ 変 化 に 乏 しい 瘢 痕 様 の 所 見 が 残 存 するなど 他 の 画 像 診 断 等 で 効 果 判 定 を 行 うことが 困 難 な 場 合 ( 悪 性 リンパ 腫 以 外 の 疾 患 について 平 成 24 年 4 月 時 点 では 保 険 適 用 となっていないが 有 用 性 が 文 献 的 に 報 告 さ れている) (h) 悪 性 リンパ 腫 におけるリツキサン(Rituximab) 治 療 のように 悪 性 腫 瘍 に 対 し 分 子 標 的 治 療 薬 を 用 いた 治 療 における 場 合 の 早 期 治 療 効 果 判 定 10

11 (4) 検 査 法 の 原 理 1) 多 くの 悪 性 腫 瘍 ではグルコーストランスポーター 活 性 およびヘキソキナーゼ 活 性 が 亢 進 し ており また 脱 リン 酸 化 酵 素 活 性 が 極 めて 低 いため FDG は 高 集 積 を 示 す (5) 検 査 法 1,2) (a)fdg の 使 用 量 投 与 法 2D データ 収 集 では MBq (3-7MBq/kg) 3D デ ー タ 収 集 で は MBq (2-5MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種 年 齢 体 重 により 適 宜 増 減 する (b) 撮 像 法 投 与 60 分 の 安 静 待 機 の 後 に PET/MRI 装 置 にて 撮 像 する 必 要 に 応 じてその 後 の 遅 延 撮 影 を 追 加 する (c) 検 査 の 注 意 点 1 前 処 置 として 4 時 間 以 上 の 絶 食 を 行 う 血 糖 値 が 高 い 場 合 には FDG の 腫 瘍 集 積 が 低 下 す る また 血 糖 値 が 正 常 化 してもインスリンの 影 響 が 残 ると 筋 肉 などでバックグランド 集 積 が 高 まり 検 出 能 が 低 下 することがある 2FDG 投 与 前 後 とくに 投 与 後 に 運 動 ( 筋 肉 の 緊 張 や 収 縮 )をすると 骨 格 筋 への 集 積 が 増 加 するため 安 静 が 必 要 である 3 尿 中 排 泄 が 主 であるので 飲 水 利 尿 を 促 すとバックグランドが 低 下 し 被 ばくが 低 減 さ れる 4 腎 臓 から 膀 胱 へ 排 泄 されるため 撮 像 前 に 排 尿 して 膀 胱 部 の 被 曝 低 減 と 骨 盤 部 読 影 の 妨 げを 除 く 5 集 積 程 度 の 評 価 は 視 覚 的 評 価 とともに 単 位 体 重 あたりの 投 与 量 に 対 する 集 積 比 である SUV 値 (standardized uptake value)を 算 出 した 半 定 量 的 評 価 が 用 いられる 全 身 に 均 等 に 分 布 し 排 泄 がない 場 合 は SUV=1.00 となる SUV=( 腫 瘍 の 放 射 能 濃 度 )/{( 放 射 能 投 与 量 )/( 体 重 )} 相 互 校 正 係 数 6エミッションデータのみの 再 構 成 画 像 でも 視 覚 的 評 価 はある 程 度 可 能 であるが より 精 度 の 高 い 診 断 のためには MRI データで 吸 収 補 正 をした 再 構 成 画 像 が 必 須 である 3-8) 7 悪 性 腫 瘍 の FDG 集 積 は 投 与 1 時 間 以 降 も 増 加 し 良 性 疾 患 では 低 下 するものが 多 い 後 期 像 の 追 加 は 良 悪 性 の 鑑 別 に 寄 与 することがある また 1 回 撮 像 の 場 合 は 1 時 間 後 撮 像 よ りも 2 時 間 後 撮 像 が 優 れるともいわれている 8FDG-PET による 診 断 には CT MRI などの 形 態 情 報 が 重 要 であり できるかぎり CT や MRI などの 形 態 画 像 を 参 照 して 読 影 することが 推 奨 されている PET/MRI 装 置 を 利 用 する と 同 位 置 の MR 画 像 が 容 易 に 得 られ 融 合 画 像 を 作 成 することができる 3-8) (d)pet/mri 装 置 の 有 用 性 について PET/MRI 装 置 を 使 用 した 検 査 は PET 単 独 では 認 識 評 価 が 難 しい 様 な 異 常 集 積 も 同 時 に 撮 像 した MRI の 情 報 が 加 えられることにより 診 断 が 確 定 する 場 合 があるなど PET, MRI 11

12 をそれぞれ 単 独 で 施 行 した 場 合 にくらべ 診 断 能 の 向 上 が 得 られると 報 告 されている 9-14) (6) 読 影 診 断 の 注 意 点 1) 正 常 では 糖 代 謝 の 活 発 な 脳 および 排 泄 経 路 である 腎 臓 尿 管 膀 胱 などの 尿 路 系 は 高 集 積 を 示 す また 口 蓋 扁 桃 胃 大 腸 などの 消 化 管 肝 臓 などは 比 較 的 高 集 積 を 示 す 心 筋 肺 門 部 骨 髄 にも 生 理 的 集 積 を 認 めることがある 寒 冷 刺 激 などによって 頚 部 ~ 鎖 骨 上 窩 傍 椎 体 領 域 などの 褐 色 脂 肪 組 織 に 高 集 積 を 示 すことがある 悪 性 腫 瘍 でも 分 化 度 の 高 い 腫 瘍 や 分 裂 増 殖 の 遅 い 腫 瘍 は 高 集 積 とならない 場 合 があり 注 意 が 必 要 である また 空 間 分 解 能 の 問 題 からサイズが 小 さい 病 巣 では 集 積 を 過 小 評 価 す る 場 合 がある 活 動 性 の 炎 症 や 肉 芽 腫 疾 患 は FDG を 強 く 集 積 するものが 多 く 腫 瘍 集 積 と の 鑑 別 は 困 難 である (7) 悪 性 腫 瘍 に 関 する 参 考 文 献 1. FDG PET PET/CT 診 療 ガイドライン 2010 および 2012 改 訂 版 ( 日 本 核 医 学 会 ) 2. 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライン( 第 2 版 ) 追 補 ( 日 本 核 医 学 会 ) 3. Hofmann M, et al. MRI-based attenuation correction for PET/MRI: a novel approach combining pattern recognition and atlas registration. J Nucl Med. 2008;49(11): Hofmann M, et al. Towards quantitative PET/MRI: a review of MR-based attenuation correction techniques. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36 Suppl 1:S93-S Keereman V, et al. MRI-based attenuation correction for PET/MRI using ultrashort echo time sequences. J Nucl Med. 2010;51(5): Pichler BJ, et al. PET/MRI: paving the way for the next generation of clinical multimodality imaging applications. J Nucl Med. 2010;51(3): Malone IB, et al. Attenuation correction methods suitable for brain imaging with a PET/MRI scanner: a comparison of tissue atlas and template attenuation map approaches. J Nucl Med. 2011;52(7): Dikaios N, et al. MRI-based motion correction of thoracic PET: initial comparison of acquisition protocols and correction strategies suitable for simultaneous PET/MRI systems. Eur Radiol. 2012;22(2): Pichler BJ, et al. PET/MRI hybrid imaging: devices and initial results. Eur Radiol. 2008;18(6): Boss A, et al. Hybrid PET/MRI of intracranial masses: initial experiences and comparison to PET/CT. J Nucl Med. 2010;51(8): Boss A, et al. Feasibility of simultaneous PET/MR imaging in the head and upper neck area. Eur Radiol. 2011;21(7):

13 12. Park H, et al. Introducing parametric fusion PET/MRI of primary prostate cancer. J Nucl Med. 2012;53(4): Buchbender C, et al. Oncologic PET/MRI, part 1: tumors of the brain, head and neck, chest, abdomen, and pelvis. J Nucl Med. 2012;53(6): Buchbender C, et al. Oncologic PET/MRI, Part 2: Bone Tumors, Soft-Tissue Tumors, Melanoma, and Lymphoma. J Nucl Med. 2012;53(8):

14 悪 性 腫 瘍 ( 各 論 ) 3-1 脳 (1) 臨 床 的 意 義 FDG PET では 脳 への 生 理 的 高 集 積 の 影 響 で 小 さな 脳 腫 瘍 の 評 価 は 困 難 であるが MRI を 併 用 することで CT あるいは PET/CT よりも 高 い 検 出 感 度 が 期 待 される たとえば 肺 癌 の 脳 転 移 では MRI は CT よりも 有 意 に 小 さな( 径 5mm ほど) 病 変 を 検 出 することができ るとされる 1) また MRI を 基 準 とすると PET/CT における 転 移 性 脳 腫 瘍 の 検 出 力 は 感 度 50% 特 異 度 97% 正 確 度 76%でしかないため 2) PET/MRI を 用 いることでより 正 確 な 病 期 診 断 や 再 発 診 断 が 可 能 となり 得 る また FDG 集 積 の 評 価 において 後 期 像 を 追 加 する ことで 脳 転 移 と 治 療 後 壊 死 の 鑑 別 などに 有 用 とされ 3) 治 療 法 選 択 に 有 用 と 考 えられる 将 来 的 に 11 C-メチオニンや( 18 F-フルオロ)コリンといったトレーサが 使 用 可 能 になれば 転 移 性 脳 腫 瘍 と 高 悪 性 度 グリオーマ 良 性 脳 腫 瘍 の 鑑 別 4)などに 有 用 と 考 えられる (2) 検 査 法 1FDG-PET: 検 査 前 4 時 間 以 上 の 絶 食 の 後 2D データ 収 集 では MBq (3-7MBq/kg) 3 D データ 収 集 では MBq (2-5MBq/kg)の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種 年 齢 体 重 により 適 宜 増 減 する 投 与 後 40~60 分 の 安 静 待 機 の 後 に 10 分 前 後 の PET 撮 像 を 行 う 可 能 な 限 り 投 与 から 待 機 の 間 は 閉 眼 および 安 静 を 推 奨 する 糖 代 謝 定 量 を 行 う 際 には FDG の 定 速 静 注 3-コンパートメントモデルに 基 づく ARG 法 が 広 く 用 いられている また 必 用 に 応 じて FDG 投 与 数 時 間 後 の 後 期 像 撮 影 を 考 慮 する 2MRI:PET との 重 ね 合 わせを 想 定 し 全 脳 の3D 撮 影 が 望 まれる 第 一 選 択 のシークエ ンスとしてはガドリニウム 造 影 T1 強 調 画 像 であるが 造 影 不 可 能 な 場 合 や 造 影 検 査 で 病 変 が 不 明 瞭 な 場 合 は T2 強 調 画 像 や FLAIR などを 推 奨 する 必 要 に 応 じて T1 強 調 画 像 T2 強 調 画 像 の3D 撮 影 あるいは 病 変 を 観 察 しやすい 断 面 の2D 撮 影 を 行 う (3)その 他 の 撮 影 法 脳 腫 瘍 の 評 価 には 必 要 に 応 じて MRI のシークエンスを 追 加 することで 有 用 な 情 報 が 得 られることがある たとえば MR spectroscopy (MRS)を 用 いることによりアミノ 酸 成 分 の 定 量 評 価 が 可 能 となり 脳 腫 瘍 の 鑑 別 診 断 に 有 用 とされる 5),6) また 拡 散 強 調 画 像 (Diffusion WI:DWI) 7),8) により 細 胞 密 度 を 評 価 すること あるいは 潅 流 画 像 (Perfusion WI:PWI) 9) により 血 流 の 状 態 を 評 価 することが 診 断 に 有 用 なことがある 下 垂 体 腺 腫 の 診 断 にはダイナミックガドリニウム 造 影 T1 強 調 画 像 が 有 用 とされる 10) (4) 脳 に 関 する 参 考 文 献 1. Yokoi K, et al. Detection of brain metastasis in potentially operable non-small cell lung cancer: a comparison of CT and MRI. Chest. 1999;115: Krüger S, et al. Brain metastasis in lung cancer: comparison of cerebral MRI and 18F-FDG-PET/CT for diagnosis in the initial staging. Nuklearmedizin. 14

15 2011;50: Horky LL, et al. Dual phase FDG-PET imaging of brain metastases provides superior assessment of recurrence versus post-treatment necrosis. J Neurooncol. 2011;103: Kwee SA, et al. Solitary brain lesions enhancing at MR imaging: evaluation with fluorine 18 fluorocholine PET. Radiology. 2007;244: Morita N, et al. Clinical application of MR spectroscopy and imaging of brain tumor. Magn Reson Med Sci. 2010;9: Poptani H, et al.characterization of intracranial mass lesions with in vivo proton MR spectroscopy. AJNR. 1995;16: Gerstner ER, et al. Diffusion and diffusion tensor imaging in brain cancer. Semin Radiat Oncol. 2011;21(2): Ellingson, B. M., et al. Validation of functional diffusion maps (fdms) as a biomarker for human glioma cellularity. J. Magn. Reson. Imaging, 2010;31: Romano A, et al. Clinical applications of dynamic susceptibility contrast perfusion-weighted MR imaging in brain tumours. Radiol Med. 2012;117(3): Hayashi S, et al. Dynamic MRI with slow injection of contrast material for the diagnosis of pituitary adenoma. Radiat Med. 1995;13(4): 頭 頸 部 (1) 臨 床 的 意 義 悪 性 腫 瘍 は 一 般 に 糖 代 謝 が 亢 進 しており FDG を 強 く 集 積 するものが 多 い FDG-PET は CT や MRI などと 異 なって 病 変 の 形 態 や 大 きさではなく 代 謝 活 性 に 基 づいて 診 断 するの で CT や MRI よりも 高 い 診 断 精 度 を 示 す 場 合 が 多 く また 従 来 の 腫 瘍 シンチグラフィよ りも 優 れた 診 断 能 を 有 する 唾 液 腺 甲 状 腺 の 腫 瘍 は 良 性 でも FDG を 強 く 集 積 することが 多 く PET は 腫 瘍 の 良 悪 性 鑑 別 には 限 界 があると 知 られている 1, 2) が 悪 性 腫 瘍 と 診 断 され ている 症 例 であれば 他 臓 器 と 同 様 に 病 期 再 発 診 断 に 寄 与 する すなわち FDG-PET は 原 理 的 には 糖 代 謝 の 亢 進 しているほとんどすべての 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 に 対 して 有 効 と 考 えら れる 3) 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 は 比 較 的 同 時 多 発 癌 の 頻 度 が 高 いことが 知 られており このスクリ ーニングに FDG-PET は 有 用 である 4) 悪 性 腫 瘍 に 化 学 療 法 を 施 行 した 場 合 奏 効 すれば 病 変 の 形 態 変 化 やサイズ 縮 小 に 先 立 って 糖 代 謝 の 低 下 が 起 こることが 知 られている FDG PET によって 化 学 療 法 の 効 果 判 定 を 早 期 に 行 うことで より 適 した 治 療 方 針 決 定 に 有 用 と 考 えられる 5) PET/MRI 装 置 を 利 用 した 検 査 は 同 時 に 撮 像 した MRI の 情 報 が 加 えられ ることにより PET 単 独 では 評 価 が 難 しいような 異 常 集 積 をより 正 確 に 診 断 できると 考 え られる また MRI 単 独 に 比 して PET/MRI 融 合 画 像 を 用 いた 評 価 の 方 が 特 に 再 発 診 断 において 高 い 診 断 能 を 有 するという 報 告 がある 6) MRI は CT と 比 較 すると 義 歯 等 の 金 属 15

16 アーチファクトの 影 響 がやや 小 さく 口 腔 や 中 咽 頭 上 頸 部 リンパ 節 の 評 価 に 適 する MRI は 濃 度 分 解 能 に 優 れ 原 発 部 位 の 進 展 範 囲 の 評 価 ( 特 に 頭 蓋 底 頭 蓋 内 への 浸 潤 評 価 ) 腫 瘍 部 分 と 二 次 的 炎 症 部 分 との 識 別 腫 瘍 の 性 状 評 価 などに 有 用 である 7) (2) 検 査 法 1FDG の 使 用 量 投 与 方 法 2D データ 収 集 では MBq(3-7MBq/kg) 3D データ 収 集 では MBq(2-5MBq/kg)の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種 年 齢 体 重 により 適 宜 増 減 する 2 撮 像 法 投 与 60 分 後 に PET/MRI 装 置 にて 全 身 エミッションスキャンと MRI を 撮 像 する MRI では(a) 位 置 決 め 画 像 (b) 吸 収 補 正 用 T1 強 調 像 水 平 断 (グラジエントエコー 法 3D 収 集 thin slice) (c)t2 強 調 像 水 平 断 (d)t2 強 調 像 冠 状 断 を 必 須 とし (c) (d)の 少 なく とも 一 方 には 脂 肪 抑 制 を 併 用 する 上 咽 頭 副 鼻 腔 など 原 発 巣 の 部 位 や 形 態 によっては(e) ( 脂 肪 抑 制 )T2 強 調 像 矢 状 断 を 追 加 する 拡 散 強 調 画 像 および ADC 値 の 計 測 は 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 の 原 発 巣 検 出 やリンパ 節 の 良 悪 性 鑑 別 に 有 用 であり 8) FDG-PET と 同 時 撮 像 を 行 うことで 相 補 的 な 役 割 を 担 う 可 能 性 がある MRS は 糖 以 外 の 様 々な 代 謝 情 報 を 追 加 するこ とができるため FDG-PET との 併 用 は 有 用 と 考 えられる 頸 部 血 管 の 評 価 には MRA を 追 加 撮 像 する 詳 細 な PET 収 集 条 件 および MRI 撮 像 条 件 は 各 使 用 機 種 のスペックに 合 わ せて 適 宜 設 定 する (3) 読 影 診 断 の 注 意 点 1 頭 頸 部 には 扁 桃 軟 口 蓋 唾 液 腺 など FDG の 生 理 的 集 積 が 見 られる 臓 器 が 多 い 9) これ らの 集 積 は 対 称 性 である 場 合 が 多 いため 非 対 称 の 場 合 は 一 般 に 集 積 の 高 い 方 に 病 変 が 存 在 する 可 能 性 を 考 慮 するが 10) 片 側 の 声 帯 のみに 集 積 を 認 めた 場 合 には 対 側 の 反 回 神 経 麻 痺 を 反 映 している 可 能 性 に 留 意 する 2 稀 に 頸 部 ~ 鎖 骨 上 窩 の 褐 色 脂 肪 組 織 に 生 理 的 に 高 い FDG 集 積 を 示 すことがあり 頸 部 リ ンパ 節 転 移 などと 誤 診 するおそれがある 11) この 集 積 は 特 に 寒 冷 期 の 女 性 に 見 られやすく 典 型 的 な 分 布 や PET/MRI の 重 ね 合 わせ 画 像 を 参 照 することで 識 別 できる 3 頭 蓋 底 頭 蓋 内 の 病 変 への FDG 集 積 は 脳 の 生 理 的 集 積 と 近 接 するため 評 価 が 難 しい 場 合 がある この 病 変 の 進 展 評 価 には MRI が 有 用 である 4 悪 性 腫 瘍 でも 分 化 度 の 高 い 腫 瘍 分 裂 増 殖 の 遅 い 腫 瘍 サイズの 小 さい 病 変 強 い 壊 死 を 伴 う 病 変 などは 高 集 積 とならない 場 合 があり 注 意 が 必 要 である 活 動 性 の 炎 症 や 肉 芽 腫 疾 患 は FDG を 強 く 集 積 するものが 多 く 腫 瘍 集 積 との 鑑 別 は 困 難 である (4) 頭 頸 部 に 関 する 参 考 文 献 1. Keyes JW Jr, et al. Salivary gland tumors: pretherapy evaluation with PET. Radiology 1994;192: Kwak JY, et al. Thyroid incidentalomas identified by 18 F-FDG PET: sonographic 16

17 correlation. Am J Roentgenol 2008;191: Scott AM, et al. PET changes management and improves prognostic stratification in patients with head and neck cancer: results of a multicenter prospective study. J Nucl Med 2008;49: Strobel K, et al. Head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) detection of synchronous primaries with (18)F-FDG-PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36: Weber WA, et al. Monitoring chemotherapy and radiotherapy of solid tumors. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33:S27-S37 6. Nakamoto Y, et al. Clinical value of image fusion from MR and PET in patients with head and neck cancer. Mol Imaging Biol 2009;11: 尾 尻 博 也 : 頭 頸 部 の 臨 床 画 像 診 断 学 ( 改 訂 第 2 版 ) 南 江 堂 東 京 2011 年 8. Thoeny HC, et al. Diffusion-weighted MR imaging in the head and neck. Radiology 2012;263: Nakamoto Y, et al. Normal FDG distribution patterns in the head and neck: PET/CT evaluation. Radiology 2005;234: Nakamura S, et al. [ 18 F]Fluolodeoxyglucose-PET/CT differentiation between physiological and pathological accumulations in head and neck. Nucl Med Commun 2009;30: Cohade C, et al. Uptake in supraclavicular area fat ( USA-Fat ): description on 18F-FDG PET/CT J Nucl Med 2003;44: 胸 部 肺 癌 (1) 臨 床 的 意 義 FDG を 用 いた PET あるいは PET/CT の 肺 癌 における 有 用 性 は 既 に 確 立 している 一 方 PET/MRI 装 置 を 用 いた 初 期 研 究 では PET/CT と 比 して 遜 色 ない 診 断 能 を 有 するとされて いるが 1),MRI の 特 長 を 用 いることにより 以 下 の 新 たな 有 用 性 が 生 じる 可 能 性 が 考 えら れる 1MRI の 優 れたコントラスト 分 解 能 を 利 用 した,Pancoast 腫 瘍 をはじめとする 胸 壁 浸 潤 や 縦 隔 浸 潤 を 伴 う 肺 癌 の 診 断 2,3) 2 拡 散 強 調 画 像 や STIR(short inversion time inversion recovery) 法 を 用 いた 主 病 変 およ びリンパ 節 の 良 悪 鑑 別,viability 評 価, 治 療 効 果 判 定 や 予 後 予 測 4-8) 3 好 発 転 移 部 位 である 脳 転 移, 肝 転 移, 副 腎 転 移 の 診 断 9,10) これらの MRI 情 報 に 糖 代 謝 情 報 である FDG PET を 加 えることにより 従 来 の PET(/CT) で 得 られなかった 新 たな 有 用 性 が 認 められると 考 えられる 一 方 肺 はプロトン 密 度 に 乏 17

18 しく, 特 に 高 磁 場 MRI では 含 気 による susceptibility が 顕 著 なため CT と 比 して 肺 野 病 変 の 評 価 は 困 難 であることが 一 般 的 に 知 られている したがって 肺 癌 を 対 象 とした PET/MRI 検 査 においては 胸 部 CT を 別 に 撮 像 し 肺 野 を 評 価 する 必 要 が 生 じると 考 えられ る しかしながら 撮 像 法 の 進 歩 により MRI による 肺 野 の 評 価 も 可 能 となりつつあり 胸 部 CT の 扱 いに 関 しては 今 後 の 検 討 が 待 たれる (2) 検 査 法 1FDG の 使 用 量, 投 与 法 PET の 撮 像 法 は PET(/CT) 装 置 を 用 いた 場 合 に 準 ずるが 一 般 に 3D 収 集 では 体 重 に 応 じて MBq(2-5MBq)の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する 2ガドリニウム 造 影 剤 の 使 用 量 投 与 法 特 に 脳 転 移 の 診 断 においては MRI 用 造 影 剤 であるガドリニウム 造 影 剤 (Gd-DTPA)の 使 用 が 有 効 である 腎 機 能 障 害 のないことを 確 認 の 上 一 般 に 体 重 に 応 じて 0.2ml/kg を 静 脈 内 に 投 与 する また 腫 瘍 の 血 流 を 評 価 する 目 的 でダイナミック 造 影 (DCE)を 行 う 場 合 は 自 動 投 与 装 置 を 用 いてボーラス 注 入 する 3 撮 像 法 1) PET PET(/CT) 装 置 を 用 いた 場 合 に 準 ずるが 一 般 に FDG を 投 与 して 約 60 分 後 に 全 身 のエ ミッションスキャンを 撮 像 する 必 要 に 応 じて 投 与 後 2 時 間 以 降 に 後 期 像 (delay)を 撮 像 する 2) MRI PET の 吸 収 補 正 を 行 うための 全 身 MRI の 撮 像 (Dixon 法 など MRI による PET の 吸 収 補 正 用 画 像, 以 下 MR-transmission)を 行 うとともに 遠 隔 転 移 の 評 価 が 容 易 な STIR 法 や 脂 肪 抑 制 T2 強 調 画 像 必 要 に 応 じて 造 影 T1 強 調 画 像 の 撮 像 を 行 う. 詳 細 な 肺 野 病 変 や 肺 門 縦 隔 リンパ 節 病 変 の 評 価 を 行 うためには 胸 部 を 対 象 に 呼 吸 同 期 下 あるいは 呼 吸 停 止 下 の DB(Dark-blood) 法 による 心 電 図 同 期 撮 像 や 拡 散 強 調 画 像 STIR を 撮 像 する 具 体 的 な 撮 像 プロトコールあるいはシーケンスの 一 案 を 以 下 に 示 す 18

19 病 期 診 断 効 果 判 定 転 移 再 発 MR-transmission wb cor T1WI wb cor STIR wb cor T2WI spine sag DWI wb ax Gd-T1WI wb cor - T1WI-DB chest ax STIR-DB chest ax DCE chest cor - Gd-T1WI chest ax - PET wb ax PET-delay chest ax - ( 略 注 :wb,whole-body;ax,axial;cor,coronal;sag,sagittal) (3) 読 影 診 断 の 注 意 点 特 に 肺 癌 診 断 においては 肺 野 慢 性 炎 症 に 伴 う 肺 門 や 縦 隔 の 炎 症 性 リンパ 節 集 積 が 見 られる ことがあり リンパ 節 転 移 との 鑑 別 に 注 意 を 要 する また PET の 空 間 分 解 能 の 限 界 から 小 病 変 細 胞 密 度 の 低 い 腫 瘍 などは 低 集 積 となり 偽 陰 性 となりうる MRI では 肺 野 の 含 気 に 伴 う susceptibility や 低 いプロトン 密 度 のため 小 病 変 や 含 気 を 含 む 病 変 の 評 価 が 困 難 となりうる 拡 散 強 調 画 像 や STIR 法 では 正 常 なリンパ 節 も 高 信 号 を 呈 しうるので 転 移 との 鑑 別 に 注 意 が 必 要 である (4) 肺 癌 に 関 する 参 考 文 献 1. Schwenzer NF, et al. Pulmonary Lesion Assessment: Comparison of Whole-Body Hybrid MR/PET and PET/CT Imaging-Pilot Study. Radiology. 2012;264: Bruzzi JF, et al. Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 1: anatomy, clinical manifestations, and management. Radiographics. 2008;28: ; quiz Bruzzi JF, et al. Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 2: initial staging and assessment of resectability and therapeutic response. Radiographics. 2008;28: Kosucu P, et al. Mediastinal lymph nodes: assessment with diffusion-weighted MR imaging. J Magn Reson Imaging. 2009;30: Morikawa M, et al. The effectiveness of 18F-FDG PET/CT combined with STIR MRI for diagnosing nodal involvement in the thorax. J Nucl Med. 2009;50: Yabuuchi H, et al. Non-small cell lung cancer: detection of early response to 19

20 chemotherapy by using contrast-enhanced dynamic and diffusion-weighted MR imaging. Radiology. 2011;261: Matoba M, et al. Lung carcinoma: diffusion-weighted mr imaging--preliminary evaluation with apparent diffusion coefficient. Radiology. 2007;243: Kim HY, et al. Nodal metastasis in non-small cell lung cancer: accuracy of 3.0-T MR imaging. Radiology. 2008;246: Ohno Y, et al. Non-small cell lung cancer: whole-body MR examination for M-stage assessment--utility for whole-body diffusion-weighted imaging compared with integrated FDG PET/CT. Radiology. 2008;248: Yi CA, et al. Non-small cell lung cancer staging: efficacy comparison of integrated PET/CT versus 3.0-T whole-body MR imaging. Radiology. 2008;248: 縦 隔 腫 瘍 (1) 臨 床 的 意 義 縦 隔 腫 瘍 の 質 的 診 断 特 に chemical shift imaging を 用 いた 脂 肪 成 分 の 検 出 1)や 出 血 成 分 壊 死 嚢 胞 変 性 血 流 などの 診 断 に MRI は 有 用 である 事 が 知 られている 2,3) FDG PET は 病 変 の 糖 代 謝 を 評 価 し 病 変 の 悪 性 度 診 断 治 療 効 果 判 定 予 後 予 測 に 有 用 とされている 4,5) これらを 組 み 合 わせることでより 詳 細 な 診 断 を 行 うことが 出 来 ると 考 えられる また コントラスト 分 解 能 に 優 れる MRI は 縦 隔 内 の 病 変 進 展 範 囲 の 評 価 に 有 用 であり 拡 散 強 調 画 像 やガドリニウム 造 影 を 加 えることにより 病 変 の 良 悪 鑑 別 viability 評 価 早 期 治 療 効 果 判 定 に 有 用 である 6,7) (2) 検 査 法 1PET 肺 癌 の 検 査 法 に 準 ずる 2MRI PET の 吸 収 補 正 を 行 うための 全 身 MRI の 撮 像 (Dixon 法 など)を 行 うとともに 遠 隔 転 移 の 評 価 が 容 易 な STIR 法 や 脂 肪 抑 制 T2 強 調 画 像, 必 要 に 応 じて 造 影 T1 強 調 画 像 の 撮 像 を 行 う 縦 隔 腫 瘍 の 詳 細 な 診 断 には Dark blood 法 を 併 用 した 呼 吸 同 期 下 あるいは 呼 吸 停 止 下 撮 像 を 用 いる また 脂 肪 成 分 の 検 出 のため T1 強 調 画 像 では in/ out of phase の 撮 像 が 有 用 で ある (3) 読 影 診 断 の 注 意 点 縦 隔 腫 瘍 の 診 断 において 重 要 な 石 灰 化 成 分 の 検 出 には MRI は 不 向 きであり CT の 情 報 と 併 用 する 必 要 がある MRI にて 特 に Dark-blood 法 を 併 用 しない 場 合 縦 隔 内 の 脈 管 による flow artifact が 診 断 の 妨 げとなる 場 合 がある その 際 は 位 相 方 向 を 変 更 して 病 変 に artifact が 被 らない 様 工 夫 が 必 要 である 20

21 (4) 縦 隔 腫 瘍 に 関 する 参 考 文 献 1. Inaoka T, et al. Thymic hyperplasia and thymus gland tumors: differentiation with chemical shift MR imaging. Radiology. 2007;243: Sadohara J, et al. Thymic epithelial tumors: comparison of CT and MR imaging findings of low-risk thymomas, high-risk thymomas, and thymic carcinomas. Eur J Radiol. 2006;60: Takahashi K, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging of mediastinal tumors. J Magn Reson Imaging. 2010;32: Inoue A, et al. (18)F-FDG PET for the evaluation of thymic epithelial tumors: Correlation with the World Health Organization classification in addition to dual-time-point imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36: Sung YM, et al. 18F-FDG PET/CT of thymic epithelial tumors: usefulness for distinguishing and staging tumor subgroups. J Nucl Med. 2006;47: Gumustas S, et al. Malignant versus benign mediastinal lesions: quantitative assessment with diffusion weighted MR imaging. Eur Radiol. 2011;21: Razek AA, et al. Assessment of mediastinal tumors with diffusion-weighted single-shot echo-planar MRI. J Magn Reson Imaging. 2009;30: 胸 膜 中 皮 腫 (1) 臨 床 的 意 義 MRI は CT と 比 して, 胸 膜 病 変 の 進 展 度 評 価, 特 に 横 隔 膜 面 の 浸 潤 評 価 に 優 れており 1,2) またダイナミック 造 影 や 拡 散 強 調 画 像 を 併 用 することにより, 胸 膜 病 変 の 良 悪 鑑 別 に 有 用 である 3) ダイナミック 撮 像 を 定 量 的 に 評 価 したり 腫 瘍 容 積 を 測 定 したりすることにより 治 療 効 果 判 定 を 行 うことが 出 来 るが 画 像 処 理 に 手 間 を 要 する 4,5) 一 方 FDG PET による 糖 代 謝 情 報 は 治 療 効 果 判 定 や 予 後 予 測 に 有 用 であり MRI と 比 較 し 評 価 が 簡 便 である 6-11) 両 者 を 組 み 合 わせることにより PET/CT と 比 して 優 れた 診 断 能 が 得 られると 考 えられる (2) 検 査 法 1PET 肺 癌 の 検 査 法 に 準 ずる. 2MRI PET の 吸 収 補 正 を 行 うための 全 身 MRI の 撮 像 (Dixon 法 など)を 行 うとともに 遠 隔 転 移 の 評 価 が 容 易 な STIR 法 や 脂 肪 抑 制 T2 強 調 画 像 必 要 に 応 じて 造 影 T1 強 調 画 像 の 撮 像 を 行 う 胸 膜 病 変 の 評 価 断 面 は 冠 状 断 像 や 矢 状 断 像 が 主 体 となる 全 胸 膜 を 3D 撮 像 する 手 法 もあるが 空 間 分 解 能 の 担 保 と 撮 像 時 間 の 延 長 に 注 意 が 必 要 である 胸 膜 病 変 の 血 流 評 価 を 行 う 場 合 にはダイナミック 造 影 を 行 う また 時 間 分 解 能 を 上 げることにより 潅 流 情 報 (perfusion)を 定 量 的 に 評 価 でき 良 悪 鑑 別 や 治 療 効 果 判 定 に 有 用 である 21

22 (3) 読 影 診 断 の 注 意 点 胸 膜 は 胸 腔 の 広 範 囲 に 分 布 し 腫 瘍 もびまん 性 に 浸 潤 するため 腫 瘍 の 進 展 度 評 価 には 高 い 空 間 分 解 能 の 画 像 を 用 いるべきである (4) 胸 膜 中 皮 腫 に 関 する 参 考 文 献 1. Yamamuro M, et al. Morphologic and functional imaging of malignant pleural mesothelioma. Eur J Radiol. 2007;64: Helm EJ, et al. Imaging of the pleura. J Magn Reson Imaging. 2010;32: Gill RR, et al. Diffusion-weighted MRI of malignant pleural mesothelioma: preliminary assessment of apparent diffusion coefficient in histologic subtypes. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:W Plathow C, et al. Therapy response in malignant pleural mesothelioma-role of MRI using RECIST, modified RECIST and volumetric approaches in comparison with CT. Eur Radiol. 2008;18: Giesel FL, et al. Dynamic contrast-enhanced MRI of malignant pleural mesothelioma: a feasibility study of noninvasive assessment, therapeutic follow-up, and possible predictor of improved outcome. Chest 2006; 129: Gerbaudo VH, et al. FDG PET/CT patterns of treatment failure of malignant pleural mesothelioma: relationship to histologic type, treatment algorithm, and survival. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011;38: Schaefer NG, et al. Continued pemetrexed and platin-based chemotherapy in patients with malignant pleural mesothelioma (MPM): value of 18F-FDG-PET/CT. Eur J Radiol. 2012;81:e Francis RJ, et al. Early prediction of response to chemotherapy and survival in malignant pleural mesothelioma using a novel semiautomated 3-dimensional volume-based analysis of serial 18F-FDG PET scans. J Nucl Med. 2007;48: Veit-Haibach P, et al. Combined FDG-PET/CT in response evaluation of malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer. 2010;67: Basu S, et al. Current evidence base of FDG-PET/CT imaging in the clinical management of malignant pleural mesothelioma: emerging significance of image segmentation and global disease assessment. Mol Imaging Biol. 2011;13: Lee ST, et al. Prognostic value of 18F-FDG PET/CT in patients with malignant pleural mesothelioma. Mol Imaging Biol. 2009;11: Mavi A, et al. Potential of dual time point FDG-PET imaging in differentiating malignant from benign pleural disease. Mol Imaging Biol. 2009;11: 乳 腺 22

23 (1) 臨 床 的 意 義 乳 癌 は 一 般 的 に 糖 代 謝 が 亢 進 しており FDG を 強 く 集 積 するものが 多 い しかし サイズが 小 さい 病 変 では 集 積 が 低 いことが 多 く 検 出 されないことや FDG-PET のみでの 正 確 な 病 変 の 広 がり 診 断 が 難 しいことがある 乳 房 MRI 検 査 は 感 度 90%( 52~100%), 特 異 度 72% (21~100%)とされており 病 変 の 検 出 感 度 が 最 も 高 い 検 査 となっている 1-7) このため 本 邦 でも 広 く 質 的 診 断 や 広 がり 診 断 に 役 立 てられている 一 方 良 性 病 変 や 正 常 乳 腺 も 増 強 効 果 を 示 すことがあるために 偽 病 変 を 検 出 することがあり 特 異 度 についてはやや 低 い 腫 瘤 性 病 変 と 非 腫 瘤 性 病 変 の 分 類 や 形 態 的 な 情 報 のほかに 造 影 剤 を 使 用 すること による 血 流 情 報 (ダイナミック カーブの 解 析 )によって 診 断 能 が 向 上 する FDG-PET と MRI を 組 み 合 わせることによって PET のみでは 検 出 困 難 な 小 病 変 の 検 出 を 行 うことが できる 8) また MRI のみでは 紛 らわしい 偽 病 変 の 検 出 を 減 らすことが 望 まれる PET と MRI の 融 合 画 像 を 作 成 することで 広 がり 診 断 や 質 的 診 断 の 精 度 が 向 上 することが 期 待 さ れる 触 診 や 他 の 検 査 等 で 発 見 された 腫 瘤 性 病 変 の 鑑 別 目 的 においては 超 音 波 やマンモ グラフィなどの 画 像 ガイド 下 の 針 生 検 による 病 理 学 的 診 断 が 優 先 される 従 って 腫 瘤 性 病 変 の 良 悪 性 の 判 別 のみの 目 的 では PET/MRI の 使 用 は 勧 められない 腋 窩 リンパ 節 転 移 の 診 断 は 病 期 診 断 およびリスク 分 類 上 重 要 である MRI では 感 度 90%(65~100%), 特 異 度 90%(54~100%)との 報 告 があり PET では 感 度 63%(20~100%), 特 異 度 94%(75~100%)との 報 告 がある 9-13) それぞれの 検 査 のみでは 十 分 な 感 度 とは 言 え ない 点 から センチネルリンパ 節 生 検 での 転 移 有 無 確 認 を 省 略 することは 現 時 点 ではでき ない しかし PET での 高 い 特 異 度 から PET 陽 性 のリンパ 節 については 臨 床 的 陽 性 と 考 え ることも 可 能 であり PET MRI の 両 者 を 組 み 合 わせることでさらに 診 断 能 が 向 上 するこ とが 期 待 される 代 謝 の 変 化 は 大 きさの 変 化 よりも 先 行 することから 集 積 の 程 度 を 見 ることで 増 悪 改 善 を 径 の 変 化 や 血 流 の 変 化 よりも 早 期 に 検 出 することができる この 点 から 化 学 療 法 施 行 後 早 期 (1-2 コース 施 行 後 )の 反 応 を 見 る 試 みもなされている 使 用 される 薬 剤 の 効 果 の 有 無 を 早 期 に 知 ることができれば 効 果 のない 薬 剤 は 適 切 に 切 り 替 えることがで 病 勢 悪 化 を 防 ぐことができ 経 済 的 にも 無 駄 な 治 療 薬 の 使 用 を 減 らすメリットがある また 最 終 的 な 治 療 効 果 判 定 においては 完 全 寛 解 の 評 価 には 特 異 度 は MRI が 高 いが 感 度 は FDG PET/CT が 高 いとされており 両 者 をあわせての 診 断 能 向 上 が 望 まれる (2) 検 査 方 法 PET に 関 しては 乳 房 のみの 撮 像 あるいは 全 身 撮 像 を 行 う MRI では 乳 房 専 用 コイル により 腹 臥 位 での 両 側 乳 房 同 時 撮 像 高 分 解 能 での 撮 像 が 望 ましいが 実 際 には PET/MRI 装 置 でのコイルの 制 限 や PET 撮 像 との 兼 ね 合 いがある 病 変 の 描 出 には ガドリニウム 造 影 剤 による 造 影 検 査 が 必 須 である 投 与 方 法 としては 標 準 用 量 0.1 mmol/kg を 急 速 静 注 し 生 理 食 塩 水 でフラッシュすることが 推 奨 される 乳 癌 は 造 影 早 期 に 強 い 増 強 効 果 ( 一 般 に 2 分 以 内 にピーク)を 示 し 良 性 病 変 や 正 常 乳 腺 組 織 は 漸 増 性 の 増 強 効 果 を 呈 するこ 23

24 とが 多 いため ダイナミック 撮 像 が 必 要 である 2 分 以 内 の 撮 像 時 間 にて 造 影 前 造 影 早 期 相 (2 分 以 内 ) 造 影 後 期 相 (5-7 分 後 )を 含 めた 撮 像 を 行 う 撮 像 においては 脂 肪 抑 制 法 の 併 用 が 勧 められる また 高 分 解 能 での 撮 像 (スライス 面 内 分 解 能 としては 1 1mm 以 下 スライス 厚 は 3mm 以 下 )での 評 価 が 勧 められる 喘 息 や 腎 機 能 低 下 などで 造 影 検 査 が 実 施 できない 場 合 は MRI での 乳 腺 の 評 価 はできない と 考 えるべきである 拡 散 強 調 画 像 の 撮 像 は 参 考 所 見 としては 有 用 であるが これのみで の 診 断 はできない このほか 脂 肪 抑 制 を 併 用 しての T2 強 調 画 像 の 撮 像 も 参 考 所 見 とす ることが 望 ましい 閉 経 前 女 性 では 月 経 周 期 によって 正 常 乳 腺 への 造 影 剤 の 取 り 込 みが 異 なり 月 経 周 期 後 半 の 2 週 間 ( 黄 体 期 分 泌 期 )は 乳 腺 組 織 の 造 影 剤 の 取 り 込 みが 亢 進 し 偽 陽 性 所 見 を 招 き やすい このため 月 経 開 始 後 5-12 日 目 に 撮 像 することが 強 く 勧 められる フュージョン 画 像 の 作 成 においては PET MRI ともに 最 も 適 切 に 病 変 が 描 出 されている 画 像 を 用 いるのが 望 ましい 従 って MRI ではダイナミック 撮 像 での 早 期 像 を 主 に 用 いる ことになる (3)その 他 読 影 の 注 意 点 乳 房 MRI の 読 影 においては ACR が 作 成 した BI-RADS (Breast Imaging Reportingand Data System)が 世 界 的 に 普 及 しており これに 準 じて 共 通 した 用 語 を 使 用 してのレポー ト 記 載 が 望 ましいと 考 えられている 14) ただし PET/MRI においては 原 発 巣 の 診 断 は 既 に ついていることが 多 いと 考 えられるため 良 悪 性 の 疑 いの 程 度 を 示 すカテゴリー 判 定 につ いては 割 愛 できると 思 われる 治 療 の 効 果 判 定 を 行 う 際 には MRI においてはサイズの 変 化 を 中 心 とした 判 定 を 行 うこととなる RECIST ガイドライン(RECIST1.1)は 臨 床 試 験 で の 判 定 を 考 慮 して 作 成 されたものではあるが 一 般 的 に 臨 床 上 も 用 いられている 15) また PET での 集 積 の 程 度 の 変 化 をもとにした 治 療 効 果 判 定 ついては EORTC PET study group の 推 奨 する SUV 計 測 による 方 法 16)や Wahl らの 提 唱 する SUL( 除 脂 肪 体 重 で 補 正 を 行 っ た SUV) 計 測 による 方 法 の PET Response Criteria in Solid Tumors (PERCIST)があり 17) これらを 参 考 にできる (4) 乳 腺 に 関 する 参 考 文 献 1. FDG PET PET/CT 診 療 ガイドライン 改 訂 版 2010 および 2012 ( 日 本 核 医 学 会 ) 2. 乳 がん 発 症 ハイリスクグループに 対 する 乳 房 MRI スクリーニングに 関 するガイドライ ン ver.1.0. ( 日 本 乳 癌 検 診 学 会. 乳 癌 MRI 検 診 検 討 委 員 会. ) 3. Buchbender C et al: Oncologic PET/MRI, Part 2: Bone Tumors, Soft-Tissue Tumors, Melanoma, and Lymphoma. J Nucl Med:53: , 久 保 田 一 徳 他 : 診 断 乳 癌 の PET の 意 義 と 実 際 について ( 乳 癌 の 診 断 と 治 療 update) 臨 床 放 射 線 ; 54 ( 臨 増 ) :

25 5. Walter C et al: Clinical and diagnostic value of preoperative MR mammography and FDG-PET in suspicious breast lesions. Eur Radiol 13: , Rieber A et al: Pre-operative staging of invasive breast cancer with MR mammography and/or FDG-PET: boon or bunk? Br J Radiol 75: , Heinsich M et al: Comparison of FDG-PET and dynamic contrast-enhanced MRI in the evaluation of suggestivebreast lesions. Breast 12: 17-22, Tateishi U et al: Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: prediction of pathologic response with PET/CT and dynamic contrast-enhanced MR imaging--prospective assessment. Radiology 263:53-63, Peters NH et al: Meta-analysis of MR Imaging in the Diagnosis of Breast Lesions. Radiology. Radiology 246: , Harnan SE, et al. Magnetic resonance for assessment of axillary lymph node status in early breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 37:928-36, Scaranelo AM, et al. Accuracy of unenhanced MR imaging in the detection of axillary lymph node metastasis: study of reproducibility and reliability. Radiology 262:425-34, Escalona S, et al. A systemic revierreview of FDG-PET in breast cancer. Med Oncol 27: , Cooper KL, et al. Positron emission tomography(pet)for assessment of axillary lymph node status in early breast cancer:a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol 37:187-98, Breast imaging reporting and data system (BI-RADS), fourth ed. American College of Radiology. Reston, VA: American College of Radiology, Eisenhauer EA, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 45:228-47, Young H, et al. Measurement of clinical and subclinical tumour response using [18F]-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography: review and 1999 EORTC recommendations. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) PET Study Group. Eur J Cancer. 1999;35: Wahl RL, et al. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET response criteria in solid tumors. J Nucl Med 50 Suppl 1:122S-50S, 心 臓 (1) 臨 床 的 意 義 海 外 でもエビデンスのほとんどない 分 野 であり 有 用 性 は 確 立 されていない 心 臓 領 域 の 25

26 MRI 検 査 にはシネ MRI 遅 延 造 影 MRI 冠 動 脈 MRA 負 荷 心 筋 perfusion MRI などがあ り 1-4) 特 に 負 荷 検 査 を 行 う 際 には 磁 場 の 問 題 を 解 決 しつつ 安 全 に 行 うための 準 備 が 必 要 で ある また 同 一 撮 像 機 器 によって PET と MRI の 双 方 を 同 時 に 検 査 することの 臨 床 的 意 義 は 未 だ 不 明 な 点 が 多 く 今 後 両 者 を 別 個 に 検 査 した 場 合 との 比 較 試 験 を 行 うことが 望 ましい エビデンスがない 現 在 の 状 況 で PET/MRI 検 査 の 適 応 として 最 も 有 望 性 の 高 い 心 疾 患 は 心 サルコイドーシスである (2) 心 臓 の PET/MRI 検 査 を 安 全 に 行 うための 注 意 事 項 1 設 備 負 荷 検 査 を 行 う 場 合 はもちろんのこと 負 荷 検 査 を 行 わない 場 合 でも 重 篤 な 心 疾 患 患 者 を 対 象 として 検 査 を 行 うことも 十 分 想 定 されるため 急 変 時 に 対 応 できるような 設 備 が 必 要 である 1) 十 二 誘 導 心 電 図 測 定 装 置 2) 運 動 あるいは 薬 剤 負 荷 検 査 に 必 要 な 設 備 (エルゴメーターなど) 3) MRI 室 内 対 応 心 電 図 モニター 装 置 ( 血 圧 および 脈 拍 測 定 酸 素 飽 和 度 測 定 も 行 える もの) 4) 異 常 時 呼 び 出 しアラーム 5) 除 細 動 器 6) 救 急 カート( 救 急 対 応 できるものを 一 式 ) 2 急 変 時 に 患 者 を 緊 急 避 難 させる 訓 練 およびマニュアル 作 成 患 者 の 急 変 時 を 想 定 した 避 難 訓 練 を 定 期 的 に 行 い マニュアル 化 することが 必 要 である 3 負 荷 検 査 に 使 用 する 備 品 や 薬 剤 および 急 変 時 あるいは 副 作 用 に 対 応 するための 備 品 や 薬 品 の 準 備 負 荷 検 査 法 は 各 施 設 によって 異 なるため 施 設 毎 に 検 査 プロトコールおよび 副 作 用 対 策 の マニュアルを 作 成 する 必 要 がある 救 急 カートの 中 の 備 品 や 薬 剤 は 定 期 的 にチェックする 4 患 者 への 説 明 と 同 意 PET に 関 しては 検 査 目 的 によってトレーサや 前 処 置 が 異 なることがあり MRI に 関 しては 装 置 内 に 入 るための 適 応 や 造 影 剤 使 用 も 考 慮 されるため 双 方 の 検 査 に 関 する 説 明 と 同 意 が 必 要 となる (3) 心 疾 患 別 PET/MRI 検 査 の 適 応 について 心 臓 領 域 における PET 及 び MRI 検 査 の 有 用 性 は 数 多 く 報 告 されているものの 2012 年 8 月 の 時 点 で PET/MRI 検 査 のエビデンスはほとんどない PET 及 び MRI の 各 検 査 によって 得 られる 情 報 が 全 く 別 のもので かつ 同 時 にデータを 取 得 することの 臨 床 的 有 用 性 を 考 慮 した 場 合 以 下 の 検 査 が 実 現 可 能 性 のある 適 応 疾 患 として 考 えられる 1 心 サルコイドーシス 心 サルコイドーシス 患 者 において 適 切 な 前 処 置 のもと FDG-PET 検 査 を 行 った 場 合 に 見 られる FDG 異 常 集 積 部 位 は 活 動 性 炎 症 を 反 映 していると 考 えられている 5-6) また MRI 26

27 検 査 における 遅 延 造 影 領 域 と FDG-PET 検 査 における FDG 異 常 集 積 部 位 には 乖 離 が 見 られ 前 者 で 見 られる 線 維 化 と 活 動 性 炎 症 の 違 いを 反 映 していると 考 えられている 7) よって PET/MRI 装 置 により 心 サルコイドーシスの 局 在 診 断 ならびに 活 動 性 評 価 の 双 方 を 評 価 で き 臨 床 的 に 有 用 である 可 能 性 が 高 い 2 虚 血 性 心 疾 患 ( 急 性 期 を 除 く):2. 虚 血 性 心 疾 患 の 項 を 参 照 のこと MRI および PET ともに 虚 血 性 心 疾 患 の 評 価 に 優 れているが 得 られる 情 報 に 重 なりが 多 い ため 負 荷 検 査 に 関 する 労 力 や 時 間 的 拘 束 さらには 安 全 性 を 十 分 考 慮 したうえでプロト コールを 作 成 し 検 査 を 行 う 必 要 がある 3 急 性 期 虚 血 性 心 疾 患 心 筋 症 など 現 時 点 では 保 険 適 応 となっていないが 急 性 期 虚 血 性 心 疾 患 や 心 筋 症 において 形 態 的 な 情 報 や 血 流 情 報 を 評 価 する MRI と 代 謝 情 報 を 見 ることが 可 能 な PET の 比 較 は 学 問 的 に は 興 味 深 い エビデンスの 蓄 積 が 待 たれる (4) 疾 患 別 PET/MRI 検 査 の 検 査 プロトコールについて 心 臓 領 域 の MRI 検 査 に 関 しては 臨 床 利 用 の 拡 大 や 検 査 の 標 準 化 と 質 の 向 上 を 目 的 とした Society of Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR)が 提 唱 するプロトコールを 参 照 す ることが 望 ましい 8) ただし MRI と PET 検 査 が 同 時 に 行 われることを 考 慮 し 実 現 可 能 で 安 全 な 検 査 プロトコールを 作 成 すべきである 虚 血 性 心 疾 患 における PET 検 査 に 関 して は 日 本 循 環 器 学 会 が 提 唱 するガイドラインが 推 奨 される 9) 心 サルコイドーシスの FDG-PET 検 査 では 24 時 間 の 糖 分 制 限 を 行 い ヘパリン 50IU/kg 投 与 後 15 分 で FDG を 投 与 し 60 分 後 より 撮 像 を 開 始 するのが 基 本 的 なプロトコールとなる (4) 心 臓 に 関 する 参 考 文 献 1. Kim WY, et al. Coronary magnetic resonance angiography for the detection of coronary stenoses. N Eng J Med 2001;345: Weber OM, et al. Whole-heart steadystate free precession coronary artery magnetic resonance angiography. Magn Reson Med 2003;50: Sakuma H, et al. Detection of coronary artery stenosis with whole heart coronary magnetic resonance angiography. J Am Coll Cardiol 2006;48: Schwitter J, et al. MR-IMPACT:comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease in a multicentre, multivendor, randomized trial. Eur Heart J 2008;29: Okumura W, et al. Usefulness of fasting 18F-FDG PET in identification of cardiac sarcoidosis. J Nucl Med 2004;45: Koiwa H, et al. Images in cardiovascular medicine: imaging of cardiac sarcoid lesions using fasting cardiac 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography an autopsy case. Circulation 2010;122: Ohira H, et al. Myocardial imaging with 18F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission 27

28 tomography and magnetic resonance imaging in sarcoidosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35: SCMR による 心 臓 MRI 検 査 標 準 化 プロトコール. バージョン 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン(2009 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 心 臓 核 医 学 検 査 ガイドライン(2010 年 改 訂 版 ) 上 腹 部 上 腹 部 ( 総 論 ) (1) 臨 床 的 意 義 悪 性 腫 瘍 は 一 般 に 糖 代 謝 が 亢 進 しており FDG を 強 く 集 積 するものが 多 く 良 性 腫 瘍 は 集 積 が 低 いものが 多 い FDG-PET は CT や MRI などと 異 なって 病 変 の 形 態 や 大 きさではな く 代 謝 活 性 に 基 づいて 診 断 するので CT や MRI よりも 高 い 診 断 精 度 を 示 す 場 合 が 多 い 原 理 的 には 糖 代 謝 の 亢 進 しているほとんどすべての 癌 に 対 して 有 効 と 考 えられる (2) 検 査 法 (MRI の 上 腹 部 共 通 部 分 ) 吸 収 補 正 用 のシーケンスに 引 き 続 き 高 速 Spin echo (SE) T1 強 調 冠 状 断 像 もしくは Short-tau inversion recovery (STIR) 冠 状 断 像 Single-shot 高 速 SE T2 強 調 像 などによ り 主 としてマッピング 用 の MRI 像 を 得 る 各 臓 器 に 応 じて 追 加 が 必 要 と 考 えられるシー ケンスについては 臓 器 毎 に 記 載 する なお 特 に 記 載 のない 場 合 には 水 平 断 像 とする (2) 上 腹 部 ( 総 論 )に 関 する 文 献 1. 日 本 核 医 学 会 PET 核 医 学 委 員 会. FDG PET PET/CT 診 療 ガイドライン(2010) 核 医 学, 2010; 47: Martinez-Möller A, et al. Workflow and Scan Protocol Considerations for Integrated Whole-Body PET/MRI in Oncology J Nucl Med Aug 9. [Epub ahead of print] 上 腹 部 ( 各 論 ) 肝 腫 瘍 ( 肝 細 胞 癌 胆 管 細 胞 癌 転 移 性 肝 癌 など) (1) 臨 床 的 意 義 MRI は 組 織 コントラストに 優 れており 肝 腫 瘍 の 描 出 も 良 好 である 1-6) PET に 対 するマ ッピング 像 としての 役 割 に 加 え 質 的 診 断 にも 有 用 であり 1-6) PET と MRI を 同 時 に 撮 像 する 利 点 は 大 きい リンパ 節 転 移 や 他 臓 器 転 移 の 診 断 転 移 性 肝 癌 の 場 合 に 求 められる 原 発 病 変 の 評 価 においても PET と MRI の 組 み 合 わせは 少 なくとも 現 行 の PET/CT と 同 等 以 上 の 成 績 を 示 すと 推 察 される 1-6) また 再 発 診 断 治 療 法 の 選 択 治 療 効 果 判 定 にお いても PET と MRI 双 方 の 情 報 を 有 する PET/MRI の 有 用 性 は 期 待 できる 1-6) (2) 検 査 法 (MRI 部 分 ) 28

29 肝 細 胞 癌 症 例 においては T1 強 調 像 として 2D dual-echo gradient echo (GRE) 法 により in-phase 像 および opposed-phase 像 を また 脂 肪 抑 制 高 速 SE T2 強 調 像 を 追 加 する 6) その 他 肝 腫 瘍 の 評 価 では 拡 散 強 調 像 や 経 静 脈 性 造 影 剤 を 用 いた 造 影 MRI 像 の 追 加 も 考 えられる (3) 肝 腫 瘍 に 関 する 参 考 文 献 1. Buchbender C, et al. Oncologic PET/MRI, part 1: tumors of the brain, head and neck, chest, abdomen, and pelvis J Nucl Med. 2012; 53: Drzezga A, et al. First clinical experience with integrated whole-body PET/MR: comparison to PET/CT in patients with oncologic diagnoses J Nucl Med. 2012; 53: Schwenzer NF, et al. Whole-body MR/PET: applications in abdominal imaging Abdom Imaging. 2012; 37: Donati OF, et al. Value of retrospective fusion of PET and MR images in detection of hepatic metastases: comparison with 18F-FDG PET/CT and Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI J Nucl Med. 2010; 51: Schreiter NF, et al. Evaluation of the potential of PET-MRI fusion for detection of liver metastases in patients with neuroendocrine tumours Eur Radiol. 2012; 22: 近 藤 浩 史 他. 上 腹 部 領 域 における 3T MRI 日 磁 医 誌, 2010; 30: 胆 道 腫 瘍 ( 胆 嚢 癌 胆 管 癌 など) (1) 臨 床 的 意 義 胆 嚢 や 胆 管 は 胆 汁 の 存 在 により MRI T2 強 調 像 で 容 易 に 認 識 可 能 である Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) 像 の 併 用 により さらに 正 確 に 状 態 把 握 が 可 能 である 2-3) PET と MRI を 同 時 に 撮 像 することで 主 病 変 の 評 価 や 転 移 診 断 再 発 診 断 治 療 法 の 選 択 治 療 効 果 判 定 において 少 なくとも 現 行 の PET/CT と 同 等 以 上 の 成 績 を 示 すと 推 察 される 1-3) (2) 検 査 法 (MRI 部 分 ) 胆 嚢 や 胆 管 の 描 出 にあたっては 冠 状 断 像 や 斜 位 像 を 追 加 する また 経 口 造 影 剤 を 併 用 し MRCP 像 を 得 る (3) 胆 道 腫 瘍 に 関 する 参 考 文 献 1. Sacks A, et al. Value of PET/CT in the management of primary hepatobiliary tumors, part 2. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197:W Chung YE, et al. Staging of extrahepatic cholangiocarcinoma. Eur Radiol. 2008; 18: Catalano OA, et al. MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 29