目 次 Behçet Buerger PN AGA Wegener WG SLE TASC RA MRA TASC erythromelalgia Raynaud Subclavian steal syndrome Blue toe syndrome 1508

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1 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 末 梢 閉 塞 性 動 脈 疾 患 の 治 療 ガイドライン Guidelines for management of peripheral arterial occlusive diseases(jcs 2009) JR 1507

2 目 次 Behçet Buerger PN AGA Wegener WG SLE TASC RA MRA TASC erythromelalgia Raynaud Subclavian steal syndrome Blue toe syndrome 1508

3 はじめに ACC/AHA Arteriosclerosis obliterans: ASO Peripheral arterial disease PAD Thromboangiitis obliterans: TAO TAO ASO PAD ASO TAO TAO ASO PAD ASO ASO Trans Atlantic Inter-Society Consensus: TASC TASC A B C / a b 1509

4 Ⅰ 1 はじめに 閉 塞 性 動 脈 病 変 の 分 類 症 状 徴 候 ACC / AHA 2 急 性 閉 塞 性 疾 患 1 四 肢 動 脈 P pain pulselessness pallor/ paleness paresthesia paralysis/ paresis prostration P 2 腹 部 内 臓 動 脈 3 腎 動 脈 4 頸 動 脈, 椎 骨 動 脈 3 慢 性 閉 塞 性 疾 患 1 下 肢 動 脈 Fontaine 1510

5 1 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 (arteriosclerosis obliterans: ASO) ASO thrill 2 Buerger 病 閉 塞 性 血 栓 血 管 炎,ビュルガー( 氏 ) 病, バージャー( 氏 ) 病,thromboangiitis obliterans: TAO ASO 3その 他 Raynaud Raynaud 2 上 肢 動 脈 Raynaud Buerger Buerger subclavian steal syndrome 3 大 動 脈 1511

6 4 腹 部 内 臓 5 腎 動 脈 - Ⅱ 動 脈 疾 患 の 診 断 方 法 論 目 的 適 応 意 義 1 身 体 所 見 1 脈 拍 の 触 知 および 血 管 雑 音 2 局 所 所 見 6 頸 動 脈, 椎 骨 動 脈 1512

7 2 無 侵 襲 診 断 1 四 肢 血 圧 1 超 音 波 ドプラ 法 Ankle brachial pressure index: ABIABI /..... ABI 2オシロメトリック 法 mmhg ABI Toe brachial pressure index: TBI ABI TBI /.. 2 近 赤 外 線 分 光 法 (near infrared spectroscopy: NIRS) oxy-hb deoxy-hb oxy-hb deoxy-hb 3 経 皮 的 酸 素 分 圧 (transctaneous oxygen tension: tcpo 2 ) tcpo mmhg mmhg 4 皮 膚 還 流 圧 (skin perfusion pressure: SPP) mm 5 サーモグラフィー Raynaud 6 指 尖 容 積 脈 波 1513

8 3 画 像 診 断 1 Digital subtraction angiography (DSA) Ⅲ 動 脈 疾 患 の 病 態 生 理 と 血 行 動 態 CT Buerger 2 MR angiography(mra) DSA DSA CT MRI 3 CT DSA Multidetector-row CT angiography MDCTA 4 超 音 波 検 査 1 急 性 肢 虚 血 B Blue toe syndrome P pain pulselessness pallor/paleness paresthesia paralysis/paresis 1514

9 P 3 2 間 歇 性 跛 行 C ABI ABI B arteriosclerosis obliterans ASO Buerger ASO ASO Ankle brachial pressure index: ABI ASO ABI ABI ABI ABI ABI ABI ABI 3 重 症 虚 血 肢 ASO Buerger Buerger ASO Fontaine ABI. mmhg mmhg 1515

10 6 7 Ⅳ 血 管 形 成 異 常 1 分 類 Hamburg Diehm 2 主 たる 形 態, 解 剖 学 的 異 常 1 無 形 成 低 形 成 aplasia hypoplasia 2 狭 窄, 閉 塞 3 拡 張 4 走 行 分 岐 数 の 異 常 popliteal artery entrapment syndrome nutcracker syndrome 1 膝 窩 動 脈 ( 静 脈 ) 捕 捉 症 候 群 popliteal vascular entrapment syndrome 2ナットクラッカー 症 候 群 5 遺 残 ( 遺 残 坐 骨 動 脈 ) persistent sciatic artery 6 異 形 成 ( 線 維 筋 性 異 形 成, fibromuscular dysplasia:fmd) 1516

11 7 動 静 脈 瘻 ( 複 合 型 の 形 成 異 常 ) 3 診 断 と 治 療 予 後 1 血 管 損 傷 の 発 症 機 序 1 急 性 血 管 損 傷 2 慢 性 血 管 外 傷 arteriovenous fistula: AVF 3 医 原 性 血 管 損 傷 AVF AVF Ⅴ 血 管 損 傷. /. / 2 病 態 pain pulselessness pallor/paleness paresthesia paralysis/paresis poikilothermia six or seven Ps 1517

12 3 治 療 方 針 C 1 診 断 法 duplex scan Ankle brachial pressure index: ABICT CT 2 手 術 適 応 golden period 4 治 療 手 技 1 止 血 Fogarty 2 血 栓 除 去 Fogarty 3 血 行 再 建 cm 4 血 管 内 治 療 myonephropathic metabolic syndrome: MNMS Ⅵ 急 性 動 脈 閉 塞 (TASC Ⅱを 考 慮 ) 1 疾 患 概 念 acute arterial occlusive disease 1518

13 myonephropathic metabolic syndrome: MNMS 2 病 因, 頻 度 ulcerated plaque Haimovici Buerger 1 3 病 態 生 理 CPK GOT GPT LDH Saddle embolism MNMS 表 1 急 性 動 脈 閉 塞 症 の 原 因 ( 文 献 72 より 一 部 改 訂 ) shaggy aorta syndrome 4 臨 床 症 状, 診 断, 検 査 1 症 状 pain pulselessness pallor/paleness paresthesia paralysis/paresis P 2 診 断 P 2 3 検 査 1519

14 表 2 病 歴 聴 取 のポイント 現 病 歴 発 症 は 突 発 的 か 漸 次 的 か 発 症 から 来 院 までの 時 間 知 覚 障 害 の 有 無 運 動 麻 痺 の 状 況 間 歇 性 跛 行 の 有 無 既 往 歴 心 筋 梗 塞 の 有 無 心 不 全 ( 弁 膜 症 )の 有 無 不 整 脈 の 有 無 出 血 性 素 因 の 有 無 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 の 有 無 Buerger 病 の 有 無 血 管 検 査 手 術 の 有 無 Doppler C B CPK X-P Doppler MDCT MRA U 4 鑑 別 診 断 表 1 5 重 症 度 TASC 表 3 SIRS systemic inflammatory response syndrome. meq/l CPK MNMS 5 治 療 方 針 C 区 分 Ⅰ. Viable( 下 肢 循 環 が 維 持 され ている 状 態 ) Ⅱ.Threatened viability ( 下 肢 生 命 が 脅 かされる 状 態 ) a.marginally ( 境 界 型 ) b.immediately ( 緊 急 型 ) Ⅲ.Irreversible ( 不 可 逆 的 な 状 態 ) 表 3 急 性 下 肢 虚 血 の 臨 床 的 分 類 (SIS/ISVS 分 類 を 修 正 ) 説 明 / 予 後 ただちに 下 肢 生 命 が 脅 かされることはない 早 急 な 治 療 により 救 肢 が 可 能 ただちに 血 行 再 建 する ことにより 救 肢 が 可 能 所 見 Doppler 信 号 知 覚 消 失 筋 力 低 下 動 脈 静 脈 軽 度 ( 足 趾 )または なし 足 趾 以 外 にも, 安 静 時 痛 を 伴 う なし 聞 こえる 聞 こえる なし (しばしば) 聞 き 取 れる 聞 き 取 れない 軽 度 ~ 中 等 度 聞 き 取 れない 聞 き 取 れる 組 織 大 量 喪 失 ま た は, 重 度 重 度 聞 き 取 れない 聞 き 取 れない 恒 久 的 な 神 経 障 害 が 避 けられない 知 覚 消 失 麻 痺 ( 筋 硬 直 ) 1520

15 heparin TASC a catheter directed thrombolysis: CDT b CDT golden time CDT CDT CDT 1 血 栓 溶 解 療 法 (CDT) urokinase, /, / heparin APTT.. 2 外 科 治 療 Fogarty 3 術 後 管 理 Golden time CPK MNMS MNMS SIRS mmhg golden time heparin warfarin 6 予 後 / Ⅶ 1 疫 学 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 (TASC Ⅱを 考 慮 ) arteriosclerosis obliterans: ASO ASO, 1521

16 , critical limb ischemia: CLI. ASO CLI CLI CLI ASO ASO. ASO.. ASO ASO ASO ASO ASO ASO 2 治 療 方 針 の 選 択 ( 手 術 適 応 血 管 内 治 療 の 適 応 ) ASO American College of Cardiology ACC / American Heart Association AHA Practice Guidelines Trans-Atlantic Inter-Society Consensus TASC intermittent claudication: ICcritical limb ischemia: CLI 1 血 行 再 建 術 の 基 本 原 則 free flap ml/min - - run-off run-off percutaneous transluminal balloon angioplasty PTA / inflow run-off - Linton- Darling run-off 2 虚 血 重 症 度 による 血 行 再 建 術 の 適 応 QOL 1 間 歇 性 跛 行 (intermittent claudication: IC) IC 表 4 5 表 4 間 歇 性 跛 行 に 対 する 血 行 再 建 の 適 応 (ACC/AHA Practice Guidelines より) 1) 患 者 が 困 っていること 2) 薬 物 治 療 が 無 効 であったこと 3) 他 に 重 大 な 合 併 疾 患 がないこと 4) 病 変 が 形 態 病 理 学 的 に 治 療 できること 5)risk / benefit ratio が 低 いこと 1522

17 5 表 5 間 歇 性 跛 行 に 対 する 血 管 内 治 療 (ACC/AHA Practice Guidelines より) 1 a and/or b risk/benefit ratio A 2 TASC type A B C 4 PTA 50 B 5 PTA/ B 6 C a 1 PTA PTA 50 LASER cutting balloon atherectomy thermal device C b 1 stent LASER cutting balloon atherectomy thermal device A 2 uncovered/uncoated stents LASER cutting balloon atherectomy thermal device C 1 C 2 C 3 C CLI B IC B - - IC IC 2 重 症 虚 血 肢 (CLI) IC CLI CLI CLI CLI 1)CLIに 対 する 血 管 内 治 療 CLI CLI inflow outflow Inflow outflow Ankle brachial pressure index: ABI. 6 表 6 重 症 虚 血 肢 に 対 する 血 管 内 治 療 (ACC/AHA Practice Guidelines より) 1 inflow outflow inflow C 2 inflow outflow B 3 inflow C 1523

18 2)CLIに 対 する 外 科 的 血 行 再 建 QOL ACC/AHA TASC 表 7 free flap 3 閉 塞 型 からみた 血 行 再 建 術 の 適 応 1 大 動 脈 - 腸 骨 動 脈 病 変 の 血 行 再 建 - 表 8 9 表 7 重 症 虚 血 肢 に 対 する 外 科 的 血 行 再 建 (ACC/AHA Practice Guidelines より) クラスⅠ: 1)inflow および outflow 動 脈 に 有 意 病 変 を 有 する 多 発 閉 塞 重 症 虚 血 肢 ではまず inflow 病 変 を 治 療 する(エビデン スレベル B) 2)inflow および outflow 動 脈 に 有 意 病 変 を 有 する 多 発 閉 塞 重 症 虚 血 肢 でinflow 病 変 に 対 する 血 行 再 建 後 に 重 症 虚 血 症 状 や 感 染 が 続 く 例 にはoutflow 病 変 の 血 行 再 建 を 行 うべきである(エビデンスレベル B) 3) 足 底 体 重 加 重 域 の 壊 疽, 修 復 不 能 な 関 節 拘 縮, 肢 不 全 麻 痺, 高 度 の 安 静 時 疼 痛, 敗 血 症, 合 併 疾 患 による 生 命 予 後 不 良 等 では 一 期 的 切 断 を 考 慮 すべきである(エ ビデンスレベル C) クラスⅢ: 重 症 虚 血 症 状 がなくてかつ 下 肢 血 行 が 高 度 に 障 害 されてい る 例 (ABI <0.4)は 外 科 的 血 行 再 建 および 血 管 内 治 療 の 適 応 がない(エビデンスレベルC) 表 8 大 動 脈 腸 骨 動 脈 閉 塞 病 変 に 対 する 腸 骨 動 脈 拡 張 術 の 成 績 (TASC Ⅱ より) 間 歇 性 跛 行 例 技 術 的 成 功 率 76% (81-94) 96% (90-99) 一 次 開 存 率 1 年 3 年 5 年 86% 82% 71% (81-94) (72-90) (64-75) 表 10 1) 血 管 内 治 療 表 10-A 表 11 atherectomy laser cutting balloons thermal angioplasty fibrinolysis thrombolysis PTA PTA/ CLI 表 8 IC PTA. PTA PTA/ IC PTA - Femoro-femoral bypass: F-F PTA F-F. 表 9 大 動 脈 腸 骨 動 脈 閉 塞 病 変 に 対 する 大 動 脈 - 両 側 大 腿 動 脈 バイパス 術 成 績 間 歇 性 跛 行 ( 例 数 ) ( 肢 数 ) 重 症 虚 血 肢 ( 例 数 ) ( 肢 数 ) 5 年 10 年 85%(85-89) 91%(90-94) 80%(72-82) 87%(80-88) 79%(70-85) 86%(85-92) 72%(61-76) 81%(78-83) 表 10-A 大 動 脈 - 腸 骨 動 脈 病 変 の 血 行 再 建 : 推 奨 事 項 (TASC Ⅱ より) TASC A 病 変 : 血 管 内 治 療,D 病 変 はバイパスが 第 一 選 択 の 治 療 である(エビデンスレベルC) TASC B 病 変 : 血 管 内 治 療,C 病 変 は 手 術 治 療 が 推 奨 される が, 患 者 のリスク, 手 術 成 績 等 を 考 慮 し 選 択 されるべきである(エビデンスレベル C) 表 10-B Inflow( 大 動 脈 腸 骨 動 脈 ) 病 変 に 対 する 外 科 的 血 行 再 建 (ACC/AHA Practice Guidelines より) クラスⅠ: 1) 再 建 が 必 要 な 大 動 脈 - 両 側 腸 骨 動 脈 病 変 には 大 動 脈 両 側 大 腿 動 脈 バイパスが 推 奨 される(エビデンスレベルA) 2) 一 側 腸 骨 動 脈 病 変 では 腸 骨 動 脈 の 内 膜 摘 除 術,パッチ 形 成 術, 大 動 脈 腸 骨 動 脈 バイパス, 腸 骨 大 腿 動 脈 バイ パス 等 が 選 択 されるべきで,また 大 動 脈 両 側 大 腿 動 脈 バイパスが 適 さない 両 側 腸 骨 動 脈 病 変 例 では, 上 記 と 大 腿 大 腿 動 脈 バイパスの 併 用 による 再 建 が 選 択 される べきである(エビデンスレベル B) 3) 腋 窩 大 腿 大 腿 動 脈 バイパスは 広 範 な 大 動 脈 腸 骨 動 脈 病 変 の 重 症 虚 血 肢 で 他 の 治 療 法 が 適 さない 場 合 に 選 択 さ れるべきである(エビデンスレベル B) 1524

19 表 11 大 動 脈 腸 骨 動 脈 病 変 の TASC 分 類 (TASC Ⅱ より) A 型 病 変 CIA EIA 3cm B 型 病 変 3cm CIA CFA EIA 3 10cm CFA EIA C 型 病 変 CIA CFA 3 10cm EIA CFA EIA / CFA EIA / CFA EIA D 型 病 変 CIA EIA CFA CIA EIA EIA AAA CIA EIA CFA AAA run-off CLI PTA/ heparin aspirin clopidogrel 2) 外 科 的 血 行 再 建 10-B expanded polytetrafluoroethylene eptfe B IC CLI CLI porcelain aorta - F-F - - eptfe 大 腿 - 膝 窩 動 脈 病 変 の 血 行 再 建 ) 血 管 内 治 療 14-A /- PTA 15 2) 外 科 的 血 行 再 建 術 14-B A 表 12 非 解 剖 学 的 バイパス 術 の 5 年 開 存 率

20 表 13 大 腿 膝 窩 動 脈 病 変 の TASC 分 類 (TASC Ⅱ より) A 型 病 変 単 独 狭 窄 10cm 長 さ 単 独 狭 窄 5cm 長 さ B 型 病 変 多 発 性 病 変 ( 狭 窄 または 閉 塞 ), 各 5cm 膝 下 膝 窩 動 脈 を 含 ま な い 15cm の 単 独 狭 窄 または 閉 塞 末 梢 バイパスの 流 入 を 改 善 する ための 脛 骨 動 脈 に 連 続 性 を 持 た ない 単 独 または 多 発 性 病 変 重 度 の 石 灰 化 閉 塞 5cm 長 さ 単 独 膝 窩 動 脈 狭 窄 C 型 病 変 重 度 の 石 灰 化 があるかあるいは ない, 全 長 > 15cm の 多 発 性 狭 窄 または 閉 塞 2 回 の 血 管 内 インターベンショ ン 後 に, 治 療 を 要 する 再 発 狭 窄 または 閉 塞 D 型 病 変 CFA ま た はSFA( >20cm, 膝 窩 動 脈 を 含 む)の 慢 性 完 全 閉 塞 膝 窩 動 脈 および 近 位 三 分 枝 血 管 の 慢 性 完 全 閉 塞 CFA SFA 3 膝 下 膝 窩 動 脈 以 遠 の 血 行 再 建 CLI PTA 1)バイパス 術 CLI in situ reversed 表 14-A 大 腿 - 膝 窩 動 脈 病 変 に 対 する 血 行 再 建 : 推 奨 事 項 (TASC Ⅱ より) TASC の 適 応 推 奨 は,inflow 再 建 と 同 様 である: TASC A 病 変 は 血 管 内 治 療,D 病 変 は 手 術 (バイパス)が 第 一 選 択 の 治 療 である(エビデンスレベルC) TASC B 病 変 は 血 管 内 治 療 が 望 ましく,C 病 変 はリスクが 高 くなければ 手 術 治 療 が 推 奨 されるが, 患 者 のリスク, 手 術 成 績 等 を 考 慮 し 選 択 されるべきである 表 14-B Outflow( 鼠 径 以 下 )の 病 変 に 対 する 外 科 的 血 行 再 建 (ACC/AHA Practice Guidelines より) クラスⅠ: 1) 膝 上 膝 窩 動 脈 バイパスは 可 能 ならば 自 家 大 伏 在 静 脈 を 使 用 すべきである(エビデンスレベルA) 2) 膝 下 膝 窩 動 脈 バイパスは 可 能 ならば 自 家 大 伏 在 静 脈 を 使 用 すべきである(エビデンスレベルA) 3)バイパスの 中 枢 吻 合 部 は 上 流 に 20% 以 上 の 狭 窄 のない 最 遠 位 部 に 設 定 するべきである(エビデンスレベルB) 4) 末 梢 バイパス 吻 合 部 は 足 部 動 脈 に 連 続 する 血 行 路 を 有 する 脛 骨 動 脈 か 腓 骨 動 脈 に 設 定 すべきである(エビデ ンスレベル B) 5) 大 腿 脛 骨 動 脈 バイパスは 同 側 大 伏 在 静 脈 を 用 いるべき で,それが 使 用 できない 場 合 には 下 肢 および 上 肢 静 脈 を 使 用 する(エビデンスレベルB) 6) 大 腿 - 膝 窩 - 脛 骨 動 脈 sequential bypass および 足 部 動 脈 への 側 副 血 行 を 有 する isolated popliteal segmentへのバ イパスはいずれも 有 用 な 血 行 再 建 法 であり, 他 に 有 効 な 自 家 静 脈 によるバイパス 法 がない 場 合 には 考 慮 すべ きである(エビデンスレベル B) 7) 切 断 に 瀕 している 例 で, 自 家 静 脈 が 使 用 できない 場 合, 人 工 血 管 による 大 腿 - 脛 骨 動 脈 バイパスおよび 動 静 脈 瘻 増 設 や 静 脈 グラフトとのコンポジットグラフト, 静 脈 カフ 等 の 補 助 的 手 段 を 用 いるべきである(エビデンス レベル B) クラスⅡ a: 自 家 静 脈 が 使 用 できない 場 合, 大 腿 膝 下 膝 窩 動 脈 バイパス に 対 する 人 工 血 管 の 使 用 は 有 効 に 使 用 しうる(エビデンス レベル B) -CLI spliced 表 15 大 腿 膝 窩 動 脈 拡 張 術 の 成 績 (TASC Ⅱ より) 1 年 開 存 率 3 年 開 存 率 5 年 開 存 率 狭 窄 閉 塞 狭 窄 閉 塞 狭 窄 閉 塞 PTA 単 独 77%(78-80) 65%(55-71) 61%(55-68) 48%(40-55) 55%(52-62) 42%(33-51) PTA+ ステント 75%(73-79) 73%(69-75) 66%(64-70) 64%(59-67) 1526

21 composite 2) 血 管 内 治 療 PTAPTA. PTA outflowpta ACC/AHA PTA PTA PTA outflow CLI / PTA 3 薬 物 療 法 およびその 他 の 治 療 法 ASO 1 運 動 療 法. A. A a. C TASC arteriosclerosis obliterans: ASO TASC Trans Atlantic Inter-Society Consensus TASC ACC/AHA TASC.. mph.. km/h. mph. km/h. mph. km/h 1527

22 ASO ASO 2 薬 物 療 法. cilostazol A. aspirin A. aspirin A a. cilostazol C. vitamin E C. Vitamin B B 1 薬 物 療 法 の 目 的 1) 症 状 および 虚 血 の 改 善 Cilostazol QOL Cilostazol 2) 血 行 再 建 血 管 内 治 療 による 開 存 率 の 向 上 TASC aspirin clopidogrel A clopidogrel PCI warfarin warfarin 3) 全 身 の 血 管 イベント 抑 制 ASO Aspirin ASO aspirin Clopidogrel CAPRIE Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Event trial PAD aspirin ASO 2 各 種 薬 剤 の 特 徴 1)cilostazol(シロスタゾール) ticlopidine CASTLE study Cilostazol: A Study in Longterm Effects 1528

23 2)aspirin(アスピリン) Aspirin ASO 3)ticlopidine(チクロピジン)および clopidogrel(ク ロビドグレル) Ticlopidine A clopidogrel PCI 4)sarpogrelate(サルポグレラート) -HT Walking Impairment Questionnaire WIQ 5)prostaglandin(プロスタグランジン) Prostaglandin E PGE limaprost alfadex alprostadil alfadex PGE lipo PGE alprostadil alfadex PGE Lipo PGE QOL PGE PGI beraprost 6)eicosapentaenoic acid(epa:イコサペンタ 酸 エチ ル) EPA ASO JELIS Japan EPA Lipid Intervention Study statin 7)argatroban(アルガトロバン) 8) 脂 質 低 下 薬 statin 9)その 他 の 医 薬 品 vitamin E 3 重 症 虚 血 肢 に 対 する 補 助 療 法 1 血 液 浄 化 療 法 ASO Fontaine mg/dl LDL mg/dl LDL 1529

24 2 潰 瘍 ケア - 3 感 染 制 御 4 交 感 神 経 ブロック 切 除 Cochrane 5 温 熱 療 法, ppm 6 高 気 圧 酸 素 療 法 Cochrane 7 血 管 新 生 療 法 HGF VEGF FGF HGF 4 心 血 管 リスクファクターの 管 理 ( 無 症 候 性 患 者 を 含 む).aspirin A. PAD A. B ASO ASO Ⅷ 頸 動 脈, 椎 骨 動 脈 1530

25 NASCET NASCET - / 1 頸 動 脈 狭 窄 症 に 対 する 頸 動 脈 内 膜 摘 除 術 の 治 療 基 準 1 70~99%の 有 症 状 頸 動 脈 狭 窄 Rankin Score A 2 50~69%の 有 症 状 頸 動 脈 狭 窄 A a B NASCET ECST 3 50% 以 下 の 有 症 状 頸 動 脈 狭 窄 A 4 有 症 状 頸 動 脈 閉 塞 / A 5 無 症 候 性 頸 動 脈 狭 窄 に 対 する 治 療 適 応 A ACAS. 2 頸 動 脈 内 膜 摘 除 術 の ハイリスク 群 1531

26 3 合 併 症 がある 場 合 の 治 療 適 応 4 頸 動 脈 ステント 留 置 術 の 適 応 b B a B distal protection device distal protection device 5 頭 蓋 外 椎 骨 動 脈 狭 窄 b C Ⅸ 腹 部 内 臓 動 脈 1 急 性 腸 間 膜 動 脈 閉 塞 症 1 診 断. B. C. C 1532

27 CT CT nonocclusive mesenteric ischemia: NOMI 2 外 科 治 療 second look operationb second look operation 3 血 管 内 治 療 b C urokinase 2 慢 性 腸 間 膜 動 脈 閉 塞 症 1 診 断. B. CT angiography CTA MRA B. D-CT angiography B CTA MRA Arc of Riolan 1533

28 2 血 管 内 治 療 B 3 外 科 治 療 B b B B 3 腹 腔 動 脈 起 始 部 圧 迫 症 候 群 1 診 断 2 治 療 4 腸 間 膜 血 行 不 全 症 ( 非 閉 塞 性 腸 間 膜 虚 血 症 ) NOMI: nonocclusive mesenteric ischemia 1 診 断. B. NOMI B 1534

29 NOMI NOMI 2 治 療. C. NOMI B a B Ⅹ 腎 動 脈 1 原 因 renal artery stenosis: RAS RAS / fibromuscular dysplesia: FMD / Williams 2 頻 度 RAS. RAS 3 治 療 方 針 FMD RAS RAS CORAL Study ACC/ AHA 1 薬 物 療 法. RAS A. RAS B. RAS 1535

30 A. RAS A - RAS 2 血 行 動 態 的 に 有 意 な 腎 動 脈 狭 窄 患 者 に 対 する 血 行 再 建 術 の 適 応 1 無 症 候 性 狭 窄 b. RAS RAS cm C.cm RAS C RAS mmhg mmhg-fr RAS RAS 2 高 血 圧 a RAS RAS B RAS 3 腎 機 能 保 護 a. RAS RAS RAS B b. RAS RAS C RAS g/ cm.. mg/dl RASRAS resistance index

31 RAS RAS 4うっ 血 性 心 不 全 と 不 安 定 狭 心 症. RAS RAS B a. RAS RAS B 2 RASに 対 する 外 科 手 術. FMD RAS B. RAS RAS RAS B. RAS C RAS RAS 4 治 療 手 技 1 RASに 対 するカテーテルインター ベンション. RAS B. FMD B 5 予 後 RAS,. mg/dl RAS Ⅺ 高 安 動 脈 炎 1 疾 患 の 概 要 RAS vs. vs. p. 1537

32 Savory, 2 病 因 と 病 態 1 血 管 障 害 の 機 序 T 1 免 疫 学 的 要 因 T T 2 感 染 の 要 因 MICA MICA T 3 遺 伝 的 要 因 HLA-B HLA- B. HLA-B MICA MICA-. HLA MICA MICA 2 動 脈 硬 化 との 対 比 3 病 理 学 的 特 徴 1マクロ 所 見 表 16 表 16 高 安 動 脈 炎 血 管 造 影 分 類 タイプⅠ : 大 動 脈 弓 分 枝 血 管 の 病 変 を 有 するもの タイプⅡa : 上 行 大 動 脈, 大 動 脈 弓 ならびにその 分 枝 血 管 に 病 変 を 有 するもの タイプⅡb : 上 行 大 動 脈, 大 動 脈 弓 ならびにその 分 枝 血 管, 胸 部 下 行 大 動 脈 に 病 変 を 有 するもの タイプⅢ : 胸 部 下 行 大 動 脈, 腹 部 大 動 脈, 腎 動 脈 に 病 変 を 有 するもの タイプⅣ : 腹 部 大 動 脈 かつ / または 腎 動 脈 病 変 を 有 するも の タイプⅤ : 上 行 大 動 脈, 大 動 脈 弓 ならびにその 分 枝 血 管, 胸 部 下 行 大 動 脈 に 加 え, 腹 部 大 動 脈 かつ / また は 腎 動 脈 病 変 を 有 するもの C P 1538

33 2 組 織 学 的 所 見 3 症 候 と 診 断 1 初 期 症 状 2 臓 器 虚 血 症 状 : 進 行 期 の 症 状 bird face mmhg 3 診 断 1 診 断 の 指 針 表 17 2 検 査 成 績 1) 血 液 検 査 CRP ASLO HLA- B 2) 画 像 診 断 所 見 DSA CT FDG-PET 1539

34 表 17 高 安 動 脈 炎 の 診 断 基 準 1 疾 患 概 念 と 特 徴 大 動 脈 とその 主 要 分 枝 および 肺 動 脈, 冠 動 脈 に 狭 窄, 閉 塞 または 拡 張 病 変 を 来 たす 原 因 不 明 の 非 特 異 性 炎 症 性 疾 患. 狭 窄 ないし 閉 塞 を 来 たした 動 脈 の 支 配 臓 器 に 特 有 の 虚 血 障 害,あるいは 逆 に 拡 張 病 変 による 動 脈 瘤 がその 臨 床 病 態 の 中 心 をなす. 病 変 の 生 じた 血 管 領 域 により 臨 床 症 状 が 異 なるため 多 彩 な 臨 床 症 状 を 呈 する. 若 い 女 性 に 好 発 する. 2 症 状 (1) 頭 部 虚 血 症 状 :めまい, 頭 痛, 失 神 発 作, 片 麻 痺 等 (2) 上 肢 虚 血 症 状 : 脈 拍 欠 損, 上 肢 易 疲 労 感, 指 のしびれ 感, 冷 感, 上 肢 痛 (3) 心 症 状 : 息 切 れ, 動 悸, 胸 部 圧 迫 感, 狭 心 症 状, 不 整 脈 (4) 呼 吸 器 症 状 : 呼 吸 困 難, 血 痰 (5) 高 血 圧 (6) 眼 症 状 : 一 過 性 または 持 続 性 の 視 力 障 害, 失 明 (7) 下 肢 症 状 : 間 欠 跛 行, 脱 力, 下 肢 易 疲 労 感 (8) 疼 痛 : 頸 部 痛, 背 部 痛, 腰 痛 (9) 全 身 症 状 : 発 熱, 全 身 倦 怠 感, 易 疲 労 感,リンパ 節 腫 脹 ( 頸 部 ) (10) 皮 膚 症 状 : 結 節 性 紅 斑 (11) 消 化 器 合 併 症 : 非 特 異 的 炎 症 性 腸 炎 3 診 断 上 重 要 な 身 体 所 見 (1) 上 肢 の 脈 拍 ならびに 血 圧 異 常 ( 橈 骨 動 脈 の 脈 拍 減 弱, 消 失, 著 明 な 血 圧 左 右 差 ) (2) 下 肢 の 脈 拍 ならびに 血 圧 異 常 ( 大 動 脈 の 拍 動 亢 進 あるいは 減 弱, 血 圧 低 下, 上 下 肢 血 圧 差 ) (3) 頸 部, 背 部, 腹 部 での 血 管 雑 音 (4) 心 雑 音 ( 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 が 主 ) (5) 若 年 者 の 高 血 圧 (6) 眼 底 変 化 ( 低 血 圧 眼 底, 高 血 圧 眼 底, 視 力 低 下 ) (7) 顔 面 萎 縮, 鼻 中 隔 穿 孔 ( 特 に 重 症 例 ) (8) 炎 症 所 見 : 微 熱, 頸 部 痛, 全 身 倦 怠 感 4 診 断 上 参 考 となる 検 査 所 見 (1) 炎 症 反 応 : 赤 沈 亢 進,CRP 促 進, 白 血 球 増 加,γグロブリン 増 加 (2) 貧 血 (3) 免 疫 異 常 : 免 疫 グロブリン 増 加 (IgG,IgA), 補 体 増 加 (C3,C4) (4) 凝 固 線 溶 系 : 凝 固 亢 進 ( 線 溶 異 常 ), 血 小 板 活 性 化 亢 進 (5)HLA:HLA-B52,B39 5 画 像 診 断 による 特 徴 (1) 大 動 脈 石 灰 化 像 : 胸 部 単 純 写 真,CT (2) 胸 部 大 動 脈 壁 肥 厚 : 胸 部 単 純 写 真,CT,MRA (3) 動 脈 閉 塞, 狭 窄 病 変 :DSA,CT,MRA 弓 部 大 動 脈 分 枝 : 限 局 性 狭 窄 からびまん 性 狭 窄 まで 下 行 大 動 脈 :びまん 性 狭 窄 ( 異 型 大 動 脈 縮 窄 ) 腹 部 大 動 脈 :びまん 性 狭 窄 ( 異 型 大 動 脈 縮 窄 )しばしば 下 行 大 動 脈, 上 腹 部 大 動 脈 狭 窄 は 連 続 腹 部 大 動 脈 分 枝 : 起 始 部 狭 窄 (4) 拡 張 病 変 :DSA, 超 音 波 検 査,CT,MRA 上 行 大 動 脈 :びまん 性 拡 張, 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 の 合 併 腕 頭 動 脈 :びまん 性 拡 張 から 限 局 拡 張 まで 下 行 大 動 脈 : 粗 大 な 凹 凸 を 示 すびまん 性 拡 張, 拡 張 の 中 に 狭 窄 を 伴 う 念 珠 状 拡 張 から 限 局 性 拡 張 まで (5) 肺 動 脈 病 変 : 肺 シンチ,DSA,CT,MRA (6) 冠 動 脈 病 変 : 冠 動 脈 造 影 (7) 多 発 病 変 :DSA 6 診 断 (1) 確 定 診 断 は 画 像 診 断 (DSA,CT,MRA)によって 行 う. (2) 若 年 者 で 血 管 造 影 によって 大 動 脈 とその 第 一 次 分 枝 に 閉 塞 性 あるいは 拡 張 性 病 変 を 多 発 性 に 認 めた 場 合 は, 炎 症 反 応 が 陰 性 でも 高 安 動 脈 炎 ( 大 動 脈 炎 症 候 群 )を 第 一 に 疑 う. (3)これに 炎 症 反 応 が 陽 性 ならば, 高 安 動 脈 炎 ( 大 動 脈 炎 症 候 群 )と 診 断 する. (4) 上 記 の 自 覚 症 状, 検 査 所 見 を 有 し, 下 記 の 鑑 別 疾 患 を 否 定 できるもの. 7 鑑 別 疾 患 1 動 脈 硬 化 症 2 炎 症 性 腹 部 大 動 脈 瘤 3 血 管 型 ベーチェット 病 4 梅 毒 性 中 膜 炎 5 巨 細 胞 性 動 脈 炎 6 先 天 性 血 管 異 常 7 細 菌 性 動 脈 瘤 3) 眼 底 所 見 1540

35 3 鑑 別 診 断 Behçet 4 治 療 と 予 後 1 内 科 的 治 療 1 副 腎 ステロイド 治 療 CRP Predonisolone mg/. predonisolone mg/ mg/ mg/. mg/ mg/. HLA- HLA-B HLA 2 臓 器 不 全 に 対 する 治 療 aspirin aspirin ticlopidine cilostazol warfarin / 3 難 治 例 に 対 する 治 療. cyclophosphamide methotrexate azathioprine cyclosporin mycophenolate mofetil TNF- TNF TNF- CD rituximab 2 外 科 的 治 療 手 術 適 応 1541

36 1 心 肺 動 脈 病 変 による 病 態 / Bentall Bentall 2 大 動 脈 弓 部 分 枝 閉 塞 を 主 病 変 とする 病 態 3 胸 腹 部 大 動 脈 およびその 主 要 分 枝 の 閉 塞 を 主 病 変 としている 病 態 4Ⅰ 型 とⅡ 型 が 合 併 し 複 雑 な 病 状 を 呈 する 病 態 5 拡 張 性 病 変, 動 脈 瘤 を 主 とする 病 態 / 1542

37 5 結 語 Ⅻ Behçet 病 1 疫 学 Behçet, Behçet. Behçet 2 動 脈 病 変 Behçet von Willebrand factor plasminogen activator inhibitor S 3 動 脈 病 変 に 対 する 治 療 Behçet Behçet 1543

38 ⅩⅢ Buerger 病 1 病 因 Protein S ANCA AECA T cell Treponema denticola C 2 疫 学,, 3 臨 床 症 状 Buerger instep claudication Buerger s color stagnation thromboarteritis thromboangiitis 4 検 査 所 見 abrupt occlusion tapering cork screw tree root bridge accordion-like appearance 図 1 narrowing fine thread hyperemia 5 診 断 1544

39 and or 6 治 療 図 1 Abrupt Occlusion Localized Stenosis Moth-eaten Stenosis Buerger 病 の 動 脈 閉 塞 様 式 Irregurality Bridging Collaterals Coakscrew Collaterals Tree root Collaterals Dilatation Early venous filling Buergerabrupt occlusion taperingaccordion-like appearance cork screw tree root bridge A A b A mmhg C C C mmhg PGE alprostadil PGE limaprost PGI iloprost VEGF HGF C 7 予 後 C B ⅩⅣ 膠 原 病 図

40 図 2 原 因 不 明 の 血 管 炎 : 右 環 指 末 節 の 壊 死 SLE Jennette Chapel Hill PN Wegener WG AGA MPA Henoch-Schölein HSP WG MPA AGA anti-neutrophil cytoplasmic antibody: ANCA cytoplasmic canca PR perinuclear panca MPO 表 18 palpable purpura 表 18 虚 血 や 出 血 による 局 所 の 臓 器 症 状 Ⅰ. 小 血 管 の 障 害 による 症 状 皮 膚 : 網 状 皮 斑, 皮 下 結 節, 紫 斑, 皮 膚 潰 瘍, 肢 端 壊 死 末 梢 神 経 : 多 発 性 単 神 経 炎 筋 肉 : 筋 痛 関 節 : 関 節 痛 腎 臓 : 壊 死 性 ( 半 月 体 形 成 性 ) 糸 球 体 腎 炎 消 化 管 : 消 化 管 潰 瘍, 消 化 管 出 血 心 臓 : 心 筋 炎, 不 整 脈 肺 : 肺 胞 出 血 漿 膜 : 心 膜 炎, 胸 膜 炎 眼 : 網 膜 出 血, 強 膜 炎 Ⅱ. 大 型 ~ 中 型 の 血 管 の 障 害 による 症 状 総 頚 動 脈 :めまい, 頭 痛, 失 神 発 作 顎 動 脈 : 咬 筋 跛 行 眼 動 脈 : 失 明 鎖 骨 下 動 脈 : 上 肢 の 痺 れ, 冷 感, 易 疲 労 性, 上 肢 血 圧 左 右 差, 脈 なし 腎 動 脈 : 高 血 圧, 腎 機 能 障 害 腸 間 膜 動 脈 : 虚 血 性 腸 炎 冠 動 脈 : 狭 心 症, 心 筋 梗 塞 肺 動 脈 : 咳, 血 痰, 呼 吸 困 難, 肺 梗 塞 ANCA 図 3 PN MPA AGA WG 図 3 血 管 炎 症 候 群 の 診 断 のアプローチ 患 血 管 の イ 大 型 中 型 高 安 動 脈 炎 血 管 造 影 生 検 側 頭 動 脈 炎 血 管 炎 の 症 候, 炎 症 所 見 :あり 感 染 症 原 病 悪 性 腫 瘍 な を 除 外 MPO- ANCA 小 型 ~ 細 血 管 免 疫 合 体 PR3- ANCA 組 織 生 検 IGA IC 病 PAN NPA AGA WG HSP クリ グ ロブリン クリ グロ ブリン 血 症 1546

41 1 結 節 性 多 発 動 脈 炎 (PN) panca MPA 1 症 状 検 査 所 見 mm 2 経 過 治 療 予 後 2 アレルギー 性 肉 芽 腫 性 血 管 炎 (AGA) Churg-Strauss ANCA MPO 2 経 過 治 療 予 後 3 Wegener 肉 芽 腫 症 (WG) ANCA PR 1 症 状 2 経 過 治 療 予 後 TNF infliximab CD rituximab 1 症 状 1547

42 4 SLE livedo reticularis Raynaud SLE Libman-Sacks Antiphospholipid Syndrome APS APS SLE MRA Bevans bywaters HLA-DR MRA RA 1 症 状 RA stage 2 治 療 予 後 RA MRA ⅩⅤ 糖 尿 病 性 足 疾 患 1 症 状 catastrophic APS 2 治 療 5 関 節 リウマチ(RA), 特 に 悪 性 関 節 リウマチ(MRA) 1 糖 尿 病 性 足 疾 患 の 分 類 peripheral arterial disease: PAD hammertoe claw foot 図 4 autosympathectomy 1548

43 図 4 神 経 障 害 性 および 虚 血 性 足 病 変 の 比 較 4 治 療 1 基 礎 疾 患 に 対 する 治 療 2 疫 学 PAD HbA PAD PAD PAD diabetic atherosclerosis 3 診 断 PAD Ankle brachial pressure index: ABI.. mmhg mmhg toe pressure tcpo SPP tcpo SPP mmhg 2 足 病 変 に 対 する 治 療 home surgery 1 薬 物 療 法 Prostanoid 2 血 管 内 治 療 (interventional radiology: IVR) TASC IVR cm TASC cm IVR IVR cm cm percutaneous transluminal angioplasty: PTA subintimal angioplasty IVR 1549

44 3 血 行 再 建 術 PAD in situ 4 切 断 5 再 生 医 療 VEGF FGF HGF 6 集 学 的 創 傷 管 理 Vacuum-assisted closure ⅩⅥ 動 脈 の 機 能 性 疾 患 Raynaud 1 肢 端 紅 痛 症 (erythromelalgia) heparinaspirin PDGF aspirin mg/day 1550

45 aspirin 2 Raynaud 現 象 Raynaud Raynaud Lewis Raynaud Raynaud Raynaud Raynaud RaynaudRaynaud SLE SLE Raynaud 3 カウザルギー Post-traumatic Pain Syndrome Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome short cut Drucker acute dystrophic atrophic ⅩⅦ 胸 郭 出 口 症 候 群 鎖 骨 下 動 脈 盗 血 症 候 群 1 胸 郭 出 口 症 候 群 1 解 剖 と 病 因 1551

46 2 症 状 Raynaud 3 診 断 X 4 治 療 2 鎖 骨 下 動 脈 盗 血 症 候 群 (Subclavian steal syndrome) 1 病 態 steal 5 2 症 状 steal 3 治 療 steal 図 5 冠 状 動 脈 鎖 骨 下 動 脈 盗 血 症 候 群 の 血 行 動 態 ( 文 献 334 より 引 用 ) 1552

47 図 6 膝 窩 動 脈 外 膜 嚢 腫 ⅩⅧ 膝 窩 動 脈 外 膜 嚢 腫 1 膝 窩 動 脈 外 膜 嚢 腫 とは Ejrup Lerien 2 診 断 Buerger 図 6: 右 M CT 図 6: 左 CTMRI CT 3 治 療 方 針 の 選 択 CT percutaneous transluminal angioplasty: PTA 4 治 療 手 技 1 エコーやCTガイド 下 での 穿 刺 吸 引 術 CT 2 経 皮 的 血 管 形 成 術 (percutaneous transluminal angioplasty: PTA) PTA 1553

48 3 嚢 腫 開 放 術 CT MRI 4 動 脈 切 除 + 自 家 静 脈 置 換 術 ⅩⅨ 膝 窩 動 脈 捕 捉 症 候 群 1 膝 窩 動 脈 捕 捉 症 候 群 とは 2 臨 床 像 / 3 診 断 手 順 Duplex CT 4 治 療 方 針 の 選 択 - 図

49 図 7 膝 窩 動 脈 捕 捉 症 候 群 の 分 類 ⅩⅩ Blue toe syndrome Ⅰ 型 Ⅱ 型 1 病 態 Ⅲ 型 Ⅳ 型 - 5 治 療 手 技 1 異 常 筋 腹 や 線 維 束 の 切 除 2 動 脈 瘤 切 除, 自 家 静 脈 置 換 術 3 バイパス 術 Blue toe syndrome shower embolism shaggy aorta 2 症 状 と 診 断 CT 1555

50 Raynaud B ⅩⅪ 遺 残 坐 骨 動 脈 3 治 療 LDL flash B 1 病 態 persistent sciatic artery: PSAmm root axial artery. mm plantar plexus root mm mm ramus perforans cruris deep popliteal artery interosseal artery mm inferior gluteal artery 2 頻 度 と 分 類 PSA.. PSA Bower PSA 1556

51 PSA 3 診 断 PSA PSA PSA CTA MRA PSA 4 治 療 PSA PSA PSA PSA PSA 1557

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