240709

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1 綾 瀬 市 在 日 外 国 人 高 齢 者 障 害 者 等 福 祉 給 付 金 支 給 要 綱 ( 目 的 ) 第 1 条 この 要 綱 は 在 日 外 国 人 の 高 齢 者 障 害 者 等 に 福 祉 給 付 金 を 支 給 し 福 祉 の 向 上 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 2 条 この 要 綱 において 次 の 各 号 に 掲 げる 用 語 の 意 義 は 当 該 各 号 に 定 めるとこ ろによる (1) 被 措 置 者 身 体 障 害 者 福 祉 法 ( 昭 和 24 年 法 律 283 号 ) 第 18 条 第 4 項 第 3 号 知 的 障 害 者 福 祉 法 ( 昭 和 35 年 法 律 第 37 号 ) 第 16 条 第 1 項 第 2 号 若 しく は 第 3 号 又 は 児 童 福 祉 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 164 号 ) 第 27 条 第 1 項 第 3 号 若 しくは 同 条 第 2 項 の 規 定 により 施 設 等 に 入 所 措 置 されている 者 (2) 公 的 年 金 児 童 扶 養 手 当 法 ( 昭 和 36 年 法 律 第 238 号 ) 第 3 条 第 2 項 に 規 定 する 公 的 年 金 給 付 ( 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 昭 和 48 年 法 律 第 92 号 ) 附 則 第 21 条 に 規 定 する 老 齢 特 別 給 付 金 を 除 く ) (3) 重 度 の 障 害 者 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 第 4 項 に 規 定 する 身 体 障 害 者 手 帳 で 身 体 障 害 者 福 祉 法 施 行 規 則 ( 昭 和 25 年 厚 生 省 令 第 15 号 ) 別 表 第 5 号 に 掲 げる 級 別 が1 級 又 は2 級 に 該 当 する 者 療 育 手 帳 制 度 要 綱 ( 昭 和 48 年 9 月 27 日 厚 生 省 事 務 次 官 通 知 )に 基 づく 療 育 手 帳 の 障 害 の 程 度 が 重 度 (A1 又 はA2)に 該 当 する 者 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 ( 昭 和 25 年 法 律 第 123 号 ) 第 45 条 第 2 項 に 規 定 する 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 で 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 令 ( 昭 和 25 年 政 令 第 155 号 ) 第 6 条 第 3 項 に 定 める 級 別 が1 級 に 該 当 する 者 その 他 市 長 がこれらと 同 程 度 の 身 体 又 は 精 神 の 障 害 を 有 すると 認 めた 者 (4) 中 度 の 障 害 者 前 号 の 身 体 障 害 者 手 帳 の 級 別 が3 級 に 該 当 する 者 療 育 手 帳 の 障 害 の 程 度 が 中 度 (B1)に 該 当 する 者 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 の 級 別 が2 級 に 該 当 する 者 その 他 市 長 がこれらと 同 程 度 の 身 体 又 は 精 神 の 障 害 を 有 すると 認 めた 者 (5) 初 診 日 障 害 の 原 因 となった 傷 病 について 初 めて 医 師 又 は 歯 科 医 師 の 診 療 を 受 けた 日 ( 支 給 対 象 者 )

2 第 3 条 福 祉 給 付 金 の 支 給 対 象 者 は 昭 和 61 年 3 月 31 日 以 前 に 日 本 国 内 に 居 住 し 本 市 に 住 民 登 録 ( 住 民 基 本 台 帳 法 ( 昭 和 42 年 法 律 第 81 号 )に 基 づく 住 民 基 本 台 帳 への 記 載 をいう 以 下 同 じ )をしている 者 又 は 本 市 の 被 措 置 者 のうち 公 的 年 金 の 受 給 要 件 を 制 度 上 満 たすことができないもので 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する ものとする (1) 大 正 15 年 4 月 1 日 以 前 に 生 まれた 在 日 外 国 人 (2) 明 治 44 年 4 月 2 日 から 大 正 15 年 4 月 1 日 までの 間 に 生 まれた 者 のうち 昭 和 36 年 4 月 2 日 以 降 に 国 外 から 日 本 国 内 に 住 民 基 本 台 帳 法 第 22 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づく 届 出 をしたもの (3) 昭 和 37 年 1 月 1 日 以 前 に 生 まれた 重 度 又 は 中 度 の 障 害 者 のうち 昭 和 57 年 1 月 1 日 以 前 に 重 度 若 しくは 中 度 の 障 害 者 であった 在 日 外 国 人 又 は 同 日 以 降 重 度 若 しくは 中 度 の 障 害 者 となったがその 初 診 日 が 同 日 前 の 在 日 外 国 人 (4) 昭 和 22 年 1 月 1 日 以 前 に 生 まれた 者 のうち 昭 和 57 年 1 月 1 日 から 昭 和 6 1 年 3 月 31 日 までの 間 に 重 度 若 しくは 中 度 の 障 害 者 となった 在 日 外 国 人 又 は 昭 和 61 年 4 月 1 日 以 降 重 度 若 しくは 中 度 の 障 害 者 となったがその 初 診 日 が 同 日 前 の 在 日 外 国 人 ( 第 3 号 に 該 当 する 者 を 除 く ) (5) 初 診 日 が 昭 和 36 年 4 月 1 日 から 昭 和 61 年 3 月 31 日 までの 間 にあり 当 該 初 診 日 に 日 本 国 内 に 住 所 を 有 しなかった 重 度 又 は 中 度 の 障 害 者 である 日 本 人 2 前 項 の 規 定 は 昭 和 36 年 4 月 2 日 以 降 に 日 本 国 籍 を 取 得 した 者 に 準 用 する た だし 同 項 第 5 号 の 規 定 は 初 診 日 において 日 本 国 籍 を 取 得 していない 者 について は 準 用 しない 3 第 1 項 の 規 定 にかかわらず 本 市 において 住 民 登 録 を 行 った 日 から1 年 を 経 過 し ていない 者 は 支 給 対 象 者 としない 4 第 1 項 の 規 定 にかかわらず 綾 瀬 市 暴 力 団 排 除 条 例 ( 平 成 23 年 条 例 第 9 号 ) 第 2 条 第 4 号 に 掲 げる 暴 力 団 員 等 に 該 当 する 者 は 支 給 対 象 者 としない ( 申 請 ) 第 4 条 福 祉 給 付 金 の 支 給 を 受 けようとする 者 は 福 祉 給 付 金 支 給 申 請 書 ( 第 1 号 様 式 以 下 支 給 申 請 書 という )に 必 要 書 類 を 添 付 して 市 長 に 申 請 しなければな らない ( 支 給 決 定 等 の 通 知 ) 第 5 条 市 長 は 支 給 申 請 書 の 提 出 を 受 けた 時 はこれを 速 やかに 審 査 し 福 祉 給 付 金

3 支 給 審 査 結 果 通 知 書 ( 第 2 号 様 式 )により 福 祉 給 付 金 の 支 給 の 決 定 又 は 不 支 給 の 決 定 を 申 請 者 に 通 知 するものとする ( 給 付 金 の 額 ) 第 6 条 福 祉 給 付 金 の 額 は 次 の 各 号 に 掲 げる 額 とする (1) 第 3 条 第 1 項 第 1 号 又 は 第 2 号 のいずれかに 該 当 する 者 ( 次 号 又 は 第 3 号 に 該 当 する 者 を 除 く ) 月 額 20,000 円 (2) 第 3 条 第 1 項 第 3 号 から 第 5 号 までのいずれかに 該 当 する 者 のうち 重 度 の 障 害 者 月 額 38,000 円 (3) 第 3 条 第 1 項 第 3 号 から 第 5 号 までのいずれかに 該 当 する 者 のうち 中 度 の 障 害 者 月 額 26,000 円 ( 支 給 期 間 等 ) 第 7 条 福 祉 給 付 金 は 第 5 条 の 規 定 により 支 給 決 定 した 日 の 属 する 月 分 から 次 条 及 び 第 9 条 の 規 定 に 該 当 する 日 の 属 する 月 分 までを 支 給 する 2 福 祉 給 付 金 は 支 給 決 定 の 後 に 毎 年 度 半 期 分 ごとに 支 給 するものとする 3 福 祉 給 付 金 は 口 座 振 替 により 支 給 する ( 支 給 停 止 ) 第 8 条 支 給 対 象 者 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 当 該 各 号 に 定 める 期 間 の 月 分 の 福 祉 給 付 金 の 支 給 を 停 止 する (1) 第 3 条 第 1 項 第 1 号 及 び 第 2 号 に 規 定 する 支 給 対 象 者 の 前 年 の 所 得 が 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 経 過 措 置 に 関 する 政 令 ( 昭 和 61 年 政 令 第 54 号 ) 第 52 条 の 規 定 により 読 み 替 えられた 同 条 の 表 第 6 条 の4 第 1 項 の 項 に 定 める 額 を 超 えるとき 又 は 第 3 条 第 1 項 第 3 号 から 第 5 号 までに 規 定 する 支 給 対 象 者 の 前 年 の 所 得 ( 同 条 第 2 項 の 規 定 により 準 用 する 場 合 を 含 む 以 下 同 じ )が 国 民 年 金 法 施 行 令 ( 昭 和 34 年 政 令 第 184 号 ) 第 5 条 の4に 定 める 額 を 超 えるときは その 年 の8 月 から 翌 年 7 月 までの 期 間 (2) 公 的 年 金 の 受 給 権 者 となったときは その 期 間 (3) 他 の 自 治 体 から 第 1 条 に 掲 げる 目 的 と 同 様 の 趣 旨 で 支 給 される 手 当 給 付 金 等 を 受 けているときは その 期 間 (4) 生 活 保 護 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 144 号 )による 保 護 を 受 けているときは そ の 期 間 (5) 老 人 福 祉 法 ( 昭 和 38 年 法 律 第 133 号 ) 第 20 条 の4に 規 定 する 養 護 老 人 ホ

4 ーム 又 は 同 法 第 20 条 の5に 規 定 する 特 別 養 護 老 人 ホームに 入 所 措 置 されている ときは その 期 間 2 前 項 第 1 号 に 規 定 する 所 得 の 範 囲 及 びその 額 の 計 算 方 法 は 国 民 年 金 法 施 行 令 第 6 条 及 び 第 6 条 の2の 規 定 を 準 用 する 3 市 長 は 支 給 対 象 者 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 福 祉 給 付 金 の 支 給 を 停 止 する (1) 正 当 な 理 由 がなく 第 17 条 に 規 定 する 届 出 をしないとき (2) 第 18 条 の 規 定 に 違 反 したとき ( 資 格 の 喪 失 ) 第 9 条 支 給 対 象 者 が 次 の 各 号 に 該 当 した 場 合 は 福 祉 給 付 金 の 受 給 資 格 を 失 う (1) 死 亡 したとき (2) 市 外 に 転 出 したとき (3) 綾 瀬 市 暴 力 団 排 除 条 例 第 2 条 第 4 号 に 掲 げる 暴 力 団 員 等 に 該 当 することが 判 明 したとき (4) 詐 欺 その 他 不 正 の 行 為 により 福 祉 給 付 金 を 受 け 又 は 受 けようとしたとき ( 支 給 停 止 等 の 通 知 ) 第 10 条 市 長 は 第 8 条 の 規 定 により 福 祉 給 付 金 の 支 給 を 停 止 するとき 又 は 第 9 条 の 規 定 により 受 給 資 格 を 喪 失 したときは 福 祉 給 付 金 支 給 停 止 ( 廃 止 ) 通 知 書 ( 第 3 号 様 式 )により 支 給 対 象 者 若 しくはその 家 族 に 通 知 するものとする ( 停 止 解 除 の 申 出 ) 第 11 条 支 給 対 象 者 は 第 8 条 第 1 項 及 び 第 3 項 各 号 に 規 定 する 事 由 に 該 当 しなく なった 場 合 は 福 祉 給 付 金 支 給 停 止 解 除 申 出 書 ( 第 4 号 様 式 )により 福 祉 給 付 金 の 支 給 停 止 の 解 除 を 市 長 に 申 し 出 ることができる ( 停 止 解 除 の 通 知 ) 第 12 条 市 長 は 前 条 に 規 定 する 申 出 を 受 けた 場 合 はこれを 速 やかに 確 認 し 福 祉 給 付 金 の 支 給 停 止 の 解 除 の 決 定 又 は 非 解 除 の 決 定 を 福 祉 給 付 金 の 支 給 停 止 の 解 除 について( 第 5 号 様 式 )により 支 給 対 象 者 に 通 知 するものとする 2 第 7 条 の 規 定 は 前 項 の 規 定 により 支 給 停 止 解 除 の 決 定 を 受 けた 者 の 福 祉 給 付 金 の 支 給 について 準 用 する この 場 合 において 申 請 を 行 った 日 とあるのは 支 給 解 除 の 決 定 をした 日 と 読 み 替 えるものとする ( 差 額 の 支 給 )

5 第 13 条 第 8 条 第 1 項 第 2 号 及 び 第 3 号 の 規 定 にかかわらず 第 3 条 第 1 項 第 3 号 から 第 5 号 までに 規 定 する 支 給 対 象 者 が 現 に 受 給 する 公 的 年 金 の 額 が 第 6 条 第 2 号 又 は 第 3 号 に 規 定 する 福 祉 給 付 金 の 額 に 達 しない 場 合 は その 差 額 が 確 定 した 後 に 当 該 差 額 を 福 祉 給 付 金 として 支 給 する ( 未 支 給 金 の 請 求 ) 第 14 条 支 給 対 象 者 が 死 亡 した 場 合 において その 死 亡 した 者 に 支 給 すべき 福 祉 給 付 金 で 当 該 対 象 者 に 支 給 していないもの( 以 下 未 支 給 金 という )があるとき は その 者 の 配 偶 者 子 孫 曾 孫 父 母 祖 父 母 又 は 兄 弟 姉 妹 であって その 者 の 死 亡 の 当 時 その 者 と 生 計 を 同 じくしていた 者 は 自 己 の 名 で 未 支 給 金 を 請 求 する ことができる 2 未 支 給 金 を 受 けるべき 者 の 順 位 は 前 項 に 規 定 する 順 序 とする 3 未 支 給 金 を 受 けるべき 同 順 位 者 が 二 人 以 上 いるときは その 一 人 が 行 った 請 求 は 全 員 のためその 金 額 について 行 ったものとみなし その 一 人 に 対 して 行 った 支 払 い は 全 員 に 対 して 行 ったものとみなす 4 未 支 給 金 の 支 給 を 受 けようとする 者 は 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 請 求 書 ( 第 6 号 様 式 以 下 未 支 給 金 請 求 書 という )に 必 要 書 類 を 添 付 して 速 やかに 市 長 に 提 出 しな ければならない ( 未 支 給 金 の 支 給 決 定 等 の 通 知 ) 第 15 条 市 長 は 未 支 給 金 請 求 書 の 提 出 を 受 けた 場 合 はこれを 速 やかに 審 査 し 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 請 求 書 審 査 結 果 通 知 ( 第 7 号 様 式 )により 未 支 給 金 の 支 給 の 決 定 又 は 不 支 給 の 決 定 を 請 求 者 に 通 知 するものとする ( 未 支 給 金 の 支 給 ) 第 16 条 未 支 給 金 の 支 給 は 前 条 の 規 定 による 通 知 を 行 った 日 の 翌 日 から 起 算 して 30 日 以 内 に 行 うものとする 2 第 7 条 第 3 項 の 規 定 は 前 項 の 規 定 による 未 支 給 金 の 支 給 に 準 用 する ( 届 出 ) 第 17 条 支 給 対 象 者 は 毎 年 7 月 1 日 から7 月 31 日 までの 間 に 福 祉 給 付 金 現 況 届 ( 第 8 号 様 式 )を 市 長 に 提 出 しなければならない 2 支 給 対 象 者 は 現 況 に 変 更 があった 場 合 には 速 やかに 福 祉 給 付 金 変 更 届 ( 第 9 号 様 式 )を 市 長 に 提 出 しなければならない ( 譲 渡 等 の 禁 止 )

6 第 18 条 福 祉 給 付 金 を 受 ける 権 利 は これを 譲 渡 し 又 は 担 保 に 供 してはならない ( 返 還 ) 第 19 条 市 長 は 福 祉 給 付 金 の 支 給 後 支 給 対 象 者 が 第 8 条 第 1 項 同 条 第 3 項 第 9 条 第 3 号 又 は 同 条 第 4 号 のいずれかに 該 当 していることを 確 認 した 場 合 は 福 祉 給 付 金 を 受 給 した 者 に 対 して 支 給 済 みの 福 祉 給 付 金 の 一 部 又 は 全 部 の 返 還 を 請 求 す ることができる ( 委 任 ) 第 20 条 この 要 綱 に 定 めるもののほか 福 祉 給 付 金 の 支 給 に 関 し 必 要 な 事 項 は 市 長 が 別 に 定 める 附 則 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 綱 は 平 成 10 年 4 月 1 日 から 施 行 する ただし 第 17 条 第 1 項 の 規 定 については 平 成 11 年 4 月 1 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 要 綱 施 行 の 日 から 平 成 11 年 3 月 31 日 までに 行 われた 第 4 条 の 規 定 による 申 請 は 平 成 10 年 4 月 1 日 に 行 われたものとみなし 第 7 条 第 1 項 の 規 定 を 適 用 す る 附 則 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 綱 は 平 成 12 年 4 月 1 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 改 正 前 の 様 式 に 基 づいて 作 成 した 用 紙 は なお 当 分 の 間 必 要 な 調 整 をして 使 用 することができる 附 則 この 要 綱 は 平 成 18 年 4 月 1 日 から 施 行 する 附 則 この 要 綱 は 平 成 23 年 7 月 1 日 から 施 行 する 附 則 この 要 綱 は 平 成 24 年 7 月 9 日 から 施 行 する

7 第 1 号 様 式 ( 第 4 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 支 給 申 請 書 (あて 先 ) 綾 瀬 市 長 申 請 者 住 所 綾 瀬 市 電 話 番 号 (フ リ カ ナ) 氏 名 印 生 生 次 のとおり 福 祉 給 付 金 の 支 給 を 申 請 します なお 福 祉 給 付 金 の 支 給 について 届 出 事 項 確 認 のため 市 民 税 県 民 税 課 税 台 帳 住 民 基 本 台 帳 被 保 護 者 台 帳 を 職 権 で 調 査 されることに 同 意 します 公 的 年 金 有 有 の 場 合 は 記 入 公 的 年 金 の 名 称 ( ) 受 給 の 有 無 無 受 給 額 ( 年 額 円 ) 老 人 ホーム 有 有 の 場 合 は 記 入 老 人 ホームの 名 称 入 所 の 有 無 無 ( ) 生 活 保 護 費 受 給 の 有 無 有 無 添 付 書 類 住 民 票 の 写 し 前 年 の 所 得 額 を 証 明 する 書 類 ( 確 定 申 告 の 写 し 源 泉 徴 収 票 等 ) 公 的 年 金 を 受 給 している 場 合 は 年 金 受 給 額 がわかる 書 類 を 添 付 してください ( 年 金 振 込 通 知 書 年 金 額 改 定 通 知 書 等 ) その 他 ( ) 太 枠 内 のみ 記 入 してください 障 害 者 の 方 は 裏 面 にも 記 入 してください 起 案 処 理 欄 決 裁 次 のとおり 決 定 してよいでしょうか 処 理 済 決 裁 欄 担 当 福 祉 給 付 金 を 支 給 する 福 祉 給 付 金 を 支 給 しない ( 理 由 )

8 ( 障 害 者 の 方 のみ 記 入 してください ) 1 障 害 基 礎 年 金 等 を 受 給 できない 理 由 について 該 当 のものをチェックしてください 昭 和 57 年 (1982 年 )1 月 1 日 以 前 に20 歳 に 達 しかつ 障 害 者 であった 昭 和 57 年 (1982 年 )1 月 1 日 以 前 に35 歳 に 達 しており 昭 和 61 年 (1986 年 )3 月 31 日 までの 間 に 障 害 者 となった 昭 和 61 年 (1986 年 )3 月 31 日 以 前 の 海 外 在 住 中 に 障 害 者 となった 2 障 害 者 の 状 況 について 記 入 してください 身 体 障 害 者 手 帳 ( 級 ) 療 育 手 帳 ( 級 ) 保 健 福 祉 手 帳 ( 級 ) 障 害 者 手 帳 交 付 団 体 名 第 号 最 初 に 交 付 を 受 けた 日 障 害 原 因 の 初 診 日 3 公 的 年 金 の 状 況 について 記 入 してください 加 入 している( から) 年 金 記 号 番 号 加 入 していない

9 第 2 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 支 給 審 査 結 果 通 知 書 様 綾 瀬 市 長 印 付 けで 申 請 のありました 福 祉 給 付 金 支 給 について 審 査 した 結 果 次 のとおり 決 定 しましたので 通 知 します 決 定 内 容 福 祉 給 付 金 を 支 給 します 福 祉 給 付 金 を 支 給 しません 支 給 対 象 者 決 定 番 号 住 所 綾 瀬 市 高 障 - 氏 名 支 給 開 始 年 月 分 から 支 給 支 給 額 1か 月 円 支 給 しない 理 由 備 考 1 支 給 されることになった 方 は 同 封 の 請 求 書 及 び 口 座 振 込 依 頼 書 ( 各 2 通 ) を 必 ず 提 出 してください 2 福 祉 給 付 金 は 年 2 回 (9 月 と3 月 )に 分 けてあなたの 口 座 に 振 り 込 みとな ります

10 第 3 号 様 式 ( 第 10 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 支 給 停 止 ( 廃 止 ) 通 知 書 様 綾 瀬 市 長 印 次 のとおり 福 祉 給 付 金 の 支 給 を 停 止 ( 廃 止 )しますので 通 知 します 氏 名 決 定 番 号 高 障 - 支 給 停 止 期 間 ( 年 月 から 年 月 まで) 支 給 停 止 理 由 支 給 停 止 理 由 に 該 当 しなくなったときは 福 祉 給 付 金 の 支 給 が 再 開 されますので 御 連 絡 ください 支 給 廃 止 理 由 支 給 廃 止 月 年 月 で 廃 止 になります

11 第 4 号 様 式 ( 第 11 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 支 給 停 止 解 除 申 出 書 (あて 先 ) 綾 瀬 市 長 申 請 者 住 所 綾 瀬 市 氏 名 印 次 のとおり 現 況 に 変 更 がありましたので 福 祉 給 付 金 支 給 停 止 の 解 除 を 申 し 出 ます 決 定 番 号 高 障 - 変 更 内 容 太 枠 内 のみ 記 入 してください 変 更 内 容 はできるだけ 具 体 的 に 書 いて 下 さい 起 案 処 理 欄 次 のとおり 決 定 してよいでしょうか 福 祉 給 付 金 の 支 給 停 止 を 解 除 する 福 祉 給 付 金 の 支 給 停 止 を 解 除 しない ( 理 由 ) 決 裁 処 理 済 決 裁 欄 担 当

12 第 5 号 様 式 ( 第 12 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 の 支 給 停 止 の 解 除 について 様 綾 瀬 市 長 印 次 のとおり 福 祉 給 付 金 の 支 給 停 止 の 解 除 について 通 知 します 決 定 内 容 支 給 停 止 を 解 除 します 支 給 停 止 を 解 除 しません 氏 名 決 定 番 号 高 障 - 支 給 再 開 年 月 年 月 分 から 再 開 支 給 額 1か 月 円 備 考

13 第 6 号 様 式 ( 第 14 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 請 求 書 (あて 先 ) 綾 瀬 市 長 請 求 者 住 所 綾 瀬 市 電 話 番 号 (フ リ カ ナ) 氏 名 印 次 のとおり 福 祉 給 付 金 の 未 支 給 金 の 支 給 を 請 求 します 氏 名 死 亡 した 支 給 対 象 者 死 亡 続 柄 他 の 生 計 同 一 者 の 有 無 配 偶 者 子 孫 曾 孫 父 母 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 添 付 書 類 支 給 対 象 者 の 死 亡 を 証 明 する 書 類 支 給 対 象 との 続 柄 を 証 明 する 書 類 ( 住 民 票 等 ) 請 求 者 本 人 の 口 座 振 込 依 頼 書 その 他 太 枠 内 のみ 記 入 してください 起 案 処 理 欄 次 のとおり 決 定 してよいでしょうか 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 を 支 給 する 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 を 支 給 しない ( 理 由 ) 決 裁 処 理 済 決 裁 欄 担 当

14 第 7 号 様 式 ( 第 15 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 請 求 書 審 査 結 果 通 知 様 綾 瀬 市 長 印 付 けで 申 請 のありました 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 について 審 査 した 結 果 次 のとおり 決 定 しましたので 通 知 します 決 定 内 容 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 を 支 給 します 福 祉 給 付 金 未 支 給 金 を 支 給 しません 住 所 綾 瀬 市 死 亡 した 対 象 者 氏 名 未 支 給 金 の 額 円 ( 年 月 分 から 年 月 分 まで) 支 給 しない 理 由

15 第 8 号 様 式 ( 第 17 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 現 況 届 (あて 先 ) 綾 瀬 市 長 届 出 人 住 所 綾 瀬 市 氏 名 印 次 のとおり 現 況 を 届 け 出 ます なお 届 出 事 項 の 確 認 のため 市 民 税 県 民 税 課 税 台 帳 住 民 基 本 台 帳 及 び 被 保 護 者 台 帳 を 職 権 で 調 査 されることに 同 意 します 1 決 定 番 号 高 障 - 2 昨 年 の 所 得 有 無 ( 所 得 のある 場 合 には 前 年 の 確 定 申 告 の 写 し 又 は 源 泉 徴 収 票 を 添 付 して 下 さい ) 3 変 更 の 有 無 現 況 に 変 更 はありません 現 況 に 変 更 がありました (4の 該 当 する 箇 所 に 記 入 ) 4 変 更 事 項 (1) 氏 名 の 変 更 新 たな 氏 名 ( ) 変 更 日 (2) 住 所 の 変 更 新 たな 住 所 ( 綾 瀬 市 ) 変 更 日 (3) 生 活 保 護 の 受 給 生 活 保 護 受 給 開 始 年 月 ( 年 月 分 から) (4) 公 的 年 金 の 受 給 公 的 年 金 の 名 称 ( ) 公 的 年 金 受 給 開 始 年 月 ( 年 月 分 から) (5) 老 人 ホームの 入 老 人 ホーム 名 ( ) 所 入 所 年 月 ( 年 月 から ) 口 座 の 変 更 がある 場 合 は 口 座 振 込 依 頼 書 を 提 出 してください 1 2 及 び3の 欄 は 必 ず 記 入 してください

16 第 9 号 様 式 ( 第 17 条 関 係 ) 福 祉 給 付 金 変 更 届 (あて 先 ) 綾 瀬 市 長 届 出 人 住 所 氏 名 印 次 のとおり 現 況 に 変 更 がありましたので 届 け 出 ます なお 届 出 事 項 の 確 認 のた め 市 民 税 県 民 税 課 税 台 帳 住 民 基 本 台 帳 被 保 護 者 台 帳 を 職 権 で 調 査 されること に 同 意 します 決 定 番 号 高 障 - 変 更 内 容 変 更 内 容 はできるだけ 具 体 的 に 書 いてください

( 支 給 制 限 ) 第 4 条 市 長 は 前 条 の 規 定 にかかわらず 給 対 象 者 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 するとき は 給 金 を 支 給 しないものとする (1) 年 額 405,696 円 以 上 の 公 的 年 金 等 を 受 給 しているとき (2) 生 活

( 支 給 制 限 ) 第 4 条 市 長 は 前 条 の 規 定 にかかわらず 給 対 象 者 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 するとき は 給 金 を 支 給 しないものとする (1) 年 額 405,696 円 以 上 の 公 的 年 金 等 を 受 給 しているとき (2) 生 活 西 宮 市 外 国 人 等 高 齢 者 特 別 給 金 支 給 要 綱 ( 目 的 ) 第 1 条 この 要 綱 は 国 民 年 金 制 度 上 国 籍 要 件 があったために 老 齢 基 礎 年 金 等 の 受 給 資 格 を 得 ることのできなかった 外 国 人 ( 外 国 人 登 録 法 ( 昭 和 27 年 法 律 第 125 号 )に 規 定 する 外 国 人 で 本 市 を 居 住 地

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