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1 平 成 24 年 分 年 末 調 整 チェックシート 氏 名 男 女 年 末 調 整 の 時 期 となりました 下 記 項 目 のチェックと 該 当 書 類 の 提 出 をお 願 いします 今 年 入 社 である はい 本 年 中 前 職 がある 方 は 前 職 の 源 泉 徴 収 票 を 提 出 して 下 さい 源 泉 徴 収 票 の 提 出 有 ( 社 ) 無 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 がある(2 年 目 以 降 ) はい 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 申 告 書 に 詳 細 を 記 入 し 年 末 借 入 残 高 証 明 書 を 添 付 し 提 出 して 下 さい 共 有 持 分 がある 場 合 は 持 ち 分 が 確 認 できる 登 記 簿 を 必 ず 添 付 して 下 さい 当 社 と 同 時 に 他 社 からの 給 与 所 得 (が 主 たる 給 与 の 場 合 )がある はい 年 末 調 整 できません 確 定 申 告 をお 願 いします 生 命 保 険 料 地 震 保 険 料 損 害 保 険 料 を 支 払 っている はい 保 険 料 控 除 申 告 書 に 詳 細 を 記 入 し 証 明 書 を 添 付 して 下 さい 国 民 健 康 保 険 または 国 民 年 金 を 支 払 っている はい 保 険 料 控 除 申 告 書 に 記 入 し 証 明 書 または 領 収 書 を 添 付 して 下 さい なお 口 座 振 替 ( 月 払 )の 場 合 平 成 23 年 度 及 び 平 成 24 年 度 の 国 民 健 康 保 険 税 納 税 通 知 書 の 添 付 をお 願 いします 小 規 模 企 業 共 済 を 支 払 っている はい 保 険 料 控 除 申 告 書 に 記 入 し 小 規 模 企 業 共 済 掛 金 払 込 証 明 書 を 添 付 して 下 さい 本 年 中 に 家 族 に 異 動 ( 結 婚 出 産 etc)があった はい 扶 養 控 除 申 告 書 にお 名 前 生 年 月 日 等 の 記 載 をお 願 いします 配 偶 者 の 所 得 が 年 間 38 万 超 76 万 円 ( 給 与 収 入 であれば 03 万 円 超 4 万 円 ) 未 満 である はい 配 偶 者 特 別 控 除 申 告 書 のご 記 入 を 必 ずお 願 いします 現 住 所 は 住 民 票 の 住 所 と 同 じである( 給 与 支 払 報 告 書 の 提 出 先 市 区 町 村 は 住 民 票 の 住 所 地 になります) はい 住 民 票 の 住 所 地 を 各 用 紙 へご 記 入 下 さい 上 記 項 目 記 入 後 平 成 25 年 分 扶 養 控 除 申 告 書 及 び 平 成 24 年 分 保 険 料 控 除 申 告 書 兼 配 偶 者 特 別 控 除 申 告 書 へ 必 要 事 項 を 記 入 し 必 要 書 類 を 添 付 し 月 日 までにご 提 出 下 さい ( 注 ) 年 末 調 整 は 記 載 されている 内 容 と 添 付 書 類 の 内 容 に 間 違 いがないかの 確 認 は 行 いますが 必 要 事 項 の 記 載 がなく 書 類 が 添 付 されているだけの 提 出 の 場 合 の 内 容 の 確 認 は 行 いませんことをご 了 承 下 さい なお 必 要 書 類 は 平 成 24 年 分 保 険 料 控 除 申 告 書 兼 配 偶 者 特 別 控 除 申 告 書 の 表 左 端 へホチキスまたは クリップにて 添 付 しご 提 出 下 さい

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4 注 意 事 項 氏 名 住 所 生 年 月 日 世 帯 主 続 柄 配 偶 者 の 有 無 を 記 入 し 押 印 (シャチハタ 不 可 )してください 昭 和 9 年 月 日 以 前 生 ま れの 控 除 対 象 配 偶 者 は をつけてください 4 平 成 3 年 月 2 日 ~ 平 成 7 年 月 日 生 まれの 控 除 対 象 扶 養 親 族 は をつけてください 2 平 成 0 年 月 日 以 前 生 まれの 年 齢 6 歳 以 上 の 扶 養 親 族 が 対 象 です 6 歳 未 満 は7へ 記 入 します 所 得 の 見 積 額 は 収 入 金 額 で はなく 差 引 の 所 得 額 です 3 昭 和 9 年 月 日 以 前 生 まれ の 方 ( 本 人 又 は 配 偶 者 の 直 系 尊 属 )を 扶 養 している 場 合 には 同 居 左 側 ( 同 居 老 親 等 ) 非 同 居 右 側 (その 他 ) に をつけてください 6 6 障 害 者 は 本 人 以 外 も 含 まれます 障 害 の 状 況 交 付 を 受 けている 手 帳 の 種 類 と 交 付 年 月 日 障 害 の 程 度 を 記 入 してください 例 : 一 郎 (H9.4.8 交 付 障 害 者 手 帳 2 級 ) ここでの 扶 養 親 族 は 2と7を 指 します 7を 含 めるのを 忘 れないようにしましょう 7 7 平 成 0 年 月 2 日 以 後 生 まれの 年 齢 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 は 2ではなく こちらへ 記 入 します 扶 養 対 象 配 偶 者 所 得 者 (この 申 告 書 を 提 出 する 人 をいいます )と 生 計 を 一 にする 配 偶 者 ( 青 色 事 業 専 従 者 として 給 与 の 支 払 を 受 ける 人 及 び 白 色 事 業 専 従 者 を 除 きます )で 本 年 中 の 所 得 の 見 積 額 が38 万 円 以 下 の 人 扶 養 親 族 所 得 者 と 生 計 を 一 にする 親 族 ( 配 偶 者 青 色 事 業 専 従 者 として 給 与 の 支 払 を 受 ける 人 及 び 白 色 事 業 専 従 者 を 除 きます ) 児 童 福 祉 法 の 規 定 による 里 子 又 は 老 人 福 祉 法 の 規 定 による 養 護 老 人 で 本 年 中 の 所 得 の 見 積 額 が38 万 円 以 下 の 人 障 害 者 特 別 障 害 者 所 得 者 本 人 又 はその 控 除 対 象 配 偶 者 や 扶 養 親 族 で 次 のいずれかに 該 当 する 人 イ 精 神 上 の 障 害 により 事 理 を 弁 識 する 能 力 を 欠 く 常 況 にある 人 すべて 特 別 障 害 者 ロ 精 神 保 健 指 定 医 などから 知 的 障 害 者 と 判 定 された 人 重 度 の 知 的 障 害 者 は 特 別 障 害 者 ハ 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 の 交 付 を 受 けている 人 障 害 等 級 級 の 人 は 特 別 障 害 者 ニ 身 体 障 害 者 手 帳 に 身 体 上 の 障 害 がある 者 として 記 載 されている 人 障 害 の 程 度 が 級 又 は2 級 の 人 は 特 別 障 害 者 になります ホ 戦 傷 病 者 手 帳 の 交 付 を 受 けている 人 障 害 の 程 度 が 恩 給 法 別 表 第 号 表 ノ2の 特 別 項 症 から 第 三 項 症 までの 人 は 特 別 障 害 者 ヘ 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 対 する 援 護 に 関 する 法 律 の 規 定 による 厚 生 労 働 大 臣 の 認 定 を 受 けている 人 すべて 特 別 障 害 者 ト 常 に 就 床 を 要 し 複 雑 な 介 護 を 要 する 人 すべて 特 別 障 害 者 チ 精 神 又 は 身 体 に 障 害 のある 年 齢 65 歳 以 上 の 人 ( 昭 和 24 年 月 日 以 前 に 生 まれた 人 )で 町 村 長 や 福 祉 事 務 所 長 からイ ロ 又 はニに 準 ずる 障 害 があると 認 定 されている 人 イ ロ 又 はニの 特 別 障 害 者 と 同 程 度 の 障 害 がある 人 は 特 別 障 害 者 寡 婦 所 得 者 本 人 で 次 に 掲 げる 人 イ 次 のいずれかに 該 当 する 人 で 扶 養 親 族 又 は 生 計 を 一 にする 子 ( 他 の 人 の 控 除 対 象 配 偶 者 又 は 扶 養 親 族 とされていたり 本 年 度 中 の 所 得 の 見 積 額 が38 万 円 を 超 える 子 は 除 きます )のある 人 夫 と 死 別 した 後 婚 姻 していない 人 夫 と 離 婚 した 後 婚 姻 していない 人 夫 の 生 死 が 明 らかでない 人 ロイに 掲 げる 人 の 他 次 のいずれかに 該 当 する 人 で 本 年 度 中 の 所 得 の 見 積 額 が500 万 円 以 下 ( 給 与 所 得 だけの 場 合 は 給 与 の 収 入 金 額 が6,888,889 円 以 下 )の 人 夫 と 死 別 した 後 婚 姻 していない 人 夫 の 生 死 が 明 らかでない 人 特 別 の 寡 婦 寡 婦 のうち 扶 養 親 族 である 子 を 有 し かつ 本 年 中 の 所 得 見 積 額 が500 万 円 以 下 寡 夫 所 得 者 本 人 で 妻 と 死 別 し 又 は 離 婚 してから 婚 姻 をしていない 人 又 は 妻 の 生 死 が 明 らかでない 人 で 寡 婦 イの 生 計 を 一 にする 子 があり かつ 本 年 中 の 所 得 の 見 積 額 が500 万 円 以 下 の 人 勤 労 学 生 所 得 者 本 人 で 次 のすべてに 該 当 する 人 イ 大 学 高 等 学 校 などの 学 生 や 生 徒 一 定 の 要 件 を 備 えた 専 修 学 校 各 種 学 校 の 生 徒 又 は 職 業 訓 練 法 人 の 行 う 認 定 職 業 訓 練 を 受 ける 訓 練 生 であること ( 注 ) 専 修 学 校 各 種 学 校 の 生 徒 や 職 業 訓 練 法 人 の 訓 練 生 は 大 臣 の 証 明 書 の 写 しと 学 校 長 又 は 職 業 訓 練 法 人 の 代 表 者 の 証 明 書 を 添 付 してく ださい ロ 自 分 の 勤 労 に 基 づいて 得 た 事 業 所 得 給 与 所 得 退 職 所 得 又 は 雑 所 得 ( 以 下 給 与 所 得 等 とい います )があること ハ 本 年 中 の 所 得 の 見 積 額 が65 万 円 以 下 ( 給 与 所 得 だけの 場 合 は 給 与 の 収 入 金 額 が30 万 円 以 下 ) であって そのうち 給 与 所 得 等 以 外 の 所 得 が0 万 円 以 下 であること

5 注 意 事 項 氏 名 住 所 ( 年 末 時 の)を 記 入 し 押 印 (シャチハタ 不 可 )してください 原 則 今 年 0 月 頃 保 険 会 社 から 届 いた 生 命 保 険 料 控 除 証 明 書 がある 人 は ここに 記 入 4 4 配 偶 者 の 年 間 所 得 が 38 万 円 超 76 万 円 未 満 ( )の 方 は 記 入 5 4を 記 入 したら 配 偶 者 の 年 間 の 所 得 計 算 をします 給 与 給 与 所 得 年 金 雑 所 得 に 記 入 ( 2) 2 原 則 今 年 0 月 頃 保 険 会 社 から 届 いた 地 震 保 険 料 控 除 証 明 書 がある 人 は ここに 記 入 自 分 が 今 年 月 ~2 月 末 までに 負 担 した 国 民 年 金 ( 会 社 徴 収 分 を 除 く) 保 険 料 国 民 年 金 基 金 掛 金 国 民 健 康 保 険 料 などがあれば 記 入 ( 自 分 以 外 でも 親 族 分 を 負 担 していれば 記 入 して 配 偶 者 の 合 計 所 得 金 額 ( 見 積 額 ) の 計 算 について 配 偶 者 の 所 得 が 給 与 所 得 だけ 本 年 中 の 給 与 の 収 入 金 額 が03 万 円 超 4 万 円 未 満 2 配 偶 者 の 所 得 が 公 的 年 金 等 に 係 る 雑 所 得 だけ 本 年 中 の 公 的 年 金 等 の 収 入 金 額 が 年 齢 65 歳 以 上 の 人 については 58 万 円 超 96 万 円 未 満 年 齢 65 歳 未 満 の 人 については 08 万 円 超,53,334 円 未 満 国 民 年 金 ( 会 社 徴 収 分 を 除 く) 保 険 料 国 民 年 金 基 金 掛 金 の 控 除 証 明 書 を 添 付 しなければなりません 2 雑 所 得 の 所 得 金 額 は 次 のイとロを 合 計 した 金 額 です イ 公 的 年 金 等 に 係 る 雑 所 得 収 入 金 額 から 公 的 年 金 等 控 除 額 を 控 除 した 残 額 ロ 公 的 年 金 等 以 外 の 雑 所 得 総 収 入 金 額 から 必 要 経 費 を 控 除 した 金 額 なお 上 記 イの 公 的 年 金 等 控 除 額 は 次 のとおりです 65 歳 以 上 の 人 20 万 円 65 歳 未 満 の 人 70 万 円 ( 年 金 収 入 合 計 額 30 万 円 以 下 ) 年 金 収 入 合 計 25%+375,000 円 ( 年 金 収 入 合 計 額 30 万 円 超 )

6 注 意 事 項 今 年 は 生 命 保 険 料 控 除 制 度 の 改 正 年 です 証 明 書 から 転 記 する 際 に 次 のことについて 気 をつけましょう 2 一 般 分 と 個 人 年 金 分 は 新 制 度 と 旧 制 度 いずれかに をつけ 各 区 分 ごとに 計 算 し ます 新 旧 いずれに 該 当 するかは 証 明 書 を 見 て 判 断 してください 例. 新 制 度 新 に 新 生 命 保 険 料 控 除 制 度 旧 制 度 旧 に 旧 生 命 保 険 料 控 除 制 度 2ここに 記 入 する 介 護 医 療 は 新 制 度 の みです ここに 記 入 すべきかどうかは 証 明 書 を 見 て 判 断 してください 例. 介 護 医 療 証 明 額 新 制 度 ( 介 護 医 療 )

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