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1 介 護 保 険 制 度 には 施 設 入 及 び 短 期 入 を 利 用 される 方 を 対 象 に 食 費 部 屋 代 の 負 担 を 軽 減 する 制 度 があります この 減 額 制 度 を 受 けるためには あらかじめ 市 へ 申 請 し 交 付 された 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 を 利 用 する 事 業 等 に 提 示 する 必 要 があります 世 帯 全 員 ( 世 帯 分 離 している 配 偶 も 含 む)が 市 町 村 民 税 非 課 税 であること 預 貯 金 等 の 資 産 の 額 の 合 計 が 1,000 万 以 下 配 偶 がいる 場 合 は 2,000 万 以 下 であること 1 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書 同 意 書 ( 裏 面 ) 2 預 貯 金 等 の 資 産 の 額 がわかる 書 類 の 写 し 3 本 人 の 鑑 4 本 人 の 個 人 番 号 (マイナンバー)を 確 認 できる 書 類 5 代 理 人 が 申 請 される 場 合 は 代 理 権 の 確 認 書 類 委 任 状 または 本 人 の 介 護 保 険 証 医 療 保 険 証 など 官 公 署 から 本 人 に 対 し 一 に 限 り 発 行 発 給 された 書 類 6 窓 口 に 来 られる 方 の 身 元 を 確 認 できる 書 類 ( 官 公 署 から 発 行 されたもの) 免 許 証 やパスポートなど 顔 写 真 のあるもの (お 持 ちでない 場 合 は 介 護 保 険 証 + 医 療 保 険 証 年 金 手 帳 + 負 担 割 合 証 など 定 の 書 類 を2つ 以 上 ) 個 人 番 号 (マイナンバー)が 分 からない 場 合 など 個 人 番 号 の 記 載 が 難 しい 場 合 や 本 人 が 認 知 症 等 で 意 思 表 示 能 力 が 著 し く 低 下 しており 代 理 権 の 授 与 が 困 難 な 場 合 は 申 請 書 への 個 人 番 号 の 記 載 をせずに 申 請 することができます この 場 合 申 請 に4~6の 書 類 は 不 要 です 預 貯 金 等 の 資 産 の 対 象 となるもの 対 象 となる 資 産 の 種 類 確 認 のために 添 付 が 必 要 な 書 類 預 貯 金 ( 普 通 定 期 ) 通 帳 の 写 し 口 座 名 義 番 号 最 終 残 高 を 含 む2か 月 程 度 の 明 細 のわかるページ ( 株 式 国 債 地 方 債 社 債 など) 証 券 会 社 や 銀 行 の 口 座 残 高 の 写 し(ウェブサイトの 写 しも 可 ) 金 銀 ( 積 立 購 入 を 含 む)など 購 入 先 の 口 座 残 高 によって 時 価 評 価 額 購 入 先 の 銀 行 等 の 口 座 残 高 の 写 し(ウェブサイトの 写 しも 可 ) が 容 易 に 把 握 できる 貴 金 属 投 資 信 託 銀 行 信 託 銀 行 証 券 会 社 等 の 口 座 残 高 の 写 し(ウェブサイトの 写 しも 可 ) タンス 預 金 ( 現 金 ) 自 己 申 告 負 債 ( 借 入 金 宅 ローンなど) 借 用 証 書 ( 貸 付 額 返 済 期 日 等 が 記 載 され 署 名 捺 がある 金 銭 消 費 貸 借 計 画 書 など 負 債 額 を 確 認 できる 書 面 ) 利 用 負 担 段 階 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 平 成 28 年 度 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 について 対 象 となる 方 申 請 に 必 要 なもの 利 用 負 担 段 階 と 負 担 限 度 額 ( 日 額 ) 対 象 世 帯 の 全 員 ( 世 帯 分 離 している 配 偶 も 含 む)が 市 民 税 非 課 税 で 老 齢 福 祉 年 金 の 受 給 生 活 保 護 の 受 給 世 帯 の 全 員 ( 世 帯 分 離 している 配 偶 も 含 む)が 市 民 税 非 課 税 で 合 計 得 金 額 と 課 税 年 金 収 入 額 と 非 課 税 年 金 収 入 額 の 合 計 が 年 間 80 万 以 下 の 人 世 帯 の 全 員 ( 世 帯 分 離 している 配 偶 も 含 む)が 市 民 税 非 課 税 で 上 記 第 2 段 階 以 外 の 人 通 帳 等 を 複 数 お 持 ちの 場 合 は そのすべてをご 用 意 ください 配 偶 がいる 場 合 には 配 偶 の 資 料 も 必 要 となります ユニット 型 個 室 ユニット 型 準 個 室 ,310 1,310 部 屋 代 従 来 型 個 室 490 (320 ) 第 4 段 階 上 記 以 外 の 人 負 担 限 度 額 なし ( 非 該 当 ) 介 護 老 人 福 祉 施 設 と 短 期 入 生 活 介 護 を 利 用 した 場 合 の 従 来 型 個 室 の 負 担 限 度 額 は( ) 内 の 金 額 になります 多 床 室 食 費 (420 ) ,310 (820 ) 問 合 せ 先 周 南 市 高 齢 支 援 課 介 護 給 付 保 険 料 担 当 周 南 市 銀 座 2 丁 目 13 番 地 ( 旧 近 鉄 松 下 百 貨 店 ) 電 話 : 申 請 窓 口 周 南 市 高 齢 支 援 課 各 総 合 支 各 支

2 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書 平 成 年 月 日 次 のとおり 関 係 書 類 を 添 えて 食 費 居 費 ( 滞 在 費 )に 係 る 負 担 限 度 額 認 定 を 申 請 します 被 保 険 氏 名 被 保 険 番 号 個 人 番 号 生 年 月 日 明 大 昭 年 月 日 性 別 男 女 入 ( 院 )した 介 護 保 険 施 設 の 在 地 及 び 名 称 入 ( 院 ) 年 月 日 昭 平 年 月 日 表 面 入 ( 院 )していない 場 合 及 びショートステイ 利 用 の 方 は 記 入 不 要 です 配 偶 に 関 す る 事 項 配 偶 の 有 無 有 無 氏 名 被 保 険 と 同 じ 本 年 1 月 1 日 現 在 の ( 現 と 異 なる 場 合 ) 課 税 状 況 市 町 村 民 税 課 税 非 課 税 無 にチェックした 場 合 は 配 偶 に 関 する 事 項 の 記 入 は 不 要 です 生 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 収 入 等 に 預 貯 金 等 に 生 活 保 護 受 給 / 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 である 老 齢 福 祉 年 金 受 給 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 であって 課 税 年 金 収 入 額 と 合 計 得 金 額 と 遺 族 年 金 障 害 年 金 収 入 額 の 合 計 額 が 年 額 80 万 以 下 です 寡 婦 年 金 かん 夫 年 金 母 子 年 金 準 母 子 年 金 遺 児 年 金 を 含 みます 以 下 同 じ 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 であって 課 税 年 金 収 入 額 と 合 計 得 金 額 と 遺 族 年 金 障 害 年 金 収 入 額 の 合 計 額 が 年 額 80 万 を 超 えます え 預 貯 金 等 の 金 額 の 合 計 が 1000 万 ( 夫 婦 は 合 計 2000 万 ) 以 下 です 預 貯 金 額 通 帳 等 の 写 しを 添 付 ( 評 価 概 算 額 ) その 他 ( 現 金 負 債 を 含 む) 受 給 しているすべての 年 金 の 保 険 に して ください 日 本 年 金 機 構 地 方 公 務 員 共 済 国 家 公 務 員 共 済 私 学 共 済 ( 内 容 ) 申 請 が 被 保 険 本 人 の 場 合 には 下 記 について 記 入 は 不 要 です 申 請 氏 名 本 人 との 関 係 注 意 事 項 (1)この 申 請 書 における 配 偶 については 別 世 帯 の 配 偶 又 は 内 縁 関 係 の を 含 みます (2) 預 貯 金 等 については 同 じ 種 類 の 預 貯 金 等 を 複 数 保 有 している 場 合 は そのすべてを 記 入 し 通 帳 等 の 写 しを 添 付 (3) 書 き 切 れない 場 合 は 余 白 に 記 入 するか 又 は 別 紙 に 記 入 の 上 添 付 (4) 虚 偽 の 申 告 により 不 正 に 特 定 入 介 護 サービス 費 等 の 支 給 を 受 けた 場 合 には 介 護 保 険 法 第 22 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づき 支 給 され た 額 及 び 最 大 2 倍 の 加 算 金 を 返 還 していただくことがあります (5) 負 担 限 度 額 認 定 の 適 用 は 原 則 として 申 請 日 ( 周 南 市 で 受 け 付 けた 日 )の 属 する 月 の 初 日 からとなります 周 南 市 確 認 欄 受 付 窓 口 郵 送 世 帯 の 課 税 状 況 非 課 税 課 税 通 帳 等 写 し 認 定 結 果 ( 非 該 当 ) 配 偶 課 税 状 況 非 課 税 課 税 適 用 年 月 日 平 成 年 月 日 から 資 産 合 計 基 準 以 下 基 準 超 過 同 意 書 記 載 有 効 期 限 平 成 年 月 日 まで 本 人 の 収 入 等 80 万 以 下 80 万 以 上 交 付 年 月 日 平 成 年 月 日 老 福 年 金 生 保 受 給 非 受 給 受 付 裏 面 の 同 意 書 にも 記 入 押

3 裏 面 同 意 書 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 のために 必 要 があるときは 官 公 署 年 金 保 険 又 は 銀 行 信 託 会 社 その 他 の 関 係 機 関 ( 以 下 銀 行 等 という )に 私 及 び 私 の 配 偶 ( 内 縁 関 係 の を 含 む 以 下 同 じ )の 課 税 状 況 及 び 保 有 する 預 貯 金 並 びに 等 の 残 高 について 報 告 を 求 めることに 同 意 します また 周 南 市 長 の 報 告 要 求 に 対 し 銀 行 等 が 報 告 することについて 私 及 び 私 の 配 偶 が 同 意 している 旨 を 銀 行 等 に 伝 えて 構 いません 平 成 年 月 日 < 本 人 > 氏 名 < 配 偶 > 氏 名

4 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書 表 面 平 成 28 年 8 月 1 日 提 出 する 日 を 記 入 次 のとおり 関 係 書 類 を 添 えて 食 費 居 費 ( 滞 在 費 )に 係 る 負 担 限 度 額 認 定 を 申 請 します シュウナン タロウ 周 南 太 郎 被 保 険 番 号 被 保 険 氏 名 個 人 番 号 民 票 の を 記 生 年 月 日 明 大 昭 5 年 5 月 入 5 日 性 別 男 女 周 南 市 一 丁 目 1-1 電 話 番 号 ( 0834 ) - 入 ( 院 )した 介 護 周 南 市 町 2-2 特 別 養 護 老 人 ホーム しゅうなん 保 険 施 設 の 在 地 入 ( 院 )していない 場 合 及 び 名 称 電 話 番 号 ( ) - 及 びショートステイ 利 用 入 ( 院 ) 年 月 日 昭 平 20 年 6 月 10 日 配 偶 に 関 す る 事 項 配 偶 の 有 無 有 無 シュウナン ハナコ 氏 名 周 南 花 子 被 保 険 と 同 じ 内 縁 関 係 を 含 みます 生 年 月 日 特 別 養 護 の 老 方 人 は ホーム 記 入 不 要 介 です 護 老 人 保 健 施 設 療 養 型 医 療 施 設 に 入 している 場 合 の 無 にチェックした 場 み 合 は 記 入 配 偶 に 関 する 事 項 の 記 入 は 不 要 です 明 大 昭 平 8 年 8 月 8 日 本 年 1 月 1 日 現 在 の ( 現 と 異 なる 場 合 ) 平 成 28 年 1 月 1 日 の が 上 記 と 異 なる 場 合 のみ 記 入 課 税 状 況 市 町 村 民 税 課 税 非 課 税 年 金 の 種 別 が 不 明 のときは 年 金 保 収 入 等 に 生 活 保 護 受 給 / 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 である 老 齢 福 祉 年 金 受 給 険 から 通 知 される 振 込 通 知 書 支 払 通 知 書 などでご 確 認 ください 該 当 するいずれ かにチェックし てください 預 貯 金 等 に 記 入 例 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 であって 課 税 年 金 収 入 額 と 合 計 得 金 額 と 遺 族 年 金 障 害 年 金 収 入 額 の 合 計 額 が 年 額 80 万 以 下 です 寡 婦 年 金 かん 夫 年 金 母 子 年 金 準 母 子 年 金 遺 児 年 金 を 含 みます 以 下 同 じ 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 であって 課 税 年 金 収 入 額 と 合 計 得 金 額 と 遺 族 年 金 障 害 年 金 収 入 額 の 合 計 額 が 年 額 80 万 を 超 えます え 預 貯 金 等 の 金 額 の 合 計 が 1000 万 ( 夫 婦 は 合 計 2000 万 ) 以 下 です 通 帳 等 の 写 しを 添 付 預 貯 金 額 1, , 申 請 が 被 保 険 本 人 の 場 合 には 下 記 について 記 入 は 不 要 です 配 偶 がいる 場 申 合 は すべて 氏 名 夫 周 婦 南 里 子 請 合 計 額 を 記 入 し てください 周 南 市 二 丁 目 2-2 被 保 険 が 施 設 等 に 入 し 民 票 が 別 世 帯 となっ ている 場 合 は を 記 入 ( 評 価 概 算 額 ) 0 その 他 ( 現 金 負 債 を 含 む) 周 南 里 子 電 話 番 号 (0834 本 人 との 関 係 子 受 給 しているすべての 年 金 の 保 険 に して ください 日 本 年 金 機 構 地 方 公 務 員 共 済 国 家 公 務 員 共 済 私 学 共 済 ( 内 容 タンス 預 金 ) 200, ) - 注 意 事 項 通 帳 の 名 義 や 口 座 番 号 などがわかる 部 分 と 残 高 がわかる 部 分 平 日 の 日 中 に 連 (1)この 申 請 書 における 配 偶 については 別 世 帯 の 配 偶 又 は 内 縁 関 係 の を 含 みます (2) 預 貯 金 等 については 同 じ 種 類 (2か の 預 貯 月 金 以 等 を 内 複 )の 数 保 写 有 している しを 添 付 場 合 は そのすべてを 記 入 し 通 帳 等 の 写 しを 添 絡 付 がつく 番 号 を 記 (3) 書 き 切 れない 場 合 は 余 白 に 記 入 するか 額 が 残 又 は 高 別 の 紙 合 に 計 記 入 額 の と 上 一 添 致 付 しているか 確 認 入 (4) 虚 偽 の 申 告 により 不 正 に 特 定 入 介 護 サービス 費 等 の 支 給 を 受 けた 場 合 には 介 護 保 険 法 第 22 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づき 支 給 され た 額 及 び 最 大 2 倍 の 加 算 金 を 返 還 していただくことがあります (5) 負 担 限 度 額 認 定 の 適 用 は 原 則 として 申 請 日 ( 周 南 市 で 受 け 付 けた 日 )の 属 する 月 の 初 日 からとなります 周 南 市 確 認 欄 受 付 窓 口 郵 送 世 帯 の 課 税 状 況 非 課 税 課 税 通 帳 等 写 し 認 定 結 果 ( 非 該 当 ) 配 偶 課 税 状 況 非 課 税 課 税 適 用 年 月 日 平 成 年 月 日 から 資 産 裏 面 もご 確 認 ください 合 計 基 準 以 下 基 準 超 過 同 意 書 記 載 有 効 期 限 平 成 年 月 日 まで 本 人 の 収 入 等 80 万 以 下 80 万 以 上 交 付 年 月 日 平 成 年 月 日 老 福 年 金 生 保 受 給 非 受 給 受 付 裏 面 の 同 意 書 にも 記 入 押

5 裏 面 同 意 書 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 のために 必 要 があるときは 官 公 署 年 金 保 険 又 は 銀 行 信 託 会 社 その 他 の 関 係 機 関 ( 以 下 銀 行 等 という )に 私 及 び 私 の 配 偶 ( 内 縁 関 係 の を 含 む 以 下 同 じ )の 課 税 状 況 及 び 保 有 する 預 貯 金 並 びに 等 の 残 高 について 報 告 を 求 めることに 同 意 します また 周 南 市 長 の 報 告 要 求 に 対 し 銀 行 等 が 報 告 することについて 私 及 び 私 の 配 偶 が 同 意 している 旨 を 銀 行 等 に 伝 えて 構 いません 平 成 28 年 8 月 1 日 提 出 する 日 を 記 入 < 本 人 > 周 南 市 一 丁 目 1-1 氏 名 周 南 太 郎 被 保 険 本 人 について 記 入 押 < 配 偶 > 配 偶 がいる 場 合 のみ 記 入 押 周 南 市 一 丁 目 1-1 氏 名 周 南 花 子

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