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1 尿 検 査 初 回 登 録 前 回 調 査 時 から 変 更 なし 追 加 データあり 随 時 尿 蛋 白 ( 定 性 ) 糖 ( 定 性 ) 潜 血 ( 定 性 ) 項 目 に が 付 与 されている 場 合 : 該 当 の 項 目 は 1/5 尿 検 査

2 血 球 算 定 初 回 登 録 前 回 調 査 時 から 変 更 なし 追 加 データあり WBC ( ) /μl ( ) /μl ( ) /μl RBC ( ) 万 /μl ( ) 万 /μl ( ) 万 /μl Hb ( ) g/dl ( ) g/dl ( ) g/dl Ht ( ) % ( ) % ( ) % MCV ( ) fl ( ) fl ( ) fl MCH ( ) pg ( ) pg ( ) pg MCHC ( ) % ( ) % ( ) % PLT ( ) 万 /μl ( ) 万 /μl ( ) 万 /μl Neutro ( ) % ( ) % ( ) % Stab ( ) % ( ) % ( ) % Seg ( ) % ( ) % ( ) % Eosino ( ) % ( ) % ( ) % Baso ( ) % ( ) % ( ) % Mono ( ) % ( ) % ( ) % Lymph ( ) % ( ) % ( ) % Ret ( ) % ( ) % ( ) % 凝 固 線 溶 初 回 登 録 前 回 調 査 時 から 変 更 なし 追 加 データあり APTT ( ) sec ( ) sec ( ) sec PT ( ) sec ( ) sec ( ) sec PT ( ) % ( ) % ( ) % PT(INR) ( ) ( ) ( ) Fbg ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl 血 沈 ( ) mm/h ( ) mm/h ( ) mm/h 血 清 初 回 登 録 前 回 調 査 時 から 変 更 なし 追 加 データあり HCV 抗 体 + - 未 検 査 + - 未 検 査 + - 未 検 査 HBs 抗 原 + - 未 検 査 + - 未 検 査 + - 未 検 査 HBs 抗 体 + - 未 検 査 + - 未 検 査 + - 未 検 査 HBe 抗 原 + - 未 検 査 + - 未 検 査 + - 未 検 査 HBe 抗 体 + - 未 検 査 + - 未 検 査 + - 未 検 査 CRP ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl HbA1c ( ) % ( ) % ( ) % 抗 核 抗 体 未 実 施 実 施 実 施 の 場 合 ( ) 倍 パターン shaggy homogeous speckled discrete speckled PCNA-type nucleolar cytoplasmic その 他 ( ) 自 己 抗 体 RNP Sm SS-A SS-B Jo-1 Scl-70 β2gp1 項 目 に が 付 与 されている 場 合 : 該 当 の 項 目 は 2/5 血 球 算 定 凝 固 血 清

3 生 化 学 初 回 登 録 前 回 調 査 時 から 変 更 なし 追 加 データあり TP ( ) g/dl ( ) g/dl ( ) g/dl Alb ( ) g/dl ( ) g/dl ( ) g/dl T.Bil ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl ZTT ( ) U ( ) U ( ) U AST(GOT) ( ) IU/l ( ) IU/l ( ) IU/l ALT(GPT) ( ) IU/l ( ) IU/l ( ) IU/l LDH ( ) IU/l ( ) IU/l ( ) IU/l ALP ( ) IU/l ( ) IU/l ( ) IU/l γ-gtp ( ) IU/l ( ) IU/l ( ) IU/l CK ( ) IU/l ( ) IU/l ( ) IU/l BUN ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl クレアチニン ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl UA ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl Na ( ) meq/l ( ) meq/l ( ) meq/l K ( ) meq/l ( ) meq/l ( ) meq/l Cl ( ) meq/l ( ) meq/l ( ) meq/l Ca ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl P ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl Mg ( ) meq/l ( ) meq/l ( ) meq/l TG ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl TC ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl HDLC ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl LDLC ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl 空 腹 時 血 糖 ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl BS ( ) mg/dl ( ) mg/dl ( ) mg/dl 食 後 ( ) 時 間 不 明 食 後 ( ) 時 間 不 明 食 後 ( ) 時 間 不 明 血 清 総 IgE ( ) IU/ml ( ) IU/ml ( ) IU/ml スキ 特 異 IgE 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 タ ニ 特 異 IgE 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 ハウスタ スト 特 異 IgE 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 項 目 に が 付 与 されている 場 合 : 該 当 の 項 目 は 3/5 生 化 学

4 その 他 の 検 査 ( 初 回 登 録 時 ) 実 施 未 実 施 不 明 (2 回 目 以 降 ) 前 回 調 査 時 から 変 更 なし 追 加 データあり 測 定 日 ( ) 年 ( ) 月 ( ) 日 不 明 Visual analogue scale 評 価 0~10までの 数 値 ( 小 数 点 以 下 1 桁 まで)を 記 入 患 者 疼 痛 ( ) 患 者 総 合 評 価 ( ) 医 師 総 合 評 価 ( ) mhaq 靴 紐 結 び ボタン 掛 けも 含 め 自 分 で 身 支 度 就 寝 起 床 の 動 作 水 の 入 った 茶 碗 やコップを 口 元 まで 運 ぶ 戸 外 で 平 坦 な 地 面 を 歩 く 身 体 全 体 を 洗 い タオルで 拭 く 腰 を 曲 げ 床 にある 衣 類 を 拾 い 上 げる 蛇 口 の 開 閉 車 の 乗 り 降 り Steinbrocker Class Steinbrocker Stage( 手 ) 疼 痛 腫 脹 関 節 手 右 第 1 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 2 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 3 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 4 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 5 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 手 左 第 1 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 2 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 3 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 4 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 5 指 中 手 指 節 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 4/5 その 他 の 検 査

5 足 右 第 1 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 2 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 3 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 4 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 5 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 足 左 第 1 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 2 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 3 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 4 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 第 5 趾 近 位 趾 節 間 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 その 他 右 顎 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 胸 鎖 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 肩 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 肩 鎖 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 肘 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 手 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 股 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 膝 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 足 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 踵 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 その 他 左 顎 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 胸 鎖 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 肩 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 肩 鎖 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 肘 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 手 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 股 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 膝 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 足 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 踵 関 節 なし 疼 痛 腫 脹 疼 痛 + 腫 脹 不 明 項 目 に が 付 与 されている 場 合 : 該 当 の 項 目 は 5/5 その 他 の 検 査

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