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1 老 人 介 護 施 設 入 居 がん 患 者 へ の 薬 局 薬 剤 師 の 関 わり 長 井 貴 之 (1 佐 々 木 徹 (1 深 堀 泰 弘 (2 千 葉 透 (3 阿 部 真 也 (3 後 藤 輝 明 (3 1) 調 剤 薬 局 ツルハドラッグ 津 志 田 店 2) 調 剤 薬 局 ツルハドラッグ 元 町 駅 前 店 3) 調 剤 運 営 本 部 第 16 回 日 本 在 宅 医 学 会 大 会 会 期 :2014 年 3 月 1 日 ( 土 ) 2 日 ( 日 ) 会 場 :グランドホテル 浜 松 ( 浜 松 市 )

2 目 的 老 人 介 護 施 設 等 の 急 増 とともに 外 来 診 療 を 行 いながら その 施 設 等 の 診 察 を 行 う 医 院 も 多 くなっている 入 居 者 の 中 には がんを 患 う 患 者 も 出 てくることだろう しかし 外 来 診 療 の 中 で 専 門 外 である がん 患 者 を 多 く 診 察 し 緩 和 医 療 に 精 通 することは 困 難 なことだと 想 像 できる 普 段 は 連 携 のない 医 師 からの 突 然 の 電 話 で はじまった 施 設 入 居 者 であるがん 患 者 への 疼 痛 コントロールの 事 例 を 紹 介 する

3 事 例 1 80 歳 代 女 性 上 行 結 腸 癌 アルツハイマー 型 認 知 症 ( 意 思 疎 通 困 難 ) 癌 性 疼 痛 ジクロフェナックナトリウム(ホ ルタレン) 坐 剤 50mg 使 用 したが 疼 痛 緩 和 せず オピオイド 導 入 を 検 討 したいと 連 携 依 頼 経 口 摂 取 不 可 住 宅 型 有 料 老 人 ホーム 入 居

4 チームもりおか の 研 修 会 懇 親 会 で 知 り 合 った 約 7 年 ぶりの 突 然 の 電 話 ずっと 診 てきた 患 者 そろそろ 麻 薬 を 使 った 方 がいい 状 態 だ と 思 う 外 来 診 療 では がん 患 者 を 診 た 経 験 が 少 ない 一 緒 に 処 方 を 考 えて 欲 しい 今 から そちら に 伺 います!

5 時 々 顔 を 歪 めている これから 患 者 さんのところに 行 って 来 ます 20XX 年 10 月 25 日 初 回 麻 薬 処 方 フェントステープ1mg 7 枚 1 日 1 枚 胸 部 貼 付 ナウゼリン 坐 剤 30 嘔 気 時 1 回 1 個 肛 門 内 挿 入 グリセリン 浣 腸 60ml 10 個 便 秘 時 1 回 1 個 いつもは 考 えないこと 副 作 用 出 ないでくれ 薬 効 いてくれ

6 副 作 用 : 呼 吸 抑 制 はなかった 痛 み:1 日 目 は 少 し 良 かった でも あ まり 変 わらないかなぁ でも そういえば 表 情 が 穏 やかになったような 気 がする 医 師 への 報 告 レスキューがないので アンペック 坐 薬 10mgを1 回 半 分 の 指 示 で 準 備 しておいてはどうでしょうか フェンタニルパッチの 効 果 はあまり 感 じない 様 子 だった のですが 増 量 は 早 い 気 がします レスキューの 使 用 回 数 が 多 くなってから ベースの 増 量 を 検 討 してはどうでしょうか

7 お 庭 が 見 たい 20XX 年 10 月 30 日 2 回 目 フェントステープ1mg 1 0 枚 1 日 1 枚 胸 部 貼 付 アンペック 坐 剤 10mg 疼 痛 時 1 回 1 個 肛 門 内 挿 入 写 真 は 事 例 と 関 係 はありません

8 自 宅 に 連 れて 帰 って 大 好 きだった お 庭 を 見 ることができました 施 設 にもどってからも 穏 やかな 表 情 で 過 ごしていました 写 真 は 事 例 と 関 係 はありません

9 1 週 間 痛 みはなくなっていたと 信 じたい ご 家 族 が 薬 局 の 方 に とても 感 謝 していました 写 真 は 事 例 と 関 係 はありません

10 事 例 2 80 歳 代 女 性 胆 管 がん 左 腎 門 部 リンパ 節 転 移 癌 性 疼 痛 吐 き 気 (-) 便 秘 (-) 傾 眠 (++) 食 欲 低 下 (+) 歩 行 障 害 (+) 疼 痛 コントロールは 良 好 だが 傾 眠 食 欲 低 下 歩 行 障 害 を 心 配 し 連 携 開 始 住 宅 型 有 料 老 人 ホーム 入 居

11 薬 剤 師 とのやり 取 りと 経 過 の 概 要 初 回 訪 問 入 院 中 から4 週 間 継 続 していた プロクロルパラジン(ノバミン)の 中 止 13 日 目 内 服 困 難 フェンタニルクエン 酸 塩 貼 付 剤 (フェントス)1mgへの 切 り 替 えの 提 案 内 服 薬 は 粉 砕 しできるだけ 内 服 してもらう 内 服 する 優 先 順 位 を 決 めて 介 護 者 への 指 導 医 師 にベタメタゾン(リンデロン) 追 加 を 提 案

12 退 院 時 処 方 (3 週 間 服 用 中 ) 初 回 訪 問 2 日 目 3 日 目 4 日 目 5 日 目 6 日 目 7 日 目 8 日 目 オキシコドン 塩 酸 塩 水 和 物 10mg/ 日 10mg/ 日 20mg/ 日 (オキシコンチン) セレコキシブ 400mg/ 日 400mg/ 日 (セレコックス) ファモチジン 20mg/ 日 20mg/ 日 (ガスター) プロクロルパラジン 15mg/ 日 中 止 再 開 15mg/ 日 (ノバミン) オキシコドン 塩 酸 塩 水 和 物 2.5mg/ 回 (オキノーム) モルヒネ 塩 酸 塩 水 和 物 坐 剤 (アンペック 坐 剤 ) フェンタニルクエン 酸 塩 貼 付 剤 (フェントステープ) ブロチゾラム (レンドルミン) エチゾラム (デパス) ベタメタゾン (リンデロン) ジクロフェナックナトリウム 坐 剤 (ボルタレン 坐 剤 )

13 9 日 目 10 日 目 11 日 目 12 日 目 13 日 目 14 日 目 15 日 目 16 日 目 17 日 目 18 日 目 19 日 目 20 日 目 21 日 目 職 員 との 会 話 良 好 睡 眠 : 普 通 2.5mg/ 回 2.5mg/ 回 レスキュー2 回 10mg/ 回 1mg/ 日 2mg/ 日 0.25mg/ 日 0.5mg/ 日 内 服 1mg/ 日

14 22 日 目 23 日 目 24 日 目 25 日 目 26 日 目 27 日 目 28 日 目 29 日 目 30 日 目 31 日 目 32 日 目 33 日 目 34 日 目 35 日 目 唸 っている 痛 みの 訴 えが 強 い 睡 眠 : 夜 間 覚 醒 あり 唸 っている 落 ち 着 いた 様 子 睡 眠 : 良 眠 唸 っている 痛 いのかわからない 睡 眠 : 良 眠 1 日 中 唸 っている 痛 いのかわからない 眠 っていない 穏 やかな 表 情 睡 眠 : 良 眠 職 員 と 会 話 できる 睡 眠 : 良 眠 音 楽 をかけると 口 ずさむ 睡 眠 : 良 眠 3:02 永 眠 2.5mg/ 回 レスキュー2 回 10mg/ 回 10mg/ 回 10mg/ 回 10mg/ 回 レスキュー2 回 レスキュー5 回 レスキュー3 回 レスキュー2 回 レスキュー2 回 レスキュー6 回 レスキュー0 回 レスキュー2 回 レスキュー0 回 レスキュー1 回 2mg/ 日 2mg/ 日 0.25mg/ 日 0.5mg/ 日 内 服 1mg/ 日 注 射 2mg/ 日 25mg/ 回 定 期 1 日 2 回 定 期 1 日 2 回 定 期 1 日 2 回 定 期 1 日 2 回 定 期 1 日 2 回 定 期 1 日 2 回 定 期 1 日 2 回

15 16 日 目 フェンタニルクエン 酸 塩 貼 付 剤 (フェントス)を2m g 増 量 を 提 案 不 眠 について ブロチゾラム(レンド ルミン)とエチゾラム(デパス) 併 用 を 提 案 23 日 目 内 服 困 難 となる 坐 薬 のレスキューの 使 用 方 法 を 指 導 セレコックス リンテ ロン レント ルミン+テ ハ スは 中 止 25 日 目 内 服 不 可 となる セレコックス リンテ ロン レント ルミン+テ ハ スが 効 いていたこと を 報 告 代 替 として シ クロフェナックナトリウム 坐 剤 (ホ ルタレン 坐 剤 )の 定 期 使 用 を 提 案 し ロヒ オン 注 リンテ ロン 注 を 情 報 提 供

16 26 日 目 レスキュー(アンヘ ック 坐 剤 )の 使 用 回 数 が 多 すぎると 報 告 レスキューとしてのホ ルタレン 坐 剤 の 使 用 を 提 案 レスキュー 薬 の 使 用 順 序 を 決 めて 指 導 維 持 輸 液 を1 日 500ml 開 始 していたので リンテ ロン 注 やロヒ オン 注 も 再 度 提 案 院 外 処 方 可 能 と 情 報 提 供 30 日 目 ホ ルタレン 坐 薬 は 定 期 使 用 となる リンテ ロン 注 を 毎 日 の 輸 液 に 混 注 開 始

17 31 日 目 痛 みの 訴 えは 判 別 できない 大 きな 声 を 出 すこともある 今 後 の 提 案 として アンヘ ック 坐 剤 の 定 期 挿 入 フ ロマセ ハ ム 坐 剤 (セニラン) を 情 報 提 供 35 日 目 3:02 永 眠

18 介 護 施 設 より 末 期 がん 患 者 を 看 取 るのは 初 めてだった ずっと 入 居 して 頂 いている 利 用 者 様 だったので 最 期 までケアできてよかった 麻 薬 を 使 うことに 不 安 はあったが 薬 剤 師 さんからの 指 導 があったので 自 信 を 持 って 使 えた 薬 剤 師 さんが 先 生 ( 医 師 )と 連 携 していたのがわかる ので 安 心 だった 自 分 たちの 自 信 にもなった

19 医 師 より 何 度 も ここにも 施 設 にも 足 を 運 んでくれて ありがとう 処 方 へのアドバイス 提 案 をありがとう 患 者 の 状 態 や 介 護 者 の 状 態 の 報 告 も 参 考 になっ た また 次 の 機 会 にもお 願 いします

20 ご 家 族 より 状 態 が 悪 化 したら 施 設 の 人 や 先 生 に 迷 惑 をか けると 思 ったので 入 院 を 考 えていた 住 み 慣 れたこの 場 所 で いつもお 世 話 になって いる 人 達 に 囲 まれて 最 期 を 迎 えられたのは 幸 せなことだったと 思 う 満 足 しています

21 考 察 がん 患 者 となった 後 も かかりつけの 医 師 に 継 続 して 診 てもらえること 住 み 慣 れた 場 所 で 多 く の 時 間 を 過 ごせることは 施 設 入 居 者 にとって この 上 ない 安 心 であると 思 う 介 護 施 設 職 員 にとっても がん 患 者 の 医 療 用 麻 薬 の 取 り 扱 いは 不 安 を 伴 うだろう 薬 剤 師 が 医 師 や 介 護 施 設 職 員 の 相 談 役 になる ことで 患 者 様 の 願 いが 叶 うなら 私 たち 薬 剤 師 にとっても これほどやりがいのある 仕 事 はなく これほど 嬉 しいことはない

22 反 省 と 課 題 私 のレスキューの 説 明 は わかりにくい とわかった レスキューを 敬 遠 しないよう 指 導 したら 使 い 過 ぎる 傾 向 になることもあった 痛 みの 評 価 の 約 束 をしなかった 注 射 剤 を 選 択 肢 に 入 れることが できなかった

23 良 かったこと 患 者 さんは かかりつけ 医 師 に 看 取 ら れることができた 医 師 から あなたに 来 て 欲 しい と 言 って 頂 いたこと 緩 和 ケアを 専 門 にしている 医 師 から 学 んだことを 役 立 てられたこと がん 患 者 に 不 慣 れな 施 設 介 護 者 の 安 心 につながっていたこと

24 ジレンマ 患 者 さんは 私 に 来 て 欲 しかったのだろうか? 来 て 欲 しい 薬 剤 師 がいたのではないか 調 剤 薬 局 の 麻 薬 の 取 り 扱 いが 不 十 分 薬 局 薬 剤 師 の 知 識 に 不 安 がある 今 回 の 事 例 と 同 様 の 関 わり 方 ができれば 介 護 施 設 での 看 取 りを 助 けられるかもしれない 在 宅 医 療 や 緩 和 ケアに 専 門 的 な 薬 局 や 薬 剤 師 は その 活 動 を 認 められていない 無 菌 調 剤 設 備 がない

25 もしかしたら これからは お 役 立 てないかも 平 成 26 年 度 調 剤 報 酬 改 正 により 薬 剤 師 の 訪 問 は1 日 5 件 まで 今 回 の 依 頼 が 6 件 目 の 依 頼 であれば 私 は 行 くことができない

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