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2 iii 日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 委 員 会 委 員 一 覧 委 員 長 : 山 口 幸 二 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 1 外 科 学 ) 副 委 員 長 : 奥 坂 拓 志 ( 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 内 科 ) : 各 分 野 チーフ 診 断 法 清 水 京 子 ( 東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 内 科 ) 中 泉 明 彦 ( 創 価 大 学 看 護 学 部 ) 糸 井 隆 夫 ( 東 京 医 科 大 学 消 化 器 内 科 ) 水 野 伸 匡 ( 愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 内 科 部 ) 羽 鳥 隆 ( 東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 ) 山 上 裕 機 ( 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 外 科 学 第 2 講 座 ) 花 田 敬 士 (JA 広 島 厚 生 連 尾 道 総 合 病 院 消 化 器 内 科 ) 外 科 的 治 療 法 山 口 幸 二 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 1 外 科 学 ) 藤 井 努 ( 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 病 態 外 科 学 消 化 器 外 科 学 ) 遠 藤 格 ( 横 浜 市 立 大 学 医 学 部 消 化 器 腫 瘍 外 科 学 ) 江 川 新 一 ( 東 北 大 学 災 害 科 学 国 際 研 究 所 災 害 医 学 研 究 部 門 災 害 医 療 国 際 協 力 学 分 野 ) 山 上 裕 機 ( 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 外 科 学 第 2 講 座 ) 横 山 幸 浩 ( 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 病 態 外 科 学 腫 瘍 外 科 学 ) 補 助 療 法 古 瀬 純 司 ( 杏 林 大 学 医 学 部 内 科 学 腫 瘍 内 科 ) 大 東 弘 明 ( 大 阪 府 済 生 会 千 里 病 院 外 科 ) 中 郡 聡 夫 ( 東 海 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 ) 菅 野 敦 ( 東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 病 態 学 分 野 ) 上 坂 克 彦 ( 静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 ) 奥 坂 拓 志 ( 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 内 科 ) 中 村 聡 明 ( 京 都 府 立 医 科 大 学 放 射 線 診 断 治 療 学 講 座 ) 放 射 線 療 法 伊 藤 芳 紀 ( 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 放 射 線 治 療 科 ) 澁 谷 景 子 ( 山 口 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 放 射 線 治 療 学 分 野 ) 中 村 聡 明 ( 京 都 府 立 医 科 大 学 放 射 線 診 断 治 療 学 講 座 ) 大 栗 隆 行 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 放 射 線 科 学 ) 永 倉 久 泰 (KKR 札 幌 医 療 センター 放 射 線 科 )

3 iv 化 学 療 法 奥 坂 拓 志 ( 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 内 科 ) 上 坂 克 彦 ( 静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科 ) 木 原 康 之 ( 北 九 州 総 合 病 院 消 化 器 内 科 ) 伊 藤 鉄 英 ( 九 州 大 学 大 学 院 医 学 研 究 院 病 態 制 御 内 科 学 ) 古 瀬 純 司 ( 杏 林 大 学 医 学 部 内 科 学 腫 瘍 内 科 ) ステント 療 法 花 田 敬 士 (JA 広 島 厚 生 連 尾 道 総 合 病 院 消 化 器 内 科 ) 糸 井 隆 夫 ( 東 京 医 科 大 学 消 化 器 内 科 ) 水 野 伸 匡 ( 愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 内 科 部 ) 伊 佐 山 浩 通 ( 東 京 大 学 医 学 部 消 化 器 内 科 ) 菅 野 敦 ( 東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 病 態 学 分 野 ) 患 者 代 表 眞 島 喜 幸 ( 特 定 非 営 利 活 動 法 人 パンキャンジャパン) ガイドライン 評 価 委 員 松 野 正 紀 ( 十 和 田 市 立 中 央 病 院 ) 税 所 宏 光 ( 化 学 療 法 研 究 所 消 化 器 内 科 ) 川 本 俊 弘 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 産 業 衛 生 学 ) 石 橋 大 海 ( 国 際 医 療 福 祉 大 学 福 岡 保 健 医 療 学 部 ) A 氏 ( 患 者 代 表 ) 文 献 検 索 三 浦 裕 子 ( 東 京 女 子 医 科 大 学 図 書 館 ) 諏 訪 部 直 子 ( 杏 林 大 学 医 学 図 書 館 ) 平 輪 麻 里 子 ( 東 邦 大 学 医 学 メディアセンター) 山 口 直 比 古 ( 元 東 邦 大 学 医 学 メディアセンター)

4 v 第 3 版 の 序 2006 年 3 月 に 初 版 の 膵 癌 診 療 ガイドライン が 出 版 され,2009 年 9 月 に 第 2 版 が 出 版 された その 後,4 年 後 の2013 年 春 を 目 処 に 改 訂 を 目 指 していた しかし,JASPAC 01( 切 除 膵 癌 に 対 する 術 後 補 助 療 法 におけるS 1とゲムシタビン 塩 酸 塩 の 前 向 き 臨 床 試 験 )の 結 果 が 2013 年 1 月 の ASCO GIで 発 表 されることがわかり,しかも, 重 要 な 結 果 で あることが 予 想 された 日 本 よりの 前 向 き 臨 床 試 験 であるJASPAC 01の 結 果 まで 改 訂 に 含 むこととし, 約 半 年 刊 行 を 遅 らせることとなった 第 3 版 は 第 2 版 と 同 様, Minds ガイドライン 作 成 の 手 引 き 2007 に 従 い,evidence based medicine(ebm)に 基 づくも のとした 今 回 の 作 成 出 版 に 際 しては, 以 下 の 点 が 大 きく 変 わった 1. 改 訂 委 員 会 委 員 長 が 田 中 雅 夫 より 山 口 幸 二 へ, 副 委 員 長 は 船 越 顕 博 より 奥 坂 拓 志 に 替 わり, 同 時 に 改 訂 委 員 の 約 8 割 が 新 人 に 入 れ 替 わった 2. 診 断 のアルゴリズムはCT and/or MRI(MRCP)より 細 胞 診 組 織 診 に 点 線 での 流 れが 追 加 された また, 可 能 な 限 り 病 理 診 断 を 行 うことが 望 ましい が 追 加 され た 3. 治 療 のアルゴリズムではcStageの 後 に 切 除 可 能, 局 所 進 行 切 除 不 能, 転 移 ( 再 発 ) 切 除 不 能 に 分 けられるようになった Best supportive care(bsc)は, 膵 癌 患 者 においては 診 断 初 期 から 疼 痛 消 化 吸 収 障 害 ( 膵 性 ) 糖 尿 病 不 安 などに 対 す る 支 持 療 法 が 必 要 となるため, 診 断 確 定 に*で 付 記 し, 膵 癌 患 者 のすべてに 関 わ る 問 題 として 削 除 された また, ステント 療 法,バイパス 療 法, 放 射 線 療 法 が 追 加 された 4. 分 野 はステント 療 法 が 追 加 され,6 分 野 となった また, 分 野 の 順 番 が1 診 断 法, 2 外 科 的 治 療 法,3 補 助 療 法,4 放 射 線 療 法,5 化 学 療 法,6ステント 療 法 となった 5. 引 用 論 文 は 288 から 443 論 文,さらに629 論 文 へと 増 えた 6.CQ は 22 から 25,さらに 35に 増 え, 推 奨 は31から39,さらに57に 増 えた 推 奨, 明 日 への 提 言, 構 造 化 抄 録 のCD ROMなどは 作 成 方 法 に 大 きな 変 更 はなし また, 旧 版 同 様, 外 部 評 価 委 員 の 各 視 点 からの 評 価 に 加 え,ガイドライン 作 成 方 法 論 の 立 場 からの 評 価 もいただいた 今 後 も 医 学 の 進 歩 に 加 え, 保 険 診 療 をはじめとした 臨 床 の 医 療 は 変 化 し 続 ける 診 療 ガイドラインは, 常 に 最 新 のエビデンスと 実 臨 床 を 反 映 した 推 奨 診 療 を 提 示 し 続 ける 必 要 があるため, 改 訂 委 員 会 はガイドライン 改 訂 作 業 を 断 続 する 必 要 がある 本 ガイドラインが, 臨 床 医 に 適 切 な 情 報 を 提 供 し, 何 より 患 者 に 対 し 最 良 の 医 療 が 行 われることに 役 立 てば 幸 いである

5 vi 第 2 版 の 序 2006 年 3 月 に 第 1 版 の 膵 癌 診 療 ガイドライン が 出 版 された このガイドラインは 日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 診 療 ガイドライン 作 成 小 委 員 会 で, 系 統 的 エビデンス 検 索, 明 確 な 推 奨 文 と 推 奨 度,フローチャート, 図 表 写 真, 索 引, 外 部 評 価 などを 取 り 入 れて 作 成 され, 高 い 評 価 を 受 けた 当 初 より, 出 版 後 3 年 をめどに 改 訂 することが 明 記 されていたので, 最 新 の 文 献 検 索 を 加 え, 改 訂 を 行 った 今 回, 改 訂 第 2 版 を 作 成 出 版 するにあたり, 以 下 の 点 が 大 きく 変 わった 1. 第 1 版 の 作 成 担 当 母 体 が 日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 診 療 ガイドライン 作 成 小 委 員 会 であった が, 今 回 は 日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 委 員 会 となった 2. 最 新 のエビデンス 追 加 は, 第 1 版 出 版 後 の 新 しいエビデンスの 系 統 的 検 索 を 行 い, さらに 現 在 の 日 本 の 実 臨 床 を 勘 案 して 推 奨 文 を 作 成 した クリニカルクエスチョン も 変 更 や 追 加 がなされた クリニカルクエスチョンの 変 更 1. 診 断 法 CQ1 1,CQ1 2 に 変 更 はないが,CQ1 3,CQ1 4の 診 断 法 はファーストステップとセ カンドステップを 行 うべき 検 査, 次 に 行 うべき 検 査 に 変 えた CQ1 5,CQ1 6 の TNM 分 類 と 細 胞 診, 組 織 診 は 順 番 を 入 れ 替 えた 2. 化 学 療 法 CQ2 4 が, 二 次 化 学 療 法 は 何 か?から, 二 次 化 学 療 法 は 推 奨 されるか?になった 3. 放 射 線 療 法 CQ3 2,CQ3 3 が 追 加 となった CQ3 2 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し 化 学 放 射 線 療 法 の 標 準 的 な 併 用 化 学 療 法 は 何 か? CQ3 3 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 外 部 放 射 線 治 療 の 臨 床 標 的 体 積 に 予 防 的 リン パ 節 領 域 を 含 めるべきか? 4. 外 科 的 治 療 法 CQ4 1 CQ4 5 に 変 更 はなかったが,CQ4 6が 追 加 となった CQ4 6 非 切 除 バイパス, 胆 管 ステント 療 法 は 意 義 があるか? 5. 補 助 療 法 変 更 なし エビデンスレベルの 変 更 エビデンスレベルは 旧 版 の Ⅰ システマティックレビュー /メタアナリシス

6 vii Ⅱ 1 つ 以 上 のランダム 化 比 較 試 験 による Ⅲ 非 ランダム 化 比 較 試 験 による Ⅳ 分 析 疫 学 的 研 究 (コホート 研 究 や 症 例 対 照 研 究 による) Ⅴ 記 述 研 究 ( 症 例 報 告 やケースシリーズ)による Ⅵ 患 者 データに 基 づかない, 専 門 委 員 会 や 専 門 家 個 人 の 意 見 より Ⅰ システマティックレビュー/RCT のメタアナリシス Ⅱ 1 つ 以 上 のランダム 化 比 較 試 験 による Ⅲ 非 ランダム 化 比 較 試 験 による Ⅳa 分 析 疫 学 的 研 究 (コホート 研 究 ) Ⅳb 分 析 疫 学 的 研 究 ( 症 例 対 照 研 究, 横 断 研 究 ) Ⅴ 記 述 研 究 ( 症 例 報 告 やケースシリーズ) Ⅵ 患 者 データに 基 づかない, 専 門 委 員 会 や 専 門 家 個 人 の 意 見 に 変 更 された 推 奨 度 の 変 更 旧 版 の A 行 うよう 強 く 勧 められる B 行 うよう 勧 められる C 行 うよう 勧 めるだけの 根 拠 が 明 確 でない D 行 わないよう 勧 められる より A 強 い 科 学 的 根 拠 があり, 行 うよう 強 く 勧 められる B 科 学 的 根 拠 があり, 行 うよう 勧 められる C1 科 学 的 根 拠 はないが, 行 うよう 勧 められる C2 科 学 的 根 拠 がなく, 行 わないよう 勧 められる D 無 効 性 あるいは 害 を 示 す 科 学 的 根 拠 があり, 行 わないよう 勧 められる に 変 更 となった これらの 変 更 は Mindsガイドライン 作 成 の 手 引 き 2007 に 従 ったものである 推 奨, 明 日 への 提 言, 構 造 化 抄 録 のCD ROMなどは 変 更 なし また, 旧 版 同 様, 外 部 評 価 委 員 の 各 視 点 からの 評 価 に 加 え,ガイドライン 作 成 方 法 論 の 立 場 からの 評 価 もい ただいた 今 後 も 医 学 の 進 歩 に 加 え, 保 険 診 療 をはじめとした 臨 床 の 医 療 は 変 化 し 続 ける 診 療 ガイドラインは, 常 に 最 新 のエビデンスと 実 臨 床 を 反 映 した 推 奨 診 療 を 提 示 し 続 ける 必 要 があるため, 改 訂 委 員 会 はガイドライン 改 訂 作 業 を 継 続 する 必 要 がある 本 ガイドラインが, 臨 床 医 に 適 切 な 情 報 を 提 供 し, 何 より 患 者 に 対 し 最 良 の 医 療 が 行 われることに 役 立 てば 幸 いである

7 viii 初 版 の 序 癌 診 療 ガイドラインの 作 成 は 厚 生 労 働 省 や 国 民 からの 強 い 要 望 があり, 厚 生 労 働 省 研 究 班 や 各 学 会 で 個 々にガイドラインが 作 成 される 傾 向 が 増 加 している そのため 一 般 臨 床 で 癌 治 療 に 携 わっている 医 師 はいずれのガイドラインを 参 考 にすべきか, 判 断 に 迷 う ことが 今 後 ますます 増 加 することが 危 惧 される こうした 状 況 のなかで, 各 領 域 にわた る 横 断 的 学 会 の 責 務 として, 日 本 癌 治 療 学 会 では, 実 地 医 療 に 役 立 つ 情 報 提 供 のため, これまで 作 成 された 多 数 のガイドラインを 再 評 価 し, 統 一 的 なフォーマットのもとで 公 開 することを 目 指 して, 臨 床 腫 瘍 データベース ( 癌 診 療 ガイドラインと 名 称 を 変 更 ) を 作 成 することとなった 種 々の 臓 器 の 癌 についての 診 療 ガイドライン 作 成 が 個 々の 学 会 に 依 頼 された 膵 癌 に 関 しては, 日 本 癌 治 療 学 会 ( 北 島 政 樹 理 事 長, 臨 床 腫 瘍 データ ベース 委 員 会 佐 治 重 豊 委 員 長 )より 日 本 膵 臓 学 会 ( 松 野 正 紀 理 事 長 )に 膵 癌 診 療 ガイドラ イン 作 成 が 依 頼 された そこで 日 本 膵 臓 学 会 内 に 膵 癌 診 療 ガイドライン 作 成 小 委 員 会 ( 委 員 長 田 中 雅 夫 )が 設 けられ, 膵 癌 診 療 ガイドラインを 作 成 することとなった

8 目 次 ix 目 次 本 ガイドラインについて 1 1. 本 ガイドラインの 目 的 1 2. 本 ガイドラインを 使 用 する 場 合 の 注 意 事 項 1 3.ガイドライン 作 成 法 2 4. 文 献 検 索 3 5. 本 ガイドラインの 構 成 3 6. 文 献 レベルの 分 類 法 と 推 奨 度 (グレード) 分 類 4 7. 改 訂 5 8. 資 金 5 9. 利 益 相 反 参 考 文 献 協 力 者 7 CQ 推 奨 明 日 への 提 言 一 覧 10 アルゴリズム 22 膵 癌 診 断 のアルゴリズム 22 膵 癌 治 療 のアルゴリズム 23 クリニカル クエスチョン 25 1 診 断 法 25 CQ 1 1 膵 癌 のリスクファクターとは 何 か? 25 CQ 1 2 膵 癌 の 発 見 はどのようにしたらよいか? 30 CQ 1 3 膵 癌 を 疑 った 場 合, 次 に 行 うべき 検 査 は 何 か? 35 CQ 1 4 膵 癌 の 診 断 を 確 定 するための 次 のステップはどうするか? 38 CQ 1 5 膵 癌 の 病 期 はどのように 決 定 するか? 43 CQ 1 6 Borderline resectable 膵 癌 の 診 断 :わが 国 におけるborderline resectableとは? 46 CQ 1 7 長 期 予 後 が 期 待 できる 早 期 の 膵 癌 を 診 断 するにはどうするか? 48 2 外 科 的 治 療 法 55 CQ 2 1 Stage Ⅳa 膵 癌 に 対 する 手 術 的 切 除 療 法 の 意 義 はあるか? 55 CQ 2 2 腹 腔 洗 浄 細 胞 診 陽 性 症 例 の 切 除 の 意 義 はあるか? 58

9 x CQ 2 3 膵 頭 部 癌 に 対 しての 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 において, 胃 ( 全 胃 あるいは 亜 全 胃 )を 温 存 する 意 義 はあるか? 61 CQ 2 4 膵 癌 に 対 する 門 脈 合 併 切 除 は 予 後 を 改 善 するか? 63 CQ 2 5 膵 癌 に 対 して 拡 大 リンパ 節 神 経 叢 郭 清 の 意 義 はあるか? 66 CQ 2 6 ( 開 腹 後 ) 非 切 除 例 での 予 防 的 バイパスは 推 奨 されるか? 70 CQ 2 7 膵 癌 に 対 する 内 視 鏡 的 手 術 の 意 義 は? 73 CQ 2 8 膵 癌 では 手 術 例 数 の 多 い 施 設 で 治 療 を 受 けるのがよいか? 76 CQ 2 9 Borderline resectable 膵 癌 の 治 療 :わが 国 における 外 科 的 切 除 の 意 義 は? 80 3 補 助 療 法 83 CQ 3 1 膵 癌 に 対 する 術 前 治 療 (1 化 学 放 射 線 療 法,2 化 学 療 法 )は 推 奨 されるか? 83 CQ 3 2 膵 癌 の 術 中 放 射 線 療 法 は 推 奨 されるか? 87 CQ 3 3 膵 癌 の 術 後 化 学 放 射 線 療 法 は 推 奨 されるか? 89 CQ 3 4 術 後 補 助 化 学 療 法 を 行 うことは 推 奨 されるか? 92 4 放 射 線 療 法 95 CQ 4 1 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 一 次 治 療 は 何 か? 95 CQ 4 2 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 化 学 放 射 線 療 法 は 何 か? 99 CQ 4 3 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 外 部 放 射 線 療 法 では, どのような 臨 床 標 的 体 積 を 設 定 するのがよいか? 103 CQ 4 4 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し, 化 学 放 射 線 療 法 前 の 導 入 化 学 療 法 の 意 義 はあるか? 106 CQ 4 5 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し 術 中 放 射 線 療 法 の 効 果 はあるか? 108 CQ 4 6 放 射 線 療 法 は 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 のQOLを 改 善 するか? 111 CQ 4 7 膵 癌 骨 転 移 に 対 する 放 射 線 療 法 は 有 用 か? 化 学 療 法 117 CQ 5 1 遠 隔 転 移 を 有 する 膵 癌 患 者 に 対 して 化 学 療 法 は 推 奨 されるか? 117 CQ 5 2 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 転 移 病 変 を 有 する 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 一 次 化 学 療 法 は 何 か? 118 CQ 5 3 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 化 学 療 法 の 投 与 期 間 はどれくらいか? 125 CQ 5 4 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 二 次 化 学 療 法 は 推 奨 されるか? ステント 療 法 131 CQ 6 1 閉 塞 性 黄 疸 を 伴 う 切 除 不 能 例 に 胆 道 ドレナージは 推 奨 されるか? 131

10 目 次 xi CQ 6 2 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 胆 道 ドレナージのアプローチルートは, 経 皮 的 と 内 視 鏡 的 のどちらがよいか? 134 CQ 6 3 膵 癌 による 閉 塞 性 黄 疸 に 対 するステントの 種 類 は 何 が 推 奨 されるか? 135 CQ 6 4 胃 十 二 指 腸 閉 塞 をきたした 切 除 不 能 例 に 対 する 治 療 法 は 何 が 推 奨 されるか? 141 検 索 式 145 膵 癌 診 療 ガイドライン 外 部 評 価 の 結 果 168 あとがき 172 索 引 177

11 xii 1 診 断 法 (チーフ: 清 水 京 子 ) CQ 担 当 委 員 CQ 1 1 膵 癌 のリスクファクターとは 何 か? 清 水 京 子 CQ 1 2 膵 癌 の 発 見 はどのようにしたらよいか? 中 泉 明 彦 CQ 1 3 膵 癌 疑 った 場 合, 次 に 行 うべき 検 査 は 何 か? 糸 井 隆 夫 CQ 1 4 膵 癌 の 診 断 を 確 定 するための 次 のステップはどうするか? 水 野 伸 匡 CQ 1 5 膵 癌 の 病 期 はどのように 決 定 するか? 羽 鳥 隆 CQ 1 6 Borderline resectable 膵 癌 の 診 断 :わが 国 における borderline resectable とは? 山 上 裕 機 CQ 1 7 長 期 予 後 が 期 待 できる 早 期 の 膵 癌 を 診 断 するにはどうするか? 花 田 敬 士 2 外 科 的 治 療 法 (チーフ: 山 口 幸 二 ) CQ 2 1 Stage IVa 膵 癌 に 対 する 手 術 的 切 除 療 法 の 意 義 はあるか? 江 川 新 一 CQ 2 2 腹 腔 洗 浄 細 胞 診 陽 性 症 例 の 切 除 の 意 義 はあるか? 藤 井 努 CQ 2 3 膵 頭 部 癌 に 対 しての 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 において 胃 ( 全 胃 あるいは 亜 全 胃 )を 温 存 する 山 口 幸 二 意 義 はあるか? CQ 2 4 膵 癌 に 対 する 門 脈 合 併 切 除 は 予 後 を 改 善 するか? 藤 井 努 CQ 2 5 膵 癌 に 対 して 拡 大 リンパ 節 神 経 叢 郭 清 の 意 義 はあるか? 横 山 幸 浩 CQ 2 6 ( 開 腹 後 ) 非 切 除 例 での 予 防 的 バイパス 療 法 は 推 奨 されるか? 山 口 幸 二 CQ 2 7 膵 癌 に 対 する 内 視 鏡 的 手 術 の 意 義 は? 遠 藤 格 CQ 2 8 膵 癌 では 手 術 例 数 の 多 い 施 設 で 治 療 を 受 けるのがよいか? 江 川 新 一 CQ 2 9 Borderline resectable 膵 癌 の 治 療 :わが 国 における 外 科 的 切 除 の 意 義 は? 山 上 裕 機 3 補 助 療 法 (チーフ: 古 瀬 純 司 ) CQ 3 1 膵 癌 に 対 する 術 前 治 療 (1 化 学 放 射 線 療 法,2 化 学 療 法 )は 推 奨 されるか? 大 東 弘 明 CQ 3 2 膵 癌 の 術 中 放 射 線 療 法 は 推 奨 されるか? 中 郡 聡 夫 CQ 3 3 膵 癌 の 術 後 化 学 放 射 線 療 法 は 推 奨 されるか? 菅 野 敦 ( 中 村 聡 明 サポート) CQ 3 4 術 後 補 助 化 学 療 法 を 行 うことは 推 奨 されるか? 上 坂 克 彦 4 放 射 線 療 法 (チーフ: 伊 藤 芳 紀 ) CQ 4 1 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 一 次 治 療 は 何 か? 伊 藤 芳 紀 CQ 4 2 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 化 学 放 射 線 療 法 は 何 か? 澁 谷 景 子 CQ 4 3 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 外 部 放 射 線 治 療 では,どのような 臨 床 標 的 体 積 を 設 中 村 聡 明 定 するのがよいか? CQ 4 4 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し, 化 学 放 射 線 療 法 前 の 導 入 化 学 療 法 の 意 義 はあるか? 大 栗 隆 行 CQ 4 5 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し 術 中 放 射 線 療 法 の 効 果 はあるか? 大 栗 隆 行 CQ 4 6 放 射 線 療 法 は 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 のQOLを 改 善 するか? 永 倉 久 泰 CQ 4 7 膵 癌 骨 転 移 に 対 する 放 射 線 療 法 は 有 用 か? 澁 谷 景 子 5 化 学 療 法 (チーフ: 奥 坂 拓 志 ) CQ 5 1 遠 隔 転 移 を 有 する 膵 癌 患 者 に 対 して 化 学 療 法 は 推 奨 されるか? 木 原 康 之 CQ 5 2 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 転 移 病 変 を 有 する 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 一 次 化 学 療 法 は 木 原 康 之 何 か? CQ 5 3 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 化 学 療 法 の 投 与 期 間 はどれくらいか? 伊 藤 鉄 英 CQ 5 4 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 二 次 化 学 療 法 は 推 奨 されるか? 古 瀬 純 司 6 ステント 療 法 (チーフ: 花 田 敬 士 ) CQ 6 1 閉 塞 性 黄 疸 を 伴 う 切 除 不 能 例 に 胆 道 ドレナージは 推 奨 されるか? 菅 野 敦 CQ 6 2 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 胆 道 ドレナ ジのアプローチルートは, 経 皮 的 と 内 視 鏡 的 の 糸 井 隆 夫 どちらがよいか? CQ 6 3 膵 癌 による 閉 塞 性 黄 疸 に 対 するステントの 種 類 は 何 が 推 奨 されるか? 伊 佐 山 浩 通 CQ 6 4 胃 十 二 指 腸 閉 塞 をきたした 切 除 不 能 例 に 対 する 治 療 法 は 何 が 推 奨 されるか? 花 田 敬 士

12 2. 本 ガイドラインを 使 用 する 場 合 の 注 意 事 項 1 本 ガイドラインについて ử 1. 本 ガイドラインの 目 的 膵 癌 膵 癌 取 扱 い 規 約 ( 第 6 版 )の 浸 潤 性 膵 管 癌 を 対 象 は21 世 紀 に 残 された 消 化 器 癌 といわれ, 近 年 増 加 傾 向 にあって,その 診 断 法 や 治 療 成 績 の 改 善 が 急 務 とされている 従 来, 膵 癌 に 対 しても 種 々の 診 断 治 療 法 が 開 発 されてきたが,その 客 観 的 な 評 価 は 十 分 にはなされておらず, 診 療 における 標 準 化 はなされていないのが 現 状 である そこで, 日 本 膵 臓 学 会 によりガイドラインが 作 成 されることとなった 目 的 本 ガイドラインの 目 的 は, 膵 癌 の 診 療 にあたる 臨 床 医 に 実 際 的 な 診 療 指 針 を 提 供 する ために, 膵 癌 に 関 して evidence based medicine(ebm)の 手 法 に 基 づいて 効 果 的, 効 率 的 な 診 断 治 療 法 を 体 系 化 し, 効 果 的 保 険 医 療 を 確 立 し,ひいては 豊 かな 活 力 ある 長 寿 社 会 を 創 造 するための 一 翼 を 担 うことである 本 ガイドラインではEBMの 手 法 により, 膵 癌 に 対 して 多 方 向 から, 各 関 係 学 会 や 各 領 域 の 第 一 人 者 によって 文 献 を 十 分 に 検 討 し, 体 系 化 されたガイドラインを 作 成 することに 努 めた ただし, 膵 癌 治 療 の 現 状 は 非 常 に 厳 しく,エビデンスレベルの 高 い 論 文 は 少 ないため,エビデンスは 現 在 ないが 将 来 につながりそうな 試 みなどを, 委 員 会 の 判 断 で 加 えた 対 象 本 ガイドラインの 対 象 は, 膵 癌 診 療 にあたる 臨 床 医 である 一 般 臨 床 医 が 膵 癌 に 効 率 的 かつ 適 切 に 対 処 することの 一 助 となり 得 るよう 配 慮 した さらに 患 者, 家 族 をはじめ とした 一 般 市 民 にも 膵 癌 の 理 解 を 深 めていただき, 医 療 従 事 者 と 医 療 を 受 ける 立 場 の 方 々の 相 互 の 納 得 のもとに,より 好 ましい 医 療 が 選 択 され 実 行 されることをも 意 図 し た ガイドライン 改 訂 にあたっては, 日 本 各 地 より, 内 科, 放 射 線 科, 外 科 の 専 門 家 よ り 成 る 改 訂 委 員 会 が 設 置 された 改 訂 委 員 名 簿 は 巻 頭 に 掲 載 した 膵 癌 のStage 分 類 は 欧 米 とわが 国 で 異 なる 本 ガイドラインでは 日 本 膵 臓 学 会 が2009 年 7 月 に 発 表 した 膵 癌 取 扱 い 規 約 ( 第 6 版 )に 準 じた ử 2. 本 ガイドラインを 使 用 する 場 合 の 注 意 事 項 本 ガイドラインはエビデンスに 基 づき 記 載 しており,それに 基 づいて 推 奨 度 を 決 定 し た 膵 癌 は 乳 癌, 大 腸 癌, 胃 癌 などのように 診 断 や 治 療 に 対 するrandomized clinical trial(rct)などの 情 報 が 少 なく, 今 後 の 課 題 が 多 く 残 された 消 化 器 癌 であるという 特

13 2 本 ガイドラインについて 殊 性 のため,RCTはないが 今 後 につながりそうな 試 みや 作 成 員 の 個 人 的 意 見 などを 明 日 への 提 言 として 挿 入 した また, 記 載 内 容 が 多 岐 にわたるので 読 者 が 利 用 しやすい ように 巻 末 に 索 引 を 設 けた ガイドラインはあくまでも 作 成 時 点 での 最 も 標 準 的 な 指 針 であり, 実 際 の 診 療 行 為 を 強 制 するものではなく, 最 終 的 には 施 設 の 状 況 ( 人 員, 経 験, 機 器 等 )や 個 々の 患 者 の 個 別 性 を 加 味 して 対 処 法 を 患 者, 家 族 と 治 療 にあたる 医 師 との 話 し 合 いで 決 定 すべきで ある また,ガイドラインの 記 述 の 内 容 に 関 しては 日 本 膵 臓 学 会 が 責 任 を 負 うものとす るが, 治 療 結 果 についての 責 任 は 直 接 の 治 療 担 当 者 に 帰 属 すべきもので, 日 本 膵 臓 学 会 および 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 委 員 会 は 責 任 を 負 わない なお, 本 文 中 の 薬 剤 使 用 量 などは 成 人 を 対 象 としたものである また, 保 険 未 収 載 のものについては * を 付 した ử 3.ガイドライン 作 成 法 ガイドラインの 改 訂 にあたっては, 下 記 のスケジュールで 行 った 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 委 員 会 [ 第 1 回 ]2010 年 7 月 9 日 ( 第 41 回 日 本 膵 臓 学 会 大 会, 福 岡, 福 岡 国 際 会 議 場 ) 新 たな 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 委 員 会 を 立 ち 上 げた 大 幅 なメンバーの 入 れ 替 えが 行 われた [ 第 2 回 ]2010 年 10 月 15 日 ( 第 18 回 日 本 消 化 器 病 関 連 学 会 週 間, 横 浜, 横 浜 桜 木 町 ワシ ントンホテル) アルゴリズム, 分 野,クリニカル クエスチョン(clinical question;cq), 論 文 検 索, 構 造 化 抄 録, 推 奨, 推 奨 度 などについて 話 し 合 った その 後,メールによる 会 議 を 行 い,CQと 委 員 の 分 担 を 決 定 した 次 に, 東 邦 大 学 医 学 メディアセンターの 山 口 直 比 古 氏 を 中 心 に 医 学 中 央 雑 誌 WebとPubMedの 論 文 検 索 をしていただき, 担 当 分 野 の 各 委 員 へ 配 布 した 構 造 化 抄 録 を 作 成 する 論 文 について,1CQあたり20~30を 目 処 に 選 出 していただいた 選 出 後, 論 文 コピーを 担 当 委 員 へ 送 付 し, 構 造 化 抄 録 の 作 成 を 開 始 した [ 第 3 回 ]2011 年 5 月 15 日 ( 第 97 回 日 本 消 化 器 病 学 会 総 会, 東 京, 京 王 プラザホテル) 2011 年 5 月 14 日 の 日 本 膵 臓 学 会 理 事 会 での 意 見 をもとに, 再 度,アルゴリズム, 分 野, CQ などを 検 討 した [ 第 4 回 ]2011 年 7 月 29 日 ( 第 42 回 日 本 膵 臓 学 会 大 会, 弘 前,ホテルニューキャッスル) 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 委 員 会 新 旧 改 訂 委 員 合 同 委 員 会 を 開 催 した 旧 改 訂 委 員 より 今 回 の 改 訂 ( 案 )のアルゴリズム,CQの 立 て 方,ガイドラインの 評 価 などについ て, 意 見 をいただいた [ 第 5 回 ]2011 年 10 月 20 日 ( 第 19 回 日 本 消 化 器 病 関 連 学 会 週 間, 福 岡, 福 岡 サンパレス) 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 ( 案 )の 全 CQに 対 する 推 奨 と 推 奨 度 を 検 討 した

14 5. 本 ガイドラインの 構 成 3 [ 第 6 回 ]2012 年 4 月 19 日 ( 第 98 回 日 本 消 化 器 病 学 会 総 会, 東 京, 京 王 プラザホテル) [ 第 7 回 ]2012 年 5 月 30 日 ( 第 24 回 肝 胆 膵 外 科 学 会 学 術 集 会, 大 阪,リーガロイヤルホ テル) 第 6,7 回 改 訂 委 員 会 にて, 全 文 の 検 討 を 再 度 行 った 続 いて,チーフ 会 議 を2012 年 12 月 15 日 (ホテル 日 航 福 岡 )にて 行 い,さらに 詳 細 に 全 文 検 討 を 行 った [ 第 8 回 ]2013 年 3 月 22 日 ( 第 99 回 日 本 消 化 器 病 学 会 総 会, 鹿 児 島, 城 山 観 光 ホテル) 第 3 回 公 聴 会 直 後 に, 同 会 場 にて 第 8 回 改 訂 委 員 会 を 行 い, 最 終 案 を 作 成 した 公 聴 会 [ 第 1 回 ]2012 年 6 月 29 日 ( 第 43 回 日 本 膵 臓 学 会 大 会, 山 形,ホテルメトロポリタン 山 形 ) [ 第 2 回 ]2012 年 10 月 26 日 ( 第 50 回 日 本 癌 治 療 学 会 学 術 集 会, 横 浜,パシフィコ 横 浜 ) 第 1,2 回 公 聴 会 をそれぞれ 行 った この 時 点 でJASPACのデータが2013 年 1 月 の ASCO GIで 発 表 されるが, 非 常 に 重 要 な 結 果 が 発 表 されるとのことであったので, JASPAC 01 のデータまで 今 改 訂 版 に 入 れることを 決 定 した [ 第 3 回 ]2013 年 3 月 22 日 ( 第 99 回 日 本 消 化 器 病 学 会 総 会, 鹿 児 島, 城 山 観 光 ホテル) 第 3 回 公 聴 会 を 改 訂 拡 大 委 員 会 として 行 った ử 4. 文 献 検 索 すべての 委 員 会 公 聴 会 後,さらに 日 本 膵 臓 学 会 のホームページ suizou.org/ に2013 年 4 月 9 日 より5 月 末 まで 最 終 案 を 公 開 し, 意 見 をうかがい, 最 終 的 な 修 正 を 行 った ガイドライン 改 訂 委 員 より 示 された6カテゴリー,35のCQについて 文 献 検 索 を 行 っ た 検 索 は 各 カテゴリーごとに1 名 の 医 学 図 書 館 員 が 担 当 し, 第 2 版 のための 文 献 検 索 以 降,すなわち 2007 年 5 月 から 2011 年 1 月 末 までを 検 索 対 象 期 間 とした ただし, 新 規 CQやキーワードの 追 加 などもあったため, 検 索 年 限 が 異 なる 場 合 があった 検 索 した データベースは, 医 学 中 央 雑 誌 WebとPubMedである 言 語 は 英 語 および 日 本 語 に 限 定 したほか, 研 究 デザインを 考 慮 した 場 合 もある 巻 末 に 検 索 したデータベース, 検 索 期 間 (2007 年 ~ 2011 年 ), 検 索 式, 検 索 結 果 について 報 告 する ử 5. 本 ガイドラインの 構 成 6つの 分 野 に 分 け,それぞれ4~9のCQを 設 定 した CQごとに 文 献 の 検 索 のデータ ベース, 検 索 期 間 (2007 年 ~ 2011 年 ), 検 索 式, 検 索 結 果 を 記 載 した そして 各 CQに 従 っ て, 推 奨 エビデンス 明 日 への 提 言 引 用 文 献 を 記 載 した 推 奨 においては 勧 告 事 項 をその 推 奨 度 (グレード)とともに 示 した また, 推 奨 の 科 学 的 根 拠 を エビデ ンス として 示 した 膵 癌 は 乳 癌 や 胃 癌 などのように 診 断 や 治 療 に 対 するRCTなどの 情

15 4 本 ガイドラインについて 報 が 少 なく, 今 後 の 課 題 が 多 く 残 された 消 化 器 癌 であるという 特 殊 性 のため,RCTは ないが 今 後 につながりそうな 試 みや 作 成 者 の 個 人 的 意 見 などを 明 日 への 提 言 として 挿 入 した エビデンスレベルと 推 奨 度 (グレード)の 決 定 法 は 以 下 に 示 した ử 6. 文 献 レベルの 分 類 法 と 推 奨 度 (グレード) 分 類 Mindsより 示 された Minds 診 療 ガイドライン 作 成 の 手 引 き 2007 ( 医 学 書 院 )をも とに 行 った エビデンスレベルの 分 類 質 の 高 いものから, Ⅰ システマティック レビュー/ RCT のメタアナリシス Ⅱ 1 つ 以 上 のランダム 化 比 較 試 験 による Ⅲ 非 ランダム 化 比 較 試 験 による Ⅳa 分 析 疫 学 的 研 究 (コホート 研 究 ) Ⅳb 分 析 疫 学 的 研 究 ( 症 例 対 照 研 究, 横 断 研 究 ) Ⅴ 記 述 研 究 ( 症 例 報 告 やケース シリーズ) Ⅵ 患 者 データに 基 づかない, 専 門 委 員 会 や 専 門 家 個 人 の 意 見 推 奨 度 (グレード)の 分 類 勧 告 の 強 さの 決 め 方 : 以 下 の 要 素 を 勘 案 して 総 合 的 に 判 断 する 1.エビデンスのレベル 2.エビデンスの 数 と 結 論 のばらつき ( 同 じ 結 論 のエビデンスが 多 ければ 多 いほど,そして 結 論 のばらつきが 小 さけれ ば 小 さいほど 勧 告 は 強 いものとなる 必 要 に 応 じてメタアナリシスを 行 う ) 3. 臨 床 的 有 効 性 の 大 きさ 4. 臨 床 上 の 適 用 性 5. 害 やコストに 関 するエビデンス 勧 告 の 強 さの 分 類 : 勧 告 の 記 述 にはその 強 さを 括 弧 内 に 明 示 する A 強 い 科 学 的 根 拠 があり, 行 うよう 強 く 勧 められる B 科 学 的 根 拠 があり, 行 うよう 勧 められる C1 科 学 的 根 拠 はないが, 行 うよう 勧 められる C2 科 学 的 根 拠 がなく, 行 わないよう 勧 められる D 無 効 性 あるいは 害 を 示 す 科 学 的 根 拠 があり, 行 わないよう 勧 められる

16 9. 利 益 相 反 5 ử 7. 改 訂 ử 8. 資 金 ử 9. 利 益 相 反 今 後 も 医 学 の 進 歩 とともに 膵 癌 に 対 する 診 療 内 容 も 変 化 し 得 るので, 本 ガイドライン も 定 期 的 な 再 検 討 を 要 すると 考 えられる 必 要 に 応 じて, 公 聴 会 を 経 た 推 奨 推 奨 度 の 変 更 や 新 たな 情 報 を 日 本 膵 臓 学 会 のホームページにNEW PROGRESSとして 提 示 して いく 予 定 である また,3,4 年 を 目 処 に 改 訂 を 目 指 す 予 定 である 本 ガイドライン 作 成 に 要 した 資 金 はすべて 日 本 膵 臓 学 会 の 負 担 と, 一 部 平 成 24 年 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 がん 臨 床 研 究 事 業 がん 登 録 からみたがん 診 療 ガイドラインの 普 及 効 果 に 関 する 研 究 診 療 動 向 と 治 療 成 績 の 変 化 ( 研 究 代 表 者 : 平 田 公 一 )より 助 成 を 受 けた 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 における 利 益 相 反 の 報 告 書 によると, 利 益 相 反 ( 日 本 癌 治 療 学 会 がん 臨 床 研 究 の 利 益 相 反 に 関 する 指 針 )に 該 当 する 事 実 は 以 下 のごとくであっ た 4 企 業 や 営 利 を 目 的 とした 企 業 や 団 体 より 会 議 の 出 席 ( 発 表 )に 対 し, 研 究 者 を 拘 束 し た 時 間 労 力 に 対 して 支 払 われた 日 当 ( 講 演 料 など) 古 瀬 純 司 :バイエル 薬 品 (2010,2011,2012 年 ) 中 外 製 薬 (2010,2011,2012 年 ) エーザイ(2010,2011,2012 年 ) 日 本 イーライリリー(2010,2011,2012 年 ) 大 鵬 薬 品 工 業 (2010,2011,2012 年 ) ファイザー(2010 年 ) 小 野 薬 品 工 業 (2012 年 ) ゼリア 新 薬 工 業 (2012 年 ) ベーリンガーインゲルハイム(2012 年 ) ノバルティス ファーマ(2012 年 ) 奥 坂 拓 志 :日 本 イーライリリー(2010,2011 年 ) ノバルティス ファーマ(2010,2011,2012 年 ) バイエル 薬 品 (2011 年 ) 大 鵬 薬 品 工 業 (2011 年 ) 伊 藤 鉄 英 :エーザイ(2010,2011 年 ) ノバルティス ファーマ(2010,2011 年 )

17 6 本 ガイドラインについて 糸 井 隆 夫 :オリンパスメディカルシステムズ(2010,2011,2012 年 ) エーザイ(2011,2012 年 ) ( 氏 名 企 業 名 は 順 不 同 ) ử 10. 参 考 文 献 6 企 業 や 営 利 を 目 的 とした 団 体 が 提 供 する 研 究 費 及 び 寄 付 講 座 山 上 裕 機 :中 外 製 薬 (2010,2011,2012 年 ) オンコセラピー サイエンス(2010,2011 年 ) 大 鵬 薬 品 工 業 (2010,2011,2012 年 ) ヤクルト 本 社 (2011,2012 年 ) ジョンソン エンド ジョンソン(2011 年 ) 古 瀬 純 司 :バイエル 薬 品 (2010,2011,2012 年 ) 大 鵬 薬 品 工 業 (2011,2012 年 ) ファイザー(2010 年 ) 小 野 薬 品 工 業 (2012 年 ) ノバルティス ファーマ(2010 年 ) 武 田 バイオ 開 発 センター(2011 年 ) パクレセル インターナショナル(2011,2012 年 ) グラクソ スミスクライン(2011 年 ) 静 岡 県 産 業 振 興 財 団 (2011,2012 年 ) 奥 坂 拓 志 :大 鵬 薬 品 工 業 (2010,2011,2012 年 ) ヤクルト 本 社 (2011,2012 年 ) 中 外 製 薬 (2010,2011,2012 年 ) ノバルティス ファーマ(2011 年 ) 静 岡 県 産 業 振 興 財 団 (2011,2012 年 ) 武 田 バイオ 開 発 センター(2011 年 ) オンコセラピー サイエンス(2011 年 ) 大 塚 製 薬 (2012 年 ) 伊 佐 山 浩 通 :ボストン サイエンティフィック ジャパン(2010 年 ) ヤクルト 本 社 (2011,2012 年 ) ( 氏 名 企 業 名 は 順 不 同 ) Minds 診 療 ガイドライン 作 成 の 手 引 き 2007 ( 医 学 書 院 )

18 11. 協 力 者 7 ử 11. 協 力 者 膵 癌 診 療 ガイドライン 改 訂 にあたっては, 巻 頭 に 挙 げた 委 員 のほかにも, 下 記 の 協 力 者 の 援 助 により 改 訂 された CQ1 1 高 山 敬 子, 田 原 純 子, 久 保 木 友 子 ( 東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 内 科 ) CQ1 3 祖 父 尼 淳 ( 東 京 医 科 大 学 消 化 器 内 科 ) CQ1 4 永 塩 美 邦 ( 愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 内 科 部 ) CQ1 6 谷 眞 至, 川 井 学, 廣 野 誠 子, 岡 田 健 一 ( 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 外 科 学 第 2 講 座 ) CQ1 7 飯 星 知 博 (JA 広 島 厚 生 連 尾 道 総 合 病 院 消 化 器 内 科 ) 山 雄 健 太 郞 ( 近 畿 大 学 医 学 部 消 化 器 内 科 ) 佐 上 晋 太 郎, 佐 々 木 民 人, 芹 川 正 浩 ( 広 島 大 学 大 学 院 医 歯 薬 保 健 学 研 究 院 応 用 生 命 科 学 部 門 消 化 器 代 謝 内 科 ) CQ2 3 佐 藤 典 宏 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 1 外 科 学 ) CQ2 6 佐 藤 典 宏 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 1 外 科 学 ) CQ2 7 松 山 隆 生, 谷 口 浩 一, 森 隆 太 郎 ( 横 浜 市 立 大 学 医 学 部 消 化 器 腫 瘍 外 科 学 ) CQ2 9 谷 眞 至, 川 井 学, 廣 野 誠 子, 岡 田 健 一 ( 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 外 科 学 第 2 講 座 )

19 8 本 ガイドラインについて CQ3 1 高 橋 秀 典, 石 川 治 ( 大 阪 府 立 成 人 病 センター 外 科 ) CQ3 2 矢 澤 直 樹, 古 川 大 輔 ( 東 海 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 ) CQ3 3 下 瀬 川 徹 ( 東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 病 態 学 分 野 ) CQ4 中 村 晶 ( 京 都 大 学 医 学 部 附 属 病 院 放 射 線 治 療 科 ) 高 橋 昌 太 郎 ( 山 口 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 放 射 線 治 療 学 分 野 ) CQ5 1 田 口 雅 史 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 3 内 科 学 ) CQ5 2 田 口 雅 史 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 第 3 内 科 学 ) CQ5 3 池 田 公 史 ( 国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 肝 胆 膵 内 科 ) 森 実 千 種, 上 野 秀 樹 ( 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 内 科 ) 小 倉 孝 氏 ( 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 内 科, 現 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 新 薬 審 査 第 五 部 ) 松 原 淳 一 ( 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 肝 胆 膵 内 科, 現 スタンフォード 大 学 医 学 部 幹 細 胞 学 再 生 医 学 研 究 所 ) 藤 井 努, 鹿 野 敏 雄, 石 川 忠 雄, 井 上 総 一 郎, 菅 江 崇, 竹 田 伸 ( 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 病 態 外 科 学 消 化 器 外 科 学 ) 船 越 顕 博 ( 国 際 医 療 福 祉 大 学 福 岡 山 王 病 院 ) 澄 井 俊 彦 ( 国 立 病 院 機 構 小 倉 医 療 センター 消 化 器 内 科 ) 中 村 太 一, 藤 森 尚, 大 野 隆 真, 新 名 雄 介, 五 十 嵐 久 人, 内 田 匡 彦 ( 九 州 大 学 大 学 院 医 学 研 究 院 病 態 制 御 内 科 学 ) CQ5 4 春 日 章 良, 北 村 浩, 高 須 充 子 ( 杏 林 大 学 医 学 部 内 科 学 腫 瘍 内 科 )

20 11. 協 力 者 9 CQ6 今 岡 大 ( 愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 内 科 部 ) CQ6 3 辻 野 武, 平 野 賢 二, 中 井 陽 介, 山 川 夏 代, 外 川 修, 木 暮 宏 史, 佐 々 木 隆, 川 久 保 和 道, 宮 林 弘 至, 高 原 楠 昊 ( 東 京 大 学 医 学 部 消 化 器 内 科 ) CQ6 4 飯 星 知 博 (JA 広 島 厚 生 連 尾 道 総 合 病 院 消 化 器 内 科 ) 山 雄 健 太 郞 ( 近 畿 大 学 医 学 部 消 化 器 内 科 ) 佐 上 晋 太 郎, 佐 々 木 民 人, 芹 川 正 浩 ( 広 島 大 学 大 学 院 医 歯 薬 保 健 学 研 究 院 応 用 生 命 科 学 部 門 消 化 器 代 謝 内 科 ) ( 順 不 同 )

21 10 CQ 推 奨 明 日 への 提 言 一 覧 CQ No. CQ 推 奨 1. 診 断 法 1 1 膵 癌 のリスクファクター とは 何 か? 膵 癌 の 発 見 はどのように したらよいか? 膵 癌 を 疑 った 場 合, 次 に 行 うべき 検 査 は 何 か? 膵 癌 の 診 断 を 確 定 するた めの 次 のステップはどう するか? 膵 癌 の 病 期 はどのように 決 定 するか? 1. 膵 癌 のリスクファクターとして 下 記 のものがある 家 族 歴 : 膵 癌, 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群 合 併 疾 患 : 糖 尿 病, 慢 性 膵 炎, 遺 伝 性 膵 炎, 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍, 膵 嚢 胞, 肥 満 嗜 好 : 喫 煙, 大 量 飲 酒 2. 家 族 歴, 合 併 疾 患, 嗜 好 などの 危 険 因 子 を 複 数 有 する 場 合 には, 膵 癌 の 高 リスク 群 として 検 査 を 行 うことが 勧 められる(グレードB) 3. 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 と 膵 嚢 胞 は 膵 癌 の 前 癌 病 変 として 慎 重 な 経 過 観 察 が 勧 められる(グレード B) 1. 腹 痛, 腰 背 部 痛, 黄 疸, 体 重 減 少 では 膵 癌 を 疑 い 検 査 を 行 う(グレー ドB) 糖 尿 病 新 発 症 や 悪 化 では, 膵 癌 合 併 を 疑 い, 検 査 を 行 う(グ レードB) 2. 血 中 膵 酵 素 測 定 は 膵 癌 に 特 異 的 ではないが, 早 期 診 断 に 有 用 性 が 認 められている(グレード B) 3. 腫 瘍 マーカー 測 定 は 膵 癌 診 断 やフォローアップに 勧 められる(グ レードB)が, 早 期 診 断 には 有 用 ではない(グレード C1) 4.USは 膵 癌 のスクリーニングに 勧 められる(グレードB)が, 腫 瘍 検 出 率 は 低 い(グレードC1) 主 膵 管 の 拡 張 や 嚢 胞 が 膵 癌 の 間 接 所 見 として 重 要 である(グレードB) このような 所 見 が 認 められた 場 合 は,すみやかに 次 のステップに 進 む 1. 膵 癌 を 診 断 するためには CT( 造 影 が 望 ましい)や MRI(MRCP)( 造 影 および3テスラ 以 上 が 望 ましい)を 行 うことが 強 く 勧 められる (グレードA) 2. 上 記 検 査 で 異 常 所 見 があっても 膵 癌 の 確 定 診 断 に 至 らない 場 合 に は, 次 のステップ(CQ1 4)により 確 定 診 断 することが 望 ましい(グ レードB) 1.CT あるいは MRI (MRCP)で 確 定 診 断 が 得 られない 場 合 には, EUS,ERCPのいずれかひとつを,あるいは 組 み 合 わせて 用 い, 必 要 に 応 じてPETを 加 える(グレードB) 超 音 波 内 視 鏡 は 腹 部 超 音 波 検 査 やCTなどで 腫 瘤 を 捉 えることが 困 難 な 病 変 に 対 しても 有 用 である(グレード C1) 2. 各 種 の 画 像 検 査 により 膵 腫 瘤 の 確 定 診 断 がつかない 症 例 では, 細 胞 診 組 織 診 による 確 定 診 断 が 望 ましい(グレード B) 3. 切 除 不 能 膵 癌 と 診 断 され 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 を 開 始 する 際 には, 細 胞 診 組 織 診 による 病 理 診 断 が 勧 められる(グレード B) 4. 遺 伝 子 検 索 は 細 胞 診 組 織 診 の 補 助 的 診 断 として 有 用 である(グ レードC1) 5. 上 記 検 査 で 異 常 所 見 が 認 められるも 膵 癌 の 確 定 診 断 に 至 らない 場 合 には, 以 後 の 定 期 的 な 検 査 と 慎 重 な 経 過 観 察 が 勧 められる(グ レードB) 膵 癌 の 病 期 診 断 (TNM 因 子 )には MDCT や EUS が 勧 められる(グレー ド B )

22 CQ 推 奨 明 日 への 提 言 一 覧 11 推 奨 度 明 日 への 提 言 B B B B B B C1 B C1 B 日 常 診 療 において, 家 族 歴, 既 往 歴, 喫 煙 歴, 飲 酒 歴 などを 詳 細 に 聴 取 し, 膵 癌 のリスクファクター を 拾 い 上 げることが, 膵 癌 の 早 期 発 見 の 第 一 歩 である 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群, 遺 伝 性 膵 炎 などの 遺 伝 性 疾 患, 家 族 性 膵 癌, 慢 性 膵 炎,IPMNは 膵 癌 の 前 癌 病 変 を 形 成 する 可 能 性 があるので, 検 体 検 査 や 画 像 検 査 による 定 期 的 な 検 診 が 勧 められる 検 診 の 方 法 については 確 立 されたものはない が, 費 用 対 効 果 のよいもの, 患 者 の 精 神 的 負 担 が 少 ないものが 望 ましい 糖 尿 病 は 膵 癌 発 生 のマー カーとして 注 意 を 要 するので, 糖 尿 病 を 診 療 する 医 師 と 広 く 知 識 を 共 有 することが 重 要 である 肥 満, 喫 煙, 多 量 飲 酒 は 膵 癌 リスクを 高 める 因 子 であるので, 特 に 遺 伝 的 背 景 や 合 併 疾 患 のある 膵 癌 の 高 リスク 群 に 対 して, 若 年 成 人 からの 肥 満 の 予 防, 禁 煙, 適 量 範 囲 内 の 飲 酒 などの 生 活 習 慣 の 指 導 が 重 要 である 膵 癌 は 特 異 的 な 症 状 に 乏 しい エビデンスの 大 部 分 は 進 行 膵 癌 における 分 析 に 基 づいたもので 一 部 には 無 症 状 の 症 例 もある したがって, 臨 床 症 状 は 膵 癌 早 期 発 見 の 指 標 にはならないが, 腹 痛 などの 腹 部 症 状 を 認 める 場 合 や, 糖 尿 病 発 症 がみられた 場 合 には, 膵 癌 の 可 能 性 も 考 慮 して 検 査 を 行 うことが 望 ましい この 際, 腫 瘍 マーカーが 早 期 の 膵 癌 では 異 常 値 を 示 さないことが 多 いこ とに 留 意 が 必 要 である USで 膵 管 拡 張 や 嚢 胞 を 認 めた 例 や 血 清 膵 酵 素 高 値 例 に 対 してはMRCP やEUSを 行 い, 膵 管 狭 窄 を 認 めた 場 合 は, 膵 腫 瘤 がなくともERCPを 行 うことが 望 ましい 危 険 因 子 を 複 数 有 する 多 危 険 群 に 対 して, 血 液 検 査 とUS 検 査 を 定 期 的 に 行 うことにより, 膵 癌 の 早 期 発 見 率 が 向 上 する 1cm 以 下 の 腫 瘤 を 検 出 した 場 合, 造 影 CTで 腫 瘤 が 検 出 できなくとも 膵 癌 を 否 定 してはいけないことにも 注 意 すべきである A B 造 影 CT,MRI( 特 に 造 影 )は 膵 癌 の 存 在 診 断 に 有 用 であり, 血 中 膵 酵 素, 腫 瘍 マーカー,USで 膵 癌 が 疑 われれば 次 に 行 うべき 検 査 である しかし, 小 さい 膵 癌 では 腫 瘤 の 描 出 が 困 難 なこともあ り,EUS や EUS FNA, 時 に 膵 管 上 皮 内 癌 に 対 してはERCPとともに, 細 胞 診 や 組 織 診 による 確 定 診 断 を 専 門 施 設 において 行 うことが 望 ましい B C1 B B C1 B US,CTなどで 質 的 診 断 に 至 らない 場 合 には,EUS,ERCP,PETなどの 検 査 を 必 要 に 応 じて 組 み 合 わせ 総 合 的 に 診 断 していくべきである 小 さい 膵 癌 では,これらの 検 査 を 駆 使 しても 現 在 の 画 像 解 析 能 力 では 腫 瘤 の 描 出 が 困 難 なことも 多 い 間 接 所 見 で 膵 癌 が 強 く 疑 われる 場 合 には, 細 胞 診 や 組 織 診 による 確 定 診 断 を 専 門 施 設 において 行 うことが 望 ましい 種 々の 画 像 診 断 により 膵 癌 と 診 断 され 切 除 された 病 変 において 良 性 疾 患 が 5 10% 存 在 すること, 膵 癌 患 者 に 対 する 手 術 侵 襲 が 大 きいことを 考 慮 すると, 少 なくとも 画 像 診 断 で 膵 癌 の 診 断 に 難 渋 する 場 合 には 病 理 組 織 学 的 な 確 定 診 断 を 試 みることが 望 ましい 組 織 採 取 に 伴 う 偶 発 症 も 存 在 す るが,その 程 度 や 頻 度 と 手 術 侵 襲 を 勘 案 すれば 組 織 採 取 が 勧 められる 特 に 化 学 療 法 ( 化 学 放 射 線 療 法 )を 行 う 際 は, 適 切 な 薬 剤 選 択 のためにも 病 理 診 断 を 行 うことが 強 く 勧 められる 組 織 採 取 の 方 法 はいくつか 存 在 するが, 患 者 の 病 態 を 考 慮 して 最 も 安 全 で 確 実 な 方 法 を 選 択 することが 重 要 である 採 取 方 法 の 優 劣 を 示 す 明 らかなエビデンスはないことより, 組 織 採 取 の 手 段 は 患 者 および 主 治 医 によって 決 定 されるべきである 遺 伝 子 検 索 についてはいまだ 研 究 段 階 であり 今 後 の 発 展 が 期 待 される B 正 確 な 病 期 診 断 はいまだに 困 難 であるが,MDCT,EUSを 中 心 にUS,MRIなどいくつかの 画 像 診 断 を 組 み 合 わせて 総 合 的 に 判 断 するのが 現 実 的 である また,エビデンスはないものの, 遠 隔 転 移 診 断 ではFDG PET/CTや 審 査 腹 腔 鏡 が 有 用 であることもあり, 症 例 を 適 切 に 選 択 すれば 病 期 診 断 の 決 定 の 一 助 になるかもしれない

23 Borderline resectable 膵 癌 の 診 断 :わが 国 におけ る borderline resectable とは? 長 期 予 後 が 期 待 できる 早 期 の 膵 癌 を 診 断 するには どうするか? 1.NCCN ガイドラインの borderline resectable 膵 癌 の 定 義 は 米 国 で は 広 く 用 いられているが,NCCNガイドラインは 門 脈 浸 潤 例 の 取 り 扱 いなどがわが 国 の 実 情 とは 異 なることが 問 題 であり,わが 国 独 自 のborderline resectable 膵 癌 の 定 義 が 必 要 である 2.Borderline resectable 膵 癌 の 診 断 は,MD-CT を 用 いて, 単 純 撮 影 だけでなく, 動 脈 相 膵 実 質 相 門 脈 相 の3 相 でかつ3mm 以 下 の thin sliceでの 撮 影 を 行 うことが 望 ましい(グレード B) 1. 主 膵 管 の 拡 張, 嚢 胞 が 間 接 所 見 として 重 要 であり,US,CTで 腫 瘍 の 直 接 描 出 が 困 難 な 場 合 でも,MRCP,EUSを 行 うことが 勧 め られる(グレード C1) 2. 上 記 の 画 像 診 断 で 限 局 的 な 膵 管 狭 窄 が 認 められた 場 合 は,ERCP を 施 行 し, 膵 液 細 胞 診 を 繰 り 返 し 施 行 することが 勧 められる(グ レードC1) 2. 外 科 的 治 療 法 2 1 Stage Ⅳa 膵 癌 に 対 する 手 術 的 切 除 療 法 の 意 義 は あるか? Stage Ⅳaまでの 膵 癌 ( 注 )には 根 治 を 目 指 した 手 術 切 除 療 法 を 行 うこ とが 推 奨 される(グレード B) ( 注 ) 膵 癌 取 扱 い 規 約 ( 第 6 版 )の Stage Ⅳa で 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA) もしくは 腹 腔 動 脈 幹 (CA)に 浸 潤 のないものが 対 象 2 2 腹 腔 洗 浄 細 胞 診 陽 性 症 例 の 切 除 の 意 義 はあるか? 腹 腔 洗 浄 細 胞 診 陽 性 の 膵 癌 に 対 しての 膵 切 除 を 行 うべきか 否 かは 明 ら かではない 今 後, 臨 床 試 験 や 研 究 の 蓄 積 によって 明 らかにされるべ きである(グレード C1) 2 3 膵 頭 部 癌 に 対 しての 膵 頭 膵 頭 部 癌 に 対 する 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 において, 胃 ( 全 胃 あるいは 亜 全 十 二 指 腸 切 除 において, 胃 ) 温 存 によって 手 術 時 間 は 短 縮 され, 出 血 量 は 少 なく,また 生 存 率 胃 ( 全 胃 あるいは 亜 全 胃 ) 低 下 はない(グレード C1) を 温 存 する 意 義 はある か? 一 方 で, 胃 ( 全 胃 あるいは 亜 全 胃 ) 温 存 による 術 後 合 併 症 の 低 下, QOL, 術 後 膵 機 能, 栄 養 状 態 の 改 善 については 明 らかではない(グレー ドC1) 2 4 膵 癌 に 対 する 門 脈 合 併 切 除 は 予 後 を 改 善 するか? 膵 癌 に 対 して 根 治 性 向 上 を 目 的 とした 予 防 的 門 脈 合 併 切 除 により 予 後 が 改 善 するか 否 かは 明 らかではない 門 脈 合 併 切 除 により 切 除 断 端 お よび 剥 離 面 における 癌 浸 潤 を 陰 性 にできる 症 例 に 限 り 適 応 となる(グ レードC1)

24 CQ 推 奨 明 日 への 提 言 一 覧 13 B 膵 癌 は 随 伴 膵 炎 のため 動 脈 周 囲 の 脂 肪 組 織 濃 度 の 上 昇 を 伴 う 場 合 があり, 画 像 では 随 伴 する 膵 炎 による 炎 症 性 変 化 なのか 膵 癌 による 神 経 叢 浸 潤 なのか 鑑 別 診 断 に 苦 慮 する 場 合 がある Borderline resectable 診 断 方 法 のさらなる 改 善 が 膵 癌 症 例 の 治 療 方 針 決 定 に 必 要 である さらに, 日 常 臨 床 の 術 前 診 断 において, 癌 が 上 腸 間 膜 動 脈 に 密 に 接 していてもencasementがない 場 合 は, わが 国 の 膵 癌 取 扱 い 規 約 ( 第 6 版 )のAsm,PL+にあたるが, 術 前 画 像 診 断 の 上 腸 間 膜 動 脈 浸 潤 の 有 無 に 関 する 精 度 にいまだ 問 題 があり, 術 前 診 断 方 法 のさらなる 改 善 が 必 要 である C1 C1 危 険 因 子 を 有 する 症 例 に 対 するスクリーニングが 早 期 発 見 につながるかの 検 討 では, 家 族 性 膵 癌, 家 族 性 異 型 多 発 母 斑 黒 色 腫 症 候 群 (FAMMM), 遺 伝 性 乳 癌 卵 巣 癌 症 候 群 (HBOC),Peutz Jeghers 症 候 群 などの 危 険 因 子 を 有 する 無 症 状 の44 例 における 初 回 EUSの 検 討 において,3 例 (6.8%)に 膵 癌 が 認 められ,1 例 はStageⅠであった(レベルⅣa) またp 16 Leiden 変 異 を 認 める 患 者 79 例 における1 年 ごとのMRCP 施 行 の 検 討 では, 観 察 期 間 中 央 値 4 年 で7 例 (9%)に 膵 癌 がみ られ,うち4 例 がTS1 症 例 であった(レベルⅣa) 今 後, 国 内 でも 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群 などの 危 険 因 子 を 有 する 症 例 に 対 して 画 像 診 断 を 含 めた 定 期 的 な 検 査 体 系 の 構 築 が 望 まれるが, 検 査 の 間 隔, どの 画 像 診 断 法 を 選 択 すべきかなどは 未 解 決 であり 今 後 の 検 討 課 題 である 早 期 発 見 に 関 する 地 域 連 携 の 重 要 性 の 報 告 も 散 見 されている(レベルⅣb) 危 険 因 子 を 有 する 症 例 に 対 するスクリーニング, 精 査, 経 過 観 察 の 体 制 を 病 診 で 連 携 し, 地 域 連 携 クルニカルパス 等 を 用 いて 全 国 の 各 地 区 で 構 築 していくことが 望 まれる 今 後, 患 者 の 検 査 負 担, 費 用 対 効 果,X 線 被 爆 の 問 題 を 考 慮 した 長 期 的 な 戦 略 の 確 立 を 目 指 した 大 規 模 な 前 向 き 研 究 が 望 まれる B C1 C1 C1 本 CQに 対 する 推 奨 のエビデンスとなっている 臨 床 試 験 (レベルⅡ)で 対 象 となった 病 期 の 膵 癌 で はR0 手 術 が 可 能 であり, 一 部 の 患 者 では 治 癒 を 含 む 長 期 生 存 が 得 られる したがって, 治 癒 の 可 能 性 を 期 待 した 治 療 方 針 を 選 択 する 場 合 には, 切 除 手 術 を 実 施 することが 理 にかなっている さらに, 入 院 期 間, 費 用, 長 期 生 存 率 においても 外 科 切 除 群 が 化 学 放 射 線 療 法 群 に 比 較 して 利 益 がある 一 方, 化 学 療 法 のエビデンスも 積 み 重 ねられており,ゲムシタビン 塩 酸 塩,S 1あるい はゲムシタビン 塩 酸 塩 +S 1による 治 療 と 外 科 切 除 術 を 前 向 きに 比 較 する 試 験 が 行 われる 必 要 も 出 てくる 動 脈 に 接 しているような 場 合 に,down stagingを 目 指 した 治 療 が 行 われることが 多 くなってきている Borderline resectable 膵 癌 を 含 むのがわが 国 の 膵 癌 取 扱 い 規 約 ( 第 6 版 )に おけるStageⅣaであることから, 術 前 の 病 期 診 断 の 精 度 をあげるとともに,borderline resectable 膵 癌 に 対 して, 術 前 治 療 の 意 義 が 前 向 きに 試 験 されるべきである Stage Ⅳa 膵 癌 は 術 前 の 画 像 診 断 で 正 確 に 判 断 できないこともあり, 術 前 治 療 がなされた 場 合 には, 診 断 的 腹 腔 鏡 あ るいは 開 腹 手 術 を 行 ったうえでの 治 療 方 針 決 定 が 重 要 なことを 認 識 すべきである 膵 癌 は 悪 性 度 が 極 めて 高 いため, 肝 転 移 やリンパ 節 転 移 などの 予 後 に 与 える 影 響 が, 腹 腔 内 遊 離 癌 細 胞 からの 影 響 を 薄 めてしまう 可 能 性 はある いずれにせよ, 切 除 手 術 の 是 非 については 今 後 検 討 を 重 ねて 明 らかにされるべきである PPPDとPDの 検 討 は 膵 頭 部 癌 や 乳 頭 部 癌 を 広 く 含 んだ 癌 を 対 象 としたものが 多 く, 膵 頭 部 癌 に 限 ったものは 少 ない 解 析 での 早 期 や 長 期 の 合 併 症,QOLの 検 討 もその 定 義 が 論 文 で 異 なり, 根 治 性 の 検 討 において 長 期 観 察 したものは 少 ない 最 近 のメタアナリシスでは,PPPDがPDより 手 術 時 間 が 短 く, 出 血 量 が 少 ないが, 予 後 は 変 わりないとの 報 告 がある 膵 頭 部 癌 のみに 絞 り, 術 後 早 期 や 長 期 の 合 併 症, 栄 養 状 態, 膵 機 能,QOL などについての 詳 細 な RCT の 検 討 が 望 まれる C1 門 脈 浸 潤 の 疑 われる 例,あるいは 門 脈 浸 潤 陽 性 例 に 対 する 場 合 は, 少 なくとも 主 要 動 脈 浸 潤 を 伴 わず, 切 除 断 端 および 剥 離 面 における 癌 浸 潤 を 陰 性 にできれば, 門 脈 合 併 切 除 により 長 期 生 存 例 が 得 られることがあると 考 えられる

25 膵 癌 に 対 して 拡 大 リンパ 節 神 経 叢 郭 清 の 意 義 は あるか? 膵 癌 に 対 する 拡 大 リンパ 節 神 経 叢 郭 清 が 生 存 率 向 上 に 寄 与 するか 否 かは 明 らかでなく, 行 うよう 勧 めるだけの 根 拠 が 明 確 ではない(グ レードC2) 2 6 ( 開 腹 後 ) 非 切 除 例 での 予 防 的 バイパスは 推 奨 され るか? 外 科 切 除 を 目 的 に 開 腹 し 非 切 除 となった 黄 疸 を 伴 う 膵 癌 に 対 して, 胆 管 空 腸 吻 合 術 による 減 黄 術, 予 防 的 胃 空 腸 吻 合 術 が 推 奨 される(グ レードB) 2 7 膵 癌 に 対 する 内 視 鏡 的 手 術 の 意 義 は? 膵 癌 に 対 する 内 視 鏡 的 手 術 は 症 例 を 選 べば 安 全 に 施 行 可 能 である 長 期 遠 隔 成 績 を 向 上 させるか 否 かについてはhigh volume centerでの 症 例 の 蓄 積 により 明 らかにされるべきである(グレード C1) 2 8 膵 癌 では 手 術 例 数 の 多 い 施 設 で 治 療 を 受 けるのが よいか? 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 など 膵 癌 に 対 する 外 科 切 除 術 では, 手 術 症 例 数 が 一 定 以 上 ある 専 門 医 のいる 施 設 では 合 併 症 が 少 ない 傾 向 があり, 合 併 症 発 生 後 の 管 理 も 優 れている(グレード B) 2 9 Borderline resectable 膵 癌 の 治 療 :わが 国 におけ る 外 科 的 切 除 の 意 義 は? Borderline resectable 膵 癌 に 対 して 補 助 ( 術 前 ) 治 療 を 行 うことで, 外 科 的 切 除 の 治 療 成 績 が 改 善 するかについては 今 後 の 臨 床 試 験 や 研 究 で 明 らかにされるべきである(グレード C1) 3. 補 助 療 法 膵 癌 に 対 する 術 前 治 療 (1 化 学 放 射 線 療 法,2 化 学 療 法 )は 推 奨 される か? 膵 癌 の 術 中 放 射 線 療 法 は 推 奨 されるか? 術 前 治 療 (1 化 学 放 射 線 療 法,2 化 学 療 法 )の 有 用 性 を 支 持 する 論 文 が 増 加 傾 向 にある しかしこれが 長 期 遠 隔 成 績 を 向 上 させるか 否 かに ついては, 今 後 の 臨 床 試 験 や 研 究 の 蓄 積 によって 明 らかにされるべき である(グレード C1) 膵 癌 に 対 する 術 中 放 射 線 療 法 の 有 用 性 は 明 らかではない 日 本 で 行 わ れたランダム 化 比 較 試 験 では, 術 中 放 射 線 療 法 単 独 の 効 果 は 認 められ なかった(グレード C2) 3 3 膵 癌 の 術 後 化 学 放 射 線 療 法 は 推 奨 されるか? 膵 癌 に 対 する 術 後 化 学 放 射 線 療 法 の 有 用 性 は 明 らかではなく, 試 験 的 な 位 置 づけとして 行 われるべきである(グレード C1)

26 CQ 推 奨 明 日 への 提 言 一 覧 15 C2 B C1 B C1 本 CQで 紹 介 したRCTは 目 的 が 同 じでも 各 々の 国 の 医 療 事 情 を 反 映 して 微 妙 にプロトコールが 異 なるためその 結 果 の 解 釈 には 注 意 を 要 する しかしいずれの RCT でも 拡 大 郭 清 手 術 に 予 後 を 改 善 する 効 果 はなく,むしろ 術 後 の 合 併 症 が 多 い 傾 向 にあり, 拡 大 郭 清 手 術 の 意 義 はほぼ 否 定 された と 言 ってよい 膵 癌 の 手 術 では 切 除 断 端 を 癌 陰 性 にすることがまず 大 原 則 であり,そのための 努 力 を 惜 しんではいけない しかし, 高 度 な 局 所 浸 潤 やリンパ 節 転 移 があるような 症 例 は,たとえ 拡 大 郭 清 手 術 を 行 ったとしても 予 後 は 極 めて 不 良 である したがって,このような 症 例 はできる だけ 合 併 症 が 起 こらないように 注 意 して 手 術 を 行 い,その 後 の 補 助 療 法 に 予 後 改 善 効 果 を 期 待 し たほうがよい ただ 最 近 では 診 断 精 度 の 進 歩 により,より 早 期 の 段 階 で 見 つかる 膵 癌 も 増 えてきた このような 症 例 にどこまで 郭 清 を 行 うべきなのかは 今 後 の 検 討 を 要 する 拡 大 手 術 を 一 概 に 否 定 するのでは なく, 今 後 は 積 極 的 な 郭 清 手 術 が 必 要 な 症 例 とそうでない 症 例 を 見 極 めるための 検 討 が 必 要 なの かもしれない 臨 床 の 場 では 非 切 除 膵 癌 が 大 多 数 を 占 める 現 実 を 考 えると 減 黄 術, 消 化 管 バイパス, 癌 性 疼 痛 除 去 などは 重 要 であるが,わが 国 ではやや 置 き 去 りにされてきた 問 題 でもある 鏡 視 下 手 術 でのバ イパスや 新 規 ステントの 開 発 改 善 などが 進 んでいるため, 信 頼 度 の 高 い RCT を 行 い, 問 題 を 整 理 していく 必 要 がある 1990 年 代 に 始 まった 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 は20 年 経 過 した 現 在 でもいまだ 膵 癌 に 対 する 実 施 例 は 少 数 にとどまっている 短 期 成 績 は 開 腹 術 と 比 較 して 遜 色 ないため, 患 者 の 希 望 があれば 内 視 鏡 的 手 術 を 選 択 することは 可 能 と 思 われる しかしリンパ 節 郭 清 個 数 が 少 ないという 報 告 があること や 長 期 成 績 の 報 告 が 少 ないことから, 膵 癌 への 本 術 式 の 適 応 の 意 義 は 今 後 high volume center で の 症 例 の 蓄 積 により 明 らかにされるべきであろう 多 数 の 症 例 に 基 づいたHVCでの 合 併 症 発 生 率, 長 期 生 存 率 での 優 位 性 が 示 されているが,HVC を 定 義 する 症 例 数 はばらついている また, 症 例 数 だけでは 高 難 度 な 膵 切 除 術 を 安 全 確 実 に 施 行 できる 十 分 条 件 にはならない どの 地 域 に 住 む 患 者 もアクセスがよく, 高 い 診 断 精 度 技 術 を 持 ち, 合 併 症 の 少 ない 標 準 的 な 手 術 と 術 後 早 期 からの 補 助 療 法 を 受 け,かつ 全 体 の 医 療 コストが 妥 当 な 医 療 供 給 体 制 が 求 められる NCD(National Clinical Database), 地 域 がん 登 録 などの 大 規 模 全 数 調 査 データベースがわが 国 においても 充 実 しつつある 膵 癌 登 録 のデータは 長 年 の 蓄 積 が あるが,そもそもHVCにおける 診 療 成 績 の 積 み 重 ねでもある 膵 癌 登 録 は, 今 後 NCDに 組 み 込 まれることが 確 定 しており,わが 国 の 膵 癌 に 対 する 診 療 体 制 の 現 状 把 握 改 善 に 大 きく 寄 与 する ものと 思 われる 有 効 な 術 前 治 療 の 開 発 により 術 後 の 補 助 療 法 も 含 めた 集 学 的 治 療 を 施 行 することで,borderline resectable 膵 癌 の 予 後 は 改 善 する 可 能 性 がある さらに 術 前 治 療 後 に 切 除 すると 生 命 予 後 延 長 効 果 が 期 待 できる 症 例 を 選 別 することで,borderline resectable 膵 癌 の 新 たな 治 療 方 針 を 確 立 でき る 可 能 性 がある C1 今 後,ランダム 化 比 較 試 験 の 蓄 積 などによって, 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線 療 法 や 術 前 化 学 療 法 が 生 存 期 間 ( 率 )の 向 上 に 寄 与 するか 否 かを 明 らかにしていく 必 要 がある 術 前 化 学 放 射 線 療 法 では, 肝 転 移 予 防 対 策 が 重 要 課 題 である C2 C1 わが 国 からの 多 施 設 共 同 RCTにより, 膵 癌 に 対 する 補 助 療 法 としてIORT 単 独 治 療 には 生 存 延 長 効 果 がないことがエビデンスとして 示 された しかし, 補 助 化 学 療 法 または 術 前 術 後 照 射 など との 併 用 によるIORTの 有 用 性 が 今 後 認 められる 可 能 性 は 否 定 できない こうしたIORTとほか の 治 療 法 の 併 用 効 果 に 関 しては 今 後 の 研 究 課 題 であろう RCTの 結 果 からはフルオロウラシルをベースとした 膵 癌 に 対 する 補 助 化 学 放 射 線 療 法 の 有 用 性 は 証 明 されなかった しかし,R1 切 除 症 例 に 対 し 有 用 である 可 能 性 が 示 されたこと, 後 ろ 向 き 研 究 ではあるが 多 数 例 の 報 告 から 予 後 を 延 長 させる 可 能 性 が 示 されていること,ゲムシタビン 塩 酸 塩 による 補 助 化 学 放 射 線 療 法 の 解 析 がいまだに 不 十 分 であることから, 今 後 さらなる 検 討 が 必 要 で ある

27 放 射 線 療 法 4 1 術 後 補 助 化 学 療 法 を 行 う ことは 推 奨 されるか? 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 一 次 治 療 は 何 か? 術 後 補 助 化 学 療 法 は 切 除 単 独 に 比 べ 良 好 な 治 療 成 績 を 示 しており, 実 施 することが 勧 められる(グレードA) 術 後 補 助 療 法 のレジメンはS 1 単 独 療 法 が 推 奨 され(グレードA),S 1に 対 する 忍 容 性 が 低 い 症 例 などではゲムシタビン 塩 酸 塩 単 独 療 法 が 勧 められる(グレード B) 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 一 次 治 療 としては, 化 学 放 射 線 療 法 ま たは 化 学 療 法 単 独 による 治 療 が 推 奨 される(グレード A)( 化 学 放 射 線 療 法, 化 学 療 法 の 具 体 的 な 治 療 レジメンは,CQ4 2,CQ5 2 において 推 奨 する) 4 2 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 化 学 放 射 線 療 法 は 何 か? 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して, 放 射 線 療 法 を 行 う 場 合 には,フッ 化 ピリミジン 系 抗 がん 薬 またはゲムシタビン 塩 酸 塩 との 併 用 が 推 奨 され る(グレードB) 放 射 線 療 法 については,3 次 元 治 療 計 画 を 行 い, 腫 瘍 に 対 する 正 確 な 照 射 と 正 常 臓 器 への 線 量 低 減 を 図 ることが 推 奨 され る 4 3 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 外 部 放 射 線 療 法 で は,どのような 臨 床 標 的 体 積 を 設 定 するのがよい か? 4 4 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し, 化 学 放 射 線 療 法 前 の 導 入 化 学 療 法 の 意 義 は あるか? 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 外 部 放 射 線 療 法 では, 肉 眼 的 腫 瘍 体 積 と 転 移 頻 度 の 高 いリンパ 節 群 のみを 含 んだ 臨 床 標 的 体 積 にすることが 勧 められる(グレード C1) 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し 化 学 放 射 線 療 法 前 に 導 入 化 学 療 法 を 行 う ことで, 同 時 化 学 放 射 線 療 法 を 施 行 するメリットの 高 い 症 例 群 が 選 別 され, 選 別 例 では 良 好 な 治 療 成 績 が 報 告 されている 点 から 意 義 があ り, 治 療 選 択 肢 として 考 慮 されてもよい(グレード C1) 4 5 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し 術 中 放 射 線 療 法 の 効 果 はあるか? 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 し 術 中 放 射 線 療 法 の 有 用 性 を 支 持 する 報 告 はあるが,これが 予 後 を 改 善 させるか 否 かについての 科 学 的 根 拠 は 十 分 ではない(グレード C1) 4 6 放 射 線 療 法 は 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 のQOLを 改 善 するか? 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 の QOL 改 善 には, 化 学 放 射 線 療 法 (グレード B) や 放 射 線 療 法 (グレード C1)が 勧 められる

28 CQ 推 奨 明 日 への 提 言 一 覧 17 A A B 術 後 補 助 化 学 療 法 の 標 準 治 療 は, 従 来 のゲムシタビン 塩 酸 塩 から 新 たにS 1に 切 り 替 えられた 今 後 数 年 の 間 に,ゲムシタビン 塩 酸 塩 と 経 口 フッ 化 ピリミジンとの 併 用 療 法 の 臨 床 試 験 の 結 果 が 明 らかになる 予 定 である 今 後,これらの 臨 床 試 験 の 結 果 にも 注 目 したい A B C1 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 の 治 療 成 績 は,ゲムシタビン 塩 酸 塩 やS 1などの 新 規 抗 がん 薬 を 用 いた 治 療 により 少 しずつ 向 上 してきているが(CQ4 2,CQ5 2),まだ 満 足 いくものではなく, 臨 床 試 験 での 治 療 開 発 が 望 まれる 状 況 である 化 学 放 射 線 療 法 の 利 点 としては, 化 学 療 法 単 独 に 比 し,2 年 生 存 割 合 などの 中 長 期 的 な 生 存 割 合 の 向 上 を 図 れることや, 局 所 制 御 による 疼 痛 緩 和 が 期 待 で きることなどがある(CQ4 6) 一 方, 化 学 療 法 単 独 の 利 点 は, 化 学 放 射 線 療 法 に 比 し 有 害 事 象 が 軽 く, 外 来 治 療 が 可 能 なことが 挙 げられる 治 療 方 針 決 定 の 際 には,それぞれの 治 療 の 有 効 性 と ともに 治 療 方 法 治 療 スケジュール, 有 害 事 象 なども 含 めた 説 明 をすることが 必 要 である また 今 後 の 臨 床 試 験 によって 両 治 療 法 の 優 劣 や 位 置 づけを 明 らかにすることが 重 要 である 一 般 的 に, 膵 癌 は 早 期 に 遠 隔 転 移 をきたす 率 が 高 く, 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 治 療 におい ては, 局 所 治 療 と 全 身 療 法 とのバランスが 重 要 と 考 えられる 化 学 放 射 線 療 法 におけるレジメン の 完 遂 率, 有 効 性 については, 放 射 線 療 法 の 線 量 や 照 射 野 の 設 定, 線 量 分 割, 照 射 方 法 によって も 大 きく 影 響 されることに 注 意 されたい また, 現 在 進 行 しつつある 分 子 レベルでの 研 究 成 果 に 基 づき, 個 々の 進 行 パターンや 効 果 を 予 測 し 治 療 法 を 選 択 する 試 みも 進 められており, 今 後 の 発 展 が 期 待 される いずれにしても, 過 去 20 年 間 における 放 射 線 治 療 技 術 の 進 歩 を 膵 癌 治 療 へすみやかに,かつ 適 切 に 反 映 させる 努 力 が 望 まれる 高 精 度 放 射 線 治 療 技 術 の 登 場 により, 膵 癌 に 対 しても 線 量 集 中 性 の 高 い 放 射 線 療 法 が 行 えるよう になった 適 切 な 照 射 範 囲 については,リンパ 節 転 移 の 頻 度 を 根 拠 にしてCTVを 設 定 した 照 射 範 囲 別 の 比 較 試 験 を 行 い, 規 準 を 作 っていく 価 値 があると 考 える C1 C1 B C1 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 において 導 入 化 学 療 法 を 行 うことで, 潜 在 的 な 遠 隔 転 移 を 有 する 症 例 を 選 別 し, 同 時 化 学 放 射 線 療 法 に 適 する 症 例 群 を 選 別 し 得 るメリットがある 現 在,フランスの Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie(GERCOR)において, 導 入 化 学 療 法 後 に, 化 学 療 法 群 と 化 学 放 射 線 療 法 群 に 割 り 付 ける 国 際 共 同 ランダム 化 比 較 試 験 が 進 行 中 であり,その 結 果 が 注 目 されている 今 後,ランダム 化 比 較 試 験 の 蓄 積 などにより, 同 時 化 学 放 射 線 療 法 前 に 導 入 化 学 療 法 を 行 うことで 治 療 成 績 が 向 上 するか 否 かを 明 らかにしていく 必 要 がある エビデンスは 低 いものの, 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 でバイパス 手 術 を 施 行 する 際 には, 術 中 放 射 線 療 法 を 用 いることにより1 回 で 大 線 量 (20 25 Gy 程 度 )を 照 射 することが 可 能 となり,これに 引 き 続 いての 外 照 射 療 法 の 期 間 や 入 院 期 間 を 短 縮 できるという 臨 床 的 な 利 点 がある また 外 照 射 によ る 化 学 放 射 線 療 法 (40 50Gy 程 度 )に 術 中 放 射 線 療 法 を 追 加 し, 放 射 線 の 総 線 量 を 腫 瘍 の 根 治 可 能 と 考 えられる 線 量 レベルにまで 高 めることにより 長 期 生 存 の 可 能 性 が 開 かれるという 点 から も, 実 施 可 能 な 施 設 で 本 治 療 法 を 行 うことは 選 択 肢 のひとつと 思 われる 放 射 線 療 法 が, 癌 性 疼 痛 などの 症 状 緩 和 に 有 効 なことは, 日 常 診 療 でよく 経 験 される 放 射 線 療 法 は, 鎮 痛 薬 などの 対 症 療 法 とは 異 なり, 症 状 の 原 因 となる 腫 瘍 そのものを 縮 小 させる 原 因 療 法 であるため, 有 効 なら 鎮 痛 薬 を 減 量 ないし 中 止 することもでき, 経 済 的 なメリットも 期 待 できる 治 療 法 である QOL 改 善 目 的 の 緩 和 的 放 射 線 療 法 においては, 照 射 野 に 予 防 域 を 設 ける 必 要 はなく, 症 状 の 責 任 病 巣 に 限 局 した 照 射 野 でよい 線 量 分 割 についても, 基 本 的 には 症 状 が 緩 和 できる 程 度 でよいが, 遠 隔 転 移 のない 場 合 は, 治 療 が 奏 効 し,ある 程 度 の 期 間 生 存 し 得 た 場 合 の 晩 期 有 害 事 象 にも 配 慮 し,50. 4Gy /28 分 割 /5.5 週 や50Gy /25 分 割 /5 週 などの 通 常 分 割 照 射 が 望 ましい 一 方, 遠 隔 転 移 などで 長 期 生 存 が 期 待 しがたい 場 合 は,40Gy/20 分 割 /4 週 や,30 Gy /10 分 割 /2 週 などのように, 期 待 される 予 後 に 応 じて 治 療 期 間 が 短 縮 される いずれにせよ, 化 学 療 法 を 同 時 併 用 する 場 合 は, 有 害 事 象 が 増 強 されるおそれがあるため, 治 療 期 間 を 短 縮 したい 場 合 でも, 一 回 線 量 は3Gyのようには 上 げずに, 通 常 分 割 照 射 の 範 囲 内 にとど めるのが 無 難 である

29 膵 癌 骨 転 移 に 対 する 放 射 線 療 法 は 有 用 か? 骨 転 移 による 疼 痛 緩 和 に 放 射 線 療 法 は 有 用 である(グレード A) 5. 化 学 療 法 5 1 遠 隔 転 移 を 有 する 膵 癌 患 者 に 対 して 化 学 療 法 は 推 奨 されるか? 遠 隔 転 移 を 有 する 膵 癌 患 者 に 対 して 化 学 療 法 はbest supportive care に 比 べ 予 後 を 改 善 することから 推 奨 される(グレード A) 5 2 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 転 移 病 変 を 有 する 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 一 次 化 学 療 法 は 何 か? 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌 転 移 病 変 を 有 する 膵 癌 に 対 する 一 次 化 学 療 法 として,ゲムシタビン 塩 酸 塩 単 剤 治 療,ゲムシタビン 塩 酸 塩 +エルロ チニブ 塩 酸 塩 併 用 治 療,またはS 1 単 剤 治 療 が 推 奨 される(グレード A ) 5 3 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 推 奨 される 化 学 療 法 の 投 与 期 間 はどれくらいか? 5 4 切 除 不 能 膵 癌 に 対 して 二 次 化 学 療 法 は 推 奨 される か? 6.ステント 療 法 6 1 閉 塞 性 黄 疸 を 伴 う 切 除 不 能 例 に 胆 道 ドレナージは 推 奨 されるか? 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 化 学 療 法 は, 投 与 継 続 困 難 な 有 害 事 象 の 発 現 が なければ, 病 態 が 明 らかに 進 行 するまで 投 与 を 継 続 する(グレード B) 海 外 における 二 次 治 療 のランダム 化 比 較 試 験 により, 支 持 療 法 に 比 べ 化 学 療 法 の 有 用 性 が 示 されており, 二 次 化 学 療 法 の 実 施 が 推 奨 される (グレードB) 二 次 化 学 療 法 のレジメンは 一 次 治 療 に 応 じて,S 1も しくはゲムシタビン 塩 酸 塩 を 選 択 する(グレード C1) 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 胆 道 ドレナージは, 推 奨 される(グレードB) 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 胆 道 ドレナージは, 開 腹 による 外 科 的 減 黄 術 よ り 内 視 鏡 的 減 黄 術 が 推 奨 される(グレード B) 6 2 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 胆 道 ドレナージのアプロー チルートは, 経 皮 的 と 内 視 鏡 的 のどちらがよい か? 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 胆 道 ドレナージは 内 視 鏡 的 に 行 うことが 奨 めら れる(グレード B)

30 CQ 推 奨 明 日 への 提 言 一 覧 19 A 遠 隔 転 移 を 有 する 膵 癌 治 療 の 主 体 は 全 身 化 学 療 法 であるが, 骨 転 移 に 伴 う 症 状 が 顕 在 化 してきた 症 例 に 対 して 放 射 線 療 法 が 有 効 であることはしばしば 経 験 される 病 態 に 応 じてオピオイドやビ スフォスフォネートなど 薬 物 療 法 も 組 み 合 わせつつ, 放 射 線 療 法 が 可 能 な 施 設 では 積 極 的 に 施 行 することが 推 奨 される 全 身 化 学 療 法 中 である 場 合 は 有 害 事 象 を 避 けるため 照 射 野 を 大 きくしす ぎないこと,ゲムシタビン 塩 酸 塩 を 継 続 している 場 合 は 胸 部 照 射 との 併 用 は 禁 忌 とされているこ とに 注 意 が 必 要 である また, 放 射 線 療 法 の 一 種 としてSr 89によるアイソトープ 治 療 について 国 内 で 多 施 設 共 同 オープン 試 験 (レベルⅢ)が 行 われ 有 効 性 が 示 されたことを 受 け,2007 年 末 より 保 険 治 療 として 施 行 可 能 となった 骨 髄 抑 制 が 著 明 な 症 例 や 期 待 予 後 が 非 常 に 短 い 症 例 では 投 与 を 避 けるべきで, 化 学 療 法 継 続 中 の 症 例 でも 慎 重 な 適 応 判 断 が 求 められるが, 外 照 射 治 療 が 困 難 な 場 合 など 症 例 によっては 選 択 肢 のひとつになり 得 る 症 状 や 予 後 なども 含 めて 総 合 的 に 判 断 し, 最 適 な 治 療 を 提 供 していくことが 望 まれる A A B 遠 隔 転 移 を 有 する 膵 癌 患 者 に 対 して 化 学 療 法 は 推 奨 されるが,PS が 低 下 し, 化 学 療 法 を 施 行 し 得 ない 患 者 あるいは 化 学 療 法 不 応 性 の 患 者 に 対 しては, 医 師 を 含 む 緩 和 ケアチームが 患 者 および 患 者 家 族 に 十 分 説 明 し, 同 意 を 得 たうえで, 疼 痛 除 去, 栄 養 治 療, 減 黄 治 療, 腹 水 治 療 を 含 めた BSC を 行 う 必 要 がある 遠 隔 転 移 あるいは 局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 一 次 化 学 療 法 として,ゲムシタビン 塩 酸 塩 単 剤 治 療 に 加 えて,ゲムシタビン 塩 酸 塩 +エルロチニブ 塩 酸 塩 併 用 療 法,S 1 単 剤 治 療 も 保 険 収 載 されるよ うになり, 治 療 の 選 択 肢 が 広 がってきた FOLFIRINOX * およびゲムシタビン 塩 酸 塩 +nab パク リタキセル * 併 用 療 法 は 遠 隔 転 移 を 有 する 膵 癌 患 者 において 高 い 有 用 性 が 示 されたが, 日 本 人 に おける 有 効 性 や 安 全 性 は 明 らかではなく, 現 時 点 では 保 険 未 収 載 である 現 在 進 行 中 の 国 内 治 験 の 結 果 が 待 たれる さらに 有 効 性 が 高 く, 有 害 事 象 の 少 ない 新 治 療 の 開 発 が 望 まれる なし B C1 膵 癌 に 対 する 一 次 化 学 療 法 はゲムシタビン 塩 酸 塩 だけでなく,S 1やゲムシタビン 塩 酸 塩 を 含 ま ない 治 療 法 も 確 立 しつつあり,それに 伴 い 二 次 化 学 療 法 も 選 択 肢 が 増 えるものと 予 想 される ま た, 分 子 標 的 薬 を 含 めた 新 規 薬 剤 の 開 発 が 精 力 的 に 進 められており, 二 次 化 学 療 法 を 含 め, 膵 癌 の 生 物 学 的 特 徴 に 基 づく 有 効 な 治 療 法 の 確 立 が 期 待 される B B B 閉 塞 性 黄 疸 を 伴 う 切 除 不 能 膵 癌 に 対 する 胆 道 ドレナージは, 化 学 療 法 前 の 減 黄 目 的 のみならず, 予 後 やQOLの 改 善 が 期 待 できるため, 積 極 的 に 行 うべきである 外 科 的 胆 道 ドレナージは 長 期 開 存 が 期 待 でき, 内 視 鏡 的 胆 道 ドレナージを 含 む 非 外 科 的 胆 道 ドレナージは 合 併 症 の 発 現 率 が 低 く 費 用 が 少 ないという 結 果 だったが,その 報 告 は 過 去 のものが 多 く, 現 在 の 医 療 状 況 を 反 映 して いない ステントの 性 能 や 内 視 鏡 的 技 術 の 進 歩 は 著 しいため, 現 在 の 医 療 レベルに 即 した 胆 道 ド レナージの 有 用 性 の 検 討 が 必 要 である 経 皮 的 胆 道 ドレナージは 内 視 鏡 的 ドレナージに 比 べて 侵 襲 度 が 高 いことから, 現 在 では 後 者 が 標 準 的 な 治 療 となっている しかし, 内 視 鏡 的 胆 道 ドレナージの 成 功 率 は100% でないことに 注 意 し, 内 視 鏡 的 ドレナージではコントロールが 困 難 な 肝 門 部 狭 窄 などに 関 しては 必 要 に 応 じて 経 皮 的 胆 道 ドレナージを 行 うことが 望 ましい * 保 険 未 収 載 の 検 査 治 療

31 膵 癌 による 閉 塞 性 黄 疸 に 膵 癌 切 除 不 能 例 による 閉 塞 性 黄 疸 に 対 しては,プラスチックステント 対 するステントの 種 類 は (plastic stent;ps)よりも 開 存 期 間 の 長 い 自 己 拡 張 型 メタリックステ 何 が 推 奨 されるか? ント(self expandable metallic stent;sems)が 推 奨 される(グレー ド C1) SEMS の な か で は 被 覆 型 (covered type)の 開 存 期 間 が uncovered typeより 長 いことが 報 告 されている(グレードC1) 施 設 ごとの 技 術, 診 療 体 制, 患 者 の 状 態 によってuncovered type や PS の 選 択 を 考 慮 してもよい 6 4 胃 十 二 指 腸 閉 塞 をきたし た 切 除 不 能 例 に 対 する 治 療 法 は 何 が 推 奨 される か? 全 身 状 態 が 良 好 で 比 較 的 長 期 の 予 後 が 期 待 される 症 例 には 外 科 的 胃 空 腸 吻 合 術,それ 以 外 の 症 例 には 内 視 鏡 的 十 二 指 腸 ステント 挿 入 術 が 推 奨 される(グレード B)

32 CQ 推 奨 明 日 への 提 言 一 覧 21 C1 C1 B 現 在 まで 報 告 されている 多 くの 臨 床 試 験 は 病 態 が 異 なる 原 疾 患 ( 膵 頭 部 癌, 胆 管 癌,リンパ 節 転 移 など)を 限 定 せずに 施 行 されており,また,その 評 価 の 方 法 も 異 なる そのためRCT 自 体 の 評 価 解 釈 には 限 界 があり,そうしたRCTをもとにしたメタアナリシスの 結 果 の 評 価 解 釈 にも 注 意 を 要 する 今 後, 膵 癌 による 閉 塞 性 黄 疸 のみに 対 象 を 絞 った 臨 床 試 験 が 必 要 である 化 学 療 法, 化 学 放 射 線 療 法 の 進 歩 とともに 膵 癌 切 除 不 能 例 の 予 後 も 延 長 してきているが,これらの 治 療 がス テントの 成 績 に 与 える 影 響 の 研 究 も 十 分 ではなく,また, 延 長 した 予 後 に 対 するステント 療 法 の 改 良 すべき 点 も 明 らかにはなっていない Uncovered SEMSとcovered SEMS の 比 較 評 価 に 関 して, 前 述 の 限 界 のなかではあるが,2012 年 のASGEで 発 表 された( 今 回 の 改 訂 では 慎 重 な 査 読 がなされた 学 会 の 抄 録 は 引 用 文 献 として 採 用 ) 北 野 らの 論 文 は,わが 国 の30を 超 える 多 施 設 で 膵 癌 を 対 象 に 限 定 し 行 われた 多 施 設 共 同 研 究 であ ることと,わが 国 で 最 も 多 く 使 用 されているステントを 使 用 していること 等 より, 現 在 のわが 国 の 臨 床 の 実 情 に 最 も 即 したRCTと 考 えられる その 結 果 はCovered SEMS が uncovered SEMS よりは 開 存 期 間 が 長 いというものであった しかし,ひとつの RCT のみで 強 力 なエビデンスとは 言 い 切 れず, 膵 癌 とほかの 癌 種 が 混 じた 海 外 の 臨 床 試 験 では 有 意 差 が 出 ていないことなどより, 弱 い 推 奨 にとどめておくのが 現 時 点 では 妥 当 と 考 え, 改 訂 委 員 会 では 推 奨 度 をC1とした 今 回 の 改 訂 過 程 において,このuncovered SEMS と covered SEMS の 問 題 に 関 しては,RCT やメタア ナリシスの 評 価 解 釈 の 違 いから, 公 聴 会 やpublic comments において covered SEMS に 対 して 否 定 的 な 見 解 の 意 見 もあった そのため,わが 国 での 実 診 療 に 支 障 が 生 じないように 推 奨 内 容, 推 奨 度 にも 数 度 の 修 正 が 加 えられた Covered SEMS と uncovered SEMSの 問 題 に 関 しては, 次 回 のガイドライン 改 訂 において 再 検 討 をするために, 化 学 療 法, 化 学 放 射 線 療 法 の 進 歩 を 踏 まえ てのエビデンスレベルの 高 い 結 果 の 報 告 を 期 待 したい 2010 年 4 月 に 国 内 で 認 可 された 内 視 鏡 的 十 二 指 腸 ステント 挿 入 術 は, 胃 空 腸 吻 合 と 並 んで 十 二 指 腸 閉 塞 をきたした 膵 癌 切 除 不 能 症 例 に 対 する 新 たな 治 療 選 択 肢 である 現 在 までに 報 告 されてい る 胃 空 腸 吻 合 術 と 内 視 鏡 的 十 二 指 腸 ステント 群 の 比 較 試 験 の 成 績 は 対 象 がすべて 膵 癌 ではなく, 胃 癌 を 一 定 の 割 合 で 含 んで 検 討 されていることに 注 意 すべきであり, 今 後 切 除 不 能 膵 癌 のみを 対 象 とした 胃 空 腸 吻 合 術 と 内 視 鏡 的 十 二 指 腸 ステント 挿 入 術 を 前 向 きに 比 較 した 多 施 設 共 同 研 究 が 望 まれる また, 十 二 指 腸 ステントはaxial force, 挿 入 後 の 短 縮 の 有 無 などがステントの 種 類 に よって 大 きく 異 なるため, 用 いるステントの 種 類 によって 大 きく 成 績 が 異 なる 可 能 性 があること に 留 意 すべきである ステント 留 置 後 の 化 学 療 法 が 開 存 期 間 に 影 響 を 与 えるかどうかの 論 証 は 十 分 なされておらず 今 後 の 課 題 である

33 22 アルゴリズム アルゴリズム ử 膵 癌 診 断 のアルゴリズム CQ1-1 臨 床 症 状, 膵 酵 素 / 腫 瘍 マーカー / 危 険 因 子,US CQ1-2 CT and / or MRI(MRCP) CQ1-3 EUS and/or ERCP and/or PET CQ1-4 細 胞 診 組 織 診 (ERP, EUS, US, CT) 診 断 確 定 可 能 な 限 り 病 理 診 断 を 行 うことが 望 ましい CQ1-5~7

34 膵 癌 治 療 のアルゴリズム 23 ử 膵 癌 治 療 のアルゴリズム 診 断 確 定 *1 CQ1-5 cstage 0,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ *2 cstage Ⅳa cstage Ⅳb CQ2-1,9 切 除 可 能 局 所 進 行 切 除 不 能 CQ4-1 転 移 ( 再 発 ) 切 除 不 能 CQ5-1 外 科 的 療 法 化 学 放 射 線 療 法 化 学 療 法 CQ2-2~9 CQ4-2~6 CQ5-2~4 補 助 療 法 ステント 療 法,バイパス 療 法, 放 射 線 療 法 *3 CQ3-1~4 CQ6-1~4 CQ4-7 *1: 膵 癌 患 者 においては 診 断 初 期 から 疼 痛 消 化 吸 収 障 害 ( 膵 性 ) 糖 尿 病 不 安 などに 対 する 支 持 療 法 が 必 要 となる 詳 細 に 関 しては 各 病 態 の 診 療 ガイ ドラインおよび 日 本 緩 和 医 療 学 会 の ホームページ guidelines/index.html を 参 照 されたい *2:cStage 分 類 は 膵 癌 取 扱 い 規 約 ( 第 6 版 )による *3:ステント 療 法 (CQ6 1~4),バイパス 療 法, 放 射 線 療 法 (CQ4 7)は 症 例 によ り 適 応 とされる 場 合 がある

35 CQ クリニカル クエスチョン 1 診 断 法 ử CQ 1 1 膵 癌 のリスクファクターとは 何 か? 1 診 断 法 推 奨 1. 膵 癌 のリスクファクターとして 下 記 のものがある 家 族 歴 : 膵 癌, 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群 合 併 疾 患 : 糖 尿 病, 慢 性 膵 炎, 遺 伝 性 膵 炎, 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍, 膵 嚢 胞, 肥 満 嗜 好 : 喫 煙, 大 量 飲 酒 2. 家 族 歴, 合 併 疾 患, 嗜 好 などの 危 険 因 子 を 複 数 有 する 場 合 には, 膵 癌 の 高 リスク 群 として 検 査 を 行 うことが 勧 められる(グレードB) 3. 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 と 膵 嚢 胞 は 膵 癌 の 前 癌 病 変 として 慎 重 な 経 過 観 察 が 勧 められる(グレードB) エビデンス 膵 癌 患 者 の3 9% は 膵 癌 の 家 族 歴 があり,その 場 合 の 膵 癌 の 相 対 リスクは 倍 である 1) (レベルⅠ) 2) (レベルⅣa) わが 国 でのリスクも 欧 米 とほぼ 同 じである 3, 4) (レ ベルⅣb) 第 一 度 近 親 者 ( 両 親, 兄 弟 姉 妹, 子 )に2 人 以 上 の 膵 癌 罹 患 者 がいる 家 族 性 膵 癌 家 系 の 標 準 化 罹 患 比 は 一 般 人 口 の6.79 倍 で, 散 発 性 膵 癌 家 系 の2.41 倍 と 比 べて 有 意 に 高 く, 家 族 性 膵 癌 家 系 に50 歳 未 満 の 若 年 発 症 がある 場 合 にはさらにリスクが 上 がる 2) (レベルⅣa) 家 族 性 膵 癌, 遺 伝 性 膵 炎, 家 族 性 大 腸 腺 腫 症, 遺 伝 性 非 ポリポーシス 大 腸 癌 (Lynch 症 候 群 ),Peutz Jeghers 症 候 群, 家 族 性 異 型 多 発 母 斑 黒 色 腫 症 候 群 (familial atypical multiple mole melanoma;fammm), 遺 伝 性 乳 癌 卵 巣 癌 症 候 群 (hereditary breast and ovarian cancer syndrome;hboc)は 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群 と 呼 ばれ, 膵 癌 発 生 率 が 高 い 5, 6) (レベルⅠ) 7) (レベルⅣa) わが 国 の 膵 癌 登 録 報 告 3) (レベルⅣb)によると, 膵 癌 患 者 の 既 往 歴 では 糖 尿 病 が 25.9% と 最 も 頻 度 が 高 く, 糖 尿 病 における 膵 癌 リスクは 約 2 倍 である 8) (レベルⅠ) 膵 癌 の 発 症 は 糖 尿 病 の 発 症 1 3 年 以 内 で 最 も 高 く 8) (レベルⅠ), 糖 尿 病 の 新 規 発 症 は 膵 癌 発 見 のマーカーとなり 得 る 肥 満 は 糖 尿 病 における 膵 癌 リスクを 増 加 させる 9) (レベル Ⅳa) 糖 尿 病 における 膵 癌 の 発 生 には 高 インスリン 血 症 10) (レベルⅠ),インスリン 抵

36 26 1. 診 断 法 抗 性 11) (レベルⅣa),insulin like growth factor(igf)の 遺 伝 子 多 型 12) (レベルⅣb)が 関 与 しているとの 報 告 がある 糖 尿 病 の 治 療 としてインスリンアナログやインスリン 分 泌 促 進 薬 は 膵 癌 リスクを 増 加 させるが,メトフォルミンは 膵 癌 の 発 生 と 死 亡 率 を 低 下 させ る 13) (レベルⅠ) 肥 満 と 膵 癌 について,わが 国 で 行 われた 大 規 模 コホート 研 究 によると,20 歳 代 に body mass index(bmi)が 30 kg /m 2 以 上 の 男 性 では, 正 常 BMIに 比 べ 膵 癌 危 険 率 が3. 5 倍 増 加 することが 示 された 14) (レベルⅣa) 一 方,ほかの2つのコホート 研 究 では 膵 癌 とBMIに 相 関 が 認 められていない 15, 16) (レベルⅣa) 諸 外 国 では,BMIが5kg /m 2 増 加 すると 膵 癌 危 険 率 が1.12 倍 上 昇 するとの 報 告 がある 17) (レベルⅠ) また, 膵 癌 危 険 率 はBMI 35 kg /m 2 以 上 で 倍, 女 性 ではBMI 40kg /m 2 以 上 で2.76 倍 と 著 増 する 18) (レ ベルⅣa) 特 に 若 年 時 に 過 体 重 や 肥 満 である 場 合 には 膵 癌 リスクが 最 も 増 加 する 19) (レ ベルⅣb) 慢 性 膵 炎 からの 膵 癌 発 生 頻 度 は 約 5% で,わが 国 における 発 生 頻 度 も4.1% と 報 告 さ れている 20) (レベルⅣb) 慢 性 膵 炎 の 膵 癌 発 生 率 は 一 般 人 口 に 比 べ13 倍 高 いが,2 年 以 内 に 膵 癌 と 診 断 されたものを 除 くと5.8 倍 である 5) (レベルⅠ) 遺 伝 性 膵 炎 は, 同 一 家 系 に2 世 代 以 上 にわたり 複 数 の 膵 炎 患 者 がいて, 若 年 発 症 で 胆 石 やアルコールの 関 与 がない 膵 炎 と 定 義 される 遺 伝 性 膵 炎 の60 70% に,カチオ ニックトリプシノーゲン(PRSS1) 遺 伝 子 のp.R122H 変 異 あるいはp.N29I 変 異 が 認 めら れる 7) (レベルⅣa) 膵 癌 の 累 積 リスクは50 歳 と75 歳 でそれぞれ10.0%,53.5% で, 一 般 人 口 より 約 倍 高 率 である 5) (レベルⅠ) 7) (レベルⅣa) 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (intraductal papillary mucinous neoplasm;ipmn)は 膵 癌 の 発 癌 母 地 である 可 能 性 が 示 唆 されている 日 本 膵 臓 学 会 によるわが 国 の 集 計 では, IPMNに 由 来 する 浸 潤 癌 は 主 膵 管 型 IPMNに 多 く, 組 織 型 では 粘 液 癌 が 約 1/3を 占 め, IPMNに 併 存 した 通 常 型 膵 管 癌 は 分 枝 型 IPMNに 多 く, 組 織 型 は 管 状 腺 癌 が 約 1/3を 占 める 21) (レベルⅣb) また, 壁 在 結 節 のない 分 枝 型 IPMN 349 人 を 年 間 経 過 観 察 した 多 施 設 共 同 研 究 では,62 人 (17.8%)に 嚢 胞 径, 主 膵 管 径, 壁 在 結 節 の 増 大 などの 形 態 学 的 変 化 があり, 膵 切 除 した22 例 中 9 人 が 癌,13 人 が 腺 腫 であり,IPMNとは 離 れ た 部 位 での 膵 癌 の 発 生 が2% に 認 められた 22) (レベルⅣa) 分 枝 型 IPMNについて, 1cm 未 満 の 分 枝 型 IPMN 60 例 を 平 均 87カ 月 経 過 観 察 した 結 果,IPMNの 部 位 に2 例 (3%),IPMNとは 離 れた 部 位 に5 例 (8%) 癌 が 発 生 し, 年 間 の 膵 癌 発 生 率 は1.1% で, 70 歳 以 上 の 膵 癌 の 発 生 率 は19.5% と69 歳 以 下 より 高 いことが 報 告 された 23) (レベル Ⅳa) 外 科 的 切 除 を 施 行 されたIPMN 283 人 におけるIPMNの 組 織 学 的 亜 分 類 と 臨 床 病 理 学 的 特 徴 の 検 討 では, 分 枝 型 IPMNはgastric type, 主 膵 管 型 はintestinal typeの 頻 度 が 高 く, 管 状 腺 癌 の 発 生 は pancreatobiliary typeが 最 も 多 く,5 年 生 存 率 も 最 も 不 良 で あったと 報 告 された 24) (レベルⅣb) IPMNと 診 断 されない 膵 嚢 胞 に 対 しても, 分 枝 型 IPMN 80 例 と 非 IPMN 嚢 胞 117 例 を 平 均 3.8 年 追 跡 した 検 討 では,IPMNの 癌 化 を2 例,