疼痛の処方

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1 埼 玉 県 立 がんセンター 緩 和 ケア 処 方 マニュアル( 在 宅 版 ) 疼 痛 Ver.2.0 本 マニュアルの 使 用 にあたっての 注 意 事 項 本 マニュアルは 当 センター 緩 和 ケア 科 において 日 常 の 臨 床 で 行 われている 薬 の 使 用 方 法 を 紹 介 したものです 可 能 な 限 りエビデンスに 基 づく 使 用 方 法 を 採 用 しておりますが 全 ての 患 者 にあてはまるものではありません 使 用 に 際 し ては 患 者 の 状 態 適 応 禁 忌 保 険 適 応 外 使 用 について 留 意 し 各 医 師 の 責 任 において 処 方 するようお 願 いします 本 マニュアルが 地 域 の 先 生 方 において 普 及 することを 期 待 し できる 限 りシン プルなものを 目 指 して 作 成 しました 不 明 な 点 については 直 接 埼 玉 県 立 が んセンター 緩 和 ケア 科 の 医 師 にメールにてご 質 問 ください 連 絡 先 : 埼 玉 県 立 がんセンター 緩 和 ケア 科 松 尾 直 樹 E.mail:matsuo@cancer-c.pref.saitama.jp 2009 年 3 月 11 日 埼 玉 県 立 がんセンター 緩 和 ケア 科 緩 和 ケア 推 進 委 員 会 1

2 痛 み 目 次 Ⅰ. 痛 みの 処 方 痛 み 治 療 の 基 本 第 一 段 階 1) 経 口 投 不 可 能 な 場 合 の NSAIDs の 処 方 ) 経 口 投 不 困 難 な 場 合 の NSAIDs の 処 方 )NSAIDs が 禁 忌 で, 経 口 投 不 可 能 な 場 合 の 処 方 アセトアミノフェン 第 二 段 階 ( 経 口 投 不 可 能 な 場 合 のみ):リン 酸 コデイン 第 三 段 階 強 オピオイド(オキシコンチン R オキノーム R MS コンチン R モルペス R カディアン R オプソ R 塩 酸 モルヒネ デュロテップパッチ R )... 7 最 低 限, 医 師 からの 説 明 が 必 要 なこと ) 経 口 投 不 可 能 な 場 合 のオピオイドの 初 回 処 方 :オキシコンチン R の 処 方 a. オキシコンチン R 10mg/ 日 まで b. オキシコンチン R 20mg/ 日 以 上 増 量 の 仕 方 臨 時 追 加 投 不 の 処 方 の 仕 方 )そのほかの 副 作 用 対 策 副 作 用 が 出 てしまったら a. 眠 気 が 強 くでてしまったら b. 予 防 的 制 吐 剤 が 処 方 されておらず 吐 き 気 が 出 てしまったら c. ルーラン R を 内 服 していても 吐 き 気 が 出 てしまったら d. ミオクローヌス( 手 足 のピクつき) e. せん 妄 3) 経 口 投 不 困 難 な 場 合 と 早 急 に 疼 痛 の 緩 和 が 必 要 な 場 合 a. 塩 酸 モルヒネ 持 続 皮 下 注 b. 塩 酸 モルヒネ 持 続 静 注 )その 他 のオピオイドの 使 用 方 法 a. フェンタニル R 持 続 皮 下 注 b. フェンタニル R c. パビナール R d. パビナール R 持 続 静 注...20 持 続 皮 下 注 持 続 静 注 e. デュロテップ R MT パッチ 鎮 痛 補 助 薬 1) 経 口 投 不 可 能 な 場 合

3 a. ガバペン R 錠...25 b. デパケン R R 錠 バレリン R 錠 バレリン R シロップ c. メキシチール R d. トリプタノール R e. セロクラール R f. リンデロン R ) 経 口 投 不 困 難 な 場 合 or 早 急 に 疼 痛 コントロールが 必 要 な 場 合 a. ケタラール R b. キシロカイン R 付 録 オピオイド 持 続 皮 下 注 オーダー 例 オピオイド 持 続 静 注 オーダー 例

4 Ⅰ. 痛 みの 処 方 1. 痛 み 治 療 の 基 本 WHO( 世 界 保 健 機 関 )による 痛 みの 3 段 階 ラダー WHO( 世 界 保 健 機 構 ) がんの 痛 みの 治 療 法 第 2 段 階 第 3 段 階 強 オピオイド モルヒネ デュロテップパッチ オキシコンチン + 非 オピオイド(NSAIDs NSAIDs) 第 1 段 階 弱 オピオイド リン 酸 コデイン 少 量 オキシコンチン + 非 オピオイド(NSAIDs NSAIDs) 非 オピオイド 鎮 痛 薬 (NSAIDs( NSAIDs) ロキソニン ボルタレン ナイキサン モービック ハイペン ピリナジン ± 鎮 痛 補 助 薬 抗 けいれん 薬 抗 不 整 脈 薬 ステロイド 抗 うつ 薬 NMDA 受 容 体 拮 抗 薬 患 者 さんが 痛 みを 訴 えたら 第 一 段 階 まず 禁 忌 がないかぎり NSAIDs を 処 方 します 1~2 日 間 疼 痛 が 軽 減 する かどうか 様 子 をみます 第 二 段 階 第 1 段 階 で 丌 十 分 であれば NSAIDs にリン 酸 コデインを 追 加 処 方 します (NSAIDs は 続 けます )1~2 日 間 疼 痛 が 軽 減 するかどうか 様 子 をみます 第 三 段 階 第 1 段 階 で 丌 十 分 であれば オキシコンチン R を 処 方 します (NSAIDs は 続 け ます リン 酸 コデインは 中 止 します ) 4

5 2. 第 一 段 階 NSAIDs( 非 ステロイド 系 消 炎 鎮 痛 薬 )の 禁 忌 がないかぎり NSAIDs から 開 始 します NSAIDs の 禁 忌 胃 十 二 指 腸 潰 瘍,アスピリン 喘 息, 高 度 の 腎 機 能 障 害 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 予 防 のため PPI(プロトンポンプ 阻 害 薬 )を 併 用 します (H2 ブロッカーや 粘 膜 保 護 剤 では 不 十 分 なことがあります ) 1) 経 口 投 与 可 能 な 場 合 の NSAIDs の 処 方 処 方 ) ナイキサン R 100 mg 錠 600 mg 分 3 朝 昼 夕 食 後 タケプロン OD R 口 腔 内 崩 壊 30 mg 錠 30 mg 分 1 または オメプラール R 20mg 錠 20mg 分 1 処 方 ) モービック R 10 mg 錠 10 mg 分 1 朝 食 後 タケプロン OD R 口 腔 内 崩 壊 30 mg 錠 30 mg 分 1 または オメプラール R 20mg 錠 20mg 分 1 2) 経 口 投 与 困 難 な 場 合 の NSAIDs の 処 方 処 方 1) ボルタレン R 坐 剤 50~100 mg 分 2 朝 夕 食 後 タケプロン OD R ( 口 腔 内 崩 壊 30 mg 錠 ) 30 mg 分 1 処 方 2) ロピオン R 注 (50 mg/5ml) 1A 生 食 50ml 1 日 2 回 12 時 間 毎 オメプラール R 注 (20 mg) 1A 生 食 50ml 1 日 2 回 12 時 間 毎 5

6 3)NSAIDs が 禁 忌 で, 経 口 投 与 可 能 な 場 合 の 処 方 アセトアミノフェン 処 方 1) ピリナジン R 散 2400 mg 分 3 朝 昼 夕 食 後 処 方 2) カロナール R 錠 (200 mg 錠 ) 2400mg 分 3 朝 昼 夕 食 後 胃 薬 の 処 方 は 不 要 です 肝 機 能 障 害 を 来 たすことがありますので 黄 疸 のある 患 者 さんでは 使 用 しません 第 一 段 階 では 効 果 が 不 十 分 な 場 合 は 第 二 段 階 へ 進 みます 3. 第 二 段 階 ( 経 口 投 与 可 能 な 場 合 のみ):リン 酸 コデイン NSAIDs が 禁 忌 でない 限 り 必 ず 併 用 します 予 防 的 副 作 用 対 策 ( 便 秘 嘔 気 )を 必 ず 行 います 副 作 用 ( 便 秘 嘔 気 眠 気 )について 説 明 します リン 酸 コデインを 定 期 的 に 内 服 していても 途 中 で 痛 みが 強 くなった 場 合 には 臨 時 追 加 投 与 (レ スキュー)で 対 応 します そのため 臨 時 追 加 投 与 (レスキュー)も 必 ず 処 方 します 処 方 ) リン 酸 コデイン(20 mg 錠 ) 60 mg 分 3 朝 昼 夕 食 後 ルーラン R (8 mg 錠 )4mg 分 1 夕 食 後 ( 吐 き 気 止 めとして) マグミット R (330mg 錠 ) 3~6 錠 分 3 朝 昼 夕 食 後 または 酸 化 マグネシウム 散 1~1.5g 分 3 朝 昼 夕 食 後 下 痢 したら 1 日 だけ 中 止 と 説 明 しておき ます 臨 時 追 加 投 与 )リン 酸 コデイン(20 mg 錠 ) 1 回 20mg 1 時 間 間 隔 で 1 日 何 回 でも 可 アカシジア(じっとしていられない 感 じ) 錐 体 外 路 症 状 が 出 たら ルーラン R は 中 止 する これでも 効 果 不 十 分 な 場 合 は, 第 三 段 階 へ 進 みます 6

7 4. 第 三 段 階 強 オピオイド(オキシコンチン R オキノーム R MS コンチン R モルペス R カディアン R オプソ R 塩 酸 モルヒネ デュロテップパッチ R ) レペタン R ソセゴン R は 用 いずに 躊 躇 せずにオキシコンチン R を 使 用 します 強 オピオイドの 初 回 投 与 で MS コンチン R モルペス R カディアン R オプソ R 塩 酸 モルヒネ R デュロテップ R MT パッチは 基 本 的 には 使 用 しません NSAIDs が 禁 忌 でない 限 り 必 ず 併 用 します 予 防 的 副 作 用 対 策 ( 便 秘 嘔 気 )を 必 ず 行 います 副 作 用 ( 便 秘, 嘔 気, 眠 気 )について 説 明 します 最 低 限, 医 師 からの 説 明 が 必 要 なこと 便 秘 今 便 秘 をしていなくても 必 ず 便 秘 になりますので 下 剤 は 予 め 飲 むようにします もし 下 痢 をしたら 1 日 下 剤 を 休 んで また 再 開 します 嘔 気 吐 き 気 が 出 ることがありますので あらかじめ 吐 き 気 止 めを 飲 むようにします 吐 き 気 止 めを 飲 んでおけば まず 吐 き 気 が 出 ることはありませんから 心 配 はいりませ ん 眠 気 最 初 の 1 週 間 くらいは 眠 気 が 出 ますが 段 々と 眠 気 はとれてきますので 心 配 はいり ません それまでは 眠 いときには 眠 ってもいいですよ どうしても 眠 気 が 嫌 なとき には 言 ってください 眠 気 をとる 方 法 もあります 予 防 的 制 吐 剤 としてプリンペラン R ナウゼリン R は 無 効 なので 処 方 しません オキシコンチン R を 定 期 的 に 内 服 していても 途 中 で 痛 みが 強 くなった 場 合 いは 臨 時 追 加 投 与 (レ スキュー)で 対 応 します そのため 臨 時 追 加 投 与 (レスキュー)も 必 ず 処 方 します オキシコンチン R の 初 回 投 与 時 の 患 者 さんへの 説 明 については 当 緩 和 ケア 科 外 来 で 使 用 している 次 ページのリーフレットを 参 考 にしてください ( 印 刷 して 使 用 可 ) 7

8 < 今 日 から 毎 日 飲 む 痛 み 止 め> 今 日 から 痛 み 止 めの オキシコンチンを 1 回 1 錠 1 日 2 回 (1 日 10 ミリグラムです) 食 事 とは 関 係 なく 12 時 間 毎 に 内 服 します 時 時 オキシコンチンは 息 苦 しさ 息 切 れ セキにも 効 果 的 なお 薬 です この 痛 み 止 めは 効 果 が 出 るまでに 1 時 間 以 上 はかかります そのかわり 効 果 が 12 時 間 持 続 します 痛 くなってから 飲 むのではおそいので 必 ず 忘 れずに 飲 むようにします 定 期 的 にオキシコンチンを 飲 んでいても 途 中 で 痛 くなったら 効 き 目 の 速 い 痛 み 止 め リン 酸 コデイン オキノーム 散 を 1 錠 包 飲 むようにしま す 10 分 から 30 分 ぐらいで 効 いてきます 1 時 間 たっても 痛 みが 十 分 にとれない 場 合 は もう1 錠 包 飲 むようにします 痛 みをガマンしていると 痛 みがとれにくくなり どちらかに ますので 痛 み 出 したら ぎりぎりまでガマンせずに 早 めに リン 酸 コデイン オキノーム 散 を 飲 むようにしてください どちらかに どちらかに どちらかに リン 酸 コデイン オキノーム 散 ( 速 効 性 ) ( 速 効 性 ) ちょうど 定 期 的 に 飲 む 痛 み 止 めと 同 じ 時 間 に 痛 みが 強 くなった 場 合 には 定 期 的 に 飲 む 痛 み 止 めと 効 き 目 の 速 い 痛 み 止 めを 同 時 に 飲 みます 例 えば 朝 8 時 にオキシコンチンを 飲 む 予 定 だったが 7 時 50 分 頃 に 痛 みがでてしま った 場 合 には オキシコンチンと リン 酸 コデイン オキノーム 散 を 同 時 に 飲 みます リン 酸 コデイン オキノーム 散 は 1 日 に 何 回 飲 んでもかまいませんが 1 日 に 3 回 以 どちらかに どちらかに 上 飲 む 必 要 がある 場 合 は オキシコンチンの 量 が 丌 十 分 ということになりますので ご 連 絡 ください 経 口 OX 版 Ver.3.0(07.8.6) 8

9 注 意 する 副 作 用 吐 き 気 吐 き 気 が 出 ることがあるので 吐 き 気 止 めを 予 め 飲 んでおきます 吐 き 気 止 め 1 回 錠 包 1 日 回 食 後 吐 き 気 止 め 1 回 錠 包 1 日 回 食 後 2 週 間 たっても 吐 き 気 がでなければ 吐 き 気 止 めを 中 止 することもあります 便 秘 便 秘 しやすくなりますので 必 ず 下 剤 を 定 期 的 に 飲 んでおきます 下 剤 1 回 錠 包 ミリリットル 滴 1 日 回 下 剤 1 回 錠 包 ミリリットル 滴 1 日 回 2 日 間 排 便 がない 場 合 には 下 剤 を 寝 る 前 に 錠 包 滴 追 加 します 下 痢 をしたり 便 がゆるすぎる 場 合 は 下 剤 を 1 日 お 休 みしてから 再 開 し ます 眠 気 最 初 の 何 日 かは 眠 気 がでますが 通 常 3~7 日 で 眠 気 はとれてきま す どうしても 眠 気 が 丌 快 だったり 生 活 に 支 障 がある 場 合 にはご 連 絡 ください 眠 気 をとる 方 法 もあります 今 日 月 日 の 家 に 帰 ってからのお 薬 の 飲 み 方 時 に を 錠 お 飲 みください 時 に を 錠 お 飲 みください 時 に を 錠 お 飲 みください 時 に を 錠 お 飲 みください 明 日 からは 処 方 されたとおりに 定 期 的 にお 飲 みください わからないことがあれば 担 当 医 に 電 話 にてご 連 絡 ください 経 口 OX 版 Ver.3.0(07.8.6) 9

10 表 1. 強 オピオイド 一 般 名 商 品 名 投 与 経 路 レスキューとし 効 果 発 現 最 大 効 果 作 用 時 間 投 与 間 隔 特 徴 ての 使 用 ( 効 果 判 定 ) 塩 酸 モルヒネ 製 剤 ( 速 放 製 剤 ) 塩 酸 モルヒネ 散 オプソ R 塩 酸 モルヒネ 錠 経 口 可 10 分 30~60 分 3~5 時 間 4 時 間 腎 機 能 障 害 時 の 傾 眠 せん 妄 ミオクローヌ スなどの 副 作 用 増 強 モルヒネ 徐 放 製 剤 MS コンチン R 経 口 不 可 70 分 2~4 時 間 8~14 時 間 8~12 時 間 に 注 意 が 必 要 モルペス R カディアン R 経 口 不 可 30~60 分 6~8 時 間 24 時 間 24 時 間 モルヒネ 坐 剤 アンペック R 坐 薬 経 直 腸 原 則 不 可 20 分 1~2 時 間 6~10 時 間 8 時 間 塩 酸 モルヒネ 注 アンペック R 注 持 続 静 注 皮 下 注 可 直 ちに 8~12 時 間 オキシコドン 徐 放 製 剤 オキシコンチン R 経 口 不 可 60 分 2~4 時 間 12 時 間 12 時 間 特 に 腎 機 能 障 害 時 の オキシコドン 速 放 製 剤 オキノーム R 散 経 口 可 12 分 1.5~2 時 間 4~6 時 間 4~6 時 間 傾 眠 せん 妄 の 副 作 用 がモルヒネに 比 べ 軽 複 方 オキシコドン 注 パビナール R 持 続 静 注 皮 下 注 可 直 ちに 8~12 時 間 度 フェンタニル 貼 付 薬 デュロテップ R MT パッチ 経 皮 不 可 2 時 間 24~48 時 間 72 時 間 72 時 間 眠 気 便 秘 せん 妄 の クエン 酸 フェンタニル 注 フェンタニル R 注 持 続 静 注 皮 下 注 可 直 ちに 8~12 時 間 副 作 用 が 少 ない 10

11 1) 経 口 投 与 可 能 な 場 合 のオピオイドの 初 回 処 方 :オキシコンチン R の 処 方 a. オキシコンチン R 10mg/ 日 まで 処 方 ) オキシコンチン R (5 mg 錠 ) 10 mg 分 2 12 時 間 毎 ルーラン R (8 mg 錠 )4mg 分 1 夕 食 後 ( 吐 き 気 止 めとして) マグミット R (330mg 錠 ) 3~9 錠 分 3 朝 昼 夕 食 後 または 酸 化 マグネシウム 散 1~3g 分 3 朝 昼 夕 食 後 臨 時 追 加 投 与 )オキノーム R 散 (2.5mg) 1 回 2.5mg 1 時 間 間 隔 で 1 日 何 回 でも 可 便 秘 時 頓 用 )プルゼニド R (12mg 錠 ) 1 錠 2 日 排 便 なければ 追 加 下 痢 したら 1 日 だけ 中 止 と 説 明 しておき ます アカシジア(じっとしていられない 感 じ) 錐 体 外 路 症 状 が 出 たら ルーラン R は 中 止 する 初 回 投 与 時 は 薬 が 増 えて 患 者 さんが 抵 抗 感 を 持 つことが 多 いため 制 吐 剤 は 2 週 間 位 で 減 量 でき ることを 伝 え 吐 き 気 がなければ 2 週 間 後 にルーラン R を 中 止 します 中 止 して 吐 き 気 が 出 るよ うであれば 再 開 します オキシコンチン R 10mg/ 日 まではレスキューはオキノーム R 散 を 処 方 し それ 以 上 はオプソ R または オキノーム R 散 を 処 方 します 下 剤 の 必 要 量 は 個 人 差 があり マグネシウムのみでは 便 秘 に 対 応 できないこともあるので プルゼ ニド R またはラキソベロン R 液 などを 頓 用 として 処 方 しておきます 11

12 b. オキシコンチン R 20mg/ 日 以 上 処 方 ) オキシコンチン R (10 mg 錠 ) 20 mg 分 2 12 時 間 毎 ルーラン R (8 mg 錠 )4mg 分 1 夕 食 後 ( 吐 き 気 止 めとして) マグミット R (330mg 錠 ) 3~9 錠 分 3 朝 昼 夕 食 後 または 酸 化 マグネシウム 散 1~3g 分 3 朝 昼 夕 食 後 臨 時 追 加 投 与 )オプソ R (5 mg 包 ) 1 回 5mg 1 時 間 間 隔 で 1 日 何 回 でも 可 または オキノーム R 散 (5mg) 1 回 5mg 1 時 間 間 隔 で 1 日 何 回 でも 可 下 痢 したら 1 日 だけ 中 止 と 説 明 しておき ます アカシジア(じっとしていられない 感 じ) 錐 体 外 路 症 状 が 出 たら ルーラン R は 中 止 します 増 量 の 仕 方 オキシコンチン R を 処 方 後 2 日 程 度 経 過 観 察 して 痛 みの 緩 和 が 不 十 分 で 強 い 眠 気 がなけれ ば 3 割 ずつ 増 量 していきます 定 時 のオキシコンチン R を 増 量 したら 臨 時 追 加 投 与 (レスキュー)の 増 量 も 行 います 処 方 )オキシコンチン R 10 mg 分 2 20 mg 分 2 30 mg 分 2 40 mg 分 2 50~60 mg 分 2 80~90 mg 分 2 以 降 3 割 ずつ 増 量 臨 時 追 加 投 与 の 処 方 の 仕 方 (レスキュー) オキシコンチン R の 1 日 投 与 量 の 1/4~1/6 の mg 数 のオプソ R またはオキノーム R 散 を1 回 のレスキ ュー 量 とします 1 日 何 回 でも 服 用 して 良 いのですが 1 日 3 回 以 上 必 要 であれば オキシコンチン R 増 量 が 必 要 と 考 えます 例 ) オキシコンチン R 120mg/ 日 を 使 用 中 の 患 者 さんの 場 合 オプソ R (10mg)を 2 包 (20mg)~3 包 (30mg) または オキノーム R 散 (5mg)を 4 包 (20mg)~6 包 (30mg) が 1 回 の 臨 時 追 加 投 与 量 (レスキュー 量 )です 12

13 2)そのほかの 副 作 用 対 策 副 作 用 が 出 てしまったら a. 眠 気 が 強 くでてしまったら 最 初 の 1 週 間 くらいは 眠 気 が 出 ますが 慣 れてきますので それまでは 眠 いときには 眠 ってもい いですよ とあらかじめ 説 明 します 実 際 全 身 衰 弱 が 日 にち 単 位 で 進 んでいるような 患 者 でなければ 眠 気 は 日 々 改 善 してくることが 多 いようです 眠 気 が 不 快 かどうか 尋 ねます 不 快 というよりは こんなに 眠 っていていいのか という 不 安 の 場 合 があります 慣 れるので 心 配 ないことを 伝 えます どうしても 不 快 な 場 合 全 身 衰 弱 があり 眠 気 がなれてこない 場 合 には 下 記 を 処 方 をします 処 方 ) ベタナミン R (10 mg 錠 ) 20 mg 分 1 朝 食 後 不 十 分 な 場 合 30mg 分 1 朝 食 後 に 増 量 ベタナミン R の 禁 忌 : 甲 状 腺 機 能 亢 進 症, 狭 心 症, 頻 拍 性 不 整 脈, 痙 攣 が 制 御 しき れていない 脳 転 移 症 例 ( 痙 攣 が 誘 発 されやすい) 緑 内 障 ベタナミン R は 必 ず 毎 日 内 服 する 必 要 はなく 今 日 は 身 体 を 休 めていた 方 が 良 いという 日 には 飲 ま なくても 良 いように 患 者 さんへ 伝 えておきます 即 効 性 があり 効 果 持 続 時 間 には 個 人 差 がありますが 3 時 間 程 度 です 午 後 以 降 は 不 眠 の 原 因 に なるので 投 与 しないようにします 保 険 適 用 ) 軽 症 うつ 病 抑 うつ 神 経 症 (30mg/ 日 まで) ナルコレプシーなど(100mg/ 日 まで) b. 予 防 的 制 吐 剤 が 処 方 されておらず 吐 き 気 が 出 てしまったら 一 度 嘔 気 嘔 吐 が 出 てしまうと 内 服 自 体 が 困 難 となることもあるので まずは 下 記 の 頓 用 方 法 で 嘔 気 嘔 吐 が 消 失 した 後 に 制 吐 剤 を 定 期 的 に 内 服 してもらいます 内 服 が 可 能 な 程 度 の 軽 度 の 嘔 気 であれば 処 方 1) ルーラン R (8 mg 錠 )4mg 分 1 夕 食 後 ( 吐 き 気 止 めとして) 内 服 が 困 難 な 場 合 処 方 2) リントン R 注 0.2ml(1mg) アタラックス R P 注 0.2ml(10mg) 計 0.4ml 単 回 皮 下 注 13

14 c. ルーラン R を 内 服 していても 吐 き 気 が 出 てしまったら トラベルミン を 1 錠 追 加 してみます 1 錠 追 加 しても 不 十 分 であれば 2 錠 分 2 朝 夕 食 後 とし てみます 内 服 が 困 難 な 場 合 は 皮 下 注 射 で 一 旦 嘔 気 嘔 吐 を 落 ち 着 かせた 後 に ルーラン R トラベルミン R を 定 期 的 に 内 服 してもらいます 内 服 が 可 能 な 程 度 の 軽 度 の 嘔 気 であれば 処 方 1) ルーラン R (8 mg 錠 ) 4mg 分 1 夕 食 後 同 時 に 内 服 してもらいます トラベルミン R 1 錠 分 1 夕 食 後 内 服 が 困 難 な 場 合 処 方 2) リントン R 注 0.2ml(1mg) アタラックス R P 注 0.2ml(10mg) 計 0.4ml 単 回 皮 下 注 d. ミオクローヌス( 手 足 のピクつき) オピオイド 特 にモルヒネを 投 与 している 患 者 に 生 じる 一 瞬 手 足 がピクッと 不 随 意 に 動 く 痙 攣 を ミオクローヌスといいます 患 者 さん 本 人 が 自 覚 していないこともありますが 睡 眠 中 などに 出 現 し 睡 眠 の 妨 げになるような 場 合 には 対 応 します 処 方 ) ランドセン R (0.5mg 錠 )0.5mg 分 1 就 寝 前 モルヒネを 投 与 している 患 者 の 場 合 オキシコドン(オキシコンチン R パビナール R 注 )やフェ ンタニル(デュロテップ R MT パッチ フェンタニル R 注 )に 変 更 するとミオクローヌスが 消 失 する ことがあります この 場 合 次 の 換 算 方 法 で 換 算 します イレウス サブイレウスの 患 者 さんでは モルヒネからフェンタニル(デュロテップ R MT パッチ フェンタニル R 注 )に 変 更 することで 腸 蠕 動 回 復 による 疝 痛 や 腸 穿 孔 を 来 たすことがあるので オキシコドン(オキシコンチン R パビナール R 注 )に 変 更 します 換 算 方 法 ) 経 口 モルヒネ 60mg = モルヒネ 持 続 皮 下 注 持 続 静 注 30mg(3ml) = オキシコンチン R 40mg = パビナール R 持 続 皮 下 注 持 続 静 注 4.5ml = デュロテップ R MT パッチ 4.2mg = フェンタニル R 0.6mg(12ml)( 持 続 投 与 の 場 合 =0.5ml/ 時 間 ) 14

15 e. せん 妄 他 の 原 因 を 除 外 します 高 Ca 血 症 肝 性 脳 症 尿 毒 症 高 血 糖 低 血 糖 感 染 環 境 変 化 脳 腫 瘍 低 酸 素 血 症 他 の 薬 剤 ( 睡 眠 薬 抗 ヒスタミン 薬 ステロイドなど) 投 与 開 始 直 後 あるいは 増 量 後 にせん 妄 が 出 現 する 場 合 は オピオイドを 1 日 3 割 ずつ 減 量 します 減 量 後 に 疼 痛 が 再 燃 する 場 合 は モルヒネを 使 用 中 であればオキシコドン(オキシコンチン R パ ビナール R 注 )またはフェンタニル(デュロテップ R MT パッチ フェンタニル R 注 )へ 変 更 します イレウス サブイレウスの 患 者 さんでは モルヒネからフェンタニル(デュロテップ R MT パッチ フェンタニル R )に 変 更 することで 腸 蠕 動 回 復 による 疝 痛 や 腸 穿 孔 を 来 たすことがあるので オ キシコドン(オキシコンチン R パビナール R 注 )に 変 更 します 呼 吸 困 難 のある 患 者 さんでは フェンタニル(デュロテップ R MT パッチ フェンタニル R 注 )の 呼 吸 困 難 に 対 する 効 果 は 弱 いので オキシコドン(オキシコンチン R パビナール R 注 に 変 更 します 換 算 方 法 ) 経 口 モルヒネ 60mg = モルヒネ 持 続 皮 下 注 持 続 静 注 30mg(3ml) = オキシコンチン R 40mg = パビナール R 持 続 皮 下 注 持 続 静 注 4.5ml = デュロテップ R MT パッチ 4.2mg = フェンタニル R 0.6mg(12ml)( 持 続 投 与 の 場 合 =0.5ml/ 時 間 ) 3) 経 口 投 与 困 難 な 場 合 と 早 急 に 疼 痛 の 緩 和 が 必 要 な 場 合 重 要 副 作 用 対 策 なしでのアンペック R 坐 薬 デュロテップ R MT パッチはうまくいかないこ とが 多 いです アンペック R 坐 薬 でも デュロテップ R MT パッチでも 予 防 的 な 吐 き 気 対 策 は 必 要 です 一 度 入 院 の 上 オピオイドの 持 続 皮 下 注 または 持 続 静 注 でコントロールした 後 に アンペック R 坐 薬 デュロテップ R MT パッチに 切 り 替 えて 在 宅 療 養 に 移 行 するように します 経 口 投 与 可 能 であっても 早 急 に 疼 痛 コントロールが 必 要 な 場 合 には 持 続 皮 下 注 持 続 静 注 でコントロールし 適 切 な 鎮 痛 量 が 得 られた 時 点 で 内 服 に 切 り 替 えるように します いつまでも 内 服 にこだわっていると 疼 痛 コントロールに 時 間 がかかる 場 合 があります 中 心 静 脈 ルートがある 場 合 は 持 続 静 注 それ 以 外 は 持 続 皮 下 注 を 用 います 点 滴 ボトルへのオピオイドの 混 注 は 誤 投 与 の 危 険 性 があるので できるかぎり 避 けます できるだ け 小 型 の 持 続 注 入 ポンプ(テルモ ST531 デルテック 5800 など)を 用 います 15

16 4) 非 経 口 オピオイドの 選 択 の 方 法 a. 経 口 オピオイドを 導 入 していない 場 合 b. 経 口 オピオイドを 導 入 していない 場 合 a. 塩 酸 モルヒネ 持 続 皮 下 注 持 続 皮 下 注 の 最 大 投 与 量 は 皮 下 からの 吸 収 の 点 で 1ml/ 時 間 までです それ 以 上 であれば 持 続 静 注 へ 変 更 するか 高 濃 度 の 4% 塩 酸 モルヒネ(200mg/5ml)へ 変 更 します 16

17 嘔 気 予 防 としてリントン R アタラックス R P を 混 注 します パーキンソン 病 などがあれば リン トン R は 慎 重 に 使 用 します 開 始 1~2 週 間 後 に 嘔 気 がなければ リントン R は 中 止 ( 錐 体 外 路 症 状 を 防 ぐため)とアタラックス R P は 中 止 (せん 妄 を 防 ぐため)します 持 続 皮 下 注 の 1 回 のレスキュー 量 は 1 時 間 分 を 早 送 りします 1 時 間 量 で 効 かない 場 合 には 1.5~ 2 時 間 分 を 早 送 りしてみます レスキューの 最 大 量 は 皮 下 からの 吸 収 の 点 で 1ml/ 回 まで それ 以 上 ではレスキュー 時 に 刺 入 部 の 疼 痛 を 生 じることがあります 増 量 は 12~24 時 間 毎 に 鎮 痛 効 果 を 評 価 し 不 十 分 であれば 3~5 割 ずつ 増 量 します NSAIDs が 禁 忌 でない 限 り 可 能 であれば 非 経 口 投 与 (ロピオン R 注 or ボルタレン R 坐 剤 )で 継 続 して 併 用 します 1 塩 酸 モルヒネ 尐 量 持 続 皮 下 注 ( 6~48mg/ 日 ) 塩 酸 モルヒネ 5ml(50 mg) リントン R 1ml(5mg)( 吐 き 気 止 めとして) アタラックス R P 1ml(50mg)( 吐 き 気 止 めとして) 生 食 3ml 計 10ml 開 始 量 ) レート 0.05ml/ 時 間 レスキュー 0.05~0.1ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 レート 0.1ml/ 時 間 レスキュー 0.1~0.2ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 0.4ml/ 時 間 (48mg/ 日 )まで 増 量 2 中 ~ 高 用 量 持 続 皮 下 注 ( 54~173 mg/ 日 ) 塩 酸 モルヒネ 9ml(90 mg) リントン R 0.5ml(2.5mg)( 吐 き 気 止 めとして) アタラックス R P 0.5ml(25mg)( 吐 き 気 止 めとして) 計 10ml 開 始 量 ) レート 0.25ml/ 時 間 レスキュー 0.25~0.5ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 0.8ml/ 時 間 (173mg/ 日 )まで 増 量 17

18 b. 塩 酸 モルヒネ 持 続 静 注 できるかぎり 末 梢 静 脈 からの 投 与 は 避 け 中 心 静 脈 ルートから 確 実 に 投 与 するようにします 点 滴 ボトルへの 混 注 はできるかぎり 避 けます できるだけ 小 型 の 持 続 注 入 ポンプ(テルモ ST531 デルテック 5800)を 用 います 嘔 気 予 防 としてリントン R アタラックス R P を 混 注 します パーキンソン 病 などがあれば リン トン R は 慎 重 に 使 用 します 開 始 1~2 週 間 後 に 嘔 気 がなければ リントン R は 中 止 ( 錐 体 外 路 症 状 を 防 ぐため)とアタラックス R P は 中 止 (せん 妄 を 防 ぐため)します 持 続 静 注 の 1 回 のレスキュー 量 は 1 時 間 分 を 早 送 りします 1 時 間 量 で 効 かない 場 合 には 1.5~2 時 間 分 を 早 送 りしてみます 増 量 は 12~24 時 間 毎 に 鎮 痛 効 果 を 評 価 し 不 十 分 であれば 3~5 割 ずつ 増 量 します NSAIDs が 禁 忌 でない 限 り 可 能 であれば 非 経 口 投 与 (ロピオン R 注 or ボルタレン R 坐 剤 )で 継 続 して 併 用 します 24 時 間 点 滴 を 行 っていない 場 合 中 心 静 脈 カテーテル 閉 塞 防 止 のため 生 食 を 加 えて 0.8ml/ 時 間 以 上 の 投 与 速 度 とします ( 当 センターで 使 用 している CV ポートでは 0.5ml/ 時 間 でも 閉 塞 せず 使 用 できています )ヘパリン 生 食 はリントン R アタラックス R P と 析 出 するため 使 用 しません 1 尐 量 モルヒネ 持 続 静 注 ( モルヒネ 7.7~31 mg/ 日 ) 塩 酸 モルヒネ 2ml(20 mg) リントン R 0.5ml(2.5mg)( 吐 き 気 止 めとして) アタラックス R P 0.5ml(25mg)( 吐 き 気 止 めとして) 生 食 47ml 計 50ml 開 始 量 ) レート 0.8ml/ 時 間 (7.7mg/ 日 ) レスキュー 0.8~1.6ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 3.2ml/ 時 間 (31mg/ 日 )まで 増 量 2 中 等 量 以 上 のモルヒネ 持 続 静 注 ( モルヒネ 38 mg/ 日 ~ ) 塩 酸 モルヒネ 10ml(100 mg) リントン R 1ml(5mg)( 吐 き 気 止 めとして) アタラックス R P 1ml(50mg)( 吐 き 気 止 めとして) 生 食 38ml 計 50ml 開 始 量 ) レート 0.8ml/ 時 間 (38mg/ 日 ) レスキュー 0.8~1.6ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 以 降 モルヒネ 量 が 増 えれば モルヒネの 比 率 を 増 量 していきます 18

19 4)その 他 のオピオイドの 使 用 方 法 各 オピオイドの 換 算 方 法 換 算 方 法 ) 経 口 モルヒネ 60mg = モルヒネ 持 続 皮 下 注 持 続 静 注 30mg(3ml) = オキシコンチン R 40mg = パビナール R 持 続 皮 下 注 持 続 静 注 4.5ml = デュロテップ R MT パッチ 4.2mg = フェンタニル R 0.6mg(12ml)( 持 続 投 与 の 場 合 =0.5ml/ 時 間 ) a. フェンタニル R 持 続 皮 下 注 モルヒネ オキシコドンに 比 べ 眠 気 嘔 気 嘔 吐 便 秘 ミオクローヌス せん 妄 の 副 作 用 が 尐 ないオピオイドです 特 に 腎 障 害 の 影 響 を 受 けにくい 特 徴 があります 呼 吸 困 難 感 ( 息 苦 しさ)に 対 する 効 果 はモルヒネ オキシコドンに 比 べ 弱 いといわれています モルヒネから 変 更 する 場 合 モルヒネ 1ml(10mg)=フェンタニル R 4ml(0.2mg)と 換 算 しますが 一 気 に 変 更 するとモルヒネ 減 量 による 退 薬 症 状 がでるため 1 日 3 割 ずつ 変 更 していきます 3 割 モルヒネを 減 量 したら その 3 割 分 のモルヒネを 等 換 算 のフェンタニルに 変 更 します このため モルヒネ 持 続 注 入 から 変 更 する 場 合 は 一 時 的 に シリンジポンプが 2 台 必 要 になります 持 続 皮 下 注 の 最 大 投 与 量 は 皮 下 からの 吸 収 の 点 で 1ml/ 時 間 までです それ 以 上 であれば 持 続 静 注 へ 変 更 します 嘔 気 予 防 としてリントン R アタラックス R P を 混 注 します パーキンソン 病 などがあれば リン トン R は 慎 重 に 使 用 します 開 始 1~2 週 間 後 に 嘔 気 がなければ リントン R は 中 止 ( 錐 体 外 路 症 状 を 防 ぐため)とアタラックス R P は 中 止 (せん 妄 を 防 ぐため)します 持 続 皮 下 注 の 1 回 のレスキュー 量 は 1 時 間 分 を 早 送 りします 1 時 間 量 で 効 かない 場 合 には 1.5~ 2 時 間 分 をレスキューしてみます レスキューの 最 大 量 は 皮 下 からの 吸 収 の 点 で 1ml/ 回 までです それ 以 上 ではレスキュー 時 に 刺 入 部 の 疼 痛 を 生 じることがあります 増 量 は 12~24 時 間 毎 に 鎮 痛 効 果 を 評 価 し 不 十 分 であれば 3~5 割 ずつ 増 量 します NSAIDs が 禁 忌 でない 限 り 可 能 であれば 非 経 口 投 与 (ロピオン R 注 or ボルタレン R 坐 剤 )で 継 続 して 併 用 します 19

20 初 回 投 与 例 フェンタニル R 8ml(0.4 mg) リントン R 0.5ml(2.5mg)( 吐 き 気 止 めとして) アタラックス R P 0.5ml(25mg)( 吐 き 気 止 めとして) 計 10ml 開 始 量 ) レート 0.2ml/ 時 間 (0.2mg/ 日 ) レスキュー 0.2~0.4ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 になるように 混 合 比 を 調 整 していきます b. フェンタニル R 持 続 静 注 モルヒネ オキシコドンに 比 べ 眠 気 嘔 気 嘔 吐 便 秘 ミオクローヌス せん 妄 の 副 作 用 が 尐 ないオピオイドです 特 に 腎 障 害 の 影 響 を 受 けにくい 特 徴 があります 呼 吸 困 難 感 ( 息 苦 しさ)に 対 する 効 果 はモルヒネ オキシコドンに 比 べ 弱 いといわれています モルヒネから 変 更 する 場 合 モルヒネ 1ml(10mg)=フェンタニル R 4ml(0.2mg)と 換 算 しますが 一 気 に 変 更 するとモルヒネ 減 量 による 退 薬 症 状 がでるため 1 日 3 割 ずつ 変 更 していきます 3 割 モルヒネを 減 量 したら その 3 割 分 のモルヒネを 等 換 算 のフェンタニルに 変 更 します このため モルヒネ 持 続 注 入 から 変 更 する 場 合 は 一 時 的 に シリンジポンプが 2 台 必 要 になります 嘔 気 予 防 としてリントン R アタラックス R P を 混 注 します パーキンソン 病 などがあれば リン トン R は 慎 重 に 使 用 します 開 始 1~2 週 間 後 に 嘔 気 がなければ リントン R は 中 止 ( 錐 体 外 路 症 状 を 防 ぐため)とアタラックス R P は 中 止 (せん 妄 を 防 ぐため)します できるかぎり 末 梢 静 脈 からの 投 与 は 避 け 中 心 静 脈 ルートから 確 実 に 投 与 します 点 滴 ボトルへの 混 注 は 誤 投 与 の 危 険 性 がありますので できるかぎり 避 けます できるだけ 小 型 の 持 続 注 入 ポンプ(テルモ ST531 デルテック 5800)を 用 います 持 続 静 注 の 1 回 のレスキュー 量 は 1 時 間 分 を 早 送 りします 1 時 間 量 で 効 かない 場 合 には 1.5~2 時 間 分 をレスキューしてみます 増 量 は 12~24 時 間 毎 に 鎮 痛 効 果 を 評 価 し 不 十 分 であれば 3~5 割 ずつ 増 量 します NSAIDs が 禁 忌 でない 限 り 可 能 であれば 非 経 口 投 与 (ロピオン R 注 or ボルタレン R 坐 剤 )で 継 続 して 併 用 します 24 時 間 点 滴 を 行 っていない 場 合 中 心 静 脈 カテーテル 閉 塞 防 止 のため 生 食 を 加 えて 0.8ml/ 時 間 以 上 の 投 与 速 度 とします ( 当 センターで 使 用 している CV ポートでは 0.5ml/ 時 間 でも 閉 塞 せず 使 用 できています )ヘパリン 生 食 はリントン R アタラックス R P と 析 出 するため 使 用 しません 20

21 初 回 投 与 例 フェンタニル R 10ml(0.5 mg) リントン R 0.5ml(2.5mg)( 吐 き 気 止 めとして) アタラックス R P 0.5ml(25mg)( 吐 き 気 止 めとして) 生 食 39 ml 計 50ml 開 始 量 ) レート 1.0ml/ 時 間 (0.24mg/ 日 ) レスキュー 1.0~2.0ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 生 食 で 希 釈 せず 使 用 可 能 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 になるように 混 合 比 を 調 整 していきます c. パビナール R 持 続 皮 下 注 パビナール R 1A(1ml) 中 にオキシコドン 8mg ヒドロコタルニン 2mg 含 む オキシコドンの 注 射 液 と 考 えて 良 いです モルヒネに 比 べ 眠 気 嘔 気 嘔 吐 便 秘 ミオクローヌス せん 妄 の 副 作 用 が 尐 なく フェン タニルよりは 眠 気 便 秘 は 強 いオピオイドです 腎 障 害 の 影 響 を 受 けにくいという 特 徴 がありま す 呼 吸 困 難 感 ( 息 苦 しさ)に 対 する 効 果 は 不 明 ですが 恐 らく フェンタニルよりは 有 効 と 考 えら れています モルヒネから 変 更 する 場 合 モルヒネ 1ml=パビナール R 1.5ml で 換 算 モルヒネから 一 気 に 変 更 することが 可 能 です 持 続 皮 下 注 の 最 大 投 与 量 は 皮 下 からの 吸 収 の 点 で 1ml/ 時 間 までです それ 以 上 であれば 持 続 静 注 へ 変 更 します 嘔 気 予 防 としてリントン R アタラックス R P を 混 注 します パーキンソン 病 などがあれば リン トン R は 慎 重 に 使 用 します 開 始 1~2 週 間 後 に 嘔 気 がなければ リントン R は 中 止 ( 錐 体 外 路 症 状 を 防 ぐため)とアタラックス R P は 中 止 (せん 妄 を 防 ぐため)します 持 続 皮 下 注 の 1 回 のレスキュー 量 は 1 時 間 分 を 早 送 りします 1 時 間 量 で 効 かない 場 合 には 1.5~ 2 時 間 分 をレスキューしてみます レスキューの 最 大 量 は 皮 下 からの 吸 収 の 点 で 1ml/ 回 までです それ 以 上 ではレスキュー 時 に 刺 入 部 の 疼 痛 を 生 じることがあります 増 量 は 12~24 時 間 毎 に 鎮 痛 効 果 を 評 価 し 不 十 分 であれば 3~5 割 ずつ 増 量 します NSAIDs が 禁 忌 でない 限 り 可 能 であれば 非 経 口 投 与 (ロピオン R 注 or ボルタレン R 坐 剤 )で 継 続 して 併 用 します 21

22 初 回 投 与 例 パビナール R 8ml リントン R 1ml(5mg)( 吐 き 気 止 めとして) アタラックス R P 1ml(50mg)( 吐 き 気 止 めとして) 計 10ml 開 始 量 ) レート 0.05ml/ 時 間 レスキュー 0.1~0.2ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 になるように 混 合 比 を 調 整 していきます d. パビナール R 持 続 静 注 パビナール R 1A(1ml) 中 にオキシコドン 8mg ヒドロコタルニン 2mg 含 む オキシコドンの 注 射 液 と 考 えて 良 いです モルヒネに 比 べ 眠 気 嘔 気 嘔 吐 便 秘 ミオクローヌス せん 妄 の 副 作 用 が 尐 なく フェン タニルよりは 眠 気 便 秘 は 強 いオピオイドです 腎 障 害 の 影 響 を 受 けにくいという 特 徴 がありま す 呼 吸 困 難 感 ( 息 苦 しさ)に 対 する 効 果 は 不 明 ですが 恐 らく フェンタニルよりは 有 効 と 考 えら れています モルヒネから 変 更 する 場 合 モルヒネ 1ml=パビナール R 1.5ml で 換 算 モルヒネから 一 気 に 変 更 することが 可 能 です 嘔 気 予 防 としてリントン R アタラックス R P を 混 注 します パーキンソン 病 などがあれば リン トン R は 慎 重 に 使 用 します 開 始 1~2 週 間 後 に 嘔 気 がなければ リントン R は 中 止 ( 錐 体 外 路 症 状 を 防 ぐため)とアタラックス R P は 中 止 (せん 妄 を 防 ぐため)します できるかぎり 末 梢 静 脈 からの 投 与 は 避 け 中 心 静 脈 ルートから 確 実 に 投 与 します 点 滴 ボトルへの 混 注 は 誤 投 与 の 危 険 性 がありますので できるかぎり 避 けます できるだけ 小 型 の 持 続 注 入 ポンプ(テルモ ST531 デルテック 5800)を 用 います 持 続 静 注 の 1 回 のレスキュー 量 は 1 時 間 分 を 早 送 りします 1 時 間 量 で 効 かない 場 合 には 1.5~2 時 間 分 をレスキューしてみます 増 量 は 12~24 時 間 毎 に 鎮 痛 効 果 を 評 価 し 不 十 分 であれば 3~5 割 ずつ 増 量 します NSAIDs が 禁 忌 でない 限 り 可 能 であれば 非 経 口 投 与 (ロピオン R 注 or ボルタレン R 坐 剤 )で 継 続 して 併 用 します 24 時 間 点 滴 を 行 っていない 場 合 中 心 静 脈 カテーテル 閉 塞 防 止 のため 生 食 を 加 えて 0.8ml/ 時 間 以 上 の 投 与 速 度 とします ( 当 センターで 使 用 している CV ポートでは 0.5ml/ 時 間 でも 閉 塞 せず 使 用 できています )ヘパリン 生 食 はリントン R アタラックス R P と 析 出 するため 使 用 しません 22

23 初 回 投 与 例 パビナール R 3ml リントン R 0.5ml(2.5mg)( 吐 き 気 止 めとして) アタラックス R P 0.5ml(25mg)( 吐 き 気 止 めとして) 生 食 46ml 計 50ml 開 始 量 ) レート 0.8ml/ 時 間 レスキュー 0.8~1.6ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 になるように 混 合 比 を 調 整 していく 23

24 e. デュロテップ R MT パッチ 基 本 的 にはオキシコンチン R MS コンチン R モルヒネ 持 続 皮 下 静 注 アンペック R 座 薬 フェ ンタニル R 持 続 皮 下 注 静 注 等 から 切 り 替 えて 使 用 します オキシコンチン R モルヒネに 比 べ 嘔 気 便 秘 の 副 作 用 は 尐 ないですが 予 防 的 副 作 用 対 策 は 必 要 です 微 調 整 が 難 しく 疼 痛 コントロールが 難 しい 患 者 さんには 向 きません また オキシコドン モ ルヒネで 疼 痛 コントロールが 不 十 分 な 患 者 さんの 場 合 デュロテップ R MT パッチに 変 更 しても 疼 痛 がうまくコントロールされることは 尐 ないと 考 えられます レスキューはデュロテップ R MT パッチ 2.1 mg= 経 口 モルヒネ 30mg と 換 算 し その 1/6 の mg 数 の 経 口 モルヒネ(オプソ R )5mg あるいはオキノーム R 2.5~5mg をレスキューとします 以 降 デュ ロテップ R MT パッチ 4.2 mg 貼 付 中 の 場 合 はレスキューは 経 口 モルヒネ 10mg あるいはオキノーム R 5mg デュロテップ R MT パッチ 8.4 mg 貼 付 中 の 場 合 はレスキューは 経 口 モルヒネ 20mg あるいはオ キノーム R 10~15mg です 72 時 間 毎 (3 日 毎 )の 貼 り 換 えで 3 日 目 に 痛 みが 強 くなる 場 合 には 48 時 間 毎 (2 日 毎 )に 貼 り 換 えると 有 効 なことがあります ( 保 険 適 応 外 ) 処 方 ) デュロテップ R MT パッチ 2.1 mg 貼 付 72 時 間 毎 はりかえ ルーラン R (8 mg 錠 )4mg 分 1 夕 食 後 ( 吐 き 気 止 めとして) マグミット R (330mg 錠 ) 3~9 錠 分 3 朝 昼 夕 食 後 下 痢 したら 1 日 だけ 中 止 と 説 明 しておき or 酸 化 マグネシウム 散 1~3g 分 3 朝 昼 夕 食 後 ます 臨 時 追 加 投 与 )オプソ R 10 mg 包 1 回 10mg or オキノーム R 2.5~5mg 1 時 間 間 隔 で 1 日 何 回 でも 可 アカシジア(じっとしていられない 感 じ) 錐 体 外 路 症 状 が 出 たら ルーラン R は 中 止 します 24

25 5. 鎮 痛 補 助 薬 どんなとき 使 用 するか 次 のいずれかがあり オピオイドを 増 やしても 眠 気 のみが 強 くなり 痛 みが 緩 和 しないとき オピオイドと 併 用 します 患 者 の 訴 える 痛 みの 性 質 ( 神 経 障 害 性 疼 痛 ) ビリビリ ピリピリ ジーン しびれる 電 気 が 走 る つっぱる 刺 される 締 め 付 けられる 痛 い 部 分 に 触 れてみる(なでてみる)と 皮 膚 表 面 の 異 常 感 覚 を 訴 えることがあります 画 像 診 断 頭 頚 部 癌 Pancoast 腫 瘍 肺 癌 胸 壁 肋 骨 浸 潤 頚 部 リンパ 節 ( 上 肢 のしびれ) 鼠 径 リンパ 節 ( 下 肢 前 面 のしびれ) 腋 下 リンパ 節 転 移 胸 椎 転 移 ( 帯 状 に 締 め 付 けられる) 腰 椎 転 移 ( 下 肢 のしびれ) 胃 癌 等 の 腹 腔 リンパ 節 転 移 膵 癌 (モルヒネの 効 かない 腹 痛 背 部 痛 ) 直 腸 癌 子 宮 癌 卵 巣 癌 による 会 陰 部 痛 臀 部 痛 下 肢 痛 必 ず 有 効 か 否 かを 判 定 し 無 効 なものを 漫 然 と 投 与 しないようにします ほとんどが 適 応 外 使 用 になりますので 保 険 病 名 に 注 意 する 必 要 があります 1) 経 口 投 与 可 能 な 場 合 次 の 順 番 に 処 方 してみます a. ガバペン R 錠 処 方 ) ガバペン R 200mg 分 1 夕 食 後 (または 就 寝 前 ) 2 日 後 に 効 果 判 定 し 眠 気 が 強 くなければ 400mg 分 1 夕 食 後 (または 就 寝 前 )へ 増 量 さらに 2 日 後 に 効 果 判 定 し 眠 気 が 強 くなければ 800mg 分 2 朝 夕 食 後 へ 増 量 最 大 2400mg まで 増 量 可 能 ガバペン R 錠 は 錠 剤 が 大 きく 衰 弱 していると 飲 みにくいことがあります 副 作 用 として 眠 気 ふらつき 頭 痛 複 視 が 出 る 場 合 あり 注 意 が 必 要 です 通 常 の 開 始 量 は 600mg 分 3 ですが 衰 弱 した 患 者 や 腎 機 能 障 害 のある 患 者 では 尐 量 から 慎 重 に 開 始 します 眠 気 が 強 すぎる 場 合 はベタナミン R 25mg 分 1 朝 保 険 適 用 ) 他 の 抗 てんかん 薬 で 十 分 な 効 果 が 認 められないてんかん 患 者 の 部 分 発 作 ( 二 次 性 全 般 化 発 作 を 含 む)に 対 する 抗 てんかん 薬 との 併 用 療 法 保 険 適 用 上 バレリン R などの 他 の 抗 てんかん 薬 との 併 用 が 必 要 となっていますので 注 意 してく ださい 25

26 b. デパケン R R 錠 バレリン R 錠 バレリン R シロップ 処 方 ) バレリン R 600mg 分 3 朝 昼 夕 食 後 or デパケン R R 錠 600mg 分 2 朝 夕 食 後 2 日 後 に 効 果 判 定 し 眠 気 が 強 くなければ 900mg/ 日 へ 増 量 最 大 1200mg まで 増 量 可 能 バレリン R 錠 デパケン R R 錠 は 錠 剤 が 大 きく 衰 弱 していると 飲 みにくいことがあります その 場 合 は バレリン R シロップにします 副 作 用 として 眠 気 ふらつき 肝 機 能 障 害 が 出 る 場 合 あり 注 意 が 必 要 です 眠 気 が 強 すぎる 場 合 はリタリン R 10mg 分 1 朝 保 険 適 用 )てんかん 躁 病 c. メキシチール R 処 方 ) メキシチール R 150mg 分 3 朝 昼 夕 食 後 2 日 後 に 効 果 判 定 し 無 効 であれば 300mg/ 日 へ 増 量 副 作 用 に 重 篤 なものはありません 眠 気 もありません 嘔 気 が 出 る 場 合 があります 保 険 適 用 ) 頻 脈 性 不 整 脈 ( 心 室 性 ) 糖 尿 病 性 神 経 障 害 d. トリプタノール R 処 方 ) トリプタノール R 10mg 分 1 就 寝 前 7 日 後 に 効 果 判 定 し 眠 気 が 強 くなければ 20mg/ 日 へ 増 量 効 果 発 現 までに 4 日 程 度 はかかります 徐 々に 効 果 が 出 現 します 副 作 用 として 眠 気 口 渇 排 尿 障 害 などあり これらの 症 状 が 強 い 場 合 にはノリトレン R または パキシル R に 変 更 してみます 保 険 適 用 )うつ 病 夜 尿 症 26

27 e. セロクラール R 処 方 ) セロクラール R 60mg 分 3 朝 昼 夕 食 後 2 日 後 に 効 果 判 定 し 無 効 であれば 120mg/ 日 へ 増 量 効 果 発 現 が 早 く 翌 日 には 効 果 判 定 できます 副 作 用 に 重 篤 なものはありません 眠 気 もありません 保 険 適 用 ) 脳 梗 塞 脳 出 血 後 遺 症 によるめまい f. ベタメタゾン:リンデロン R 全 身 倦 怠 感 や 食 欲 不 振 に 有 効 であるが 腫 瘍 周 囲 の 浮 腫 を 軽 減 するため 疼 痛 に 対 しても 有 効 なこ とがあります 推 定 される 予 後 が 3 ヶ 月 以 内 で 禁 忌 がなければ 躊 躇 せず 使 用 してみます 不 眠 の 原 因 となるので 朝 1 回 の 投 与 とします 1 回 で 内 服 するのが 難 しい 場 合 は 朝 昼 の 2 回 投 与 とします 禁 忌 副 作 用 は DI 情 報 等 を 参 照 してください 副 作 用 として 終 末 期 に 特 に 注 意 するもの 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 高 血 糖 感 染 症 ( 特 に 口 腔 カンジダは 必 発 ) 不 眠 せん 妄 リンデロン R の 初 回 投 与 時 の 患 者 さんへの 説 明 については 当 緩 和 ケア 科 外 来 で 使 用 している 次 ペ ージのリーフレットを 参 考 にしてください ( 印 刷 して 使 用 可 ) 経 口 投 与 可 能 な 場 合 処 方 ) リンデロン R 2mg 分 1 朝 食 後 タケプロン OD R ( 口 腔 内 崩 壊 30 mg 錠 ) 30 mg 分 1 または オメプラール R (20mg 錠 ) 20mg 分 1 すでに 舌 に 白 苔 ( 口 腔 内 カンジダ)があれば フロリードゲル R 1 日 3 回 舌 に 塗 布 1 週 間 後 に 効 果 判 定 し 無 効 であれば 4mg/ 日 へ 増 量 27

28 経 口 投 与 困 難 な 場 合 処 方 2) リンデロン R 注 (2 mg/0.5ml) 1A 生 食 50ml 1 日 1 回 朝 オメプラール R 注 (20 mg) 1A 生 食 50ml 1 日 1 回 1 朝 or リンデロン R 注 (2 mg/0.5ml) 1A 皮 下 注 朝 タケプロン OD R ( 口 腔 内 崩 壊 30 mg 錠 ) 30 mg 分 1 1 週 間 後 に 効 果 判 定 し 無 効 であれば 4mg/ 日 へ 増 量 28

29 ステロイド(リンデロン R )を 服 用 される 方 へ ステロイド(リンデロン R )はがんの 患 者 さんの 全 身 倦 怠 感 (だるさ つかれやすさ) 食 欲 丌 振 吐 き 気 腸 閉 塞 症 状 痛 み 神 経 圧 迫 症 状 (しびれ) 咳 呼 吸 困 難 ( 息 苦 しさ) 発 熱 ( 腫 瘍 熱 ) リンパ 浮 腫 に 効 果 的 な 薬 です 主 に 注 意 する 副 作 用 は 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 (かいよう) 必 ず 胃 薬 を 併 用 して 予 防 します 内 服 した 直 後 から 胃 の 症 状 がでることはま ずありません 糖 尿 病 もともと 糖 尿 病 の 患 者 さんでは 糖 尿 病 が 悪 化 することがあります 場 合 によ っては 糖 尿 病 の 薬 を 併 用 して 血 糖 値 を 検 査 しながらステロイドを 続 けること があります 口 腔 カンジダ( 真 菌 の 一 種 ) 舌 や 口 の 中 に 白 いコケのようなものが 生 えてきます ステロイドを 内 服 していなく ても 生 じますが ステロイドにより 悪 化 することがあります 日 頃 から 口 の 中 を 清 潔 に 保 つようにします カンジダが 出 てきたら 舌 に 抗 真 菌 薬 (フロリードゲル R など)を 塗 ります 丌 眠 夕 方 以 降 に 内 服 すると 夜 眠 れなくなることがあるので 夕 方 以 降 は 内 服 しな いようにします 通 常 は 朝 のみの 内 服 です ステロイド(リンデロン R )は 急 に 中 止 すると 体 調 が 崩 れることがあります 自 己 判 断 で 中 止 せず 必 ず 主 治 医 にご 連 絡 ください 緩 和 ケア 科 Ver.1.0( ) 29

30 2) 経 口 投 与 困 難 な 場 合 or 早 急 に 疼 痛 コントロールが 必 要 な 場 合 次 の 順 番 で 投 与 してみます a. ケタラール R 処 方 ) ケタラール R 静 注 用 10ml(100mg) 持 続 皮 下 注 or 持 続 静 注 開 始 量 ) レート 0.2ml/ 時 間 (48mg/ 日 ) レスキューは 使 用 しない レート 0.3ml/ 時 間 (72mg/ 日 ) レスキュー なし 以 降 12 時 間 毎 に 効 果 を 判 定 し 副 作 用 がなく 効 果 が 不 十 分 であれば 0.1ml/ 時 間 ずつ 増 量 し 最 大 0.6ml/ 時 間 (144mg/ 日 )まで 増 量 可 効 果 発 現 が 早 く 12 時 間 毎 に 効 果 判 定 できます 最 初 の 12 時 間 で 副 作 用 がなく 疼 痛 緩 和 が 不 十 分 であれば 0.3ml/ 日 に 増 量 してみます 急 速 注 入 時 めまいが 生 じるため 原 則 としてレスキューは 用 いません ケタラール R には 1% 製 剤 (ケタラール R 静 注 用 )と 5% 製 剤 (ケタラール R 筋 注 用 )があるので 濃 度 に 注 意 します 注 意 する 副 作 用 は 眠 気 とせん 妄 です 保 険 適 用 ) 手 術 検 査 及 び 処 置 時 の 全 身 麻 酔 及 び 吸 入 麻 酔 の 導 入 b. キシロカイン R 処 方 ) 2% 静 注 用 キシロカイン R 50ml 持 続 皮 下 注 or 持 続 静 注 持 続 皮 下 注 はレート 1ml/ 時 間 まで それ 以 降 は 持 続 静 注 が 必 要 開 始 量 ) レート 1ml/ 時 間 (480mg/ 日 ) レスキュー 1ml/ 回 (20mg/ 回 ) 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 レート 1.5ml/ 時 間 レスキュー 1ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 レート 2ml/ 時 間 (960mg/ 日 ) レスキュー 1ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 レート 2.5ml/ 時 間 (1200mg/ 日 ) レスキュー 1ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 レスキューはレートに 関 わらず 1ml/ 回 効 果 発 現 が 早 く 12 時 間 毎 に 効 果 判 定 できます 最 初 の 12 時 間 で 副 作 用 がなく 疼 痛 緩 和 が 不 十 分 であれば 1.5ml/ 日 に 増 量 してみます 30

31 オピオイドと 併 用 時 にはオピオイドのレスキューとキシロカイン R のレスキュー あるいはオピオ イドとキシロカイン R の 同 時 レスキューのいずれが 有 効 か 試 してみて 以 降 有 効 な 方 法 をレスキ ューとして 用 います キシロカイン R には 2%と 1% 製 剤 (オリベス R K)があるので 濃 度 に 注 意 する 必 要 があります 著 明 な 徐 脈 刺 激 伝 道 障 害 のある 患 者 では 慎 重 に 投 与 します 副 作 用 として 眠 気 せん 妄 アナフィラキシーに 注 意 する 必 要 があります 局 所 麻 酔 薬 アレル ギーの 既 往 は 必 ず 問 診 してください 保 険 適 用 )( 心 室 性 上 室 性 ) 期 外 収 縮 ( 心 室 性 上 室 性 ) 発 作 性 頻 拍 急 性 心 筋 梗 塞 時 及 び 手 術 に 伴 う 心 室 性 不 整 脈 の 予 防 31

32 付 録 オピオイド 持 続 皮 下 注 オーダー 例 塩 酸 モルヒネ 少 量 持 続 皮 下 注 ( 6~48mg/ 日 ) 塩 酸 モルヒネ 5ml(50 mg) リントン R 1ml(5mg) アタラックス R P 1ml(50mg) 生 食 3ml 計 10ml 開 始 量 ) レート 0.05ml/ 時 間 (=6mg/ 日 ) レスキュー 0.05~0.1ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 レート 0.1ml/ 時 間 レスキュー 0.1~0.2ml/ 回 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 0.4ml/ 時 間 (48mg/ 日 )まで 増 量 塩 酸 モルヒネ 中 ~ 高 用 量 持 続 皮 下 注 ( 54~173 mg/ 日 ) 塩 酸 モルヒネ 9ml(90 mg) リントン R 0.5ml(2.5mg) アタラックス R P 0.5ml(25mg) 計 10ml 開 始 量 ) レート 0.25ml/ 時 間 (=54mg/ 日 ) レスキュー 0.25~0.5ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 0.8ml/ 時 間 (=173mg/ 日 ) まで 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 以 下 になるように 混 合 比 を 調 整 パビナール R 持 続 皮 下 注 初 回 投 与 例 パビナール R 8ml リントン R 1ml(5mg) アタラックス R P 1ml(50mg) 計 10ml 開 始 量 ) レート 0.05ml/ 時 間 レスキュー 0.1ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 以 下 になるように 混 合 比 を 調 整 フェンタニル R 持 続 皮 下 注 初 回 投 与 例 フェンタニル R 10ml(0.5 mg) リントン R 0.5ml(2.5mg) アタラックス R P 0.5ml(25mg) 計 11ml 開 始 量 ) レート 0.2ml/ 時 間 (=0.2mg/ 日 ) レスキュー 0.2~0.4ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 以 下 になるように 混 合 比 を 調 整 32

33 オピオイド 持 続 静 注 オーダー 例 塩 酸 モルヒネ 少 量 持 続 静 注 ( 7~31mg/ 日 ) 塩 酸 モルヒネ 2ml(20 mg) リントン R 0.5ml(2.5mg) アタラックス R P 0.5ml(25mg) 生 食 47ml 計 50ml 開 始 量 ) レート 0.8ml/ 時 間 (=7.7mg/ 日 ) レスキュー 0.8~1.6ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 3.2ml/ 時 間 (31mg/ 日 )まで 増 量 塩 酸 モルヒネ 中 ~ 高 用 量 持 続 静 注 ( 38 mg/ 日 ~ ) 塩 酸 モルヒネ 10ml(100 mg) リントン R 1ml(5mg) アタラックス R P 1ml(50mg) 生 食 38ml 計 50ml 開 始 量 ) レート 0.8ml/ 時 間 (=38mg/ 日 ) レスキュー 0.8~1.6ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 以 下 になるように 混 合 比 を 調 整 パビナール R 持 続 静 注 初 回 投 与 例 パビナール R 3ml リントン R 0.5ml(2.5mg) アタラックス R P 0.5ml(25mg) 生 食 46ml 計 50ml 開 始 量 ) レート 0.8ml/ 時 間 レスキュー 0.8~1.6ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 以 下 になるように 混 合 比 を 調 整 フェンタニル R 持 続 静 注 初 回 投 与 例 フェンタニル R 10ml(0.5 mg) リントン R 0.5ml(2.5mg) アタラックス R P 0.5ml(25mg) 生 食 39ml 計 50ml 開 始 量 ) レート 1ml/ 時 間 (=0.2mg/ 日 ) レスキュー 1~2ml/ 回 1 時 間 に 2 回 まで 使 用 可 以 降 3~5 割 ずつ 増 量 レートが 増 えれば 場 合 リントン R アタラックス R P は 各 々1A/ 日 以 下 になるように 混 合 比 を 調 整 33

34 索 引 あ アカシジア... 6, 11, 12 アセトアミノフェン... 6 アタラックス P...13, 14, 17, 18, 32, 33 アンペック... 10, 15 アンペック 坐 薬 アンペック 注 い 胃 十 二 指 腸 潰 瘍... 5 イレウス サブイレウス... 14, 15 え NSAIDs... 4, 5 MS コンチン... 7, 10 塩 酸 モルヒネ... 2, 7, 10, 16, 17, 18, 32, 33 塩 酸 モルヒネ 少 量 持 続 皮 下 注 塩 酸 モルヒネ 散 塩 酸 モルヒネ 持 続 静 注 塩 酸 モルヒネ 持 続 皮 下 注 お 嘔 気... 7,13 オキシコンチン... 4, 7, 10, 11, 12, 14 オキノーム... 7, 10, 11, 12 オピオイド 持 続 静 注 オーダー オピオイド 持 続 皮 下 注 オーダー オプソ...7, 10, 12, 24 オメプラール... 5, 27 オリベス K か カディアン... 7, 10 ガバペン カロナール... 6 換 算 方 法... 14, 15, 19 き キシロカイン 強 オピオイド... 7 狭 心 症 局 麻 アレルギー け 痙 攣 ケタラール こ 口 腔 カンジダ 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 呼 吸 困 難... 15, 19, 20, 21, 22 さ 酸 化 マグネシウム... 6, 11, 12, 24 し 持 続 注 入 ポンプ しびれ 食 欲 丌 振 腎 機 能... 5 神 経 障 害 性 疼 痛 腎 障 害... 21, 22 す 錐 体 外 路 症 状... 6, 11, 12 セロクラール 全 身 倦 怠 感 せん 妄... 15, 19, 20, 21, 22 そ ソセゴン... 7 た 第 一 段 階... 4, 5 34

35 第 三 段 階... 4, 7 第 二 段 階... 4, 6 タケプロン OD... 5, 27 WHO( 世 界 保 健 機 関 )... 4 ち 鎮 痛 補 助 薬 て デパケン デパケン R... 25, 26 デュロテップパッチ... 7, 10, 14, 15, 19, 24 と トラベルミン... 11, 14 トリプタノール な ナイキサン... 5 ナウゼリン... 7 ナルコレプシー ね 眠 気... 7, 13 ピリナジン... 6 頻 拍 性 丌 整 脈 ふ フェンタニル2, 10, 14, 15, 19, 20, 21, 22, 24, 32, 33 プリンペラン... 7 プルゼニド プロトンポンプ 阻 害 薬... 5 フロリードゲル へ ベタナミン ベタメタゾン 便 秘... 7 ほ ボルタレン... 5, 17 ま 行 マグミット... 6, 11, 12, 24 ミオクローヌス... 14, 19, 20, 21, 22 メキシチール モービック... 5 モルペス... 7, 10 の 脳 転 移 ノリトレン は パーキンソン 病... 6, 11 パキシル パビナール...3, 10, 14, 15, 19, 21, 22, 23, 32, 33 バルプロ 酸 ナトリウム バレリン... 25, 26 バレリンシロップ... 25, 26 Pancoast 腫 瘍 ひ ピーガード ヒドロコタルニン... 21, 22 や 行 腰 椎 転 移 予 防 的 副 作 用 対 策... 6, 7 4% 塩 酸 モルヒネ ら 行 ランドセン リン 酸 コデイン... 4, 6 臨 時 追 加 投 不...6, 7, 12 リンデロン リントン... 13, 14, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 32, 33 ルーラン... 6, 11, 12, 14, 24 レスキュー... 7, 12 レペタン... 7 ロピオン... 5, 17 35

36 36