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るるみおおはし
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1 講義 1 不妊症不育症とは徳島大学大学院医歯薬学研究部産科婦人科学分野教授苛原稔不妊症不育症とは Ⅰ. 不妊症の原因検査 Ⅱ. 不妊症の治療 Ⅲ. 流産と不育症 Ⅳ. これからの不妊症不育症治療の課題 Ⅰ. 不妊症の原因検査

2 (%) 結婚後年数と初妊率カ月 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年不妊 ( 症 )infertility, sterility 生殖年齢の男女が妊娠を希望し, ある一定期間, 避妊することなく通常の性交を継続的に行っているにもかかわらず妊娠の成立をみない場合を不妊という. その一定期間については1 年というのが一般的である. なお, 妊娠のために医学的介入が必要な場合は期間を問わない. 頻度 :10~20%

3 不妊症の原因 : 女性卵管因子卵管閉塞卵管周囲癒着子宮因子奇形子宮筋腫男性因子乏精子症精子無力症排卵因子排卵障害黄体機能不全頸管因子頸管粘液分泌異常 ( 精子進入障害 ) 不妊症の原因 : 男性射精障害逆行性射精インポテンツ先天異常造精機能障害精子輸送障害無精子症乏精子症精子無力症精管閉塞

4 不妊症の原因別頻度と代表的な検査 1 排卵因子 (25~30%): 排卵はきちんと起こっているか基礎体温各種ホルモン測定経腟超音波断層法頸管粘液検査 2 卵管因子 (30~35%): 卵管は通っているか子宮卵管造影 3 子宮因子 (10%): 子宮の形態に異常はないか子宮卵管造影経腟超音波断層法 4 男性因子 (20~40%): 精子に異常はないか精液検査 5 その他 ( 頸管因子 5% 原因不明 10%) 抗精子抗体甲状腺ホルモン検査血糖検査経腟超音波による卵胞計測卵胞

5 卵管の解剖卵管膨大部卵管峡部卵管采卵管間質部子宮卵管造影法で卵管の通過性を調べる正常像卵管閉塞卵管溜水腫

6 精液検査正常液化小頭頭部狭小双頭鏡検妊娠成立と精液所見の関係正常精液所見精子数は 2000 万 /ml 以上精子運動率は 50% 以上精子奇形率は 30% 以下正常基準を下回れば人工授精の適応となる精子運動率が 20% 以下精子数が 1,000 万 /ml 以下になると通常の AIH では妊娠率が極めて低いので生殖補助医療 ( 顕微授精 ) の適応となる

7 Ⅱ. 不妊症の治療不妊症の原因と標準的な治療法卵管因子 (30-35%) 内分泌因子 (25-30%) 男性因子 (20-40%) 子宮因子 (10%) 頸管因子 (5%) 原因不明 (10%) 通水療法手術療法 ART 排卵誘発治療人工授精 ART 手術療法人工授精 ART 排卵誘発治療 ART

8 排卵誘発治療視床下部下垂体比較的軽症の場合内服剤 : クロミフェン製剤セキソビット製剤比較的重症の場合卵巣注射薬 :hmg FSH-hCG 療法子宮視床下部性排卵障害患者に対するクロミフェン単独療法の治療成績排卵障害症例数排卵率妊娠率無排卵周期症 723 例 81.9% 20.7% 第一度無月経 634 例 68.5% 20.8% 第二度無月経 30 例 10.0% 0%

9 クロミフェン療法で妊娠率が低い理由抗エストロゲン作用のため頸管粘液の分泌不全を起こしやすい黄体化非破裂卵胞症候群になりやすい子宮内膜異常を起こしやすい場合によっては胚発育を障害する? クロミフェンを単独で使用しても 3 6 カ月間妊娠が成立しない症例はクロミフェン無効と判断ゴナドトロピン療法へステップアップ ( 副作用の発生率が高い ) 日本で発売されている hmg(fsh) 製剤原材料分類製品名会社名単位 (IU) FSH:LH 含有比尿 hmg HMG 注テイゾウあすか製薬 75/150 1:1 hmg-hp ufsh HMG 日研興和 100 1:1 HMG フェリングフェリング 75/150 1:1 ゴナドリール持田製薬 75 1:0.5 HMG フジセイヤク富士製薬 75/150 1:0.3 HMG 日研興和 75/150 1: ゴナピュールあすか製薬 75/150 1: フォリルモン P 富士製薬 75/150 1: 遺伝子組換 rfsh フォリスチム MSD 50/100 1:0 ゴナールエフメルクセローノ 75/150 1:0

10 尿由来ゴナドトロピンの問題点利点欠点安価である尿由来タンパク等の不純物5 95% LHを含有するので対象症例が広く効果が高い原料は限られ収集には限界で将来の安定供給に不安ロット間のバラツキ遺伝子組み換えFSHの製造工程ワーキングセルバンク種培養本培養

11 ゴナドトロピン製剤に関する留意点 ufsh 製剤と hmg 製剤には有効性で大きな違いがない rfsh は同単位では ufsh に比べ高い有効性を示すがそれはイソホルモン特性の差尿由来の不純物がないロット間のバラツキが少ないなどが考えられる rfsh には follitropinα ( ゴナールエフ ) と follitropinβ ( フォリステム ) があるがほぼ同じものである WHO GroupⅠ の無月経では rfsh では LH が含有されていないため効果が低い一方日本の第二度無月経では WHO GroupⅠ と若干症例が異なるので必ずしも有効性が少ないとは言えない通常量療法 5 基礎体温 FSH 150 単位低用量漸増療法 5 基礎体温ゴナドトロピン製剤の投与法 hcg 5000 単位卵胞径 17mm hcg 3000 単位 FSH 50~75 単位 100~112.5 単位 150 単位平均径 16mm 以上の卵胞が 4 個以上 hcg 投与の中止 hcg 5000 単位 1st week 2nd week 3rd week 4th week hcg 3000 単位卵胞径が 10 mm に達したら投与量を固定 10 mm 未満の場合は 37.5~50 単位増量する卵胞径 <10 mm 卵胞径 <10 mm 卵胞径 17mm

12 OHSS 重症度分類 ( 日産婦学会 2009) 軽症中等症重症自覚症状腹部膨満感腹部膨満感嘔気嘔吐腹部膨満感嘔気嘔吐腹痛呼吸困難胸腹水小骨盤腔内の腹水上腹部に及ぶ腹水腹部緊満を伴う腹部全体の腹水, あるいは胸水を伴う場合卵巣腫大 * 6 cm 8 cm 12 cm 血液所見血算生化学検査がすべて正常血算生化学検査が増悪傾向 Ht 45% WBC 15,000/mm3 TP < 6.0 g/dl または Alb < 3.5 g/dl * ** 左右いずれかの卵巣の最大径を示すひとつでも該当する所見があればより重症な方に分類する排卵誘発治療 1 適切な同意書案の提示 2 診療所で可能な検査をもとにした紹介基準の設定 3 重症度診断の明確化 4 入院基準の設定 5 具体的な管理方法

13 人工授精 (AIH) 授精針子宮腟精液注入器 AIH: artificial insemination with husband's semen 子宮筋腫着床障害

14 子宮筋腫核出術筋腫核単頸単角子宮子宮の奇形単頸双角子宮正常双頸双角子宮重複分離子宮

15 奇形子宮の形成術腹腔内の観察や子宮内膜症の治療卵管手術には腹腔鏡が使われる

16 生殖補助医療 (Assisted Reproductive Technology:ART) 体外受精胚移植 (IVF-ET) 凍結融解胚移植顕微授精 (ICSI) 1978 年 1983 年 1992 年体外受精 - 胚移植 (IVF-ET) 1. 過排卵刺激 ( 不妊外来 ) 2. 採卵 3. 培養 4. 胚移植

17 顕微授精 (ICSI) 卵細胞質内精子注入法日産婦の見解に基づく登録施設 ( 平成 27 年 2 月現在 ) 体外受精胚移植の臨床実施施設胚および卵子の凍結保存と移植施設顕微授精登録施設 AID 登録施設医学的適応による未受精卵子凍結ヒト精子卵子受精卵研究 596 施設 596 施設 542 施設 15 施設 14 施設 63 施設

18 本邦の年次別 ART 治療周期数と出生児の推移 ( 日産婦倫理委員会 ) 400, ,000 FET 周期 ICSI 周期 IVF 周期 300,000 Number 250, , , ,000 50, ,000 40,000 35,000 治療周期数 30,000 Number 25,000 20,000 15,000 出生児 10,000 5,000 0 Year year 年の年齢別 ART 治療周期数 ( 日産婦倫理委員会 ) 総治療周期数 368,764 移植周期数 209,563 妊娠周期数 60,236 生産周期数 41,216 Number Age(years)

19 50% 45% 40% 35% Pregnancie and live birth rate 30% 25% 20% 15% 2013 年の年齢別 ART 妊娠率生産率流産率 ( 日産婦倫理委員会 ) 妊娠率 / 総治療妊娠率 / 総 ET 生産率 / 総治療流産率 / 総妊娠 100% 90% 80% 70% 60% Miscarriage rate 50% 40% 30% 10% 20% 5% 10% 0% 0% Age(years) 40% 35% 30% 25% 本邦の年次別 ART 妊娠率生産率の推移 ( 日産婦倫理委員会 ) 妊娠率 (/ET 新鮮 ) 妊娠率 (/ET 凍結 ) 生産率 (/ 採卵 ) 20% 15% 10% 5% 0% 西暦

20 Ⅲ. 流産と不育症流産流産とは妊娠 22 週未満の妊娠の終結流産の頻度は約 15% 妊娠 11 週までの前期流産約 13% 妊娠 12 週以降の後期流産約 2%

21 流産の原因治療が可能なもの治療が難しいもの 1. 胎児側因子妊卵の染色体異常胎児付属物異常多胎妊娠 2. 母体側因子子宮の形態異常卵巣機能不全一般内分泌代謝異常感染症自己免疫疾患その他染色体異常外傷放射線被ばくその他 3. 男性因子染色体異常 4. 夫婦間因子血液型不適合? 5. 原因不明妊娠と染色体異常卵子側の異常 (25%) 精子側の異常 (10%) 受精時の異常 (5%) 流早産 (40%) 正常児分娩 (60%) 着床せず (25%) 妊娠前期に流産 (15%) 中期後期に流早産 (10%)

22 不育症とは 2 回以上の流産死産早期新生児死亡 ( 生後 1 週間以内 ) によって児が得られない場合生児がいる場合でも原因精査を行う化学妊娠については流産回数に含めない妊娠 10 週以降の染色体異常や形態異常のない流早産や胎児発育遅延の場合は1 回でも検査を行う流産は母体の年齢の上昇で増加する母体年齢 ( 歳 ) 流産率妊娠に占める胎児の染色体異常 ~34 15% 4~6% 35~39 17~18% 10% 40~ 25~30% 20~25% 不育症の頻度と無治療の場合の流産率頻度無治療で繰り返す頻度流産 15% 反復流産 2 回連続する場合 4.2% 20~30% 習慣流産 3 回以上連続する場合 0.88% 40~60%

23 不育症の一般的検査検査内容子宮形態経膣超音波子宮卵管造影子宮鏡 MRI 内分泌代謝甲状腺機能糖尿病検査月経周期に応じた内分泌検査 ( 卵胞期排卵期黄体期 ) 自己抗体抗核抗体抗リン脂質抗体凝固因子第 Ⅻ 因子活性プロテインS 抗原プロテイン c 抗原 APTT ATⅢ 活性夫婦染色体染色体検査子宮形態異常 : 手術療法不育症の治療甲状腺機能異常 : 内科専門医にコンサルト糖尿病 : 内科専門医にコンサルト抗リン脂質抗体症候群低用量アスピリン療法 ( 妊娠前 ~36 週まで継続 )+ ヘパリン投与 ( 妊娠反応陽性 ~ 分娩 ) 凝固因子 : 低用量アスピリン療法排卵障害や黄体機能不全 : 排卵誘発剤や性ホルモン療法

24 リスク因子が不明の場合の不育症の治療多くの場合胎児染色体異常による偶発的な流産を繰り返した症例でありカウンセリングや十分な説明を行うのみで特別な治療を行わないことが多い Ⅳ. これからの不妊症不育症治療の課題

25 出生率現代女性の晩産化少産化女性の年齢合計特殊出生率 * 1970 年年年年年年年年 1.29 * 特殊出生率 : 女性の出産可能年齢を15~49 歳までと規定しそれぞれの出生率を出し足し合わせて人口構成の偏りを排除し一人の女性が一生に産む子供の平均数 ( 歳 ) 厚生労働省人口統計資料集 2004 年版女性の年齢と不妊率年齢 ( 歳 ) 不妊率 (%) (Science 23:1389, 1986)

26 年齢による流産の増加母体年齢 ( 歳 ) 流産率妊娠に占める胎児の染色体異常 ~34 15% 4~6% 35~39 17~18% 10% 40~ 25~30% 20~25% 母体の加齢が母体と児に与える影響妊産婦死亡率 300 (10 万当たり ) 母体年齢 ( 歳 ) 周産期死亡率加齢が母体に与える影響 (1000 当たり ) 母体の加齢が児に与える影響 (%) (1000 当たり ) ( 歳 ) ( 岡田節男ら, 1972) 妊娠高血圧症候群率ダウン症児出生率

27 世界各国における婚外出生の割合国 1970 年 1995 年 (%) アイスランドスウェーデンノルウェーデンマークフランスイギリスギリシア日本 ( わが国の母子保健平成 12 年度 ) ライフサイクルの変化が不妊症を増加させている高齢化により妊娠率が低下する子宮内膜症 ( 生殖年齢女性の 10%) や子宮筋腫 ( 生殖年齢女性の約 20~50% 不妊症の増加難治化 ART 施行の増加

28 わが国における不妊治療受診患者数の推定治療法推定患者数 % 排卵誘発治療 165, 人工授精 35, 体外受精 17, 顕微授精 14, その他 51, 合計 284, 生殖補助医療の課題 (1) 1.ART の妊娠率の向上と技術の改善治療周期数は世界最大級であるが妊娠率はあまり高くない本当に効率的な医療になっているのか? 副作用 ( 多胎妊娠等 ) の低減使用している器具や薬剤は従来のままでよいのか? 2.ART の施設数と標準化世界有数の施設数だが治療周期数や妊娠率には大きな差があり標準化を考える必要があるのでは? リスクマネージメントの重要性は?

29 生殖補助医療の課題 (2) 3.ART の出産児の異常の誘起 ART は本当に安全性が確立しているといえるか? 出生児の長期フォローアップ制度は? 4. 新しい生殖補助医療技術の導入どのような技術が必要なのか? 非配偶者間体外受精 ( 卵精子胚の提供 ) の是非? 着床前診断 (PGD PGS) の在り方は? 未受精配偶子の凍結保存は? 代理懐胎の是非は? それを日本に取り入れる方法は今のままでよいか? 学会 ( 自主規制 ) 行政 ( 省令 ) 立法 ( 法制化 )? 生殖補助医療の課題 (3) 5. 生殖医療に関わる倫理法律的問題出自を知る権利をどう考えるか? 新しい親子関係の確立と民法の改正の必要性は? どのような施設でどのように管理するか? 商業主義の排除は? 6. 経済的な支援問題生殖医療は少子化対策? 特定不妊治療支援事業はどうあるべきか?

30 体外受精と染色体異常男性不妊には染色体異常が多い常染色体異常 (1.32%) 性染色体異常 (3.76%) 原因不明無精子症患者に染色体構異常 (10%) 母体の妊娠年齢と出生児の Down 症発生頻度 ( 人 ) 50 * 出生 1,000 に対する頻度 * ( 歳 ) 妊娠年齢

31 不妊治療における遺伝診療の要望高齢妊娠少産化健康な子供を産みたい妊娠初期に胎児の異常を知りたい母体血による胎児染色体検査 NIPT:Non-invaive Prenatal Genetic Testing ( 非侵襲的出生前遺伝学的検査 ) 着床前遺伝子診断とスクリーニング PGD : Preimplantation genetic diagnosis PGS:Preimplantation genetic screening 体外受精 - 胚移植 (IVF-ET) と PGS 1. 胚盤胞の時に 2 細胞程度を採取 PGS 2. 胚盤胞は凍結保存 3. 結果が出たら融解して移植

32 欧米の PGS 1995 年 Verlinskyら :PGSによる最初の出産例報告 ( X) 1997 年 Gianaroliら : 比較対照試験 ( X Y) 2003 年 Munné S ら : 着床率の有意な改善 ( X Y ) 2004 年 Staessen ら :RCT 否定的な結果 2006 年 Twisk ら : メタ解析で否定的結果 2007 年 Mastenbroek ら :NEJMにRCT 結果発表 PGS 群で低い出産率 2008 年 ASRM, ACOG, BFSなどPGS 推奨しない 2007 年頃アレイを用いたPGS 2010 年 ESHRE PGD/PGSガイドライン臨床研究 ) 日本の PGD 1998 年日産婦着床前診断重度の遺伝性疾患に対して認める 1999 年鹿児島大が学会に実施を申請 2004 年日産婦慶應大の着床前診断の申請を承認 2006 年習慣流産をPGDの対象 ( スクリーニングは目的としない ) 2010 年着床前診断に関する見解改定 ( スクリーニングは目的としない ) 日本では PGD のみ 1 例毎の個別審査で行われている日産婦学会での PGD の現状適応の可否は日産婦学会において申請された個別事例ごとに審査される重篤な遺伝性疾患児を出産する可能性のある遺伝子ならびに染色体異常を保因する場合に限る均衡型染色体構造異常に起因すると考えられる習慣流産 ( 反復流産を含む ) も対象とする申請 478 例承認 399 例非承認 8 例対象外 23 例取り下げ 5 例その他 ( 照会中保留中審査中 ) 43 例

33 着床前遺伝子スクリーニングの意義 PGS による最初の出産例報告 (Verlinsky et al.1995) PGS 群で有意に高い着床率 (Gianaroli L et al.1997) 高齢女性 (37 歳以上 ) を対象とした RCT では PGS の有効性は確認できなかった (Staessen et al. 2004) systematic review でも PGS に有利な結果は出なかった ( Twisk M, et al.2006) 米国生殖医学会 (2007 年 ) 英国生殖医学会 (2008 年 ) 米国産婦人科学会 (2009 年 ) 日常生殖医療で PGS の実施を推奨するエビデンスがないとのステートメントを発表従来の FISH 法を用いた検査では有意差はないという結論 FISH 法からマイクロアレイ法へ割球生検から栄養外胚葉生検へ胚への侵襲モザイクの問題極体生検法栄養外胚葉 (trophoectderm) 生検法の導入 FISH による診断の不確実性限界 FISH 法に代わるマイクロアレイの染色体異数性診断への応用

34 ESHRE ( 欧州生殖医学会 ) PGD コンソーシアムによる PGS 臨床研究 (2010 年 ) アレイ CGH を用いて PGS のデータ集積開始 1 母体の高齢 (37 歳もしくは 38 歳以上 ) 2 反復着床不全 (3 回以上の良好胚移植不成功 ) 3 習慣流産 4 重症男性不妊不妊治療の進歩と多胎の出産率の年次推移 ( 出産百万対 ) 300 ( 出産千対 ) 3 胎以上の多胎出産率 hmg の臨床応用開始 hmg の健保適用体外受精本格化日産婦の移植胚数に関する見解の公表 10 双胎出産率

35 新鮮胚移植の SET 実施率 6 年間の比較 ( 日産婦倫理委員会 ) 100% 90% 80% 70% 単胚移植率 60% 50% 40% 30% 20% 2007 新鮮 SET 率 2008 新鮮 SET 率 2009 新鮮 SET 率 2010 新鮮 SET 率 2011 新鮮 SET 率 2012 新鮮 SET 率 10% 0% 年齢 ( 歳 ) 凍結胚移植での SET 実施率 6 年間の比較 ( 日産婦倫理委員会 ) 100% 90% 80% 70% 単胚移植率 60% 50% 40% 30% 20% 2007 凍結 SET 率 2008 凍結 SET 率 2009 凍結 SET 率 2010 凍結 SET 率 2011 凍結 SET 率 2012 凍結 SET 率 10% 0% 年齢 ( 歳 )

36 日産婦会告修正後の ART による多胎妊娠の推移年妊娠数 15,753 29,164 32,504 37,424 41, 多胎数 2,705 3,221 2,139 1,917 1,945 2,045 2 胎数 2,422 3,078 2,100 1,880 1,905 2,010 3 胎数多胎率 17.2% 11.0% 6.6% 5.1% 4.7% 3.7% 2 胎率 15.4% 10.6% 6.5% 5.0% 4.6% 3.7% 日本産科婦人科学会多胎妊娠に関する胚移植数の見解減数手術の問題点対象 : 合意が得られていない安全性 : 残存胎児への影響は少ないとされるが結論はでていない減数手術後に出生した児の長期追跡調査は行われていない法律 : 母体保護法における人工妊娠中絶の定義に本手技は記載されていない倫理 : どの児の生命を絶つかを医師が決めてよいのかという意見がある

37 最近注目される薬剤や測定系プロゲステロン腟坐薬ゲル AMH 測定系 ART 登録施設の形態別の施設数と ART 実施数の比率 (2009) 29.6% 8.0% 63.4% 88.0% Total: 618 Total: 213,800 A: 公立病院公的病院大学病院 B: A 以外の総合病院 ( 少なくとも内科と外科がそろっている ) C: A, B 以外の病院診療所日本産科婦人科学会医療改革委員会資料

38 ART 登録施設の形態別比率の年度別推移 % 26.0% 61.8% 67.0% Total: 600 Total: 588 A: 公立病院公的病院大学病院 B: A 以外の総合病院 ( 少なくとも内科と外科がそろっている ) C: A, B 以外の病院診療所日本産科婦人科学会医療改革委員会資料施設形態別年間実施件数別の施設数 (2009 年 ) ART 登録施設数年間 ART( 採卵 and/oret) 実施件数日本産科婦人科学会医療改革委員会資料

39 都道府県別の人口 10 万人あたり ART 登録施設数富山 1.17 香川 0.99 石川 0.94 全国 0.47 宮城 0.21 岩手 0.14 佐賀富山 1.10 鳥取 0.85 香川 0.80 全国 0.46 宮城 0.17 岩手 0.15 佐賀 0.12 日本産科婦人科学会医療改革委員会資料都道府県別の可住地 100km 2 あたり ART 登録施設数東京 4.73 大阪 3.19 神奈川 2.33 全国 0.49 北海道 0.13 岩手 0.05 佐賀東京 5.01 大阪 3.04 神奈川 2.40 全国 0.48 宮城 0.13 佐賀 0.07 岩手 0.05

40 都道府県別の 2 次医療圏空白率空白率 = 県内で施設数 0 の医療圏数 / 県内の医療圏総数大阪 0 富山 0 神奈川 9.1 全国 49.9 (182/365) 和歌山 85.7 岩手 88.9 佐賀神奈川 0 大阪 0 富山 0 全国 48.3 (168/348) 京都徳島大分 83.3 宮城 85.7 岩手 88.9 日本産科婦人科学会医療改革委員会資料 ART 患者の都道府県間移動 [ 各県における ART 周期数 / 全国の周期数 (%)] - [ 各県の人口 / 全人口 (%)] ~ -0.9 ~ -0.3 ~ +0.3 ~ +0.9 ~ 東京 13.9 愛知 3.1 福岡 3.0 茨城 -1.4 千葉 -2.4 埼玉 -2.9 東京 16.1 愛知 1.4 大阪 1.3 北海道 -2.1 千葉 -2.1 埼玉日本産科婦人科学会医療改革委員会資料

41 生殖医療を規定する枠組み法令に基づく規制クローン技術規制法に基づいて策定された特定胚の取扱いに関する指針行政によるガイドラインヒト ES 細胞の樹立および使用に関する指針学会見解による自主規制体外受精胚移植 (IVF-ET) に関する見解着床前診断に関する見解 ART に関する見解での婚姻に関する記述の変更見解旧新 (H26.6 改訂 ) 体外受精胚移植に関する見解 (2006 年 4 月改訂 ) ヒト胚および卵子の凍結保存と移植に関する見解 (2010 年 4 月改訂 ) 4. 被実施者は婚姻しており, 挙児を強く希望する夫婦で, 心身ともに妊娠分娩育児に耐え得る状態にあるものとする. 4. 胚の凍結保存期間は被実施者夫婦の婚姻の継続期間であってかつ卵子を採取した女性の生殖年齢を超えないこととする 4. 被実施者は挙児を強く希望する夫婦で, 心身ともに妊娠分娩育児に耐え得る状態にあるものとする. 4. 胚の凍結保存期間は被実施者が夫婦として継続している期間であってかつ卵子を採取した女性の生殖年齢を超えないこととする非配偶者間人工授精に関する見解 (2006 年 4 月改訂 ) 2. 被実施者は法的に婚姻している夫婦で, 心身ともに妊娠分娩育児に耐え得る状態にあるものとする. 現行のまま

42 未受精卵子の凍結保存について医学的適応による凍結保存会告で方針を示す悪性腫瘍などの場合当面ターナーなどは除く医学的適応によらない凍結保存会告にはしない基本的に推奨しない生殖内分泌委員会から指針の形で医学的適応による未受精卵子および卵巣組織の採取凍結保存に関する見解 (H26 年 4 月公表 ) 悪性腫瘍などに罹患しその原疾患治療でその女性の妊孕性が失われる場合妊孕性を温存する方法として, 女性本人の意思に基づき, 未受精卵子を採取凍結保存が考えられる原疾患治療で発生する副作用対策の一環として医療行為として認める原疾患の治療後に体外受精胚移植や顕微授精を実施することを前提としており体外受精胚移植に関する見解および顕微授精に関する見解を踏まえて実施されるべきである同じ目的で行われる卵巣組織の採取凍結保存も基本的に本法に含むものとする

43 代理懐胎夫妻夫妻精子人工授精精子体外受精卵子別の女性別の女性出産出産 Traditional Surrogacy IVF Surrogacy 代理懐胎をめぐるトラブル子どもの引渡し拒否 ( イギリス台湾合衆国 ) 子どもの引き取り拒否 ( イギリスーオランダ ) 代理懐胎者の死亡 ( イギリス ) 子どもの障害による中絶 ( イギリス ) 減数手術をめぐるトラブル ( イギリスー合衆国 ) 違法な仲介組織の規制 ( フランスイギリス ) 報酬支払いのトラブル ( 韓国台湾 ) 家族関係のトラブル ( 韓国 ) 医療保険支払いの争い ( 合衆国 ) 契約の有効性と親権をめぐる争い ( 合衆国州をまたぐ場合 )

44 代理懐胎を巡る最近の出来事独身男性 ( 契約後に離婚 ) によるインドでの代理懐胎子の帰国をめぐる騒動 (2008 年 7~ 9 月 ) 祖母が代理懐胎出産 (2008 年 8 月 ) オーストラリア人夫婦が代理出産ダウン症児を引き取らず (2014 年 8 月 ) タイで日本男性の精子で多数の代理出産 ( 朝日新聞 2014 年 8 月 7 日 ) さまざまな母の存在遺伝学上の母妊娠分娩の母子を欲し契約する母法律上の母

45 各省庁における生殖補助医療の検討厚生科学審議会生殖補助医療部会 ( 平成 15 年 4 月 ) 第三者の精子卵子胚の提供を認める代理母は禁止子を出産した者を母とし同意した夫を父とする旨を法律に明記生まれた子は提供者を特定できる個人情報まで知ることができる日本学術会議生殖補助医療の在り方検討委員会 ( 平成 20 年 4 月 ) 代理懐胎は法律によって原則として禁止されるべきであるが代理懐胎の試行は考慮されてよい営利目的による代理懐胎は処罰されるべきである生まれた子の母は分娩者依頼夫婦との間に養子縁組に外国に渡航して行われた代理懐胎についても同様第三者が関与する生殖補助医療の法制化 ( 日産婦学会の基本的な考え方 ) ART は日本産科婦人科学の学会ガイドラインの形で一般不妊治療の延長的治療として国民に広く受け入れられている第三者が関与する生殖補助医療については医学的倫理的法律的商業主義的な要素がある常に社会的問題を抱えた技術である広く行うには法律を含む条件整備が必要であり学会のような法的拘束力のない団体が指針を示すことは困難

46 第三者が関与する生殖補助医療の法制化 ( コンセンサスが得られているもの ) 法律が及ぶ範囲については第三者が関与する医療技術が補助する生殖医療に限定し AID も含む特定生殖補助医療公的管理機関の必要性原則として代理懐胎は禁止するのが妥当だが臨床研究での実施に余地を残す不妊妊娠の知識の啓発や周知の徹底について民法特例法案について生んだ女性が母親の定義妻が夫の同意を得て夫以外の精子提供により生まれた子供については夫は嫡出を拒否できない第三者が関与する生殖補助医療の法制化罰則が設けられる可能性があるも精子卵子胚の売買代理懐胎に係る医療の実施 ( 当面 ) 守秘義務違反残された課題出自を知る権利の保障 : 適切で具体的な方法は? 余剰胚の提供夫婦間の ART にも網をかける?

47 経済的負担 : 特定不妊治療支援事業の概要不妊治療 ( 体外受精および顕微授精 ) に要する費用の一部助成事業主体は都道府県指定都市中核都市補助率は国が 1/2 と事業主体が 1/2 指定医療機関を事業主体が指定年度平成 16 年度平成 18 年度平成 19 年度平成 21 年度平成 22 年度平成 23 年度平成 25 年度事項支給期間 2 年間として制度開始支給期間を5 年間に延長給付金額を1 年あたり1 回 10 万円 2 回までに増額所得制限を 730 万円に引き上げ補正予算で給付金額を15 万円に引き上げ給付額 15 万円を継続 1 年目を年 3 回に拡充見直し議論支給件数年度件数平成 16 年度 17,657 平成 17 年度 25,987 平成 18 年度 31,048 平成 19 年度 60,536 平成 20 年度 72,029 平成 21 年度 84,395 平成 22 年度 96,458 平成 23 年度 112,642 約 200 億特定不妊治療支援事業の新旧比較対象年齢年間助成回数通算助成回数通算助成期間現行制度限度なし年間 2 回通算 10 回通算 5 年 ( 初年度 3 回 ) 新制度 43 歳未満限度なし初回 40 歳未満通算 6 回初回 43 歳未満通算 3 回限度なし助成限度額 1 回 15 万円 ( 採卵を伴わない凍結胚移植や採卵ができなかった場合は7.5 万 ) 所得制限夫婦合算 730 万平成 26 年 4 月より初めて助成を受ける患者が対象平成 28 年 3 月 31 日までは40 歳以上も従来通り法律上婚姻している夫婦

不妊治療について Ⅰ 一般的な不妊治療 1 排卵誘発剤などの薬物療法 2 卵管疎通障害に対する卵管通気法卵管形成術 3 精管機能障害に対する精管形成術 Ⅱ 生殖補助医療 1. 人工授精 2. 体外での受精精液を注入器を用いて直接子宮腔に注入し妊娠を図る方法夫側の精液の異常性交障害等の場合に

生殖補助医療を巡る現状について平成 30 年 11 月 28 日厚生労働省不妊治療について Ⅰ 一般的な不妊治療 1 排卵誘発剤などの薬物療法 2 卵管疎通障害に対する卵管通気法卵管形成術 3 精管機能障害に対する精管形成術 Ⅱ 生殖補助医療 1. 人工授精 2. 体外での受精精液を注入器を用いて直接子宮腔に注入し妊娠を図る方法夫側の精液の異常性交障害等の場合に用いられる精子提供者の種類によって