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けんじゆのもと
7 years ago
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1 術後回復能力強化プログラム ERAS 谷口英喜神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部栄養学科 ( 神奈川県立がんセンター麻酔科非常勤医師 ) 平成 23 年 5 月 21 日第 4 回周術期セミナーカテゴリー : 術前

2 術後回復能力強化プログラム Enhanced recovery after surgery ERAS 通称イーラス

3 術後回復能力強化プログラム Fast Track( 米国 ) ERAS( 北欧 ) ACERTO( 南欧 ) acceleration of total postoperative recovery project 日本にも

4 術後回復能力を強化するとは? 1POD

5 身体機能栄養各種検査データどんなイメージか? 手術術後回復能力強化プロトコール型管理従来型管理手術数日後手術数週間後谷口英喜ペインクリニック 2010 年 6 月号特集 / 術後鎮痛の新しい展開

6 何で評価するのか? Primary end point 術後回復能力強化 Secondary end point 術後感染症発生率の低減安全性の改善在院日数の短縮 / コストの削減 Scharfenberg et al Fast-track rehabilitation after colonic surgery in elderly patients is it feasible? Int J Colorectal Dis,2007

7 どんなことで術後回復能力が強化することができるのか?

8 答え Evidence に基づいた医療行為を実施する

9 対象となる術式は? 結腸開腹手術開腹胆嚢摘出術腹腔鏡下胆嚢摘出術鼡径ヘルニア根治術副甲状腺摘出術人工骨頭置換術腹腔鏡下腎摘肝臓切除術高齢者結腸手術腹部大動脈瘤 ASAPS Ⅱ Ⅲ の結腸手術膵頭十二指腸切除術高齢者や栄養に問題のある症例に良い適応

10 今日のポイント術後回復能力強化プログラムは 1. Evidenceに基づいた医療行為 2. 既に皆さんの知っている医療行為 3. 多職種協働医療で成立する医療行為

11 ある日本の大学病院 HP 患者さん向け入院案内より抜粋腹腔鏡下大腸切除術の術前処置手術の前日から食事制限をします下剤を飲んでもらいます ( マグコロール P250mL 内服 + ラキソベロン液内服 )

12 Mechanical bowel preparation MBP 1. 絶飲食 2. 緩下剤投与 3. 抗生剤消化管内投与

13 食事療養費 1 食 : 640 円

14 人件費食事療養費こんなにつらい MBP だから本当に予後は改善するよね? 患者 stress 医療従事者 stress

15 Cochrane Database Syst Rev 下部消化管手術において MBP によるメリットは認められない Guenaga K, Matos D, Wille J.:Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. : In Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD001544, Review

16 MBP はなぜ悪い? 消化管粘膜壁構築の乱れ便液状化による術中汚染脱水低血圧大量輸液腸管浮腫 Harris L, Moudgill N, Hager E, et al.: Incidence of anastomotic leak in patients undergoing elective colon resection without mechanical bowel preparation: Our updated experience and two-year review. Am Surg.75: ,2009

17 MBP と同様に術前絶飲食術後胃管留置腹部手術後ルーチンのドレーン留置術後の腸管安静効率化簡素化安全

18 術後回復能力強化プログラムを構成する方策と期待される効果 ( 結腸周術期 22 の evidence) No 構成する方策期待される効果 1 入院前の十分な情報提供と努力目標の確認不安解消と行動目標の明確化 2 術前腸管前処置の廃止脱水電解質異常の回避消化管壁構築維持 3 術前絶飲食の廃止口渇感空腹感軽減不安感解消術後インスリン感受性維持 4 術前投薬の廃止術後早期覚醒術後抑制軽減 5 低分子ヘパリン等の少量使用血栓形成の予防 6 抗生物質単回投与感染症合併症回避 7 短時間作用麻酔薬の使用術後早期覚醒早期離床促進 8 硬膜外麻酔の有効利用侵襲反応の軽減蛋白異化抑制合成促進疼痛軽減 9 手術創の短縮努力疼痛軽減呼吸器系合併症回避 10 術後経鼻チューブ留置の廃止無気肺肺炎の回避 11 術中低体温の予防創感染減少循環器系合併症の回避凝固能維持 12 周術期補液過負荷回避腸管機能回復促進呼吸器系合併症回避 13 不要なドレーンの廃止早期離床の促進感染回避 14 膀胱カテーテル使用期間の短縮早期離床の促進感染回避 15 術後嘔気嘔吐予防策の定型化早期経口摂取開始の促進早期離床の促進 16 術後腸管運動促進早期経口摂取開始の促進 17 術後疼痛制御の徹底侵襲反応の軽減早期離床の促進早期経口摂取開始の促進 18 術後早期の経口あるいは経腸栄養開始感染症合併症の低減早期経口摂取開始の促進 19 早期離床促進プログラム策定筋力低下軽減静脈血栓形成予防 20 退院基準の明確化目標の明確化 21 退院後フォローアップケアの促進不安の解消 22 臨床的アウトカムの報告義務化プログラムの評価および改善フィードバック評価 Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):

19 具体的には何をするのか? 術式によりプロトコール化結腸手術周術期を例に推奨

20 術前推奨術前夜からの絶飲食をやめる

21 推奨液体飲料を摂取する clear fluids なら 2-3 時間前まで

22 推奨 MBP は必要最低限にする

23 術前緩下剤の適応は必要な術式としては左半結腸および直腸手術くらい日常的に緩下剤を常用している症例 Harris L, Moudgill N, Hager E, et al.: Incidence of anastomotic leak in patients undergoing elective colon resection without mechanical bowel preparation: Our updated experience and two-year review. Am Surg.75: ,2009

24 推奨インスリン感受性を維持する術後ブドウ糖インスリン細胞内レセプター

25 インスリン感受性 (%) 腹腔鏡下結腸切除術ヘルニア開腹結腸切除術 p< ANOVA n=6-13 結腸直腸手術 Thorell et al.:curr.opin.clin. Nutr. Metab. Care 1999

26 術後のインスリン感受性変化率 (%) Type of surgery Type of pre-operative carbohydrate Controls Treatment group P Reference 開腹胆嚢摘出術前夜から輸液 <0.01 Ljungqvist et al.(1994) 人工骨頭置換術インスリンも加えた輸液 <0.01 Nygren et al.(1998) 結腸直腸手術経口的 <0.05 Nygren et al.(1998) 結腸直腸手術人工骨頭置換術経口的 <0.05 Soop et al.(2001) Ole Ljungqvist et al. Proceedings of the Nutrition Society (2002), 61,

27 術前インスリン感受性を保つ 3 つの工夫推奨術前に炭水化物含有 (12.5%) 飲料の摂取術後早期離床リハビリテーション術後の胸部持続硬膜外鎮痛 Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):

28 Evidence のある高濃度 (12.5%) 炭水化物含有飲料術前夜 800mL+ 術前 2-3 時間前 400mL わが国では術前の炭水化物含有飲料の負荷は不可能 12.5% 炭水化物濃度のみ有効性の evidence があるため

29 腸管蠕動を促進するために食べる薬物療法持続胸部硬膜外麻酔早期経口栄養摂取理学療法術後 Wind, et al.perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or Fast track multimodal management versus standard care (LAFA trial) BMC Surgery 2006

30 消化器系の手術にドレーンは使用しない肝臓結腸初回直腸術後は不要 (Grade A) 慢性肝疾患を伴った肝臓手術や虫垂炎切除後のドレーン留置は有害 (Grade A) Petrowsky H, et.al.evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery. A systematic review and meta-analyses. Ann Surg 2004;420: 術後

31 ルーチンの胃管使用はしない術中に入れても良いが不必要ならすぐに抜去術後胃管をルーチンには使用しない (GradeA) 胃管の存在が経口摂取の開始時期を遅らせる Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3): 術後

32 早期離床経口開始手術当日にも 2 時間は離床するその後は毎日 6 時間は離床する手術当日 4 時間後には経口摂取を開始する Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3): 術後

33 術後回復能力強化プログラムは患者医療従事者に stress free を提供管理でできること

34 術前飲んで食べれる時間を長く自由に動ける時間を長く点滴も下剤も止めよう

35 現在の各国ガイドライン国術前飲食に関するガイドライン除外英国カナダ米国ノルウェースウェーデンドイツ飲料は 3 時間固形食物は 6~8 時間飲料は 2 時間固形食物は 6~8 時間飲料は 2 時間固形食物は 6 時間飲料は 2 時間固形食物は 6 時間飲料は 2~3 時間固形食物は前日深夜より飲料は 2 時間固形食物は 6 時間日本なし ( 麻酔科学会ワーキンググループ作成中 ) 救急 / 消化管疾患 - 救急 / 消化管疾患救急 / 消化管疾患救急 / 消化管疾患ここで定義される飲料とは clear fluids のこと谷口英喜臨床麻酔誌 2010 年 9 月号特集 / 周術期の栄養体液管理

36 シンポジウム : 術前絶飲食を考え直そう日本臨床麻酔学会第 30 回大会 11 月 5 日徳島

37 手術 2-3 時間前に飲んで良い飲料 clear fluids 1 水および炭酸飲料 2 牛乳 ( 脂質 ) を含まないコーヒー紅茶 3 食物繊維を含まないジュースなど Brady M,et al. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4)

38 術後回復能力を強化するには術後回復能力の強化には手術室到着時に normal fluid and electrolyte balance そのために ( 体液バランスを通常状態に保つ ) minimization of the period of ( 術前の絶飲食期間を短くする ) preoperative fasting Lobo DN:How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes.best Pract Res Clin Anaesthesiol Sep;20(3):

39 術前経口補水療法 Preoperative ORT (oral rehydration therapy) 術前補水方法を輸液経口 Taniguchi H, Sasaki T, Fujita H. Preoperative fluid and electrolyte management with oral rehydration therapy J Anesth (2009) 23: 神奈川県立がんセンターホームページアドレス

40 谷口英喜経口補水療法ハンドブック

41 対象者患者医療従事者相互影響口渇感空腹感拘束感不安感鎮静薬の副作用輸液関連インシデント輸液療法 & ベッド搬送 & 鎮静薬輸液療法 & 歩行 ( 鎮静薬なし ) 経口補水療法 & 歩行 ( 鎮静薬なし ) 多い多い少ない鎮静が浅いと強いやや少ない少ない有無無有 ( 転倒事故抜去等 ) 有 ( 転倒事故抜去等 ) 労力負担大きいやや少ない少ない ( 説明のみ ) コミュニケーション過鎮静で不可能可能可能無表手術室入室方法と患者医療従事者への影響

42 Can J Cardiovasc Nurs. 2010;20(1):22-3. Reimer-Kent J 絶飲食期間の短縮で様々な弊害を回避できることを知ってはいるが患者さんの立場になって協力すべき事項

43 術後回復能力強化プログラムにおける推奨項目 ( 結腸周術期の例 ) Determinants of outcome after colorectal resection within an enhanced recovery programme P. O. Hendry, British Journal of Surgery 2009; 96: 術後コンプライアンス / アウトカム調査術後早期経口摂取静脈塞栓予防カテーテル早期抜去消化管運動刺激悪心嘔吐防止経口オピオイド剤を使用しない非ステロイド系抗炎症剤使用運動療法のパス輸液室温調節による体温維持術後回復能力強化小切開創ドレーン不使用術前カウンセリング液体炭水化物投与 / 絶食をしない必要最低限の消化管前処置麻酔前投薬をしない胃管を使用しない胸部硬膜外麻酔短時間作用型の麻酔薬ナトリウム水を過剰投与しない術中

44 どこまで実施したら術後回復能力強化プログラムと呼べるのか? 17 項目中 ; 4 項目 ~12 項目を術前術中術後各時点で実施すること術前術中術後 Krishna K. Varadhan.et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials.clinical Nutrition 29 (2010)

45 ERAS のまとめ 1. 術後回復能力強化プログラムのひとつ 2. 新規事項ではなく既存のskillの整理 3. 多職種協働 ( チーム ) 医療が必須

ERAS （enhanced recovery after surgery）

ERAS （enhanced recovery after surgery） ERAS (enhanced recovery after surgery) 2012/11/13 慈恵 ICU 勉強会佐藤範子 ERAS とは? ヨーロッパ静脈経腸栄養学会 (ESPEN) を中心としたグループが提唱術後回復に役立つ管理のうちエビデンスがあるものを組み合わせさらに迅速な回復を目指したプロトコル目次 1. ERASの歴史 2. ERASの主要素とは? 3. ERASを取り入れてみると?