Surgical AKI non-cardiac surgery

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かずひろつねざき
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1 Surgical AKI in non-cardiac surgery 慈恵 ICU 勉強会

2 周術期 AKI の文献の中で心臓外科手術との関連について調べた論文は数多くあるが非心臓外科手術と AKI について調べた論文は少ない 11.3% (21) 88.7% (165) 心臓外科その他

3 周術期 AKI の機序術前リスクファクター周術期増悪因子手術侵襲周術期 AKI 発症

4 Miller より引用周術期 AKI のリスクファクター ( 心臓外科手術 )

5 診断 RIFLE criteria や AKIN criteria といった AKI の診断基準ができる前は AKI の定義は文献によりばらばらだった最近は上記診断基準を使用した文献が増えつつあるがまだ数が少ない

6 RIFLE/AKIN criteria

7 発生頻度予後リスクファクター

8 Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. AnesthAnalg Jan;78(1): 方法 :Systematic review of 28 studies (N=10865) 対象 :vascular cardiac general biliary surgery ARFの定義 : 全てのstudyで異なる術後の腎機能を決定する最も重要な因子術前の腎機能適切な血管内容量の維持心機能の維持

9 Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. 術後腎不全の予測因子 Anesthesiology Dec;107(6): 対象 : 非心臓手術を受けた術前腎機能の正常な患者人方法 :Retrospective observational study Single tertiary care university hospital ARFの定義 :CCrの低下(50ml/min 以下 ) POD7までのARF 発生率 :0.8%

10 7 independent preoperative predictors

11 ARF は POD 年の all-cause mortality の増加に関連

12 Development and validation of an acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery: results from a national data set. Anesthesiology Mar;110(3): 一般外科手術後の AKI 対象 : operations 方法 : ACS-NSQIP database of 121 US medical centers large & retrospective national clinical data set AKI の定義 : Cr の増加 ( 術前の値と比べて 2mg/dl 以上 ) or 新たに dialysis を必要とする急性腎不全 AKI 発生率 :1% (762/75954)

13 Independent preoperative predictors

14 <Composite morbidity> pneumonia pulmonary embolus stroke cardiac arrest myocardial infarction sepsis septic shock hazard ratio 30 day mortality 7.5 Composite morbidity 8.3 周術期に AKI を発症した患者は mortality morbidity が増加する

15 Determinants of postoperative acute kidney injury. Crit Care. 2009;13(3):R79. 術後 AKI の決定因子目的 :major non-cardiac surgery を受けた術前腎機能不全のない患者の周術期 AKI の発生率と決定因子を評価すること対象 :18 歳以上非心臓手術を受けた入院患者 1166 人方法 :retrospective cohort study 単施設ポルトガルの community teaching hospital

16 AKI の定義 :AKIN criteria AKI 発生率 :7.5%(88/1166)

17 AKI は hospital mortality の独立した危険因子 (OR 3.12)

18 Long-term risk of mortality and acute kidney injury during hospitalization after major surgery. Ann Surg May;249(5): 長期死亡率と術後 AKI 対象 :major surgery( 心血管手術含む ) の後に生きて退院した CKDの既往のない患者方法 :retrospective large single center cohort study University of Florida AKIの定義 :RIFLE criteria AKI 発生率 :32%(3326/10518)

20 Fig. 1 Survival は AKI の重症度と比例して減少

22 まとめ 1 周術期 AKI 発生率 non-cardiac surgery: % major surgery( 心外含む ):6.9-32% AKI は morbidity 短期および長期の mortality の増加と関連する

23 まとめ 2 周術期 AKI の術前リスクファクター術前腎機能障害高齢男性 higher ASA-PS higher BMI emergent surgery high risk surgery( 含腹腔内手術 ) active CHF HT higher RCRI score DM COPD liver disease 腹水 peripheral vascular occlusive disease

24 予防 & 治療

25 Interventions for protecting renal function in the perioperative period. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD 周術期管理で腎保護に明確に有効な方法はない介入 : ドパミン類利尿薬 Ca ブロッカー ACE 阻害薬 hydration fluids それ以外

27 Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study. Crit Care Med Jun;37(6): 対象 : MEDLINE EMBASE the Cochrane Library databases 方法 :a systematic review of 20 RCTs (N=4220) 周術期血行動態を goal-directed に適正化することが術後 AKI の減少と関連する

31 Miller より引用出血細胞外液のサードスペースへの移行循環血液量の減少心拍出量減少血圧低下腎灌流の低下周術期 AKI

32 Statin use associates with a lower incidence of acute kidney injury after major elective surgery. J Am Soc Nephrol May;22(5): スタチンの使用と術後 AKI の発生率対象 : ,347 older pts major elective surgery 方法 :211 病院 ( カナダオンタリオ州 ) Population based retrospective cohort study スタチン術前使用歴 :32%(67941 pts)

33 POD14 までの AKI 発生率 :1.9% acute dialysis:0.5% 30-day mortality:2.8% スタチン使用は AKI acute dialysis 30-day mortality を低下させる 90-day mortality:adjusted OR 0.74 Hospital mortality:adjusted OR 0.79

34 Propensity score matching でも同様の結果術前からスタチンを使用すると major elective surgery 後の腎合併症を防ぎ周術期死亡率を低下させる

35 まとめ 3 周術期 AKI の発生機序は複雑かつ多因子性だが実質的には血行動態が要因となってもたらされる周術期は出血体液シフト麻酔により血圧が低下しやすい状況であり術前リスクファクターを持った患者では容易に腎低灌流をきたす AKI 予防効果が期待されるのはスタチン製剤や goal-directed therapy

はじめに PCI 後の非心臓手術は心臓有害事象が増加するリスクとなる PCI 後の待機的手術はなるべく延期することが望ましい 2004 年年に薬剤溶出性ステント (DES) が承認され BMS に取って代わり使用されるようになったが 2 剤の抗血小板薬を休薬後に遅発性ステント血栓症

はじめに PCI 後の非心臓手術は心臓有害事象が増加するリスクとなる PCI 後の待機的手術はなるべく延期することが望ましい 2004 年年に薬剤溶出性ステント (DES) が承認され BMS に取って代わり使用されるようになったが 2 剤の抗血小板薬を休薬後に遅発性ステント血栓症ステント入れるならです BMS DES か? 慈恵 ICU 勉強会 2014/01/21 大森百代はじめに PCI 後の非心臓手術は心臓有害事象が増加するリスクとなる PCI 後の待機的手術はなるべく延期することが望ましい 2004 年年に薬剤溶出性ステント (DES) が承認され BMS に取って代わり使用されるようになったが 2 剤の抗血小板薬を休薬後に遅発性ステント血栓症が発