この二つの特徴によって 従来のリニアックでは困難であった再照射にも対応が可能となってきている 本稿では 当施設で再照射を行った症例を呈示 検討しつつ 再照射における の有用性と問題点を検討する 2. 方法当施設では 2010 年 10 月より を導入し 2014 年 3 月までに約 1000 例の照

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1 論文 による再照射 Reirradiation with 大村 素子 Motoko Omura 本郷 秀幸 Hideyuki Hongo 高野祥子 Shoko Takano 田山由美子 Yumiko Tayama 松井 謙吾 Kengo Matsui 荻野美穂 Miho Ogino 斎藤かおり Kaori Saitou 永田 弘典 Hironori Nagata 山下部亘 Wataru Yamakabe 吉田 美保 Miho Yoshida 橋本 2) 晴満 Harumitsu Hashimoto 3) 向井佑希 Yuki Mukai 鈴木 4) 涼子 Ryoko Suzuki 4) 湘南鎌倉総合病院放射線腫瘍科 2) 湘南藤沢徳州会病院放射線科 3) 横浜市立大学附属病院放射線科横浜市立大学附属市民総合医療センター放射線科 悪性腫瘍の治療成績が改善するとともに 以前照射した部位 あるいは近接した部位に新たに腫瘍が生じ 再度同じ部位に放射線治療を行う機会が増えている 周辺の重要臓器の有害事象を避けるため 再照射には精密な線量分布と治療精度が要求される 従って IMRTおよび IGRT 機能を併せ持つ 1 の特徴を生かすことができる分野と考えられる 当施設においてを用いて再照射を行った症例を呈示し その有用性と問題点を検討する As the treatment outcome of malignant disease are improved, new or recurrent tumors may develop inside or close to the regions previously irradiated. The cases are increasing who have radiation therapy again to the same regions. The reirradiation requires high-precision radiation dose distribution and positioning accuracy in order to avoid adverse effect to normal surrounding tissue. 1 is considered to be useful for reirradiation since this system provide high quality IMRT and IGRT. We present the cases of the reirradiation with at our institution and discuss the usefulness and limitation of this system. Key Words:, Reirradiation 1. はじめに 悪性腫瘍の治療成績が改善するとともに 放射線治療後に別の腫瘍に罹患し 放射線治療を複数回受けることも珍しくなくなっている この場合 以前の照射部位と近接した部位に 新たな別の種類の腫瘍が発生し 再び同じ部位に放射線治療が必要となることがある また 放射線治療後に腫瘍の再増大が生じたとき あるいはもとの腫瘍に近接した場所に新たに転移がおこったときは 再度の放射線治療が必要となることもある これまでは 正常臓器の有害事象を危惧し 再照射は避けられる傾向にあった しかし 近年 放射線治療機器の開発が進み 高精度の放射線治療が可能となったため 再照射をより安全に施行できるようになってきた また 現在までの知見の蓄積により 再照射が行われた場合 正常臓器の耐容線 量は従来提唱されているよりも高い あるいは初回照射と再照射の間隔が開いていれば再照射も許容される という報告も多くなってきた 1 は画像誘導放射線治療 (Image Guided Radiation :IGRT) と強度変調放射線治療 (Intensity Modulated Radiation :IMRT) を組み合わせた放射線治療である は IMRT 専用機であり 回転式ガントリーを用いて 360 度から照射することができるため 標的に近接した重要臓器の線量を減らしつつ 標的には十分な線量を配分することが可能である のIGRTとしては 治療直前に治療寝台の上で MVCTを撮像し 治療計画 CT 画像に融合させることで 正確な位置合わせが可能となっている 12 MEDIX VOL.61

2 この二つの特徴によって 従来のリニアックでは困難であった再照射にも対応が可能となってきている 本稿では 当施設で再照射を行った症例を呈示 検討しつつ 再照射における の有用性と問題点を検討する 2. 方法当施設では 2010 年 10 月より を導入し 2014 年 3 月までに約 1000 例の照射を行ってきた このうち 二回目以降の放射線治療部位が一回目の放射線治療部位と重複あるいは近接していた症例は 26 例であった なお頭蓋内病変の再照射については今回の検討から除外した また一連の放射線治療の線量が 20Gy 程度である血液系腫瘍は 線量の蓄積が危険臓器の耐容線量以内である場合が多く 今回の検討から除外した 症例の内訳 特徴は表 1の通りである 治療目的は緩和治療と根治治療に分類した 緩和治療は強 表 1: 再照射症例の詳細 初回照射の原発巣 初回治療照射間隔再照射線量 (Gy) 分割回数部位照射方法 ( 月 ) 線量 (Gy)# 分割回数部位 照射野の位置 問題となる危険臓器 症状改善の有無 経過観察最終観察期間 ( 日 ) 時の状況 緩和照射 1 食道 食道 縦隔リンパ節 2 乳腺 胸椎 3 肺 肺 * 10 鎖骨上リンパ節 頚椎 重複 脊髄 腕神経叢 胸腰椎近接脊髄 ** 10 胸椎重複脊髄 4 腹部 鎖骨上リンパ節 3DCRT *** 20 鎖骨上リンパ節重複 5 肺 肺 鎖骨上リンパ節 ** 10 6 上顎洞 上顎洞 3DCRT **** 10 7 食道 食道 縦隔リンパ節 鎖骨上 肺尖部全脳 上部頚椎 重複 重複 脊髄 腕神経叢脊髄 腕神経叢 脊髄 視神経 視交叉 なし 30 PD 脊髄麻痺の回避 疼痛緩和脊髄麻痺の回避上肢麻痺の回避 疼痛緩和上肢浮腫 疼痛緩和 28 SD 46 DOD 149 DOD 6 不明 疼痛緩和 21 不明 縦隔リンパ節近接脊髄 縦隔なし 85 DOD 8 前立腺 骨盤 3DCRT 骨盤重複腸管疼痛緩和 56 SD 9 前立腺 全骨盤 腰仙椎 仙骨重複腸管疼痛緩和 61 DOD 10 直腸 詳細不明詳細不明 寛骨 大腿骨詳細不明腸管疼痛緩和 318 SD 11 後腹膜 後腹膜 3DCRT 後腹膜重複腸管なし 13 DOD 12 肺 側頭骨 3DCRT 側頭骨重複網膜 視神経疼痛緩和 8 SD 13 乳腺 左乳房 3DCRT 根治照射 左腋窩 鎖骨上リンパ節 重複皮膚上肢浮腫改善 3 不明 14 子宮 全骨盤 3DCRT 傍大動脈リンパ節近接腸管 229 SD 15 子宮 全骨盤 16 子宮 全骨盤 17 子宮 全骨盤 18 子宮 全骨盤 19 頭頸部 頭頸部 2D? 前立腺 骨盤リンパ節 傍大動脈リンパ節近接腸管 24 NED 傍大動脈リンパ節近接腸管 56 PD 傍大動脈リンパ節近接腸管 871 SD 傍大動脈リンパ節近接腸管 357 SD 肺 縦隔リンパ節 近接脊髄 251 PD 傍大動脈リンパ節重複腸管 脊髄疼痛緩和 127 PD 21 子宮 全骨盤 3DCRT 骨盤リンパ節重複腸管疼痛緩和 261 PD 22 腹部 腹部 3DCRT 傍大動脈リンパ節重複腸管 脊髄 289 DOD 23 縦隔 縦隔 3DCRT 縦隔重複脊髄 282 NED 24 肺 48 4 肺 SRT 肺重複脊髄無気肺の回避 358 PD 25 肺 縦隔リンパ節 3DCRT 縦隔リンパ節重複脊髄 699 PD 26 乳腺 右乳房 2D 左乳房近接皮膚 627 NED 照射間隔 : 初回放射線治療最終日から再照射放射線治療開始日までの期間 ( 月 ) 照射野の位置 : 二つの照射野の位置関係 経過観察期間 : 再照射終了時から最終観察日までの期間 ( 日 ) 3DCRT:Three-dimensional conformal radiation therapy SRT:stereotactic radiotherapy # 再照射の線量は治療計画上の予定線量 下記の通り変更があった * 疼痛緩和得られず 21Gy で中止 ** 経過良好で 27Gy で終了 *** 経過良好で 37.5Gy で終了 **** 全脳は 24Gy で終了 脳転移巣に boost NED:no evidence of disease DOD:death of disease SD:stable disease PD:progressive disease MEDIX VOL.61 13

3 い疼痛や 切迫する脊髄圧迫症状などの強い症状があり これを回避することを第一目的とした 根治治療では照射野内の病変を制御するために 可能な限りの線量を照射するよう試みた いずれの場合も重篤な有害事象を引き起こす可能性のある脊髄および腸管への線量は極力減らすように治療計画を行った 初回照射と再照射の放射線治療の間隔は 初回の放射線治療最終日から再照射の放射線治療開始日までとした 観察期間は再照射終了時から最終観察日までの期間とした 照射野の重なりについては 初回照射と再照射の PTVが重なっている場合は照射野重複 二つの PTVが近接あるいは僅かな部分のみ重複している場合を照射野近接と表現した 患者の固定は 一般的な照射と同様に適切な固定器具を用いて行った つまり 頭頸部では頭頸部用シェルを 胸腹部では Vac-LoK blue BAGを用いて固定を行った 胸部照射の場合は Body Fixを用いて呼吸抑制を行う場合もあった 治療計画 CTはGE LightSpeed 2 8 列を用い スライス厚は2.5mmとした 標的および正常臓器の輪郭作成は Pinnacle 3 version 9.0を用いた 標的体積 (GTV gross target volumeおよび CTV clinical target volume) の取り方は症例によって異なるが 原則的に CTVを5mm 拡大した体積を PTV (planning target volume) とした 治療計画は Panning Stationを用いた 治療計画に用いるパラメータは主として Modulation Factor:2.0~3.0 Field Width: 1.0~2.5cm Pitch:Direct 0.25 Helical ~0.437であった 放射線治療は Hi-Art 3 version 4.2.1を用いた 処方線量 分割は症例によって異なるが 通常 一回線量は 2~3Gyとした 標的体積の線量は原則として D95 つまり PTVの容積の 95% を包含する線量 (Gy) が処方線量の 95% 以上となるように治療計画を行った また最高線量は処方線量の 110% を超えないように規定した 初回および二回目以降の放射線治療がいずれもで行われた場合 線量分布の合算は MIM Maestro ver.6.0 を使用し 最新の治療計画 CT 画像に以前の線量分布を合成する方法をとった 初回の放射線治療が 以外の機器であった場合は 初回の照射野や線量分布を Pinnacle 3 上で輪郭として描き 治療計画では これらの構造物を危険臓器として線量制限を行った 各臓器の耐容線量は初回照射と再照射の間隔が開いていけば 一期的に照射したときよりも下がるということが言われている しかしながら 照射間隔と耐容線量について 現時点では明確な基準がないため 一期的な照射における各臓器の耐容線量を参考にしつつ治療計画を行った 2) 3. 結果 26 例の初回照射と再照射の間隔は 3 日 ~ 279 ヶ月 ( 中央値 :17.7 ヶ月 ) であった 再照射終了時からの観察期間は 3~ 871 日 ( 中央値 :106 日 ) と十分な観察期間とは言えなかった 再照射の対象については 症例 7は初回照射の上顎洞癌とは別の悪性腫瘍の脳転移 脊椎転移であった 症例 19は頭頸部癌に対する放射線治療後 寛解となり 再照射は新たな肺原発の悪性腫瘍に対する照射であった この 2 例以外は 初回 照射と再照射の病巣は同じ悪性腫瘍に由来するものであった また初回照射が他院で行われ 再照射のために当施設に紹介された症例は 11 例であり その他は初回照射 再照射ともに当施設の で行われていた 3.1 症例の概要 ( 緩和治療緩和治療は13 例であった 再照射終了時からの経過観察期間は 3~318 日 ( 中間値 :30 日 ) であった 再照射の線量は主に 30Gy/10 回あるいは 40Gy/16 回であった 多くの症例で初回放射線治療は根治目的であったが 症例 の3 例は初回 再照射の放射線治療がともに緩和目的であった ほとんどの症例で疼痛 浮腫の改善 脊髄麻痺の回避などの治療目的にそった治療効果が得られたが 症例 では全く治療効果が得られなかった (2) 根治治療根治治療は13 例であった 再照射終了時からの観察期間は 24~871 日 ( 中間値 :282 日 ) 初回照射および再照射の線量はそれぞれ 48Gy 以上 45Gy 以上であった 根治照射の中で 最も症例が多かったのは 子宮頸癌全骨盤照射後の傍大動脈リンパ節照射の 5 例であった 観察期間中 初回照射 再照射の照射野内病変ともに再増大がない症例が 13 例中 7 例であった しかしながら これらの多くは照射野が近接あるいはごく一部重複している症例であった 症例 21 25の二例は 初回照射の GTVおよび CTVとほぼ同部位から再発した病変に再照射を行ったが ともに再照射終了後一年以内に腫瘍が再増大あるいはごく近傍から再発した また全身の病勢として SD 以上が得られているのは 両側乳癌一例 子宮頸癌全骨盤照射後の傍大動脈リンパ節転移四例 縦隔腫瘍の一例であった 観察期間中 重篤な有害事象は緩和治療 根治治療ともに認められなかった 3.2 症例呈示 ( 脊髄線量の抑制脊髄線量を抑制した例として 症例 5を示す ( 図 初回照射は肺腫瘍根治照射として 肺尖部の原発巣 鎖骨上リンパ節領域に対して 60Gy/30 回の治療を行った ( 図 1a) 10 ヶ月後 局所再発 鎖骨上リンパ節再発を来し 腫瘍による神経根および腕神経叢の圧迫によって上肢のしびれ 浮腫 運動障害を来した 再照射の PTVは 画像で確認できる腫瘍 + 5mmとした 処方線量は 30Gy/10frとし 重複する脊髄部分を危険臓器として線量制限を行った 360 度全方向から照射できる Helicalを用いることで 効果的に脊髄線量を抑えることが可能であった ( 図 1b) 初回照射と再照射の線量分布の合算では 脊髄最高線量は 46.2Gyであった ( 図 1c) 治療中から症状の改善が認められた 今回の検討の中で 初回照射と再照射の積算において 脊髄最高線量が最も高かった症例のBiological equivalent dose:bed2 は98.9Gy(α/β=2 2Gy/ 回換算で 49.5Gy) であった 14 MEDIX VOL.61

4 症例 7では 食道腫瘍 リンパ節再発に対して 再照射を行った 初回照射 再照射の PTVは脊髄を含み 頭尾方向で接していた このような場合は 1cm 幅のビームを用いて頭尾方向の照射線量の広がりを抑制することができた 食道腫瘍や肺腫瘍において 初回治療が で行われている場合は PTVに十分な処方線量を照射しながらも 脊髄の線量を 45Gy 以下にすることは比較的容易である 当施設では将来の再照射の可能性も考慮し 初回照射の脊髄線量を可能な限り 40Gy 以下にとどめるようにしている ( 症例 ) このような場合 初回照射野内に椎体転移や鎖骨上リンパ節転移などが再発しても 脊髄線量の合計を Niederらの提唱する BED2=120~135Gy 以下にすることは比較的容易であった 3)4) また を用いることで 椎体転移再照射に際して 脊髄線量を十分に抑制しつつ 椎体にも必要な線量を照射できるという報告もあった 5) (2) 腸管線量の抑制根治照射で最も多かった全骨盤照射後の傍大動脈リンパ節領域照射の典型例を示す ( 図 2) 全骨盤照射の照射野の上縁はL4/L5 接合部であった ( 図 2a) 再照射時にはこの接合部に線量の過不足がないように傍大動脈リンパ節領域の PTVの下縁を設定した ( 図 2b) 再照射の PTVは転移リンパ節からは最低 0.5-1cmを取るようにしたため 症例によっては PTVが初回の PTVと重複するものもあった 初回放射線治療後の体型の変化 日々の腸管の動きを考慮し 近接あるいは重複する PTVの腹側部分の腸管を危険臓器として線量制約を行った 初回照射と再照射の線量分布の合算を示す ( 図 2c) 今回の検討の中で 初回照射と再照射の積算において ほとんどの症例で腸管最高線量を 70Gy 以下にすることができた しかし 腫瘍が腸管ときわめて近い場合はごく僅かな部分 (5cc>) が90Gyを越える症例もあった 腸管の再照射に関する報告は少ないが Mohiuddinらの直腸腫瘍の再照射の報告 図 1: 症例 5 図 2: 症例 15 MEDIX VOL.61 15

5 によれば 腸管を含む照射野でも 初回と再照射の間隔が十分であれば比較的安全に再照射が可能であるとされている 6) (3) その他の症例視神経 網膜の線量を抑制した例として症例 12を図 3に示す 側頭骨転移の照射後 再増大による疼痛のため再照射を行った 初回照射と再照射の照射野は完全に重複していた 初回照射は側方一門で行われていたため 処方線量の 95~ 100% の線量が視神経 網膜に照射されていた 再照射ではこれらを避けるように治療計画を行った は標的と危険臓器の形状に合わせて線量を配分することが可能である この結果 視神経 網膜の積算最高線量は BED2(α /β=2) 2Gy/ 回換算で 52Gy 48Gy と耐容線量を僅かに超える程度に抑えることが可能であった この症例では再照射によって疼痛の改善が認められた しかし一方で 疼痛のあ る骨転移の再照射の場合 40% の症例で疼痛緩和が得られないという報告があった 7) 初回照射が他院で行われ 再照射のために当施設に紹介された症例で DICOM-RTデータが入手できない場合は DRR 画像 リニアックグラフィー 印刷された線量分布図を参考にし 初回照射の照射野や線量分布を Pinnacle 3 上で輪郭として描いた 治療計画では これらの構造物を危険臓器として線量制限を行った 縦隔腫瘍の症例 23を図 4に示す 脊髄 肺 心臓など危険臓器の線量については 初回照射と再照射の線量との合算が各臓器の耐容線量を超えないようにすることが可能であった その他の骨 筋肉 縦隔の軟部組織に関しては 明確な基準がないため 初回照射で 12Gy 36Gy 48Gy 60Gy(20% 60% 80% 100%) が照射された部分を描出し それぞれの部分で初回照射と再照射の積算線量が 100Gyを超えないように線量制限を行った 図 3: 症例 12 再照射の線量分布 100%=37.5Gy として表示 ( 橙色 100% 黄色 90% 黄緑 80% 緑 70% 水色 50% 青 40%) 危険臓器の最高線量は右網膜 :11.63Gy 右視神経 :13.67Gy 右レンズ :2.63Gy 視交叉 :13.67Gy であった 初回照射は他院で施行され右側方一門照射 37.5Gy/15 回であった による再照射では病変や危険臓器の形に合わせた線量配分が可能であった 図 4: 症例 23 再照射の線量分布 52Gy=100% として表示 初回照射において 12Gy 36Gy 48Gy 60Gy(20% 60% 80% 100%) が照射された部分を描出し治療計画において線量制限を行った 16 MEDIX VOL.61

6 4. 結語当施設において再照射を行った 26 例を検討した 観察期間は十分ではないが 重篤な有害事象は認められていない とくに緩和照射においては多くの症例で症状の改善が認められた では 標的と危険臓器への線量配分の自由度が高いため 危険臓器の耐容線量を守りつつ 標的には十分な線量を配分することが可能であった 今回呈示した症例では 重複して照射される部位を極力減らすため CTV+ 5mmという小さなマージンを用いている これは が毎回の治療直前に撮像された MVCTをもとに 照射位置を確定するという 確実な IGRT 機能を備えていることが前提となっている 再照射に を用いることで従来は断らざるを得なかった患者の治療に貢献することが可能となった 緩和照射よりも多くの線量を必要とする根治的再照射に関してはまだ課題が多く 今後の検討を要する 1 3 Hi-Art は Accuray Incorporated の日本およびその他の国における登録商標です 2 LightSpeed はゼネラル エレクトリック カンパニイの日本およびその他の国における登録商標です 参考文献 Edward C. Halperin, et al. : Perez & Brady s Principles and Practice of Radiation Oncology, sixth edition. Section 1 Chapter2: p68, Lippincott Williams & Wilkins, ) 放射線治療計画ガイドライン 2012 年版日本放射線腫瘍学会 3) Nieder C, et al. : Proposal of human spinal cord reirradiation dose based on collection of data from 40 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 61(3): 851-5, ) Nieder C, et al. : Update of human spinal cord reirradiation tolerance based on additional data from 38 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 66(5): , ) Sterzing F, et al. : Spinal cord sparing reirradiation with helical. Cancer. 116(16): , ) Mohiuddin M, et al. : Long-term results of reirradiation for patients with recurrent rectal carcinoma. Cancer 95(5): , ) Huisman M, et al. : Effectiveness of reirradiation for painful bone metastases: a systematic review and meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 84(: 8-14, MEDIX VOL.61 17

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