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さやなえいさか
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第 39 回日本脳神経外科学会専門医認定委員会報告委員長橋本信夫副委員長岩崎喜信, 小川彰, 吉峰俊樹委員有田憲生, 遠藤俊郎, 片山容一, 嘉山孝正, 河瀬斌, 神野哲夫, 桐野高明, 久保田紀彦, 甲村英二, 児玉南海雄, 榊寿右, 佐々木富男, 鈴木倫保, 田中隆一, 田渕和雄, 寺本明, 永田泉, 永廣信治, 堀智勝, 山浦晶, 山下純宏, 吉田純, 新井

1 第 39 回日本脳神経外科学会専門医認定委員会報告委員長橋本信夫副委員長岩崎喜信, 小川彰, 吉峰俊樹委員有田憲生, 遠藤俊郎, 片山容一, 嘉山孝正, 河瀬斌, 神野哲夫, 桐野高明, 久保田紀彦, 甲村英二, 児玉南海雄, 榊寿右, 佐々木富男, 鈴木倫保, 田中隆一, 田渕和雄, 寺本明, 永田泉, 永廣信治, 堀智勝, 山浦晶, 山下純宏, 吉田純, 新井一, 阿部俊昭, 倉津純一, 重森稔, 滝和郎, 貫井英明, 花北順哉, 松谷雅生, 山田和雄情報処理委員長渡辺英寿, 委員丸山啓介会場委員長森田明夫委員荒井啓史, 飯島明, 石井伸明, 岩月幸一, 喜多村孝幸, 関利隆, 高橋潤, 高橋淳, 橋本直哉, 別府高明, 三国信啓脳神経外科学会事務局第 39 回専門医試験は以下のように行われた. 筆記試験平成 16 年 7 月 10 日 ( 土 ) 場所大手町サンケイプラザ口頭試問平成 16 年 8 月 20 日 ( 金 ),21 日 ( 土 ) 場所東京国際フォーラム筆記試験 250 題 (5 肢中 1 3 肢選択 ) 1. N 関門 55 題 ( 神経解剖神経生理臨床神経, 手術患者管理, 機能的外科末梢神経 ) V 関門 70 題 ( 脳血管障害 70 題 ) T 関門 70 題 ( 脳腫瘍 65 題, 感染 5 題 ) I 関門 55 題 ( 頭部外傷 20 題, 脊椎脊髄 20 題, 小児 15 題 ) 2. 妥当性チェック除外基準 ( 合否判定に用いないもの ) 1) 上位 1/4 の正解率が20% 以下 2) 識別指数 ( 上位 1/4 と下位 1/4 の正解率の差 ) がマイナスの問題 3) 委員が選定したもの. 筆記試験例題 20 題歳女性,3 週間前に軽い頭痛があった. 突然の激しい頭痛で緊急入院した.3D-CTA を示す ( 図 1 2). 本例の手術で特に注意すべき点は何か.1 つ選べ. A 後交通動脈の温存 B 前脈絡叢動脈の温存 C 視神経の温存 D 動眼神経の温存 E 側頭葉内側部との癒着受験者総数 332 名最終合格者 208 名 (62.7%) 筆記試験受験者 325 名筆記試験合格者 214 名口頭試問受験者 221 名口頭試問合格者 208 名合格率年次推移合格者合格率 1993 年 % 1994 年 % 1995 年 % 1996 年 % 1997 年 % 1998 年 % 1999 年 % 2000 年 % 2001 年 % 2002 年 % 2003 年 % 本年 % 2. 複視で発症した. 初診時 ( 図 3)1 ヶ月後 ( 図 4) の血管写を示す. この間に何が起こった可能性が高いと考えられるか.2 つ選べ. A 眼動脈の閉塞 B 部分血栓化 C 眼静脈の閉塞 D 動脈瘤の破裂 E 下錐体静脈洞の閉塞 3. 超急性期においてくも膜下出血の診断能の高い MRI 図 1 図 2 i

第 7 頚椎と第 1 胸椎間の椎間孔の狭窄により発現する E 冠動脈疾患合併症例可能性の最も高い根症状はどれか.1 つ選べ. A 上腕三頭筋の脱力 5. 60 歳の男性, 心房細動の既往がある. 急に左片麻痺が B 手関節掌屈の脱力起こり,2 時間後に受診した ( 図 5). 以下の記述で誤っ C 手関節背屈の脱力ているものはどれか.2 つ選べ.

2 図 3 図 4 (1.5T) 撮像法はどれか.2 つ選べ. A T1-weighted image B T2-weighted image C proton density-weighted image D diffusion-weighted image E FLAIR image 4. 非弁膜症性心房細動の患者において, 脳塞栓予防のた図 5 めのワルファリンカリウムを使用する場合適当でない症例はどれか.1 つ選べ. A 55 才男性症例 D D ダイマー増加 B 脳卒中既往症例 E トロンビンアンチトロンビン複合体低下 C 左心不全合併症例 D 糖尿病合併症例 8. 第 7 頚椎と第 1 胸椎間の椎間孔の狭窄により発現する E 冠動脈疾患合併症例可能性の最も高い根症状はどれか.1 つ選べ. A 上腕三頭筋の脱力歳の男性, 心房細動の既往がある. 急に左片麻痺が B 手関節掌屈の脱力起こり,2 時間後に受診した ( 図 5). 以下の記述で誤っ C 手関節背屈の脱力ているものはどれか.2 つ選べ. D 手指屈曲の脱力 A ペナンブラ領域は小さい. E 腕橈骨筋の脱力 B 右中大脳動脈の塞栓性閉塞である. C diffusion-weighted image の高信号領域は新しい病変 9. 血中半減期の最も長い抗てんかん薬はどれか.1 つ選である. べ. D この時点で vasogenic edema はみられていない. A phenytoin E 半球全域の広範な病変が生じる可能性がある. B phenobarbital C carbamazepine 6. SIADH(ADH 分泌不適合症候群 ) と cerebral salt wasting D valproate syndrome の鑑別上有用な指標はどれか.1 つ選べ. E acetazolamide A 血清浸透圧 B 血清尿素窒素 10. 図 6A の写真の患者に対して定位脳手術を行った. C 血清 ADH 図 6B( 水平断 T1 強調画像 ) に示す MRI で標的はど D 循環血漿量こか 1 つ選べ. E 尿中 Na 排泄 A 視床下核 B 視床腹側中間核 7. DIC を疑う補助検査所見で誤りはどれか.1 つ選べ. C 黒質網様部 A 血小板減少 D 淡蒼球内節 B フィブリン分解生成物 (FDP) 増加 E 尾状核 C アンチトロンビン低下 ii

図 6 11. 脊髄ヘルニア (spinal cord herniation) に合併する病変として最も頻度の高いものはどれか.1 つ選べ. A 二分脊椎 B 髄膜瘤 C キアリ奇形 D くも膜のう胞 E 脊髄空洞症図 7 12. 脊髄の髄膜腫神経鞘腫につき正しいのはどれか.2 つ選べ. A 髄膜腫の付着部は脊髄腹側の前根貫通部硬膜部分が最も多い.

2 週間前に左不全片麻痺および頭痛が出現した. 13. 腰椎の後方固定法としていわゆる pedicle screw 法があ CT を示す ( 図 8). 本例の治療方針として妥当なのはどる.L5-S1 間にこの固定法を行うとすれば, 左側で screw れか.1 つ選べ. を挿入するポイントとしては図 7 のなかのどこが最も適 A 対症療法のみ ( ステロイド, グリセオールなど ) 当か.

3 図脊髄ヘルニア (spinal cord herniation) に合併する病変として最も頻度の高いものはどれか.1 つ選べ. A 二分脊椎 B 髄膜瘤 C キアリ奇形 D くも膜のう胞 E 脊髄空洞症図脊髄の髄膜腫神経鞘腫につき正しいのはどれか.2 つ選べ. A 髄膜腫の付着部は脊髄腹側の前根貫通部硬膜部分が最も多い. B 日本人では神経鞘腫のほうが髄膜腫より発生頻度は高い. C 神経鞘腫は脊髄神経の前根から生じることが多い. 図 8 D 腫瘍が由来する神経根ごと神経鞘腫を摘出した場合, 神経脱落症状は必発する歳の女性.5 年蔀に肝細胞癌を手術.1 年前に肺転移 E 石灰化した髄膜腫は男性の腰椎レベルに好発する. が見出されたが化学療法により良好にコントロールされている.2 週間前に左不全片麻痺および頭痛が出現した. 13. 腰椎の後方固定法としていわゆる pedicle screw 法があ CT を示す ( 図 8). 本例の治療方針として妥当なのはどる.L5-S1 間にこの固定法を行うとすれば, 左側で screw れか.1 つ選べ. を挿入するポイントとしては図 7 のなかのどこが最も適 A 対症療法のみ ( ステロイド, グリセオールなど ) 当か.2 つ選べ. B まず腫瘍生検術 A A C 定位手術的照射 (stereotactic radiosurgery) B B D 全脳照射 C C E 腫瘍摘出術 D D E E 16. WHO grade I の腫瘍はどれか.2 つ選べ. A subependymoma 14. 円錐症候群について正しいのはどれか.3 つ選べ. B pleomorphic xanthoastrocytoma A 会陰部に知覚障害を認める. C gangliocytoma B 運動障害は認めない. D central neurocytoma C アキレス腱反射は消失している. E pineocytoma D バビンスキー反射は認めない. E 肛門反射を認める歳の男性. 一過性の嗅覚異常を数回経験している. MRI( 造影画像 ) を示す ( 図 9). 本例について正しいの iii

図 9 図 11 methotrexate 療法を, 放射線照射に先行して行う理由はどれか.1 つ選べ. A 白質脳症の発生を避けるため B 過度の骨髄抑制を避けるため C 治療に対する反応性を判定するため図 10 D 脳浮腫の悪化を避けるため E 髄腔内播種を避けるためはどれか.1 つ選べ. A 病変は海馬から海馬傍回に限局している.

A atypical teratoid/rhabdoid tumor D 摘出に際し, 経側頭アプローチは選択すべきでな B gemistocytic astrocytoma い. C malignant lymphoma E 病変部を肉眼的に全摘すると視野障害が出現する.

括弧 A ependymoma 内の左の数字は上位 1/4 の正解率, 右の数字は識別指数を記 B subependymoma す. C subependymal giant cell astrocytoma 1.(31,14), 2.(50,28), 3.(60,23), 4.

4 図 9 図 11 methotrexate 療法を, 放射線照射に先行して行う理由はどれか.1 つ選べ. A 白質脳症の発生を避けるため B 過度の骨髄抑制を避けるため C 治療に対する反応性を判定するため図 10 D 脳浮腫の悪化を避けるため E 髄腔内播種を避けるためはどれか.1 つ選べ. A 病変は海馬から海馬傍回に限局しているヶ月の男児. 嘔吐を繰り返す.MRI と摘出標本の病 B 主な栄養血管は前大脳動脈および中大脳動脈の皮理組織像 (HE 染色 ) を示す ( 図 11). 診断は何か.1 つ質枝である. 選べ. C 病変は全摘出することが推奨される. A atypical teratoid/rhabdoid tumor D 摘出に際し, 経側頭アプローチは選択すべきでな B gemistocytic astrocytoma い. C malignant lymphoma E 病変部を肉眼的に全摘すると視野障害が出現する. D medulloblastoma E neurocytoma 歳の男性. 頭痛で来院した.MRI(T1 強調画像および造影画像 ) と摘出標本 (HE 染色 ) を示す ( 図 10). 診断は何か.1 つ選べ. 参考として上記 20 題の妥当性チェックの数字を示す. 括弧 A ependymoma 内の左の数字は上位 1/4 の正解率, 右の数字は識別指数を記 B subependymoma す. C subependymal giant cell astrocytoma 1.(31,14), 2.(50,28), 3.(60,23), 4.(70,50), D central neurocytoma 5.(63,33), 6.(93,53), 7.(99,24), 8.(86,37), E choroid plexus papilloma 9.(54,33),10.(90,47),11.(92,60),12.(83,39), 13.(33,7),14.(80,52),15.(98,8),16.(96,50), 19. 中枢神経系原発悪性リンパ腫に対するhigh-dose 17.(38,7),18.(82,56),19.(94,50),20.(86,42) iv

5 口頭試問各関門で以下の問題が出題された. 1. Tumor, Infection olfactory groove meningioma metastatic brain tumor, multiple lesions fourth ventricle ependymoma craniopharyngioma left temporal glioblastoma petroclival meningioma occipital falx meningioma oligodendroglioma, adjacent to language area cerebellar anaplastic ependymoma clinoidal meningioma germ cell tumor, multiple lesions prepontine epidermoid cyst frontoparietal parasagittal meningioma intraorbital hemangioma cerebellar hemangioblastoma 2. Vascular IC A-ch aneurysm MVD acute infarction VA aneurysm AVM MC aneurysm dural AVF AC aneurysm moyamoya disease Acom aneurysm CCF acute cerebellar infarction 3. Trauma,Spine,Pediatric acute subdural hematoma cervical narrow cannal spinal bifida with lipoma penetrating wound & traumatic aneurysm cervical OPLL Apert syndrome contusional hematoma spinal meningioma ependymal cyst acute subdural hematoma with lucid interval spinal neurinoma myeloschisis acute epidural hematoma in posterior fossa lumbar disc hernia Chiari malformation with basilar impression v

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<4D F736F F D F90D290918D64968C93E08EEEE1872E646F63> 1. 脊椎および脊髄について脊柱は 7 個の頚椎 12 個の胸椎 5 個の腰椎 5 個の仙椎が一体となった仙骨および 3~5 個の尾椎により構成されています脊柱は頭部および体幹を支える支持組織でありまた可動性のある運動組織でもありますさらに脊柱のほぼ中心に中枢神経である脊髄を納めこれを保護しています脊髄は脳とともに中枢神経系に属する神経組織です全体の長さは約 40~45cm あり断面は直径が約