背景 外傷診療ガイドライン (JATEC) では primary survey 時の出血検索において 後腹膜出血いわゆる骨盤骨折に伴う出血については 骨盤単純 X 線画像 から骨折の有無を確認し 治療を進めることとなっている また 腰椎横突起骨折は後腹膜出血の要因となるため 骨盤単純 X 線撮影でも

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1 救急診療における一般撮影の 撮影条件と画像処理に関する アンケート調査の報告 中前光弘 庄垣雅史 1) 西池成章 2) 樫山和幸 3) 坂下惠治 2) 奈良県立医科大学附属病院 1) 大阪市立大学医学部附属病院 2) 大阪府立泉州救命救急センター 3) 大阪府立急性期 総合医療センター 日本救急撮影技師認定機構 救急診療における一般撮影の撮影条件と画像処理に関する検討 WG

2 背景 外傷診療ガイドライン (JATEC) では primary survey 時の出血検索において 後腹膜出血いわゆる骨盤骨折に伴う出血については 骨盤単純 X 線画像 から骨折の有無を確認し 治療を進めることとなっている また 腰椎横突起骨折は後腹膜出血の要因となるため 骨盤単純 X 線撮影でも可能な限り上位横突起を含んでいることが望ましいとされている そこで 臨床現場ではフィルムスクリーンシステム時代より腹部の依頼で骨盤部を含んだ撮影をしてきたが 近年のディジタル化に伴い適正な撮影条件と画像処理パラメータの標準化が必要となってきた

3 目的 救急診療 (primary survey) に おける一般撮影の撮影条件や画像処 理パラメータの実態を調査する

4 方法 救急診療における一般撮影の現状把握を行うためにアンケート調査を実施する 項目は 1. 施設 2. 撮影装置 3. 撮影条件 4. その他 アンケートは 日本救急撮影技師認定機構のホームページにアップし 平成 22 年 11 月 1 日 ~ 平成 23 年 1 月 31 日の期間で回答を呼びかけた

5 方法 1( 質問内容 ) 1. 施設について 所在都道府県 病床数 放射線技師数 病院の形態 1 大学附属病院 2 国都道府県立 3 市町村立 4 その他 救急体制 1 救命救急センター 23 次救急 32 次救急 41 次救急 5 その他 対応時間 124 時間 29 時 ~17 時 317 時 ~9 時 4 その他

6 方法 2( 質問内容 ) 2. 撮影装置について 初療室などでの一般撮影は どの X 線発生装置を使用していますか?( 複数回答可 ) 1 天井走行型一般撮影装置 2 移動型 X 線装置 3 その他 画像処理システムは何を使用していますか? ( 複数回答可 ) 1CR システム 2FPD システム 3F/S システム 4 その他 装置名とメーカーを教えて下さい

7 方法 3( 質問内容 ) 3. 撮影条件などについて (1) 救急診療 (Primary survey) での骨盤撮影の依頼はどうなっていますか? 1 腹部撮影の依頼で骨盤を含めている ( カセッテ縦使用 ) 2 骨盤撮影の依頼で骨盤のみ撮影 ( カセッテ横使用 ) 3 骨盤撮影の依頼で腹部を含めている ( カセッテ縦使用 ) 4 その他 救急診療 (Primary survey) について 何か特別な設定していますか? 1 設定している 2 設定していない

8 方法 3( 質問内容 ) 3. 撮影条件などについて (2) 標準一般男性 ( 胸部 15cm 厚 腹部骨盤 20cm 厚 ) での撮影条件をお答えください 1 通常診療時 ( 病室出張撮影時 ) 以下 通常 2 救急診療時 (Primary survey) 以下 救急 3 救急診療時 (Primary survey) バックボード使用時における 胸部 腹部 骨盤の撮影条件 以下 救急 BG 使用しているグリッドについてお答えください 上記 1~3についてグリッド比 グリッド密度 集束距離

9 方法 3( 質問内容 ) 3. 撮影条件などについて (3) 救急診療時 (Primary survey) 専用の画像処理パラメータを設定していますか? 1 設定している 2 設定していない その他救急診療時 (Primary survey) 用の工夫がありましたら教えて下さい

10 結果 1( 施設について ) アンケートの回収 :123 施設 北海道東北関東東京中部近畿中国四国九州 地域 % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ベスト 3 1. 大阪府 (28) 2. 東京都 (14) 3. 神奈川県 (12) 大都市での回答数が多く JERT 事務局と WG の活動拠点である近畿での回答数が多かった

11 結果 1( 施設について ) 0~99 床 100~199 床 200~299 床 300~399 床 400~499 床 500~599 床 600~699 床 700~799 床 800~899 床 900~999 床 1000 床 ~ 病床数 ( 床 ) % 20% 40% 60% 80% 100% 病床数は 100 以下から 1000 以上までほぼ均等に回答が得られた 300~399 床の施設が最も多かった ~4 名 5~9 名 10~14 名 15~19 名 20~24 名 25~29 名 30~34 名 35~39 名 40 名 ~ 放射 ( 線名技 ) 師数 % 20% 40% 60% 80% 100% 放射線技師数は 40 名以上の施設が最も多く 4 名以下の施設は少ないものの ほぼ均等に回答が得られた

12 結果 1( 施設について ) 大学附属病院国都道府県立市町村立その他 病院の形態 大学附属病院からの回答が多く 民間の病院からの回答も多かった 0% 20% 40% 60% 80% 100% 救命センター 3 次救急 2 次救急 1 次救急その他 救急体制 救命センターからの回答が多く 2 次救急対応施設からの回答も多かった 1 次救急対応施設からの回答はほとんどなかった 0% 20% 40% 60% 80% 100% 対応時間は 24 時間体制がほとんどであった

13 結果 2( 撮影装置について ) 撮影装置 回答数 天井走行型一般撮影装置 35 移動型 X 線撮影装置 111 その他 2 移動型での対応が多かった 現状の関係法規では初療室を放射線診療室と兼ねることは難しい 画像処理システム 回答数 CRシステム 116 FPDシステム 15 F/Sシステム 0 その他 0 CR システムの使用が多く F/S を使用している施設は無かった 今後 FPD システムが普及してくるのか? 富士コニカ島津キャノンコダックフィリップスアグファ 装置メーカー % 20% 40% 60% 80% 100% メーカー別にみると CR システムの使用が多いことから 富士フィルムを使用している施設が多かった コニカと合わせて 8 割を超えるが 他社も考慮した標準化を考えていく必要がある

14 結果 3( 撮影条件など ) 外傷診療ガイドライン (JATEC) では 骨盤骨折に伴う出血について 骨盤単純 X 線画像 より骨折の有無を確認し治療を進めることとなっている 問 救急診療 (Primary survey) での骨盤撮影の依頼はどうなっていますか? 骨盤撮影での依頼 % 20% 40% 60% 80% 100% 腹部撮影の依頼で骨盤を含めている ( カセッテ縦使用 ) 骨盤撮影の依頼で骨盤のみ撮影 ( カセッテ横使用 ) 骨盤撮影の依頼で腹部を含めている ( カセッテ縦使用 ) その他 骨盤撮影の依頼で骨盤のみをカセッテ横置きで撮影している施設が 7 割ぐらいと多かった また 腰椎横突起骨折は後腹膜出血の要因となるため 骨盤単純 X 線撮影でも可能な限り上位横突起を含んでいることが望ましいとされているが カセッテ縦置きで撮影している施設は少なかった F/S からの慣習か 腹部の撮影依頼で骨盤を含んで撮影している施設があった ディジタル化によってヒストグラム解析や画像処理パラメータの違いについて検討する必要性を確認できた

15 結果 3( 撮影条件など ) 問 救急診療 (Primary survey) について 何か 特別な設定をしていますか? 設定している内容 1% 6% CT 検査を使用する 最大管電流を使用し 撮影時間を最短にする 撮影メニューに救急外傷セットを作成 など 93% しているしていないその他 Primary survey について 特別な設定をしている施設はほとんどなかった

16 結果 3( 撮影条件など ) 問 グリッドの使用について ( 胸部撮影について ) 胸部撮影について グリッド通常救急救急 BG あり 57% 61% 65% なし 43% 39% 35% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 胸部 ( グリッドの使用 ) あり 通常救急救急 BG なし 胸部撮影の場合 グリッドの使用が通常撮影時で約 6 割となっていた 救急 救急バックボード使用になるにつれて ややグリッドの使用率が上がっていた 胸部はグリッドが丌要か? 検討の必要性が確認された

17 結果 3( 撮影条件など ) 腹部 ( グリッドの使用 ) あり なし 問 グリッドの使用について ( 腹部 骨盤の撮影について ) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 通常救急救急 BG 骨盤 ( グリッドの使用 ) あり なし 100% 80% 60% 40% 20% 0% 通常救急救急 BG 腹部も骨盤も胸部に比べてグリッドを使用していない施設は少なかった しかし グリッドを使用せず撮影している施設もあったので 妥当性についても検討する必要があった

18 結果 3( 撮影条件など ) 問 使用しているグリッドについて N:30 N:34 N:36 N:40 N:60 通常 3:1 4:1 5:1 6:1 8:1 10:1 12: 通常 救急 救急 救急 BG % 20% 40% 60% 80% 100% 救急 BG cm 110cm 120cm 130cm 140cm 150cm 180cm 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 比は 3:1 と 8:1 が多かった 密度は 34 本と 40 本が同じくらいだった 集束距離は 100cm が最も多かった 3:1 でも良いのか? また それらの組合せと撮影条件の関係も検討する必要が示唆された 通常救急救急 BG % 20% 40% 60% 80% 100%

19 結果 3( 撮影条件など ) 問 胸部 _ 撮影管電圧 (kv) 通 (-) 通 (+) 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~59kV 60~69kV 70~79kV 80~89kV 90~99kV 100~109kV 110~119kV 120kV~ Gd(-) では 60~69kV が多く Gd(+) では 80~89 90~99kV が多く 救急になり バックボードを使うと少し高圧側にシフトしていた

20 結果 3( 撮影条件など ) 問 胸部 _ 撮影 mas 値 通 (-) 通 (+) 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~4mAs 5~9mAs 10~14mAs 15~19mAs 20~24mAs 25mAs~ 胸部なので 4mAs 以下が最も多く 次いで 5~9mAs が多かった

21 結果 3( 撮影条件など ) 問 胸部 _ 撮影距離 (cm) 通 (-) 通 (+) 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~99cm 100~109cm 110~119cm 120~129cm 130~139cm 140~149cm 150cm~ 使用しているグリッドの集束距離が 100cm と 120cm で多かったのと同様の結果となっていた

22 結果 3( 撮影条件など ) 問 腹部 _ 撮影管電圧 (kv) 通 (-) 通 (+) 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~59kV 60~69kV 70~79kV 80~89kV 90~99kV 100~109kV 110~119kV 120kV~ 80kV 代での使用が多かった 通常 救急での差もあまり無かった

23 結果 3( 撮影条件など ) 問 腹部 _ 撮影 mas 値 通 (-) 通 (+) 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~4mAs 5~9mAs 10~14mAs 15~19mAs 20~24mAs 25~29mAs 胸部撮影とは異なり バラツキが大きい 使用しているグリッドと使用している mas 値について 検討する必要があった

24 結果 3( 撮影条件など ) 問 腹部 _ 撮影距離 (cm) 通 (-) 通 (+) 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~99cm 100~109cm 110~119cm 120~129cm 130~139cm 140~149cm 150cm~ 胸部撮影と同様に 使用している Gd の集束距離が 100cm と 120cm で多かったのと同じ結果となっていた

25 結果 3( 撮影条件など ) 70 問 骨盤_ 撮影管電圧 (kv) 通 (-) 通 (+) 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~59kV 60~69kV 70~79kV 80~89kV 90~99kV 100~109kV 110~119kV 120kV~ 腹部撮影では 80kV 代にピークがあったが 骨盤ではやや低圧の 70kV 代にピークがあった

26 結果 3( 撮影条件など ) 問 骨盤 _ 撮影 mas 値 35 通 (-) 通 (+) 30 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~4mAs 5~9mAs 10~14mAs 15~19mAs 20~24mAs 25~29mAs 腹部撮影と同様にバラツキが大きいが やや線量は多い感じがした

27 結果 3( 撮影条件など ) 問 骨盤 _ 撮影距離 (cm) 通 (-) 通 (+) 救 (-) 救 (+) 救 B(-) 救 B(+) ~99cm 100~109cm 110~119cm 120~129cm 130~139cm 140~149cm 150cm~ 胸部や腹部撮影と同様に 使用しているグリッドの集束距離が 100cm と 120cm で多かったのと同じ結果となっていた

28 結果 ( まとめ 1) 1. 施設の形態 病床数 放射線技師数に関係なく 24 時間体制をとっていた 2. 初療室での撮影は 移動型 X 線装置が多く CR システムがほとんどであった 3. 骨盤撮影は 骨盤の依頼でカセッテ横置きにて撮影されていた 情報量が多くなると言われている縦置きは少なかった 4. Primary survey について 特別な設定はほとんどされていなかった

29 結果 ( まとめ 2) 5. 胸部撮影では 約 6 割がグリッドを使用し 3:1,8:1,N34,N40 の使用が多かった 6. 胸部撮影での撮影管電圧は Gd(-)60kV 代 Gd(+)80~100kV 代での使用が多かった 7. 腹部撮影では 5:1,6:1,N34 の使用が多く 撮影管電圧は 80kV が多く使用されていた 8. 腹部 骨盤撮影では mas 値にバラツキが多かった

30 考察 1( 撮影管電圧とグリッド比の関係 ) Gd なしで 80,90kV が使用されていた 3:1 でも 90kV 以上の使用があった Gd を使用しない施設があった 3:1 で 90kV 以上の使用があった

31 考察 2( グリッドの使用状況 ) 腹部におけるグリッドの使用状況 Table ク リット 比と密度の関係 グリッド比 グリッド密度 Gd(-) Gd(-) : : : : : : : :1or6:1 の 34 本が多く使用されていた 3:1 の 40 本や 8:1 の 40 本か 60 本が次いで多かった 集束距離に合っていない撮影距離を使用している施設が 50(42%) もあった

32 考察 3( グリッドの使用状況 ) 腹部におけるグリッドの使用状況 グリッド比, 密度 Table ク リット とmAs 値の関係 mas 値 ~ ~ Gd(-) , , , , , , , , , , , , , 比や密度に関係なく 5~20mAs での使用が多かった Table ク リット と撮影管電圧の関係 グリッド比, 密度 撮影管電圧 (kv) Gd(-) , , , , , , , , , , , , , kV が主流だったが 必ずしも グリッドの特性に合った管電圧が使われていなかった

33 考察 ( 総括 ) 今回のアンケートは日本救急撮影専門技師機構の関係者を中心に回答を得たが ディジタル化の進む救急診療における一般撮影 (Primary survey) において 撮影条件などが非常にばらついていることがわかった 今後は どのような条件を標準化していくべきなのかが見え 非常に有用であった 日本救急撮影技師認定機構 救急診療における一般撮影の撮影条件と画像処理に関する検討 WG では 撮影管電圧 mas 値 グリッド 画像処理パラメータの項目について 優先順位の高いものから標準化に向けた検討をおこなっていきたい

34 今後の標準化に向けた検討項目 1. 骨盤撮影における縦置きと横置きの違いについて ヒストグラム解析 画像処理パラメータ 情報量の問題 2. グリッドの使用や組み合わせについて 3:1 グリッドは有用か? 3. 胸部撮影について グリッドは不要か? 最適な管電圧や mas 値は? 4. バックボード使用時の問題点は? 管電圧やグリッドは変えるべきか?

35 謝辞 最後になりましたが アンケート調査に御協力いただきました皆さまにお礼申し上げます 特に 日本救急撮影専門技師機構の関係者に感謝します

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