目 1 目的 1 次 2 高齢者の身体の特徴 ( 食生活に関連のある部分 ) 1 3 高齢者の食事の工夫 2 4 食事摂取基準を活用した食事計画 3 5 献立の作成 3 6 衛生管理 4 7 その他 6 参考資料 1 口の体操説明図 ( 一般社団法人福岡県歯科衛生士会 ) 7 2 日本人の食事摂取基

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1 福岡県配食サービス栄養管理ガイドライン 平成 25 年 3 月策定 平成 27 年 3 月改訂 福岡県保健医療介護部健康増進課 介護予防市町村支援委員会栄養改善部会

2 目 1 目的 1 次 2 高齢者の身体の特徴 ( 食生活に関連のある部分 ) 1 3 高齢者の食事の工夫 2 4 食事摂取基準を活用した食事計画 3 5 献立の作成 3 6 衛生管理 4 7 その他 6 参考資料 1 口の体操説明図 ( 一般社団法人福岡県歯科衛生士会 ) 7 2 日本人の食事摂取基準 [2015 年版 ](70 歳以上 ) に対応した食品構成の例 10 3 食事アセスメント票の例 ( 福岡県地域支援事業 栄養改善マニュアル H22.2 月改訂版 から抜粋 ) 11 4 大量調理施設衛生管理マニュアル 12 5 献立表の様式例 37 6 一般高齢者の食事例 38 7 高齢者向けおすすめレシピ 39 8 食事療法用宅配食品等栄養指針について (H21.4.1: 厚生労働省医薬食品局食品安全部長通知 ) 42 9 配食サービスの委託基準について ~ 平成 23 年度に福岡県 ( 健康増進課 ) が行った公的配食サービス実態調査の結果から 実際に掲載されていた内容の紹介 ~ 高齢者の食事摂取基準 ( 日本人の食事摂取基準(2015 年版 ) 策定検討会報告書から抜粋) 47

3 1 目的急速な高齢化社会が進行し 高齢者のみの世帯や一人暮らしの高齢者等が増加している このような中 在宅高齢者に対する食生活支援として行われている配食サービスが 健康 栄養学的に適正に提供されるよう栄養管理ガイドラインを定めることにより 高齢者等を対象とする在宅配食サービスの向上を図ることを目的とする 2 高齢者の身体の特徴 ( 食生活に関連のある部分 ) 高齢者は 加齢に伴う身体の機能の低下 疾病や傷害の保有率の増加や 個人差が大きくなることから 食事を摂るという能力も衰えてくることが多い そこで 配食サービスを実施する事業者 ( 以下事業者という ) は 下記のような高齢者の身体の特徴を理解し 食べやすい食事を提供するように努めること (1) 味覚や臭覚 視覚の機能低下により 嗜好が変化したり食欲の低下につながる 特に味覚が鈍くなり 濃い味付けを好むようになるので薄味に心がける 季節感 盛り付け 臭覚視覚を刺激する調理や言葉かけ等が必要である (2) 飲み込む力が低下したり 唾液の分泌が減少するため 誤嚥 ( ごえん ) しやすくなる 飲み込む力の低下を防ぐため 口の周囲の筋力を維持向上させる体操や 唾液の分泌を促す体操を食前に行うのも効果がある * 参考資料 1: 口の体操 1( 口唇 舌 ) 口の体操 2( 口唇 頬 ) 唾液腺マッサージ の説明図 (3) 腸の動きが低下し便秘や下痢がおこりやすくなる 野菜不足に留意する 水分摂取が重要である (4) 骨粗鬆症のため 骨がもろくなり骨折しやすくなる 日光浴 運動 体操をする カルシウム摂取を心がける (5) 歯周病や歯の欠損及び義歯のため 噛み砕く力が低下する 調理は切り方や軟らかさなど 工夫をする (6) 日常の活動量や食事の摂取量が低下する 低栄養になりやすいので 急激な体重の減少に留意し 少量でも栄養価の高い食品を用いるなどの工夫をする (7) 加齢とともに疾病を伴いやすい 利用者の疾病の状況に配慮した献立が求められる (8) 消化液の分泌が減少し 消化吸収能力が低下する 脂肪分の多いものや消化の悪いものは控える 1

4 3 高齢者の食事の工夫高齢者の食事は 楽しんで食べられる食事であること 食事のリズムから 1 日の生活のリズムを整えること また 低栄養に気をつけること等が大切である また 飲み込む力や噛む力が低下していることに留意し 調理の工夫に配慮が必要とされる (1) 高齢期の食事のポイント * 参考資料 1 日 3 食 バランス良く食べる たんぱく質を十分にとる 食塩をとり過ぎない 水分の不足に気をつける 1 日に大きめの湯呑み 5 杯程度 ( 食事時に 1 杯を 3 回と食時と食事の間で 2 杯 ) のお茶を飲むようにする 食べやすくするため 切り方 大きさ 軟らかさなど調理方法を工夫する 実際には 上に詰める < 低栄養を予防し老化を遅らせるための食生活指針 > * 低栄養予防ハンドブック ( 厚生労働省 地域ケア政策ネットワーク ) から抜粋 1.3 食のバランスをよくとり 欠食は絶対さける 2. 油脂類の摂取が不足しないように注意する 3. 動物性たんぱく質を十分に摂取する 4. 肉と魚の摂取は1:1 程度の割合にする 5. 肉は さまざまな種類を摂取し 偏らないようにする 6. 牛乳は 毎日 200ml 以上飲むようにする 7. 野菜は 緑黄色野菜 根菜類など豊富な種類を毎日食べる 8. 食欲がないときには 特におかずを先に食べ ごはんを残す 9. 食材の調理法や保存法を習熟する 10. 酢 香辛料 香り野菜を十分にとり入れる 11. 調味料を上手に使い おいしく食べる 12. 和風 中華 洋風とさまざまな料理をとり入れる 13. 会食の機会を豊富につくる 14. 噛む力を維持するために 義歯は定期的に点検を受ける 15. 健康情報を積極的に取り入れる 2

5 4 食事摂取基準を活用した食事計画事業者は 適正な献立の作成のため 次の (1) から (5) の事項について 1 日の栄養基準を定めておくこと また 1 日に2 食または 1 食のみ提供を行う場合は 1 日の栄養基準のうち それぞれの栄養量等がその栄養基準の3 分の2 又は3 分の1となること * 参考資料 2: 日本人の食事摂取基準 [2015 年版 ] に対応した一般高齢者 (70 歳以上 ) の食品構成の例 (1) 日本人の食事摂取基準 [2015 年版 ] の高齢者 (70 歳以上 ) の食事摂取基準を参考と し 対象者の性 年齢 身体活動レベル等を考慮して栄養基準を決める * 参考資料 3: 食事アセスメント票の例 (2) 三大栄養素たんぱく質 脂質 炭水化物のエネルギー比は 次のとおりとする たんぱく質 13%~20% の範囲内で適量脂質 20%~30% の範囲内で適量炭水化物 50%~65% の範囲内で適量 (3) ビタミンおよびミネラル 日本人の食事摂取基準 [2015 年版 ] の高齢者 (70 歳以上 ) の食事摂取基準を参照する (4) 食塩相当量 1 日あたり男性 8g 未満 女性 7g 未満とする (5) 動物性脂質と植物性脂質について 脂質は 植物性由来 魚油由来 動物性由来の食品をバランスよく組み合わせる 5 献立の作成 (1) 栄養基準に基づいて作成されていること (2) 食品構成は 食品に偏りがなくバランスのとれた配分とすること (3) 献立の栄養量は おおむね 1 週間の平均が栄養基準を満たすように配慮すること (4) 変化に富んだ献立であること 3

6 (5) 食品材料の種類は 次のとおりであること 1 多様な食品を組み合わせること 2 野菜は 1 日 350g 以上を目標とし そのうち緑黄色野菜を 120g 以上とすること 3 季節感をとりいれた素材を盛り込むこと 4 食塩含有量が多い食品は避けること 5 日常入手しやすい食品を利用すること (6) 献立表には 次の事項を記載すること 1 献立名 2 材料名 使用量 調理方法 3 栄養量エネルギー たんぱく質 脂質 炭水化物 ビタミン A ビタミン B1 ビタミン B2 ビタミン C カルシウム 鉄 ナトリウム( 食塩相当量 ) 食物繊維 ( 少なくともエネルギー たんぱく質 食塩相当量については記載する ) なお 上記の栄養素については 食品成分表に基づき栄養量を算定すること (7) 献立作成者は 栄養管理について知識経験を有する管理栄養士 栄養士が望ましい 6 衛生管理 施設 設備 調理器具 従事者の衛生管理及び食品等の取り扱いなどについては 次の ことを参考にする (1) 施設 設備の衛生管理 1 施設 設備は 定期的に清掃し 清潔を保つこと 2 施設は 換気 照明 採光に十分留意し 必要に応じて温度及び湿度の管理を行うこと 3 調理室は ネズミや昆虫等の進入を防ぐ設備を備えるとともに 定期的な駆除を行うこと 4 調理室は 手洗い設備を備え 洗浄剤 爪ブラシ ペーパータオル 消毒液等を備えること 5 便所は 消毒液を備えた手洗い設備を備えること 6 食品保管庫 冷凍冷蔵庫などは整理整頓をし 定期的に清掃すること 7 冷凍庫については-15 以下 冷蔵庫は10 以下 ( 生鮮魚介類は5 以下 ) で管理すること 8 使用水は 飲用適の水を用いること 4

7 (2) 器具 容器等の衛生管理 1 器具や容器は 使用のつど 十分に洗浄 殺菌を行うこと 2 器具は 用途や原材料によってそれぞれ専用のものを使用すること ( 特に 包丁やまな板など ) 3 器具や容器は 衛生的に保管すること (3) 従事者の衛生管理 1 従事者は 自己の健康管理に十分注意すること 2 従事者は 嘔吐 下痢 発熱などの症状があった時 または手指等に化膿創があった時は 調理作業に従事しないこと ( 手指に傷がある場合は 耐水性の指サックまたは手袋を着用すること ) 3 従事者は 調理室では清潔な作業衣と髪の毛を完全に覆う帽子やマスク等を着用し 爪は短くすること 4 従事者は 作業前 用便後 未加熱又は未加工の原材料を取り扱った後 その他必要に応じて 手指の洗浄及び消毒を十分に行うこと (4) 食品等の取り扱い 1 食品等の仕入れにあたっては 品質 鮮度 品温 表示等について点検すること 2 原材料は 戸棚 冷蔵 冷凍設備に適切な温度で保存すること 3 食品の保存にあたっては 相互汚染が生じないように区分すること 4 仕入れた原材料は 速やかに調理 加工すること 5 能力以上の調理を行わないこと 6 食事時間を考えて 調理 加工を計画的に行うこと 7 食品は できる限り加熱調理すること 8 加熱は 食品の中心温度が 75 で 1 分間以上 ( 二枚貝等ノロウイルス汚染のおそ れのある食品の場合は 85~90 で 90 秒以上 ) になるよう十分に加熱すること 9 調理済み食品を室温で長時間放置しないこと 10 調理後は 速やかに衛生的な容器に入れ 早めの喫食を促すこと ( 調理終了後から 2 時間以内に喫食することが望ましい ) * 利用者への注意事項として 次の点を徹底すること ア配食された食事は早めに食べるイ食べ残した食事を後で食べない 5

8 (5) 検食の保存検食は 万一 食中毒等の事故が発生した時 その原因を明らかにするとともに 再発防止など適切な対応を講じるために重要な意味をもつ 検食の保存方法 原材料及び調理済み食品をそれぞれ食品又は料理ごとに 50g 程度ずつ清潔な容器 ( ビニール袋等 ) に入れ 密閉し -20 以下で2 週間以上保存する (6) 配達中の衛生管理 1 配達中の温度管理等 安全性を常に配慮すること 2 調理完了後 2 時間以内を目処に 利用者に配達すること (7) 従事者に対する衛生教育事業者は 配食サービスの栄養及び衛生の質の向上をはかることを目的とし 業務従事者を対象とした研修等を行うこと (8) その他健康増進法 食品衛生法その他関係法令を遵守すること 参考資料大量調理施設衛生マニュアル ( 別添 ) 7 その他 (1) 関係書類の整理 利用者名簿 栄養管理及び衛生管理に関する書類を整備していること (2) 実態把握 事業者は 利用者のニーズを把握するために喫食状況調査やアンケート調査をし その 結果を業務に反映させること (3) 連携 事業者は衛生管理や栄養管理に関して 必要に応じて保健所 市町村及びその他関係機 関との連携を図ること 6

9 7 参考資料 1-1 一般社団法人福岡県歯科衛生士会

10 8 参考資料 1-2 一般社団法人福岡県歯科衛生士会

11 9 参考資料 1-3 一般社団法人福岡県歯科衛生士会

12 参考資料 2 日本人の食事摂取基準 2015 年版 (70 歳以上 ) に対応した食品構成の例 日本人の食事摂取基準 2015 年版 70 歳以上 身体活動レベル Ⅰ 身体活動レベル Ⅱ 栄養素項目 男性女性男性女性備考 エネルギー (kcal) ,200 1,750 たんぱく質 (g) 60 (75) 50 (60) 60 (90) 50 (70) 推奨量 ( ( ) 内の数値は目標量である 16.5% エネルキ ーに相当するたんぱく質量 ) 脂質 (g) 40~60 35~50 50~70 40~55 炭水化物 (g) 235~ ~ ~ ~260 20~30% エネルキ ーに相当する脂質量 50~60% エネルキ ーに相当する炭水化物量 食物繊維 (g) 19 以上 17 以上 19 以上 17 以上目標量 食塩相当量 (g) 8.0 未満 7.0 未満 8.0 未満 7.0 未満目標量 食品構成 (1 日あたり ) 食品 重量 (g) 重量 (g) 精白米麦パン芋類砂糖類油脂類味噌類大豆製品魚類肉類卵類牛乳及び乳製品緑黄色野菜その他の野菜果実類海藻類 160(80) 120(60) 180(90) 160(80) 24(12) 12(6) 24(12) 12(6)

13 参考資料 3 食事アセスメント票の例 ( 地域支援事業福岡県栄養改善マニュアル H22.2 月改訂版から抜粋 ) 事前 事後アセスメント表 記入年月日 : 平成年月日 ( ) 記入者名 [ ] 氏名 ( 男女 ) 生年月日 : 明治 大正 昭和年月日歳質問答え 動機付け 食生活状況 食環境状況 食事摂取状況 咀嚼嚥下状況 身体状況 その他 趣味や楽しみにしている事は何でしょうか?( いくつでもお答え下さい ) やってみたい事は何でしょうか ( いくつでもお答え下さい ) 食べることは 楽しいですか? 好きな食べ物は何でしょうか?( いくつでもお答え下さい ) 嫌いな食べ物は何でしょうか?( いくつでもお答え下さい ) 朝食によく食べる物は何でしょうか?( 又は昨日の食事 ) 昼食によく食べる物は何でしょうか?( 又は昨日の食事 ) 夕食によく食べる物は何でしょうか?( 又は昨日の食事 ) 間食によく食べる物は何でしょうか?( 又は昨日の食事 ) 食事はどこで食べる事が多いですか? どなたと食事を食べる事が多いですか? 毎日の食事は誰がつくりますか? 食事の買い物は誰がしますか? 食事づくり又は 買い物に不自由を感じていますか? 歯の治療をしていますか? はい いいえ 答え 自宅その他 備考 答え ひとり家族その他 備考 答え 本人家族その他 備考 答え 本人家族その他 備考 ごはん ( ) 杯 他 ( ) はい いいえ はい いいえ備考 ) はい いいえ備考 ) はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ 何を ( ) どのくらい ( ) 1 (^o^) 2 (^-^) 3 ( _ ) 4 (-_-) 5 (>_<) 1 大変よい 2よい 3 普通 4よくない 5 大変よくない 1 (^o^) 2 (^-^) 3 ( _ ) 4 (-_-) 5 (>_<) 1 非常に高い 2 高い 3まあまあ 4 低い 5 全然ない 計測結果 ( または 健診等検査結果 ) 身長体重 BMI 体重減少上腕の周囲長上腕の脂肪厚 上腕の筋面積 質問 食事は 何時に食べますか? 食べる時間を教えてください答え 朝時 昼時 夕時 他 ( ) 毎日 主食 ( ごはん等 ) をどのくらい食べていますか? 毎日 食事で主菜 ( 肉や魚などのおかず ) をどのくらい食べていますか? 毎日 牛乳 乳製品を食べていますか? 食べ物が飲み込みにくいときやむせることがありますか? 医師 栄養士から食事について何か言われていることがありますか? 血清アルブミン値 お肉 ( ) お魚 ( ) 他 ( ) はい いいえ 食べにくいおかずはありますか? 答え ある ( ) ない 食物アレルギー ( 下痢や湿疹などの症状がでる食べ物 ) がありますか? お薬を飲む時に食べ物に気をつけるように言われたことがありますか? お腹は弱いほうですか? お通じはいいですか? 毎日 体を動かすように気をつけて何かしていますか? 表情 食への関心度 ~ 食生活についてお尋ねします ~ 答え 義歯の使用有 無 包括支援センター等の情報で既にわかっている事は重ねて質問しない その地域によく見られる食生 11

14 食安発 1022 第 10 号 平成 25 年 10 月 22 日 都道府県知事 各保健所設置市長殿 特別区長 厚生労働省医薬食品局食品安全部長 ( 公印省略 ) 大量調理施設衛生管理マニュアル の改正について 大量調理施設衛生管理マニュアル については 大規模食中毒対策等について ( 平成 9 年 3 月 24 日付け衛食第 85 号 ( 最終改正 : 平成 25 年 3 月 29 日付け食安発 0329 第 1 号 )) 別添で示しているところです 昨シーズン ( 平成 24 年 4 月 ~ 平成 25 年 3 月 ) は ノロウイルスによる食中毒が多数発生し 1 事案で患者数が2 千人を超える食中毒が発生するなど 患者数 事件数とも 過去 10 年間で2 番目に多くなっており 食中毒予防の観点から重要な問題となっています 本年 3 月 18 日に開催された薬事 食品衛生審議会食品衛生分科会食中毒部会において ノロウイルス食中毒対策として コーデックスの食品中のウイルスの制御のための食品衛生一般原則の適用に関するガイドライン CAC/GL 等に基づき 指針等の改正について審議され その結果 本マニュアルの一部を別添のとおり改正することとしたので 対応方よろしくお願いします なお 引き続き 大量調理施設 中小規模調理施設等においても 本マニュアルの趣旨を踏まえた衛生管理の徹底を図るようお願いします

15 ( 別添 ) 大量調理施設衛生管理マニュアル ( 平成 9 年 3 月 2 4 日付け衛食第 8 5 号別添 ) ( 最終改正 : 平成 25 年 10 月 22 日付け食安発 1022 第 10 号 ) I 趣旨 本マニュアルは 集団給食施設等における食中毒を予防するために HACCPの概念に基づき 調理過程における重要管理事項として 1 原材料受入れ及び下処理段階における管理を徹底すること 2 加熱調理食品については 中心部まで十分加熱し 食中毒菌等 ( ウイルスを含む 以下同じ ) を死滅させること 3 加熱調理後の食品及び非加熱調理食品の二次汚染防止を徹底すること 4 食中毒菌が付着した場合に菌の増殖を防ぐため 原材料及び調理後の食品の温度管理を徹底すること 等を示したものである 集団給食施設等においては 衛生管理体制を確立し これらの重要管理事項について 点検 記録を行うとともに 必要な改善措置を講じる必要がある また これを遵守するため 更なる衛生知識の普及啓発に努める必要がある なお 本マニュアルは同一メニューを1 回 300 食以上又は1 日 750 食以上を提供する調理施設に適用する Ⅱ 重要管理事項 1. 原材料の受入れ 下処理段階における管理 (1) 原材料については 品名 仕入元の名称及び所在地 生産者 ( 製造又は加工者を含む ) の名称及び所在地 ロットが確認可能な情報 ( 年月日表示又はロット番号 ) 並びに仕入れ年月日を記録し 1 年間保管すること (2) 原材料について納入業者が定期的に実施する微生物及び理化学検査の結果を提出させること その結果については 保健所に相談するなどして 原材料として不適と判断した場合には 納入業者の変更等適切な措置を講じること 検査結果については 1 年間保管すること (3) 原材料の納入に際しては調理従事者等が必ず立ち合い 検収場で品質 鮮度 品温 ( 納入業者が運搬の際 別添 1に従い 適切な温度管理を行っていたかどうかを含む ) 異物の混入等につき 点検を行い その結果を記録すること

16 (4) 原材料の納入に際しては 缶詰 乾物 調味料等常温保存可能なものを除き 食肉類 魚介類 野菜類等の生鮮食品については1 回で使い切る量を調理当日に仕入れるようにすること (5) 野菜及び果物を加熱せずに供する場合には 別添 2に従い 流水 ( 飲用適のもの 以下同じ ) で十分洗浄し 必要に応じて殺菌を行った後 流水で十分すすぎ洗いを行うこと 2. 加熱調理食品の加熱温度管理加熱調理食品は 別添 2に従い 中心部温度計を用いるなどにより 中心部が75 で1 分間以上 ( 二枚貝等ノロウイルス汚染のおそれのある食品の場合は85~90 で 90 秒間以上 ) 又はこれと同等以上まで加熱されていることを確認するとともに 温度と時間の記録を行うこと 3. 二次汚染の防止 (1) 調理従事者等 ( 食品の盛付け 配膳等 食品に接触する可能性のある者及び臨時職員を含む 以下同じ ) は 次に定める場合には 別添 2に従い 必ず流水 石けんによる手洗いによりしっかりと 2 回 ( その他の時には丁寧に1 回 ) 手指の洗浄及び消毒を行うこと なお 使い捨て手袋を使用する場合にも 原則として次に定める場合に交換を行うこと 1 作業開始前及び用便後 2 汚染作業区域から非汚染作業区域に移動する場合 3 食品に直接触れる作業にあたる直前 4 生の食肉類 魚介類 卵殻等微生物の汚染源となるおそれのある食品等に触れた後 他の食品や器具等に触れる場合 5 配膳の前 (2) 原材料は 隔壁等で他の場所から区分された専用の保管場に保管設備を設け 食肉類 魚介類 野菜類等 食材の分類ごとに区分して保管すること この場合 専用の衛生的なふた付き容器に入れ替えるなどにより 原材料の包装の汚染を保管設備に持ち込まないようにするとともに 原材料の相互汚染を防ぐこと (3) 下処理は汚染作業区域で確実に行い 非汚染作業区域を汚染しないようにすること (4) 包丁 まな板などの器具 容器等は用途別及び食品別 ( 下処理用にあっては 魚介類用 食肉類用 野菜類用の別 調理用にあっては 加熱調理済み食品用 生食野菜用 生食魚介類用の別 ) にそれぞれ専用のものを用意し 混同しないようにして使用すること

17 (5) 器具 容器等の使用後は 別添 2に従い 全面を流水 ( 飲用適のもの 以下同じ ) で洗浄し さらに80 5 分間以上又はこれと同等の効果を有する方法で十分殺菌した後 乾燥させ 清潔な保管庫を用いるなどして衛生的に保管すること なお 調理場内における器具 容器等の使用後の洗浄 殺菌は 原則として全ての食品が調理場から搬出された後に行うこと また 器具 容器等の使用中も必要に応じ 同様の方法で熱湯殺菌を行うなど 衛生的に使用すること この場合 洗浄水等が飛散しないように行うこと なお 原材料用に使用した器具 容器等をそのまま調理後の食品用に使用するようなことは けっして行わないこと (6) まな板 ざる 木製の器具は汚染が残存する可能性が高いので 特に十分な殺菌に留意すること なお 木製の器具は極力使用を控えることが望ましい (7) フードカッター 野菜切り機等の調理機械は 最低 1 日 1 回以上 分解して洗浄 殺菌した後 乾燥させること (8) シンクは原則として用途別に相互汚染しないように設置すること 特に 加熱調理用食材 非加熱調理用食材 器具の洗浄等に用いるシンクを必ず別に設置すること また 二次汚染を防止するため 洗浄 殺菌し 清潔に保つこと (9) 食品並びに移動性の器具及び容器の取り扱いは 床面からの跳ね水等による汚染を防止するため 床面から60cm 以上の場所で行うこと ただし 跳ね水等からの直接汚染が防止できる食缶等で食品を取り扱う場合には 30cm 以上の台にのせて行うこと (10) 加熱調理後の食品の冷却 非加熱調理食品の下処理後における調理場等での一時保管等は 他からの二次汚染を防止するため 清潔な場所で行うこと (11) 調理終了後の食品は衛生的な容器にふたをして保存し 他からの二次汚染を防止すること (12) 使用水は飲用適の水を用いること また 使用水は 色 濁り におい 異物のほか 貯水槽を設置している場合や井戸水等を殺菌 ろ過して使用する場合には 遊離残留塩素が0.1mg/l 以上であることを始業前及び調理作業終了後に毎日検査し 記録すること 4. 原材料及び調理済み食品の温度管理 (1) 原材料は 別添 1に従い 戸棚 冷凍又は冷蔵設備に適切な温度で保存すること また 原材料搬入時の時刻 室温及び冷凍又は冷蔵設備内温度を記録すること (2) 冷凍又は冷蔵設備から出した原材料は 速やかに下処理 調理を行うこと 非加熱で供される食品については 下処理後速やかに調理に移行すること (3) 調理後直ちに提供される食品以外の食品は 食中毒菌の増殖を抑制するために 10 以下又は65 以上で管理することが必要である ( 別添 3 参照 )

18 1 加熱調理後 食品を冷却する場合には 食中毒菌の発育至適温度帯 ( 約 20 ~50 ) の時間を可能な限り短くするため 冷却機を用いたり 清潔な場所で衛生的な容器に小分けするなどして 30 分以内に中心温度を20 付近 ( 又は 60 分以内に中心温度を10 付近 ) まで下げるよう工夫すること この場合 冷却開始時刻 冷却終了時刻を記録すること 2 調理が終了した食品は速やかに提供できるよう工夫すること 調理終了後 30 分以内に提供できるものについては 調理終了時刻を記録すること また 調理終了後提供まで30 分以上を要する場合は次のア及びイによること ア温かい状態で提供される食品については 調理終了後速やかに保温食缶等に移し保存すること この場合 食缶等へ移し替えた時刻を記録すること イその他の食品については 調理終了後提供まで 10 以下で保存すること この場合 保冷設備への搬入時刻 保冷設備内温度及び保冷設備からの搬出時刻を記録すること 3 配送過程においては保冷又は保温設備のある運搬車を用いるなど 10 以下又は65 以上の適切な温度管理を行い配送し 配送時刻の記録を行うこと また 65 以上で提供される食品以外の食品については 保冷設備への搬入時刻及び保冷設備内温度の記録を行うこと 4 共同調理施設等で調理された食品を受け入れ 提供する施設においても 温かい状態で提供される食品以外の食品であって 提供まで30 分以上を要する場合は提供まで10 以下で保存すること この場合 保冷設備への搬入時刻 保冷設備内温度及び保冷設備からの搬出時刻を記録すること (4) 調理後の食品は 調理終了後から2 時間以内に喫食することが望ましい 5. その他 (1) 施設設備の構造 1 隔壁等により 汚水溜 動物飼育場 廃棄物集積場等不潔な場所から完全に区別されていること 2 施設の出入口及び窓は極力閉めておくとともに 外部に開放される部分には網戸 エアカーテン 自動ドア等を設置し ねずみや昆虫の侵入を防止すること 3 食品の各調理過程ごとに 汚染作業区域 ( 検収場 原材料の保管場 下処理場 ) 非汚染作業区域( さらに準清潔作業区域 ( 調理場 ) と清潔作業区域 ( 放冷 調製場 製品の保管場 ) に区分される ) を明確に区別すること なお 各区域を固定し それぞれを壁で区画する 床面を色別する 境界にテープをはる等により明確に区画することが望ましい

19 4 手洗い設備 履き物の消毒設備 ( 履き物の交換が困難な場合に限る ) は 各作業区域の入り口手前に設置すること なお 手洗い設備は 感知式の設備等で コック ハンドル等を直接手で操作しない構造のものが望ましい 5 器具 容器等は 作業動線を考慮し 予め適切な場所に適切な数を配置しておくこと 6 床面に水を使用する部分にあっては 適当な勾配 (100 分の2 程度 ) 及び排水溝 (100 分の2から4 程度の勾配を有するもの ) を設けるなど排水が容易に行える構造であること 7 シンク等の排水口は排水が飛散しない構造であること 8 全ての移動性の器具 容器等を衛生的に保管するため 外部から汚染されない構造の保管設備を設けること 9 便所等ア便所 休憩室及び更衣室は 隔壁により食品を取り扱う場所と必ず区分されていること なお 調理場等から3m 以上離れた場所に設けられていることが望ましい イ便所には 専用の手洗い設備 専用の履き物が備えられていること また 便所は 調理従事者等専用のものが設けられていることが望ましい 10 その他施設は ドライシステム化を積極的に図ることが望ましい (2) 施設設備の管理 1 施設 設備は必要に応じて補修を行い 施設の床面 ( 排水溝を含む ) 内壁のうち床面から1mまでの部分及び手指の触れる場所は1 日に1 回以上 施設の天井及び内壁のうち床面から1m 以上の部分は1 月に1 回以上清掃し 必要に応じて 洗浄 消毒を行うこと 施設の清掃は全ての食品が調理場内から完全に搬出された後に行うこと 2 施設におけるねずみ 昆虫等の発生状況を1 月に1 回以上巡回点検するとともに ねずみ 昆虫の駆除を半年に1 回以上 ( 発生を確認した時にはその都度 ) 実施し その実施記録を1 年間保管すること また 施設及びその周囲は 維持管理を適切に行うことにより 常に良好な状態に保ち ねずみや昆虫の繁殖場所の排除に努めること なお 殺そ剤又は殺虫剤を使用する場合には 食品を汚染しないようその取扱いに十分注意すること 3 施設は 衛生的な管理に努め みだりに部外者を立ち入らせたり 調理作業に不必要な物品等を置いたりしないこと 4 原材料を配送用包装のまま非汚染作業区域に持ち込まないこと

20 5 施設は十分な換気を行い 高温多湿を避けること 調理場は湿度 80% 以下 温度は 25 以下に保つことが望ましい 6 手洗い設備には 手洗いに適当な石けん 爪ブラシ ペーパータオル 殺菌液 等を定期的に補充し 常に使用できる状態にしておくこと 7 水道事業により供給される水以外の井戸水等の水を使用する場合には 公的検 査機関 厚生労働大臣の登録検査機関等に依頼して 年 2 回以上水質検査を行う こと 検査の結果 飲用不適とされた場合は 直ちに保健所長の指示を受け 適 切な措置を講じること なお 検査結果は 1 年間保管すること 8 貯水槽は清潔を保持するため 専門の業者に委託して 年 1 回以上清掃するこ と なお 清掃した証明書は 1 年間保管すること 9 便所については 業務開始前 業務中及び業務終了後等定期的に清掃及び殺菌 注剤による消毒を行って衛生的に保つこと 10 施設 ( 客席等の飲食施設 ロビー等の共用施設を含む ) において利用者等が 注嘔吐した場合には 殺菌剤を用いて迅速かつ適切に嘔吐物の処理を行うことによ り 利用者及び調理従事者等へのノロウイルス感染及び施設の汚染防止に努める こと 注 : ノロウイルスに関する Q&A( 厚生労働省 ) を参照のこと (3) 検食の保存 検食は 原材料及び調理済み食品を食品ごとに 50g 程度ずつ清潔な容器 ( ビニー ル袋等 ) に入れ 密封し -20 以下で 2 週間以上保存すること なお 原材料は 特に 洗浄 殺菌等を行わず 購入した状態で 調理済み食品は 配膳後の状態で保存すること (4) 調理従事者等の衛生管理 1 調理従事者等は 便所及び風呂等における衛生的な生活環境を確保すること また ノロウイルスの流行期には十分に加熱された食品を摂取する等により感染 防止に努め 徹底した手洗いの励行を行うなど自らが施設や食品の汚染の原因と ならないように措置するとともに 体調に留意し 健康な状態を保つように努め ること 2 調理従事者等は臨時職員も含め 定期的な健康診断及び月に 1 回以上の検便を 受けること 検便検査には 腸管出血性大腸菌の検査を含めること また 必要 に応じ 10 月から 3 月にはノロウイルスの検査を含めること 3 調理従事者等は下痢 嘔吐 発熱などの症状があった時 手指等に化膿創があ った時は調理作業に従事しないこと 4 下痢又は嘔吐等の症状がある調理従事者等については 直ちに医療機関を受診 し 感染性疾患の有無を確認すること ノロウイルスを原因とする感染性疾患に よる症状と診断された調理従事者等は リアルタイム PCR 法等の高感度の検便

21 検査においてノロウイルスを保有していないことが確認されるまでの間 食品に直接触れる調理作業を控えるなど適切な処置をとることが望ましいこと 5 調理従事者等が着用する帽子 外衣は毎日専用で清潔なものに交換すること 6 下処理場から調理場への移動の際には 外衣 履き物の交換等を行うこと ( 履き物の交換が困難な場合には履き物の消毒を必ず行うこと ) 7 便所には 調理作業時に着用する外衣 帽子 履き物のまま入らないこと 8 調理 点検に従事しない者が やむを得ず 調理施設に立ち入る場合には 専用の清潔な帽子 外衣及び履き物を着用させ 手洗い及び手指の消毒を行わせること 9 食中毒が発生した時の原因究明を確実に行うため 原則として 調理従事者等は当該施設で調理された食品を喫食しないこと ただし 原因究明に支障を来さないための措置が講じられている場合はこの限りでない ( 毎日の健康調査及び検便検査等 ) (5) その他 1 加熱調理食品にトッピングする非加熱調理食品は 直接喫食する非加熱調理食品と同様の衛生管理を行い トッピングする時期は提供までの時間が極力短くなるようにすること 2 廃棄物 ( 調理施設内で生じた廃棄物及び返却された残渣をいう ) の管理は 次のように行うこと ア廃棄物容器は 汚臭 汚液がもれないように管理するとともに 作業終了後は速やかに清掃し 衛生上支障のないように保持すること イ返却された残渣は非汚染作業区域に持ち込まないこと ウ廃棄物は 適宜集積場に搬出し 作業場に放置しないこと エ廃棄物集積場は 廃棄物の搬出後清掃するなど 周囲の環境に悪影響を及ぼさないよう管理すること Ⅲ 衛生管理体制 1. 衛生管理体制の確立 (1) 調理施設の経営者又は学校長等施設の運営管理責任者 ( 以下 責任者 という ) は 施設の衛生管理に関する責任者 ( 以下 衛生管理者 という ) を指名すること なお 共同調理施設等で調理された食品を受け入れ 提供する施設においても 衛生管理者を指名すること (2) 責任者は 日頃から食材の納入業者についての情報の収集に努め 品質管理の確かな業者から食材を購入すること また 継続的に購入する場合は 配送中の保存

22 温度の徹底を指示するほか 納入業者が定期的に行う原材料の微生物検査等の結果の提出を求めること (3) 責任者は 衛生管理者に別紙点検表に基づく点検作業を行わせるとともに そのつど点検結果を報告させ 適切に点検が行われたことを確認すること 点検結果については 1 年間保管すること (4) 責任者は 点検の結果 衛生管理者から改善不能な異常の発生の報告を受けた場合 食材の返品 メニューの一部削除 調理済み食品の回収等必要な措置を講ずること (5) 責任者は 点検の結果 改善に時間を要する事態が生じた場合 必要な応急処置を講じるとともに 計画的に改善を行うこと (6) 責任者は 衛生管理者及び調理従事者等に対して衛生管理及び食中毒防止に関する研修に参加させるなど必要な知識 技術の周知徹底を図ること (7) 責任者は 調理従事者等を含め職員の健康管理及び健康状態の把握を組織的 継続的に行い 調理従事者等の感染及び調理従事者等からの施設汚染の防止に努めること (8) 責任者は 調理従事者等に定期的な健康診断及び月に1 回以上の検便を受けさせること 検便検査には 腸管出血性大腸菌の検査を含めること また 必要に応じ 10 月から3 月にはノロウイルスの検査を含めることが望ましいこと (9) 責任者は 調理従事者等が下痢 嘔吐 発熱などの症状があった時 手指等に化膿創があった時は調理作業に従事させないこと (10) 責任者は 下痢又は嘔吐等の症状がある調理従事者等について 直ちに医療機関を受診させ 感染性疾患の有無を確認すること ノロウイルスを原因とする感染性疾患による症状と診断された調理従事者等は リアルタイムPCR 法等の高感度の検便検査においてノロウイルスを保有していないことが確認されるまでの間 食品に直接触れる調理作業を控えさせるなど適切な処置をとることが望ましいこと (11) 責任者は 調理従事者等について ノロウイルスにより発症した調理従事者等と一緒に感染の原因と考えられる食事を喫食するなど 同一の感染機会があった可能性がある調理従事者等について速やかにリアルタイムPCR 法等の高感度の検便検査を実施し 検査の結果ノロウイルスを保有していないことが確認されるまでの間 調理に直接従事することを控えさせる等の手段を講じることが望ましいこと (12) 献立の作成に当たっては 施設の人員等の能力に余裕を持った献立作成を行うこと (13) 献立ごとの調理工程表の作成に当たっては 次の事項に留意すること ア調理従事者等の汚染作業区域から非汚染作業区域への移動を極力行わないようにすること イ調理従事者等の一日ごとの作業の分業化を図ることが望ましいこと ウ調理終了後速やかに喫食されるよう工夫すること

23 また 衛生管理者は調理工程表に基づき 調理従事者等と作業分担等について事前に十分な打合せを行うこと (14) 施設に所属する医師 薬剤師等専門的な知識を有する者の定期的な指導 助言を受けること (15) 高齢者や乳幼児が利用する施設等においては 平常時から施設長を責任者とする危機管理体制を整備し 感染拡大防止のための組織対応を文書化するとともに 具体的な対応訓練を行っておくことが望ましいこと また 従業員あるいは利用者において下痢 嘔吐症の発生を迅速に把握するために 定常的に有症状者数を調査 監視することが望ましいこと

24 ( 別添 1) 原材料 製品等の保存温度 穀類加工品 ( 小麦粉 デンプン ) 砂糖 食品名保存温度 食 肉 鯨 肉 細切した食肉 鯨肉を凍結したものを容器包装に入れたもの 食 肉 製 品 鯨 肉 製 品 冷 凍 食 肉 製 品 冷 凍 鯨 肉 製 品 ゆ で だ こ 冷 凍 ゆ で だ こ 生 食 用 か き 生 食 用 冷 凍 か き 冷 凍 食 品 魚肉ソーセージ 魚肉ハム及び特殊包装かまぼこ冷凍魚肉ねり製品 液 状 油 脂 固 形 油 脂 ( ラード マーガリン ショートニング カカオ脂 ) 殻 付 卵 液 卵 凍 結 卵 乾 燥 卵 ナッツ類チョコレート 生鮮果実 野菜生鮮魚介類 ( 生食用鮮魚介類を含む ) 乳 濃 縮 乳 脱 脂 乳 ク リ ー ム バ タ ー チ ー ズ 練 乳 清涼飲料水 ( 食品衛生法の食品 添加物等の規格基準に規定のあるものについては 当該保存基準に従うこと ) 室温室温 10 以下 -15 以下 10 以下 10 以下 -15 以下 -15 以下 10 以下 -15 以下 10 以下 -15 以下 -15 以下 10 以下 -15 以下 室温 10 以下 10 以下 8 以下 -18 以下室温 15 以下 15 以下 10 前後 5 以下 10 以下 15 以下 室温

25 ( 別添 2) 標準作業書 ( 手洗いマニュアル ) 1. 水で手をぬらし石けんをつける 2. 指 腕を洗う 特に 指の間 指先をよく洗う (30 秒程度 ) 3. 石けんをよく洗い流す (20 秒程度 ) 4. 使い捨てペーパータオル等でふく ( タオル等の共用はしないこと ) 5. 消毒用のアルコールをかけて手指によくすりこむ ( 本文の Ⅱ3(1) で定める場合には 1 から 3 までの手順を 2 回実施する ) ( 器具等の洗浄 殺菌マニュアル ) 1. 調理機械 1 機械本体 部品を分解する なお 分解した部品は床にじか置きしないようにする 2 飲用適の水 (40 程度の微温水が望ましい ) で 3 回水洗いする 3 スポンジタワシに中性洗剤又は弱アルカリ性洗剤をつけてよく洗浄する 4 飲用適の水 (40 程度の微温水が望ましい ) でよく洗剤を洗い流す 5 部品は 80 で 5 分間以上又はこれと同等の効果を有する方法で殺菌を行う 6 よく乾燥させる 7 機械本体 部品を組み立てる 8 作業開始前に 70% アルコール噴霧又はこれと同等の効果を有する方法で殺菌を行う 2. 調理台 1 調理台周辺の片づけを行う 2 飲用適の水 (40 程度の微温水が望ましい ) で 3 回水洗いする 3 スポンジタワシに中性洗剤又は弱アルカリ性洗剤をつけてよく洗浄する 4 飲用適の水 (40 程度の微温水が望ましい ) でよく洗剤を洗い流す 5 よく乾燥させる 6 70% アルコール噴霧又はこれと同等の効果を有する方法で殺菌を行う 7 作業開始前に 6 と同様の方法で殺菌を行う 3. まな板 包丁 へら等 1 飲用適の水 (40 程度の微温水が望ましい ) で 3 回水洗いする 2 スポンジタワシに中性洗剤又は弱アルカリ性洗剤をつけてよく洗浄する

26 3 飲用適の水 (40 程度の微温水が望ましい ) でよく洗剤を洗い流す 4 80 で 5 分間以上又はこれと同等の効果を有する方法で殺菌を行う 5 よく乾燥させる 6 清潔な保管庫にて保管する 4. ふきん タオル等 1 飲用適の水 (40 程度の微温水が望ましい ) で 3 回水洗いする 2 中性洗剤又は弱アルカリ性洗剤をつけてよく洗浄する 3 飲用適の水 (40 程度の微温水が望ましい ) でよく洗剤を洗い流す で 5 分間以上煮沸殺菌を行う 5 清潔な場所で乾燥 保管する ( 原材料等の保管管理マニュアル ) 1. 野菜 果物 1 衛生害虫 異物混入 腐敗 異臭等がないか点検する 異常品は返品又は使用禁止とする 2 各材料ごとに 50g 程度ずつ清潔な容器 ( ビニール袋等 ) に密封して入れ -20 以下で 2 週間以上保存する ( 検食用 ) 3 専用の清潔な容器に入れ替えるなどして 10 前後で保存する ( 冷凍野菜は -15 以下 ) 4 流水で 3 回以上水洗いする 5 中性洗剤で洗う 6 流水で十分すすぎ洗いする 7 必要に応じて 次亜塩素酸ナトリウム等注 2 で殺菌した後 流水で十分すすぎ洗いする 8 水切りする 9 専用のまな板 包丁でカットする 10 清潔な容器に入れる 11 清潔なシートで覆い ( 容器がふた付きの場合を除く ) 調理まで 30 分以上を要する場合には 10 以下で冷蔵保存する 注 1: 表面の汚れが除去され 分割 細切されずに皮付きで提供されるみかん等の果物にあっては 3 から 8 までを省略して差し支えない 注 2: 次亜塩素酸ナトリウム溶液 (200mg/l で 5 分間又は 100mg/l で 10 分間 ) 又はこれと同等の効果を有する亜塩素酸水 ( きのこ類を除く ) 亜塩素酸ナトリウム溶液 ( 生食用野菜に限る ) 次亜塩素酸水並びに食品添加物として使用できる有機酸溶液

27 2. 魚介類 食肉類 1 衛生害虫 異物混入 腐敗 異臭等がないか点検する 異常品は返品又は使用禁止とする 2 各材料ごとに 50g 程度ずつ清潔な容器 ( ビニール袋等 ) に密封して入れ -20 以下で 2 週間以上保存する ( 検食用 ) 3 専用の清潔な容器に入れ替えるなどして 食肉類については 10 以下 魚介類については 5 以下で保存する ( 冷凍で保存するものは -15 以下 ) 4 専用のまな板 包丁でカットする 5 速やかに調理へ移行させる ( 加熱調理食品の中心温度及び加熱時間の記録マニュアル ) 1. 揚げ物 1 油温が設定した温度以上になったことを確認する 2 調理を開始した時間を記録する 3 調理の途中で適当な時間を見はからって食品の中心温度を校正された温度計で 3 点以上測定し 全ての点において 75 以上に達していた場合には それぞれの中心温度を記録するとともに その時点からさらに 1 分以上加熱を続ける ( 二枚貝等ノロウイルス汚染のおそれのある食品の場合は 85~90 で 90 秒間以上 ) 4 最終的な加熱処理時間を記録する 5 なお 複数回同一の作業を繰り返す場合には 油温が設定した温度以上であることを確認 記録し 1~4 で設定した条件に基づき 加熱処理を行う 油温が設定した温度以上に達していない場合には 油温を上昇させるため必要な措置を講ずる 2. 焼き物及び蒸し物 1 調理を開始した時間を記録する 2 調理の途中で適当な時間を見はからって食品の中心温度を校正された温度計で 3 点以上測定し 全ての点において 75 以上に達していた場合には それぞれの中心温度を記録するとともに その時点からさらに 1 分以上加熱を続ける ( 二枚貝等ノロウイルス汚染のおそれのある食品の場合は 85~90 で 90 秒間以上 ) 3 最終的な加熱処理時間を記録する 4 なお 複数回同一の作業を繰り返す場合には 1~3 で設定した条件に基づき 加熱処理を行う この場合 中心温度の測定は 最も熱が通りにくいと考えられる場所の一点のみでもよい 3. 煮物及び炒め物調理の順序は食肉類の加熱を優先すること 食肉類 魚介類 野菜類の冷凍品を使用する場合には 十分解凍してから調理を行うこと

28 1 調理の途中で適当な時間を見はからって 最も熱が通りにくい具材を選び 食品の中心温度を校正された温度計で 3 点以上 ( 煮物の場合は 1 点以上 ) 測定し 全ての点において 75 以上に達していた場合には それぞれの中心温度を記録するとともに その時点からさらに 1 分以上加熱を続ける ( 二枚貝等ノロウイルス汚染のおそれのある食品の場合は 85~90 で 90 秒間以上 ) なお 中心温度を測定できるような具材がない場合には 調理釜の中心付近の温度を 3 点以上 ( 煮物の場合は 1 点以上 ) 測定する 2 複数回同一の作業を繰り返す場合にも 同様に点検 記録を行う

29 調理後の食品の温度管理に係る記録の取り方について ( 調理終了後提供まで 30 分以上を要する場合 ) ( 別添 3) ( 温かい状態で提 供される食品 ) 加熱工程 食缶等への移し変え時刻の記録 提供 ( 冷却過程のある もの ) 加熱工程冷却工程保冷 冷却開始時刻の記録 調理終了冷却終了時刻の記録 保冷設備への搬入時刻 温度記録 提供 保冷設備からの搬出時刻の記録 ( その他の食品 ) 保 冷 調理終了 保冷設備への搬入時刻 温度記録 保冷設備からの搬出時刻の記録 提供

30 ( 別紙 ) 調理施設の点検表平成年月日 責任者 衛生管理者 1. 毎日点検点検項目 1 施設へのねずみや昆虫の侵入を防止するための設備に不備はありませんか 2 施設の清掃は 全ての食品が調理場内から完全に搬出された後 適切に実施されましたか ( 床面 内壁のうち床面から1m 以内の部分及び手指の触れる場所 ) 3 施設に部外者が入ったり 調理作業に不必要な物品が置かれていたりしませんか 4 施設は十分な換気が行われ 高温多湿が避けられていますか 5 手洗い設備の石けん 爪ブラシ ペーパータオル 殺菌液は適切ですか 2.1 カ月ごとの点検 1 巡回点検の結果 ねずみや昆虫の発生はありませんか 2 ねずみや昆虫の駆除は半年以内に実施され その記録が1 年以上保存されていますか 3 汚染作業区域と非汚染作業区域が明確に区別されていますか 4 各作業区域の入り口手前に手洗い設備 履き物の消毒設備 ( 履き物の交換が困難な場合に限る ) が設置されていますか 5 シンクは用途別に相互汚染しないように設置されていますか 加熱調理用食材 非加熱調理用食材 器具の洗浄等を行うシンクは別に設置されていますか 6 シンク等の排水口は排水が飛散しない構造になっていますか 7 全ての移動性の器具 容器等を衛生的に保管するための設備が設けられていますか 8 便所には 専用の手洗い設備 専用の履き物が備えられていますか 9 施設の清掃は 全ての食品が調理場内から完全に排出された後 適切に実施されましたか ( 天井 内壁のうち床面から 1m 以上の部分 ) 3.3 ヵ月ごとの点検 1 施設は隔壁等により 不潔な場所から完全に区別されていますか 2 施設の床面は排水が容易に行える構造になっていますか 3 便所 休憩室及び更衣室は 隔壁により食品を取り扱う場所と区分されていますか 点検結果 改善を行った点 計画的に改善すべき点

31 従事者等の衛生管理点検表平成年月日 責任者 衛生管理者 氏 名 体 調 化膿創 服 装 帽 子 毛 髪 履 物 爪 指輪等 手洗い 点検項目点検結果 1 健康診断 検便検査の結果に異常はありませんか 2 下痢 発熱などの症状はありませんか 3 手指や顔面に化膿創がありませんか 4 着用する外衣 帽子は毎日専用で清潔のものに交換されていますか 5 毛髪が帽子から出ていませんか 6 作業場専用の履物を使っていますか 7 爪は短く切っていますか 8 指輪やマニキュアをしていませんか 9 手洗いを適切な時期に適切な方法で行っていますか 1 0 下処理から調理場への移動の際には外衣 履き物の交換 ( 履き物の交換が困難な場合には 履物の消毒 ) が行われていますか 1 1 便所には 調理作業時に着用する外衣 帽子 履き物のまま入らないようにしていますか 1 2 調理 点検に従事しない者が やむを得ず 調理施設に立立ち入った者点検結果ち入る場合には 専用の清潔な帽子 外衣及び履き物を着用させ 手洗い及び手指の消毒を行わせましたか 改善を行った点 計画的に改善すべき点

32 原材料の取扱い等点検表平成年月日 責任者 衛生管理者 1 原材料の取扱い ( 毎日点検 ) 点検項目 1 原材料の納入に際しては調理従事者等が立ち会いましたか 検収場で原材料の品質 鮮度 品温 異物の混入等について点検を行いましたか 2 原材料の納入に際し 生鮮食品については 1 回で使い切る量を調理当日に仕入れましたか 3 原材料は分類ごとに区分して 原材料専用の保管場に保管設備を設け 適切な温度で保管されていますか 原材料の搬入時の時刻及び温度の記録がされていますか 4 原材料の包装の汚染を保管設備に持ち込まないようにしていますか 保管設備内での原材料の相互汚染が防がれていますか 5 原材料を配送用包装のまま非汚染作業区域に持ち込んでいませんか 2 原材料の取扱い ( 月 1 回点検 ) 点検項目原材料について納入業者が定期的に実施する検査結果の提出が最近 1か月以内にありましたか 検査結果は1 年間保管されていますか 3 検食の保存点検項目検食は 原材料 ( 購入した状態のもの ) 及び調理済み食品を食品ごとに 50g 程度ずつ清潔な容器に密封して入れ -20 以下で2 週間以上保存されていますか 点検結果 点検結果 点検結果 改善を行った点 計画的に改善すべき点

33 検収の記録簿平成年月日 責任者 衛生管理者 納品の時刻 : 納入業者名品目名生産地 期限 表示 数 量 鮮 度 包 装 品 温 異 物 : : : : : : : : : : 進言事項

34 調理器具等及び使用水の点検表平成年月日 責任者 衛生管理者 1 調理器具 容器等の点検表点検項目 1 包丁 まな板等の調理器具は用途別及び食品別に用意し 混同しないように使用されていますか 2 調理器具 容器等は作業動線を考慮し 予め適切な場所に適切な数が配置されていますか 3 調理器具 容器等は使用後 ( 必要に応じて使用中 ) に洗浄 殺菌し 乾燥されていますか 4 調理場内における器具 容器等の洗浄 殺菌は 全ての食品が調理場から搬出された後 行っていますか ( 使用中等やむをえない場合は 洗浄水等が飛散しないように行うこと ) 5 調理機械は 最低 1 日 1 回以上 分解して洗浄 消毒し 乾燥されていますか 点検結果 6 全ての調理器具 容器等は衛生的に保管されていますか 2 使用水の点検表 採取場所 採取時期 色 濁り臭い異物 残留塩素濃度 mg/l mg/l mg/l mg/l 3 井戸水 貯水槽の点検表 ( 月 1 回点検 ) 点検項目 1 水道事業により供給される水以外の井戸水等の水を使用している場合には 半年以内に水質検査が実施されていますか 検査結果は1 年間保管されていますか 点検結果 2 貯水槽は清潔を保持するため 1 年以内に清掃が実施されていますか 清掃した証明書は 1 年間保管されていますか 改善を行った点 計画的に改善すべき点

35 調理等における点検表平成年月日 責任者 衛生管理者 1 下処理 調理中の取扱い点検項目点検結果 1 非汚染作業染区域内に汚染を持ち込まないよう 下処理を確実に実施していますか 2 冷凍又は冷凍設備から出した原材料は速やかに下処理 調理に移行させていますか 非加熱で供される食品は下処理後速やかに調理に移行していますか 3 野菜及び果物を加熱せずに供する場合には 適切な洗浄 ( 必要に応じて殺菌 ) を実施していますか 4 加熱調理食品は中心部が十分 (75 で1 分間以上 ( 二枚貝等ノロウイルス汚染のおそれのある食品の場合は85~90 で90 秒間以上 ) 等 ) 加熱されていますか 5 食品及び移動性の調理器具並びに容器の取扱いは床面から60cm 以上の場所で行われていますか ( ただし 跳ね水等からの直接汚染が防止できる食缶等で食品を取り扱う場合には 30cm 以上の台にのせて行うこと ) 6 加熱調理後の食品の冷却 非加熱調理食品の下処理後における調理場等での一時保管等は清潔な場所で行われていますか 7 加熱調理食品にトッピングする非加熱調理食品は 直接喫食する非加熱調理食品と同様の衛生管理を行い トッピングする時期は提供までの時間が極力短くなるようにしていますか 2 調理後の取扱い点検項目点検結果 1 加熱調理後 食品を冷却する場合には 速やかに中心温度を下げる工夫がされていますか 2 調理後の食品は 他からの二次汚染を防止するため 衛生的な容器にふたをして保存していますか 3 調理後の食品が適切に温度管理 ( 冷却過程の温度管理を含む ) を行い 必要な時刻及び温度が記録されていますか. 4 配送過程があるものは保冷又は保温設備のある運搬車を用いるなどにより 適切な温度管理を行い 必要な時間及び温度等が記録されていますか 5 調理後の食品は2 時間以内に喫食されていますか 3 廃棄物の取扱い点検項目点検結果 1 廃棄物容器は 汚臭 汚液がもれないように管理するとともに 作業終了後は速やかに清掃し 衛生上支障のないように保持されていますか 2 返却された残渣は 非汚染作業区域に持ち込まれていませんか 3 廃棄物は 適宜集積場に搬出し 作業場に放置されていませんか 4 廃棄物集積場は 廃棄物の搬出後清掃するなど 周囲の環境に悪影響を及ばさないよう管理されていますか 改善を行った点 計画的に改善すべき点

36 食品保管時の記録簿平成年月日 責任者 衛生管理者 1 原材料保管時 品目名 搬入時刻 搬入時設備内 ( 室内 ) 温度 品目名 搬入時刻 搬入時設備内 ( 室内 ) 温度 2 調理終了後 30 分以内に提供される食品品目名調理終了時刻品目名調理終了時刻 3 調理終了後 30 分以上に提供される食品ア温かい状態で提供される食品品目名食缶等への移し替え時刻 イ加熱後冷却する食品品目名 冷却開始時刻 冷却終了時刻 保冷設備への搬入時刻 保冷設備内温度 保冷設備からの搬出時刻 ウその他の食品品目名 保冷設備への搬入時刻 保冷設備内温度 保冷設備からの搬出時刻 進言事項

37 食品の加熱加工の記録簿平成年月日 責任者 衛生管理者 品目名 No.1 No.2(No.1 で設定した条件に基づき実施 ) ( 揚げ物 ) 1 油温 油温 2 調理開始時刻 : No.3(No.1 で設定した条件に基づき実施 ) 3 確認時の中心温度 サンプル A 油温 B No.4(No.1 で設定した条件に基づき実施 ) C 油温 43 確認後の加熱時 No.5(No.1 で設定した条件に基づき実施 ) 間 5 全加熱処理時間 油温 品目名 No.1 No.2(No.1 で設定した条件に基づき実施 ) ( 焼き物 1 調理開始時刻 : 確認時の中心温度 蒸し物 ) 2 確認時の中心温度サンプル A No.3(No.1 で設定した条件に基づき実施 ) B 確認時の中心温度 C No.4(No.1 で設定した条件に基づき実施 ) 32 確認後の加熱時間確認時の中心温度 4 全加熱処理時間 品目名 No.1 No.2 ( 煮物 ) 1 確認時の中心温 サンプル 1 確認時の中心温 サンプル 度 度 21 確認後の加熱時間 21 確認後の加熱時間 ( 炒め物 ) 1 確認時の中心温 サンプル A 1 確認時の中心温 サンプル A 度 B 度 B C C 21 確認後の加熱時間 21 確認後の加熱時間 改善を行った点 計画的に改善すべき点

38 配送先記録簿平成年月日 責任者 記録者 出発時刻 帰り時刻 保冷設備への搬入時刻 ( : ) 保冷設備内温度 ( ) 配送先 配送先所在地 品目名 数量 配送時刻 : : : : : : : : : : 進言事項

39 参考資料 5 献立表の様式 ( 例 ) 区分朝食 昼食 夕食平成年月日 ( 曜日 ) 食数 献立名 材料名 献立作成者 栄養価一人当たりの使用総使用量エネルたん炭水ビタミンカル食塩量ギーぱく脂質化物シウ相当 A B1 B2 C 質ム量 (g) (g) (kcal) (g) (g) (g) (μ g) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) 作り方 主な献立のみ 37

40 参考資料 6-1 一般高齢者の食事例 (70 歳以上女性 身体活動レベル Ⅰ/1500kcal) 区献立名分朝麦ごはん みそ汁 温泉卵 食品名 可食量 g 精白米 50 押麦 5 里芋 40 油揚げ 4 だし汁 150 甘味噌 12 小ねぎ 2 卵 50 だし汁 3 薄口醤油 3 ゆず皮 0.01 ほうれん草のごま和えほうれん草 60 いりごま 3 濃口醤油 2 フルーツりんご 75 昼ひじきご飯 ( 配サケの錦焼き食サービス里芋と切り干し大根 ) の煮物 春菊の白和え 次頁のレシピ参照 朝食の栄養量 エネルギー量 410kcal たんぱく質 14.5g 脂質 9.3g 炭水化物 66.5g カルシウム 125mg 食物繊維 5.6g 食塩相当量 1.8g 昼食の栄養量 エネルギー量 648kcal たんぱく質 29.4g 脂質 24.3g 炭水化物 76.6g カルシウム 404mg 食物繊維 8.1g 食塩相当量 3.1g 抹茶ミルク寒 夕大豆ごはん 精白米 50 押麦 5 大豆 10 ほうじ茶葉 1 塩 0.5 酒 2 博多水炊き 鶏胸肉皮なし 50 木綿豆腐 50 白菜 80 春菊 20 根深ねぎ 20 生しいたけ 10 くずきり 10 だし汁 200 酢 6 濃口醤油 6 かぼす 3 小ねぎ 2 もみじおろし 1 若竹煮 たけのこ 60 生わかめ 20 みりん 2 薄口醤油 3 だし汁 60 フルーツ いちご 80 夕食の栄養量 エネルギー量 457kcal たんぱく質 27.4g 脂質 5.8g 炭水化物 75.1g カルシウム 210mg 食物繊維 9.6g 食塩相当量 2.0g 1 日の合計栄養量 エネルギー量 1,514kcal たんぱく質 71.3g 脂質 39.5g 炭水化物 218.1g カルシウム 739mg 食物繊維 23.2g 食塩相当量 6.9g 38

41 参考資料 6-2 お弁当レシピ ( 前頁の昼食 ) ひじきご飯サケの錦焼き里芋と切り干し大根煮物春菊の白和え抹茶ミルク寒 食物繊維 8.1g 献立名 材料 1 食分 作り方 食塩相当量 3.1g (g) ひじき 米 50 1 米は洗って水加減する ご飯 芽ひじき 2 2 芽ひじき ( 乾燥 ) は洗ってもどす 桜エビ 3 梅じそは小さく刻んでおく 梅じそ 5 枝豆 ( 冷凍 ) は身をとりだしておく 枝豆 に戻したひじき 桜エビ 昆布茶を 昆布茶 0.3 加えて炊く 4 炊き上がったら梅じそと枝豆を加えて混ぜ合わせる サケの サケ切り身 60 1 サケは酒をふる 錦焼き 酒 2 2 みじん切りしたパセリ チーズ 卵黄 卵黄 3 マヨネーズを加え 合わせる パセリ 1 3 フライパンに油をひき サケを両面焼く マヨネーズ 6 2を上にのせ ふたをしてチーズが溶ける とけるチーズ 10 まで蒸し焼きする サラダ油 2 4 レタスとプチトマトを添える レタス 10 プチトマト 20 エネルギー量 648kcal たんぱく質 29.4g 脂質 24.3g 炭水化物 76.6g カルシウム 404mg 里芋と 切干し大根 6 1 切干し大根は戻す 切干大根里芋 30 干し椎茸は戻して せん切りにする 煮物 人参 10 里芋は一口大に切る 干し椎茸 1 油揚げは油抜きして せん切りにする 油揚げ 1 人参はせん切りにする 酒 2 2 だし汁 調味料を入れ 1を煮含める 醤油 4 砂糖 2 だし汁 30 春菊の 木綿豆腐 40 1 豆腐は茹でて 冷ましておく 白和え 春菊 40 2 春菊は茹でて 2~3センチの長さに 人参 5 切っておく 味噌 4 人参はせん切りして茹でる 砂糖 2 3 豆腐をよく絞り 味噌 砂糖 ゴマを 練りゴマ 2 加えてよく混ぜ 和え衣を作る すりゴマ 1 4 2の水気をよく絞り 和える 抹茶 粉寒天 鍋に水と粉寒天を入れ 火にかけ 沸騰 ミルク寒水 30 して2~3 分煮て 人肌に温めた牛乳を 牛乳 30 加える 砂糖 8 2 抹茶と砂糖をよく合わせ 1に茶漉しで 抹茶 0.5 こしながら加える ゆで小豆缶 10 3 流しかんに寒天液を流し入れ ゆで小豆を加え 冷やし固める 39

42 参考資料 7-1 高齢者向けおすすめレシピ さわら柚子おろしあん * 一人分の栄養価 エネルキ ー 130kcal 脂質 5.9g 食塩 1.0g たんぱく質 12.7g 炭水化物 4.8g カルシウム 17mg 材料 1 人分 さわら ( 骨抜き ) 60g1 切 しょうゆ 3g みりん 3g 料理酒 3g おろしあん ゆず皮きざみ 1g おろし大根 30g だし汁 10g しょうゆ 3g みりん 2g 作り方 1 さわらは しょうゆ みりん 料理酒に漬け込み 焦げ目がつくまで焼く 2 おろしあんを作り 1 の上からかける インケ ンとささみの黒ごま和え 材料 1 人分インゲン鶏ささみ黒炒りごましょうゆ砂糖 40g 10g 2g 3g 1g 作り方 1 インケ ンは好みの大きさで斜め切りにする 2 鶏ささみはゆでて 手で裂く * 一人分の栄養価 エネルキ ー 38kcal 脂質 1.2g 食塩 0.4g たんぱく質 3.7g 炭水化物 3.7g カルシウム 44mg 31 と 2 を黒炒りごま しょうゆ 砂糖で和える 40

43 参考資料 7-2 高齢者向けおすすめレシピ 冬至和え 材料 1 人分 かぼちゃ 30g むきえび 10g しめじ 10g 薄口しょうゆ 3g みりん 1g 和える調味料 酢 1g 砂糖 0.5g 作り方 1 かぼちゃは 皮をむき 3cm の角切りにし 蒸しておく 2 しめじは根を切り落とし 手で裂いておく しめじとえびを薄口しょうゆ みりんで炊く 31 のかぼちゃをつぶしながら 2 と酢 砂糖で和える * 一人分の栄養価 エネルキ ー 44kcal 脂質 0.2g 食塩 0.5g たんぱく質 2.9g 炭水化物 8.1g カルシウム 11mg レンコンのつくね煮 * 一人分の栄養価 エネルキ ー 210kcal 脂質 10.0g 食塩 1.4g たんぱく質 14.5g 炭水化物 14.5g カルシウム 52mg 材料 1 人分レンコン鶏ミンチ卵薄力粉サラダ油 調味料 味噌砂糖だし汁すりごま 30g 50g 10g 7g 3g 10g 2g 20cc 2g 作り方 1 レンコンは皮をむいておろし金ですりおろす 2 鶏ミンチと卵 薄力粉 1 をよく練り合わせ 団子を作る 3 フライハ ンに薄く油をひき 転がしながら焼く 4 表面に焦げ色がついたら 調味料で煮て 盛り付ける時にごまをふる 41

44 参考資料 8 食事療法用宅配食品等栄養指針について ( 平成 21 年 4 月 1 日 ) ( 食安発第 号 ) ( 各都道府県知事 各保健所設置市長 各特別区長あて厚生労働省医薬食品局食品安全部長通知 ) 糖尿病者や腎臓病者の食事療法用として販売されている宅配食品の医学的 栄養学的に適正な提供に当たっては 既に 糖尿病者用宅配食品栄養指針 高脂血症者用宅配食品栄養指針 高血圧者用宅配食品栄養指針 及び 腎臓病者用宅配食品栄養指針 を作成したところであるが 近年の医学及び栄養学の進展等を踏まえ 在宅療養を支援し 栄養管理がなされた食事を宅配で利用できる 宅配食品 の適正利用を一層推進する観点から 今般 別添のとおり 食事療法用宅配食品等栄養指針 を新たに定めることとしたので 貴管下関係者に対する周知指導方よろしくお願いする なお 本通知の発出に伴い 糖尿病者用宅配食品栄養指針について ( 平成 6 年 3 月 30 日衛新第 25 号厚生省生活衛生局長通知 ) 及び 食事療法用宅配食品栄養指針について ( 平成 7 年 12 月 26 日衛新第 101 号厚生省生活衛生局長通知 ) は 廃止する 別添食事療法用宅配食品等栄養指針 1 目的本指針は 糖尿病や腎臓病等の食事療法に用いられる宅配食品等の適正な製造 販売方法等を定めて 事業者に対する指導指針とすることにより 当該食品が医学的 栄養学的に適正に提供されることを目的とする 2 適用の範囲 (1) 本指針が対象とする食事療法に用いられる宅配食品等とは 次に掲げる食品を指すものとする ア糖尿病や腎臓病等の食事療法用として日々の献立に基づき宅配される食品 ( 以下 食事療法用宅配食品 という ) イ複数の食品を 1 日又は 1 回分を単位として在宅における糖尿病や腎臓病等の食事療法用として組み合わせた食品 (2) 本指針が対象とする事業者は 次のものとする ア食事療法用宅配食品について利用者に献立表及び食材料を提供する事業者イ食事療法用宅配食品について利用者に献立表及び調理済食品を提供する事業者ウア又はイの事業者に献立を提供する事業者エ複数の食品を 1 日又は 1 回分を単位として在宅向け食事療法用として組み合わせた食品を提供する事業者 3 栄養基準 42

45 (1) 事業者は 適正な献立作成のため 1 日の栄養基準を定めておくこと また 1 日に 2 食又は 1 食のみの提供を行う場合は 1 日の栄養基準を定め それぞれの栄養量等がその栄養基準のほぼ 3 分の 2 又は 3 分の 1 となること (2) 栄養基準は 国内の関係学会等の食事療法を示すガイドライン等に基づいたものであること 4 献立の作成食事療法用宅配食品等の献立は 以下の条件を満たしていること (1) 3 の栄養基準に基づいて作成されていること (2) 栄養基準とその献立の栄養量等の差異は 次のとおりであること ア熱量栄養基準の ± 5% 以内イたんぱく質及び脂質栄養基準の ± 10% 以内ウナトリウム栄養基準以下 エその他の栄養素 栄養基準以上 ただし ア及びイについては おおむね 1 週間の平均が栄養基準の値に等しくなるように配慮すること また 制限の必要な成分は栄養基準の値以下とすること (3) 食事療法が継続しやすいよう 変化に富んだ献立であること (4) 食品材料の種類は 次のとおりであること ア 1 日 30 食品を目安にすること イ特に制限のない場合は 野菜は 1 日当たり 35 0 g 以上を うち緑黄色野菜は 1 日当たり 1 0 0g 以上を目安とすること (5) 作成した献立は 事業者において献立表として次の事項を記載し 保管すること ア献立名イ材料名 数量 ( 可食部 ) 及び調理等が必要なものについてはその方法ウ個々の利用者に応じた栄養量等及び形態 ( きざみ等 ) に合わせるための調整方法エ熱量 たんぱく質 脂質 炭水化物 ナトリウム その他食事療法上重要となる成分の量なお 前記の栄養素等については 食品成分表による栄養計算又は分析によって栄養量等を確認すること また レトルトパウチ等の調理済食品を他社から購入して使用する場合は 当該食品の栄養成分表を取り寄せる等により栄養量等を確認すること 5 食品材料等の計量 (1) 食材料を提供する事業者は 個々の食品について廃棄量を考慮して献立に基づく数量 ( 可食部 ) を下回らない量を計量すること (2) 調理済食品を提供する事業者は 献立に基づき正確に計量すること 6 栄養管理体制 (1) 栄養管理責任者の設置 43

46 ア事業者は 従事者のうちから管理栄養士等を栄養管理責任者として設置し この者を中心とする栄養管理体制を確立すること イ栄養管理責任者は 栄養管理が適正に行われるように 利用者相談部門 献立作成部門及び加工部門等の指導 監督を行うこと (2) 指導助言者の確保食事療法等について 必要に応じて適切な指導助言が受けられる医療機関又は医師を確保しておくこと (3) 各部門の責任者等の設置ア事業者は その業務内容に応じて利用者相談部門 献立作成部門 加工部門等を設け それぞれに責任者を配置すること イ利用者相談部門においては 次の業務を行うこと 1 利用者からの質問に対して適切に対応すること 2 必要に応じアンケート調査を実施する等利用者のニーズを把握すること 7 主治医との連携等 (1) 利用予定者に対し 食事療法用宅配食品等の利用について主治医の事前了解を得るよう依頼すること (2) 必要に応じて主治医と連携を図ること 8 情報提供 (1) 利用者への情報提供利用者に献立表等を通じて次の事項を情報提供すること ア献立名イ材料名 数量 ( 可食部 ) 及び調理等が必要なものについてはその方法ウ個々の利用者に応じた栄養量等及び形態 ( きざみ等 ) に合わせるための調整方法エ毎食及び 1 日の栄養素等の含量 ( 熱量 たんぱく質 脂質 炭水化物 ナトリウム その他食事療法上重要となる成分の量 ) オ食品や食事療法に関する質問等のための連絡 相談先カ 1 日に 2 食又は 1 食のみの提供を行う場合は 残りの食事で摂取すべき栄養量等とそれに適した食品例キ取扱い上の注意事項 (2) 容器包装等の表示事項ア献立名を表示すること イ病名や食事療法用食品である旨の表示を行わないこと (3) 広告を含むその他の表示ア健康増進法 ( 平成 14 年法律第 10 3 号 ) 第 26 条第 1 項及び第 29 条第 1 項に基づく病者用特別用途食品としての誤認を与えるような広告 その他の表示についてはしてはならないこと イ健康増進法第 32 条の 2 で規制する虚偽又は誇大な広告はしてはならないこと 44

47 9 帳簿の整理事業者は 実施献立表 栄養出納表及び在庫管理表を整備しておくこと 10 その他 (1) 食品衛生法 ( 昭和 22 年法律第 2 33 号 ) 健康増進法その他の関係法令を遵守すること (2) 事業者は 当該食品が本指針に準じて提供されていることを定期的に外部機関により確認する等 品質管理体制を確立することが望ましいこと (3) 健康増進法第 32 条の 2 で規制する虚偽又は誇大な表示がされていないか 必要に応じ 同法第 32 条の 3 第 3 項で準用する同法第 27 条の規定に基づく収去を行って確認する予定であること 45

48 参考資料 9 配食サービスの委託基準について ~ 平成 23 年度に行った公的配食サービス実態調査の結果から 実際に掲載されていた内容の紹介 ~ 項目委託契約書等に掲載のあった内容コメント欄 栄養管理に関すること 配食の 1 食あたりのエネルギーについては 国の定める食事摂取基準の 3 分の 1 相当とする 主食はふつう 軟飯 おかゆに対応し 副食は刻み 減塩食 アレルギー等による特別食に対応すること 高齢者向けの調理を心がけ 栄養のバランスに配慮すること 1 食あたりのカロリーは 600Kcal を目安とする ただし 糖尿病食 高血圧食 腎臓病食 刻み食等を特別に調理する場合は 利用者の状態等により調整する 食事療法の必要でない人は食事摂取基準を活用する * 食事摂取基準 P.47 参照 食事に関するアセスメントを実施し 食事の形態 ( 粥食等 ) を調整するとよい * アセスメント票 ( 例 ) P.11 参照 糖尿病食や腎臓病食等の病態食を提供する場合 衛生管理に関すること いつ作った料理か 日にちと時間を記入する 調理施設及び給食に使用する器具等の衛生管理に十分留意する 調理後 2 時間以内に食べられるようにする 大量調理施設衛生管理マニュアルを参考にする * 大量調理施設衛生管理マニュアル P.12 参照 そ の 他 家庭の料理に近い状況で利用者の家庭へ配食する 配食の際は必ず手渡しとし 利用者の安否など状況の確認を行う また 異常を把握した場合は 速やかに町に報告する 配食にあたっては 利用者の便宜を充分に配慮すること 業務にあたり知りえた利用者の情報や秘密を他に漏らしてはならない 調理用施設 宅配用車両を保有し またその施設 車両により調理 宅配を行う 46

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50 3 高齢者 1. はじめに我が国では急速に高齢化が進展しており 平成 22 年の高齢化率 (65 歳以上人口割合 ) は 23.0% 75 歳以上の人口割合は 11.1% となっている 1) 今後 超高齢社会における栄養の問題として 健康寿命の延伸や介護予防の視点から 過栄養だけではなく 後期高齢者 (75 歳以上 ) が陥りやすい 低栄養 栄養欠乏 の問題の重要性が高まっている 脳卒中を始めとする疾病予防の重要性は言うまでもないが 後期高齢者が要介護状態になる原因として無視できないものとして 認知症 や 転倒 と並んで 高齢による衰弱 がある 2) 高齢による衰弱 とはまさしく老年医学で言う 虚弱 : フレイルティ (frailty) を含んでおり 低栄養との関連が極めて強い また 高齢者の身体機能障害のリスク因子 転倒リスク因子として加齢に伴う筋力の減少 又は老化に伴う筋肉量の減少 ( 以下 サルコペニア ) も注目されている この病態は栄養障害 虚弱 ( 以下 フレイルティ ) とも関連が強く 転倒予防や介護予防の観点からも重要である また 認知症は要介護状態に至る原因のみならず 医療 介護 福祉 その他多くの分野に関わる超高齢社会が抱える大きな課題である 最近の調査によると認知症の有病率は 65 歳以上の高齢者では 15% にも及び 日本には平成 24 年時点で 450 万人以上の認知症患者が存在すると推定されている 3) 高齢者の更なる増加が予測されている我が国にとって 認知症予防の重要性は言うまでもない 昨今 認知機能並びに認知症発症と種々の栄養素との関連が報告されてきている そこで 本項では健康寿命の延伸 さらには要介護状態に至る過程を予防する観点を重視し フレイルティとそれに関連するサルコペニアの予防 及び認知症並びに認知機能障害の予防と栄養との関連を主目的としてレビューを行った 今回 対象とした高齢者は 軽度の介助を要する者や幾つかの慢性疾患を有する者も含まれているが 比較的健康状態を保っており ( 何とか自立した生活が可能 ) 要介護状態ではない者とした 2. 基本的事項 2 1. 加齢による消化 吸収 エネルギー代謝の変化 消化 吸収消化管の消化機能として 胃酸の分泌は加齢による変化を受けやすく 高齢者では低酸症を来しやすい しかし これは加齢自体によるものよりは高齢者で高率に感染しているヘリコバクター ピロリ菌の影響を受けることによる場合が多い 同様にペプシンの産生も健康な高齢者では大きな減少がないとされるが ヘリコバクター ピロリ菌の感染により産生が低下することが知られる 4) 膵臓の外分泌ホルモンの分泌量は加齢と共に減少することが言われているが 大きく健康障害に関連するほどの低下ではない 5) 消化管の吸収能力として ヘリコバクター ピロリ菌に伴う低酸症が存在すれば鉄欠乏や 小腸の細菌異常増殖 また自己免疫性萎縮性胃炎や内因子を分泌する壁細胞の障害が存在するとビタミンB 12 欠乏に関連する場合がある 一方 小腸の栄養吸収能は加齢による変化がほとんどない 6) ことが知られる 加齢の影響を受ける可能性のある栄養素は報告されているが 一般には臨床上の 373

51 問題になるレベルの変化ではない 6) 大腸は高齢者 特に 80 歳以上では便の排出速度が遅くなる ことが報告されている 7) そのために水分の吸収が過度に起こり 便秘のリスクになる可能性があ る エネルギー代謝基礎代謝は加齢と共に減少し 縦断調査の結果よりおおよそ 10 年の経過により 1~3% 程度減少し 特に男性での減少率が大きいことが報告されている 8,9) この現象は加齢に伴う除脂肪組織の減少によることが想定されている しかし 除脂肪組織量で調整しても高齢者では成人に比較し 5 % 程度基礎代謝量が低いことが報告され 10) またその原因は十分解明はされていない また 加齢に付随する基礎代謝量の減少は必ずしも直線的に変化するわけではなく 男性では 40 歳代 女性では 50 歳代に著しく減少することが報告されている 11,12) 女性の場合は 閉経後の除脂肪組織が減少するためと考えられる 食事誘発性体熱産生は 総エネルギー消費量の 10% 程度に相当し この食事誘発性体熱産生も加齢と共に減少するとの報告もあれば 加齢変化は受けないとする報告もあり 一定の結論に至っていない 13) たんぱく質代謝と筋肉食事摂取により骨格筋のたんぱく質合成が増加し 一方でたんぱく質異化は減少する これは食事摂取により増加する栄養素並びにホルモンによるものである 特に血中のアミノ酸やインスリンは食後の骨格筋たんぱく質同化作用に主要な要因として理解されている 14) 一方 筋肉において炎症性サイトカイン 酸化ストレス グルココルチコイドなどの刺激により様々なたんぱく質分解酵素を介して異化が起こる この異化を導く刺激が強いとアミノ酸などによるたんぱく質の同化を上回り 筋肉は萎縮する 15) アミノ酸の全てに骨格筋たんぱく質同化作用があるわけではなく 不可欠アミノ酸 ( 必須アミノ酸 ) 特にロイシンに強い筋肉たんぱく質同化作用が存在することが知られる 16,17) したがって これらの不可欠アミノ酸は単なるたんぱく質合成の基質となるばかりか 筋肉たんぱく質合成を誘導する重要な mammalian/mechanistic target of rapamycin complex(mtorc)1 やその下流のシグナルの活性化を介して同化作用を誘導する作用がある 18) 高齢者では 食後 ( たんぱく質摂取後 ) に誘導される骨格筋におけるたんぱく質合成が成人に比較し反応性が低下しており anabolic resistance( 同化抵抗性 ) が存在すると報告されている 19) その一つの理由として 高齢者では摂取したたんぱく質の消化吸収が低下し そのため血中に十分なアミノ酸の濃度の上昇が阻害されているのではないかとの仮説も存在したが 現在は経口摂取したたんぱく質の消化及び吸収は高齢者も成人も大きな差がないことが報告されている 20) 一方で 高齢者の骨格筋では不可欠アミノ酸が血中に存在したとしても mtorc1 やその下流のシグナルの活性化が抑制されていることが報告されている 21) しかし その原因については十分に解明されていない 一方 運動 特にレジスタンス運動によっても筋肉でたんぱく合成が上記の mtorc1 を介して誘導されることが知られる 一方 アミノ酸が十分に供給されない空腹時に運動を実施すると 筋肉においてたんぱく合成よりも異化反応が亢進し 正味たんぱく質量が減少する したがって 筋たんぱく合成に最も有効なのは運動 ( 特にレジスタンス運動 ) とアミノ酸の供給を同時期 ( 運動後 374

52 1 時間程度後 ) に実施することである 22) 2 2. 高齢者における栄養と健康 高齢者の栄養管理上の問題点栄養評価の方法は 種々提案されてはいるが 今のところ絶対的な評価法はない 一般的に栄養状態の評価として身体計測は広く用いられている 例えば,BMI は栄養アセスメントの項目としては最重要項目であり 種々の評価法の中に組み込まれている この BMI の値を得るには身長と体重の値が必要であるが 高齢者においてこの身長 体重測定は多くの問題がある 一般に 身長測定は立位で測定するが 寝たきり または立位困難な高齢者では当然臥位測定で行われ それらに比較すると立位時の測定値が短く測定される可能性がある また 立位保持ができたとしても 椎体の骨折 さらには関節腔が狭小のため 成人のときに比較し明らかに身長の短縮が起こる たとえ体重が成人の時と同じであったとしても 加齢と共に身長の短縮が起こり BMI の値は上昇する また 要介護高齢者では極度の亀背や筋肉 関節の拘縮のため身長が測定できないケースがまれではない 23) 体重に関しても 要介護高齢者では日常生活動作 (activity of daily living:adl) 障害のため 特別な測定機器がなければ在宅での体重測定が困難なケースはまれではない したがって 高齢者では成人での栄養評価として一般的に使用される身体計測値が得られにくい または得られたとしても成人と同一の解釈でよいかどうか判断が難しい BMI に代わって上腕身体計測値を使用する報告もあるが まだ一般的ではない 24) 高齢者では様々な要因が栄養管理を困難にしている その多くは栄養摂取量の減少につながり 健康障害の誘因になっている 低栄養 過栄養 加齢に伴う生理的 社会的 経済的問題は高齢者の栄養状態に影響を与える 表 1 に高齢者の 代表的な低栄養の要因を挙げた 25) 25) 表 1 高齢者の代表的な低栄養の要因 1. 社会的要因独居介護力不足 ネグレクト孤独感貧困 2. 精神的心理的要因認知機能障害うつ誤嚥 窒息の恐怖 3. 加齢の関与嗅覚 味覚障害食欲低下 4. 疾病要因臓器不全炎症 悪性腫瘍疼痛義歯など口腔内の問題薬物副作用咀嚼 嚥下障害日常生活動作障害消化管の問題 ( 下痢 便秘 ) 5. その他不適切な食形態の問題栄養に関する誤認識医療者の誤った指導 375

53 過栄養は生活習慣病に直結し 肥満症 糖尿病 脂質異常症 高血圧 メタボリックシンドロームなどにつながり ひいては動脈硬化性疾患を誘導する しかしながら このような過栄養は高齢者 特に後期高齢者に対しても成人と同様に生命予後に著しい影響を与えるか否かは議論のあるところである 高齢者では内臓脂肪が蓄積しやすく メタボリックシンドロームの有病率は高齢者では高いことが知られるが 一方で心血管病が関わる生命予後 全生命予後は高齢者ではメタボリックシンドロームの存在の影響が少ないことが報告されている 26) さらに 血清コレステロール値や肥満の生命予後に与える影響も加齢とともに少なくなることも知られている 27,28) 一方で 欧米からの報告では過栄養 特に肥満 (BMI 30 kg/m 2 以上 ) の存在はフレイルティに関連していることが報告されている 29) フレイルティの診断によく使用される 5 項目 ( 表 2) の中で体重減少はこの肥満グループでは該当率は少なく 身体能力 ( 歩行速度 ) の減弱 日常生活活動量の減少 筋力 ( 握力 ) の低下などの該当が高率に認められている しかし 日本の高齢者で BMI 30 kg/m 2 以上の肥満者の割合は極めて少なく 日本人にこのデータが当てはまるかについては, 今後検証が必要である 3. フレイルティ及びサルコペニアと栄養の関連 3 1. 基本的概念と高齢者に与える影響フレイルティとは 老化に伴う種々の機能低下 ( 予備能力の低下 ) を基盤とし 様々な健康障害に対する脆弱性が増加している状態 すなわち健康障害に陥りやすい状態を指す 30) 健康障害の中には ADL 障害 要介護状態 疾病発症 入院や生命予後などが含まれる フレイルティには老化の影響のみならず 併存症 (comorbidity) の影響を当然受けている この病態は単一の疾患などによるものや単一臓器の機能低下によるものよりも 臨床的な症状は呈していないものの多数臓器の機能低下に起因することも多い 31) 日本には 高齢による衰弱 いわゆる 老衰 という言葉があり 一般的には 年をとって心身が衰えること を意味しており 生物学的 医学的には 老化に伴って個体を形成する細胞や組織の機能の低下 恒常性の維持が困難になることが原因 とされる この中身はまさしくフレイルティの概念と同じである フレイルティは要介護状態に至る前段階として捉えることができ 介護予防との関連性が高い状態と言える 実際 後期高齢者の要介護状態に至る原因は脳卒中のような疾病よりも 高齢による衰弱 を要因とする割合が高くなる 32) 2000 年代になり Fried らが表 2 に挙げた 5 項目 すなわち1 体重減少 2 主観的疲労感 3 日常生活活動量の減少 4 身体能力 ( 歩行速度 ) の減弱 5 筋力 ( 握力 ) の低下 のうち 3 項目が当てはまればフレイルティとし 1~ 2 項目が当てはまる場合はフレイルティ前段階として定義づけをした 33) 表 2 Fried らのフレイルティの定義 1 体重減少 2 主観的疲労感 3 日常生活活動量の減少 4 身体能力 ( 歩行速度 ) の減弱 5 筋力 ( 握力 ) の低下上記の 5 項目中 3 項目以上該当すればフレイルティ 33) 376

54 一方 サルコペニアとは 加齢に伴う筋力の減少 又は老化に伴う筋肉量の減少 を指し Rosenberg により提唱された比較的新しい造語である 34) 骨格筋量の減少は四肢骨格筋量(kg) を身長 (m) の二乗で除した骨格筋指数 (SMI:skeletal muscle index: 四肢除脂肪軟組織量 (kg)/ 身長 (m) 2 ) を使用し 健康な 18~40 歳未満の SMI の 2 標準偏差 (2SD) 未満を有意な骨格筋量減少と定義することが多い 35) 2010 年にヨーロッパ老年医学会, さらには栄養学に関連する 4 つのヨーロッパ又は国際学会が共同で European Working Group on Sarcopenia in Older People(EWGSOP) を立ち上げ 表 3のようなサルコペニアの定義を提唱した 36) すなわち 骨格筋量の減少を必須としてそれ以外に筋力又は運動機能の低下のいずれかが存在すれば サルコペニアと診断するという定義である さらには サルコペニアの原因により原発性又は二次性サルコペニアという概念を提示した ( 表 4) これにより 今まで疾病が関与する骨格筋萎縮 カヘキシア( 悪液質 ) もサルコペニアの亜系と考えるとしている フレイルティの診断項目には 身体機能の減弱や筋力の低下が組み込まれており サルコペニアとフレイルティは密接な関連があることが分かる サルコペニアの存在は 高齢者の ふらつき 転倒 骨折 さらには フレイルティ に関連し 身体機能障害や要介護状態との関連性が強い 33) 表 3 サルコペニアの診断 1 筋肉量減少 2 筋力低下 ( 握力など ) 3 身体機能の低下 ( 歩行速度など ) 診断は上記の項目 1 に加え 項目 2 又は項目 3 を併せ持つ場合, 文献 36) を改変 表 4 サルコペニアの分類 原発性サルコペニア年齢が関与したサルコペニア二次性サルコペニア活動量に関連したサルコペニア疾病が関与するサルコペニア栄養が関連するサルコペニア 年齢以外明らかな原因なしベッド上安静 不活発な生活習慣体調不良 無重力状態進行した臓器不全 ( 心臓 肺 肝臓 腎臓 脳 ) 炎症性疾患 悪性腫瘍 内分泌疾患摂食不良 吸収不良 食思不振 文献 36) を改変 3 2. フレイルティ サルコペニアの病態と栄養フレイルティの原因の一つに サルコペニアが存在する サルコペニアの要因は いまだ十分解明されているわけではない 図 1は Fried らの論文を参照し改変したものであるが 低栄養が存在すると サルコペニアにつながり 活力低下 筋力低下 身体機能低下を誘導し 活動度 消費エネルギー量の減少 食欲低下をもたらし さらに栄養不良状態を促進させるというフレイルティ サイクルが構築される 37) 377

55 参考資料⑩ ６ 日本人の食事摂取基準(2015年版 策定検討会報告書 p373 p388抜粋 一方では 欧米からの報告では過栄養 特に肥満の存在はフレイルティに関連していることが報 告されている 29 低栄養 食欲低下 摂取量 サルコペニア Frailty cycle エネルギー消費量 基礎代謝 疲労 活力 活動度 身体機能 歩行速度 筋力 文献 37 を改変 図1 フレイルティ サイクル 3 3 たんぱく質の関与 たんぱく質摂取と高齢者の健康維持 近年 先進国での人口の高齢化 寿命の延長があり 要介護状態になることなくできるだけ自立 した生活を目指すという健康寿命の重要度が高まる中で 将来の身体機能障害との関連が強いフレ イルティとサルコペニアの予防の重要性が注目されている この予防のターゲット臓器とゴールは 骨格筋とその機能維持であり 骨格筋量 筋力 身体機能は栄養素としてはたんぱく質摂取量に強 い関連があるため たんぱく質の重要性が注目されている 実際 高齢者では健康維持のために必 要な十分なたんぱく質摂取ができていないとの事実も報告されている たんぱく質摂取と骨格筋 地域在住の 70 歳代の高齢者を 3 年間観察したところ 3 年間の除脂肪体重の減少が 登録時の 総エネルギー摂取量当たりのたんぱく質摂取量に依存し 五分位で最もエネルギー摂取量当たりの たんぱく質摂取量が多い群 平均 91.0 g/日 1.2 g/kg 体重/日 では 最も低い群 平均 56.0 g/日 0.8 g/kg 体重/日 に比較し 交絡因子で調整後においても除脂肪体重の減少が 40 抑制されてい た 39 また 最近のコホート調査でも たんぱく質摂取量が少ないことは 3 年後の筋力の低下と 関連し 40 さらに高齢女性の 3 年間の観察で たんぱく質摂取量が少ないとフレイルティの出現 のリスクが増加することが確認されている 41 日本人の高齢女性の横断研究でもフレイルティの 存在とたんぱく質摂取量との関連が明らかにされている 42 また 高齢者では同化抵抗性 anabolic resistance が存在しており アミノ酸が筋肉に供給さ れたとしても筋肉たんぱく質同化作用が成人に比較し弱い可能性がある しかし 高齢者の筋肉細 胞もアミノ酸供給を増やすことにより たんぱく同化作用は十分惹起される このことは骨格筋で たんぱく質合成を誘導するには高齢者では成人以上にアミノ酸の血中濃度を上げる必要があり そ のためには十分なたんぱく質の摂取が必要となることを示唆する 実際十分量のたんぱく質摂取や アミノ酸投与により高齢者においても成人と同等の筋肉たんぱくの合成が起こることが報告されて 378 ５２

56 いる 20,43,44) 筋肉たんぱくの合成を促すために必要なロイシンを始めとする不可欠アミノ酸の濃度 ( 閾値 ) が存在しており 高齢者では成人よりもその閾値が高いと想定されている 45) 良質なたんぱく質 20 g/ 食 ( 不可欠アミノ酸を 5~8 g 含む ) を摂取したとしても 血中不可欠アミノ酸濃度は高齢者のその閾値には到達しない 実際 7.5 g/ 食未満の不可欠アミノ酸摂取では高齢者では筋肉の同化は誘導されないが 10~15 g/ 食の不可欠アミノ酸の摂取では成人と同様に筋肉でたんぱく合成が誘導される 46,47) したがって 少なくとも毎食良質なたんぱく質を 25~30 g 程度摂取しなければ骨格筋で有効なたんぱく合成が 1 日を通して維持できないない可能性がある 48) たんぱく質摂取と腎機能高たんぱく食の摂取により 腎機能の低下した高齢者での安全性が危惧されるところである 実際 2.0 g/kg 体重 / 日の多量のたんぱく質摂取により 健康な高齢者の腎障害のリスクが上昇すると報告され 軽度の腎障害のある高齢女性 (estimated glomerular filtration rate (egfr): 55~88 ml/min/1.73 m 2 ) では 高たんぱく質摂取 (>1.3 g/kg 体重 / 日 ) により 11 年間の観察で腎機能が悪化する (10 g/ 日のたんぱく質摂取の増加に伴い 11 年間で egfr 7.72 ml/min/1.73 m 2 低下 ) と報告されている 49,50) しかし 慢性腎臓病の項にあるように 高齢者でも軽度の腎機能障害ステージ G3a(eGFR 45~60 ml/min/1.73 m 2 ) では 健康な人の推奨量以下のたんぱく質制限を行うことは 末期腎不全に至るリスクを減らすという意義が乏しいので推奨されていない たんぱく質の推奨量たんぱく質の推奨量の設定は 窒素出納維持量を基に算出している しかし この窒素平衡法から得たたんぱく質の推奨量は高齢者が健康維持するために 若しくは新たな疾病発症を予防するために 必要十分なたんぱく質量を規定しているわけではない まして サルコペニア 虚弱に陥り 今後骨格筋の増量を図らねばならない高齢者にとっては 窒素消失を満たすだけのたんぱく質の摂取では不十分である可能性が高い 定められた推奨量に準じたたんぱく質を 2 週間摂取させたアメリカの研究では 高齢者の除脂肪体重は 2 週間後には明らかに減少していた 51) このように 高齢者が骨格筋におけるたんぱく質同化作用を期待するには 成人と同等以上のたんぱく質量を摂取しなければならない可能性があり また過去の疫学研究で体重当たりのたんぱく質摂取量と四肢骨格筋量の減少の関係はたんぱく質摂取量が少なくなるにつれ 連続的に四肢骨格筋量が減少するとの報告 39) より 高齢者のサルコペニア予防には十分なたんぱく質摂取の必要性が指摘されている また 毎食良質なたんぱく質を 25~30 g 程度摂取するということは 理論上 1 日 75 g 以上のたんぱく質を摂取するということで 例えば 60~70 kg の体重の高齢者ではたんぱく質 1.0~1.25/kg 体重 / 日以上を摂取することとなる 48) 最近報告された日本人高齢女性 2,108 人 ( 平均 ± 標準偏差 : 年齢 74.7±5.0 歳 体重 51.4±7.8 kg BMI 22.7±3.2 kg/m 2 ) を対象にした食事摂取とフレイルティを検討した横断調査の報告では 1 日のたんぱく質摂取量を五分位階級別に検討すると 第一階級 62.9 g 未満に比較し たんぱく質摂取量が増えるに従いフレイルティと診断される対象者は減少し 多変量解析では第三階級 (69.8~76.1 g/ 日 ) 以上の摂取をしている対象者では有意にフレイルティと判定されるオッズ比が低下 第三階級のオッズ比 (95% 信頼区間 ) 0.64 (0.45~0.93) していた 42) 日本人の食事摂取基準(2015 年版 ) では高齢者 (70 歳以上 ) のたんぱく質の推定平均必要量は 0.85 g/kg 体重 / 日と成人の 0.72 g/kg 体重 / 日よりも高い値を基に算出されている 推奨量算定係数を成人と同様に 1.25 とすると 高齢者たんぱく質推奨量は 1.06 g/kg 379

57 体重 / 日から算定される 高齢者では軽度の腎機能障害ステージの範疇にある対象者も多いが サルコペニアの予防を考慮すると 推奨量程度のたんぱく質を摂取することの危険性は低いと考えられる 平成 年国民健康 栄養調査の結果では たんぱく質摂取量の平均値は男性では 15~ 17 歳で 88.8 g/ 日であり 18~69 歳では 75 g/ 日程度である 70 歳以上では 71.9 g/ 日 ( 標準偏差 : 23.4 g/ 日 ) となっている 女性では 70 歳以上で 61.5 g/ 日 ( 標準偏差 :19.9 g/ 日 ) となっている 52) 平均値でみると比較的十分なたんぱく質量を摂取しているように見えるが 標準偏差が大きく 推奨量に満たない対象者が相当数いる可能性も考えられる しかし 国民健康 栄養調査は 1 日調査であることもあり 摂取量の分布についての解釈は慎重にする必要がある たんぱく質並びにアミノ酸の介入研究サルコペニア予防及び改善の観点から 栄養補給 レジスタンス運動 又は両方を組み合わせた介入研究は 国内外で多く報告されている 通常の食品からたんぱく質を補給する介入試験としては 60 歳以上のサルコペニアと診断された高齢者 40 人を対象とした 3 か月間のランダム化比較試験 (RCT) において 高たんぱく質食品 ( リコッタチーズ 210 g/ 日 :70 g 3 食エネルギー : 267 kcal/ 日 たんぱく質 :15.7 g/ 日 ) を補給したが 男女共に骨格筋量 筋力共に有意な増加を示さず 食事中に高たんぱく質の食品を増量することが難しい上に 筋肉量や筋力の改善の可能性が低いことが示された 53) 一方 ミルクプロテインやアミノ酸などのサプリメントとしてたんぱく質を補給する介入試験では 虚弱高齢者 65 人を対象とした RCT において たんぱく質 15 g 含有のミルクプロテインリキッド 250 ml を 1 日に 2 回補給したところ 身体機能は有意に改善したものの 骨格筋量の増加は認められなかった 54) また 身体機能の低下した高齢男女 95 人を対象に 11 種のアミノ酸を混合したサプリメント 12 g を 3 か月間補給し 歩行能力や筋力を比較した研究において アミノ酸補給群では歩行能力が改善し 筋力の増強を認め 高齢者へのアミノ酸の経口投与は 歩行能力 筋力向上に効果がある可能性が示された 55) また β ヒドロキシ β メチル酪酸 (beta-hydroxy-beta-methylbutyrate:hmb) を単独若しくはアミノ酸と配合し サプリメントとして補給する介入試験が近年幾つか報告されている HMB はロイシンの体内における代謝産物であり 筋肉におけるたんぱく質合成を誘導する重要な働きをすると想定されている ロイシンの約 5% が HMB に変換されると報告されている 56) 台湾の施設入所高齢者を対象に行われた RCT では HMB 2 g/ 日を 4 週間補給し BMI などの身体計測指標 血中尿素窒素及び尿中窒素排泄量などの指標の変化を観察したところ コントロール群では身体計測指標が低下したのに対し HMB 補給群で 2 週間後の血中尿素窒素及び尿中窒素排泄量がベースライン値に比べ有意に減少し また体重 上腕筋囲 下腿周囲長などの指標も有意に改善していた 57) さらに アメリカの施設入所中の高齢女性を対象とした RCT では HMB にアルギニン リシンを混合したサプリメント (HMB 2 g ARG 5 g LYS 1.5 g) を 12 週間補給した結果 補給群では筋力が有意に増加し 身体機能も有意に向上した 58) 同様に HMB/ARG/LYS を1 年間補給した RCT においてもたんぱく質の代謝率を増加させたとの報告がある 59) また近年 高齢者の anabolic resistance( 同化抵抗性 ) が報告され 筋肉たんぱく質合成により効率的なアミノ酸の組成を考慮することが サルコペニアを改善させる可能性があることが指摘されている ロイシン含量を高めた不可欠アミノ酸とアルギニンの化合物 ( ロイシンは全体の 35.88%)11 g を 1 日 2 回食間に付加する 4 か月間の介入試験の結果 介入前に比べ 除脂肪体重と筋力の増加 歩行機能の改善が認められ ロイシン補給の有用性が示された 60) 2011 年に報告された Nicastro らの 380

58 ロイシンとサルコペニア予防に関するレビューでは 五つのサルコペニアとロイシンに関する研究を考察し ロイシンの補給は高齢者の筋肉の萎縮を改善すると結論づけている 61) また 同年に報告された Leenders らのロイシンとサルコペニア 2 型糖尿病の予防と治療に関するレビューにおいても 高齢者へのロイシンの補充が食後の筋肉たんぱく質合成の割合を増加させることを示唆している 62) しかしながら この二つのレビュー共 今後 長期的な介入研究の実施とロイシンの効果に関する基礎的なメカニズムを解明することが必要であるとも述べている 一方 高齢者サルコペニアに対しての運動 特にレジスタンス運動の効果は Peterson らの 47 研究 1,079 人を対象としたメタ アナリシス 63) 及び Hunter らのレビュー 64) で報告されており その中でレジスタンス運動と栄養を組み合わせた介入試験について多くの成果が報告されている アメリカの 100 人の施設入所している虚弱高齢者を対象に レジスタンス運動 ( 週 3 回 ) とサプリメントの補給 (240 ml エネルギー 360 kcal 糖質 60% 脂質 23% たんぱく質 17%) を組み合わせた 10 週間の RCT の結果 栄養介入単独では筋力の増加効果はなかったが レジスタンス運動と栄養補給を組み合わせることにより有意に下肢筋力が向上することを報告した 65) 筋力トレーニングをしている閉経後の女性 29 人を対象としたデンマークにおける RCT では 高たんぱく質サプリメント ( たんぱく質 10 g ビタミン D 5μg カルシウム 250 mg を配合 ) を 24 週間補給した結果 補給群では筋肉量及び筋力の増加が認められ さらに大腿部の骨塩量に有意な改善が認められた 66) アメリカの 70 歳の地域在住高齢者を対象とした RCT においても レジスタンス運動中に HMB を毎日 3 g 補給することにより 筋肉量の増加が期待できることが示された 67) しかしながら 一方では レジスタンス運動とミルクプロテインなどのサプリメント補給を組み合わせた介入試験において たんぱく質の補給は筋肉量の増加や筋力の増強には関連がなかったとの相反する報告もある 68,69) 最近 日本人を対象とした ロイシン高配合 (42%) のサプリメントとレジスタンス運動を組み合わせた介入試験の結果が報告された 地域在住のサルコペニアが顕在化している 75 歳以上の 155 人の高齢女性を対象とした RCT 研究で 70) レジスタンス運動( 週 2 回のトレーニング ) のみ レジスタンス運動とサプリメント補給 ( ロイシン高配合アミノ酸のサプリメント 3 gを1 日 2 回 ) サプリメント補給のみ コントロールの 4 群で 3 か月間の介入後 レジスタンス運動とロイシン高配合アミノ酸サプリメントを組み合わせた群において 高齢女性の筋量 歩行速度 筋力が有意に改善することを明らかにした このように運動療法と栄養補給療法の併用による筋肉量や筋力への効果について 様々な成果が報告されているが 2012 年に発表されたメタ アナリシスの結果では 若年者 高齢者共に運動中にたんぱく質を補給することは筋肉量と筋力の増大を促進すると結論づけ 71) さらに 2013 年に発表されたレビューにおいても サルコペニアの高齢者に対する運動療法と栄養療法の併用が有用であると述べている 72) 3 4. ビタミン D ビタミン D はカルシウム代謝 骨代謝に密接に関わっており 高齢者においては骨粗鬆症との関連が以前より注目され 腸管でのカルシウム吸収を促すため カルシウム摂取量が相対的に少ない日本人にとって重要な栄養素である 近年 ビタミン D は骨以外の骨格筋などの組織にも何らかの本質的な役割を果たしている可能性が示唆されている 73) 高齢者を対象とした三つの横断研究及び一つの縦断研究 ( 合計 3,000 人程度 ) より 血中 25 ヒドロキシビタミン D( 体内のビタミ 381

59 ン D 量の指標となるビタミン D の代謝物 ) 濃度が 50 nmol/l 未満であると身体機能の低下 筋力の減少 血中パラトルモン ( 副甲状腺ホルモン ) 濃度の増加 転倒及び骨折のリスクが高いことが報告されている 74 77) ビタミン D 欠乏は転倒や骨折などから身体活動が低下し 筋肉量を減少させサルコペニア及びフレイルティのリスクを高める恐れがある アメリカの地域高齢者約 2,500 人を対象とした調査において血中 25 ヒドロキシビタミン D 濃度と身体能力向上との関係は 70~80 nmol/l 筋力向上との関係は 55~70 nmol/l で閾値となる報告がある 78) また アメリカの高齢女性約 6,000 人を対象とした調査において 血中 25 ヒドロキシビタミン D 濃度が 50~75 nmol/l の範囲において フレイルティのリスクが低いことが報告されている 79) また 血中 25 ヒドロキシビタミン D 濃度を 75 nmol/l 以上に維持するためには 経口で 25μg/ 日以上のビタミン D 摂取が必要である 78) 平成 年国民健康 栄養調査 52) によると 日本人 70 歳以上のビタミン D 摂取量は 平均値で 9μg/ 日程度である 幾つかの介入試験の結果 ビタミン D 欠乏に対する 10~20μg/ 日のビタミン D のサプリメントは身体機能や筋力を向上させ 転倒や骨折のリスクを下げるが 80 84) ビタミン D が不足していない ( 血中 25 ヒドロキシビタミン D が 50 nmol/l 以上 ) 対象者や筋力が低下していない対象者に対して ビタミン D のサプリメントの効果はあまり期待できない 84 87) 幾つかのメタ アナリシスによる結果も 同様の結論を示している 88 90) また ビタミン D サプリメント量を 20μg/ 日以上に増やしても それ以上の効果が期待できないとする報告もある 91) ビタミン D は 紫外線を浴びることにより皮膚でも産生される 食事のみからサルコペニア フレイルティの予防を期待する量のビタミン D を摂取することは困難であるため 適度な日光浴は有効な手段である 具体的には 晴れた日なら 10~15 分 曇りならば 30 分程度屋外で過ごすことが勧められる 92) 3 5. その他のビタミン ミネラル並びに脂肪酸 ここではビタミン D 以外のビタミン ミネラルと脂肪酸について報告する 抗酸化作用と関連のある栄養素高齢者では 加齢に伴いフリーラジカル産生が増加し 種々の臓器障害に関連していることが知られる 93,94) ある種の栄養素 ビタミン C ビタミン E カロテン類 ポリフェノール類( フラボノイド類 ) またスーパーオキシドジスムターゼやグルタチオンペルオキシダーゼの補助因子 ( 亜鉛 セレン マンガン ) など は 活性酸素種の産生や脂質過酸化反応 アポトーシス たんぱく質の酸化 細胞膜の損傷 また DNA 及びベータアミロイドの毒性や蓄積を阻害することで 酸化反応による神経細胞の損傷や細胞死を抑制すると思われる 95,96) これら抗酸化作用に関連する栄養素の摂取量が少ないと 運動機能が低下し フレイルティ状態に陥る可能性があると報告されている 93,97 100) 抗酸化作用を有するとされるサプリメントの摂取 ( ビタミン C 及びビタミン E) とレジスタンス運動を組み合わせたカナダでの二重盲検ランダム化比較試験では 6 か月間のビタミン C:1,000 mg/ 日及びビタミン E:600 mg/ 日摂取と運動の併用で 除脂肪量と筋肉量指標が増加した報告がある 98) アメリカの地域高齢者を対象とした観察研究では 血清 α トコフェロール濃度 15.87μ mol/l をカットオフとして ビタミン E の血中濃度が低値であるとフレイルティへ陥るリスクが上昇した 99) イタリアでの 3 年間の縦断研究では 登録時の血中ビタミン B 6 B 12 葉酸 鉄濃度 382

60 と身体機能低下との関連性は見いだされなかったが 血中ビタミン E 濃度が四分位の最低レベル カットオフ 1.1μg/mL(24.9μmol/L) では 3 年後の身体機能低下との関連を認めている 100) 一方 イギリスでの横断研究 ( ビタミン E 摂取量中央値 : 男性 10.2 mg/ 日 女性 10.0 mg/ 日 ; ビタミン C 摂取量中央値 : 男性 132 mg/ 日 女性 150 mg/ 日の集団 ) ではビタミン E 摂取量と身体機能との関連は認められていないが ビタミン C の摂取量は女性のみで身体機能との関連を認めている 97) このように 抗酸化に関連するビタミンであるビタミン E 並びにビタミン C とサルコペニア並びに身体機能との関連については いまだ十分な科学的根拠の蓄積があるとは言えない ビタミン A については 血清カロテノイド並びにレチノールとフレイルティの出現との関連を検討した 3 年間のアメリカの前向き縦断研究では 血清カロテノイドの低値 ( 対象者の下位 1/4 血清カロテノイド濃度 1.038μmol/L 未満 ) とフレイルティ出現との関連を認めるが 血清レチノール濃度の低値 ( レチノール濃度 1.97μmol/L 未満 ) との関連性は認めていない 99) 同じコホートで ADL 障害の出現と関連性を検討すると 同濃度のカットオフで 血清カロテノイド レチノール共に新たな ADL 障害の出現と有意な関連はなかった 101) さらにイギリスでの横断研究では β カロテン摂取量の中央値が 男性 3,115μg/ 日 女性 3,471μg/ 日の集団では 女性のみ身体機能低下と関連がみられた 97) このように ビタミン A とフレイルティ並びに新たな ADL 障害の出現との関連についても 一定の結果が得られていない アメリカの研究では 血清セレン濃度 105.7μg/L(1.3μmol/L) をカットオフとして 3 年間の追跡で 血清セレン濃度の低値と新たな ADL 障害との関連を認めた 101) イギリスの横断研究で セレン摂取量の中央値が 男性 52.5μg/ 日 女性 52.1μg/ 日の集団では 女性のみ身体機能低下との関連を認めている 97) このように血清セレンはフレイルティとの関連がある可能性があるが 今後更なる科学的根拠の蓄積が望まれる ホモシステインとホモシステインに関連するビタミン加齢に伴い 血漿ホモシステイン濃度は上昇し この血中濃度の上昇は多様な疾患発症との関連が報告されている また ビタミン B 6 B 12 葉酸はいずれが欠乏してもホモシステインが上昇する 102) アメリカの研究では 血中ビタミン B 6 濃度 4.4 ng/ml(17.8 nmol/l) ビタミン B 12 濃度 pg/ml(230.9 pmol/l) をカットオフとして 3 年間の追跡で これらのビタミンの低下と ADL 障害との関連を認めている 98) 一方 オランダの横断研究では血漿ホモシステインと身体機能との関連はあるものの 高齢女性では 血中ビタミン B 12 濃度と身体能力の関連は明らかではなかった 100) ビタミン B 6 ビタミン B 12 葉酸欠乏がフレイルティ ADL 障害の独立した要因か否かはいまだ十分な科学的根拠が得られておらず 今後の研究が待たれる 98,99,104) 脂肪酸イタリアの前向き研究では n 6/n 3 比の高値と 身体機能低下と関連するという報告がある 105) また アメリカの RCT では 8 週間サプリメント (EPA:1.86 g DHA:1.50 g 含有 / 日 ) を補給した結果 n 3 系脂肪酸は高齢者において筋肉たんぱく合成を促進し サルコペニアの予防と治療の可能性を報告している 106) アメリカでの RCT の先進研究では 6 か月間魚油 (EPA: 360 mg/ 日 DHA:240 mg/ 日 ) を補給した結果 身体能力が上昇したという報告がある 94) しかし なお十分な科学的根拠は得られておらず フレイルティ予防のための摂取量については言及で 383

61 参考資料⑩ 12 日本人の食事摂取基準(2015年版 策定検討会報告書 p373 p388抜粋 きない 4 認知機能低下及び認知症と栄養との関連 昨今の調査からは脳血管性の認知症のみならず アルツハイマー病においても 生活習慣並びに 生活習慣病と強い関連があることが指摘され始めている 107 今回は代表的な栄養素と認知機能低 下 認知症発症との関係を検討したが 以下に示すように各栄養素との関係は予防を目的とした目 標量を示すほど十分な証拠は今のところなく 今回は文献的考察をするに留めた 4 1 ホモシステインとホモシステインに関連するビタミン ホモシステインは必須アミノ酸メチオニンの代謝過程で生成され その代謝には 葉酸 ビタミ ン B6 ビタミン B12 が関与している いずれのビタミンが欠乏しても血中のホモシステイン濃度 は上昇する O HS OH NH2 図2 ホモシステイン 葉酸 メチオニン テトラヒドロ葉酸 5 10 メチレン テトラ葉酸 ビタミン B12 5 メチルテトラ ヒドロ葉酸 ホモシステイン ビタミン B6 シスタチオニン ビタミン B6 システイン 図3 ホモシステイン代謝 ホモシステインは 血管さらには神経毒性が指摘されており 長らく脳血管性認知症さらにはア ルツハイマー病との関連が指摘されてきた 実際 複数の横断調査で認知症患者の高いホモシステ イン血中濃度が指摘されている 108 最近のメタ アナリシスでは脳血管性認知症並びにアルツハ イマー病患者では認知症ではない対照者に比較し 有意にホモシステイン濃度が高値であることが 報告されている 108 また アルツハイマー病と脳血管性認知症患者との比較も報告されており 脳血管性認知症でよりホモシステイン値が高かった 108 しかしながら このような横断調査の結果は必ずしもホモシステイン自体が認知症発症または認 384 ５８

62 知機能低下の要因であるとは限らない 前向きコホート研究のメタ アナリシスの報告は二つあり 一つは 4 研究 (n=2,631) を解析したものであるが 2 年間の観察期間中の認知機能の低下と登録時のホモシステイン濃度とは有意な関係を見いだせていない 108) しかし もう一つの前向き研究メタ アナリシスは 8 研究を解析し 延べ 8,669 人 ( 年齢 47~81 歳 ) を対象としており ( 観察期間の中間値は 5 年 ) ホモシステイン血中濃度が高いと認知症発症のリスクが統計上有意に増加すると報告している 109) 以上のように ホモシステイン濃度と認知機能低下並びに認知症発症に関連する前向き研究は 必ずしも一致した見解には至っておらず 更なるデータの蓄積が求められる 一方 ビタミン B 12 や葉酸と認知機能との関連は これらのビタミン欠乏により上昇するホモシステイン濃度との関連で調査 研究が進められてきた 横断研究 症例対照研究では認知症とこれらのビタミン濃度との関連が種々報告されてきたが 一定の関連性を見いだすには至っていない さらに これらのビタミンによる介入研究も幾つか実施され メタ アナリシスも幾つか報告されている 葉酸介入の八つのランダム化比較試験 (RCT) のメタ アナリシスが報告され そのうち 4 試験は健康な高齢者への介入 残りの 4 試験は軽度から中等度の認知機能障害または認知症患者への介入試験である 110) 健康な高齢者への葉酸投与( ビタミン B 12 の同時添加の有無にかかわらず ) は認知機能への影響はなかった しかし 一つの RCT でホモシステインが高値の高齢者へ 800μg/ 日の葉酸を 3 年間投与したところ 投与しなかった対照に比較し有意に良好な認知機能であったとの報告がある 111) また 認知機能障害を抱える対象者への介入 4 試験の中で アルツハイマー病への cholinesterase inhibitor 投与中に葉酸 (1 mg/ 日 ) 投与により手段的 ADL が著しく改善したとの報告が一つ存在する 112) しかし 認知機能自体はプラセボと差を認めていない それ以外では葉酸投与の ( ビタミン B 12 の同時添加の有無にかかわらず ) 認知機能改善を証明できた報告はない したがって 今の段階では健康な高齢者においても認知機能障害を持つ高齢者においても 葉酸投与の認知機能改善への効果は否定的である 一方 ビタミン B 12 投与による認知機能への効果を検証した RCT も複数存在し メタ アナリシスも報告されている 113) これによると ビタミン B 12 欠乏を認める認知症または認知機能障害に対してのビタミン B 12 投与の三つの報告が解析されたが その認知機能に対する効果は有意なものではなかったと結論づけている 同様にビタミン B 6 に関する介入研究でも 認知機能への関与を認める報告は乏しい 114) 軽度認知機能障害 (MCI) を対象とし ビタミン ( 葉酸 ビタミン B 12 ビタミン B 6 ) 投与による 2 年間の観察による大脳萎縮への効果を見た RCT 研究が一つ存在し これらのビタミン投与により投与されていないコントロール群と比較し大脳萎縮 ( 特に灰白質 ) の進行を有意に抑制するとの報告が存在する 115) 4 2.n 3 系脂肪酸 n 3 系脂肪酸の高齢者の認知機能に対する影響に関しては 前向き観察研究では n 3 系脂肪酸摂取量が少ないと認知機能の低下や認知症発症に関与するとの報告が複数存在している 116,117) 一方で関連を認めないとする報告も複数存在し n 3 系脂肪酸摂取量が認知機能低下や認知症 特にアルツハイマー病発症に関連するかどうかは一定の結論には至っていない 118,119) 介入研究は限られており メタ アナリシスでも認知症ではない 60 歳以上を対象として最低半年以上の介入期間がある n 3 系脂肪酸の RCT は二つしか存在しておらず いずれの介入試験も 385