平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）様式

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1 参考 : プログラム実施期間日数計算表 ( 平成 26 年度用 ) 奨学金は 受入れプログラムの実施期間を 31 日毎に区切り それぞれ 1 カ月 (1 回 ) 分を支給します ただし 1 受入れプログラムにつき最大 12 回が支給上限となります 本表では 受入れプログラム実施期間の日数及び奨学金の支給における各回の起点と終点を計算することができますので ご参考にしてください 1. 実施期間受入れプログラムの実施が何日間かを計算することが出来ます 受入れプログラム開始日をセル B11 に 受入れプログラム終了日をセル C11 に入力してください 1 回目フ ロク ラム開始日フ ロク ラム終了日 2. 奨学金支給回別期間奨学金の支給における各回の起点と終点を計算することが出来ます 受入れプログラム開始日をセル B21 に入力してください 受入れプログラム開始日をセル B21 に入力した際 1 回目から12 回目までの各回の19 列目の 起点 欄のいずれかに "N/A" という表示が出た場合 その回以降は平成 26 年度に支給申請することはできません ( 例 : 平成 26 年 (2014 年 )12 月 1 日開始プログラムの場合 5 回目の起点欄に "N/A" が表示され よって 平成 26 年度中に支給申請できるのは4 回目までです ) 起点 ( フ ロク ラム開始日 ) 1 回目 2 回目 3 回目 4 回目 5 回目 6 回目 7 回目 8 回目 9 回目 10 回目 11 回目 12 回目終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点

2 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 支給対象者登録データ ( 様式 1) 記入 提出要領 1. 奨学金支給対象者の登録 支給対象者登録データ( 様式 1) は 採択プログラム毎に登録データを作成し プログラム開始 1カ月前までに機構に登録してください なお I 列の登録者番号 ( 機構付与 ) は 機構が付与しますので 何も記載しないでください 1つのプログラムで複数回受入れるプログラムの場合は 受入れ開始月毎に奨学金支給対象者を取りまとめ それぞれの受入れ開始 1カ月前までに登録してください 2. 登録内容の変更 登録したデータに変更がある場合 該当箇所を赤字で記載のうえ AX 列の 変更 / 辞退 欄から 変更 を選択し 速やかに機構に提出してください 3. 登録の取消し及び補欠採用登録 登録の取消しを行う場合 当該者の全てのデータを赤字で記載のうえ AX 列の 変更 / 辞退 欄から 取消し を選択し 速やかに機構に提出してください 登録の取消しに伴い 奨学金支給対象者を補欠採用( 追加登録 ) する場合 当該者の全てのデータを青字で記載のうえ AY 列の 追加登録 欄において 追加 を選択し 速やかに機構に提出してください 4. 一時帰国 ( 一時不在 ) の登録 奨学金支給対象者が連続して31 日間全期間にわたって日本を離れることになった場合 AZ 列の 一時帰国 ( 一時不在 ) 欄に 月一時帰国 または 月一時不在 と記載し 速やかに機構に提出してください 5. 奨学金支給登録 奨学金支給申請を行うにあたり 当該支給申請回において申請する支給対象者全員ついて 奨学金支給申請データ 欄の各月における 項目に何回分の請求であるかを また 項目に当該支給対象者の請求金額を記載して 奨学金支給申請書 ( 様式 B) 締切日までに機構に提出してください 機構による支給申請内容の確認において 奨学金支給申請書に記載される申請額が奨学金支給申請データに記載される金額よりも多いことが判明した場合は 過払い分の支給済み奨学金額を返納していただきます 6. 登録データ提出方法 電子メールにより下記提出先へ提出してください なお 個人情報保護のため 提出データファイルには必ず以下のとおりパスワードを設定してください 電子メール件名 : ****** 学校名平成 26 年度登録データ ( 提出日 ) ******= ( 半角数字 6 桁 ) 例 支援大学 ( :123456) が平成 26 年 5 月 20 日にデータ提出 件名 : 支援大学平成 26 年度登録データ (H ) 提出する登録データのエクセルファイル名 : プログラム No. 学校名平成 26 年度登録データ ( 提出日 ) パスワード : 平成 27 年 3 月に通知したパスワードを設定してください 例 支援大学 ( :123456) が平成 26 年 5 月 20 日にデータ提出 ( プログラム NO.=UTK ) する登録データ データファイル名 :UTK 支援大学平成 26 年度登録データ (H ) 提出先 : ukeire-t@jasso.go.jp( 短期受入れ )

3 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 支給対象者登録データ ( 様式 1) 登録データ ( 様式 1) 記入要領をご参照のうえ 奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください 表記上 途中で途切れていても データがきちんと入力されていれば問題ありません 奨学金支給対象者が複数いる場合 行を適宜追加してください 入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力自動自動自動入力入力入力自動入力入力入力入力 基本登録データ (B 列 ~AT 列 ) 受入れプログラム開始 1 カ月前までに登録してください 大学等名 プログラム番号 プログラム形態 プログラム開始年月日 プログラム終了予定年月日 氏名 短期受入学生基本データ 資格及び要件 3 成績評価係数登録者番号性生年月日 2 受 4 経 5 査プログラム参加のための奨学金の併給 ( 機構付与 ) 別学部 / 研究ミドルネーム英 1 国籍入れ名英字成績評価係数で表せない理由お済状証取 6 受入れ終了後姓英字併給月額科字許可よび成績評価係数 2.3 相当以上と況得の名称判断する理由有無円現地通貨 受入れ校での情報 在籍課程 在籍年次 国 地域コート 国名 地域区分 地域区分 都市名 在籍大学等 ( 海外の高等教育機関 ) での状況 在籍大学等 ( 高等教育機関 ) の名称 英語名称 日本語名称 学部 研究科名 日本語名称 協定等 授業料免除率 単位取得の仕組み 支援開始年月日 支援終了予定年月日 支援開始年月日 (2 回目 ) 支援終了予定年月日 (2 回目 ) 日数 登録時支給予定額 支給回数 2 回目の派遣における支給回数 奨学金月額 (80,000 円 ) 支給予定額 (H26) 支給予定額 (H27) 支給予定額 ( 合計 ) 変更 / 取消し 変更等 追加登録 一時帰国(一時不在)登録済回支の給受対入象れ者の複数 入力入力入力入力支給対象登録人数計現在配分額現在計者数 1

4 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 支給対象者登録データ ( 様式 1) 登録データ ( 様式 1) 記入要領をご参照のうえ 奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください 表記上 途中で途切れていても データがきちんと入力されていれば問題ありません 奨学金支給対象者が複数いる場合 行を適宜追加してください 入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力 基本登録データ (B 列 ~AT 列 ) 受入れプログラム開始 1 カ月前までに登録してください 大学等名 プログラム番号 プログラム形態 プログラム開始年月日 プログラム終了予定年月日 登録者番号 ( 機構付与 ) 姓英字 氏名 名英字 ミドルネーム英字 自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力自動自動入力自動 支援開始年月日 支援終了予定年月日 AM 列 ~AT 列と同じ内容が自動反映されます 支援開始年月日 (2 回目 ) 支援終了予定年月日 (2 回目 ) 登録時支給予定額 日数 支給回数 2 回目の派遣における支給回数 奨学金月額 (80,000 円 ) 支給予定額 (H26) 支給予定額 (H27) 支給予定額 ( 合計 ) 合計 奨学金支給申請時データ (BG 列 ~DB 列 ) 返納回数 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 H26 年度 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 H27 年度 H26 年度 J ASSO 計 支給実績データ H27 年度 J ASSO 計 支給実績 への返納額合計 支給実績額 入力 入力 入力 入力 支給対象者数 登録人数計 現在配分額 現在計 2

5 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 支給対象者登録データ ( 様式 1) 記入例 プログラム開始年月日 プログラム番号登録データ ( 様式 1) 記入要領をご参照のうえ 奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください プログラム終了年月日 登録者番号プログラムの採択通知プログラム全体としての開始登録後 機構にて登録表記上 途中で途切れていても データがきちんと入力されていれば問題ありません にて機構が付与したプ年月日 終了年月日を記載者番号を付与し各大学ログラム番号を記載し奨学金支給対象者が複数いる場合 行を適宜追加してください 等にお知らせします てください 入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力自動自動自動入力入力入力自動入力入力入力入力 基本登録データ (B 列 ~AT 列 ) 受入れプログラム開始 1 カ月前までに登録してください 大学等名 プログラム番号 青海大学 WSK 青海大学 WSK 青海大学 WSK 青海大学 WSK 青海大学 WSK プログラム形態 双方向協定型双方向協定型双方向協定型双方向協定型双方向協定型 プログラム開始年月日 プログラム終了予定年月日 登録者番号 ( 機構付与 ) 姓英字 氏名 名英字 ミドルネーム英字 資格及び要件大学等において奨学金支給対象者の資格及び要件を全て満たしていることを確認したうえで登録を行ってください 生年月日 性別 1 国籍 2 受入れ許可 短期受入学生基本データ 3 成績評価係数 成績評価係数で表せない理由および成績評価係数 2.3 相当以上と判断する理由 プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK MARK N 1993/3/18 男アメリカ合衆国 2.30 在籍大学等で学業継続有 TUDENTFOUNDATION SCHOLARSHI 50, US$ 工学部 U アメリカ合衆国 円 現地通貨 指定 ロサンゼルス U OF CALIFORNIA, L.A カリフォルニア大学ロサンゼルス校 工学部有 100 無 2014/4/1 2015/3/ , , ,000 プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK JENNIFER SMITH 1992/12/15 女カナダ 2.50 在籍大学等で学業継続無工学部 U カナダ甲トロント TRONT U トロント大学工学部有 100 有 2014/5/1 2015/3/ , , ,000 変更 プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK PARK CHEOLMIN 1990/9/30 男大韓民国 2.70 在籍大学等で学業継続無工学研究科 M 大韓民国乙ソウル SEOUL U ソウル大学工学研究科有 50 有 2014/9/1 2015/8/ , , , ,000 取消し プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK CHEN ZIXUAN 1989/6/1 女中国 無会で論文が優秀賞を受賞するなど 在籍大学等の学位を取得無工学研究科 M 中国丙北京 PEKING U 北京大学工学研究科有 50 有 2014/9/1 2015/8/ , , , , 月一時帰 受入れ校での情報 プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK MOHAMED C 1990/7/6 男シンガポール 2.65 在籍大学等で学業継続無工学研究科 M シンガポール 4 経済状況 5 査証取得 資格及び要件 6 派遣終了後 併給の有無 奨学金以外の奨学金の併給 名称 月額 学部 / 研究科 在籍課程 在籍年次 国 地域コート 国名 地域区分 地域区分 指定 都市名 支援開始年月日 支援終了予定年月日個々の登録者のプログラム実施期間を記載してください 在籍大学等 ( 海外の高等教育機関 ) での状況 在籍大学等 ( 高等教育機関 ) の名称 英語名称 日本語名称 シンガポール NATIONAL U OF SINGAPORE シンガポール国立大学 登録内容の変更 変更 を選択し 変更する項目のみ赤字で記載してください この場合の例は 支援開始年月日が 1 カ月遅れたものとした例です 学部 研究科名 日本語名称 協定等 授業料免除率 単位取得の仕組み 支援開始年月日 支援終了予定年月日 支援開始年月日 (2 回目 ) 支援終了予定年月日 (2 回目 ) 日数 登録時支給予定額 奨学金月額 (80,000 円 ) 支給予定額 (H26) 支給予定額 (H27) 支給予定額 ( 合計 ) 工学研究科有 100 有 2014/9/1 2015/8/ , , , ,000 追加 支給回数 2 回目の派遣における支給回数 登録の取消し登録の取消しを行う場合 取消し を選択し 登録済みデータを全て赤字に記載してください 変更 / 取消し 変更等 追加登録 同一じ時学帰生国(のれ複一数時回不の在)受入 入力 入力 入力 入力 支給対象者数 登録人数計 現在配分額 現在計 8 4 5,600,000 2,880,000 支給対象者数採択時 またはプログラム変更後の支援対象者 登録者人数計登録済 ( 予定 ) の支援対象者数記載してくだ 現在計現在の支給実績を記載してください 現在配分額採択時 またはプログラム変更後のプログラム全期間の配分額を記載してく 支援開始年月日 (2 回目 ) 支援終了予定年月日 (2 回目 ) 同じ支援対象者を複数回受入れる場合のみ入力してください 追加登録 ( 補欠採用 ) 登録辞退が出た場合で代わりの者を追加登録する場合 全てのデータを青字にしてください 一時帰国 ( 一時不在 ) 一時帰国または一時不在となる場合 本欄に 月一時帰国 または 月一時不在 と記載してください 1

6 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 支給対象者登録データ ( 様式 1) 記入例 プログラム開始年月日 プログラム番号登録データ ( 様式 1) 記入要領をご参照のうえ 奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください プログラム終了年月日 登録者番号プログラムの採択通知プログラム全体としての開始登録後 機構にて登録表記上 途中で途切れていても データがきちんと入力されていれば問題ありません にて機構が付与したプ年月日 終了年月日を記載者番号を付与し各大学ログラム番号を記載し奨学金支給対象者が複数いる場合 行を適宜追加してください 等にお知らせします てください 入力入力入力入力入力入力入力入力 基本登録データ (B 列 ~AT 列 ) 受入れプログラム開始 1 カ月前までに登録してください 大学等名 プログラム番号 青海大学 WSK 青海大学 WSK 青海大学 WSK 青海大学 WSK 青海大学 WSK プログラム形態 双方向協定型双方向協定型双方向協定型双方向協定型双方向協定型 プログラム開始年月日 プログラム終了予定年月日 登録者番号 ( 機構付与 ) 姓英字 氏名 名英字 プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK MARK N プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK JENNIFER SMITH プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK PARK CHEOLMIN プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK CHEN ZIXUAN ミドルネーム英字 プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK MOHAMED C 自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力自動自動入力入力 支援開始年月日 支援終了予定年月日 AM 列 ~AT 列と同じ内容が自動反映されます 支援開始年月日 (2 回目 ) 支援終了予定年月日 (2 回目 ) 登録時支給予定額 日数 支給回数 2 回目の派遣における支給回数 奨学金月額 (80,000 円 ) 支給予定額 (H26) 返納回数支援期間に変更が生じた場合に 返納が必要となる回数を入力してください 支給予定額 (H27) 支給予定額 ( 合計 ) 奨学金支給申請時データ (AX 列 ~CS 列 ) 合計 返納回数 4 月 5 月 6 月 7 月 請求月 各月におけるへの及びを記載してください はに奨学金月額を掛けてください 1 回の請求につき 最大 4 回 (4カ月) 分の請求が可能です 8 月 9 月 10 月 H26 年度 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 2014/4/1 2015/3/ , , , , , /5/1 2015/3/ , , , , , , /9/1 2015/8/ , , , /9/1 2015/8/ , , , , , /9/1 2015/8/ , , , ,000 H27 年度 返納回数に奨学金月額を掛けた金額を記載してください 1 月 2 月 3 月 奨学金支給報告書 ( 様式 J) の報告の際に 報告書の内容がこの内容と合っているかどうか必ず確認してください H26 年度 計 支給実績データ H27 年度 J ASSO 計 支給実績 への返納額合計 支給実績額 入力 入力 入力 入力 支給対象者数 登録人数計 現在配分額 現在計 8 4 5,600,000 2,880,000 現在計現在の支給実績を記載してください 支給対象者数採択時 またはプログラム変更後の支援対象者 登録者人数計登録済 ( 予定 ) の支援対象者数記載してくだ 現在配分額採択時 またはプログラム変更後のプログラム全期間の配分額を記載してく 2

7 受 様式 A 文 書 番 号 平成 年 月 日 銀行振込依頼書 独立行政法人日本学生支援機構理事長殿 学校コート 大学等名 大学等の長名 公印 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) による奨学金の支給については 下記の口座に振り込み願います 振込口座について 変更なし ( 平成 25 年度留学生交流支援制度 ( 短期受入れ ) 振込口座と同じ口座 ) 変更あり ( 平成 25 年度留学生交流支援制度 ( 短期受入れ ) 振込口座と異なる口座 ) 新規 ( 平成 25 年度留学生交流支援制度 ( 短期受入れ ) での奨学金受給実績がない ) 変更あり または 新規 の場合のみ以下を記入 ( 必須 ) 記 ( フリガナ ) 金融機関名銀行店 ( 金融機関コート : ) 信用金庫 ( 店舗コート : ) 預金種類 預金 ( フリガナ ) 口座名義 口座番号 ( 注 1) ゆうちょ銀行は指定できません ( 注 2) 機構の他の事業に係る入金や他機関からの入金との混同が予測される場合は 専用口座を設置すること ( 注 3) 平成 26 年度の初回振込時に提出してください その後内容に変更がない場合は平成 26 年度中の再提出の必要はありません

8 記入例 受 様式 A 文 書 番 号 平成 26 年 4 月 1 日 銀行振込依頼書 独立行政法人日本学生支援機構理事長殿 学校コート 大学等名 大学等の長名 支援大学 青海一郎 公印 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) による奨学金の支給については 下記の口座に振り込み願います 該当する項目を 1 つ選びチェック ( ) してください 記 振込口座について変更なし ( 平成 25 年度留学生交流支援制度 ( 短期受入れ ) 振込口座と同じ口座 ) 変更あり ( 平成 25 年度留学生交流支援制度 ( 短期受入れ ) 振込口座と異なる口座 ) 新規 ( 平成 25 年度留学生交流支援制度 ( 短期受入れ ) での奨学金受給実績がない ) 変更あり または 新規 の場合のみ以下を記入( 必須 ) 変更なし の場合はこの欄の記入は不要です ( フリガナ ) 金融機関名 ニホンガクセイシエンアオミシ 日本学生支援青海支 銀行店 ( 金融機関コート : 0000 ) 信用金庫 ( 店舗コート : 000 ) 預金種類 普通 預金 ( フリガナ ) 口座名義 シエンダイガクガクチヨウアオミイチロウ 支援大学学長青海一郎 口座番号 ( 注 1) ゆうちょ銀行は指定できません ( 注 2) 機構の他の事業に係る入金や他機関からの入金との混同が予測される場合は 専用口座を設置すること ( 注 3) 平成 26 年度の初回振込時に提出してください その後内容に変更がない場合は平成 26 年度中の再提出の必要はありません

9 受 様式 B 文 書 番 号 平成 年 月 日 海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 奨学金支給申請書 独立行政法人日本学生支援機構理事長殿 学校コート 大学等名 大学等の長名 公印 標記について 下記のとおり 奨学金の支給を申請します 記 1. 支給申請総額 : 円 ( 名分 ) 採択プログラム内訳 : 支給申請 プログラム番号対象支給額回数者数 ( 注 1) 採択プログラム内訳は プログラム番号順に記入すること ( 注 2) プログラムが多数ある場合は 表の行を追加して作成し記入すること ( 注 3) 申請回数は 当該プログラムの何回目の支給申請となるかを記入すること ( 注 4) 支援対象者数は 今回の支給申請において支給を予定している人数を記入すること ( 注 5) 各プログラムの支給額は 別に提出する登録データの当該月と必ず同額であること ( 注 6) 奨学金は 支給対象者の 31 日周期毎の在籍を確認した上で支給すること

10 記入例 受 様式 B 文 書 番 号 平成 26 年 6 月 1 日 海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 奨学金支給申請書 独立行政法人日本学生支援機構理事長殿 支給申請書は各大学等 1 通にまとめること 採択プログラムが多く複数枚にわたる場合も 支給申請総額については 1 枚目に全体の合計を記入し 2 枚目以降には記入しないこと 学校コート 大学等名 大学等の長名 支援大学青海一郎 公印 標記について 下記のとおり 奨学金の支給を申請します 記 5,760, 支給申請総額 : 円 ( 名分 ) 各プログラムにおいて 何回目の支給申請であるのかを記載する 2. 採択プログラム内訳 : プログラム番号 支給申請対象回数者数 支給額 1 WSK プログラム 1 回目 10 3,200,000 2 WSK プログラム 1 回目 5 1,600,000 3 UTK プログラム 1 回目 3 960, ( 注 1) 採択プログラム内訳は プログラム番号順に記入すること ( 注 2) プログラムが多数ある場合は 表の行を追加して作成し記入すること ( 注 3) 申請回数は 当該プログラムの何回目の支給申請となるかを記入すること ( 注 4) 支援対象者数は 今回の支給申請において支給を予定している人数を記入すること ( 注 5) 各プログラムの支給額は 別に提出する登録データの当該月と必ず同額であること ( 注 6) 奨学金は 支給対象者の 31 日周期毎の在籍を確認した上で支給すること

11 受 様式 C 平成年月分海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 在籍確認及び受領確認簿 プログラム番号 登録者番号氏名在籍確認年月日受領確認方法 在籍確認署名欄 受領年月日 及び受領額 現金手渡し支給でない場合は受領確認欄への本人署名は不要です 受領確認欄には 振り込み と記入し 支給対象者と支給対象月が分かる状態で支給年月日を確認できる書類 ( 金融機関の振込受付書等 ) を保管してください 同書類は提出を求めることがあります 振込口座届等の関係書類についても適切な管理の下 保管してください 本様式に含まれる内容が全て網羅できる場合は 本様式の代わりに大学所定の様式を使用しても構いません

12 記入例 受 様式 C 平成 26 年 6 月分 海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 在籍確認及び受領確認簿 プログラム番号 WSK プログラム * 水色の欄は手書きで記入してください 登録者番号氏名在籍確認年月日受領確認方法 在籍確認署名欄 受領年月日 及び受領額 1 WSK MARK 平成 26 年 6 月 2 日 ( 本人の自筆署名 ) ( 本人の自筆署名 ) 2 WSK JENNIFER SMITH 平成 26 年 6 月 1 日 ( 本人の自筆署名 ) ( 本人の自筆署名 ) 3 WSK PARK CHEOLMIN 平成 26 年 6 月 7 日 ( 本人の自筆署名 ) ( 本人の自筆署名 ) 4 WSK CHEN ZIXUAN 平成 26 年 6 月 7 日 振込 ( 本人の自筆署名 ) 平成 26 年 6 月 30 日 80,000 円 平成 26 年 6 月 30 日 80,000 円 平成 26 年 6 月 30 日 80,000 円 平成 26 年 6 月 30 日 80,000 円 現金手渡し支給でない場合は受領確認欄への本人署名は不要です 受領確認欄には 振り込み と記入し 支給対象者と支給対象月が分かる状態で支給年月日を確認できる書類 ( 金融機関の振込受付書等 ) を保管してください 同書類は提出を求めることがあります 振込口座届等の関係書類についても適切な管理の下 保管してください 本様式に含まれる内容が全て網羅できる場合は 本様式の代わりに大学所定の様式を使用しても構いません

13 受 様式 D 文 書 番 号 平成 年 月 日 海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 返納報告書 独立行政法人日本学生支援機構理事長殿 学校コート 大学等名 大学等の長名 公印 標記について 下記のとおり 奨学金の返納金が生じましたので報告いたします 記 1. プログラム番号 : 2. : 3. 機構への奨学金返納金総額 : 円 (A+B) 4. 返納内訳 : (1) プログラムの辞退 変更等に伴う返納 : 1 返納額 : 円 (A) 2 返納理由 : (2) 支給対象者個人の登録の変更 取消し等に伴う返納 : 登録者番号 変更内容 変更理由 計 返納額 (B) ( 注 1) プログラムの辞退や変更に伴い 当該プログラム参加学生の奨学金の返納が生じる場合は 上記 4.(1) プログラムの辞退 変更等に伴う返納 に返納額等を記載のうえ 当該プログラム参加学生の登録データを修正すること ( 注 2) 支給対象者の個人的な理由による変更 取消し等により当該支給対象者の奨学金の返納が生じる場合は 4.(2) 支給対象者個人の登録の変更 取消し等に伴う返納 に返納額等を記載のうえ 当該支給対象者の登録データを修正すること

14 記入例 受 様式 D 文書番号平成 26 年 8 月 1 日 海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 返納報告書 独立行政法人日本学生支援機構理事長殿 学校コート 大学等名支援大学 大学等の長名青海一郎 公印 標記について 下記のとおり 奨学金の返納金が生じましたので報告いたします 記 1. プログラム番号 : WSK : プログラム プログラムの辞退や変更等による返納の場合は この欄に記入してください 返納理由は 返納報告書と一緒に提出する採択辞退届 ( 様式 E) または採択プログラム変更申請書 ( 様式 F) に記載する辞退または変更等 3. 機構への奨学金返納金総額 : 320,000 円 (A+B) 4. 返納内訳 : (1) プログラムの辞退 変更等に伴う返納 : 1 返納額 : 円 (A) 2 返納理由 : (2) 支給対象者個人の登録の変更 取消し等に伴う返納 : 登録者番号 変更内容 変更理由 返納額 WSK 辞退 体調不良により留学を断念する 320,000 支給対象者の個人的な理由による変更 取消し等による返納の場合は この欄に記入してください 計 320,000 (B) ( 注 1) プログラムの辞退や変更に伴い 当該プログラム参加学生の奨学金の返納が生じる場合は 上記 4.(1) プログラムの辞退 変更等に伴う返納 に返納額等を記載のうえ 当該プログラム参加学生の登録データを修正すること ( 注 2) 支給対象者の個人的な理由による変更 取消し等により当該支給対象者の奨学金の返納が生じる場合は 4.(2) 支給対象者個人の登録の変更 取消し等に伴う返納 に返納額等を記載のうえ 当該支給対象者の登録データを修正すること

15 受 様式 E 文 書 番 号 平成 年 月 日 海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 採択辞退届 独立行政法人日本学生支援機構理事長殿 学校コート 大学等名 大学等の長名 公印 標記について 下記のとおり届けでます 記 1. プログラム番号 : 2. : 3. プログラムの実施期間 : 平成年月日 ~ 平成年月日 4. 採択辞退の理由

16 受 様式 F 文 書 番 号 平成 年 月 日 海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 採択プログラム変更申請書独立行政法人日本学生支援機構理事長殿学校コート 大学等名 大学等の長名 公印 標記について 下記のとおり申請いたします プログラム形態 プログラム番号 プログラムの実施計画 ( 変更前 ) プログラム実施期間 平成 年月 ~ 平成年月 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙 計 奨学金支給割当計画 在籍大学等数 総受入れ計画人数 支援希望人数 支援希望人月数 (H26) H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分支援希望人月数 (H27) H27 年 4 月 ~H28 年 3 月分変更前配分額 校 校 校 校 計 校 名 名 名 名 計 名 名 名 名 名 計 名 人月 人月 人月 人月 計 人月 人月 人月 人月 人月 計 人月 円 プログラムの実施計画 ( 変更後 ) プログラム実施期間 平成 年月 ~ 平成年月 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙 計 奨学金支給割当計画 変更理由 変更後配分額 在籍大学等数 総受入れ計画人数 支援希望人数 支援希望人月数 (H26) H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分支援希望人月数 (H27) H27 年 4 月 ~H28 年 3 月分 校 校 校 校 計 校 名 名 名 名 計 名 名 名 名 名 計 名 人月 人月 人月 人月 計 人月 人月 人月 人月 人月 計 人月 円

17 受入れ 様式 F 別表 大学等名プログラム形態 No. No. 国 地域コート 国名 地域区分諸外国の在籍大学等名協定 ( 合意 ) 内容受入れ日数 地域区分 ( 参考 ) 都市名 英語名称 日本語名称 協定 合意文書 協定写し番号 締結 ( 更新 ) 日 有効期限日 交換人数 ( 受入れ ) 単位互換 単位認定 授業料不徴収 授業料免除 宿舎手配 日数 日数 (31 日以内 ) 奨学金 奨学金支援希望人数 合計協定数諸外国の在籍大学等数受入れ国等数 1

18 記入例 受 様式 F 文 書 番 号 平成 26 年 10 月 10 日 海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 採択プログラム変更申請書 独立行政法人日本学生支援機構理事長殿 学校コート 二度目以降の変更の場合 変更前には直近の変更内容を記載すること 大学等名 支援大学 大学等の長名青海一郎 公印 標記について 下記のとおり申請いたします プログラム形態 短期研修 研究型プログラム番号 UTK プログラム プログラムの実施計画 ( 変更前 ) プログラム実施期間 平成 26 年 4 月 ~ 平成 27 年 7 月 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙 計 在籍大学等数 1 校 0 校 1 校 2 校計 4 校 奨学金総受入れ計画人数 2 名 0 名 25 名 16 名計 43 名支給割当当初の計画からの変更点について 変更となった箇所を赤計画支援希望人数 1 名 0 名 20 名 13 名計 34 名字で記載すること ( この記入例では受入れ期間の短縮と支援希望人数及び支支援希望人月数 (H26) 6 人月 0 人月 20 人月 43 人月計 69 人月 H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分援希望人月数が変更になったケースを例としている 支援希望人月数 (H27) ) 0 人月 0 人月 0 人月 8 人月計 8 人月 H27 年 4 月 ~H28 年 3 月分 プログラムの実施計画 ( 変更後 ) プログラム実施平成 26 年 5 月 ~ 平成 27 年 7 月期間変更後の人月数に 支給金額を掛け 合算する 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙計 ( 例 : 在籍大学等数 = 5,200,000) 1 校 0 校 1 校 2 校 計 4 校 奨学金 総受入れ計画人数 2 名 0 名 25 名 16 名 計 43 名 支給割当 計画 支援希望人数 0 名 0 名 20 名 13 名 計 33 名 変更理由 変更前配分額 6,160,000 支援希望人月数 (H26) H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分支援希望人月数 (H27) H27 年 4 月 ~H28 年 3 月分 0 人月 0 人月 20 人月 37 人月計 57 人月 0 人月 0 人月 0 人月 8 人月計 8 人月 変更後配分額 5,200,000 円 円 変更理由を記載してください

19 記入例 受入れ 様式 F 別表 No. 大学等名プログラム形態 No. 国 地域コート 支援大学短期研修 研究型 1 プログラム 当初の計画からの変更点について 変更となった箇所を赤字で記載 すること ( この記入例では受入れ期間の短縮と支援希望人数及び支援希望人地域区分諸外国の在籍大学等名 協定 ( 合意 ) 内容 受入れ日数 月数が変更になったケースを例としている ) 国名 地域区分 ( 参考 ) 都市名 英語名称 日本語名称 協定 合意文書 協定写し番号 締結 ( 更新 ) 日 有効期限日 交換人数 ( 受入れ ) 単位互換 単位認定 授業料不徴収 授業料免除 宿舎手配 日数 日数 (31 日以内 ) 奨学金 奨学金支援希望人数 台湾丙台北 NATIONAL TAIWAN U 国立台湾大学合意 2012/5/1 2015/5/1 10 名有有有 中国丙北京 PEKING U 北京大学 C 合意 2012/7/ /7/30 制限なし有無有 大韓民国乙ソウル SEOUL NATIONAL U ソウル大学校 C 合意 2014 年 7 月締結予定 2016/7/1 制限なし有無有 シンガポール指定 シンガポール NATIONAL U OF SINGAPORE シンガポール国立大学協定 /3/1 無期限 3 名以内有無有 合計 33 協定数 1 諸外国の在籍大学等数 4 受入れ国等数 4 1

20 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) 計画内容 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) 実施報告書 様式 G プログラム形態 No, プログラム形態 No, 双方向協定型 双方向協定型 大学等所在地 大学等所在地 国公私立設置形態 国公私立設置形態 プログラムの概要 プログラムの概要 (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 2 頁 ~8 頁までの内容を簡潔に 10 行程度で記載してください なお この欄は審査の対象とはなりません また プログラムが採択された場合 こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 2 頁 ~8 頁までの内容を簡潔に 10 行程度で記載してください なお この欄は審査の対象とはなりません また プログラムが採択された場合 こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります (2) プログラムの実施計画全般 プログラム実施期間 平成 年月 ~ 平成年月 派遣 ( 受入れに関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください ) (2) プログラムの実施実績 プログラム実施期間 平成 年月 ~ 平成年月 派遣 ( 受入れに関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください ) 地域区分派遣先大学等数総派遣計画人数 指定都市甲乙丙計地域区分指定都市甲乙丙計校校校校計 0 校派遣先大学等数校校校校計 0 校 名名名名計 0 名総派遣計画人数名名名名計 0 名 派遣先国 派遣先国 * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください 地域区分 指定都市 甲 乙丙計 地域区分指定都市甲乙丙計 本制度による奨学金支援希望 人数 人月数 (H26) A H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 名名名名計 0 名人数名名名名計 0 名 0 本制度による人月数 (H26) A 奨学金 H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分 0 0 支援実績人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 0 人月数 ( 合計 )A+B 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月計 0 人月人月数 ( 合計 )A+B 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月計 0 人月 1

21 受入れ 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙計 受入れ 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙計 在籍大学等数校校校校計 0 校在籍大学等数校校校校計 0 校 留学生出身国 総受入れ計画人数 名名名名計 0 名総受入れ計画人数名名名名計 0 名 留学生出身国 * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください 本制度による奨学金支援希望 地域区分指定都市甲乙丙計 人数 人月数 (H26) A H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分人月数 ( 合計 )A+B * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください 地域区分指定都市甲乙丙計 名 名 名 名計 0 名 人数 名 名 名 名計 0 名 0 本制度による人月数 (H26) A 奨学金 H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分 0 0 支援実績人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 人月数 ( 合計 )A+B 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 (3) プログラムの参加対象 派遣 学科 学部 研究科の別対象となる学科 学部 研究科学年 (3) プログラムの参加学生 派遣 学科 学部 研究科の別対象となる学科 学部 研究科学年 対象となる学生 学科 学部 研究科 学科 学部 研究科 第 M D 年次 参加学生 学科 学部 研究科 学科 学部 研究科 第 M D 年次 受入れ 受入れ 学科 学部 研究科の別 対象となる学科 学部 研究科 学年 学科 学部 研究科の別対象となる学科 学部 研究科学年 対象となる学生 学科 学部 研究科 学科 学部 研究科 第 M D 年次 参加学生 学科 学部 研究科 学科 学部 研究科 第 M D 年次 2

22 1. プログラムの目的 達成目標 1 プログラムの目的 1. プログラムの目的 達成目標及び 1 プログラムの目的 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 4 必要となる語学力水準の設定 ( 派遣部分について ) 4 必要となる語学力水準の設定 ( 派遣部分について ) 5 プログラム参加学生の達成目標 ( 派遣部分について ) 5 プログラム参加学生の達成目標 ( 派遣部分について ) 6 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から )( 受入れ部分について ) 6 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から )( 受入れ部分について ) 3

23 2. プログラムの内容 (1) プログラムの計画 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 2. プログラムの内容及び (1) プログラムの計画 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 2 参加学生の語学力の向上に向けた内容 ( 派遣部分について ) 2 参加学生の語学力の向上に向けた内容 ( 派遣部分について ) 3 派遣先における現地学生との交流計画 ( 派遣部分について ) 3 派遣先における現地学生との交流計画 ( 派遣部分について ) 4 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 ( 受入れ部分について ) 4 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 ( 受入れ部分について ) 5 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 5 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 4

24 6 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 6 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 7 学生受入れ 学生派遣の双方向交流計画 7 学生受入れ 学生派遣の双方向交流計画 (2) 単位付与 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) (2) 単位付与 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) 受入れ 付与単位数 ( 在籍大学等で付与するもの ) 派遣 付与単位数 ( 日本側で付与するもの ) 認定単位数 ( 受入れ大学等が発行する修了書等に基づき在籍大学等で認定するもの ) 認定単位数 ( 派遣先大学等が発行する修了書等に基づき日本側で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき受入れ大学等で取得した単位を在籍大学等で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき派遣先大学等で取得した単位を日本側で認定するもの ) 受入れ 付与単位数 ( 在籍大学等で付与するもの ) 派遣 付与単位数 ( 日本側で付与するもの ) 認定単位数 ( 受入れ大学等が発行する修了書等に基づき在籍大学等で認定するもの ) 認定単位数 ( 派遣先大学等が発行する修了書等に基づき日本側で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき受入れ大学等で取得した単位を在籍大学等で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき派遣先大学等で取得した単位を日本側で認定するもの ) 5

25 3. 実施体制 (1) 管理体制プログラムの責任者 代表者 1 危機管理体制 所属課 氏名 3. 実施体制及び (1) 管理体制プログラムの所属課責任者 代表者 1 危機管理体制 氏名 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 1 学生派遣 受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 1 学生派遣 受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要成績証明書有 無修了証 有 無 参加学生への事前周知 有 無 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要成績証明書有 無修了証有 無参加学生への事前周知 有 無 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 6

26 (3) 短期派遣学生の募集 選抜方法 1 短期派遣学生の募集 選抜方法 (3) 短期派遣学生の募集 選抜方法 1 短期派遣学生の募集 選抜方法 2 短期派遣学生の選考基準 学業基準 有 無 * 成績評価係数 2.30 以上 家計基準 有 無 * 家計基準の適応 2 短期派遣学生の選考基準 学業基準 有 無 * 成績評価係数 2.30 以上 家計基準 有 無 * 家計基準の適応 (4) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 (4) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 2 短期受入れ学生の選考基準学業基準有 無成績評価係数 2.30 以上 2 短期受入れ学生の選考基準学業基準有 無成績評価係数 2.30 以上 7

27 (5) 参加学生に対する支援体制 1 参加学生に対する情報提供 (5) 参加学生に対する支援体制 1 参加学生に対する情報提供 2 参加学生に対する生活支援 2 参加学生に対する生活支援 (6) 参加学生の負担額等派遣参加費用 ( 参加費用内訳 ) (6) 参加学生の負担額等 派遣 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) ( 参加費用内訳 ) 渡航 帰国費用 宿泊費用 保険料 含む 含まない 含む 含まない 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 渡航 帰国費用 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 宿泊費用 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 保険料 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 受入れ 受入れ 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) ( 参加費用内訳 ) ( 参加費用内訳 ) 渡日 帰国費用 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 渡日 帰国費用 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 宿泊費用 含む 含まない 円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 宿泊費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 保険料 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 保険料 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 8

28 4. フォローアップ 成果検証の実施 (1) フォローアップ 1 参加学生の派遣前 派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 派遣部分 ) 4. フォローアップ 成果検証の実施及び (1) フォローアップ 1 参加学生の派遣前 派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 派遣部分 ) 2 プログラム参加学生 不参加学生の比較調査等 自己点検による成果確認 ( 派遣部分 ) 2 プログラム参加学生 不参加学生の比較調査等 自己点検による成果確認 ( 派遣部分 ) 3 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 受入れ部分 ) 3 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 受入れ部分 ) 4 自己点検による成果確認 ( 受入れ部分 ) 4 自己点検による成果確認 ( 受入れ部分 ) 5 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 5 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 6SNS の活用等による学生コミュニティの形成 6SNS の活用等による学生コミュニティの形成 7 機構が実施する各種調査への協力体制 7 機構が実施する各種調査への協力体制 9

29 5. プログラムの自立化 発展性 継続性 (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 5. プログラムの自立化 発展性 継続性及び (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 (2) 派遣計画 1プログラムの過去の実績 過去 3 年間の当該プログラム派遣学生実績数 (2) 派遣計画 1プログラムの過去の実績平成 25 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 25 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 過去 3 年間の平成 24 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 当該プログラム平成 24 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 派遣学生実績数平成 23 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 23 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 特にアピールすべき過去の実績 特にアピールすべき過去の実績 2 次年度以降の実施計画 2 次年度以降の実施計画 (3) 受入れ計画 (3) 受入れ計画 1プログラムの過去の実績 1プログラムの過去の実績 平成 25 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 25 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 過去 3 年間の過去 3 年間の当該プログラム平成 24 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 当該プログラム平成 24 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 受入れ学生実績数受入れ学生実績数平成 23 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 23 年度 受入れ学生数 名 ( 内 本制度奨学金受給者数 名 ) 特にアピールすべき過去の実績 特にアピールすべき過去の実績 2 次年度以降の実施計画 2 次年度以降の実施計画 (4) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) (4) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) 10

30 記入例 記入要領 この記入例シートの印刷設定は A3 サイズとなっています 様式 G 記入要領 プログラム実施報告書 ( 様式 G) は 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) の応募時に提出した 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) プログラム計画書 ( 以下 計画書 といいます ) の記載内容に対する実績を記入してください 計画書と実施報告書の記入項目は共通していますので 申請書の記載内容を踏まえて実施報告書を作成してください 実施報告書の 欄については 各項目における達成度を ドロップダウンリストから選択してください 実施報告書は機構ホームページ等で公開する場合があります 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) 計画内容 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) 実施報告書 プログラム形態 双方向協定型 No, プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ内容を記載してください プログラム形態 双方向協定型 No, 計画内容 の プログラム形態 欄 No. 欄 欄 欄 大学等所在地 欄 国公私立設置形態 欄及び 欄にそれぞれ入力したデータが自動的に反映されます 大学等所在地 東京都 大学等所在地東京都 支援大学 国公私立設置形態 公立大学 支援大学国公私立設置形態公立大学 プログラムの概要 プログラムの概要 プログラム プログラム (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 2 頁 ~8 頁までの内容を簡潔に 10 行程度で記載してください なお この欄は審査の対象とはなりません また プログラムが採択された場合 こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 2 頁 ~8 頁までの内容を簡潔に 10 行程度で記載してください なお この欄は審査の対象とはなりません また プログラムが採択された場合 こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 欄は計画書の内容と同じ内容を記載してください (2) プログラムの実施計画全般 プログラム実施平成年月 ~ 平成年月期間派遣 ( 受入れに関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください ) 地域区分指定都市甲乙丙 派遣先国 * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください 本制度による奨学金支援希望 派遣先大学等数 総派遣計画人数 地域区分 人数 人月数 (H26) A H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 人月数 ( 合計 )A+B 指定都市 甲 計 乙丙計 (2) プログラムの実施実績 プログラム実施期間 * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください 平成 年月 ~ 平成年月 派遣 ( 受入れに関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください ) 地域区分指定都市甲乙丙計 校校校校計 0 校派遣先大学等数校校校校計 0 校 (2) プログラムの実施実績 欄は プログラムの実施期名名名名計 0 名総派遣計画人数間 奨学金割当人数 参加学生の所属名名名 ( 名学科 学部計 0 名等 ) の実績を記載するとともに 右の 欄派遣先国において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 概ね達成できた 地域区分 指定都市 計画どおり達成できなかった甲乙 丙 計 名 名 名 名計 0 名 人数 名 名 名 名計 0 名 0 本制度による人月数 (H26) A 奨学金 H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分 0 0 支援実績人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 人月数 ( 合計 )A+B 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 達成できた概ね達成できた達成できた 1

31 支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ内容を記載してください プログラム ページの 計画内容 右上に入力した支援大学 及びプログ プログラムラム名が自動的に反映されます 受入れ 留学生出身国 * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください 本制度による奨学金支援希望 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙 在籍大学等数 人数 人月数 (H26) A H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分人月数 ( 合計 )A+B 丙 計 受入れ 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙計 校校校校計 0 校在籍大学等数校校校校計 0 校 総受入れ計画人数名名名名計 0 名総受入れ計画人数名名名名計 0 名留学生出身国 (2) プログラムの実施実績 欄は プログラムの実施期 * 複数ある場間 奨学金割当人数 参加学生の所属 ( 学科 学部合は半角カンマ等 ) の実績を記載するとともに 右の 欄で区切ってくだにおいて 以下の項目から該当するをドロさい ップダウンリストから選択してください 地域区分指定都市甲乙丙計地域区分指定都市甲乙丙計 名 名 名 名計 0 名 人数 達成できた名 名 名 名計 0 名 0 本制度による人月数 (H26) A 概ね達成できた奨学金 H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分 計画どおり達成できなかった 0 0 支援実績人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 人月数 ( 合計 )A+B 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 達成できた達成できた (3) プログラムの参加対象 (3) プログラムの参加学生 派遣 学科 学部 研究科の別対象となる学科 学部 研究科学年 派遣 学科 学部 研究科の別対象となる学科 学部 研究科学年 達成できた 対象となる学生 学科学部研究科 学科学部研究科 第 M D 年次 参加学生 学科学部研究科 学科 (3) プログラムの参加学生 欄は 参加学生の所属第学部 ( 学科 学部等 ) の実績を記載し 右の 欄において M 以下の項目から該当するをドロップダウンリス研究科トから選択してください D 年次 受入れ 対象となる学生 学科 学部 研究科の別 学科学部研究科 対象となる学科 学部 研究科 学科学部研究科 第 M D 学年 年次 受入れ 参加学生 達成できた 学科 学部 研究科の別 概ね達成できた対象となる学科 学部 研究科 学年 学科 計画どおり達成できなかった 学科 第 学部 学部 M 研究科 研究科 D 年次 達成できた 2

32 支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ内容を記載してください プログラム 1. プログラムの目的 達成目標 1プログラムの目的 ページの 計画内容 右上に入力した支援大学 プログラム 及びが自動的に反映されます 1. プログラムの目的 達成目標及び 1プログラムの目的 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 4 必要となる語学力水準の設定 ( 派遣部分について ) 4 必要となる語学力水準の設定 ( 派遣部分について ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 5 プログラム参加学生の達成目標 ( 派遣部分について ) 5 プログラム参加学生の達成目標 ( 派遣部分について ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 6 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から )( 受入れ部分について ) 6 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から )( 受入れ部分について ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 3

33 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ支援大学内容を記載してください プログラム ページの 計画内容 右上に入力した支援大学 及びプログ プログラムラム名が自動的に反映されます 2. プログラムの内容 (1) プログラムの計画 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 2. プログラムの内容及び (1) プログラムの計画 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 2 参加学生の語学力の向上に向けた内容 ( 派遣部分について ) 2 参加学生の語学力の向上に向けた内容 ( 派遣部分について ) 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 3 派遣先における現地学生との交流計画 ( 派遣部分について ) 3 派遣先における現地学生との交流計画 ( 派遣部分について ) 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 4 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 ( 受入れ部分について ) 4 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 ( 受入れ部分について ) 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 5 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 5 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 4

34 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ支援大学内容を記載してください プログラム 支援大学 1ページの 計画内容 右上に入力した プログラム 及びが自動的に反映されます 6 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 7 学生受入れ 学生派遣の双方向交流計画 6 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 7 学生受入れ 学生派遣の双方向交流計画 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 概ね達成できた (2) 単位付与 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) (2) 単位付与 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 概ね達成できた 受入れ 付与単位数 ( 在籍大学等で付与するもの ) 派遣 付与単位数 ( 日本側で付与するもの ) 認定単位数 ( 受入れ大学等が発行する修了書等に基づき在籍大学等で認定するもの ) 認定単位数 ( 派遣先大学等が発行する修了書等に基づき日本側で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき受入れ大学等で取得した単位を在籍大学等で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき派遣先大学等で取得した単位を日本側で認定するもの ) 受入れ 付与単位数 ( 在籍大学等で付与するもの ) 派遣 付与単位数 ( 日本側で付与するもの ) 互換単位数実際の付与単位数 認定単位数 互換単位数を記載するとともに 右の 欄に ( 大学間交流協定等おいて 該当するをドロップダウンリストから選択してください ( 受入れ大学等が発 に基づき受入れ大学行する修了書等に基等で取得した単位をづき在籍大学等で認在籍大学等で認定す 達成できた 概ね達成できた定するもの ) 計画どおり達成できなかったるもの ) 実際の付与単位数 認定単位数 互換単位数を記載するとともに 右の 欄に互換単位数 ( 大学間交流協定等おいて 該当するをドロップダウンリストから選択してください ( 派遣先大学等が発 に基づき派遣先大学行する修了書等に基等で取得した単位をづき日本側で認定す 達成できた 概ね達成できた日本側で認定するもるもの ) 計画どおり達成できなかったの ) 達成できた達成できた 5

35 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ支援大学内容を記載してください プログラム 支援大学 1ページの 計画内容 右上に入力した プログラム 及びが自動的に反映されます 3. 実施体制 (1) 管理体制プログラムの責任者 代表者 1 危機管理体制 所属課 氏名 3. 実施体制及び (1) 管理体制プログラムの計画書に記載された所属 責任者 ( 代表者 ) から変更があった場合 プログラム実施時における責任者 ( 代表所属課氏名責任者 代表者者 ) を記載してください 変更がない場合は計画時の責任者 代表者を記載してください 1 危機管理体制 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 1 学生派遣 受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 1 学生派遣 受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要成績証明書有 無修了証 有 無 参加学生への事前周知 有 無 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要成績証明書有 無修了証有 無参加学生への事前周知 有 無 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 6

36 支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ内容を記載してください プログラム ページの 計画内容 右上に入力した支援大学 及びプログ プログラムラム名が自動的に反映されます (3) 短期派遣学生の募集 選抜方法 1 短期派遣学生の募集 選抜方法 (3) 短期派遣学生の募集 選抜方法 1 短期派遣学生の募集 選抜方法 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 概ね達成できた 2 短期派遣学生の選考基準 学業基準 有 無 * 成績評価係数 2.30 以上 家計基準 有 無 * 家計基準の適応 2 短期派遣学生の選考基準 学業基準 有 無 * 成績評価係数 2.30 以上 家計基準 有 無 * 家計基準の適応 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた (4) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 (4) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 2 短期受入れ学生の選考基準学業基準有 無成績評価係数 2.30 以上 2 短期受入れ学生の選考基準学業基準有 無成績評価係数 2.30 以上 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 7

37 支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ内容を記載してください プログラム 支援大学 1ページの 計画内容 右上に入力した プログラム 及びが自動的に反映されます (5) 参加学生に対する支援体制 1 参加学生に対する情報提供 (5) 参加学生に対する支援体制 1 参加学生に対する情報提供 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 2 参加学生に対する生活支援 2 参加学生に対する生活支援 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 概ね達成できた (6) 参加学生の負担額等派遣参加費用 ( 参加費用内訳 ) (6) 参加学生の負担額等 派遣 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) ( 参加費用内訳 ) 渡航 帰国費用 宿泊費用 保険料 含む 含まない 含む 含まない 含む 含まない 円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 渡航 帰国費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 計画書に記載された金額を記載してください 変更があったものに限り 変更後の金額を記載してください 円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 宿泊費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 保険料含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 受入れ 受入れ 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) ( 参加費用内訳 ) ( 参加費用内訳 ) 渡日 帰国費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 渡日 帰国費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 宿泊費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 宿泊費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 保険料 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 保険料 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 8 計画書に記載された金額を記載してください 変更があったものに限り 変更後の金額を記載してください

38 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ支援大学内容を記載してください プログラム 支援大学 1ページの 計画内容 右上に入力した プログラム 及びが自動的に反映されます 4. フォローアップ 成果検証の実施 (1) フォローアップ 1 参加学生の派遣前 派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 派遣部分 ) 4. フォローアップ 成果検証の実施及び (1) フォローアップ 1 参加学生の派遣前 派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 派遣部分 ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 2 プログラム参加学生 不参加学生の比較調査等 自己点検による成果確認 ( 派遣部分 ) 2 プログラム参加学生 不参加学生の比較調査等 自己点検による成果確認 ( 派遣部分 ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 3 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 受入れ部分 ) 3 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 受入れ部分 ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 4 自己点検による成果確認 ( 受入れ部分 ) 4 自己点検による成果確認 ( 受入れ部分 ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 5 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 5 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 6SNS の活用等による学生コミュニティの形成 6SNS の活用等による学生コミュニティの形成 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 7 機構が実施する各種調査への協力体制 7 機構が実施する各種調査への協力体制 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 計画どおり実施している 9

39 支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ内容を記載してください プログラム 5. プログラムの自立化 発展性 継続性 (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 支援大学 1ページの 計画内容 右上に入力した プログラム 及びが自動的に反映されます 5. プログラムの自立化 発展性 継続性及び (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない (2) 派遣計画 1プログラムの過去の実績 過去 3 年間の当該プログラム派遣学生実績数 (2) 派遣計画 1プログラムの過去の実績平成 25 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 25 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 過去 3 年間の平成 24 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 当該プログラム平成 24 2プログラムの過去の実績 については 計画書の内容と同じ内容を記載してくだ年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 派遣学生実績数平成 23 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成さい 23 年度派遣学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 特にアピールすべき過去の実績 特にアピールすべき過去の実績 2 次年度以降の実施計画 2 次年度以降の実施計画 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない (3) 受入れ計画 (3) 受入れ計画 1プログラムの過去の実績 1プログラムの過去の実績 平成 25 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 25 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 過去 3 年間の過去 3 年間の当該プログラム平成 24 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 当該プログラム平成 24 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 受入れ学生実績数受入れ学生実績数平成 23 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 23 年度 受入れ学生数 名 ( 内 本制度奨学金受給者数 名 ) 特にアピールすべき過去の実績 特にアピールすべき過去の実績 2 次年度以降の実施計画 2 次年度以降の実施計画 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 計画どおり実施している (4) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) (4) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) 計画に対する実績 ( 成果 ) について具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 10

40 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) プログラム実施報告シート ( 様式 G-2) プログラム実施報告書提出に併せて 本シートも提出してください 全てのデータが様式 G の各項目から自動反映されます 大学等名 プログラム形態 基本情報 プログラム番号 プログラム実施期間 受入れ人数 派遣奨学金支給割当実績 プログラムの概要 受入れ人数 受入れ奨学金支給割当実績 派遣プログラムの参加学生 受入れプログラムの参加学生 1 プログラムの目的 1. プログラムの目的 達成目標及び 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 4 必要となる語学力水準の設定 ( 派遣部分について ) 5 プログラム参加学生の達成目標 ( 派遣部分について ) 6 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から )( 受入れ部分について ) 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 2 参加学生の語学力の向上に向けた内容 ( 派遣部分について ) 3 派遣先における現地学生との交流計画 ( 派遣部分について ) 4 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 ( 受入れ部分について ) 5 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 6 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 2. プログラムの内容及び (1) プログラムの計画 (2) 単位付与 7 学生受入れ 学生派遣の双方向交流計画 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) 受入れ付与単位数 受入れ認定単位数 受入れ互換単位数 受入れ単位付与評価 派遣付与単位数 派遣認定単位数 派遣互換単位数 派遣単位付与評価 (1) 管理体制 1 危機管理体制 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 1 学生派遣 受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要 3. 実施体制及び 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 (3) 短期派遣学生の募集 選抜方法 1 短期派遣学生の募集 選抜方法 2 短期派遣学生の選考基準 (4) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 2 短期受入れ学生の選考基準 (5) 参加学生に対する支援体制 1 参加学生に対する情報提供 2 参加学生に対する生活支援 1 参加学生の派遣前 派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 派遣部分 ) 4. フォローアップ 成果検証の実施及び 2 プログラム参加学生 不参加学生の比較調査等 自己点検による成果確認 ( 派遣部分 ) 3 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 ( 受入れ部分 ) (1) フォローアップ 4 自己点検による成果確認 ( 受入れ部分 ) 5 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 6SNS の活用等による学生コミュニティの形成 7 機構が実施する各種調査への協力体制 5. プログラムの自立化 発展性 継続性 (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 及び受入れ計派遣計画画 2 次年度以降の実施計画 2 次年度以降の実施計画 (4) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) 記入欄 双方向協定型 1/1

41 様式 G 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 計画書 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 報告書 プログラム形態 No, プログラム形態 No, 短期研修 研究型 短期研修 研究型 大学等所在地 大学等所在地 国公私立設置形態 国公私立設置形態 プログラムの概要 プログラムの概要 (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 2 頁 ~8 頁までの内容を簡潔に 10 行程度で記載してください なお この欄は審査の対象とはなりません また プログラムが採択された場合 こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 2 頁 ~8 頁までの内容を簡潔に 10 行程度で記載してください なお この欄は審査の対象とはなりません また プログラムが採択された場合 こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります (2) プログラムの実施計画 プログラム実施期間 平成 10 地域区分 ( 参考 ) 在籍大学等数 年月 ~ 平成年月 指定都市甲乙丙 計 (2) プログラムの実施実績 プログラム実施期間 平成 年月 ~ 平成年月 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙 校校校校計 0 校在籍大学等数校校校校計 0 校 丙 計 留学生出身国 総受入れ計画人数 名名名名計 0 名総受入れ計画人数名名名名計 0 名 留学生出身国 * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください (3) 本制度による奨学金支援希望地域区分 奨学金支給割当計画 人数人月数 (H26) A H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 人月数 ( 合計 )A+B (4) プログラムの参加対象 対象となる学生 学科 学部 研究科の別 学科 学部 研究科 指定都市甲乙 丙 計 * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください (3) 本制度による奨学金支援実績 地域区分 指定都市 甲 乙 丙 計 名 名 名 名計 0 名 人数 名 名 名 名計 0 名 0 奨学金人月数 (H26) A 支給割当 H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分 0 0 実績人月数 (H27) B H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 人月数 ( 合計 )A+B 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 (4) プログラムの参加学生 対象となる学科 学部 研究科 学年 学科 学部 研究科の別 対象となる学科 学部 研究科 学年 学科学科学科第第学部年対象となる学生学部学部年 M 次 M 次研究科研究科研究科 D D 1

42 1. プログラムの目的 達成目標 1プログラムの目的 1. プログラムの目的 達成目標 1 プログラムの目的 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 4 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から ) 4 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から ) 2

43 2. プログラムの内容 (1) プログラムの計画 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 2. プログラムの内容 (1) プログラムの計画 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 2 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 2 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 3 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 3 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 4 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 4 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 3

44 (2) 単位付与 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) (2) 単位付与 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) 2 31 日以内のプログラムのみ記載 履修科目との一体化や語学 専門科目の講義等と併せる等による効果を高める取り組み 2 31 日以内のプログラムのみ記載 履修科目との一体化や語学 専門科目の講義等と併せる等による効果を高める取り組み 付与単位数 ( 在籍大学等で付与するもの ) 認定単位数 ( 受入れ大学等が発行する修了書等に基づき在籍大学等で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき受入れ大学等で取得した単位を在籍大学等で認定するもの ) 付与単位数 ( 在籍大学等で付与するもの ) 認定単位数 ( 受入れ大学等が発行する修了書等に基づき在籍大学等で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき受入れ大学等で取得した単位を在籍大学等で認定するもの ) 4

45 3. 実施体制 (1) 管理体制プログラムの責任者 代表者 1 危機管理体制 所属課 氏名 3. 実施体制 (1) 管理体制プログラムの責任者 代表者 1 危機管理体制 所属課 氏名 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 1 学生受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 1 学生受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要成績証明書有 無修了証有 無参加学生への事前周知 有 無 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要成績証明書有 無修了証有 無参加学生への事前周知 有 無 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 5

46 (3) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 (3) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 2 短期受入れ学生の選考基準学業基準有 無成績評価係数 2.30 以上 2 短期受入れ学生の選考基準学業基準有 無成績評価係数 2.30 以上 (4) 参加学生に対する支援体制 1 参加学生に対する情報提供 (4) 参加学生に対する支援体制 1 参加学生に対する情報提供 2 参加学生に対する生活支援 2 参加学生に対する生活支援 (5) 参加学生の負担額等参加費用 ( 参加費用内訳 ) 渡日 帰国費用含む 含まない宿泊費用含む 含まない保険料含む 含まないその他必要経費含む 含まない (5) 参加学生の負担額等 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) ( 参加費用内訳 ) 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 渡日 帰国費用 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 宿泊費用 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 保険料 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 6

47 4. フォローアップ 成果検証の実施 (1) フォローアップ 1 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 4. フォローアップ 成果検証の実施 (1) フォローアップ 1 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 2 自己点検による成果確認 2 自己点検による成果確認 3 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 3 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 4SNS の活用等による学生コミュニティの形成 4SNS の活用等による学生コミュニティの形成 5 機構が実施する各種調査への協力体制 5 機構が実施する各種調査への協力体制 7

48 5. プログラムの自立化 発展性 継続性 (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 5. プログラムの自立化 発展性 継続性 (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 (2) 受入れ計画 1プログラムの過去の実績 過去 3 年間の当該プログラム受入れ学生実績数 平成 25 年度平成 24 年度平成 23 年度 受入れ学生数 受入れ学生数 受入れ学生数 (2) 受入れ計画 1プログラムの過去の実績 名 ( 内 本制度奨学金受給者数 名 ) 平成 25 年度 受入れ学生数 名 ( 内 本制度奨学金受給者数 名 ) 過去 3 年間の 名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 当該プログラム平成 24 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 受入れ学生実績数 名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 23 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 特にアピールすべき過去の実績 特にアピールすべき過去の実績 2 次年度以降の実施計画 2 次年度以降の実施計画 (3) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) (3) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) 8

49 記入例 記入要領 この記入例シートの印刷設定は A3 サイズとなっています 記入要領 プログラム実施報告書 ( 様式 G) は 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) の応募時に提出した 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期派遣 短期受入れ ) プログラム計画書 ( 以下 計画書 といいます ) の記載内容に対する実績を記入してください 計画書と実施報告書の記入項目は共通していますので 申請書の記載内容を踏まえて実施報告書を作成してください 実施報告書の 欄については 各項目における達成度を ドロップダウンリストから選択してください 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 計画書 平成 26 年度海外留学支援制度 ( 短期受入れ ) 報告書 様式 G プログラム形態 短期研修 研究型 No, プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じプログラム形態 No, 内容を記載してください 1 短期研修 研究型 1 計画内容 の プログラム形態 欄 No. 欄 欄 欄 大学等所在地 欄 国公私立設置形態 欄及び 欄にそれぞれ入力したデータが自動的に反映されます プログラムの概要 大学等所在地 東京都 大学等所在地 東京都 支援大学 国公私立設置形態 国立大学 支援大学 国公私立設置形態 国立大学 プログラムの概要 プログラム プログラム (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 2 頁 ~8 頁までの内容を簡潔に 10 行程度で記載してください なお この欄は審査の対象とはなりません また プログラムが採択された場合 こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 2 頁 ~8 頁までの内容を簡潔に 10 行程度で記載してください なお この欄は審査の対象とはなりません また プログラムが採択された場合 こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります (1) プログラムの概要 ( 要約 ) 欄は計画書の内容と同じ内容を記載してください (2) プログラムの実施計画 (2) プログラムの実施実績 プログラム実施期間 平成 在籍大学等数 年月 ~ 平成年月 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙計 プログラム実施期間 平成 年月 ~ 平成年月 地域区分 ( 参考 ) 指定都市甲乙丙計 校校校校計 0 校在籍大学等数校校校校計 0 校 達成できた達成できた 留学生出身国 総受入れ計画人数 名名名名計 0 名総受入れ計画人数名名名名計 0 名留学生出身国 * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください * 複数ある場合は半角カンマで区切ってください (3) 本制度による奨学金支援希望 (3) 本制度による奨学金支援実績 地域区分 指定都市 甲 乙 丙 計 地域区分 指定都市甲乙丙計 人数 名 名 名 名計 0 名 人数 名 名 名 名計 0 名 奨学金人月数 (H26) A 奨学金人月数 (H26) A 支給割当 0 H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分支給割当 H26 年 4 月 ~H27 年 3 月分 (2) プログラムの実施実績 (3) 本制度による奨学 0 計画人月数 (H27) B 実績人月数 (H27) B 金支援実績 (4) プログラムの参加学生 欄は プログラ 0 H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分 H27 年 4 月 ~H28 年 2 月分ムの実施期間 奨学金割当人数 参加学生の所属 0 人月数 ( 合計 )A+B 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 計 0 人月 人月数 ( 合計 )A+B( 学科 学部等 0 人月 ) の実績を記載するとともに 右の 自己 0 人月 0 人月 0 人月計 0 人月 (4) プログラムの参加対象 (4) プログラムの参加学生 評価 欄において 以下の項目から該当する 学科 学部 研究科の別 対象となる学科 学部 研究科 学年 学科 学部 研究科の別 をドロップダウンリストから選択してください 対象となる学科 学部 研究科 学年 対象となる学生 学科学科学科学科第 達成できた第学部学部年対象となる学生学部 概ね達成できた学部年 M 次 計画どおり達成できなかった M 次研究科研究科研究科研究科 D D 概ね達成できた 達成できた 1

50 支援大学 支援大学 1ページの 計画内容 右上に入力した学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ校コード 及び内容を記載してください プログラム プログラムが自動的に反映されます 1. プログラムの目的 達成目標 1. プログラムの目的 達成目標 1プログラムの目的 1プログラムの目的 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 2 養成しようとするグローバル人材像 質の高い留学生像 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 3 プログラムの達成目標 ( 制度の趣旨 目的の観点から ) 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 4 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から ) 4 プログラムの達成目標 ( 自大学等の国際化推進の観点から ) 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 2

51 支援大学 ページの 計画内容 右上に入力した学支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ校コード 及び内容を記載してください プログラム プログラムが自動的に反映されます 2. プログラムの内容 2. プログラムの内容 (1) プログラムの計画 (1) プログラムの計画 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 1 参加学生の進路選択 検討 ( 長期間の留学含む ) に対する触発 動機付けする内容 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 2 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 2 受入れ大学等における日本人学生との交流計画 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 3 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 3 参加学生の専攻に応じたプログラムの内容 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 概ね達成できた 4 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 4 プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 3

52 支援大学 ページの 計画内容 右上に入力した学支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ校コード 及び内容を記載してください プログラム プログラムが自動的に反映されます (2) 単位付与 (2) 単位付与 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 1 単位付与 単位認定 単位互換の方法 ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) ( 単位による修学成果測定が行われない場合 これに代わる修学成果測定の方法 ) 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 2 31 日以内のプログラムのみ記載 履修科目との一体化や語学 専門科目の講義等と併せる等による効果を高める取り組み 2 31 日以内のプログラムのみ記載 履修科目との一体化や語学 専門科目の講義等と併せる等による効果を高める取り組み 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 付与単位数 ( 在籍大学等で付与するもの ) 認定単位数 ( 受入れ大学等が発行する修了書等に基づき在籍大学等で認定するもの ) 互換単位数 ( 大学間交流協定等に基づき受入れ大学等で取得した単位を在籍大学等で認定するもの ) 付与単位数 ( 在籍大学等で付与するもの ) 互換単位数実際の付与単位数 認定単位数 互換単位数を記載するとともに 右の 欄に ( 大学間交流協定等おいて 該当するをドロップダウンリストから選択してください ( 受入れ大学等が発 に基づき受入れ大学行する修了書等に基等で取得した単位を 達成できたづき在籍大学等で認 概ね達成できた 計画どおり達成できなかった在籍大学等で認定す定するもの ) るもの ) 達成できた 4

53 支援大学 ページの 計画内容 右上に入力した学支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ校コード 及び内容を記載してください プログラム プログラムが自動的に反映されます 3. 実施体制 3. 実施体制 (1) 管理体制 (1) 管理体制 プログラムのプログラムの所属課氏名責任者 代表者責任者 代表者 1 危機管理体制 1 危機管理体制 所属課計画書に記載された所属 責任者 ( 代表者 ) から変更があった場合 プログラム実施時における責任者氏名 ( 代表者 ) を記載してください 変更がない場合は計画時の責任者 代表者を記載してください 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 概ね達成できた 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) 2 プログラム実施に携わる教職員の国際経験 ( 語学力 協定締結や学生交流プログラムの実施経験など ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 (2) 学生交流協定 ( 合意 ) の内容 1 学生受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) 1 学生受入れに係る条項の概要 ( 授業料不徴収 免除 宿舎手配等の修学 生活支援含む ) 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 達成できた 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要 2 単位付与に係る条項 ( 条件 ) の概要成績証明書有 無修了証有 無参加学生への事前周知有 無成績証明書有 無修了証有 無参加学生への事前周知有 無達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 3 学生交流協定等の合意内容 連携の有無 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 概ね達成できた 達成できた 5

54 支援大学 ページの 計画内容 右上に入力した学支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ校コード 及び内容を記載してください プログラム プログラムが自動的に反映されます (3) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 (3) 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 1 短期受入れ学生の募集 選抜方法 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 2 短期受入れ学生の選考基準 2 短期受入れ学生の選考基準学業基準有 無成績評価係数 2.30 以上学業基準有 無成績評価係数 2.30 以上 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた (4) 参加学生に対する支援体制 (4) 参加学生に対する支援体制 1 参加学生に対する情報提供 1 参加学生に対する情報提供 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた 達成できた 概ね達成できた 2 参加学生に対する生活支援 2 参加学生に対する生活支援 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 達成できた (5) 参加学生の負担額等 (5) 参加学生の負担額等 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 参加費用 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) ( 参加費用内訳 ) ( 参加費用内訳 ) 渡日 帰国費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 渡日 帰国費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 計画書に記載された金額を記載してください 変更があったものに限り 変更後の金額を記載してください 宿泊費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 宿泊費用含む 含まない円 ( うち本人負担円 プログラム負担円 ) 保険料 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 保険料 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) その他必要経費 含む 含まない 円 ( うち本人負担 円 プログラム負担 円 ) 6

55 支援大学 支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ 1ページの 計画内容 右上に入力した学内容を記載してください 校コード 及び プログラム プログラムが自動的に反映されます 4. フォローアップ 成果検証の実施 4. フォローアップ 成果検証の実施 (1) フォローアップ (1) フォローアップ 1 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 1 参加学生の受入れ前 受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況 計画どおり実施している 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 2 自己点検による成果確認 2 自己点検による成果確認 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 計画どおり実施している 3 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 3 実施報告会 シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 計画どおり実施している 4SNS の活用等による学生コミュニティの形成 4SNS の活用等による学生コミュニティの形成 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 5 機構が実施する各種調査への協力体制 5 機構が実施する各種調査への協力体制 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない 計画どおり実施している 7

56 支援大学 ページの 計画内容 右上に入力した学支援大学 プログラム計画内容の各欄 (B 列 ~X 列 ) については 計画書と同じ校コード 及び内容を記載してください プログラム プログラムが自動的に反映されます 5. プログラムの自立化 発展性 継続性 5. プログラムの自立化 発展性 継続性 (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 (1) フォローアップ 成果検証をプログラムの継続 発展のために活用し 自立的な改善を図る体制 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 概ね計画どおり実施している 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない (2) 受入れ計画 (2) 受入れ計画 1プログラムの過去の実績 1プログラムの過去の実績 平成 25 年度 受入れ学生数 名 ( 内 本制度奨学金受給者数 名 ) 平成 25 年度 受入れ学生数 名 ( 内 本制度奨学金受給者数 名 ) 過去 3 年間の当該プログラム受入れ学生実績数 過去 3 年間の 平成 24 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 当該プログラム平成 24 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 受入れ学生実績数 平成 23 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 平成 23 年度受入れ学生数名 ( 内 本制度奨学金受給者数名 ) 特にアピールすべき過去の実績 特にアピールすべき過去の実績 1 プログラムの過去の実績 については 計画書の内容と同じ内容を記載してください 2 次年度以降の実施計画 2 次年度以降の実施計画 計画どおり実施している 計画に対する実績 ( 成果 ) 及び取り組み状況にについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 計画どおり実施している 概ね計画どおり実施している 計画どおりできていない (3) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) (3) プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み ( 奨学金の確保 実施経費の確保 ) 達成できた 計画に対する実績 ( 成果 ) 及びそれに向けた取組みについて具体的に記載するとともに 右の 欄において 以下の項目から該当するをドロップダウンリストから選択してください 8