画像を読み取る 看護実践に生かす臨床判断
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- てるえ はやしもと
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1 第 6 回脳卒中ケア研究会 於大阪府看護協会桃谷センター 2017 年 11 月 18 日 ( 土 )10:30~12:00 国立循環器病研究センター 脳卒中リハビリテーション看護認定看護師 竹末のり子
2 1 画像を理解するために必要な解剖生理 1) 脳の各部分の機能 2) 脳血管の支配領域 3) 脳の循環 代謝 2 脳卒中患者の画像の見かた 1) 脳卒中理解に必要な画像の知識 2) 脳梗塞の画像 3) 脳出血の画像 3 画像を読み取ることでわかること
3 まずは 脳の解剖生理を考えてみよう 脳の各部分の機能を理解すると 症状の予測がしやすくなる 脳卒中の病巣から 症状に対してのケアが 検討できる 機能予後について 予測ができる 脳卒中急性期における 離床の注意点を考えることができる
4 脳の各部分の機能 中心前回 中心後回 ~ 国立循環器病センターホームページより ~
5 上下肢の運動を司っている部位 前頭葉の中心前回 ( 運動野 ) 補足運動野 ( 運動前野 ) 錐体路の内包後脚 これらの脳の部位を理解すると 上下肢の 麻痺について予測できる
6 中心前回 中心後回の支配領域 前頭葉の支配領域 頭頂葉の支配領域
7 錐体路 中心前回 錐体路で運動神経が収束し 内包後脚を通っている
8 脳血管の支配領域 総頸動脈 外頸動脈 内頸動脈 前大脳動脈 頭皮 毛髪 中大脳動脈 椎骨動脈 脳底動脈 後大脳動脈 小脳 脳幹
9 主幹動脈の主な脈支配 1 前頭 頭頂葉の内側面 前大脳動脈 (ACA) 帯状回 脳梁 中大脳動脈 (MCA) 前頭 頭頂 側頭葉の外側面 島
10 主幹動脈の主な脈支配 2 後大脳動脈 (PCA) 側頭葉内側面 後頭葉
11 脳血管の特徴 脳動脈は 灌流領域から頸動脈系と椎骨脳底動脈系に大別される 両者は ウィリス動脈輪と呼ばれる輪状の動脈性吻合で交通する 輪状の形をしていることで 一部分血流が途絶えても 他の血管から血流を供給できるよう働く 脳動脈は 走行様式から脳皮質 髄質を支配する皮質枝系と脳深部を支配する穿通枝系に大別される
12 ウィリス動脈輪 中大脳動脈 内頸動脈 後交通動脈 前交通動脈 前大脳動脈 後大脳動脈 脳底動脈 椎骨動脈
13 皮質枝と穿通枝 ラクナ梗塞 アテローム血栓性梗塞
14 皮質枝と穿通枝 脳内出血 くも膜下出血
15 脳循環の働き 脳血流量 (cerebral blood flow: CBF) は脳灌流圧の一定範囲の変動に対してほぼ一定に保つ機能を持つ これを脳血流自動調節能と呼ぶ 脳灌流圧 = 全身血圧 - 頭蓋内圧
16 脳血流自動調節能 CBF (%) 200 脳梗塞急性期 100 虚血 乏血 脳血流自動調節域 全身血圧 (mmhg) 通常
17 脳の虚血 急性期脳虚血において シナプス伝達が障害され神経欠損症状が出現するものの 細胞膜機能が保持されている状態を 虚血性ペナンブラ ( 半陰影 ) と呼ぶ
18 ペナンブラと虚血持続時間の経過 脳血流量 (ml/100g/min) 50 正常機能 梗塞巣 ( 完全虚血部位 ) ペナンブラ ( 不完全虚血部位 ) 25 0 機能障害 発症 Time
19 脳虚血の血流閾値 (ml/100g/min) CBF 蛋白合成阻害 脳波上の徐波神経欠損症状 シナプス伝達障害 (transmission failure) 細胞内イオン濃度維持の破綻 (membrane failure) 神経細胞の形態変化不可逆的壊死
20 脳循環代謝 脳灌流圧の低下に伴う脳血流量の低下に対して 脳局所の酸素摂取率を増やして脳酸素消費量を維持する 脳血流量の高度低下に伴い脳酸素消費量が低下した状態を脳虚血と呼ぶ
21 貧困灌流 (Misery perfusion) A B C 100 CBF CBV OEF CMRO CBF OEF 虚血乏血 正常 Misery perfusion CMRO2 CBV
22 脳灌流圧低下に伴う脳循環代謝の変化 虚血乏血正常 A B C CBF CBV OEF 脳血流量 脳血液量 脳酸素摂取率 ml/100g/min 3.5ml/100g 80% 40% A: membrane failure B: transmission failure C: 自動調節能の下限 CMRO2 脳酸素消費量 3.0ml/100g/min 脳灌流圧 (mmhg)
23 ここまでのことを復習 してみましょう いろんな用語がでてきて 覚えることが多いですね これまで 解剖生理について説明したと思います そのなかでも 脳の機能は本当に複雑ですが 基本的に脳にダメージをうけても なんとか他の部分で代用しようと いろいろ頑張る機能があります 代用する機能って どの機能のことですか ウィルス動脈輪のように 大事な太い血管が輪状になり 一部分でも閉塞するようなことがあれば 他の血管で血液を供給します また 脳の血流が少なくなれば脳の血液量が増え 酸素の摂取率も増えるような働きをします
24 そのことを理解すると何が変わりますか? 急性期には 患者さんの体に起こっていることを踏まえ 神経症状やバイタルサインの情報を的確にアセスメントすることが 患者さんの安全な離床につながります 例えば 急性期脳梗塞の患者さんの脳血流が不安定な際に SP02 の値が 90% あるから酸素投与を中止するのではなく どんな状況なのかアセスメントするための知識につながります 患者さんへの安全なケアの提供のためなんですね はい 脳卒中の患者さんは 意識障害や高次脳機能障害により なかなか意思を表示することが難しい場合が多いです 症状のアセスメントはやはり難しいですが これらの解剖生理をふまえ考えることで 患者さんがまた違った姿でみえ 関わり方も変わってくると思います 次にこの知識をふまえて 画像をみてみましょう
25 画像検査 CT MRI 特徴 代表的な画像検査 脳梗塞の部位 範囲 脳浮腫の程度 周囲組織への圧排の程度 出血性梗塞の有無 程度を評価する脳出血における血腫の部位 大きさ 脳室への穿破を評価する 強力な磁場のなかで 共鳴電波信号を検出し体内の断層画像を撮像する 骨のアーチファクトの影響がないことや 放射線被爆がない CT でみつけることができなかった小さな梗塞巣や 後頭蓋内の病変の診断が可能 FLAIR 画像 拡散強調画像 (DWI 画像 ) T1 強調画像 T2 強調画像など様々な撮影方法がある 拡散強調画像では発症 1 時間以内の脳梗塞を検出できる
26 CT(computed tomography: コンピュター断層撮影 ) 脳梗塞 脳出血 画像所見 低吸収域 (LDA) 黒くみえる 高吸収域 (HDA) 白くみえる 特徴 発症 6 時間以内の超急性期では 低吸収域として現れない 脳塞栓症で 梗塞範囲が広い場合は異常所見が出現することがある 心源性脳塞栓症では 閉塞血管の再開通により発症数日から 2 週間以内に出血性梗塞をおこしやすく 画像上低吸収域のなかに高吸収域が混在することがある 超急性期から急性期にかけては 血腫は境界鮮明な高吸収域として現れ 血腫の周囲は 低吸収域がみられる 脳浮腫は発症 3 日から 1 週間で最も強くなる 2 週間前後で 徐々に血腫は吸収される
27 MRI(magnetic resonance imaging) 磁気共鳴断層撮影 撮像方法 T1 強調画像 T2 強調画像 FLAIR 画像 特徴 CT と似た画像であり CT より脳回 脳溝の形状を把握しやすい 脳実質が低信号域 ( 黒い部分 ) 脳脊髄液と梗塞巣が高信号域 ( 白い部分 ) となり梗塞巣を把握しやすい 脳脊髄液が低信号域 ( 黒い部分 ) 梗塞巣が高信号域 ( 白い部分 ) となり 脳回 脳溝の形状が把握しやすいうえ 脳脊髄液と梗塞巣の鑑別も容易である
28 CT 画像について 向かって左が右の脳 向かって右が左の脳を示しています 右 左
29 CT 撮影の横断像 OMline 水平面 頭部 CT の軸位断では眼窩中点と外耳孔中点を結ぶ線を基準線とすることが多い (OMline) 水平面よりもやや後方に傾斜している
30 画像の横断面から脳の機能分布を考えてみよう 脳の解剖を立体的に考えてみよう 脳の機能分布を思い出してみよう
31 半卵円中心レベル 前頭葉 前頭葉と頭頂葉をわけている部分が中心溝 頭頂葉
32 側脳室体部レベル 側脳室 前頭葉 頭頂葉 後頭葉
33 大脳基底核 視床レベル 側脳室 被殻 視床
34 脳梗塞画像の経過 時期超急性期 ~1 週間以内 2~4 週間後 特徴 発症直後に LDA は検出されない 発症 24 時間後に梗塞巣は LDA を呈する LDA の鮮明化 境界不明瞭 周囲に浮腫を伴い LDA は実際の梗塞巣より広範囲 脳浮腫による圧迫所見を伴うことが多い midline shift の改善
35 脳梗塞急性期の経過で 考えること 脳実質そのものの障害部分はどこなのか 脳細胞は障害されてしまうと 改善されない 脳実質周囲の浮腫の程度やペナンブラはどの程度なのか 急性期の血圧管理が 脳血流の管理につながるため急性期の頭部挙上による血圧変動に注意が必要 脳梗塞は発生機序により 梗塞巣の範囲や血圧管理の注意点が変わってくる アテローマ性脳梗塞であれば 側副血行路が発達しているが 心源性脳塞栓症では 発達していないため重症となりやすい
36 脳梗塞発症からの CT 画像の変化 1 発症直後 発症 24 時間後 LDA は検出されない LDA を呈する
37 脳梗塞発症からの CT 画像の変化 2 発症 ~1 週間以内 LDA の鮮明化 境界不明瞭 周囲に浮腫を伴い LDA は実際の梗塞より広範囲 脳浮腫による圧排所見を伴うことが多い midline shift を呈する
38 脳梗塞発症からの CT 画像の変化 3 1~2 週間後 圧排所見の改善 脳塞栓症のうち 特に心原性脳塞栓症では閉塞血管の再開通により 低吸収域のなかに出血部分である高吸収域が混在する画像となることがある
39 脳梗塞発症からの CT 画像の変化 4 2~4 週間後 midline shift の改善 梗塞巣内部の出血性変化のほかに LDA の一時的不鮮明化 ( 新生血管の増生 肉芽組織の形成が行われ 急性期でみられた LDA 部分に霞がかかったように一部みえる fogging effect) を呈する
40 脳梗塞の画像 発症 3 日 発症 7 日 Day 3 Day 7 Day 17 どの部分に病巣がありますか? どんな症状を考えますか? 麻痺はでますか?
41 脳梗塞画像 MRI R 中心前回部分の脳梗塞で 下肢に強い麻痺を認める
42 脳梗塞 CT どの部分に病巣がありますか? どんな症状を考えますか? 麻痺はでますか?
43 脳出血の画像の経過 時期 超急性期 ~ 急性期 1~2 週目 3~4 週目 特徴 血腫は CT 上 境界鮮明な高吸収域として現れ 周囲には低吸収域がみられる 血腫は発症後 ~6 時間ごろまでに増大する可能性がある 脳浮腫は ( 低吸収域 ) 発症 3 日 ~1 週間で最も強くなる 徐々に血腫は吸収される ほぼ等吸収域となる 次第に境界明瞭な低吸収域となる
44 脳出血急性期の経過で 考えること 脳実質そのものの障害部分はどこなのか 脳細胞は障害されてしまうと 改善されない 脳出血の血腫の量や 浮腫はどの程度なのか 血腫部分は機能障害をおこしているが 血腫の消退や浮腫が改善することで 症状の改善の可能性がある 急性期には 頭蓋内に血腫が増えることで 頭蓋内の上昇により 意識障害が顕著に出現しやすい 頭蓋内圧のコントロールがつくことで 意識障害が顕著に改善する時期がある
45 脳出血 どの部分に病巣がありまか? どんな症状を考えますか?
46 脳出血 どの部分に病巣がありますか? どんな症状が考えられますか?
47 橋出血 この画像からは どんなことがわかりますか?
48 くも膜下出血 シルビウス裂の出血 鞍上槽脚間槽の出血
49 改めて画像をみてみよう まずは 画像の右左どちらに病巣があるかを確認してみよう 脳の解剖を立体的にイメージしながら画像を確認してみよう 脳の機能分布も考えながらみてみよう
50 この CT 画像からは 脳の左右どちらの病巣ですか? 脳梗塞ですか? 脳出血ですか? 脳のどのあたりに病巣がありますか? または どんな症状がでますか?
51 この CT 画像からは 脳の左右どちらの病巣ですか? 脳梗塞ですか? 脳出血ですか? 脳のどのあたりに病巣がありますか? または どんな症状がでますか?
52 この CT 画像からは 脳の左右どちらの病巣ですか? 脳梗塞ですか? 脳出血ですか? 脳のどのあたりに病巣がありますか? または どんな症状がでますか?
53 ここまでのことを復習 してみましょう やっぱり 画像をみるとなると難しいですね はい 画像一枚をみただけでなく 脳の血管は立体的に頭のなかをのびているので その上下のつながりから 病巣範囲を予測しないといけません あくまでも 今回の画像は細かなスライスを表示していないので 見かたの目安を説明したと思って下さい 画像からどんなことがわかりますか? 脳の機能分布を把握したうえで 画像をみるともちろん障害の部位が予想できます また 脳梗塞 脳出血では突然の発症により脳浮腫がおこります しかし その部分は 完全に虚血になっていない可能性もあるので 画像の経過から 改善の予測ができます
54 画像の経過からですか? 脳梗塞では 病巣も黒くみえてしまうので 浮腫の判断は難しいですが 脳出血では白くみえている血腫の周りに黒くみえる浮腫があります 脳卒中発症してから 画像撮影は続いていくと思います 脳出血であれば 3 日から脳浮腫の増悪を認めるので 症状が変動しやすくなります その時期の画像と患者の意識レベルを考えながら 誤嚥させない 食事の援助方法やリハビリの進め方を考えることができると思います 症状の変動を考え 適切なタイミングでケアを提供するということですね はい 脳卒中の患者さんは 急性期には症状の変動 特に 意識レベルの変動により なかなかリハビリがすすまなかったり 食事がすすまなかったり 高次脳機能障害の評価が難しかったりします そのため ベッドサイドでの観察による フィジカルアセスメントに加え 画像での情報も増えることで患者さんの症状がアセスメントしやすくなります
55 画像を読み取ることで 1. 患者のおかれている状態が予測できる 2. 患者の臨床症状と照らしあわせ 必要な看護ケアについて 考慮することができる 3. 患者の脳の損傷による 機能障害と残存機能について考慮することができる
56 患者のおかれている状況の予測とは 代表的な病巣と症状 左被殻出血 右麻痺 失語 失行 右被殻出血 左麻痺 左中大脳動脈領域脳梗塞 右麻痺 失語 失行 ( 右利きの場合 ) 右中大脳動脈領域梗塞 左麻痺 半側空間無視 ( 右利きの場合 )
57 臨床症状と照らしあわせ 必要な 看護ケアについて 考慮できる 下記の場面であなたは 患者の症状をどうアセスメント しますか? 場面 1 左被殻出血の患者で 右麻痺が重度なため 食事をする際に左手を使いますが スプーンをうまく使えません 1 利き手が右手のため利き手交換を行えば 自力摂取できるようになる 2 失行の可能性もあるため 患者の様子を観察し 利き手交換のためのアプローチ方法を考える
58 患者の脳の損傷による 機能障害と残存機能について 考慮することができるとは 急性期には 脳浮腫など圧排によっても 神経症状が出現している場合があるが 経時的変化により 改善する場合がある 急性期には 意識障害を伴っている場合が多く 高次脳機能障害の程度の把握が困難 しかし 高次脳機能障害の種類について 予測ができれば ケアのアプローチが変わってくる
59 患者の機能予後を考える 1) 患者の機能改善の予測をし 長期目標を決定し 計画をたてていく 2) 次に短期目標を考える 3) 短期目標を考えるうえで リハビリを阻害している要因を考える 4) リハビリを阻害している要因へのアプローチを考える
60 1) 長期目標を考えるうえで 入院前の ADL レベルの情報収集 ( 例 ) 体力があるのかないのか 毎日活動的に動いていたのか 年齢に比例した筋力などがあるか 高次脳機能障害や意識レベルの障害の程度が重度か軽症か ( 例 ) 同じリハビリをすすめていくうえでも 高次脳機能障害が軽症のほうが患者の協力を得てリハビリをすすめやすい
61 2) 短期目標を考える 長期目標を達成するために必要な短期目標の設定を考える 長期目標が食事摂取であれば 食事摂取に必要な 1 先行期 2 口腔期 3 咽頭期のどの部分へのケアが必要か計画を 立案する 1 先行期に対して 意識レベルの改善 2 口腔期に対して 口唇や舌の動きがスムー ズにいくようなリハビリやマッサージの導入など
62 3) リハビリを阻害する要因を考え アプローチ方法を検討する リハビリをすすめていくにあたって 患者自身の高次脳機能障害や意識障害のレベルが重要となる 自分自身の認知が十分できているのか できていないのか その要因は何か リハビリに対してのモチベーションの維持 脳卒中発症により うつ状態となりやすいこともいわれており 患者自身の精神面へのアプローチ
63 ある臨床場面で 橋出血の患者 視線は合い 口唇も動かしているが なかなか声を出しての意思表示ができない場面 声が出せない状況をあなただったら 何が 障害されていると考えますか? 橋の機能脳神経の 12 神経のうち第 3 脳神経 ~ 第 12 脳神経までの脳神経核が存在している
64 この事例から順番に考えてみましょう 橋出血の患者 視線は合い 口唇も動かしているが なかなか声を出しての意思表示ができない場面 1 橋出血による機能障害は何でしょう? 基本的な脳神経の機能について考えてみよう 2 視線は合う 何らかの認知は行えている 3 声がだせない 声のどの機能が障害?
65 まず声を出す際に必要な機能を考える 声を出すという意欲 意識障害 高次脳機能障害の程度 声かけに対しての理解 視覚や聴覚機能の障害の程度 失語等の高次脳機能障害の程度 声を出す機能 声帯を震わせるために必要な肺活量 声帯の動きの障害の程度 声をつくる機能 口唇の動きの障害の程度 舌の動きの障害の程度
66 次に第 Ⅲ~ 第 Ⅻ 脳神経の主な働き 脳神経動眼神経滑車神経三叉神経外転神経顔面神経聴神経舌咽神経迷走神経副神経舌下神経 主な働き 眼球運動を司る 眼球運動を司る 顔面の知覚を司る 眼球運動を司る 顔面の表情筋群を支配する運動神経 舌下腺や顎下腺を支配し唾液の分泌に関与する副交感神経 舌の前 2/3 の味覚を伝える運動神経からなる 聴覚を司る 嚥下に関する咽頭筋を支配する運動神経 耳下腺を支配し唾液の分泌に関与する副交感神経 咽頭や喉頭の知覚及び顔面神経が分布しない舌の後ろ 1/3 の味覚を伝える感覚神経からなる 咽頭 喉頭 胸部 腹部に分布する 大後頭孔から頭蓋を出て 同側の胸鎖乳突筋と僧帽筋を司る 舌の運動を支配する運動神経
67 これらのことをまとめて考えてみると 橋出血では 失語などの高次脳機能障害は出現しない 声を出す機能のなんらかの障害 口唇は動かしている 発声の問題 声帯での動きの障害 声帯を十分震わせる能力の低下 呼吸を行いやすい良肢位の保持や腹式呼吸をしっかり行うようなケアの立案
68 最後に 患者の症状をアセスメントする際に 臨床症状に加えて 画像での情報を加えることで適切なケアの方法につなげることができる 画像の情報は 患者の症状を適切にアセスメントしていくための 様々な情報のなかの一つである 脳の機能には 個人差 ( 脳の可塑性 ) もあり そのことも踏まえて ケアの方法も修正していく必要がある
69 引用文献 参考文献 SCU NCU 看護力 UP マニュアル 国立循環器病研究センター看護部編 2008 年 メディカ出版 脳卒中看護ケアマニュアル 伊藤文代編 中山書店 2015 年 JJN ブックス絵でみる脳と神経 馬場元毅著 医学書院 1999 年 脳卒中ビジュアルテキスト 厚東篤生 荒木信夫 高木誠著医学書院 2009 年 リハに役立つ脳画像 大村優慈著 メジカルビュー社 2017 年
Ø Ø Ø
Ø Ø Ø 脳解剖について 画像 高草木薫公開資料より 小脳 水平面断での動脈支配領域 各葉の角度分類と血管支配領域 穿通動脈の血管支配 各支配動脈 尾状核 前大脳動脈 被殻 中大脳動脈 視床 後大脳動脈 大脳基底核を中心とした穿通動脈 幸田剣 頭部CTおよびMRI等の画像所見の見方.2010 Ø Ø Ø 画像所見の読み取り方 各レベル毎の 水平面断上での 所見の読み取り方と
脳循環代謝第20巻第2号
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GE ヘルスケア ジャパン 3D ASL( 非造影頭部灌流画像 ) の実践活用 IMS( イムス ) グループ医療法人社団明芳会横浜新都市脳神経外科病院画像診療部竹田幸太郎 当院のご紹介横浜新都市脳神経外科病院 ( 横浜市 青葉区 ) は 1985 年に開院し 患者さんの 満足 と 安心 を第一に考え 愛し愛される病院を目指す を病院理念に基づき 地域医療の貢献に努力し続けている クモ膜下出血 脳出血
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MRI 画像からの症状の推測 脳の MRI にみられる病巣の位置から出現しうる症状を推測するための図を, 図 1 ~ 図 5 に示した. 使用している画像は健常者の脳である. 解剖学的構造が見やすい T1 強調像を用いたが,T1 強調像で理解すれば, 他の撮像法や CT 画像に応用するのは容易であろう. 臨床場面ではをルーチンとして用いることが多いので,OM ラインに平行なでの位置を示した. 病巣のチェックに適したとしては,
科目名授業方法単位 / 時間数必修 選択担当教員 人体の構造と機能 Ⅱ 演習 2 単位 /60 時間必修 江連和久 北村邦男 村田栄子 科目の目標 人体の構造と機能 はヒトの体が正常ではどうできていてどう働くのかを理解することを目的とする この学問は将来 看護師として 病む ということに向き合う際の
科目名授業方法単位 / 時間数必修 選択担当教員 人体の構造と機能 Ⅱ 演習 2 単位 /60 時間必修 江連和久 北村邦男 村田栄子 科目の目標 人体の構造と機能 はヒトの体が正常ではどうできていてどう働くのかを理解することを目的とする この学問は将来 看護師として 病む ということに向き合う際の知的基盤 および今後学ぶさまざまな看護 医療行為の科学的根拠を理解する基盤を形成する 人体の構造と機能
いて認知 社会機能障害は日々の生活に大きな支障をきたしますが その病態は未だに明らかになっていません 近年の統合失調症の脳構造に関する研究では 健常者との比較で 前頭前野 ( 注 4) などの前頭葉や側頭葉を中心とした大脳皮質の体積減少 海馬 扁桃体 視床 側坐核などの大脳皮質下領域の体積減少が報告
統合失調症における社会機能障害への大脳皮質下領域の関与を発見 神経回路のかなめである視床体積の低下が関連 1. 発表者 : 越山太輔 ( 東京大学大学院医学系研究科精神医学分野博士課程 3 年生 ) 笠井清登 ( 東京大学大学院医学系研究科精神医学分野教授 ) 橋本亮太 ( 大阪大学大学院連合小児発達学研究科准教授 ) 2. 発表のポイント : 統合失調症をもつ人にみられる社会機能障害に 大脳皮質下領域
HO_edit 脳梗塞の血管内治療.pptx
脳梗塞の血管内治療 N Engl J Med 2015; 372:11-20 N Engl J Med 2015; 372:1019-1030 N Engl J Med 2015; 372:1009-1018 慈恵 ICU 勉強会 2015 年 3 月 31 日 石垣昌志 急性期脳梗塞治療戦略の基本概念 閉塞している血管の再開通 ペナンブラ領域を救済 予後が改善 慈恵 ICU 火曜勉強会脳梗塞ガイドライン
頭頚部がん1部[ ].indd
1 1 がん化学療法を始める前に がん化学療法を行うときは, その目的を伝え なぜ, 化学療法を行うか について患者の理解と同意を得ること ( インフォームド コンセント ) が必要である. 病理組織, 病期が決定したら治療計画を立てるが, がん化学療法を治療計画に含める場合は以下の場合である. 切除可能であるが, 何らかの理由で手術を行わない場合. これには, 導入として行う場合と放射線療法との併用で化学療法を施行する場合がある.
症例_佐藤先生.indd
症例報告 JNET 7:259-265, 2013 後拡張手技を行わない頚動脈ステント留置術後の過灌流状態においてくも膜下出血とステント閉塞を来した 1 例 Case of Subarachnoid Hemorrhage and In-Stent Occlusion Following Carotid rtery Stenting without Post alloon Dilatation ccompanied
Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc
2 糖尿病の症状がは っきりしている人 尿糖が出ると多尿となり 身体から水分が失われ 口渇 多飲などが現れます ブドウ糖が利用されないため 自分自身の身体(筋肉や脂肪)を少しずつ使い始めるので 疲れ やすくなり 食べているのにやせてきます 3 昏睡状態で緊急入院 する人 著しい高血糖を伴う脱水症や血液が酸性になること(ケトアシドーシス)により 頭痛 吐き気 腹痛などが出現し すみやかに治療しなければ数日のうちに昏睡状態に陥ります
スライド 1
こんなとき, どうする? オーダーから考える 頭痛 めまい編 北海道大学病院石坂欣也 MR セミナー in 函館 2010. 11. 06 こんな経験ありませんか? オーダー : 頭痛の精査 患者 : 1 ヶ月頭痛が続いて 強い吐き気もあります 技師 : とりあえず全脳 T2, T1, FLAIRを撮ってみるかとくに目立った所見はないけど 依頼医 : 何かあった? シーケンスの追加? 撮像パラメータ?
スライド 1
1. 血液の中に存在する脂質 脂質異常症で重要となる物質トリグリセリド ( 中性脂肪 :TG) 動脈硬化に深く関与する 脂質の種類 トリグリセリド :TG ( 中性脂肪 ) リン脂質 遊離脂肪酸 特徴 細胞の構成成分 ホルモンやビタミン 胆汁酸の原料 動脈硬化の原因となる 体や心臓を動かすエネルギーとして利用 皮下脂肪として貯蔵 動脈硬化の原因となる 細胞膜の構成成分 トリグリセリド ( 中性脂肪
27 年度調査結果 ( 入院部門 ) 表 1 入院されている診療科についてお教えください 度数パーセント有効パーセント累積パーセント 有効 内科 循環器内科 神経内科 緩和ケア内科
27 年度調査結果 ( 入院部門 ) 表 1 入院されている診療科についてお教えください 有効 内科 37 21.1 22.2 22.2 循環器内科 14 8.0 8.4 30.5 神経内科 2 1.1 1.2 31.7 緩和ケア内科 12 6.9 7.2 38.9 小児科 5 2.9 3.0 41.9 外科 ( 乳腺含む ) 42 24.0 25.1 67.1 整形外科 10 5.7 6.0 73.1
Part 1 症状が強すぎて所見が取れないめまいをどうするか? 頭部 CT は中枢性めまいの検査に役立つか? 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 3
Part 1 画像に頼らない, 明日から使えるめまい診察伝授 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 症例 1 症例 1 めまい 50 歳女性 起床時からめまいがあり, 改善しないため救急要請 搬送後にストレッチャーへ移動したとたん嘔吐 症状が続き非常に辛そうで, 問診はほとんどできない 身体所見を取ることも難しい バイタルサインは安定している
第 14 章 第 14 章 血管性認知症 1. 脳血管障害と血管性認知症 1.1 脳血管障害脳血管障害 (CVD) は 脳血管の病理学的変化 脳環流圧の変化あるいは血漿 血球成分の変化などにより 脳に一過性ないしは持続性の循環障害あるいは出血が生じた状態 と定義される 最近は画像解析の進歩により 梗
血管性認知症 1. 脳血管障害と血管性認知症 1.1 脳血管障害脳血管障害 (CVD) は 脳血管の病理学的変化 脳環流圧の変化あるいは血漿 血球成分の変化などにより 脳に一過性ないしは持続性の循環障害あるいは出血が生じた状態 と定義される 最近は画像解析の進歩により 梗塞や出血が生じる前の無症状の段階で脳血管の狭窄やごく小さい梗塞など種々の異常が発見可能となった 現在これらを含めて CVD と呼ばれている
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参考資料 2 rt-pa( アルテプラーゼ ) 静注療法適正治療指針 第二版より抜粋 日本脳卒中学会脳卒中医療向上 社会保険委員会 rt-pa( アルテプラーゼ ) 静注療法指針改訂部会 推奨 治療薬 1. 静注用の血栓溶解薬には アルテプラーゼを用いる エビデンスレベル Ia, 推奨グレード A 2. アルテプラーゼ静注療法によって 3 ヵ月後の転帰良好例は有意に増加する 一方で症候性頭蓋内出血は約
能登における脳卒中地域連携
データベース解析 Ver. 5.1 (2008 年 ~2015 年 ) 2018 年 1 月 能登脳卒中地域連携協議会パス管理病院管理局 ( 恵寿総合病院 ) Email:[email protected] 1 はじめに 日頃から 能登脳卒中地域連携協議会の活動にご理解ご協力を賜り 誠に有難うございます 本協議会では発足当初から 脳卒中地域連携パスの全症例登録を目標とし パスから抽出したデータをデータベース化する事業を行なってきました
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Journal Club 脳梗塞発症後 6-24 時間における血栓除去術 2018/1/30 東京ベイ 浦安市川医療センター PGY-2 宮下明大 本日の論文 N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. PMID: 29129157 Introduction 脳梗塞発症から 4.5 時間以内であれば tpa 投与を考慮する 脳梗塞発症から 6 時間以内であれば脳血管内治療を考慮する
64 は認められなかった 術前に施行したIVIgの効 きた 特に 小児例では血漿交換は肉体的侵襲が 果が明らかでなかったため 2月20日より単純血 大きく Blood Accessも難iしいことから1 IVIg 漿交換を施行した 第1回施行直後より 開瞼3 mmまで可能となり 眼球運動も改善 3回目終了 が推奨されてきている11 12 後より水分経口摂取開始 4回目終了後には人工 呼吸器から離脱が可能となり著明な改善効果を認
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ALS 筋萎縮性側索硬化症 三小田一成 村山皓紀 森將一郎 ALS(Amyotrophic lateral sclerosis) とは ALS とは運動ニューロンが変性し 重篤な筋肉の萎縮と筋力の低下を示す疾患 厚生労働省の定める難病に指定されている 発病率は人口 10 万人あたり 1~2 人 男性が 1.2~1.5 倍多く 国内に約 1 万人の患者がいる アイスバケツチャレンジ wikipedia
健康な生活を送るために(高校生用)第2章 喫煙、飲酒と健康 その2
11 1 長期にわたる大量飲酒が 引き起こす影響 脳への影響 アルコールは 脳の神経細胞に影響を及ぼし その結果 脳が縮んでいきます 脳に対 するアルコールの影響は 未成年者で特に強いことが知られています 写真B 写真A 正常な脳のCT 写真C 写真D アルコール 依 存 症 患者の脳の 正常な脳のCT Aに比べてやや CT Aとほぼ同じ高さの位置の 低い位置の断面 断面 脳の外側に溝ができ 中央
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2 リハビリテーション看護 (1) 概要 ア 看護部の理念 方針 理念 患者様とともにリハビリテーションのゴール 目標 を目指し できるかぎりの自立を支援 し 安全で質の高い看護を提供します 方針 1 人間の生命 人間としての尊厳および権利を尊重した看護サービスを提供します 2 リハビリテーション看護の専門性を発揮し 患者様の日常生活行動の獲得に向けて 見守る 待つ ともに考える 姿勢を持ってかかわり
Kiyosue
図1 Padget説による眼 動脈の発生の模式図 Lasjaniasによる眼動脈の発達 図2 (2) 1 VODはPadgetの説と同様にanterior division 将来の前大脳動脈 から起始し眼胞に供血するが DOAはより尾側 C4 より起始するとされ 将来の上眼窩裂を通り眼窩に入りVOAと吻合する 2 続いてDOAは退縮する またVOAが眼窩に入る前の部分で内頚動脈に取り込まれ それより近
rihabili_1213.pdf
Ⅰ 総 論 A モデル システム開発の研究検証結果より 九州労災病院 勤労者予防医療センター 豊永 敏宏 1 再就労とリハビリテーション 発症前に就業していた障害者の最大の QOL 生活の質 の獲得は再就労である そして それを支援するのが 障害者の QOL 向上を目的とするリハビリテーション医学である 図 1 リハビリテーション医学とは 日本リハビリテーション医学会作成 解説 脳卒中で緊急入院し
盗血症候群について ~鎖骨下動脈狭窄症,閉塞症~
盗血症候群について ~ 鎖骨下動脈狭窄症, 閉塞症 ~ 平成 28 年度第 28 回救急部カンファレンス平成 29 年 2 月 10 日 ( 金 ) 第一会議室 松山赤十字病院脳神経外科岡村朗健 始めに 鎖骨下動脈狭窄 閉塞による盗血症候群 (subclavian steal syndrome) は, 両上肢の血圧差や脳循環の逆流といった特徴的所見を呈するため, 古くから有名な症候群である. Broadbent
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1. 脊椎および脊髄について脊柱は 7 個の頚椎 12 個の胸椎 5 個の腰椎 5 個の仙椎が一体となった仙骨 および 3~5 個の尾椎により構成されています 脊柱は頭部および体幹を支える支持組織であり また可動性のある運動組織でもあります さらに 脊柱のほぼ中心に中枢神経である脊髄を納め これを保護しています 脊髄は脳とともに中枢神経系に属する神経組織です 全体の長さは約 40~45cm あり 断面は直径が約
実地医家のための 甲状腺エコー検査マスター講座
このコンテンツは 頸動脈エコーを実施する際に描出される甲状腺エコー像について 甲状腺の疾患を見逃さないためのコツと観察ポイントを解説しています 1 甲状腺エコー検査の進め方の目次です 2 超音波画像の表示方法は 日本超音波学会によって決められたルールがあります 縦断像では画面の左側が被検者の頭側に 右が尾側になるように表示します 横断像は 被検者の尾側から見上げた形で 画面の左側が被検者の右側になるように表示します
摂食嚥下訓練 排泄訓練等を開始します SCU で行うリハビリテーションの様子 ROM 訓練 ( 左 ) と端坐位訓練 ( 右 ) 急性期リハビリテーションプログラムの実際病棟訓練では 病棟において坐位 起立訓練を行い 坐位耐久性が30 分以上となればリハ訓練室へ移行します 訓練室訓練では訓練室におい
急性期リハビリテーションとは 一昔前までは 脳血管障害で片麻痺などの障害を発症した患者さんは まず一般病院に入院し 安静 加療の後リハビリテーション専門病院に転院してから ゆっくりとリハビリテーションをして行くという考え方が一般的でした 最近では 急性期から無理のない範囲で可能な限り体を動かすことがその後の機能回復に大変良いことが医学的に証明され 脳血管障害のリハビリテーションは急性期より開始することが重要であることが認識されるようになりました
Microsoft Word - RI検査 HP.docx
核医学検査 (RI 検査 ) nuclear medicine imaging 核医学検査とは? 核医学検査は RI 検査とも呼ばれ 微量の放射線を出す放射性医薬品を注射などにより体内に投与し その薬の動きや分布を体外から専用のカメラ ( ガンマカメラ ) で撮像する検査です CT スキャンや MRI 検査と同様に形態的な情報を得ることも可能でありますが 核医学検査の一番の利点は 血流や代謝などの定量化による機能評価が可能である点です
赤十字病院_紀要Vol11_とんぼなし全ページ.indd
八戸日赤紀要 11 巻, 1 号 ( 平成 26 年 )17-22 頁. Acta Medica Hachinohe.Vol. 11, No.1(2014)17-22. 症 例 脳梗塞により変形視をきたした 2 症例 天野総 1), 桂永行 2) 2), 山形宗久 八戸赤十字病院研修医 1) 2), 八戸赤十字病院神経内科 Key words: 変形視, 脳梗塞,lateral occipital
第四問 : パーキンソン病で問題となる運動障害の症状について 以下の ( 言葉を記入してください ) に当てはまる 症状 特徴 手や足がふるえる パーキンソン病において最初に気づくことの多い症状 筋肉がこわばる( 筋肉が固くなる ) 関節を動かすと 歯車のように カクカク と軋む 全ての動きが遅くな
パーキンソン病 ( テスト ) テストは難しめに作成しています テキストや講義 解答と照らし合わせて復習していただけれ ばと思います なお 採点を目的としていないので点数は設定していません また 記述式の解答は答えが一つとは限りません 私の答案よりも良い解答があることは十分に 考えられますので 参考解答として認識していただければと思います 第一章. パーキンソン病とは第一問 : 次のパーキンソン病に関する基礎知識について正しいものには
脳組織傷害時におけるミクログリア形態変化および機能 Title変化に関する培養脳組織切片を用いた研究 ( Abstract_ 要旨 ) Author(s) 岡村, 敏行 Citation Kyoto University ( 京都大学 ) Issue Date URL http
脳組織傷害時におけるミクログリア形態変化および機能 Title変化に関する培養脳組織切片を用いた研究 ( Abstract_ 要旨 ) Author(s) 岡村, 敏行 Citation Kyoto University ( 京都大学 ) Issue Date 2009-03-23 URL http://hdl.handle.net/2433/124054 Right Type Thesis or
背屈遊動 / 部分遊動 装具の良好な適合性 底屈制動 重心移動を容易にするには継手を用いる ただし痙性による可動域に抵抗が無い場合 装具の適合性は筋緊張の抑制に効果がある 出来るだけ正常歩行に近付けるため 痙性が軽度な場合に用いる 重度の痙性では内反を矯正しきれないので不安定感 ( 外 ) や足部外
片麻痺の異常歩行と装具の考え方 1 変形の矯正と予防 2 立脚期の安定性 3 爪先を床から離れやすくする 4 正常歩行に近付ける スタティック立脚相前半立脚中期から立脚相後半遊脚期 体幹 : 前傾位上肢 : 屈曲内旋回内掌屈下肢 : 股屈曲 膝伸展 足底屈内反 下腿三頭筋の緊張が強い 膝 股関節伸展筋力が弱い場合には骨盤を後方に引き体幹を前屈 膝を過伸展させた歩容となる 下腿三頭筋 後脛骨筋の痙性
ER・ICU 100のdon'ts−明日からやめる医療ケア
Ⅰ E R 診 断 1 1 低リスクの軽症頭部外傷患者に対する 頭部 CT ている その背景には 患者が頭部 CT 撮像を望むことがあげられる 特に小 児の頭部外傷では 親が心配のあまり頭部 CT を強く望むことがまれではな い しかし頭部 CT には放射線被曝のリスクが付きまとう 2012 年 Lancet に掲載された Pearce らの報告は 17 万人以上のコホートで 2 3 回の頭 部 CT
TOHOKU UNIVERSITY HOSPITAL 今回はすこし長文です このミニコラムを読んでいただいているみなさんにとって 救命救急センターは 文字どおり 命 を救うところ という印象が強いことと思います もちろん われわれ救急医と看護師は 患者さんの救命を第一に考え どんな絶望の状況でも 他
CONTENTS 1 2 3 4 5 6 7 8 2008 8 980-8574 1 1 T E L 022 717 7000 T E L 022 717 7131 FAX 022 717 7132 SPECIAL 1 TOHOKU UNIVERSITY HOSPITAL 今回はすこし長文です このミニコラムを読んでいただいているみなさんにとって 救命救急センターは 文字どおり 命 を救うところ という印象が強いことと思います
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末梢神経系と脊髄 2018 年 10 月 30 日 金田勇人 (Hayato Kaneda) 滋賀医科大学解剖学講座 ( 神経形態学部門 ) 准教授 [email protected] FONDATION VOIR & ENTENDRE 復習 : 神経系の区分 中枢神経 末梢神経 脳と脊髄脳脊髄神経系 運動神経感覚神経 骨格筋 自律神経系 交感神経副交感神経 内臓 2 復習 :
研究協力施設における検討例 病理解剖症例 80 代男性 東京逓信病院症例 1 検討の概要ルギローシスとして矛盾しない ( 図 1) 臨床診断 慢性壊死性肺アスペルギルス症 臨床経過概要 30 年前より糖尿病で当院通院 12 年前に狭心症で CABG 施行 2 年前にも肺炎で入院したが 1 年前に慢性
研究協力施設における検討例 病理解剖症例 80 代男性 東京逓信病院症例 1 検討の概要ルギローシスとして矛盾しない ( 図 1) 臨床診断 慢性壊死性肺アスペルギルス症 臨床経過概要 30 年前より糖尿病で当院通院 12 年前に狭心症で CABG 施行 2 年前にも肺炎で入院したが 1 年前に慢性壊死性肺アスペルギルス症の診断となる 1 か月前にも肺炎で入院し 軽快退院したが 1 週間後より呼吸状態が再び悪化して再入院
放射線の人体に与える影響および 放射線とアイソトープの安全取扱の実際Ⅱ 北海道大学大学院医学研究科 加藤千恵次
医用画像機器工学 Ⅱ 期末試験 1 月 7 日 ( 月 ) 10:30-12:00 選択問題 100 問スライドに載せた国試過去問プラス α 21 年国家試験 解答 4 23 年国家試験解答 2 硬膜下血腫の CT 像被膜に覆われた境界明瞭な三日月状の血腫 急性期は血液 ~ 血腫の CT 値 慢性期は脳脊髄液 CSF に洗い流され 脊髄液の CT 値に下がる 急性硬膜外血腫の CT 像外傷で中硬膜動脈や静脈洞が損傷し硬膜と頭蓋骨の間に生じるレンズ状の血腫
‘¬“û”qFinal
3 6 12 20 26 32 38 44 50 56 66 72 80 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
脂肪塞栓
clinical Question 2018 年 8 月 20 日 脂肪塞栓症 施設名 JCHO 東京城東病院総合診療科 作成者 : 森川暢 分野 : 循環器テーマ : 診断検査 治療 症例 80 歳男性 自転車で 転倒し大腿骨頸部骨折を起こし入院した 受傷後 36 時間後に原因不明の酸素化低下と意識障害を認めた 胸部造影 CT では肺塞栓症は否定的であった 頭部 MRI の拡散強調画像では大脳白質に散在性に高信号領域を多数認めた
下唇口峡図 1-1 口腔の各部 摂食嚥下器官の解剖 One1 1Chapter 1 口腔の構造 口腔は呼吸器の最末端と最初の消化器を担う重要な器官であり, 摂食嚥下, 唾液による消化, 呼吸や発声などの多くの役割を果たしている. 前方を口唇 ( 上唇, 下唇 ), 側方を頬, 上方を口蓋 ( 硬口蓋
下唇口峡図 1-1 口腔の各部 摂食嚥下器官の解剖 One1 1Chapter 1 口腔の構造 口腔は呼吸器の最末端と最初の消化器を担う重要な器官であり, 摂食嚥下, 唾液による消化, 呼吸や発声などの多くの役割を果たしている. 前方を口唇 ( 上唇, 下唇 ), 側方を頬, 上方を口蓋 ( 硬口蓋, 軟口蓋 ), 下方を口腔底, 後方を口峡で囲まれており, 歯列弓外側の空間である口腔前庭と, 歯列弓内側の空間である固有口腔とに分けられる
本日の内容 1.CT 2.MRI 3. 血管造影
平成 23 年 6 月 23 日 第 2 回肝臓教室 診療放射線科 池田 新司 本日の内容 1.CT 2.MRI 3. 血管造影 CT レントゲン 放射線治療 放射線科 血管造影検査 MRI 核医学検査 当院の CT 装置 CT 検査とは CT とは Computed Tomography の略称 X 線を用いて撮影を行い コンピュータで処理することで輪切り像 ( 断層像 ) を得ます 連続して画像の収集できるため病変の見落としが少ない検査です
脳血管疾患による長期入院者の受診状況~レセプトデータによる入院前から退院後5年間の受診の分析
ニッセイ基礎研究所 基礎研レポート 014-1-0 脳血管疾患による長期入院者の受診状況 ~ レセプトデータによる入院前から退院後 年間の受診の分析 保険研究部研究員村松容子 e-mail: [email protected] 1 はじめに生活習慣病の 1つである脳血管疾患の有病者数は 高齢化や生活習慣の変化によって増加しており 今後も増加することが予測されている 1 一方 脳血管疾患による死亡率は以前と比べて低下している
図表 リハビリテーション評価 患 者 年 齢 性 別 病 名 A 9 消化管出血 B C 9 脳梗塞 D D' E 外傷性くも幕下出血 E' 外傷性くも幕下出血 F 左中大脳動脈基始部閉塞 排尿 昼夜 コミュニ ケーション 会話困難 自立 自立 理解困難 理解困難 階段昇降 廊下歩行 トイレ歩行 病
大阪 転倒転落の要因と分析 B 福岡メディカル研究会 座長 株式会社メディカルクリエイト表パートナー 遠山 峰輝 : 北山 后子 はじめに 背景と目的 社会の変化とともに医療界の事故がマスコミなどにより大き 今回 転倒 転落 を選択した理由は 患者の自発行 く取りざたされるようになってきた 訴訟も年々増加の傾向に 動による転倒転落が 占めるという理由 そして患者に与え ある 昨年より厚生労働省も各施設に安全管理委員会の設置
Microsoft Word - C-4 工藤.doc
NMCC 共同利用研究成果報文集 3 (2005) アルツハイマー病における PET を用いた局所脳血流 脳酸素代謝と 超高磁場 MRI を用いた大脳皮質機能との比較 工藤雅子, 米澤久司, 高橋智, 柴田俊秀, 高橋純子, 小原智子, 寺山靖夫 岩手医大神経内科学講座 020-8505 岩手県盛岡市内丸 9- はじめに Alzheimer 病 (AD) および軽度認知機能低下 (MCI) の脳循環代謝の異常を解明するために,Positron
K Server 14010571 新潟県厚生農業協同組合 本文 14h 厚生連医誌 第 3巻 石川 07 07 2014.02.18 13.40.1 1号 7 7 0 1 4 症例報告 肺静脈瘤の診断と肺分画症における異常動脈の同定に 3 0列 CT によるダイナミック4DCT が有用だった症例 長岡中央綜合病院 放射線科 診療放射線技師 いし かわ 石川 背景 3 0列の面検出器を持つ Area
P001~017 1-1.indd
1 クリアランスギャップの理論 透析量の質的管理法 クリアランスギャップ の基礎 はじめに標準化透析量 : Kt /V は, 尿素窒素クリアランス : K(mL/min), 透析時間 : t(min),urea 分布容積 体液量 (ml) から構成される指標であり, 慢性維持透析患者の長期予後規定因子であることが広く認識されている 1-3). しかし, 一方で Kt /V はバスキュラーアクセス (VA)
兵庫大学短期大学部研究集録№49
杉田 律子 され 図2 空気の振動である音刺激 聴覚情報 場合を指し 障害の部位によって 伝音性難聴 は まず外耳の耳介で収集され 外耳道を通って 感音性難聴とその両方が混在する混合性難聴とに 中耳の鼓膜に達する 鼓膜に達した音刺激は 耳 区分される 小骨を経て内耳の蝸牛に伝わり 蝸牛内部のリン 伝音性難聴は耳介や外耳道といった外耳や鼓膜 パ液の振動により電気信号に変換され 大脳聴覚 や耳小骨といった中耳に損傷があるときに生じ
PD_PET_Resume
PET パーキンソン病とは パーキンソン病は 脳の中の黒質 図1 という部分 の神経細胞が変化してしまう病気です 黒質からは線条 目 体 尾状核 被殻などで構成 という部分に軸索という 枝が出ていて ドパミンという神経の信号を伝えるため 鼻 の物質をシナプスと呼ばれる場所で出しています 図 2 パーキンソン病では このドパミンが減ってしまい 口 ます 20%以上低下すると症状が出ると言われていま す
SpO2と血液ガス
SpO2 と血液ガス 2011 年 6 月 22 日 血液ガスではかっている項目 検査結果に表示される項目 ph PaCO2 PaO2 HCO3- BE SaO2 Na, K, Cl, etc. 実際に機械が測定する項目 ph PaCO2 PaO2 Na, K, Cl, etc. 低酸素血症の評価 SpO 2 で代用可能 ph PaO 2 PaCO 2 HCO - 3 SaO 2 呼吸 代謝の評価
