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1 臨床的パーキンソンの診方 ~ 脳科学から確定診断 治療まで ~ 2014/4/21 佐藤病院理学療法士藤本義道 本日の目標 脳機能の理解を深める. 脳の障害部位と症状を考える. 脳損傷のリハビリテーションを考える. 整形疾患と脳損傷の違いを考える. パーキンソン病の治療とリハビリを考える. 臨床応用を考え, 脳機能リハビリテーションの質を高める. 佐藤病院リハビリテーション科の質の改善. Key word 脳卒中とパーキンソン病は全く違うの? 脳卒中片麻痺は錐体路障害? 脳損傷のリハビリって何? 整形疾患と中枢疾患は何が違って, 何が同じなの? 運動学習過程を脳で説明してください 動作の構成要素について教えてください 脳に影響を与える因子を教えてください. パーキンソン病ってどんな病気ですか? 錐体路と錐体外路について説明してください. 変性疾患ってなんですか? 随意運動について教えてください 不随意運動ってなんですか? これらすべては, 互いに密接なかかわりを持っている 中枢のリハビリの変遷 いわゆるROM, 筋トレ, 作業 動作練習いわゆるファシリテーションテクニック脳科学を含めた治療介入 こんな人が新患だったらどうしますか? 脊柱管狭窄症 膝 腰 OA? BP 106/66,P 72, KT 35.2,SpO2 96% 頭痛 めまい, うつ症状物忘れ, 幻覚 幻視動機 息切れ 呼吸困難 咽頭痛 不安感 食欲不振, 腹部膨満感, 便秘両肩 ~ 手指にかけての疼痛項 頚部 ~ 腰背部痛腰痛 両殿部痛 両大腿部前面痛 ( 特に歩行時 ) 両足の不随意運動歩行時のふらつき, すくみ足 ただROM, 筋トレ, 動作, ADL 練習 しますか? 歩行困難感 ( ふらつき, 方向転換困難, すくみ足, 耐久性低下易疲労性および全身倦怠感, 体重減少, 睡眠障害 主訴は腰痛 膝痛 動きが拙劣, 筋緊張亢進はなぜ? 1

2 脳卒中片麻痺は錐体路障害? 運動学習過程 認知段階 連合段階 自動化段階 リハビリテーションとは運動学習そのものである. 機能のみならず, 正しい運動プログラムを脳に記憶させなければならない. 動作の構成要素 動作や姿勢保持には多くの要素が組み合わされて行われており, それらのどの要素に障害が生じても動作や姿勢保持および ADL は困難なものとなる. 病院処方のビタミン剤 より正常な関節 関節可動域 より正常な筋力 筋持久力 筋力のコントロールおよび筋緊張 より正常な感覚入力 ( 表在感覚 深部感覚 ) より正常な視覚 聴覚 空間認知 より正常な体力 ( 筋力 心肺代謝機能 血流動態等 ) より正常なホルモンバランス, 栄養状態 より正常な心理 精神状態 自律神経および記憶 ビタミン B1 ( ベンフォチアミン ) ビタミン B2(FAD) ビタミン B6 ( ピリドキサールリン酸塩 ) リハビリテーションには上記すべての考慮が必要である 上記の要素を脳を中心とする巧みな身体制御機構でコントロールされていることを忘れてはならない. ビタミン B12 ( メコバラミン ) マルチビタミン B ビタミン C ビタミン H パーキンソン病理の進行と臨床症状 パーキンソン病を呈する主な疾患 病状進行 見過ごしていませんか? うつ PD 病理の進行 自律神経障害 運動障害認知機能障害 幻覚 妄想 認知症 罹患期間 2

3 変性疾患 変性疾患と蛋白異常 確定診断が非常に難しい β- アミロイドアルツハイマー病 α シヌクレインパーキンソン病レビー小体認知症多系統萎縮症タウ進行性核上性麻痺大脳皮質基底核変性症 Pick 病 α シヌクレイン Braak 仮説 これまで原因不明とされてきた多くの神経変性疾患で, 異常な蛋白の蓄積による細胞の機能障害 と考えられるようになってきた. Braak 仮説 運動系の基本要素 3

4 疾患名を予測できますか? 疾患の特徴を説明できますか? Huntington's Disease なぜこんな不随意運動が ただ ROM, 筋トレ, 動作,ADL 練習をしますか? 何がどう障害されているの? 大脳基底核の回路 その他の回路 パーキンソン病の鑑別診断 薬物性パーキンソニズムの原因になる主な薬剤 4

5 脳画像の鑑別 パーキンソン病多系統萎縮症進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症血管性パーキンソニズム突発性正常圧水頭症 心筋シンチグラフィー 脳血流シンチグラフィー 本症例は後頭葉の血流低下を認めて確定診断に至った. 理学的鑑別所見 ポイント 1 経過を追ういつからの症状で, 何か要因があったか? 既往歴や薬剤歴 ( 向精神薬, 胃薬 ), 便秘, 精神疾患の既往 etc 2 現症と理学的所見はあるのか? 振戦, 固縮, 動作緩慢, 認知, 幻覚, うつ, 自律神経症状表情, 筋緊張, 反射, ウエストファール, マイアーソン etc 3 検査所見はどうか? CT MRI, 血液, ホルモン, 薬剤, 眼球, 感覚, 病的反射 etc 4 ドーパミンに反応するのか? 5 原疾患の絞り込み 6 その他原疾患との鑑別 振り分け体力 ( 心肺機能 ) 筋力 ROM etc 本来の症状の確認, 廃用との振り分け 5

6 薬物療法 パーキンソン病の治療 ドーパミンの補充 アセチルコリン受容体の遮断 ドーパミンの放出促進 ドーパミン受容体の刺激 L ードーパ剤 ( 単剤 ) L ードーパ剤 ( 合剤 ) 抗コリン剤 塩酸アマンタジン 麦角アルカロイド非麦角アルカロイド ノルエピネフリンの補充 L ードプス ( ドロキシドーパ ) ドーパミン分解の阻害 手術療法 その他定位脳手術による脳深部破壊療法 定位脳手術による脳深部刺激療法 ドーパミン産生組織の移植 脳磁気刺激療法 修正電気痙攣療法 リハビリテーション身体的リハビリテーション 低蛋白食療法 精神的リハビリテーション MAO-B 阻害剤 パーキン薬の重要性 wearing-off パーキンソン病の薬物療法 off 時 薬剤 リハビリ良好コントロール時 薬剤服用 リハビリ後 30 分 薬物療法 (1) L-dopa( レボドパ ) (2) ドパミンアゴニスト (3) 抗コリン薬 (4) 塩酸アマンタジン (5) ドロキシドパ (6)MAO-B 阻害薬 (7) 末梢性 COMT 阻害薬 (8) ゾニサミド パーキンの進行と介護 外科的治療法 脳内の特定の部位を破壊すると, パーキンソン症状が改善することが判っている. 目標は視床, 淡蒼球, 視床下核の 3 ヶ所パーキンソン病の症状全般の改善を目的とした後腹側淡蒼球破壊術, 視床下核刺激術など定位脳手術には, 熱を加えて目標点を破壊する従来の方法 ( 凝固術 ) のほか, 脳深部刺激治療 (DBS:deep brain stimulation) がある. DBS は脳深部に電極を留置し, 前胸部に植え込んだ刺激装置で高頻度刺激する治療法である. 高頻度刺激すると, 神経細胞は活動を休み, そこを破壊したのと同じ効果が得られる. 罹患期間を考慮し, 治療にあたることが非常に重要である. 6

7 DBS 目標部位 DBS 効果 治療開始 安易な考え方 ( 知ってるだけの知識 ) 99% 良くなるんです! 中脳黒質障害ドーパミンが足りない本来の疾患無動 固縮 振戦後からついてきたもの 固縮 ROM 制限, 筋力低下, 動作緩慢治療開始治療開始体力低下 歩行 動作 etc ADL 全部含めて今のパフォーマンス 経過を考えることが非常に大切! 絶対的体力は必須! 理学的所見 検査 どの時点で治療開始するかで, 考え方は異なる パーキンソンと姿勢 つま先立ちバンザイテスト 練習 使えない部位 プログラムと使うべき部位 プログラムの 評価 治療に活用できる. 7

8 坐位バンザイテスト 練習 パーキンソンリハビリポイント パーキンソン病と他の疾患の可能性を考える 原疾患の影響と, 後からついてきた影響を振り分ける 絶対的な体力を改善する どの部位, どの経路が障害されているのかを考え, アプローチを考える. 筋緊張を確認し, 運動方向のコントロールを促進する ( どのようにコントロールさせるのか ) 筋肉 ROM( どの筋を緩め可動域を確保し, どの筋を鍛えるか ), 特に頸部 足関節は重要, 体軸内回旋を強調 固有感覚や特殊感覚の影響を考える. 薬剤をはじめ, 食事, 睡眠, 便秘, 活動量, 精神状態, その他日常生活習慣なども考慮に入れて治療する. 脳損傷のリハビリとは 1 原因に対する直接アプローチ ( 再プログラミングと脳再生の可能性 障害要素にアプローチ ) 2 代償のプログラミング 3 廃用や使えるべき部分の発見上記バランスを組み合わせてアプローチする. 多くの知識の統合で, さらに治療効果を高めることができる. 臨床において把握することは 障害部位と臨床症状使えないところ使えるべきところ使いすぎているところ ( 代償と補償 ) 廃用の要素 脳を考えた評価 治療 運動課題感覚運動学習脳標的回路 開眼自動運動が保たれているか 閉眼自動運動が保たれているか 開眼目的課題を遂行できるか 閉眼目的課題を遂行できるか 上記 + タイミング スピード 正確性はどうか 特殊感覚 深部感覚 深部感覚表在感覚特殊感覚 深部感覚表在感覚 深部感覚表在感覚特殊感覚 自動運動 自動運動 自動運動運動プログラム 自動運動運動プログラム 自動運動運動プログラム 学習 記憶 巧緻性 基底核練習 ( 代償 ) 基底核確認 基底核練習 ( 代償 ) 基底核確認 統合 小脳確認 小脳練習 ( 代償 ) 小脳確認 小脳練習 ( 代償 ) おわりに 以上パーキンソン病を中心に, 脳損傷リハビリテーションの可能性を述べた. 努力を続けていれば必ずヒントが得られる. 何がどう障害されているのかを明確にすることで, 新たな可能性を発見することができる. 脳機能を理解 考慮し, 応用すれば必ず効果が倍増する. リハビリに終着点はない. しかしあきらめたらそこで終わりである. 自身の甘えを抑え, プロとして責任感持って厳しくまっとうするのみである. 聴覚刺激, その他でどう変化するか 8

幻覚が特徴的であるが 統合失調症と異なる点として 年齢 幻覚がある程度理解可能 幻覚に対して淡々としている等の点が挙げられる 幻視について 自ら話さないこともある ときにパーキンソン様の症状を認めるが tremor がはっきりせず 手首 肘などの固縮が目立つこともある 抑うつ症状を 3~4 割くらい

幻覚が特徴的であるが 統合失調症と異なる点として 年齢 幻覚がある程度理解可能 幻覚に対して淡々としている等の点が挙げられる 幻視について 自ら話さないこともある ときにパーキンソン様の症状を認めるが tremor がはっきりせず 手首 肘などの固縮が目立つこともある 抑うつ症状を 3~4 割くらい レビー小体型認知症 Dementia with Lewy bodies : DLB(070803 110225) 110225 参考文献 5 を復習して追加記載 治療に関する論文のリンクを張った レビー小体型認知症の患者を診察する期会があったので その基本について復習してみる こ の疾患はアルツハイマー型認知症とパーキンソン病の特徴を併せ持つような疾患で 典型的なア ルツハイマー型認知症と思っても

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