Parkinson's disease normal midbrain Lewy body Parkinson's disease normal midbrain Lewy body Ubiquitin staining 2

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まれあはにうだ
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1 パーキンソン病の治療ー治療ガイドライン 2011 ー 2012/9/25 南風病院 1

2 Parkinson's disease normal midbrain Lewy body Parkinson's disease normal midbrain Lewy body Ubiquitin staining 2

3 黒質細胞数加齢による黒質細胞数の減少黒質細胞数パーキンソン病におけるる黒質細胞数の減少時間経過時間経過 3

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5 パーキンソン病の治療はいつ開始すべきか? 症状の程度日常生活の不自由さ職業を勘案して開始する薬物治療を遅らせることの利点はない 5

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8 Levodopa/Dopa 脱炭酸酵素阻害薬 Levodopa Carbidopa DDCX Dopamine 3-OMD COMT Levodopa DDC Dopamine 脳血液関門末梢 ( 腸血管 ) 脳 8

9 L-dopa + carbidopa L-dopa + benzarizide 9

10 パーキンソン病患者 (64 才 : 男性 )) における血中ドパドパミン濃度 10

11 パーキンソン病患者における髄液中ドパミン濃度 11

12 L-dopa/ 末梢性脱炭酸酵素阻害薬 (DCI) 配合剤早期及び進行期パーキンソン病の運動機能改善に対して最も強力な効果を示すパーキンソン病進行抑制効果は不明早期導入により, on 時の運動機能は改善状態が維持される L-dopa 投与量投与期間に依存して運動合併症の出現率が上昇する十分な運動機能改善を図りつつ可能な範囲で L-dopa 量を抑える過度の抑制は運動機能の増悪につながる 12

13 レボドパの吸収消化管の ph を上げる薬プロトンポンプインヒビター ( タケプロンオメプラール ) H2 ブロッカー ( ガスターザンタック etc) L-dopa の吸収を促す方法小腸で吸収される消化管の ph がアルカリになると吸収は悪くなる同時に服用すると吸収が低下する可能性がある併用しない 2-3 時間投与間隔を空ける錠剤を粉末化して飲む牛乳は薬服用前には飲まない空腹時に飲むレモン水 30ml を一緒に飲むグレープフルーツ酢のものを食べるナウゼリンなどを併用し胃蠕動を促進させる 13

14 タンパク質の加水分解によって生じた L- アミノ酸は主に小腸粘膜上皮細胞膜に存在する能動輸送酵素で吸収されるレボドパは中性アミノ酸トランスポーターで能動的に吸収されるため高タンパク食で生じた L- アミノ酸が本輸送酵素をレボドパと競合しレボドパの吸収量を低下させるレボドパ服用中の患者が多量のタンパク質を摂取した場合には消化管吸収低下に起因する薬効減弱でパーキンソン症状が悪化することがある 14

15 禁忌閉塞隅角緑内障の患者 [ 眼圧上昇を起こし症状が悪化するおそれがある ] 15

16 右眼視力 0.15 ( 矯正 0.9) 左眼視力 0.2 ( 矯正 1.2) 両眼の閉塞隅角で両眼の白内障があります本日レーザー虹彩切開を希望され右眼を行いました明日左眼も行います貴院再診時から薬剤投与可能と考えます X 眼科 16

17 運動症状の日内変動 (motor fluctuation) Wearing off On-off Non on Delayed on 抗パーキンソン病薬の効果持続時間が短縮し薬物濃度の変動とともに症状が変動する現象スイッチを入れたり切ったりするように急激に症状が変動する現象薬を服用しても効果発現が見られない現象効果発現に時間を要する現象 17

18 Wearing off off ( 擦り減った ) 抗パーキンソン病薬の効果持続時間の短縮し薬物濃度の変動とともに症状が変動する現象 L-dopa 製剤を 1 日 3 回服用してもなお次の薬剤を服用する前に効果の消退を自覚する 18

19 L-dopa 誘発性ジスキネジア Peak dose ジスキネジア L-dopa 血中濃度が高い時に出現する顔舌頚部四肢体幹の不随意運動 Diphasic ジスキネジア L-dopa 血中濃度の上昇期と下降期に出現 19

20 ドパミンアゴニスト選択基準運動合併症のリスクは L-dopaより少ない 50 歳以下で発症した場合ドパミンアゴニストで治療開始する副作用 : 日中過眠幻覚心臓弁膜症浮腫自動車運転者機械操作高所作業者には推奨されない高齢者認知障害がある場合は幻覚妄想に注意 20

21 L-dopa とドパミンアゴニストの比較運動症状の改善効果認知障害精神症状がない場合の安全性高齢者認知機能障害がある場合の安全性将来の運動合併症のリスク ( 日内変動ジスキネジア ) L-dopa 優れている同等かやや優れている優れている相対的に高いドパミンアゴニストやや劣る同等かやや劣るやや劣る相対的に低い 21

22 麦角系ドパミンアゴニストの副作用 : 心臓弁膜症カベルゴリン > ペルゴリド > ブロモクリプチンは心臓弁膜症を来たすことがあり第 1 選択薬としない心臓弁膜症心肺後腹膜線維症の可能性使用前に身体所見心電図胸部 X 線心エコー定期的に検査する (6 ヶ月 -12 ヶ月 ) カベルゴリン ( カバサール ) ペルゴリド ( ペルゴリド ) パーロデル ( ブロモクリプチン ) 22

23 非麦角系ドーパミンアゴニストビシフロールレキップドミン 23

24 ビシフロール ( プラミペキソール ) プラミペキソールで開始しても L-dopaで開始しても L-dopa 開始後のジスキネジアの発症率に差はない早期及び進行期パーキンソン病に対する効果は L-dopa と同等早期パーキンソン病進行期パーキンソン病副作用腎障害高齢者有効 Off 時間の短縮軽症化 L-dopa の減量突発性睡眠衝動性行動障害強迫性障害低用量から開始 24

25 レキップ ( ロピニロール ) 早期パーキンソン病に対し有効で wearing offやジスキネジアの発現を予防出来る使用量が多くUPDRS スコアが高い例では wearing offは生じえる進行期パーキンソン病の運動機能 ADL 改善に有用副作用 : 突発性睡眠衝動性行動障害強迫性障害 25

26 診断日常生活に支障あり日常生活に支障なし高齢認知障害精神症状のいずれかを合併当面の症状改善を優先する特別の理由があるか定期的診察教育リハビリ L- L-ドーパドパミンアゴニスト改善が不十分ドパミンアゴニスト増量 L- L-ドーパ併用 L- L-ドーパ改善が不十分 L- L-ドーパ増量ドパミンアゴニスト追加 26

27 モノアミン酸化酵素 B(MAOB) 阻害薬脳内ドーパミン濃度を 40-50% 上昇させる 27

28 モノアミン酸化酵素 B(MAOB) 阻害薬 : エフピー L-dopa 剤と併用することにより L-dopa 服用量を抑制出来る初期から併用してもジスキネジア予防効果はない Wearing off, dyskinesia, dystoniaを改善し L-dopa 作用時間の延長効果がある 1 日 1 回 2.5mgを朝食後服用から開始 2 週ごとに 1 日量として 2.5mgずつ増量, 標準維持量 1 日 7.5mg 5.0mg 以上の場合は朝食及び昼食後に分服 7.5mgの場合は朝食後 5.0mg 昼食後 2.5mgを服用 1 日 10mgを超えない 28

29 カテコール -O-メチル基転移酵素 (COMT) 阻害薬早期パーキンソン病に対する効果 L-Dopa/DCI 配合剤単独 VS エンタカポン併用運動症状の改善運動合併症の発生に有意差なしジスキネジア発現時期が早く発現率も高い進行期パーキンソン病に対する効果 Wearing offに対して on 時間の延長効果あり 29

30 1 2 3 振戦 (tremor) の治療筋固縮無動を伴う場合は L-dopa またはドパミンアゴニストで治療効果が不十分な場合若年者ならアーテン追加 (6mg/day まで ) 振戦のみの場合 : 若年者ならアーテン ( 最大量 6mg/day) まで増量 30

31 Wearing off off L-dopa を 1 日回投与または DA DAを開始増量変更 Dyskinesia があるか? No Yes エンタカポンセレギリンゾニサミド併用 L-dopa1 回量を減量しエンタカポン併用またはゾニサミド併用 L-dopa 頻回投与及び及びDA 増量変更手術手術 31

32 Non on on または Delayed on on L-dopa 内服タイミングと運動症状から判断する Delayed on の場合 Non on の場合 L-dopa 内服を食前に変更胃排泄時間の短縮 ( モサプリドドンペリドン ) L-dopa 懸濁液で内服吸収障害の有無を検討 1 回内服量を増やす 32

33 Off-period ジストニアの治療ドパミンアゴニストを追加または増量する L-dopa 投与回数を増やすコムタンエフピートレリーフを追加する早朝のジストニアには睡眠前にドパミンアゴニストを追加起床前に L-dopa を服用する薬物治療が無効の場合 DBS が有効 33

34 症状 : 発熱筋硬直悪性症候群の予防治療原因 : 抗パーキンソン病薬の中断急速な減量脱水感染症著明な wearing off 治療 : 早期発見輸液冷却薬物 ( ダントローレンブロモクリプチン ) 34

35 悪性症候群輸液による脱水電解質異常の是正全身冷却抗パーキンソン病薬投与ブロモクリプチン ( mg/day 分 3) 3) L-dopa 静注 (L-dopa 合剤 100mg に対しドパストン 50mg で開始し効果が足りなければ mg で換算する 1 回量を 1 時間で点滴静注 1 日 3-4 回 L-Dopa/DCI 合剤 ( 経口経管 ) ダントロレーン点滴 1-2mg/kg を 6 時間毎に静注経口可能なら mg/day ヘパリン万単位持続点滴 35

36 幻覚妄想生活に支障があるか経過観察直近に加えた薬物中止抗コリン薬中止アマンタジン中止セレギリン中止ドーパミンアゴニスト減量中止エンタカポン中止ゾニサミド中止コリンエステラーゼ阻害薬 L- L- ドーパ減量非定型抗精神病薬定型抗精神病薬 36

37 生活の支障となる peak-dose dyskinesia セレギリン中止エンタカポン中止 L-dopa1 回量を減量し頻回投与 L-dopa1 日総量を減らし不足分を DAで補充アマンタジン追加手術療法 37

38 ジスキネジアの治療 Peak dose dyskinesia 併用したエフピーコムタンを減量中止する L-dopaの1 回量を減量して投与回数を増やす L-dopaの1 日量を減量し不足分をドパミンアゴニストを追加増量シンメトレル投与増量視床下核刺激術 Diphasic dyskinesia 併用していたコムタンを中止する L-dopaの1 回量を減量して投与回数を増やす L-dopaの1 回量を増やし投与回数を減らしジスキネジアの出現時期を予測しやすくするシンメトレル投与増量視床下核刺激術 38

39 すくみ足の治療すくみ足以外の運動徴候が残っている場合抗パーキンソン病薬の用量調整を行う Wearing off 時のすくみ足には wearing off 対策を行うドパミン作動薬に抵抗性の場合はドロキシドーパ ( ドプス ) を投与するリズミカルな感覚性キューや補助的用具の使用 39

40 すくみ足低薬用量の場合 Off Off 時のすくみ On On 時のすくみまたは薬効と無関係のすくみ抗パ剤増量 Wearing off off 対策に準じた薬剤調節ドロキシドパ追加 ( mg) Wearing off offに対する手術療法視覚のキュー : 床にテープ聴覚キュー :2 :2 拍子リズム 40

41 姿勢異常の治療腰曲がり (camptocormia) 斜め徴候 (Pisa 徴候 ) 頚下がり (dropped head) 41

42 嚥下障害流涎構音障害嚥下訓練食事形態の工夫 ( とろみ食 ) 胃ろう造設抗コリン薬 ( アトロピンスプレー耳下腺へのボツリヌス治療 ) 言語療法 42

第四問 : パーキンソン病で問題となる運動障害の症状について以下の ( 言葉を記入してください ) に当てはまる症状特徴手や足がふるえるパーキンソン病において最初に気づくことの多い症状筋肉がこわばる( 筋肉が固くなる ) 関節を動かすと歯車のようにカクカクと軋む全ての動きが遅くな

第四問 : パーキンソン病で問題となる運動障害の症状について以下の ( 言葉を記入してください ) に当てはまる症状特徴手や足がふるえるパーキンソン病において最初に気づくことの多い症状筋肉がこわばる( 筋肉が固くなる ) 関節を動かすと歯車のようにカクカクと軋む全ての動きが遅くなパーキンソン病 ( テスト ) テストは難しめに作成していますテキストや講義解答と照らし合わせて復習していただければと思いますなお採点を目的としていないので点数は設定していませんまた記述式の解答は答えが一つとは限りません私の答案よりも良い解答があることは十分に考えられますので参考解答として認識していただければと思います第一章. パーキンソン病とは第一問 : 次のパーキンソン病に関する基礎知識について正しいものには