ご自身もしくはご家族 念書 ( 兼同意書 ) 災害発生年月日平成 25 年 2 月 2 日災害発生場所大阪府守口市 町 3 丁目 1 番 1 被害者氏名健保太郎加害者氏名保険次郎 1. 上記保険事故について 健康保険法による保険給付を受けた場合は 私が相手側に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第

第三者行為届

受付令和 常務理事事務長部長課長 係 三者の行為による傷病届 被 害 者 保険証 記 番 被保険者現 被保険者 電話 ( ) 印 の状況を記入するとこ 事業 事故の時 被害者 診療を受け た病院等 病院 主傷病 交通方法徒歩 自転車 普通乗用車 午前 午後 時 軽自動車 分 事業在地 生 事故の場 S H R オートバイ 原付自転車 バス 保険診療開始 入院 通院別 被保険者との続柄 職 平成令和

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者氏名 提出日年月日 印 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 TEL( ) - 携帯 TEL(

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者 提出日 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 続柄 午前 午後時分頃 当方 : 徒歩 自転車 オートバイ 乗用車 同乗 その他 ( ) 相手 : 徒歩 自転車 オートバイ

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 宮若市長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 法制一般 退職被保険者証記号 番号 個人番号委任時は不要 被保険者 フリガナ カナ生年月日 年 月 日 (

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 法制一般 退職証記号 番号 個人番号委任時は不要 カナ生年月日 年 月 日 ( 才 ) 氏名の氏名性別男 女職業の職業 明昭 大平 事故の内容 発 生 日 時 発 生 場 所 事故原因と状況 警察署への届 平成 年 月 日午前 午後 時

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2.

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2. 治療費についてその治療費は 加害者が当然負担すべきものです ( 但し 過失の程度により負担額が変わります

記入例 様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 福岡市区長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 福岡市区長殿 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制 一般 退職 委任時は不要 カナ生年月日明大 年 月 日 ( 才 ) 昭平 被保険者の氏名 個人番号 被保険者の職業 午前 午後 時 分頃 者(者)事故道路横断中

必ずお読みください

必ずお読みください 交通事故の被害者は 本来治療費を加害者から支払ってもらって それでケガの治療をすることになりますが 加害者がすぐには損害賠償をしてくれないという場合などのときには 国保で治療を受けることができます しかし その場合 国保からの給付はあくまでも一時の立て替えとして治療費を出すわけですから 国保を使う場合は必ず保険者 ( 市町村 ) へ届け出ることが必要なのです 注 ) 提出書類については

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 平成 年 月 日 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 000000 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事故相手の勤務先 名 称 株式会社 工場 所在地 県 市 町 1 TEL 000(000)0000 氏 名 被保険者との続柄

第三者行為による傷病届 交通事故用記入例 被害者 加 被保険者証記号番号 種別一般退職本人退職被扶養 氏名 氏名 住所 職業 被保険者の氏名を記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が被害者 相手が加害者になります ) 相手の氏名を記入 ( 年 月 日生 )

第三者行為による傷病届 交通事故用 加 被保険者証記号番号 49-1234 種別一般退職本人退職被扶養 職業 被保険者のを記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が 相手が加害者になります ) 相手のを記入 ( 年 月 日生 ) 197-0804 あきる野市秋川 - - ABC ハイム 101 - 左の使用者等 年 月 日生 関係 所在地 世帯主との続柄 本人 使用者その他 ( ) 左記と同様の場合は

( ) 届出者 届出先 ( 被受害診者者 ) 項 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 住所 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 / 性別 / 年齢 第三者行為による傷病届 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 届

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記番 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 三者行為による傷病届 被保険者証記番 保険者名 届出者との関係続柄 / 生 内 容 TEL 印 男性 / 女性 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 / 女性 TEL 歳 事故発生 事故発生日時事故発生場所 午前 / 午後時分頃

第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行

第三者の行為による傷病届 について 届出記入上の注意 1. 2. 3. 4. この届出は本人または家族が第三者の不法行為 ( 交通事故等 ) で負傷し 健康保険で治療を受けることになったとき 速やかに提出してください 労災 ( 業務上や通勤途上での事故 ) に該当する場合は 健康保険での給付は受けられません 健康保険証を使用した時は かかった治療費について返還していただくこととなります 速やかに会社の労災保険担当者にご相談ください

第三者行為傷病届等(2).xls

被害者 加害者 届出者 交通事故 自損事故 三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 警察への届出有無 被保険者 被保険者証称入院年月日から年月自費 加害者負担 自賠責 社会保険治印職種 1 記番療在地通院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険状事業在地 称入院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険況(2 ( 勤め先 ) ( 勤め先 ) TEL ( )

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-

届出者 届出先 被受害診者者 三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 備考 被保険者証記番 保険者名 05- 館山市 294-8601 館山市北条 1145-1 国民健康保険の場合は世帯主印 届出者との関係 男性 / 女性 年月日 TEL 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 /

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 ( 届出先 ) 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 ふりがな こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 ( 世帯主名

届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 届出先 832-8601 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 世帯主名 国保太郎 備考 氏名 / 性別 / 年齢 住所 / 電話 目 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 第三者行為による傷病届

様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加

様式 3 三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番 職業 性別 生 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加害者名加害者住所生性別電話番.. 男 女 加害者の使用者名加害者の使用者住所電話番 加害者が業務中の事故の場合に記入する

第三者行為届1

健康保険年月 三者の行為による傷病届 常務理事事務局長部長課長係長 日 係 ( その 1 ) 本人 家族 被 害 者 被保険者記 番 氏名 被保険者の現住所 被保険者が勤務している事業所 被扶養者が受けた事故の場合 記 番 氏名 印 名称 生 氏名 続 柄 加 害 者 加害者 ( 相手方 ) 加害者の勤務先 加害者の住所氏名が分からないとき 氏名生現住所 名称 理由 事 傷病名 発生の場所 事故発生

第三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの第三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 第三者行為に

三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 三者行為による傷病届 2 事故発生状況報告書 3 念書 ( 被害者側 ) 4 誓約書 ( 加害者側 ) 5 同意書 (

様式 1-1 示談状況 損 示談が成立 平成年月日 自動車事故のとき保険会社から賠償金の受領は 加害者に対する損害賠償の請求 損害賠償の種類 示談をする前には必ず健保にご連絡ください 交渉中 成立していない 放棄した理由 した ( 請求者名 していない した 平成 年 6 月 25 日現在 年月日

< 記入例 > 業務中 通勤途中の事故の場合 健康保険は使えません 様式 1-1 本人 家族 被 被保険者証 記号と番号 記号 番号 111-0034 東京都台東区雷門 1-13-8 31 現住所 被保険者の名称東京電子株式会社 加害者 ( 相手方 ) 135-0016 東京都江東区東陽 2-3 現住所 加害者の住所 が判らないとき 名称または 傷病名右腕打撲 健康保険第三者の行為による傷病届 昭

( ) ) ( ) 届出者 ふりがな ふりがな 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日第 号 ふりがな ふりがな 任意対人一括の有無有 / 無 有 第三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記号番号保険者名被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 無 大館市字

届出者 ~ 任意対人一括の有無有 / 無 有 三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記番保険者被保険者証記番 / 保険者 保険者の住所 届出先 017-8555 無 大館市字中城 20 番地 届出先 被受 害診 者者 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 住所 / 電話 備考 加 / 性別 / 年齢害三者者住所 / 電話 事故発生 自賠責保険 加害者 任 意 保 険

現場見取図 ( 道路幅を m で記入してください ) 5m 歩道 天候 レ晴れ くもり 雨 雪 霧 交通状況 混雑 レ普通 閑散 事故発生 ブロック塀 9m 道路状況 信号 標識等 1 道路 レ平坦 坂 凍結路 2 歩道 レある ない 3 見通し 良い レ悪い 4 信号 ある レない 5 一時停止標

岡山県笠岡市長長殿 第三者行為による傷病届 記入例 平成年月日 世帯主 国民健康保険法施行規則第 32 条の 6 の規定によりお届けします 岡山太郎 岡 傷病者 第 三 者 負傷の状況 氏名 岡山一郎 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 相手方 ( 運転者 ) 氏名 45 9 30 西大寺花子 雇用主 ( 車の保有者 ) 名称及び氏名 国保運送 国保大介 世帯主との続柄 負傷した日時午前平成 23 年

事故発生状況報告書 記入例 晴 曇 雨 雪 霧 ( ) 混雑 普通 閑散故現場状況図事故発生の状況(経緯信又は標識被者の負傷状況事故証明書甲 番 ( 加害者 ) 氏名 岡山太郎 貰って下さい 自動車の番 乙運転 同乗氏名笠岡花子 ( 被害者 ) 歩行 その他 天 候 交通状況 昼間 夜

三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 保険者名 被保険者証記番 / 保険者名岡 5-0123456 笠岡市 被保険者氏名 ふりがな かさおかいちろう 保険者の住所 ( 届出先 ) 714-8601 岡山県笠岡市中央町 1-1 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 笠岡一郎 印 氏名 / 性別 / 年齢 ふりがなかさおかはなこ男性 / 女性氏名笠岡花子 47 歳 届出者との関係続柄 /

i21.xls

第三者行為に必要な書類について ( ) 第三者行為による傷病について健康保険診療を受ける場合は 当組合までご一報ください ( 医療機関によっては組合担当者の許可を求められる場合があります ) また 第三者行為による傷病について 健康保険法に基づく保険診療を受けた場合は 健康保険法施行規則第 65 条の規定により 被保険者は遅滞なく下記の書類を健康保険組合に届出ることになっています 事故から1ヵ月を目途に当組合に提出してください

第三者行為（交通事故等）による傷病届

第三者行為による傷病届 の記入上の注意事項 1 事故の状況は 別紙 事故発生状況報告書 に記入してください 2 第三者に関する事項 相手方 の使用者 欄は 相手方が業務上の事故の場合に 記入してください 3 自動車賠償保険関係 欄は 相手車両の自賠責の保険会社名または農協名及び証明 書番号等を記入してください 4 任意 上積 保険関係 欄は 相手車両の保険会社名または農協名 証明書番号 契約者名 上積保険担当者名

害賠償この事故が原因で医師の治療を受けましたか 受けた 受けない治療を療受状けた況とき様式三 -1-2 保険自害者の加入自動車賠責保険意保険任意保険一括対応について有 無 ( 自賠責保険単独対応 ) 示談状況( 交通事故 その2) 加保険会社名 保険契約者名 ( 名義人 ) 取扱店在地 ( 在地 )

被保険者事故相手事故内健康保険三者行為による傷病届 フリカ ナ 被保険者証記 番 様式三 -1-1 ( 交通事故 その 1) - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 - 在地 被扶養者が受けた事故であるとき Tel ( ) フリカ ナ 生 S H 続柄加害者 フリカ ナ 生 S H - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 在地 加害者のが不明な場合 - Tel ( )

第三者行為様式一式

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 被保険者証記号番号 第三者行為による傷病届 保険者名 届出者との関係続柄 / 生年月日年月日 内 弘前 036-8551 青森県弘前市大字上白銀町 1 番地 1 容 弘前市 TEL 男性 / 女性 歳 加第 害三 者者 / 性別 / 年齢

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート 号室 ( 〇〇〇 - 〇〇〇 - 〇〇〇〇 ) フリカ ナ コウノタロウ 生年 氏名 甲野太郎 月日男

第三者の行為による傷病届

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 届 出 者 ( 被保険者 ) 記被保険者証番称事業所 ( 勤務先 ) 所在地 被保険者 現住所日中に連絡の取れる電話番携帯 自宅 会社 その他 ( ) ( ) 被害者氏 昭 平年月日生 ( 才 ) 性別 男 女 被保険者との続柄 氏 ( フリカ ナ ) 性別男 女職業 加 ( 相害手方者 ) 住 所 勤務先称 郵便番 加害者が未成年者のとき 親権者等の法定代理人

( 乙 ) の状態 未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります 東京食品販売国民健康保険組合理事長殿事( 事故現場 ) の説明を記入受付番号 : 事故発生状況報告書 交通事故 相手方自動車等の相手方の氏名第号保険証明書番号

未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります負傷した保険者の記号番号相手方の氏名等負傷又は事故の状況フリガナ氏名組合加入者の氏名を記入の氏名事故原因及び状況被等の第三者の行為による傷病届 被保険者証 78 年性受付番号 : 組合員齢生年月日 S H 年月日生歳別男 女との続柄住フリガナ ( ) 所氏名相手方の氏名を記入年性齢生年月日

第三者行為損害賠償求償事務の手引き

第三者行為による傷病届 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 被保険者証記 ふりがな ふりがな 届出者との関係 本人 こくほいちろう 保険者名 国保一郎印 こくほいちろう 国保一郎 国保 男性 昭和 46 年 1 月 1 日 000-0000

問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負います か? 自転車だから大丈夫 事故を起こしたとしても大事にはならない そんな軽はずみな気持ちが 死傷者を出す重大な事故につながります 道路交通法上 自転車も車両の一種( 軽車両 ) です 法律違反をして事故を起こすと 自転車利

自転車事故 保険に関する Q&A 問 1 自転車を乗っているときに どのような事故の危険がありますか? 問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負いますか? 問 3 自転車での事故で どのような損害賠償の例がありますか? 問 4 自転車事故を補償する保険は どのような保険がありますか? 問 5 個人賠償保険とは どのような保険ですか? 問 6 傷害保険とは どのような保険ですか?

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

< F2D DB92B792CA926D2091E6348D86>

平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至

DB申請用紙_ xlsx

京都社会福祉事業企業年金基金への移行に関する手続書類 ( 確定給付企業年金制度 (DB 制度 ) への移行手続き ) 期限内の提出をお願いいたします 提出期限 : 2015 年 5 月 15 日 ( 厳守 ) 京都社会福祉事業企業年金基金 / 一財 ) 京都府民間社会福祉施設職員共済会 京都社会福祉事業企業年金基金への移行手続きに関する届出書 年月日一財 ) 京都府民間社会福祉施設職員共済会理事長殿共済会受付印欄京都社会福祉事業企業年金基金の規約等に賛同しましたので

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

<4D F736F F D20926E95FB8CF696B188F58DD08A5195E28F9E5F F8F4390B38DC58F4994C5>

1 第三者加害事案 (1) 概略 第三者の加害行為による災害については 基金は補償の責を負うが 同時に第三者もまた国家補償法 民法その他の法令により賠償の責を負うことになります この場合 同一の損害について 基金による補償と第三者による賠償とが二重に行われることは 条理に反し 公正を欠くことになるため 法は 基金が行う補償と第三者による損害賠償との調整等について 次の趣旨の規定を設けています ア 災害を受けた職員の所属する地方公共団体が当該職員又は遺族に対し

相手がいない自損事故や相手不明の場合の事故の場合の届出書類 自損事故の場合 3, 5, 交通事故 自損事故 第三者 他人 等の行為による傷病 事故 届負傷原因報告書事故発生状況報告書交通事故証明書 原本 人身事故 扱い * 交通事故証明書 はあれば添付下さい 脇見運転等による自損事故によって同乗者の

健康保険第三者の行為による傷病届 交通事故や飼い犬に咬まれる等 第三者 相手 による怪我による治療費については 本来第三者である加害者が支払わなくてはなりません しかし健康保険組合にこの届出を提出することにより 健康保険で治療を受けることができます 届出上の注意 この届は 健康保険の被保険者または被扶養者が第三者の行為 交通事故等 により負傷し 健康保険で治療を受けたいときに提出してください 業務中や通勤の途中に起きた事故

健康保険第三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記号 番号 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 花子 氏名健保

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記 番 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 1000 123 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 2-2-2 花子 氏名健保太郎印 現住所 昭 平 令 49 年 12 月 1 日生 (44 才 ) ( フリカ ナ ) クミアイイチロウ

Microsoft Word - 添付書類（変更）

- 事業所の新設 -( 要事前相談 ) 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 -)[ 第 面 ] 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書 ( 様式第 3 号 -3) 派遣労働者のうち雇用保険又は社会保険の未加入者がいる場合のみ必要

サイクル安心保険の補償内容 自転車総合保険 サイクル安心保険は 全日本交通安全協会 自転車保険制度の愛称です サイクル安心保険なら 賠償事故が起きても あなたとご家族を お守りします プランA B C共通 約5分49秒に1件 自転車事故が発生しています 警察庁 平成29年の交通事故の発生状況 および 平成29年における交通死亡事故の特徴について から作成 対人事故 出会い頭に歩行者と衝突し 入院 通院等の医療費を請求されてしまった!

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10 5 30! 0120-95-0055 1 2 1 163,630 3 166,930 5,580 161,350-2,280 2 221,430 3 166,930-54,500 1 2 1 2 0120-49-1012 3 4 商品の全体像 オートバイの使用状況に合わせて 必要な補償をご確認ください 一般総合自動車保険 二輪自動車 原動機付自転車の ノンフリート契約 は 幅広くお客さまのニーズにお応えします

自転車で走行中の事故 駅改札内の階段で転んでケガをした場合や建物火災に よるケガも対象 あいおい損保 トッププラン 1 2 犯罪被害事故を対象にする特約を用意 自動車事故以外の交通事故全般及び建物火災による死傷も対象とする特約を 用意 2 原付 単車に搭乗中の事故への拡張 三井住友海上 モスト は

交通医療研究会レジメ テーマ : 事故相談の際に留意すべき保険特約と人身傷害条項について 平成 20 年 3 月 16 日 山本大助 第 1 搭乗者傷害保険の拡張 被保険自動車搭乗中の事故に限らず 自動車事故 ( 原付搭乗中の自損事故も含む ) 全般に適用する保険がある ( 三井住友海上 モスト のワイドタイプとスタンダードタイプ ) さらに最近の モスト スタンダードタイプは 自転車や電車の のりもの

セーフティツーリング

確認 商品の全体像 オートバイの使用状況に合わせて 必要な補償をご確認ください セーフティツーリングは 幅広くお客さまのニーズに お応えします 相手の方を 死傷させた場合 の補償 対人 賠償責任保険 1 人の損害 相手への賠償 対人 おケガの補償 ご契約のオートバイに 乗車中の方等が死傷した 場合の補償 365日24時間 オートバイのトラブルのときに 駆けつけます 死亡 後遺障害を被った場合 に保険金を定額でお支払い

第１号様式

第 1 号様式 ( 第 7 条関係 ) 修学資金貸与申請書 申請者 ( 本人 ) 氏名 修学資金の貸与を受けたいので 三重県医師修学資金貸与規則第 7 条の規定により 関係書類を添えて申請します なお 貸与を受けることとなった上は 三重県医師修学資金返還免除に関する条例及び三重県医師修学資金貸与規則の規定を遵守し 同条例に規定する必要勤務期間 キャリア形成プログラムに基づき勤務する医療機関における業務に従事することを誓います

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程

公益財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程施行規則 平成 20 年 8 月 1 日 20 規則第 1 号改正平成 24 年 3 月 28 日規則第 2 号 ( 趣旨 ) 第 1 条 この規則は 公益財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程 ( 以下 規 程 という ) の施行について 公益財団法人杉並区スポーツ振興財団 ( 以下 財団 と いう ) としての個人情報保護実現のための必要な事項を定めるものとする

第三者行為傷病届等（記入例）.xls

被害者 加害者 届出者 事故 発生 見本 交通事故 自損事故 第三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 被保険者証記号番号 事業所名 3010203 被保険者 健保太郎印職種事務 123 氏名 ( 株 ) 協会商事 所在地 102-0000 東京都千代田区 1-1 年月日から年月日まで 自費 加害者負担 自賠責 社会保険 所在地東京都千代田区 2-2 通院 20 年 1 月 1 日から

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

m_51486P511A.eps

L1610124 AUD0333-40-6025-47-50-14-0116-15000-17.15 SDA エース保険のSDAは安心をお届けします 相手方への賠償 事故で相手方にケガをさせたり 車を損壊させた場合に 1 対人賠償保険 エース保険のロードサービスは人身傷害保険セット契約に 無料 で自動的にセット 故現場に駆けつけ さらに お客様の状況に応じて 事故現場に駆けつけ 対物賠償保険 対物超過修理費用補償特約

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

PowerPoint プレゼンテーション

1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p

常勤役員災害補償規定

( 常勤役員用 ) 常勤役員災害補償規程 添付資料 1-1 第 1 条 当法人は 常勤役員が急激かつ偶然な外来の事故によって傷害を被った場合 本法人 を加入者とする傷害保険契約により この規程に定める災害補償金を支給する 第 2 条当該保険金の請求ならびに受領に関する一切の権限は 被保険者である常勤役員から法人に授与されるものとする 法人が受け取った保険金は 災害補償金として全額被保険者へ給付するものとする

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私有車を公務のために使用すること ( 以下 私有車の公務使用 という ) に関し必要な事項を定めることにより,

Microsoft Word news

ニュースリリース 報道関係者各位 2019 年 3 月 6 日 三井物産インシュアランス株式会社 ジャパン少額短期保険株式会社 家族 ( うち ) の弁護士さん を 3 月 6 日から提供開始 ~ 弁護士がその場に駆けつけてもくれる弁護士費用保険 ~ 三井物産インシュアランス株式会社 ( 代表取締役社長 : 河西陽一郎 本社 : 東京都千代田区 ) と ジャパン少額短期保険株式会社 ( 代表取締役

ver. 1.5 装具作製確認書 あなた ( または被扶養者 ) が医療機関で受診し 医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため 受診状況等についてご回答をお願いします 1 下記質問について該当する番号を で囲んでください その他の場合は記述にてお答えください 2 必要に応じ

健保組合処理欄 支払年月日常務理事事務長 GL 係 支給額 支払区分 ( 内訳 ) 7 割 8 割 9 割 御中 被保険者 被扶養者 資格 AAA 取得年月日 喪失年月日 療養費 ( 法定 付加 ) 支給申請書 太枠内をボールペンでご記入ください 事業所名 被保険者証記号 番号 被保険者氏名 被保険者が記入する欄 連絡先 受診者 傷病の原因 装具購入日 添付書類 保険証を提示できなかった理由 診療年月日

<312E91B98A5195DB8CAF82CC8EE888F882AB2E786C73>

損害保険の契約をお考えの皆様へ 損害保険の契約にあたっての手引き 一般社団法人外国損害保険協会 火災保険 自動車保険 傷害保険 賠償責任保険などの保険を総称して損害保険といいます また 損害保険を取扱っている会社を損害保険会社と呼びます この手引きは損害保険の契約をするうえでご注意いただきたいポイントをご説明します 損害保険の種類 損害保険にはさまざまな種類があります そのうち 自動車保険 火災保険

傷病手当金請求書

備考欄 健康保険 退職後の給付を受ける場合も 在職中の時の記号 番号をご記入ください ( 第 1 回目 ) 1平在状欄に記名 捺印をお願いします 3職病期手間当の金請は求 を原行則う被場保合険は者 の口座にお振込みいたしますの保で険 取者引金が融機記関を入ご記す入くるださとい こ 被なおろ すので 年金証書又はこれに準ずる書類の写し 直近の年金額を証明する書類 を添付して成13年4月1日より 任意継続被保険者及び資格喪失後継続して傷病手当金を受給する者が本紙以外に

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証 健康保険の被保険者証 写真付住民基本台帳カード 旅券 ( パスポート ) 年金手帳 実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード 特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内 個人情報保護に関する法律 ( 以下 保護法 といいます ) および行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下 番号法 といいます ) 等に基づき 公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定められている事項を 以下に掲載させていただきますので ご覧下さいますようお願い申し上げます ( 用語等は当社の個人情報保護方針と同一です

　　出産育児一時金の支給額の引上げ及び出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の実施、並びにこれに伴う平成18年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理の廃止について（その1）

平成 21 年 9 月 1 日 出産育児一時金等の支給額の引上げ及び医療機関等への直接支払制度の実施 並びにこれに伴う平成 18 年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理 ( 事前申請 ) の廃止について ( 平成 21 年 7 月 23 日 HP 上でその概要をお知らせいたしましたが その後判明しました事項についてお知らせいたします ) 1 対象となる期間平成 21 年 10 月 1 日から平成

ご加入にあたって 傷害総合保険 加入依頼書記載例 新規ご加入の場合 ① 申込人 ご加入者 欄の打出し内容をご確認いただき 印字 が誤っている箇所 ブランクの箇所があれば修正 補記 してく ださい 退職者の方は 必ず住所もご確認ください グループ会社社員の方は必ず会社名もご記入ください ② 申込日 欄をご記入のうえ 申込印 欄に押印ください 新 団体医療保険 加入依頼書記載例 新規ご加入の場合 前年同一条件

派遣添付書類一覧(30年1月訂正）

事業所の新設 ( 要事前相談 )( 続きがあります ) 労働者派遣事業変更届書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ] 3 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護

後期高齢者 医療制度 ガイドブック 平成26年4月 神奈川県後期高齢者医療広域連合 後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護合算療養費 17

被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番

支給決議書 ソニー健康保険組合理事長殿健康保険被保険者家族 被保険者が記入するところ 医師の証明 内 訳 支給額 付加 備 法定 考 1 被保険者証の記号 番号記号 2 被保険者の氏名 押印 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - お問い合わせの際に使用します 複数可

Microsoft Word - 本文-例規集

後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は

平成 27 年 2 月までに, 第 1 審原告に対し, 労働者災害補償保険法 ( 以下 労災保険法 という ) に基づく給付 ( 以下 労災保険給付 という ) として, 療養補償給付, 休業補償給付及び障害補償給付を行った このことから, 本件事故に係る第 1 審原告の第 1 審被告に対する自賠法

平成 29 年 ( 受 ) 第 659 号, 第 660 号保険金請求事件 平成 30 年 9 月 27 日第一小法廷判決 主 文 1 第 1 審被告の上告を棄却する 2 原判決中,344 万円に対する平成 27 年 2 月 20 日から本判決確定の日の前日までの遅延損害金の支払請求を棄却した部分を破棄し, 同部分につき本件を東京高等裁判所に差し戻す 3 第 1 審原告のその余の上告を棄却する 4

賠償責任 ( 免責金額 0 円 ) 500 万円 2,000 万円 3,000 万円 5,000 万円傷害償事内故容スポーツチーム総合保険ご加入のご案内 この保険は葛飾区ソフトボール連盟を保険契約者とし その連盟所属チームのメンバーを被保険者 ( 補償の対象となる方 ) とするスポーツチーム総合保険

平成 28 年 2 月吉日 葛飾区ソフトボール連盟 所属チーム様 葛飾区ソフトボール連盟 引受保険会社あいおいニッセイ同和損害保険株式会社東京南支店大田第二支社東京都大田区西馬込 2-21-3 電話 03-6831-8305 取扱代理店株式会社アイエスエム東京都大田区東矢口 3-17-2-207 電話 03-3730-5300 Fax 03-3730-5329 Mail : pfe00434@nifty.com

初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 1~3 の にチェックを入れて下さい 1 パナ

初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 3 の にチェックを入れて下さい パナソニック健保ならびに他健保で過去に傷病手当金の受給をしたことがない はい いいえ 2 今回の請求が前回の請求と同一傷病

交通災害共済に関する Q&A ( 平成 27 年度交通災害共済制度 ) 加入について Q1 交通災害共済に加入できるのはどんな人ですか? A 組合を組織している下記市町村に住民登録のある方が加入できます また 外国人の方でも 住民登録をしていれば加入できます 島原市 平戸市 松浦市 対馬市 壱岐市

交通災害共済に関する Q& ( 平成 27 年度交通災害共済制度 ) 加入について Q1 交通災害共済に加入できるのはどんな人ですか? 組合を組織している下記市町村に住民登録のある方が加入できます また 外国人の方でも 住民登録をしていれば加入できます 島原市 平戸市 松浦市 対馬市 壱岐市 五島市 西海市 雲仙市 南島原市 長与町 時津町 東彼杵町 川棚町 波佐見町 小値賀町 佐々町 新上五島町

日立健康保険組合御中 特例退職被保険者資格取得申請時用 承諾書 ( 本人控 ) 私は 次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います 承諾項目 加入条件 承諾内容 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保 に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10

T-221 P (P ) 日立健康保険組合御中 健康保険 特例退職被保険者資格取得申請書 * 太枠線内を記入してください ( 氏名欄の署名漏れがないかご確認ください ) 申請日成 年月日 備考 被保険者証 昭 自 宅 記号番号 記号番号 ( フリカ ナ ) 年 月 日 才 - 都道 府県 被氏保険者名 生年月日年齢退職年月日退職時勤務していた事業所 ( 会社 ) 名称 郵便番号現住所 電話番号 氏名を自署された場合

互助会の給付対象外 1. 歯科診療虫歯や親知らず 歯周病などの歯周疾患については給付の対象となりません 2. コンタクトレンズおよび眼鏡検診 3. 外国の医療機関で診療を受けたとき 4. 正課中および大学行事中の受傷事故に対する医療費正課中及び大学行事中に起こった受傷事故の医療費は大学から給付されま

医療費の給付について 互助会が行う医療費の給付は 保険医療機関等で保険証を使用して診療を受けたときに 窓口で支払った医療費の自己負担分 ( 保険診療以外のものを除く ) を後日 互助会から本人へ支給するというものです 医療費の給付を受けるときは 所定の手続きをとらなければなりません P.8~12 参照 互助会の給付対象 全国の保険医療機関等で保険診療に要した医療費の自己負担分を年間 150,000

公益社団法人日本整形外科学会 開業医の皆さまへ 開業医の先生のための 診療所医師賠償責任保険のご案内 医師特約 医療施設特約付賠償責任保険 診療所の開設者 管理者のための賠償責任保険 会員が開設者または管理者となる個人立および法人立 一人医師医療法人を含みます の診療所 １９床以 下の医療施設 が対

公益社団法人日本整形外科学会 開業医の皆さまへ 開業医の先生のための 診療所医師賠償責任保険のご案内 医師特約 医療施設特約付賠償責任保険 診療所の開設者 管理者のための賠償責任保険 会員が開設者または管理者となる個人立および法人立 一人医師医療法人を含みます の診療所 １９床以 下の医療施設 が対象となります 医療行為に起因する医療事故に加え 医療施設の建物や 設備の使用 管 理上の不備や給食等の取扱いに起因する賠償事故も補償します

業務委託基本契約書

印紙 4,000 円 業務委託基本契約書 契約 ( 以下 甲 といいます ) と ( 選択してください : 株式会社ビーエスピー / 株式会社ビーエスピーソリューションズ )( 以下 乙 といいます ) は 甲が乙に対して各種研修 教育 コンサルティング業務 ( 以下 本件業務 といいます ) を委託することに関し 以下のとおり基本契約 ( 以下 本契約 といいます ) を締結します 第 1 条 (

<4D F736F F D2096BE8DD78F9182CC8B4C8DDA82C982C282A282C E646F63>

5. 明細書の記載について 1 給付割合等の記載について 次のとおりお願いいたします 質 問 回 答 Q1 明細書の各項目の A1 明細書記載方法を参考 記入 Q2 6 歳未就学者の給付割合 A2 6 歳未就学者は基本給付 8 割で請求 公費併用の場合も同様 Q3 公費併用分の給付割合 Q4 公費 41の給付割合 Q5 障害の取り扱い Q6 後期高齢者医療の障害の取り扱い Q7 一般被保険者で障害の給付割合

HPçfl¨æŒ°ç‘¾æ³†å±− H29.8 ã…¼.xls

被扶養者現況届 ( 配偶者編 ) 被保険者氏名 失業給付を受給される方 受給中の方は 基準収入により受給終了するまで認定できません 認定対象者名年齢歳番号 収入の種類提出する書類老齢 障害 遺族 共済 恩給直近の振込通知書 ( ハガキ )( 写 ) と 被扶養者の資格は 配偶者 満 未満の子及び孫 満 0 歳以上 歳未満の父母及び農業年金等市町村発行の所得証明書祖父母並びに障害者を基本原則とする アルバイト等の給与収入支給

RIJYEM 一般社団法人国際ロータリー日本青少年交換多地区合同機構 2018 年 9 月 19 日治療費 賠責補償費の保険金請求方法について ( 長期 短期来日学生用 Ver.3 仕様 ) (2018/9/18 ジェイアイ傷害火災保険チェック済 ) RIJYEM 保険管理津留 1. まえがき 1

2018 年 9 月 19 日治療費 賠責補償費の保険金請求方法について ( 長期 短期来日学生用 Ver.3 仕様 ) (2018/9/18 ジェイアイ傷害火災保険チェック済 ) 保険管理津留 1. まえがき 1 来日学生が国民健康保険を使って治療を受けた場合には 30% の自己負担金を支払う事になります その際 ホスト RC やホスト家庭にて立替えた治療費用は JI 保険に保険金請求をする事によって

Webエムアイカード会員規約

Web エムアイカード会員規約 第 1 条 ( 目的 ) Web エムアイカード会員規約 ( 以下 本規約 といいます ) は 株式会社エムアイカード ( 以下 当社 といいます ) がインターネット上に提供する Web エムアイカード会員サービス ( 以下 本サービス といいます ) を 第 2 条に定める Web エムアイカード会員 ( 以下 Web 会員 といいます ) が利用するための条件を定めたものです

ひかり健康保険組合理事長宛 常務理事事務長係係 被被こ場網保扶の合掛険養申にけ者者請はの欄欄で部はは被必分保ずの必今険記記ず回者入入記異のしは入動追て必加く要追だあ捺加削さり印 除いまを削でせし除同んて時くすにただる届ださ該出しい当す者場この合のみは届記書入そのしれ 3 てぞ枚くれ目だ別さ紙国いに民

ひかり健康保険組合理事長宛 常務理事事務長係係 被被こ場網保扶の合掛険養申にけ者者請はの欄欄で部はは被必分保ずの必今険記記ず回者入入記異のしは入動追て必加く要追だあ捺加削さり印 除いまを削でせし除同んて時くすにただる届ださ該出しい当す者場この合のみは届記書入そのしれ 3 てぞ枚くれ目だ別さ紙国いに民記年入金し第て 3 く号だ被さ保い険者にかかる届出 ~ 正 を同時に届出す 被保険者欄 必ず記入 配偶者である被扶養者を申請するとき

Microsoft Word - 添付書類－旧特定（変更）

- 法人名称の変更 - 事業所名称の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 85 欄についても記入して下さい 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] () 登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) - 法人住所の変更 - 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 派遣事業を行う事業所所在地の変更を伴う場合は 様式の 6

例規標準書式スタイル

志摩広域消防組合職員の自家用自動車による出張の承認に関する規則 平成 16 年 10 月 1 日 ( 規則第 18 号 ) 平成 29 年 2 月 23 日規則第 5 号改正 ( 趣旨 ) 第 1 条この規則は 志摩広域消防組合職員 ( 以下 職員 という ) が自家用自動車を使用して出張することに関し 必要な事項を定めるものとする ( 使用できる自家用自動車 ) 第 2 条所属長は 職員が出張で使用する自家用自動車について

( 支給の申請 ) 第 6 条前条の規定により町長の承認を受けた申請者 ( 以下 委任者 という ) は 被保険者の出産後 速やかに出産育児一時金支給申請書 ( 受領委任払用 )( 様式第 3 号 ) により町長に支給の申請をしなければならない ( 支払い ) 第 7 条町長は 前条の規定により出産

砥部町国民健康保険出産育児一時金受領委任払実施要綱 平成 1 9 年 3 月 1 日砥部町告示第 1 9 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 砥部町国民健康保険条例 ( 平成 17 年砥部町条例第 107 号 以下 条例 という ) 第 6 条の2 に規定する出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の支給に当たり 砥部町国民健康保険の被保険者が属する世帯の世帯主 ( 以下 世帯主

損害保険商品の比較ガイドライン（自動車保険）

損害保険商品の比較ガイドライン ( 自動車保険 ) 一般社団法人日本損害保険協会 2017 年 4 月 目 次 1. 検討の背景 1 2. 本ガイドラインの目的 1 3. 本ガイドラインの改廃 1 4. 比較情報の提供媒体 1 5. 本ガイドラインの対象 2 6. 比較する項目 2 7. 比較にあたっての留意事項 2 ( 別添 ) 比較フォーマット 1. 検討の背景保険商品の比較については 2005

場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな

津市国民健康保険出産育児一時金受取代理の実施に関する要綱 平成 18 年 12 月 28 日訓第 222 号 改正平成 23 年 3 月 31 日訓第 20 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の国民健康保険の被保険者の福祉の向上を図るため出産育児一時金の受取代理に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口 TEL

2 3

1 2 3 10 160 70 32 4 1,600 10 700 5 5 160 20 190 2,360 160 1,920 920 70 720 5 1 400 500 40 80 500 40 3,420 190 80 2,360 160 1,920 920 70 720 6 7 A A A D C B B B A B C D 10 11 12 13 14 15 新規加入 内容変更をご希望の方

起　案　書

( 保 17)F 平成 23 年 4 月 7 日 都道府県医師会社会保険担当理事殿 日本医師会副会長中川俊男 東日本大震災に伴う 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 による請求の取扱いについて 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 においては 医療機関等の分娩施設が出産育児一時金等を被保険者等又は被扶養者 ( 以下 妊婦等 という ) に代わって 審査支払機関を通じて保険者に請求するものであります

パーソナル自動車保険 は はじめて自動車 を取得した方が安心してカーライフをお送り 補償とロードアシスタンスサービスを備えた 安心 1 保険に入る方専用の自動車保険です はじめてお車 いただけるよう お客さまをお守りする基本となる シンプルでわかりやすい自動車保険です お客さまをお守りする基本となる

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社会福祉法人福角会 ボランティア受入規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は 社会福祉法人福角会が運営する事業所 ( 以下 事業所 という ) におけるボランティアの受入れにより 事業所の利用児 者の生活並びに事業所と地域の交流の充実を図ることを目的として 受入れ及び活動等について必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この規程において ボランティアとは事業所の要請に応募した者及び本人からの申出があった者であって

＜様式２＞　個人情報ファイル簿（単票）

< 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 静岡医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故棟の報告 症例研究のために利用する 記録項目 1 氏名 2 性別 3 病歴 4 診療経過 5 身体状況 記録範囲

発信者情報開示関係WGガイドライン

書式 1 発信者情報開示請求標準書式 至 [ 特定電気通信役務提供者の名称 ] 御中 [ 権利を侵害されたと主張する者 ]( 注 1) 住所氏名連絡先 印 発信者情報開示請求書 [ 貴社 貴殿 ] が管理する特定電気通信設備に掲載された下記の情報の流通により 私の権利が侵害されたので 特定電気通信役務提供者の損害賠償責任の制限及び発信者情報の開示に関する法律 ( プロバイダ責任制限法 以下 法 といいます

返還金関係書類（様式）

(A-1) 平成年月日 返還同意書 関東信越厚生局長殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求分を返還します なお 返還については 1 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します 2 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 記 1. 返還の対象となった診療報酬等請求年月

常務理事事務長係係 70 歳以上 ソニー健康保険組合理事長殿 1 被保険者証の記号 番号 健康保険限度額適用認定申請書 [ 兼食事療養標準負担額減額申請書 ( 被保険者が非課税の場合に限る )] 被保険者の氏名 押 被保険者本人が氏名を記入した場合は押不要 平成年月日 認 日中連絡の取れる電話番号

70 歳以上 健康保険限度額適用認定証 の発行について 対象者 1 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちの方 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちで かつ被保険者の住民税が非課税世帯の方 高額療養費の現物給付について医療機関や薬局 ( 以下 医療機関等 ) の窓口で高額な医療費を支払った場合に ソニー健保では高額療養費 ( 法定給付 ) と付加給付を自動 ( 申請不要 ) 償還払い ( 1) により支給しています

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- 法人名称の変更 - 事業所名称の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 85 欄についても記入して下さい ( 変更後の定款が作成されていない場合は 当該変更に係る 株主総会議事録 を添付 ) () 登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) - 法人住所の変更 - 派遣事業を行う事業所所在地の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 86 欄についても記入して下さい ( 変更後の定款が作成されていない場合は

第 6 条ポイント事業のボランティア登録者をボランティアとして受入れようとする介護保険関連施設 障がい者福祉施設 市が設置する施設又は市長が認める施設 ( 以下 施設 という ) は 寒河江市元気高齢者づくりポイント制度推進事業ボランティア受入施設指定申請書 ( 式第 2 号 ) を市長へ提出し 指

寒河江市元気高齢者づくりポイント制度推進事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 元気高齢者づくりポイント制度推進事業 ( 以下 ポイント事業 という ) を実施することにより 高齢者の健康づくり 生きがいづくり ボランティア活動等の社会参加を促進し 介護予防の推進を図り もって高齢者福祉の向上に資することを目的とする ( 事業内容 ) 第 2 条ポイント事業は 次条に掲げる活動を行う高齢者に対してポイントを付与し

険者以外の者に限ります ( 注 2 ) 自損事故条項 無保険車傷害条項または搭乗者傷害条項における被保険者に限ります ( 注 3 ) 無保険車傷害条項においては 被保険者の父母 配偶者または子に生じた損害を含みます ( 3 )( 1 ) または ( 2 ) の規定による解除が損害または傷害の発生した

反社会的勢力への対応に関する保険約款の規定例 約款規定例 自動車保険 第 0 0 条 ( 重大事由による解除 ) ( 1 ) 当会社は 次のいずれかに該当する事由がある場合には 保険契約者に対する書面による通知をもって この保険契約を解除することができます 1 保険契約者 被保険者または保険金を受け取るべき者が 当会社にこの保険契約に基づく保険金を支払わせることを目的として損害または傷害を生じさせ

記入例子 ( 収入が組合員 < 配偶者 別紙 1 柔 S H 1 9 年 7 月 8 日 ( 1 1 歳 子 有 無 E 住居区分 同居別居 無職無収入です 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 雇用保険にかかる申立書 ( 別紙 1-2 のとおりです 雇用保険による収入が 日額 事業 農業

記入例配偶者別紙 1 右記アルバイト等収入の内訳は 以下のとおりです アルバイト 1 3,0 0 0 円個人年金 30,000 円 雇用契約証明書 年金振込通知書等を添付してください 有 ( 右記のとおり 無組合員の 共代 無職無収入です S H 3 1 年 6 月 29 日 ( 62 歳 妻 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 6 3 2,3 0 0 有 E 無 住居区分 同居別居 所得証明書等と年金振込通

Microsoft Word - （課×県・指定）【頭紙】「精神障害者保健福祉手帳の診断書の記入に当たって留意すべき事項について」等の一部改正について.rtf

( 別添 3) 精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について ( 平成 12 年 3 月 30 日障精第 22 号厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課長通知 ) 新旧対照表 ( 変更点は下線部 ) 改正後現行 障精第 2 2 号平成 12 年 3 月 30 日一部改正障精発第 0325001 号平成 17 年 3 月 25 日一部改正障精発第 0929005 号平成 18

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場合は押印不要 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 印 被保険者が記入するところ

記

京都府農協健康保険組合災害時における一部負担金等の徴収猶予及び減免に関する取扱要領 京都府農協健康保険組合 ( 以下 健保組合 という ) の被保険者が 震災 風水害 火災その他これらに類する災害により 住宅 家財またはその他財産について著しい損害を受け その生活が困難となった場合において必要と認めるときは 下記要領に基づき一部負担金等の徴収猶予または減免の措置を講ずることとする 記 1 一部負担金等の範囲徴収猶予及び減免の対象となる一部負担金等とは

様式第 1-1 号 委任状 受任者 住 所 氏名受任者使用印 私儀 上記の者に下記土地に係る下記の権限を委任します 1. 土地の所在 地番 2. 上記土地に係る道路境界明示 ( 土地境界確認 ) に関する委任の範囲は 次のとおりです (1) 申請に要する図書及び資料の作成 提出並びに取下に関すること

様式第 1-1 号 委任状 受任者 住 所 氏名受任者使用印 私儀 上記の者に下記土地に係る下記の権限を委任します 1. 土地の所在 地番 2. 上記土地に係る道路境界明示 ( 土地境界確認 ) に関する委任の範囲は 次のとおりです (1) 申請に要する図書及び資料の作成 提出並びに取下に関すること (2) 道路境界明示図 ( 土地境界確認図 ) の作成に関すること (3) 現況実測平面図 道路境界明示図