( ) 届出者 届出先 ( 被受害診者者 ) 項 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 住所 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 / 性別 / 年齢 第三者行為による傷病届 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 届

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-

届出者 届出先 被受害診者者 三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 備考 被保険者証記番 保険者名 05- 館山市 294-8601 館山市北条 1145-1 国民健康保険の場合は世帯主印 届出者との関係 男性 / 女性 年月日 TEL 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 /

第三者行為様式一式

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 被保険者証記号番号 第三者行為による傷病届 保険者名 届出者との関係続柄 / 生年月日年月日 内 弘前 036-8551 青森県弘前市大字上白銀町 1 番地 1 容 弘前市 TEL 男性 / 女性 歳 加第 害三 者者 / 性別 / 年齢

( ) ) ( ) 届出者 ふりがな ふりがな 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日第 号 ふりがな ふりがな 任意対人一括の有無有 / 無 有 第三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記号番号保険者名被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 無 大館市字

届出者 ~ 任意対人一括の有無有 / 無 有 三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記番保険者被保険者証記番 / 保険者 保険者の住所 届出先 017-8555 無 大館市字中城 20 番地 届出先 被受 害診 者者 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 住所 / 電話 備考 加 / 性別 / 年齢害三者者住所 / 電話 事故発生 自賠責保険 加害者 任 意 保 険

第三者行為届

受付令和 常務理事事務長部長課長 係 三者の行為による傷病届 被 害 者 保険証 記 番 被保険者現 被保険者 電話 ( ) 印 の状況を記入するとこ 事業 事故の時 被害者 診療を受け た病院等 病院 主傷病 交通方法徒歩 自転車 普通乗用車 午前 午後 時 軽自動車 分 事業在地 生 事故の場 S H R オートバイ 原付自転車 バス 保険診療開始 入院 通院別 被保険者との続柄 職 平成令和

事故発生状況報告書 記入例 晴 曇 雨 雪 霧 ( ) 混雑 普通 閑散故現場状況図事故発生の状況(経緯信又は標識被者の負傷状況事故証明書甲 番 ( 加害者 ) 氏名 岡山太郎 貰って下さい 自動車の番 乙運転 同乗氏名笠岡花子 ( 被害者 ) 歩行 その他 天 候 交通状況 昼間 夜

三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 保険者名 被保険者証記番 / 保険者名岡 5-0123456 笠岡市 被保険者氏名 ふりがな かさおかいちろう 保険者の住所 ( 届出先 ) 714-8601 岡山県笠岡市中央町 1-1 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 笠岡一郎 印 氏名 / 性別 / 年齢 ふりがなかさおかはなこ男性 / 女性氏名笠岡花子 47 歳 届出者との関係続柄 /

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 ( 届出先 ) 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 ふりがな こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 ( 世帯主名

届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 届出先 832-8601 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 世帯主名 国保太郎 備考 氏名 / 性別 / 年齢 住所 / 電話 目 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 第三者行為による傷病届

第三者行為損害賠償求償事務の手引き

第三者行為による傷病届 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 被保険者証記 ふりがな ふりがな 届出者との関係 本人 こくほいちろう 保険者名 国保一郎印 こくほいちろう 国保一郎 国保 男性 昭和 46 年 1 月 1 日 000-0000

第三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの第三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 第三者行為に

三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 三者行為による傷病届 2 事故発生状況報告書 3 念書 ( 被害者側 ) 4 誓約書 ( 加害者側 ) 5 同意書 (

害賠償この事故が原因で医師の治療を受けましたか 受けた 受けない治療を療受状けた況とき様式三 -1-2 保険自害者の加入自動車賠責保険意保険任意保険一括対応について有 無 ( 自賠責保険単独対応 ) 示談状況( 交通事故 その2) 加保険会社名 保険契約者名 ( 名義人 ) 取扱店在地 ( 在地 )

被保険者事故相手事故内健康保険三者行為による傷病届 フリカ ナ 被保険者証記 番 様式三 -1-1 ( 交通事故 その 1) - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 - 在地 被扶養者が受けた事故であるとき Tel ( ) フリカ ナ 生 S H 続柄加害者 フリカ ナ 生 S H - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 在地 加害者のが不明な場合 - Tel ( )

第三者行為傷病届等(2).xls

被害者 加害者 届出者 交通事故 自損事故 三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 警察への届出有無 被保険者 被保険者証称入院年月日から年月自費 加害者負担 自賠責 社会保険治印職種 1 記番療在地通院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険状事業在地 称入院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険況(2 ( 勤め先 ) ( 勤め先 ) TEL ( )

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2.

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2. 治療費についてその治療費は 加害者が当然負担すべきものです ( 但し 過失の程度により負担額が変わります

様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加

様式 3 三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番 職業 性別 生 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加害者名加害者住所生性別電話番.. 男 女 加害者の使用者名加害者の使用者住所電話番 加害者が業務中の事故の場合に記入する

第三者の行為による傷病届

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 届 出 者 ( 被保険者 ) 記被保険者証番称事業所 ( 勤務先 ) 所在地 被保険者 現住所日中に連絡の取れる電話番携帯 自宅 会社 その他 ( ) ( ) 被害者氏 昭 平年月日生 ( 才 ) 性別 男 女 被保険者との続柄 氏 ( フリカ ナ ) 性別男 女職業 加 ( 相害手方者 ) 住 所 勤務先称 郵便番 加害者が未成年者のとき 親権者等の法定代理人

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者氏名 提出日年月日 印 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 TEL( ) - 携帯 TEL(

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者 提出日 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 続柄 午前 午後時分頃 当方 : 徒歩 自転車 オートバイ 乗用車 同乗 その他 ( ) 相手 : 徒歩 自転車 オートバイ

第三者行為届1

健康保険年月 三者の行為による傷病届 常務理事事務局長部長課長係長 日 係 ( その 1 ) 本人 家族 被 害 者 被保険者記 番 氏名 被保険者の現住所 被保険者が勤務している事業所 被扶養者が受けた事故の場合 記 番 氏名 印 名称 生 氏名 続 柄 加 害 者 加害者 ( 相手方 ) 加害者の勤務先 加害者の住所氏名が分からないとき 氏名生現住所 名称 理由 事 傷病名 発生の場所 事故発生

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 宮若市長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 法制一般 退職被保険者証記号 番号 個人番号委任時は不要 被保険者 フリガナ カナ生年月日 年 月 日 (

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 法制一般 退職証記号 番号 個人番号委任時は不要 カナ生年月日 年 月 日 ( 才 ) 氏名の氏名性別男 女職業の職業 明昭 大平 事故の内容 発 生 日 時 発 生 場 所 事故原因と状況 警察署への届 平成 年 月 日午前 午後 時

第三者行為による傷病届 交通事故用記入例 被害者 加 被保険者証記号番号 種別一般退職本人退職被扶養 氏名 氏名 住所 職業 被保険者の氏名を記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が被害者 相手が加害者になります ) 相手の氏名を記入 ( 年 月 日生 )

第三者行為による傷病届 交通事故用 加 被保険者証記号番号 49-1234 種別一般退職本人退職被扶養 職業 被保険者のを記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が 相手が加害者になります ) 相手のを記入 ( 年 月 日生 ) 197-0804 あきる野市秋川 - - ABC ハイム 101 - 左の使用者等 年 月 日生 関係 所在地 世帯主との続柄 本人 使用者その他 ( ) 左記と同様の場合は

( 乙 ) の状態 未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります 東京食品販売国民健康保険組合理事長殿事( 事故現場 ) の説明を記入受付番号 : 事故発生状況報告書 交通事故 相手方自動車等の相手方の氏名第号保険証明書番号

未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります負傷した保険者の記号番号相手方の氏名等負傷又は事故の状況フリガナ氏名組合加入者の氏名を記入の氏名事故原因及び状況被等の第三者の行為による傷病届 被保険者証 78 年性受付番号 : 組合員齢生年月日 S H 年月日生歳別男 女との続柄住フリガナ ( ) 所氏名相手方の氏名を記入年性齢生年月日

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 平成 年 月 日 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 000000 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事故相手の勤務先 名 称 株式会社 工場 所在地 県 市 町 1 TEL 000(000)0000 氏 名 被保険者との続柄

健康保険第三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記号 番号 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 花子 氏名健保

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記 番 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 1000 123 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 2-2-2 花子 氏名健保太郎印 現住所 昭 平 令 49 年 12 月 1 日生 (44 才 ) ( フリカ ナ ) クミアイイチロウ

記入例 様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 福岡市区長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 福岡市区長殿 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制 一般 退職 委任時は不要 カナ生年月日明大 年 月 日 ( 才 ) 昭平 被保険者の氏名 個人番号 被保険者の職業 午前 午後 時 分頃 者(者)事故道路横断中

第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行

第三者の行為による傷病届 について 届出記入上の注意 1. 2. 3. 4. この届出は本人または家族が第三者の不法行為 ( 交通事故等 ) で負傷し 健康保険で治療を受けることになったとき 速やかに提出してください 労災 ( 業務上や通勤途上での事故 ) に該当する場合は 健康保険での給付は受けられません 健康保険証を使用した時は かかった治療費について返還していただくこととなります 速やかに会社の労災保険担当者にご相談ください

必ずお読みください

必ずお読みください 交通事故の被害者は 本来治療費を加害者から支払ってもらって それでケガの治療をすることになりますが 加害者がすぐには損害賠償をしてくれないという場合などのときには 国保で治療を受けることができます しかし その場合 国保からの給付はあくまでも一時の立て替えとして治療費を出すわけですから 国保を使う場合は必ず保険者 ( 市町村 ) へ届け出ることが必要なのです 注 ) 提出書類については

i21.xls

第三者行為に必要な書類について ( ) 第三者行為による傷病について健康保険診療を受ける場合は 当組合までご一報ください ( 医療機関によっては組合担当者の許可を求められる場合があります ) また 第三者行為による傷病について 健康保険法に基づく保険診療を受けた場合は 健康保険法施行規則第 65 条の規定により 被保険者は遅滞なく下記の書類を健康保険組合に届出ることになっています 事故から1ヵ月を目途に当組合に提出してください

相手がいない自損事故や相手不明の場合の事故の場合の届出書類 自損事故の場合 3, 5, 交通事故 自損事故 第三者 他人 等の行為による傷病 事故 届負傷原因報告書事故発生状況報告書交通事故証明書 原本 人身事故 扱い * 交通事故証明書 はあれば添付下さい 脇見運転等による自損事故によって同乗者の

健康保険第三者の行為による傷病届 交通事故や飼い犬に咬まれる等 第三者 相手 による怪我による治療費については 本来第三者である加害者が支払わなくてはなりません しかし健康保険組合にこの届出を提出することにより 健康保険で治療を受けることができます 届出上の注意 この届は 健康保険の被保険者または被扶養者が第三者の行為 交通事故等 により負傷し 健康保険で治療を受けたいときに提出してください 業務中や通勤の途中に起きた事故

第三者行為傷病届等（記入例）.xls

被害者 加害者 届出者 事故 発生 見本 交通事故 自損事故 第三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 被保険者証記号番号 事業所名 3010203 被保険者 健保太郎印職種事務 123 氏名 ( 株 ) 協会商事 所在地 102-0000 東京都千代田区 1-1 年月日から年月日まで 自費 加害者負担 自賠責 社会保険 所在地東京都千代田区 2-2 通院 20 年 1 月 1 日から

第三者行為（交通事故等）による傷病届

第三者行為による傷病届 の記入上の注意事項 1 事故の状況は 別紙 事故発生状況報告書 に記入してください 2 第三者に関する事項 相手方 の使用者 欄は 相手方が業務上の事故の場合に 記入してください 3 自動車賠償保険関係 欄は 相手車両の自賠責の保険会社名または農協名及び証明 書番号等を記入してください 4 任意 上積 保険関係 欄は 相手車両の保険会社名または農協名 証明書番号 契約者名 上積保険担当者名

ご自身もしくはご家族 念書 ( 兼同意書 ) 災害発生年月日平成 25 年 2 月 2 日災害発生場所大阪府守口市 町 3 丁目 1 番 1 被害者氏名健保太郎加害者氏名保険次郎 1. 上記保険事故について 健康保険法による保険給付を受けた場合は 私が相手側に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第

険診療開始日 主傷病名を必ず記入して下さいご自身もしくはご家族 第三者の行為による傷病届 ( 健康保険法施行規則第 65 条 ) 受付日平成年月日 常務理事所属長主担者係員 該当事項を で囲んで下さい 10 保被保険者証記号 番号 1234567 午前 事故の H25 年 2 月 2 日 10 時 00 分 日 時 午後 ( 月 火 水 木 金 土 日 ) ( 住所 ) 570- 被害者の 大阪府守口市

様式 1-1 示談状況 損 示談が成立 平成年月日 自動車事故のとき保険会社から賠償金の受領は 加害者に対する損害賠償の請求 損害賠償の種類 示談をする前には必ず健保にご連絡ください 交渉中 成立していない 放棄した理由 した ( 請求者名 していない した 平成 年 6 月 25 日現在 年月日

< 記入例 > 業務中 通勤途中の事故の場合 健康保険は使えません 様式 1-1 本人 家族 被 被保険者証 記号と番号 記号 番号 111-0034 東京都台東区雷門 1-13-8 31 現住所 被保険者の名称東京電子株式会社 加害者 ( 相手方 ) 135-0016 東京都江東区東陽 2-3 現住所 加害者の住所 が判らないとき 名称または 傷病名右腕打撲 健康保険第三者の行為による傷病届 昭

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート 号室 ( 〇〇〇 - 〇〇〇 - 〇〇〇〇 ) フリカ ナ コウノタロウ 生年 氏名 甲野太郎 月日男

現場見取図 ( 道路幅を m で記入してください ) 5m 歩道 天候 レ晴れ くもり 雨 雪 霧 交通状況 混雑 レ普通 閑散 事故発生 ブロック塀 9m 道路状況 信号 標識等 1 道路 レ平坦 坂 凍結路 2 歩道 レある ない 3 見通し 良い レ悪い 4 信号 ある レない 5 一時停止標

岡山県笠岡市長長殿 第三者行為による傷病届 記入例 平成年月日 世帯主 国民健康保険法施行規則第 32 条の 6 の規定によりお届けします 岡山太郎 岡 傷病者 第 三 者 負傷の状況 氏名 岡山一郎 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 相手方 ( 運転者 ) 氏名 45 9 30 西大寺花子 雇用主 ( 車の保有者 ) 名称及び氏名 国保運送 国保大介 世帯主との続柄 負傷した日時午前平成 23 年

鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください

鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口

第三者行為求償事務の手引き

第三者行為求償事務の手引き 平成 30 年 4 月版 高知県国民健康保険団体連合会 目 次 Ⅰ 第三者行為求償事務 1 国保求償権の概要 1 2 損害賠償請求権の法的根拠 2 3 第三者の範囲 3 4 不法行為 3 5 共同不法行為 3 6 代位取得の範囲 4 7 代位取得の成立要件 4 8 保険給付の免責 5 9 第三者行為事故の発見 5 (1) 世帯主からの提出 (2) レセプト点検からの発見

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

Microsoft Word - 本文-例規集

後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は

<4D F736F F D20926E95FB8CF696B188F58DD08A5195E28F9E5F F8F4390B38DC58F4994C5>

1 第三者加害事案 (1) 概略 第三者の加害行為による災害については 基金は補償の責を負うが 同時に第三者もまた国家補償法 民法その他の法令により賠償の責を負うことになります この場合 同一の損害について 基金による補償と第三者による賠償とが二重に行われることは 条理に反し 公正を欠くことになるため 法は 基金が行う補償と第三者による損害賠償との調整等について 次の趣旨の規定を設けています ア 災害を受けた職員の所属する地方公共団体が当該職員又は遺族に対し

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口 TEL

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

発信者情報開示関係WGガイドライン

書式 1 発信者情報開示請求標準書式 至 [ 特定電気通信役務提供者の名称 ] 御中 [ 権利を侵害されたと主張する者 ]( 注 1) 住所氏名連絡先 印 発信者情報開示請求書 [ 貴社 貴殿 ] が管理する特定電気通信設備に掲載された下記の情報の流通により 私の権利が侵害されたので 特定電気通信役務提供者の損害賠償責任の制限及び発信者情報の開示に関する法律 ( プロバイダ責任制限法 以下 法 といいます

問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負います か? 自転車だから大丈夫 事故を起こしたとしても大事にはならない そんな軽はずみな気持ちが 死傷者を出す重大な事故につながります 道路交通法上 自転車も車両の一種( 軽車両 ) です 法律違反をして事故を起こすと 自転車利

自転車事故 保険に関する Q&A 問 1 自転車を乗っているときに どのような事故の危険がありますか? 問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負いますか? 問 3 自転車での事故で どのような損害賠償の例がありますか? 問 4 自転車事故を補償する保険は どのような保険がありますか? 問 5 個人賠償保険とは どのような保険ですか? 問 6 傷害保険とは どのような保険ですか?

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証 健康保険の被保険者証 写真付住民基本台帳カード 旅券 ( パスポート ) 年金手帳 実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード 特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内 個人情報保護に関する法律 ( 以下 保護法 といいます ) および行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下 番号法 といいます ) 等に基づき 公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定められている事項を 以下に掲載させていただきますので ご覧下さいますようお願い申し上げます ( 用語等は当社の個人情報保護方針と同一です

起　案　書

( 保 17)F 平成 23 年 4 月 7 日 都道府県医師会社会保険担当理事殿 日本医師会副会長中川俊男 東日本大震災に伴う 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 による請求の取扱いについて 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 においては 医療機関等の分娩施設が出産育児一時金等を被保険者等又は被扶養者 ( 以下 妊婦等 という ) に代わって 審査支払機関を通じて保険者に請求するものであります

受取人

受取人 31 ************************************ 1. 入院 手術状況報告書 のご利用条件 この 入院 手術状況報告書 は 以下のすべての条件を満たすときにご利用いただくことができます 入院給付金のご請求の場合手術給付金のご請求の場合 1ご契約状況 ご請求内容が下記に当てはまること ご契約の責任開始日( 復活日 特約の中途付加日を含む ) から2 年経過後に開始した入院

借入先一覧 ( 別紙 1) 私が自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン ( 以下 本ガイドライン という ) に基づく債務整理の対象としたい借入先等は下表のとおりです 下表の内容に漏れや誤りがあり その結果 登録支援専門家として私又は下表の借入先等と利害関係のある者が委嘱された場合 登録

一般社団法人全国銀行協会御中 平成年月日 依頼人氏名 登録支援専門家委嘱 ( 初回委嘱 ) の依頼について (GL5 項 (2)) 私は 自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン第 5 項 (2) に基づき 債務整理の手続の支援を受けるために 主たる債権者から交付を受けた同意書面の写し ( 別紙 2) を添付のうえ 徳島弁護士会 ( 以下 登録団体 という 別紙 3において同じ ) を通じ

< F2D E84974C8ED497BC82F08CF696B182C98E B7>

私有車両を公務に使用する場合の事務取扱要領の制定について ( 例規 ) ( 平成 16 年 12 月 28 日例規第 36 号 ) [ 沿革 ] 平成 17 年 3 月例規第 9 号改正 このたび 別記のとおり 私有車両を公務に使用する場合の事務取扱要領 を定め 平成 17 年 1 月 1 日から実施することとしたので誤りのないようにされたい なお 平成 16 年 12 月 31 日までに私有車両を公務に使用する場合の事務取扱要領の継続実施について

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

平成 27 年 2 月までに, 第 1 審原告に対し, 労働者災害補償保険法 ( 以下 労災保険法 という ) に基づく給付 ( 以下 労災保険給付 という ) として, 療養補償給付, 休業補償給付及び障害補償給付を行った このことから, 本件事故に係る第 1 審原告の第 1 審被告に対する自賠法

平成 29 年 ( 受 ) 第 659 号, 第 660 号保険金請求事件 平成 30 年 9 月 27 日第一小法廷判決 主 文 1 第 1 審被告の上告を棄却する 2 原判決中,344 万円に対する平成 27 年 2 月 20 日から本判決確定の日の前日までの遅延損害金の支払請求を棄却した部分を破棄し, 同部分につき本件を東京高等裁判所に差し戻す 3 第 1 審原告のその余の上告を棄却する 4

後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護

後期高齢者 医療制度 ガイドブック 平成26年4月 神奈川県後期高齢者医療広域連合 後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護合算療養費 17

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

公益社団法人日本整形外科学会 開業医の皆さまへ 開業医の先生のための 診療所医師賠償責任保険のご案内 医師特約 医療施設特約付賠償責任保険 診療所の開設者 管理者のための賠償責任保険 会員が開設者または管理者となる個人立および法人立 一人医師医療法人を含みます の診療所 １９床以 下の医療施設 が対

公益社団法人日本整形外科学会 開業医の皆さまへ 開業医の先生のための 診療所医師賠償責任保険のご案内 医師特約 医療施設特約付賠償責任保険 診療所の開設者 管理者のための賠償責任保険 会員が開設者または管理者となる個人立および法人立 一人医師医療法人を含みます の診療所 １９床以 下の医療施設 が対象となります 医療行為に起因する医療事故に加え 医療施設の建物や 設備の使用 管 理上の不備や給食等の取扱いに起因する賠償事故も補償します

出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月

出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月 1. 全般 < 共通 > 1-1 平成 23 年 4 月以降の支給申請及び支払いの方法はどうなりますか 平成 23 年 4 月以降の出産に係る出産育児一時金及び家族出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金等 という ) の支給申請及び支払いの方法は 主に以下の3つの方法となります 1 出産育児一時金等の医療機関等 ( 病院 診療所及び助産所をいう

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

< F2D816992CA926D342E A947A8BF48ED282A982E782CC965C>

庁保険発第 0425001 号平成 20 年 4 月 25 日 地方社会保険事務局長 殿 社会保険庁運営部医療保険課長 ( 公印省略 ) 配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について 標記については 平成 20 年 1 月 11 日付けで告示された 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護のための施策に関する基本的な方針 ( 平成 20 年内閣府 国家公安委員会 法務省 厚生労働省告示第 1 号

様式1

( 様式 1) 受付番号 申請書 申請人本店所在地代表者職氏名 電話番号 FAX 番号担当者氏名 下記貸付物件に係る一般競争入札に参加致したく 八戸市自動販売機の設置に係る行政財産の貸付けに関する一般競争入札実施要領第 4 条の規定により申請します 1 貸付物件 2 添付書類提出 提出書類 ( 各 1 部 ) 法人 個人 備考 1 誓約書 ( 様式 2) 2 委任状 ( 様式 3) - 3 事業者

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え

沿革施行 : 平成 19 年 8 月 1 日 改正 : 平成 22 年 4 月 1 日 私有車輌業務使用規程 株式会社宮城登米広域介護サービス

沿革施行 : 平成 19 年 8 月 1 日 改正 : 平成 22 年 4 月 1 日 私有車輌業務使用規程 株式会社宮城登米広域介護サービス ( 目的 ) 第 1 条この規程は 職員の私有車 ( 以下マイカーと呼ぶ ) を会社業務に使用する場合の取扱い について定める ( 定義 ) 第 2 条この規程でマイカーとは 職員又はその家族名義で保有し 使用している自動車をいう ( 許可申請 ) 第 3

常勤役員災害補償規定

( 常勤役員用 ) 常勤役員災害補償規程 添付資料 1-1 第 1 条 当法人は 常勤役員が急激かつ偶然な外来の事故によって傷害を被った場合 本法人 を加入者とする傷害保険契約により この規程に定める災害補償金を支給する 第 2 条当該保険金の請求ならびに受領に関する一切の権限は 被保険者である常勤役員から法人に授与されるものとする 法人が受け取った保険金は 災害補償金として全額被保険者へ給付するものとする

01 鑑文

健難発 0929 第 1 号 平成 29 年 9 月 29 日 各都道府県衛生主管部 ( 局 ) 長殿 厚生労働省健康局難病対策課長 ( 公印省略 ) 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 1 項に規定する特定医療及び特定疾患治療研究事業による医療に関する給付の対象療養に係る高額療養費の支給に係る保険者との連絡等の事務の取扱いについて の一部改正について 今般 難病の患者に対する医療等に関する法律第

PowerPoint プレゼンテーション

1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p

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1. フローチャート 出産育児一時金 ( 在職者 任意継続被保険者 ) 1 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 当組合加入後 6ヵ月以内の出産ですか? 3 以前加入していた健保組合等から出産育児一時金を受給していますか? 重複して受給することができないため請求できません 4 直接支払制度を利用されますか? 直接支払制度とは 分娩予定の医療機関等と被保険者等との合意に基づき

互助会の給付対象外 1. 歯科診療虫歯や親知らず 歯周病などの歯周疾患については給付の対象となりません 2. コンタクトレンズおよび眼鏡検診 3. 外国の医療機関で診療を受けたとき 4. 正課中および大学行事中の受傷事故に対する医療費正課中及び大学行事中に起こった受傷事故の医療費は大学から給付されま

医療費の給付について 互助会が行う医療費の給付は 保険医療機関等で保険証を使用して診療を受けたときに 窓口で支払った医療費の自己負担分 ( 保険診療以外のものを除く ) を後日 互助会から本人へ支給するというものです 医療費の給付を受けるときは 所定の手続きをとらなければなりません P.8~12 参照 互助会の給付対象 全国の保険医療機関等で保険診療に要した医療費の自己負担分を年間 150,000

Microsoft Word - 5-2（出一）【喪失】HP用フロチャ.doc

1. フローチャート 出産育児一時金 ( 資格喪失者 ) 1 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 退職日まで継続して 1 年以上の被保険者期間がありますか? 資格喪失後継続給付の要件を満たしていないため請求できません 3 資格喪失後 6 ヵ月以内の出産ですか? 被保険者期間には 任意継続被保険者 国民健康保険 共済組合員だった期間は含められません

場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな

津市国民健康保険出産育児一時金受取代理の実施に関する要綱 平成 18 年 12 月 28 日訓第 222 号 改正平成 23 年 3 月 31 日訓第 20 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の国民健康保険の被保険者の福祉の向上を図るため出産育児一時金の受取代理に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる

サイクル安心保険の補償内容 自転車総合保険 サイクル安心保険は 全日本交通安全協会 自転車保険制度の愛称です サイクル安心保険なら 賠償事故が起きても あなたとご家族を お守りします プランA B C共通 約5分49秒に1件 自転車事故が発生しています 警察庁 平成29年の交通事故の発生状況 および 平成29年における交通死亡事故の特徴について から作成 対人事故 出会い頭に歩行者と衝突し 入院 通院等の医療費を請求されてしまった!

Microsoft Word - 添付書類（変更）

- 事業所の新設 -( 要事前相談 ) 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 -)[ 第 面 ] 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書 ( 様式第 3 号 -3) 派遣労働者のうち雇用保険又は社会保険の未加入者がいる場合のみ必要

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私有車を公務のために使用すること ( 以下 私有車の公務使用 という ) に関し必要な事項を定めることにより,

　　出産育児一時金の支給額の引上げ及び出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の実施、並びにこれに伴う平成18年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理の廃止について（その1）

平成 21 年 9 月 1 日 出産育児一時金等の支給額の引上げ及び医療機関等への直接支払制度の実施 並びにこれに伴う平成 18 年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理 ( 事前申請 ) の廃止について ( 平成 21 年 7 月 23 日 HP 上でその概要をお知らせいたしましたが その後判明しました事項についてお知らせいたします ) 1 対象となる期間平成 21 年 10 月 1 日から平成

はじめにこの そんぽ相談ガイド は 主に消費生活センターや消費者団体などで消費生活相談を担当されている相談員の方々に 一般消費者の方からの損害保険に関する相談や苦情に対応されるにあたりご活用いただくための参考資料として作成したものです 現在 各保険会社では 保険商品の販売時や保険金の支払い時などに

そんぽ相談ガイくるまの保険すまいの保険からだの保険 他資料共通 1 Ⅰ. 損害保険について Ⅱ. 損害保険料の仕組みについて Ⅲ. 損害保険の募集形態について Ⅳ. 損害保険の契約について Ⅴ. 保険金の請求について Ⅵ. 損害保険と税金について Ⅶ. 契約者保護の仕組みについて Ⅷ. 損害保険に対する相談 苦情対応についてくるまの保険 73問 1~5 自賠責保険問 6~24 任意の自動車保険問 25~49

損害保険商品の比較ガイドライン（自動車保険）

損害保険商品の比較ガイドライン ( 自動車保険 ) 一般社団法人日本損害保険協会 2017 年 4 月 目 次 1. 検討の背景 1 2. 本ガイドラインの目的 1 3. 本ガイドラインの改廃 1 4. 比較情報の提供媒体 1 5. 本ガイドラインの対象 2 6. 比較する項目 2 7. 比較にあたっての留意事項 2 ( 別添 ) 比較フォーマット 1. 検討の背景保険商品の比較については 2005

Microsoft Word - 51.doc

資料 51 情報公開 個人情報保護審議会諮問 報告事項 件 名 出産育児一時金の直接払制度支払業務委託及び再委託について 内容は別紙のとおり 条例の根拠 報告 第 14 条第 1 項 ( 業務委託 再委託 ) ( 担当部課 : 健康部医療保険年金課国保給付係 ) 1 事業の概要 事業名担当課目的対象者 国民健康保険健康部医療保険年金課出産育児一時金の給付平成 21 年 10 月 1 日から平成 23

Microsoft Word - HPN-2534

私有車両の公務使用に関する事務取扱要綱の制定について ( 通達 ) 平成 16 年 8 月 9 日 福岡県警察本部内訓第 22 号 本部長 この度 私有車両の公務使用に関する事務取扱要綱を次のとおり制定し 8 月 10 日から施行す ることとしたので その運用に誤りのないようにされたい なお この内訓の施行前に別に定めるところによりなされた私有車両の公務使用に係る申請 登録 承認その他の行為は それぞれこの内訓の相当規定によりなされた申請

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損害保険の契約をお考えの皆様へ 損害保険の契約にあたっての手引き 一般社団法人外国損害保険協会 火災保険 自動車保険 傷害保険 賠償責任保険などの保険を総称して損害保険といいます また 損害保険を取扱っている会社を損害保険会社と呼びます この手引きは損害保険の契約をするうえでご注意いただきたいポイントをご説明します 損害保険の種類 損害保険にはさまざまな種類があります そのうち 自動車保険 火災保険

2 事務取扱の ( 様式 2) の裏面の 2 ( 変更前 ) 2 短時間就労者 ( パート アルバイト等 ) の場合は 本年 4 月 ~6 月の合計額 平均額 には 支払基礎日数が 17 日以上あればその月の報酬の合計額 平均額を記入してください 17 日以上の月がなければ 15 日以上の月の報酬の

平成 23 年 6 月 24 日 事業主 様 兵庫県建築健康保険組合理事長 兵庫県建設業厚生年金基金理事長 定時決定における保険者算定の基準の追加に係る. 事務取扱の一部変更について 健康保険組合並びに厚生年金基金の円滑な事業運営について 平素より格別のご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます さて 平成 23 年 6 月 15 日付けで 健康保険及び厚生年金保険の定時決定における被保険者の報酬月額の保険者算定を行う際の基準の見直しに係る事務取扱

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場合は押印不要 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 印 被保険者が記入するところ

Q3 なぜ 必要な添付書類が変わるのですか? A3 厚生労働省より 日本国内にお住いのご家族の方を被扶養者に認定する際の身分関係及び生計維持関係の確認について 申立のみによる認定は行わず 証明書類に基づく認定を行うよう 事務の取扱いが示されたことから 届出に際して 確認書類の添付をお願いすることとな

平成 30 年 10 月 1 日施行 日本国内に住所を有する被扶養者の認定事務 にかかるQ&A Q1 いつから手続きが変更になるのですか? A1 平成 30 年 10 月 1 日以降に日本年金機構で受付する届書からです Q2 A2 具体的に何が変わるのですか? 主な変更点は次の 3 点です (1) 身分関係については 平成 30 年 10 月 1 日以降は 被保険者と扶養認定を 受ける方が同姓か別姓かに関わらず

別紙 ( 国内における臓器等移植について ) Q1 一般の移送費の支給と同様に 国内での臓器移植を受ける患者が 療養の給付を受けるため 病院又は診療所に移送されたときは 移送費の支給を行うこととなるのか 平成 6 年 9 月 9 日付け通知の 健康保険の移送費の支給の取扱いについて ( 保険発第 1

都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 都道府県後期高齢者医療広域連合事務局全国健康保険協会健康保険組合 御中 事務連絡 平成 29 年 12 月 22 日 厚生労働省保険局保険課 厚生労働省保険局国民健康保険課 厚生労働省保険局高齢者医療課 臓器移植に係る療養費及び移送費の取扱いに係る Q&A の送付について 医療保険制度の円滑な運営につきましては

傷病手当金請求書

備考欄 健康保険 退職後の給付を受ける場合も 在職中の時の記号 番号をご記入ください ( 第 1 回目 ) 1平在状欄に記名 捺印をお願いします 3職病期手間当の金請は求 を原行則う被場保合険は者 の口座にお振込みいたしますの保で険 取者引金が融機記関を入ご記す入くるださとい こ 被なおろ すので 年金証書又はこれに準ずる書類の写し 直近の年金額を証明する書類 を添付して成13年4月1日より 任意継続被保険者及び資格喪失後継続して傷病手当金を受給する者が本紙以外に

険者以外の者に限ります ( 注 2 ) 自損事故条項 無保険車傷害条項または搭乗者傷害条項における被保険者に限ります ( 注 3 ) 無保険車傷害条項においては 被保険者の父母 配偶者または子に生じた損害を含みます ( 3 )( 1 ) または ( 2 ) の規定による解除が損害または傷害の発生した

反社会的勢力への対応に関する保険約款の規定例 約款規定例 自動車保険 第 0 0 条 ( 重大事由による解除 ) ( 1 ) 当会社は 次のいずれかに該当する事由がある場合には 保険契約者に対する書面による通知をもって この保険契約を解除することができます 1 保険契約者 被保険者または保険金を受け取るべき者が 当会社にこの保険契約に基づく保険金を支払わせることを目的として損害または傷害を生じさせ

< F2D95CA8E86362D B5A8F708E9197BF8DEC90AC8BC696B1>

技術資料作成業務委託契約書 ( 案 ) 1. 委託業務の名称 事務所技術資料作成業務 2. 委託業務の場所 A 河川国道事務所内 3. 履行期間平成年月日から 平成年月日まで 4. 委託料 ( うち取引に係わる消費税及び地方消費税の額 ) 上記業務について 発注者 ( 以下 甲 という ) と受注者 ( 以下 乙 という ) は 各々の対等な立場における合意に基づいて 別添の条項によって公正な委託契約を締結し

2 事務取扱の ( 様式 2) の裏面の 2 ( 変更前 ) 2 短時間就労者 ( パート アルバイト等 ) の場合は 本年 4 月 ~6 月の合計額 平均額 には 支払基礎日数が17 日以上あればその月の報酬の合計額 平均額を記入してください 17 日以上の月がなければ 15 日以上の月の報酬の合

平成 23 年 6 月 24 日 事業主 様 兵庫県建築組合理事長 定時決定における保険者算定の基準の追加に係る. 事務取扱の一部変更について 組合の円滑な事業運営について 平素より格別のご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます さて 平成 23 年 6 月 15 日付けで 及びの定時決定における被保険者の報酬月額の保険者算定を行う際の基準の見直しに係る事務取扱 ( 以下 事務取扱 といいます )

高知国民年金事案 584 第 1 委員会の結論申立人の昭和 62 年 6 月から平成 6 年 3 月までの国民年金保険料については 納付していたものと認めることはできない 第 2 申立の要旨等 1 申立人の氏名等氏名 : 女基礎年金番号 : 生年月日 : 昭和 42 年生住所 : 2 申立内容の要旨

( 平成 25 年 2 月 14 日報道資料抜粋 ) 年金記録に係る苦情のあっせん等について 年金記録確認高知地方第三者委員会分 1. 今回のあっせん等の概要 (1) 年金記録の訂正を不要と判断したもの 3 件 国民年金関係 厚生年金関係 1 件 2 件 高知国民年金事案 584 第 1 委員会の結論申立人の昭和 62 年 6 月から平成 6 年 3 月までの国民年金保険料については 納付していたものと認めることはできない

( 保 99) 平成 29 年 9 月 4 日 都道府県医師会 社会保険担当理事殿 日本医師会常任理事 松本純一 被保険者証の氏名表記について 被保険者証の氏名表記につきましては 性同一性障害を有する被保険者又は被扶養者から 被保険者証において通称名の記載を希望する旨の申出があったことから 保険者が

( 保 99) 平成 29 年 9 月 4 日 都道府県医師会 社会保険担当理事殿 日本医師会常任理事 松本純一 被保険者証の氏名表記について 被保険者証の氏名表記につきましては 性同一性障害を有する被保険者又は被扶養者から 被保険者証において通称名の記載を希望する旨の申出があったことから 保険者がやむを得ないと判断した場合には 被保険者証における氏名の表記方法を工夫しても差し支えない取扱いとなりましたので

( 様式第 1 号 ) 国公立高校用 大阪府教育委員会教育長様 奨学のための給付金受給申請書 記入日令和年月日 受給対象となる生徒に関する事項 生徒が在学する学校の名称等 フリガナ 生徒の氏名 生徒の住所 高等学校 年組番 全日制 昭和平成 学校の種類 課程 学科 定時制 通信制 生徒の生年月日 大

( 様式第 1 号 ) 国公立高校用 大阪府教育委員会教育長様 奨学のための給付金受給申請書 記入日令和年月日 受給対象となる生徒に関する事項 生徒が在学する学校の名称等 生徒の 生徒の 高等学校 年組番 全日制 昭和平成 学校の種類 課程 学科 定時制 通信制 生徒の生年月日 大阪府国公立高等学校等奨学のための給付金支給要綱に基づき 令和元年度の奨学のための給付金 ( 以下 給付金 という ) の受給を申請します

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被扶養者現況届 ( 配偶者編 ) 被保険者氏名 失業給付を受給される方 受給中の方は 基準収入により受給終了するまで認定できません 認定対象者名年齢歳番号 収入の種類提出する書類老齢 障害 遺族 共済 恩給直近の振込通知書 ( ハガキ )( 写 ) と 被扶養者の資格は 配偶者 満 未満の子及び孫 満 0 歳以上 歳未満の父母及び農業年金等市町村発行の所得証明書祖父母並びに障害者を基本原則とする アルバイト等の給与収入支給

訪問介護標準契約書案

標準契約書 ( 訪問看護 ) 熊本市熊本県弁護士会 訪問看護標準契約書 利用者 ( 以下 甲 という ) と事業者 ( 以下 乙 という ) とは 訪問看護サービスの利用に関して次のとおり契約を結びます ( 目的 ) 第 1 条乙は 介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い 甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう 甲の療養生活を支援し 心身の機能の維持回復を目指すことを目的として訪問看護サービスを提供します

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書式 44 配偶者暴力に関する保護命令申立書 印紙貼付欄 受付印 収入印紙 円 確認印 1000 円 予納郵券 円 備考欄 配偶者暴力に関する保護命令申立書 東京地方裁判所民事第 9 部弁論係御中 平成年月日 申立人 印 当事者の表示別紙 当事者目録 記載のとおり 申立ての趣旨別紙 申立ての趣旨 記載の裁判並びに手続費用負担の裁判を求める なお, 申立人は, 相手方と 生活の本拠を共にする ( 同居

の両方を提出する必要がある 問 3 還付額は 領収証に記載されている金額を還付するのか それともレセプト情報から自己負担分を計算するのか 領収証により保険診療に係る一部負担金の額を確認して還付する 問 4 領収証の紛失 または医療機関等の全壊等により 対象の被保険者が負担した一部負担金の額の確認が取

平成 30 年 7 月豪雨の被災者に係る医療保険の一部負担金の還付等に関する Q&A 一部負担金の還付について 平成 30 年 7 月 27 日厚生労働省保険局国民健康保険課 厚生労働省保険局高齢者医療課 問 1 住家の全半壊等により 一部負担金の免除に該当する被災者が 医療機関等の窓口で免除の申立てをせず一部負担金を支払った場合 後日 当該一部負担金の返還を受けることはできるのか 猶予 免除を受けることができた者が医療機関等の窓口において一部負担金を支払た場合

社外秘

社外秘 私有自動車の通勤及び業務上使用管理規程 平成 27 年 8 月 1 日 アプライアンス & デジタルソリューション株式会社 ( 目的 ) 第 1 条 この私有自動車の通勤及び業務上使用管理規程 ( 以下 規程 という ) は アプライア ンス & デジタルソリューション株式会社 ( 以下 会社 という ) の社員が所有する車両を 通勤用及び業務上に使用する場合の必要要件を定めることを目的とする

業務災害補償2019.indd

全国中小企業団体中央会 都道府県中小企業団体中央会 会員事業者のみなさまへ 企業を労働災害リスクから守る 業務災害 補償プラン 2 0 1 9 年 4月1日以 降 始 期 加入 用 業務災害補償保険 加入申込期間 加入期間前月末まで 加入期間 毎月1日 午後4時 1年間 最大 約 58 割引 被保険者数割引20 損害率による割引30 リスク診断割引25 を適用した場合 リスク診断割引は 告知内容によっては適用されない場合があります

法人及び地方独立行政法人法 ( 平成 15 年法律第 118 号 ) 第 2 条第 1 項に規定する地方独立行政法人ホ医療法 ( 昭和 23 年法律第 205 号 ) 第 1 条の 2 第 2 項に規定する医療提供施設又は獣医療法 ( 平成 4 年法律第 46 号 ) 第 2 条第 2 項に規定する

石川県薬物の濫用の防止に関する条例施行規則 ( 平成 26 年石川県規則第 30 号 :H26.10.6 公布 ) ( 趣旨 ) 第 1 条この規則は 石川県薬物の濫用の防止に関する条例 ( 平成 26 年石川県条例第 38 号 以下 条例 という ) の施行に関し必要な事項を定めるものとする ( 知事監視製品の販売等の届出等 ) 第 2 条条例第 12 条第 1 項の規定による届出は 別記様式第

Ⅰ 個人情報等保護方針 一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団は 下記の方針に基づき個人情報及び特 定個人情報等の保護に努めます 1. 法令 ガイドライン等の遵守 当財団は 個人情報及び特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため 個人情報の保護に関す る法律 行政手続における特定の個

Ⅰ 個人情報等保護方針 一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団は 下記の方針に基づき個人情報及び特 定個人情報等の保護に努めます 1. 法令 ガイドライン等の遵守 当財団は 個人情報及び特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため 個人情報の保護に関す る法律 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 及び 特定 個人情報の適正な取扱いに関するガイドライン (

第 6 条ポイント事業のボランティア登録者をボランティアとして受入れようとする介護保険関連施設 障がい者福祉施設 市が設置する施設又は市長が認める施設 ( 以下 施設 という ) は 寒河江市元気高齢者づくりポイント制度推進事業ボランティア受入施設指定申請書 ( 式第 2 号 ) を市長へ提出し 指

寒河江市元気高齢者づくりポイント制度推進事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 元気高齢者づくりポイント制度推進事業 ( 以下 ポイント事業 という ) を実施することにより 高齢者の健康づくり 生きがいづくり ボランティア活動等の社会参加を促進し 介護予防の推進を図り もって高齢者福祉の向上に資することを目的とする ( 事業内容 ) 第 2 条ポイント事業は 次条に掲げる活動を行う高齢者に対してポイントを付与し

Q1 社会保険とはどのような制度でしょうか 会社などで働く人たちが収入に応じて保険料を出し合い いざというときの生活の安定を図る目的でつくられた制度のことで 一般的に健康保険や厚生年金保険のことを 社会保険 といいます 健康保険法第 1 条では 労働者の業務外の事由による疾病 負傷若しくは死亡又は出

- 目次 - Q1: 社会保険とはどのような制度でしょうか Q4: 扶養家族を被扶養者とするときや被扶養者に異動があったときは どのような手続きが必要でしょうか Q5: 従業員の氏名が変わったときは どのような手続きが必要でしょうか Q6: 年金手帳を紛失したときは どのような手続きが必要でしょうか Q7: 従業員の住所が変わったときは どのような手続きが必要でしょうか 健康保険 厚生年金保険の事務手続き

個人情報開示等請求書 (ebookjapan 用 ) 株式会社イーブックイニシアティブジャパン 私は 貴社サービス ebookjapan における自己の個人情報登録の有無および登録内容について 以下のと おり申請いたします なお私は 本申請に関連して貴社が取得した個人情報について 貴社が本申請への対

個人情報開示等請求書 (ebookjapan 用 ) 私は 貴社サービス ebookjapan における自己の個人情報登録の有無および登録内容について 以下のと おり申請いたします なお私は 本申請に関連して貴社が取得した個人情報について 貴社が本申請への対 応および本人確認のために利用することに同意いたします 1. 申請者情報 ( 申請者本人 ) 連絡用メールアドレス : 登録済メールアドレス (

第12回　保険システムの利用－賠償責任保険の利用と社会政策目的の強制保険システム

損保ジャパン日本興亜総合研究所小林篤 第 12 回保険システムの利用 - 賠償責任保険の利用と社会政策目的の強制保険システム 保険システムは 民間保険市場で取引される保険サービスを提供するために使われている 民間保険の保険システムを被害者救済のために社会的な政策のために 法律に基づき利用することもある また 社会政策のために 政府 公的主体が法律に基づき強制的に保険システムを実施する社会保険もある

健康保険被扶養者認定事務の変更に伴うお願い 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受け付ける 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 について 添付書類の取扱いが変更になります Q 1 いつから手続きが変更になるのですか? A 1 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受付する届

2018.12 No.710 健康保険被扶養者認定事務の変更に伴うお願い 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受け付ける 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 について 添付書類の取扱いが変更になります Q 1 いつから手続きが変更になるのですか? A 1 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受付する届書からです Q 2 具体的に何が変わるのですか? A 2 主な変更点は次の

1. 特定個人情報ファイルを取り扱う事務 1 事務の名称 2 事務の概要 3 システムの名称 2. 特定個人情報ファイル名 介護保険に関する事務 介護保険法の規定に基づき 介護保険の被保険者資格管理 保険料賦課管理 収納管理 滞納管理 受給管理 介護給付等の管理を行う 地域支援事業関係業務 ( 介護

特定個人情報保護評価書 ( 基礎項目評価書 ) 評価書番号評価書名 8 介護保険に関する事務基礎項目評価書 個人のプライバシー等の権利利益の保護の宣言 海陽町は 介護保険に関する事務における特定個人情報ファイルの取扱いにあたり 特定個人情報ファイルの取扱いが個人のプライバシー等の権利利益に影響を及ぼしかねないことを認識し 特定個人情報の漏えいその他の事態を発生させるリスクを軽減させるために適切な措置を講じ

＜様式２＞　個人情報ファイル簿（単票）

< 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 静岡医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故棟の報告 症例研究のために利用する 記録項目 1 氏名 2 性別 3 病歴 4 診療経過 5 身体状況 記録範囲