健康保険第三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記号 番号 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 花子 氏名健保

第三者の行為による傷病届

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 届 出 者 ( 被保険者 ) 記被保険者証番称事業所 ( 勤務先 ) 所在地 被保険者 現住所日中に連絡の取れる電話番携帯 自宅 会社 その他 ( ) ( ) 被害者氏 昭 平年月日生 ( 才 ) 性別 男 女 被保険者との続柄 氏 ( フリカ ナ ) 性別男 女職業 加 ( 相害手方者 ) 住 所 勤務先称 郵便番 加害者が未成年者のとき 親権者等の法定代理人

第三者行為届

受付令和 常務理事事務長部長課長 係 三者の行為による傷病届 被 害 者 保険証 記 番 被保険者現 被保険者 電話 ( ) 印 の状況を記入するとこ 事業 事故の時 被害者 診療を受け た病院等 病院 主傷病 交通方法徒歩 自転車 普通乗用車 午前 午後 時 軽自動車 分 事業在地 生 事故の場 S H R オートバイ 原付自転車 バス 保険診療開始 入院 通院別 被保険者との続柄 職 平成令和

( ) 届出者 届出先 ( 被受害診者者 ) 項 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 住所 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 / 性別 / 年齢 第三者行為による傷病届 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 届

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記番 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 三者行為による傷病届 被保険者証記番 保険者名 届出者との関係続柄 / 生 内 容 TEL 印 男性 / 女性 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 / 女性 TEL 歳 事故発生 事故発生日時事故発生場所 午前 / 午後時分頃

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2.

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2. 治療費についてその治療費は 加害者が当然負担すべきものです ( 但し 過失の程度により負担額が変わります

第三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの第三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 第三者行為に

三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 三者行為による傷病届 2 事故発生状況報告書 3 念書 ( 被害者側 ) 4 誓約書 ( 加害者側 ) 5 同意書 (

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-

届出者 届出先 被受害診者者 三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 備考 被保険者証記番 保険者名 05- 館山市 294-8601 館山市北条 1145-1 国民健康保険の場合は世帯主印 届出者との関係 男性 / 女性 年月日 TEL 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 /

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者氏名 提出日年月日 印 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 TEL( ) - 携帯 TEL(

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者 提出日 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 続柄 午前 午後時分頃 当方 : 徒歩 自転車 オートバイ 乗用車 同乗 その他 ( ) 相手 : 徒歩 自転車 オートバイ

第三者行為傷病届等(2).xls

被害者 加害者 届出者 交通事故 自損事故 三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 警察への届出有無 被保険者 被保険者証称入院年月日から年月自費 加害者負担 自賠責 社会保険治印職種 1 記番療在地通院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険状事業在地 称入院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険況(2 ( 勤め先 ) ( 勤め先 ) TEL ( )

害賠償この事故が原因で医師の治療を受けましたか 受けた 受けない治療を療受状けた況とき様式三 -1-2 保険自害者の加入自動車賠責保険意保険任意保険一括対応について有 無 ( 自賠責保険単独対応 ) 示談状況( 交通事故 その2) 加保険会社名 保険契約者名 ( 名義人 ) 取扱店在地 ( 在地 )

被保険者事故相手事故内健康保険三者行為による傷病届 フリカ ナ 被保険者証記 番 様式三 -1-1 ( 交通事故 その 1) - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 - 在地 被扶養者が受けた事故であるとき Tel ( ) フリカ ナ 生 S H 続柄加害者 フリカ ナ 生 S H - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 在地 加害者のが不明な場合 - Tel ( )

( ) ) ( ) 届出者 ふりがな ふりがな 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日第 号 ふりがな ふりがな 任意対人一括の有無有 / 無 有 第三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記号番号保険者名被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 無 大館市字

届出者 ~ 任意対人一括の有無有 / 無 有 三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記番保険者被保険者証記番 / 保険者 保険者の住所 届出先 017-8555 無 大館市字中城 20 番地 届出先 被受 害診 者者 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 住所 / 電話 備考 加 / 性別 / 年齢害三者者住所 / 電話 事故発生 自賠責保険 加害者 任 意 保 険

様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加

様式 3 三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番 職業 性別 生 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加害者名加害者住所生性別電話番.. 男 女 加害者の使用者名加害者の使用者住所電話番 加害者が業務中の事故の場合に記入する

第三者行為による傷病届 交通事故用記入例 被害者 加 被保険者証記号番号 種別一般退職本人退職被扶養 氏名 氏名 住所 職業 被保険者の氏名を記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が被害者 相手が加害者になります ) 相手の氏名を記入 ( 年 月 日生 )

第三者行為による傷病届 交通事故用 加 被保険者証記号番号 49-1234 種別一般退職本人退職被扶養 職業 被保険者のを記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が 相手が加害者になります ) 相手のを記入 ( 年 月 日生 ) 197-0804 あきる野市秋川 - - ABC ハイム 101 - 左の使用者等 年 月 日生 関係 所在地 世帯主との続柄 本人 使用者その他 ( ) 左記と同様の場合は

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 平成 年 月 日 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 000000 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事故相手の勤務先 名 称 株式会社 工場 所在地 県 市 町 1 TEL 000(000)0000 氏 名 被保険者との続柄

第三者行為届1

健康保険年月 三者の行為による傷病届 常務理事事務局長部長課長係長 日 係 ( その 1 ) 本人 家族 被 害 者 被保険者記 番 氏名 被保険者の現住所 被保険者が勤務している事業所 被扶養者が受けた事故の場合 記 番 氏名 印 名称 生 氏名 続 柄 加 害 者 加害者 ( 相手方 ) 加害者の勤務先 加害者の住所氏名が分からないとき 氏名生現住所 名称 理由 事 傷病名 発生の場所 事故発生

事故発生状況報告書 記入例 晴 曇 雨 雪 霧 ( ) 混雑 普通 閑散故現場状況図事故発生の状況(経緯信又は標識被者の負傷状況事故証明書甲 番 ( 加害者 ) 氏名 岡山太郎 貰って下さい 自動車の番 乙運転 同乗氏名笠岡花子 ( 被害者 ) 歩行 その他 天 候 交通状況 昼間 夜

三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 保険者名 被保険者証記番 / 保険者名岡 5-0123456 笠岡市 被保険者氏名 ふりがな かさおかいちろう 保険者の住所 ( 届出先 ) 714-8601 岡山県笠岡市中央町 1-1 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 笠岡一郎 印 氏名 / 性別 / 年齢 ふりがなかさおかはなこ男性 / 女性氏名笠岡花子 47 歳 届出者との関係続柄 /

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 宮若市長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 法制一般 退職被保険者証記号 番号 個人番号委任時は不要 被保険者 フリガナ カナ生年月日 年 月 日 (

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 法制一般 退職証記号 番号 個人番号委任時は不要 カナ生年月日 年 月 日 ( 才 ) 氏名の氏名性別男 女職業の職業 明昭 大平 事故の内容 発 生 日 時 発 生 場 所 事故原因と状況 警察署への届 平成 年 月 日午前 午後 時

第三者行為様式一式

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 被保険者証記号番号 第三者行為による傷病届 保険者名 届出者との関係続柄 / 生年月日年月日 内 弘前 036-8551 青森県弘前市大字上白銀町 1 番地 1 容 弘前市 TEL 男性 / 女性 歳 加第 害三 者者 / 性別 / 年齢

第三者行為損害賠償求償事務の手引き

第三者行為による傷病届 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 被保険者証記 ふりがな ふりがな 届出者との関係 本人 こくほいちろう 保険者名 国保一郎印 こくほいちろう 国保一郎 国保 男性 昭和 46 年 1 月 1 日 000-0000

第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行

第三者の行為による傷病届 について 届出記入上の注意 1. 2. 3. 4. この届出は本人または家族が第三者の不法行為 ( 交通事故等 ) で負傷し 健康保険で治療を受けることになったとき 速やかに提出してください 労災 ( 業務上や通勤途上での事故 ) に該当する場合は 健康保険での給付は受けられません 健康保険証を使用した時は かかった治療費について返還していただくこととなります 速やかに会社の労災保険担当者にご相談ください

様式 1-1 示談状況 損 示談が成立 平成年月日 自動車事故のとき保険会社から賠償金の受領は 加害者に対する損害賠償の請求 損害賠償の種類 示談をする前には必ず健保にご連絡ください 交渉中 成立していない 放棄した理由 した ( 請求者名 していない した 平成 年 6 月 25 日現在 年月日

< 記入例 > 業務中 通勤途中の事故の場合 健康保険は使えません 様式 1-1 本人 家族 被 被保険者証 記号と番号 記号 番号 111-0034 東京都台東区雷門 1-13-8 31 現住所 被保険者の名称東京電子株式会社 加害者 ( 相手方 ) 135-0016 東京都江東区東陽 2-3 現住所 加害者の住所 が判らないとき 名称または 傷病名右腕打撲 健康保険第三者の行為による傷病届 昭

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 ( 届出先 ) 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 ふりがな こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 ( 世帯主名

届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 届出先 832-8601 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 世帯主名 国保太郎 備考 氏名 / 性別 / 年齢 住所 / 電話 目 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 第三者行為による傷病届

記入例 様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 福岡市区長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 福岡市区長殿 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制 一般 退職 委任時は不要 カナ生年月日明大 年 月 日 ( 才 ) 昭平 被保険者の氏名 個人番号 被保険者の職業 午前 午後 時 分頃 者(者)事故道路横断中

必ずお読みください

必ずお読みください 交通事故の被害者は 本来治療費を加害者から支払ってもらって それでケガの治療をすることになりますが 加害者がすぐには損害賠償をしてくれないという場合などのときには 国保で治療を受けることができます しかし その場合 国保からの給付はあくまでも一時の立て替えとして治療費を出すわけですから 国保を使う場合は必ず保険者 ( 市町村 ) へ届け出ることが必要なのです 注 ) 提出書類については

i21.xls

第三者行為に必要な書類について ( ) 第三者行為による傷病について健康保険診療を受ける場合は 当組合までご一報ください ( 医療機関によっては組合担当者の許可を求められる場合があります ) また 第三者行為による傷病について 健康保険法に基づく保険診療を受けた場合は 健康保険法施行規則第 65 条の規定により 被保険者は遅滞なく下記の書類を健康保険組合に届出ることになっています 事故から1ヵ月を目途に当組合に提出してください

第三者行為（交通事故等）による傷病届

第三者行為による傷病届 の記入上の注意事項 1 事故の状況は 別紙 事故発生状況報告書 に記入してください 2 第三者に関する事項 相手方 の使用者 欄は 相手方が業務上の事故の場合に 記入してください 3 自動車賠償保険関係 欄は 相手車両の自賠責の保険会社名または農協名及び証明 書番号等を記入してください 4 任意 上積 保険関係 欄は 相手車両の保険会社名または農協名 証明書番号 契約者名 上積保険担当者名

ご自身もしくはご家族 念書 ( 兼同意書 ) 災害発生年月日平成 25 年 2 月 2 日災害発生場所大阪府守口市 町 3 丁目 1 番 1 被害者氏名健保太郎加害者氏名保険次郎 1. 上記保険事故について 健康保険法による保険給付を受けた場合は 私が相手側に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第

険診療開始日 主傷病名を必ず記入して下さいご自身もしくはご家族 第三者の行為による傷病届 ( 健康保険法施行規則第 65 条 ) 受付日平成年月日 常務理事所属長主担者係員 該当事項を で囲んで下さい 10 保被保険者証記号 番号 1234567 午前 事故の H25 年 2 月 2 日 10 時 00 分 日 時 午後 ( 月 火 水 木 金 土 日 ) ( 住所 ) 570- 被害者の 大阪府守口市

第三者行為傷病届等（記入例）.xls

被害者 加害者 届出者 事故 発生 見本 交通事故 自損事故 第三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 被保険者証記号番号 事業所名 3010203 被保険者 健保太郎印職種事務 123 氏名 ( 株 ) 協会商事 所在地 102-0000 東京都千代田区 1-1 年月日から年月日まで 自費 加害者負担 自賠責 社会保険 所在地東京都千代田区 2-2 通院 20 年 1 月 1 日から

( 乙 ) の状態 未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります 東京食品販売国民健康保険組合理事長殿事( 事故現場 ) の説明を記入受付番号 : 事故発生状況報告書 交通事故 相手方自動車等の相手方の氏名第号保険証明書番号

未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります負傷した保険者の記号番号相手方の氏名等負傷又は事故の状況フリガナ氏名組合加入者の氏名を記入の氏名事故原因及び状況被等の第三者の行為による傷病届 被保険者証 78 年性受付番号 : 組合員齢生年月日 S H 年月日生歳別男 女との続柄住フリガナ ( ) 所氏名相手方の氏名を記入年性齢生年月日

相手がいない自損事故や相手不明の場合の事故の場合の届出書類 自損事故の場合 3, 5, 交通事故 自損事故 第三者 他人 等の行為による傷病 事故 届負傷原因報告書事故発生状況報告書交通事故証明書 原本 人身事故 扱い * 交通事故証明書 はあれば添付下さい 脇見運転等による自損事故によって同乗者の

健康保険第三者の行為による傷病届 交通事故や飼い犬に咬まれる等 第三者 相手 による怪我による治療費については 本来第三者である加害者が支払わなくてはなりません しかし健康保険組合にこの届出を提出することにより 健康保険で治療を受けることができます 届出上の注意 この届は 健康保険の被保険者または被扶養者が第三者の行為 交通事故等 により負傷し 健康保険で治療を受けたいときに提出してください 業務中や通勤の途中に起きた事故

現場見取図 ( 道路幅を m で記入してください ) 5m 歩道 天候 レ晴れ くもり 雨 雪 霧 交通状況 混雑 レ普通 閑散 事故発生 ブロック塀 9m 道路状況 信号 標識等 1 道路 レ平坦 坂 凍結路 2 歩道 レある ない 3 見通し 良い レ悪い 4 信号 ある レない 5 一時停止標

岡山県笠岡市長長殿 第三者行為による傷病届 記入例 平成年月日 世帯主 国民健康保険法施行規則第 32 条の 6 の規定によりお届けします 岡山太郎 岡 傷病者 第 三 者 負傷の状況 氏名 岡山一郎 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 相手方 ( 運転者 ) 氏名 45 9 30 西大寺花子 雇用主 ( 車の保有者 ) 名称及び氏名 国保運送 国保大介 世帯主との続柄 負傷した日時午前平成 23 年

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート 号室 ( 〇〇〇 - 〇〇〇 - 〇〇〇〇 ) フリカ ナ コウノタロウ 生年 氏名 甲野太郎 月日男

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場合は押印不要 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 印 被保険者が記入するところ

<4D F736F F D20926E95FB8CF696B188F58DD08A5195E28F9E5F F8F4390B38DC58F4994C5>

1 第三者加害事案 (1) 概略 第三者の加害行為による災害については 基金は補償の責を負うが 同時に第三者もまた国家補償法 民法その他の法令により賠償の責を負うことになります この場合 同一の損害について 基金による補償と第三者による賠償とが二重に行われることは 条理に反し 公正を欠くことになるため 法は 基金が行う補償と第三者による損害賠償との調整等について 次の趣旨の規定を設けています ア 災害を受けた職員の所属する地方公共団体が当該職員又は遺族に対し

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください

鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負います か? 自転車だから大丈夫 事故を起こしたとしても大事にはならない そんな軽はずみな気持ちが 死傷者を出す重大な事故につながります 道路交通法上 自転車も車両の一種( 軽車両 ) です 法律違反をして事故を起こすと 自転車利

自転車事故 保険に関する Q&A 問 1 自転車を乗っているときに どのような事故の危険がありますか? 問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負いますか? 問 3 自転車での事故で どのような損害賠償の例がありますか? 問 4 自転車事故を補償する保険は どのような保険がありますか? 問 5 個人賠償保険とは どのような保険ですか? 問 6 傷害保険とは どのような保険ですか?

被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番

支給決議書 ソニー健康保険組合理事長殿健康保険被保険者家族 被保険者が記入するところ 医師の証明 内 訳 支給額 付加 備 法定 考 1 被保険者証の記号 番号記号 2 被保険者の氏名 押印 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - お問い合わせの際に使用します 複数可

保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3

保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人親権者 ( 未成年後見人 ) 様が別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3)

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口 TEL

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

< F2D816992CA926D342E A947A8BF48ED282A982E782CC965C>

庁保険発第 0425001 号平成 20 年 4 月 25 日 地方社会保険事務局長 殿 社会保険庁運営部医療保険課長 ( 公印省略 ) 配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について 標記については 平成 20 年 1 月 11 日付けで告示された 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護のための施策に関する基本的な方針 ( 平成 20 年内閣府 国家公安委員会 法務省 厚生労働省告示第 1 号

高額介護合算療養費制度について

高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険 介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては 高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設け その負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における 年間の医療保険 介護保険の自己負担額の合計額が

介護支援専門員の登録について

住所変更 介護支援専門員の住所変更 について 1 制度の概要 介護保険法第 69 条の 4 の規定により 登録している住所に変更があったときは 遅滞なく その旨 を届け出る必要があります 2 申請書類次の12をすべて提出してください 34は 該当者のみ提出してください 1 介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換交付申請書 ( 様式第 7 号 ) 2 現に有する 介護支援専門員証 のコピー

Q3 なぜ 必要な添付書類が変わるのですか? A3 厚生労働省より 日本国内にお住いのご家族の方を被扶養者に認定する際の身分関係及び生計維持関係の確認について 申立のみによる認定は行わず 証明書類に基づく認定を行うよう 事務の取扱いが示されたことから 届出に際して 確認書類の添付をお願いすることとな

平成 30 年 10 月 1 日施行 日本国内に住所を有する被扶養者の認定事務 にかかるQ&A Q1 いつから手続きが変更になるのですか? A1 平成 30 年 10 月 1 日以降に日本年金機構で受付する届書からです Q2 A2 具体的に何が変わるのですか? 主な変更点は次の 3 点です (1) 身分関係については 平成 30 年 10 月 1 日以降は 被保険者と扶養認定を 受ける方が同姓か別姓かに関わらず

日立健康保険組合御中 特例退職被保険者資格取得申請時用 承諾書 ( 本人控 ) 私は 次の事項を理解承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います 承諾項目 加入条件 承諾内容 1 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している 2 日立健保 に 20 年以上加入 40 歳以降の加入期間が 10

T-221 P (P ) 日立健康保険組合御中 健康保険 特例退職被保険者資格取得申請書 * 太枠線内を記入してください ( 氏名欄の署名漏れがないかご確認ください ) 申請日成 年月日 備考 被保険者証 昭 自 宅 記号番号 記号番号 ( フリカ ナ ) 年 月 日 才 - 都道 府県 被氏保険者名 生年月日年齢退職年月日退職時勤務していた事業所 ( 会社 ) 名称 郵便番号現住所 電話番号 氏名を自署された場合

DB申請用紙_ xlsx

京都社会福祉事業企業年金基金への移行に関する手続書類 ( 確定給付企業年金制度 (DB 制度 ) への移行手続き ) 期限内の提出をお願いいたします 提出期限 : 2015 年 5 月 15 日 ( 厳守 ) 京都社会福祉事業企業年金基金 / 一財 ) 京都府民間社会福祉施設職員共済会 京都社会福祉事業企業年金基金への移行手続きに関する届出書 年月日一財 ) 京都府民間社会福祉施設職員共済会理事長殿共済会受付印欄京都社会福祉事業企業年金基金の規約等に賛同しましたので

Microsoft Word - 本文-例規集

後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は

個人情報の取扱いに関する規則 平成 12 年 9 月 29 日 奈良県規則第 2 2 号 改正 平成 13 年 3 月 30 日 規則第 68 号 改正 平成 17 年 3 月 29 日 規則第 30 号 改正 平成 18 年 3 月 31 日 規則第 38 号 改正 平成 27 年 9 月 25

個人情報の取扱いに関する規則 平成 12 年 9 月 29 日 奈良県規則第 2 2 号 改正 平成 13 年 3 月 30 日 規則第 68 号 改正 平成 17 年 3 月 29 日 規則第 30 号 改正 平成 18 年 3 月 31 日 規則第 38 号 改正 平成 27 年 9 月 25 日 規則第 19 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この規則は 奈良県個人情報保護条例 ( 平成 12 年

扶養申請 元 建物 階層 営業所 部 課名などを記入してください ( 任継 特退被保険者は記入不要 ) 社会保険労務士の提出代行者 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請

扶養家族の / 削除の申請がない場合でも 扶養家族の住所変更がある場合は 必ずこの被扶養者 ( 異動 ) 届をご提出ください この欄は届出をする被保険者本人について記入してください ご自分の被保険者証を見てご記入ください ( 入社の場合は 記号 被保険者番号は未記入で結構です ) 年月日 - 男昭 女平 自宅電話番号 ( ) - ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について

児童手当法施行規則の一部を改正する省令 ３

様式第六号を次のように改める 四〇頁 様式第 6 号 ( 第 4 条関係 ) ( 表面 ) 受給者児童 ( ふりがな ) 氏名 ( 法人名等 ) 性別男 女 生年月日 氏名続柄生年月日 明治 大正 昭和 平成 同居 別居の別 同 別 同 別 職業 海外留学をしている場合の出国年月 児童手当 特例給付 ア. 被用者イ. 公務員ウ. 被用者等でない者 配偶者の有無 同 別有 無 同 別有 無 同 別有

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え

Q1 社会保険とはどのような制度でしょうか 会社などで働く人たちが収入に応じて保険料を出し合い いざというときの生活の安定を図る目的でつくられた制度のことで 一般的に健康保険や厚生年金保険のことを 社会保険 といいます 健康保険法第 1 条では 労働者の業務外の事由による疾病 負傷若しくは死亡又は出

- 目次 - Q1: 社会保険とはどのような制度でしょうか Q4: 扶養家族を被扶養者とするときや被扶養者に異動があったときは どのような手続きが必要でしょうか Q5: 従業員の氏名が変わったときは どのような手続きが必要でしょうか Q6: 年金手帳を紛失したときは どのような手続きが必要でしょうか Q7: 従業員の住所が変わったときは どのような手続きが必要でしょうか 健康保険 厚生年金保険の事務手続き

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平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至

PowerPoint プレゼンテーション

1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p

起　案　書

( 保 17)F 平成 23 年 4 月 7 日 都道府県医師会社会保険担当理事殿 日本医師会副会長中川俊男 東日本大震災に伴う 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 による請求の取扱いについて 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 においては 医療機関等の分娩施設が出産育児一時金等を被保険者等又は被扶養者 ( 以下 妊婦等 という ) に代わって 審査支払機関を通じて保険者に請求するものであります

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,6 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を贈与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日贈与 ( 注 1 ) 権利者 市 町二丁目 1 2 番地 ( 住民票コード 12345678901

　　出産育児一時金の支給額の引上げ及び出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の実施、並びにこれに伴う平成18年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理の廃止について（その1）

平成 21 年 9 月 1 日 出産育児一時金等の支給額の引上げ及び医療機関等への直接支払制度の実施 並びにこれに伴う平成 18 年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理 ( 事前申請 ) の廃止について ( 平成 21 年 7 月 23 日 HP 上でその概要をお知らせいたしましたが その後判明しました事項についてお知らせいたします ) 1 対象となる期間平成 21 年 10 月 1 日から平成

高知国民年金事案 584 第 1 委員会の結論申立人の昭和 62 年 6 月から平成 6 年 3 月までの国民年金保険料については 納付していたものと認めることはできない 第 2 申立の要旨等 1 申立人の氏名等氏名 : 女基礎年金番号 : 生年月日 : 昭和 42 年生住所 : 2 申立内容の要旨

( 平成 25 年 2 月 14 日報道資料抜粋 ) 年金記録に係る苦情のあっせん等について 年金記録確認高知地方第三者委員会分 1. 今回のあっせん等の概要 (1) 年金記録の訂正を不要と判断したもの 3 件 国民年金関係 厚生年金関係 1 件 2 件 高知国民年金事案 584 第 1 委員会の結論申立人の昭和 62 年 6 月から平成 6 年 3 月までの国民年金保険料については 納付していたものと認めることはできない

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1. フローチャート 出産育児一時金 ( 在職者 任意継続被保険者 ) 1 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 当組合加入後 6ヵ月以内の出産ですか? 3 以前加入していた健保組合等から出産育児一時金を受給していますか? 重複して受給することができないため請求できません 4 直接支払制度を利用されますか? 直接支払制度とは 分娩予定の医療機関等と被保険者等との合意に基づき

保険金 法人用 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 受取人様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人 別紙 お手続きに

保険金 法人用 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 受取人様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人 別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3) 個人情報の取扱いについて (P4) を確認 同意の上

03-01【局長通知・特例】施術管理者の要件に係る取扱の特例について

保発 0116 第 3 号 平成 30 年 1 月 16 日 都道府県知事 地方厚生 ( 支 ) 局長 殿 厚生労働省保険局長 ( 公印省略 ) 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う 施術管理者の要件の特例について 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う施術管理者の要件に係る取扱は 柔道整復師の施術に係る療養費について ( 平成 22 年 5 月 24 日付け保発 0524 第 2

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,5 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を離婚による財産分与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日財産分与 ( 注 1 ) 権利者 郡 町 3 4 番地 ( 住民票コード 12345678901

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について の一部改正について 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) 第

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

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書式 44 配偶者暴力に関する保護命令申立書 印紙貼付欄 受付印 収入印紙 円 確認印 1000 円 予納郵券 円 備考欄 配偶者暴力に関する保護命令申立書 東京地方裁判所民事第 9 部弁論係御中 平成年月日 申立人 印 当事者の表示別紙 当事者目録 記載のとおり 申立ての趣旨別紙 申立ての趣旨 記載の裁判並びに手続費用負担の裁判を求める なお, 申立人は, 相手方と 生活の本拠を共にする ( 同居

Visio-１ 申込書（表・記入例）.vsd

届書コード 6 5 4 1 届書 記入例 国民年金保険料クレジットカード納付 ( 変更 ) 申出書 平成 年 月 日 私は 下記国民年金保険料をクレジットカードにより定期的に納付したいので 保険料額等必要な事項を記載した納付書は 指定の指定代理納付者へ付してください 1 2 3 4 5 6 7 9 0 5 0 0 1 0 1 111 1111 1 自宅 3 勤務先国年太郎印 2 携帯 4 その他 04041234

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被扶養者現況届 ( 配偶者編 ) 被保険者氏名 失業給付を受給される方 受給中の方は 基準収入により受給終了するまで認定できません 認定対象者名年齢歳番号 収入の種類提出する書類老齢 障害 遺族 共済 恩給直近の振込通知書 ( ハガキ )( 写 ) と 被扶養者の資格は 配偶者 満 未満の子及び孫 満 0 歳以上 歳未満の父母及び農業年金等市町村発行の所得証明書祖父母並びに障害者を基本原則とする アルバイト等の給与収入支給

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居住実績証明申請書 ( 別記様式 ) 次ページに記載の同意事項に同意の上 居住実績証明書の交付を申請します ( 現住所 ) 申請者の現住所 ( 現在住んでいる所 ) 上記の住所に居住を開始した日 公営住宅の入居申込予定者 フリガナ 氏名 TEL ( ) 緊急連絡先 ( ) * 固定電話または携帯電話が使用できない場合は 緊急連絡先に申請者に必ず連絡ができる方の電話番号を記入して下さい ( 住所又は居所

【事務連絡】160421平成28年熊本地震による被災者に係る一部負担金等の取扱いについて

写 第 73 号 ) の被保険者若しくは被扶養者 ( 地震発生以降 適用市町村から他の市町村に転入した者を含む ) 若しくは国民健康保険法 ( 昭和 33 年法律第 192 号 ) 第 19 条の被保険者 ( 国民健康保険組合の被保険者 ) であって 別紙 1に掲げる健康保険組合等の被保険者若しくは被扶養者である者又は平成 28 年熊本地震に係る災害救助法の適用市町村のうち別紙 2に掲げる市町村に住所を有する国民健康保険法第

交通災害共済に関する Q&A ( 平成 27 年度交通災害共済制度 ) 加入について Q1 交通災害共済に加入できるのはどんな人ですか? A 組合を組織している下記市町村に住民登録のある方が加入できます また 外国人の方でも 住民登録をしていれば加入できます 島原市 平戸市 松浦市 対馬市 壱岐市

交通災害共済に関する Q& ( 平成 27 年度交通災害共済制度 ) 加入について Q1 交通災害共済に加入できるのはどんな人ですか? 組合を組織している下記市町村に住民登録のある方が加入できます また 外国人の方でも 住民登録をしていれば加入できます 島原市 平戸市 松浦市 対馬市 壱岐市 五島市 西海市 雲仙市 南島原市 長与町 時津町 東彼杵町 川棚町 波佐見町 小値賀町 佐々町 新上五島町

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証 健康保険の被保険者証 写真付住民基本台帳カード 旅券 ( パスポート ) 年金手帳 実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード 特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内 個人情報保護に関する法律 ( 以下 保護法 といいます ) および行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下 番号法 といいます ) 等に基づき 公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定められている事項を 以下に掲載させていただきますので ご覧下さいますようお願い申し上げます ( 用語等は当社の個人情報保護方針と同一です

健康保険被扶養者認定事務の変更に伴うお願い 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受け付ける 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 について 添付書類の取扱いが変更になります Q 1 いつから手続きが変更になるのですか? A 1 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受付する届

2018.12 No.710 健康保険被扶養者認定事務の変更に伴うお願い 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受け付ける 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 について 添付書類の取扱いが変更になります Q 1 いつから手続きが変更になるのですか? A 1 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受付する届書からです Q 2 具体的に何が変わるのですか? A 2 主な変更点は次の

受取人

受取人 31 ************************************ 1. 入院 手術状況報告書 のご利用条件 この 入院 手術状況報告書 は 以下のすべての条件を満たすときにご利用いただくことができます 入院給付金のご請求の場合手術給付金のご請求の場合 1ご契約状況 ご請求内容が下記に当てはまること ご契約の責任開始日( 復活日 特約の中途付加日を含む ) から2 年経過後に開始した入院

保有個人情報開示請求書 年月日 出入国在留管理庁長官又は 長殿 ( ふりがな ) 氏名 住所又は居所 ( ) 行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年法律第 58 号 ) 第 13 条第 1 項の規定に基づき, 下記のとおり保有個人情報の開示を請求します 記 1 開示を請求す

保有個人情報開示請求書 出入国在留管理庁長官又は 長殿 氏名 住所又は居所 ( ) 行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年法律第 58 号 ) 第 13 条第 1 項の規定に基づき, 下記のとおり保有個人情報の開示を請求します 記 1 開示を請求する保有個人情報 ( 具体的に特定してください ) 2 求める開示の実施方法等 ( 本欄の記載は任意です ) ア又はイに 印を付してください

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私有車を公務のために使用すること ( 以下 私有車の公務使用 という ) に関し必要な事項を定めることにより,

個人情報開示等請求書 (ebookjapan 用 ) 株式会社イーブックイニシアティブジャパン 私は 貴社サービス ebookjapan における自己の個人情報登録の有無および登録内容について 以下のと おり申請いたします なお私は 本申請に関連して貴社が取得した個人情報について 貴社が本申請への対

個人情報開示等請求書 (ebookjapan 用 ) 私は 貴社サービス ebookjapan における自己の個人情報登録の有無および登録内容について 以下のと おり申請いたします なお私は 本申請に関連して貴社が取得した個人情報について 貴社が本申請への対 応および本人確認のために利用することに同意いたします 1. 申請者情報 ( 申請者本人 ) 連絡用メールアドレス : 登録済メールアドレス (

Microsoft Word - 5-2（出一）【喪失】HP用フロチャ.doc

1. フローチャート 出産育児一時金 ( 資格喪失者 ) 1 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 退職日まで継続して 1 年以上の被保険者期間がありますか? 資格喪失後継続給付の要件を満たしていないため請求できません 3 資格喪失後 6 ヵ月以内の出産ですか? 被保険者期間には 任意継続被保険者 国民健康保険 共済組合員だった期間は含められません

サイクル安心保険の補償内容 自転車総合保険 サイクル安心保険は 全日本交通安全協会 自転車保険制度の愛称です サイクル安心保険なら 賠償事故が起きても あなたとご家族を お守りします プランA B C共通 約5分49秒に1件 自転車事故が発生しています 警察庁 平成29年の交通事故の発生状況 および 平成29年における交通死亡事故の特徴について から作成 対人事故 出会い頭に歩行者と衝突し 入院 通院等の医療費を請求されてしまった!

01 鑑文

健難発 0929 第 1 号 平成 29 年 9 月 29 日 各都道府県衛生主管部 ( 局 ) 長殿 厚生労働省健康局難病対策課長 ( 公印省略 ) 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 1 項に規定する特定医療及び特定疾患治療研究事業による医療に関する給付の対象療養に係る高額療養費の支給に係る保険者との連絡等の事務の取扱いについて の一部改正について 今般 難病の患者に対する医療等に関する法律第

【別紙】リーフレット①

事業主のみなさまへ 滋賀県自動車健康保険組合からのお知らせ 健康保険組合のマイナンバー対応について 平成 28 年 1 月よりマイナンバー制度が開始され 今後健康保険組合が行う各種手続きでも マイナンバーを利用した事務が行われます 事業主の皆様には 平成 29 年 1 月より健保組合に提出する各種届出書等に被保険者や被扶養者 ( 加入者 ) のマイナンバーを記入して頂くことになります その準備として

Microsoft Word - 添付書類（変更）

- 事業所の新設 -( 要事前相談 ) 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 -)[ 第 面 ] 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書 ( 様式第 3 号 -3) 派遣労働者のうち雇用保険又は社会保険の未加入者がいる場合のみ必要

3. 現況申立書 Q5 現況申立書については 参考例として示されていることから これまで使 用していた現況申立書を引き続き使用してよいか A. これまで使用していた現況申立書を使用しても差し支えないが 使用にあたっては 今回の通知に則した判定基準 ( 身分関係 生計維持関係 ) となっているか十分精

別紙 1 海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者の認定事務について に関する Q&A 1. 扶養認定の対象 Q1 本通知は 海外認定対象者 を対象としているが 外国籍の者に限らず 日本国籍の者で海外に在住している者を被扶養者とする場合も 本通知に基づき 被扶養者の認定を行うこととなるのか A. 日本国籍の者で海外に在住している者を被扶養者とする場合も 本通知に基づ き 被扶養者の認定を行うこととなる

傷病手当金請求書

備考欄 健康保険 退職後の給付を受ける場合も 在職中の時の記号 番号をご記入ください ( 第 1 回目 ) 1平在状欄に記名 捺印をお願いします 3職病期手間当の金請は求 を原行則う被場保合険は者 の口座にお振込みいたしますの保で険 取者引金が融機記関を入ご記す入くるださとい こ 被なおろ すので 年金証書又はこれに準ずる書類の写し 直近の年金額を証明する書類 を添付して成13年4月1日より 任意継続被保険者及び資格喪失後継続して傷病手当金を受給する者が本紙以外に

常勤役員災害補償規定

( 常勤役員用 ) 常勤役員災害補償規程 添付資料 1-1 第 1 条 当法人は 常勤役員が急激かつ偶然な外来の事故によって傷害を被った場合 本法人 を加入者とする傷害保険契約により この規程に定める災害補償金を支給する 第 2 条当該保険金の請求ならびに受領に関する一切の権限は 被保険者である常勤役員から法人に授与されるものとする 法人が受け取った保険金は 災害補償金として全額被保険者へ給付するものとする

訪問介護標準契約書案

標準契約書 ( 訪問看護 ) 熊本市熊本県弁護士会 訪問看護標準契約書 利用者 ( 以下 甲 という ) と事業者 ( 以下 乙 という ) とは 訪問看護サービスの利用に関して次のとおり契約を結びます ( 目的 ) 第 1 条乙は 介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い 甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう 甲の療養生活を支援し 心身の機能の維持回復を目指すことを目的として訪問看護サービスを提供します

常務理事事務長係係 70 歳以上 ソニー健康保険組合理事長殿 1 被保険者証の記号 番号 健康保険限度額適用認定申請書 [ 兼食事療養標準負担額減額申請書 ( 被保険者が非課税の場合に限る )] 被保険者の氏名 押 被保険者本人が氏名を記入した場合は押不要 平成年月日 認 日中連絡の取れる電話番号

70 歳以上 健康保険限度額適用認定証 の発行について 対象者 1 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちの方 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちで かつ被保険者の住民税が非課税世帯の方 高額療養費の現物給付について医療機関や薬局 ( 以下 医療機関等 ) の窓口で高額な医療費を支払った場合に ソニー健保では高額療養費 ( 法定給付 ) と付加給付を自動 ( 申請不要 ) 償還払い ( 1) により支給しています

別記様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 地方整備局長北海道開発局長山形県知事 殿 申請者商号又は名称 郵便番号 ( - )

別記様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 地方整備局長北海道開発局長山形県知事 殿 申請者商号又は称 郵便番号 ( - ) 主たる事務所の所在地 1 1 0 年月日 氏 印 ( 法人にあっては 代表者の氏 ) 電話番号 ( )

初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 1~3 の にチェックを入れて下さい 1 パナ

初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 3 の にチェックを入れて下さい パナソニック健保ならびに他健保で過去に傷病手当金の受給をしたことがない はい いいえ 2 今回の請求が前回の請求と同一傷病

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う者の情報ふりがな氏名 生年月日 年 月 日 住民票の住所 - 印 通知カードの送付先 ( 居所の所在地

024-522-3320 1 2 20 4 6 10 11 11 12 14 15 16 47 48 60 55 62 66 70 74 78 64 68 72 76 79 25 27 29 31 33 35 36 37 24 55 58 59 2 17 1 3 48 50 52 53 39 40 41 42 43 44 45 46 1 1 3 4 2 3 2 2 2 4 1 5 6 7 8 3

平成31年度進学届入力下書き用紙_大学等

(1) (2) (1) (2) (3) (1) (2) A 誓約欄 1/6 画面 誓約日 ( 和暦 ) 年月日 漢字氏名 カナ氏名 B あなたの進学した大学 ( 学校 ) 情報 2/6 画面 1. あなたの学校名は ですね 1. はい いいえ 2. あなたの学籍 ( 学生証 ) 番号を記入してください 2. 学籍 ( 学生証 ) 番号が まだ確定していない人はスペースのまま進んでください 3. あなたの在学している学部

児童手当法施行規則の一部を改正する省令 2

様式第 3 号 ( 第 1 条の 4 関係 ) ( 表面 ) 児童手当認定請求書 ( 施設等受給資格者用 ) 提出年月日 受付確認年月日 殿 平成 平成 請求者 ( ふりがな ) 設置者等の氏名 ( 法人名等 ) 施設等の名称 印 職業 ア. 被用者イ. 公務員ウ. 被用者等でない者 施設等の種類 性別男 女 生年月日 明治大正昭和平成 施設等所在地又は里親住所地 - 設置者等の住所地 ( 法人の主たる事務所の所在地

後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護

後期高齢者 医療制度 ガイドブック 平成26年4月 神奈川県後期高齢者医療広域連合 後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護合算療養費 17

出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月

出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月 1. 全般 < 共通 > 1-1 平成 23 年 4 月以降の支給申請及び支払いの方法はどうなりますか 平成 23 年 4 月以降の出産に係る出産育児一時金及び家族出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金等 という ) の支給申請及び支払いの方法は 主に以下の3つの方法となります 1 出産育児一時金等の医療機関等 ( 病院 診療所及び助産所をいう

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社会福祉法人福角会 ボランティア受入規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は 社会福祉法人福角会が運営する事業所 ( 以下 事業所 という ) におけるボランティアの受入れにより 事業所の利用児 者の生活並びに事業所と地域の交流の充実を図ることを目的として 受入れ及び活動等について必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この規程において ボランティアとは事業所の要請に応募した者及び本人からの申出があった者であって

第１号様式

第 1 号様式 ( 第 7 条関係 ) 修学資金貸与申請書 申請者 ( 本人 ) 氏名 修学資金の貸与を受けたいので 三重県医師修学資金貸与規則第 7 条の規定により 関係書類を添えて申請します なお 貸与を受けることとなった上は 三重県医師修学資金返還免除に関する条例及び三重県医師修学資金貸与規則の規定を遵守し 同条例に規定する必要勤務期間 キャリア形成プログラムに基づき勤務する医療機関における業務に従事することを誓います