i21.xls

第三者行為届

受付令和 常務理事事務長部長課長 係 三者の行為による傷病届 被 害 者 保険証 記 番 被保険者現 被保険者 電話 ( ) 印 の状況を記入するとこ 事業 事故の時 被害者 診療を受け た病院等 病院 主傷病 交通方法徒歩 自転車 普通乗用車 午前 午後 時 軽自動車 分 事業在地 生 事故の場 S H R オートバイ 原付自転車 バス 保険診療開始 入院 通院別 被保険者との続柄 職 平成令和

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者氏名 提出日年月日 印 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 TEL( ) - 携帯 TEL(

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者 提出日 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 続柄 午前 午後時分頃 当方 : 徒歩 自転車 オートバイ 乗用車 同乗 その他 ( ) 相手 : 徒歩 自転車 オートバイ

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2.

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2. 治療費についてその治療費は 加害者が当然負担すべきものです ( 但し 過失の程度により負担額が変わります

第三者行為傷病届等(2).xls

被害者 加害者 届出者 交通事故 自損事故 三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 警察への届出有無 被保険者 被保険者証称入院年月日から年月自費 加害者負担 自賠責 社会保険治印職種 1 記番療在地通院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険状事業在地 称入院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険況(2 ( 勤め先 ) ( 勤め先 ) TEL ( )

第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行

第三者の行為による傷病届 について 届出記入上の注意 1. 2. 3. 4. この届出は本人または家族が第三者の不法行為 ( 交通事故等 ) で負傷し 健康保険で治療を受けることになったとき 速やかに提出してください 労災 ( 業務上や通勤途上での事故 ) に該当する場合は 健康保険での給付は受けられません 健康保険証を使用した時は かかった治療費について返還していただくこととなります 速やかに会社の労災保険担当者にご相談ください

( ) 届出者 届出先 ( 被受害診者者 ) 項 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 住所 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 / 性別 / 年齢 第三者行為による傷病届 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 届

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記番 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 三者行為による傷病届 被保険者証記番 保険者名 届出者との関係続柄 / 生 内 容 TEL 印 男性 / 女性 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 / 女性 TEL 歳 事故発生 事故発生日時事故発生場所 午前 / 午後時分頃

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-

届出者 届出先 被受害診者者 三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 備考 被保険者証記番 保険者名 05- 館山市 294-8601 館山市北条 1145-1 国民健康保険の場合は世帯主印 届出者との関係 男性 / 女性 年月日 TEL 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 /

第三者行為による傷病届 交通事故用記入例 被害者 加 被保険者証記号番号 種別一般退職本人退職被扶養 氏名 氏名 住所 職業 被保険者の氏名を記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が被害者 相手が加害者になります ) 相手の氏名を記入 ( 年 月 日生 )

第三者行為による傷病届 交通事故用 加 被保険者証記号番号 49-1234 種別一般退職本人退職被扶養 職業 被保険者のを記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が 相手が加害者になります ) 相手のを記入 ( 年 月 日生 ) 197-0804 あきる野市秋川 - - ABC ハイム 101 - 左の使用者等 年 月 日生 関係 所在地 世帯主との続柄 本人 使用者その他 ( ) 左記と同様の場合は

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 宮若市長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 法制一般 退職被保険者証記号 番号 個人番号委任時は不要 被保険者 フリガナ カナ生年月日 年 月 日 (

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 法制一般 退職証記号 番号 個人番号委任時は不要 カナ生年月日 年 月 日 ( 才 ) 氏名の氏名性別男 女職業の職業 明昭 大平 事故の内容 発 生 日 時 発 生 場 所 事故原因と状況 警察署への届 平成 年 月 日午前 午後 時

第三者の行為による傷病届

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 届 出 者 ( 被保険者 ) 記被保険者証番称事業所 ( 勤務先 ) 所在地 被保険者 現住所日中に連絡の取れる電話番携帯 自宅 会社 その他 ( ) ( ) 被害者氏 昭 平年月日生 ( 才 ) 性別 男 女 被保険者との続柄 氏 ( フリカ ナ ) 性別男 女職業 加 ( 相害手方者 ) 住 所 勤務先称 郵便番 加害者が未成年者のとき 親権者等の法定代理人

第三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの第三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 第三者行為に

三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 三者行為による傷病届 2 事故発生状況報告書 3 念書 ( 被害者側 ) 4 誓約書 ( 加害者側 ) 5 同意書 (

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 平成 年 月 日 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 000000 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事故相手の勤務先 名 称 株式会社 工場 所在地 県 市 町 1 TEL 000(000)0000 氏 名 被保険者との続柄

( ) ) ( ) 届出者 ふりがな ふりがな 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日第 号 ふりがな ふりがな 任意対人一括の有無有 / 無 有 第三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記号番号保険者名被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 無 大館市字

届出者 ~ 任意対人一括の有無有 / 無 有 三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記番保険者被保険者証記番 / 保険者 保険者の住所 届出先 017-8555 無 大館市字中城 20 番地 届出先 被受 害診 者者 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 住所 / 電話 備考 加 / 性別 / 年齢害三者者住所 / 電話 事故発生 自賠責保険 加害者 任 意 保 険

害賠償この事故が原因で医師の治療を受けましたか 受けた 受けない治療を療受状けた況とき様式三 -1-2 保険自害者の加入自動車賠責保険意保険任意保険一括対応について有 無 ( 自賠責保険単独対応 ) 示談状況( 交通事故 その2) 加保険会社名 保険契約者名 ( 名義人 ) 取扱店在地 ( 在地 )

被保険者事故相手事故内健康保険三者行為による傷病届 フリカ ナ 被保険者証記 番 様式三 -1-1 ( 交通事故 その 1) - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 - 在地 被扶養者が受けた事故であるとき Tel ( ) フリカ ナ 生 S H 続柄加害者 フリカ ナ 生 S H - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 在地 加害者のが不明な場合 - Tel ( )

記入例 様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 福岡市区長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 福岡市区長殿 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制 一般 退職 委任時は不要 カナ生年月日明大 年 月 日 ( 才 ) 昭平 被保険者の氏名 個人番号 被保険者の職業 午前 午後 時 分頃 者(者)事故道路横断中

第三者行為届1

健康保険年月 三者の行為による傷病届 常務理事事務局長部長課長係長 日 係 ( その 1 ) 本人 家族 被 害 者 被保険者記 番 氏名 被保険者の現住所 被保険者が勤務している事業所 被扶養者が受けた事故の場合 記 番 氏名 印 名称 生 氏名 続 柄 加 害 者 加害者 ( 相手方 ) 加害者の勤務先 加害者の住所氏名が分からないとき 氏名生現住所 名称 理由 事 傷病名 発生の場所 事故発生

事故発生状況報告書 記入例 晴 曇 雨 雪 霧 ( ) 混雑 普通 閑散故現場状況図事故発生の状況(経緯信又は標識被者の負傷状況事故証明書甲 番 ( 加害者 ) 氏名 岡山太郎 貰って下さい 自動車の番 乙運転 同乗氏名笠岡花子 ( 被害者 ) 歩行 その他 天 候 交通状況 昼間 夜

三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 保険者名 被保険者証記番 / 保険者名岡 5-0123456 笠岡市 被保険者氏名 ふりがな かさおかいちろう 保険者の住所 ( 届出先 ) 714-8601 岡山県笠岡市中央町 1-1 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 笠岡一郎 印 氏名 / 性別 / 年齢 ふりがなかさおかはなこ男性 / 女性氏名笠岡花子 47 歳 届出者との関係続柄 /

ご自身もしくはご家族 念書 ( 兼同意書 ) 災害発生年月日平成 25 年 2 月 2 日災害発生場所大阪府守口市 町 3 丁目 1 番 1 被害者氏名健保太郎加害者氏名保険次郎 1. 上記保険事故について 健康保険法による保険給付を受けた場合は 私が相手側に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第

険診療開始日 主傷病名を必ず記入して下さいご自身もしくはご家族 第三者の行為による傷病届 ( 健康保険法施行規則第 65 条 ) 受付日平成年月日 常務理事所属長主担者係員 該当事項を で囲んで下さい 10 保被保険者証記号 番号 1234567 午前 事故の H25 年 2 月 2 日 10 時 00 分 日 時 午後 ( 月 火 水 木 金 土 日 ) ( 住所 ) 570- 被害者の 大阪府守口市

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 ( 届出先 ) 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 ふりがな こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 ( 世帯主名

届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 届出先 832-8601 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 世帯主名 国保太郎 備考 氏名 / 性別 / 年齢 住所 / 電話 目 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 第三者行為による傷病届

必ずお読みください

必ずお読みください 交通事故の被害者は 本来治療費を加害者から支払ってもらって それでケガの治療をすることになりますが 加害者がすぐには損害賠償をしてくれないという場合などのときには 国保で治療を受けることができます しかし その場合 国保からの給付はあくまでも一時の立て替えとして治療費を出すわけですから 国保を使う場合は必ず保険者 ( 市町村 ) へ届け出ることが必要なのです 注 ) 提出書類については

様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加

様式 3 三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番 職業 性別 生 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加害者名加害者住所生性別電話番.. 男 女 加害者の使用者名加害者の使用者住所電話番 加害者が業務中の事故の場合に記入する

第三者行為様式一式

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 被保険者証記号番号 第三者行為による傷病届 保険者名 届出者との関係続柄 / 生年月日年月日 内 弘前 036-8551 青森県弘前市大字上白銀町 1 番地 1 容 弘前市 TEL 男性 / 女性 歳 加第 害三 者者 / 性別 / 年齢

健康保険第三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記号 番号 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 花子 氏名健保

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記 番 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 1000 123 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 2-2-2 花子 氏名健保太郎印 現住所 昭 平 令 49 年 12 月 1 日生 (44 才 ) ( フリカ ナ ) クミアイイチロウ

現場見取図 ( 道路幅を m で記入してください ) 5m 歩道 天候 レ晴れ くもり 雨 雪 霧 交通状況 混雑 レ普通 閑散 事故発生 ブロック塀 9m 道路状況 信号 標識等 1 道路 レ平坦 坂 凍結路 2 歩道 レある ない 3 見通し 良い レ悪い 4 信号 ある レない 5 一時停止標

岡山県笠岡市長長殿 第三者行為による傷病届 記入例 平成年月日 世帯主 国民健康保険法施行規則第 32 条の 6 の規定によりお届けします 岡山太郎 岡 傷病者 第 三 者 負傷の状況 氏名 岡山一郎 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 相手方 ( 運転者 ) 氏名 45 9 30 西大寺花子 雇用主 ( 車の保有者 ) 名称及び氏名 国保運送 国保大介 世帯主との続柄 負傷した日時午前平成 23 年

様式 1-1 示談状況 損 示談が成立 平成年月日 自動車事故のとき保険会社から賠償金の受領は 加害者に対する損害賠償の請求 損害賠償の種類 示談をする前には必ず健保にご連絡ください 交渉中 成立していない 放棄した理由 した ( 請求者名 していない した 平成 年 6 月 25 日現在 年月日

< 記入例 > 業務中 通勤途中の事故の場合 健康保険は使えません 様式 1-1 本人 家族 被 被保険者証 記号と番号 記号 番号 111-0034 東京都台東区雷門 1-13-8 31 現住所 被保険者の名称東京電子株式会社 加害者 ( 相手方 ) 135-0016 東京都江東区東陽 2-3 現住所 加害者の住所 が判らないとき 名称または 傷病名右腕打撲 健康保険第三者の行為による傷病届 昭

相手がいない自損事故や相手不明の場合の事故の場合の届出書類 自損事故の場合 3, 5, 交通事故 自損事故 第三者 他人 等の行為による傷病 事故 届負傷原因報告書事故発生状況報告書交通事故証明書 原本 人身事故 扱い * 交通事故証明書 はあれば添付下さい 脇見運転等による自損事故によって同乗者の

健康保険第三者の行為による傷病届 交通事故や飼い犬に咬まれる等 第三者 相手 による怪我による治療費については 本来第三者である加害者が支払わなくてはなりません しかし健康保険組合にこの届出を提出することにより 健康保険で治療を受けることができます 届出上の注意 この届は 健康保険の被保険者または被扶養者が第三者の行為 交通事故等 により負傷し 健康保険で治療を受けたいときに提出してください 業務中や通勤の途中に起きた事故

第三者行為傷病届等（記入例）.xls

被害者 加害者 届出者 事故 発生 見本 交通事故 自損事故 第三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 被保険者証記号番号 事業所名 3010203 被保険者 健保太郎印職種事務 123 氏名 ( 株 ) 協会商事 所在地 102-0000 東京都千代田区 1-1 年月日から年月日まで 自費 加害者負担 自賠責 社会保険 所在地東京都千代田区 2-2 通院 20 年 1 月 1 日から

第三者行為（交通事故等）による傷病届

第三者行為による傷病届 の記入上の注意事項 1 事故の状況は 別紙 事故発生状況報告書 に記入してください 2 第三者に関する事項 相手方 の使用者 欄は 相手方が業務上の事故の場合に 記入してください 3 自動車賠償保険関係 欄は 相手車両の自賠責の保険会社名または農協名及び証明 書番号等を記入してください 4 任意 上積 保険関係 欄は 相手車両の保険会社名または農協名 証明書番号 契約者名 上積保険担当者名

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート 号室 ( 〇〇〇 - 〇〇〇 - 〇〇〇〇 ) フリカ ナ コウノタロウ 生年 氏名 甲野太郎 月日男

( 乙 ) の状態 未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります 東京食品販売国民健康保険組合理事長殿事( 事故現場 ) の説明を記入受付番号 : 事故発生状況報告書 交通事故 相手方自動車等の相手方の氏名第号保険証明書番号

未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります負傷した保険者の記号番号相手方の氏名等負傷又は事故の状況フリガナ氏名組合加入者の氏名を記入の氏名事故原因及び状況被等の第三者の行為による傷病届 被保険者証 78 年性受付番号 : 組合員齢生年月日 S H 年月日生歳別男 女との続柄住フリガナ ( ) 所氏名相手方の氏名を記入年性齢生年月日

第三者行為損害賠償求償事務の手引き

第三者行為による傷病届 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 被保険者証記 ふりがな ふりがな 届出者との関係 本人 こくほいちろう 保険者名 国保一郎印 こくほいちろう 国保一郎 国保 男性 昭和 46 年 1 月 1 日 000-0000

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

<4D F736F F D20926E95FB8CF696B188F58DD08A5195E28F9E5F F8F4390B38DC58F4994C5>

1 第三者加害事案 (1) 概略 第三者の加害行為による災害については 基金は補償の責を負うが 同時に第三者もまた国家補償法 民法その他の法令により賠償の責を負うことになります この場合 同一の損害について 基金による補償と第三者による賠償とが二重に行われることは 条理に反し 公正を欠くことになるため 法は 基金が行う補償と第三者による損害賠償との調整等について 次の趣旨の規定を設けています ア 災害を受けた職員の所属する地方公共団体が当該職員又は遺族に対し

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

<4D F736F F D20352D F6F88EA816A81798DDD90D C70817A D E646F63>

1. フローチャート 出産育児一時金 ( 在職者 任意継続被保険者 ) 1 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 当組合加入後 6ヵ月以内の出産ですか? 3 以前加入していた健保組合等から出産育児一時金を受給していますか? 重複して受給することができないため請求できません 4 直接支払制度を利用されますか? 直接支払制度とは 分娩予定の医療機関等と被保険者等との合意に基づき

に該当する者については 同項の規定にかかわらず受給資格者とする 3 病院等に入院等したことにより 本市の区域内に住所を変更したと認められる第 1 項各号に該当する者については 同項の規定にかかわらず受給資格者としない 4 第 1 項及び第 2 項の規定にかかわらず 次の各号のいずれかに該当する者は

豊橋市母子父子家庭等医療費の助成に関する条例 ( 目的 ) 第 1 条この条例は 母子家庭の母及び父子家庭の父並びにこれら家庭の児童の健康の保持増進を図るため 医療費の一部を助成し もって福祉の向上に寄与することを目的とする ( 受給資格者 ) 第 2 条この条例により 母子父子家庭等医療費の助成を受けることができる者 ( 以下 受給資格者 という ) は 本市の区域内に住所を有する者であって 国民健康保険法

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな

津市国民健康保険出産育児一時金受取代理の実施に関する要綱 平成 18 年 12 月 28 日訓第 222 号 改正平成 23 年 3 月 31 日訓第 20 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の国民健康保険の被保険者の福祉の向上を図るため出産育児一時金の受取代理に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる

傷病手当金請求書

備考欄 健康保険 退職後の給付を受ける場合も 在職中の時の記号 番号をご記入ください ( 第 1 回目 ) 1平在状欄に記名 捺印をお願いします 3職病期手間当の金請は求 を原行則う被場保合険は者 の口座にお振込みいたしますの保で険 取者引金が融機記関を入ご記す入くるださとい こ 被なおろ すので 年金証書又はこれに準ずる書類の写し 直近の年金額を証明する書類 を添付して成13年4月1日より 任意継続被保険者及び資格喪失後継続して傷病手当金を受給する者が本紙以外に

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

< F2D816992CA926D342E A947A8BF48ED282A982E782CC965C>

庁保険発第 0425001 号平成 20 年 4 月 25 日 地方社会保険事務局長 殿 社会保険庁運営部医療保険課長 ( 公印省略 ) 配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について 標記については 平成 20 年 1 月 11 日付けで告示された 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護のための施策に関する基本的な方針 ( 平成 20 年内閣府 国家公安委員会 法務省 厚生労働省告示第 1 号

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場

ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場合は押印不要 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 印 被保険者が記入するところ

鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください

鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口

第１号様式

第 1 号様式 ( 第 7 条関係 ) 修学資金貸与申請書 申請者 ( 本人 ) 氏名 修学資金の貸与を受けたいので 三重県医師修学資金貸与規則第 7 条の規定により 関係書類を添えて申請します なお 貸与を受けることとなった上は 三重県医師修学資金返還免除に関する条例及び三重県医師修学資金貸与規則の規定を遵守し 同条例に規定する必要勤務期間 キャリア形成プログラムに基づき勤務する医療機関における業務に従事することを誓います

Microsoft PowerPoint - 02 別添　パンフレット (3)

社会保険 ( 厚生年金保険 健康保険 ) への 加入義務について 加入手続はお済みですか? 次の事業所は 厚生年金保険 健康保険への加入が法律で義務づけられています ( 強制適用事業所 ) すべての法人事業所 ( 被保険者 1 人以上 ) 個人事業所 ( 常時従業員を 5 人以上雇用している ) 法人事業所であっても 学校法人の事業所は私立学校職員共済制度に加入することになります 製造業 鉱業 電気ガス業

互助会の給付対象外 1. 歯科診療虫歯や親知らず 歯周病などの歯周疾患については給付の対象となりません 2. コンタクトレンズおよび眼鏡検診 3. 外国の医療機関で診療を受けたとき 4. 正課中および大学行事中の受傷事故に対する医療費正課中及び大学行事中に起こった受傷事故の医療費は大学から給付されま

医療費の給付について 互助会が行う医療費の給付は 保険医療機関等で保険証を使用して診療を受けたときに 窓口で支払った医療費の自己負担分 ( 保険診療以外のものを除く ) を後日 互助会から本人へ支給するというものです 医療費の給付を受けるときは 所定の手続きをとらなければなりません P.8~12 参照 互助会の給付対象 全国の保険医療機関等で保険診療に要した医療費の自己負担分を年間 150,000

Microsoft Word - 5-2（出一）【喪失】HP用フロチャ.doc

1. フローチャート 出産育児一時金 ( 資格喪失者 ) 1 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 退職日まで継続して 1 年以上の被保険者期間がありますか? 資格喪失後継続給付の要件を満たしていないため請求できません 3 資格喪失後 6 ヵ月以内の出産ですか? 被保険者期間には 任意継続被保険者 国民健康保険 共済組合員だった期間は含められません

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口 TEL

扶養申請 元 建物 階層 営業所 部 課名などを記入してください ( 任継 特退被保険者は記入不要 ) 社会保険労務士の提出代行者 ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について もしくは住所変更する者について記入してください フリカ ナ申請性職業居住申請

扶養家族の / 削除の申請がない場合でも 扶養家族の住所変更がある場合は 必ずこの被扶養者 ( 異動 ) 届をご提出ください この欄は届出をする被保険者本人について記入してください ご自分の被保険者証を見てご記入ください ( 入社の場合は 記号 被保険者番号は未記入で結構です ) 年月日 - 男昭 女平 自宅電話番号 ( ) - ここから下の欄は 被扶養者となる者または被扶養者でなくなる者について

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護

後期高齢者 医療制度 ガイドブック 平成26年4月 神奈川県後期高齢者医療広域連合 後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護合算療養費 17

Microsoft Word - 添付書類（変更）

- 事業所の新設 -( 要事前相談 ) 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 -)[ 第 面 ] 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書 ( 様式第 3 号 -3) 派遣労働者のうち雇用保険又は社会保険の未加入者がいる場合のみ必要

　　出産育児一時金の支給額の引上げ及び出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の実施、並びにこれに伴う平成18年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理の廃止について（その1）

平成 21 年 9 月 1 日 出産育児一時金等の支給額の引上げ及び医療機関等への直接支払制度の実施 並びにこれに伴う平成 18 年から実施してきた出産育児一時金等の受取代理 ( 事前申請 ) の廃止について ( 平成 21 年 7 月 23 日 HP 上でその概要をお知らせいたしましたが その後判明しました事項についてお知らせいたします ) 1 対象となる期間平成 21 年 10 月 1 日から平成

サイクル安心保険の補償内容 自転車総合保険 サイクル安心保険は 全日本交通安全協会 自転車保険制度の愛称です サイクル安心保険なら 賠償事故が起きても あなたとご家族を お守りします プランA B C共通 約5分49秒に1件 自転車事故が発生しています 警察庁 平成29年の交通事故の発生状況 および 平成29年における交通死亡事故の特徴について から作成 対人事故 出会い頭に歩行者と衝突し 入院 通院等の医療費を請求されてしまった!

受取人

受取人 31 ************************************ 1. 入院 手術状況報告書 のご利用条件 この 入院 手術状況報告書 は 以下のすべての条件を満たすときにご利用いただくことができます 入院給付金のご請求の場合手術給付金のご請求の場合 1ご契約状況 ご請求内容が下記に当てはまること ご契約の責任開始日( 復活日 特約の中途付加日を含む ) から2 年経過後に開始した入院

出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月

出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月 1. 全般 < 共通 > 1-1 平成 23 年 4 月以降の支給申請及び支払いの方法はどうなりますか 平成 23 年 4 月以降の出産に係る出産育児一時金及び家族出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金等 という ) の支給申請及び支払いの方法は 主に以下の3つの方法となります 1 出産育児一時金等の医療機関等 ( 病院 診療所及び助産所をいう

< F2D817988E38E7489EF A E918A EB8>

保保発 0824 第 22 号平成 21 年 8 月 24 日 国民健康保険中央会長 殿 厚生労働省保険局保険課長 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 実施要綱における 資格喪失等を証明する書類 について 標記については 別添のとおり 社会保険庁運営部企画課長 地方厚生 ( 支 ) 局長 全国健康保険協会理事長及び健康保険組合理事長あて通知したので 御了知願いたい 別添 保保発 0824

問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負います か? 自転車だから大丈夫 事故を起こしたとしても大事にはならない そんな軽はずみな気持ちが 死傷者を出す重大な事故につながります 道路交通法上 自転車も車両の一種( 軽車両 ) です 法律違反をして事故を起こすと 自転車利

自転車事故 保険に関する Q&A 問 1 自転車を乗っているときに どのような事故の危険がありますか? 問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負いますか? 問 3 自転車での事故で どのような損害賠償の例がありますか? 問 4 自転車事故を補償する保険は どのような保険がありますか? 問 5 個人賠償保険とは どのような保険ですか? 問 6 傷害保険とは どのような保険ですか?

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え

< F2D DB92B792CA926D2091E6348D86>

平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

Microsoft Word - T2-04-1_紙上Live_被保険者期間と届出_（13分）_

とに注意しましょう 期間計算ケース 1 まず 被保険者期間の計算方法について見てみましょう 5 月 10 日生まれのAさんが 20 歳となり 第 1 号被保険者の資格を取得しました Aさんの被保険者期間の計算は何月からになりますか? 法第 11 条において 被保険者期間の計算は 月によるものとし 被保険者の資格を取得した日の属する月から その資格を喪失した日の属する月の前月までをこれに算入するとされています

PowerPoint プレゼンテーション

1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p

2006年度日本経団連規制改革要望

4. 社会保険分野 社会保険 (1) 任意継続被保険者制度の見直し 継続して被保険者期間 2 ヵ月以上の者が資格喪失後 保険者に申し出ることで最長 2 年間 任意継続被保険者として資格が継続される 今次の医療制度改革により 任意継続被保険者には 傷病手当金を支給しないことになったが 保険料を前納した場合 年 4% で控除されるなど 合理的でない枠組みが残っている 1 任意継続被保険者制度の存廃について

HPçfl¨æŒ°ç‘¾æ³†å±− H29.8 ã…¼.xls

被扶養者現況届 ( 配偶者編 ) 被保険者氏名 失業給付を受給される方 受給中の方は 基準収入により受給終了するまで認定できません 認定対象者名年齢歳番号 収入の種類提出する書類老齢 障害 遺族 共済 恩給直近の振込通知書 ( ハガキ )( 写 ) と 被扶養者の資格は 配偶者 満 未満の子及び孫 満 0 歳以上 歳未満の父母及び農業年金等市町村発行の所得証明書祖父母並びに障害者を基本原則とする アルバイト等の給与収入支給

初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 1~3 の にチェックを入れて下さい 1 パナ

初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 3 の にチェックを入れて下さい パナソニック健保ならびに他健保で過去に傷病手当金の受給をしたことがない はい いいえ 2 今回の請求が前回の請求と同一傷病

Microsoft Word - 本文-例規集

後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について の一部改正について 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) 第

明確認書 を甲に提出する ( かし担保 ) 第 8 条乙は この契約締結後に かくれたかしがあることを発見しても 売買代金の減免若しくは損害賠償の請求又は契約の解除をすることができないものとする ただし 乙が消費者契約法 ( 平成 12 年法律第 61 号 ) 第 2 条第 1 項に規定する消費者

土地売買契約書 ( 標準契約書 ) 一括払用 売払人財団法人横浜市道路建設事業団 ( 以下 甲 という ) と買受人 ( 氏名 ) ( 以下 乙 という ) とは次の条項により土地売買契約を締結する ( 信義誠実の義務 ) 第 1 条甲及び乙は 信義を重んじ 誠実に本契約を履行しなければならない ( 売買物件 ) 第 2 条売買物件は別紙 物件明細書 のとおりとする 2 甲及び乙は 売買物件の面積が

_JTB旅連事業_個人情報漏えい保険パンフ190212

JTB協定旅館ホテル連盟会員の皆様へ あなたの旅館 ホテルの お客様情報 が 外部に漏れてしまったら そんな時の 備えが必要 な時代です 個人情報漏えい保険のご案内 保険期間 2019年4月1日 午後4時 2020年4月1日 午後4時 募集締切日 2019年3月15日 金 中途加入は毎月受付けま 中途加入の場合 保険料着金日の月の翌月 1 日午前 0 時補償開始でご加入いただけま JTB 協定旅館ホテル連盟

Q1 社会保険とはどのような制度でしょうか 会社などで働く人たちが収入に応じて保険料を出し合い いざというときの生活の安定を図る目的でつくられた制度のことで 一般的に健康保険や厚生年金保険のことを 社会保険 といいます 健康保険法第 1 条では 労働者の業務外の事由による疾病 負傷若しくは死亡又は出

- 目次 - Q1: 社会保険とはどのような制度でしょうか Q4: 扶養家族を被扶養者とするときや被扶養者に異動があったときは どのような手続きが必要でしょうか Q5: 従業員の氏名が変わったときは どのような手続きが必要でしょうか Q6: 年金手帳を紛失したときは どのような手続きが必要でしょうか Q7: 従業員の住所が変わったときは どのような手続きが必要でしょうか 健康保険 厚生年金保険の事務手続き

記入例子 ( 収入が組合員 < 配偶者 別紙 1 柔 S H 1 9 年 7 月 8 日 ( 1 1 歳 子 有 無 E 住居区分 同居別居 無職無収入です 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 雇用保険にかかる申立書 ( 別紙 1-2 のとおりです 雇用保険による収入が 日額 事業 農業

記入例配偶者別紙 1 右記アルバイト等収入の内訳は 以下のとおりです アルバイト 1 3,0 0 0 円個人年金 30,000 円 雇用契約証明書 年金振込通知書等を添付してください 有 ( 右記のとおり 無組合員の 共代 無職無収入です S H 3 1 年 6 月 29 日 ( 62 歳 妻 公的年金収入 ( 遺族 障害年金含む が 年間 6 3 2,3 0 0 有 E 無 住居区分 同居別居 所得証明書等と年金振込通

起　案　書

( 保 17)F 平成 23 年 4 月 7 日 都道府県医師会社会保険担当理事殿 日本医師会副会長中川俊男 東日本大震災に伴う 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 による請求の取扱いについて 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 においては 医療機関等の分娩施設が出産育児一時金等を被保険者等又は被扶養者 ( 以下 妊婦等 という ) に代わって 審査支払機関を通じて保険者に請求するものであります

【別紙】リーフレット①

事業主のみなさまへ 滋賀県自動車健康保険組合からのお知らせ 健康保険組合のマイナンバー対応について 平成 28 年 1 月よりマイナンバー制度が開始され 今後健康保険組合が行う各種手続きでも マイナンバーを利用した事務が行われます 事業主の皆様には 平成 29 年 1 月より健保組合に提出する各種届出書等に被保険者や被扶養者 ( 加入者 ) のマイナンバーを記入して頂くことになります その準備として

Q3 なぜ 必要な添付書類が変わるのですか? A3 厚生労働省より 日本国内にお住いのご家族の方を被扶養者に認定する際の身分関係及び生計維持関係の確認について 申立のみによる認定は行わず 証明書類に基づく認定を行うよう 事務の取扱いが示されたことから 届出に際して 確認書類の添付をお願いすることとな

平成 30 年 10 月 1 日施行 日本国内に住所を有する被扶養者の認定事務 にかかるQ&A Q1 いつから手続きが変更になるのですか? A1 平成 30 年 10 月 1 日以降に日本年金機構で受付する届書からです Q2 A2 具体的に何が変わるのですか? 主な変更点は次の 3 点です (1) 身分関係については 平成 30 年 10 月 1 日以降は 被保険者と扶養認定を 受ける方が同姓か別姓かに関わらず

派遣添付書類一覧(30年1月訂正）

事業所の新設 ( 要事前相談 )( 続きがあります ) 労働者派遣事業変更届書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ] 3 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書

Microsoft Word - 総合事業訪問型サービス重説(原本）-1.doc

介護予防 日常生活支援総合事業における総合事業訪問型サービ ス 重要事項説明書 当事業所が提供する総合事業訪問型サービスに関し あなたに説明すべき重要事項は次のとお りです 1. 事業者の概要 事業者 中銀インテグレーション株式会社 104-0061 東京都中央区銀座 8 丁目 16 番 10 号 代表者 代表取締役渡辺蔵人 設立年月日 1972 年 2 月 8 日 電話番号およびFax 番号 電話

Microsoft Word - （課×県・指定）【頭紙】「精神障害者保健福祉手帳の診断書の記入に当たって留意すべき事項について」等の一部改正について.rtf

( 別添 3) 精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について ( 平成 12 年 3 月 30 日障精第 22 号厚生省大臣官房障害保健福祉部精神保健福祉課長通知 ) 新旧対照表 ( 変更点は下線部 ) 改正後現行 障精第 2 2 号平成 12 年 3 月 30 日一部改正障精発第 0325001 号平成 17 年 3 月 25 日一部改正障精発第 0929005 号平成 18

平成 27 年 2 月までに, 第 1 審原告に対し, 労働者災害補償保険法 ( 以下 労災保険法 という ) に基づく給付 ( 以下 労災保険給付 という ) として, 療養補償給付, 休業補償給付及び障害補償給付を行った このことから, 本件事故に係る第 1 審原告の第 1 審被告に対する自賠法

平成 29 年 ( 受 ) 第 659 号, 第 660 号保険金請求事件 平成 30 年 9 月 27 日第一小法廷判決 主 文 1 第 1 審被告の上告を棄却する 2 原判決中,344 万円に対する平成 27 年 2 月 20 日から本判決確定の日の前日までの遅延損害金の支払請求を棄却した部分を破棄し, 同部分につき本件を東京高等裁判所に差し戻す 3 第 1 審原告のその余の上告を棄却する 4

被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番

支給決議書 ソニー健康保険組合理事長殿健康保険被保険者家族 被保険者が記入するところ 医師の証明 内 訳 支給額 付加 備 法定 考 1 被保険者証の記号 番号記号 2 被保険者の氏名 押印 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - お問い合わせの際に使用します 複数可

「配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について」の一部改正について

保保発 1 1 1 8 第 1 号 平成 2 5 年 1 1 月 1 8 日 全国健康保険協会理事長 殿 厚生労働省保険局保険課長 ( 公印省略 ) 配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について の 一部改正について 配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等については 平成 20 年 2 月 5 日付け保保発第 0205001 号厚生労働省保険局保険課長通知 配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について

( 例 2) 特定被災区域にある住家と区域外にある住家を行き来して生活しており 特定被災区域の家が被災したが 住民票は区域外にある場合 公共料金の支払等により生活実態が確認されれば対象として差し支えない ( 例 3) 学生で特定被災区域外に居住している ( 区域外に住民票 ) が 特例により 特定被

一部負担金免除に係る免除基準について 問 1 5 月 2 日付の保険局長通知 Ⅲ の 1(1)5 に 主たる生計維持者が失職 し 現在収入がないもの とあるが 収入 には 何が含まれるのか 失業給付は含まれるのか 現在収入がないもの とは 失職前の給与収入が失われ 従前所得を保障するための失業給付や傷病手当金等も受給していないことを意味します したがって 義援金や 子ども手当 児童扶養手当 家賃収入

400 400 3,500 35,000 17,500 28 126 248 560 2,520 4,960 20 20 20 2,200 2 1,000 239 293 298 352 357 362

平成 28 年度 (http://www.fukushihoken.co.jp) ふくしの 保 険 検索 地域福祉活動やボランティア活動の さまざまな行事における 主催者や参加者のケガ 主催者の賠償責任 主催者責任 を補償します 社会福祉 法 人 全国社会福祉協議会 本制度の契約形態 本制度は ボランティア行事を実施する主催者ならびにその行事の参加者を被保険者 保険の補償を 受けられる方 として全国社会福祉協議会が一括して損害保険会社と締結する団体契約です

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証 健康保険の被保険者証 写真付住民基本台帳カード 旅券 ( パスポート ) 年金手帳 実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード 特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内 個人情報保護に関する法律 ( 以下 保護法 といいます ) および行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下 番号法 といいます ) 等に基づき 公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定められている事項を 以下に掲載させていただきますので ご覧下さいますようお願い申し上げます ( 用語等は当社の個人情報保護方針と同一です

Microsoft Word - ㅜㅩㅳㅃ㇣㇢告ㆂ喥㇄覑稉.doc

社会福祉法人福角会 ボランティア受入規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は 社会福祉法人福角会が運営する事業所 ( 以下 事業所 という ) におけるボランティアの受入れにより 事業所の利用児 者の生活並びに事業所と地域の交流の充実を図ることを目的として 受入れ及び活動等について必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この規程において ボランティアとは事業所の要請に応募した者及び本人からの申出があった者であって

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,5 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を離婚による財産分与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日財産分与 ( 注 1 ) 権利者 郡 町 3 4 番地 ( 住民票コード 12345678901

常務理事事務長係係 70 歳以上 ソニー健康保険組合理事長殿 1 被保険者証の記号 番号 健康保険限度額適用認定申請書 [ 兼食事療養標準負担額減額申請書 ( 被保険者が非課税の場合に限る )] 被保険者の氏名 押 被保険者本人が氏名を記入した場合は押不要 平成年月日 認 日中連絡の取れる電話番号

70 歳以上 健康保険限度額適用認定証 の発行について 対象者 1 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちの方 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちで かつ被保険者の住民税が非課税世帯の方 高額療養費の現物給付について医療機関や薬局 ( 以下 医療機関等 ) の窓口で高額な医療費を支払った場合に ソニー健保では高額療養費 ( 法定給付 ) と付加給付を自動 ( 申請不要 ) 償還払い ( 1) により支給しています

2 事務取扱の ( 様式 2) の裏面の 2 ( 変更前 ) 2 短時間就労者 ( パート アルバイト等 ) の場合は 本年 4 月 ~6 月の合計額 平均額 には 支払基礎日数が17 日以上あればその月の報酬の合計額 平均額を記入してください 17 日以上の月がなければ 15 日以上の月の報酬の合

平成 23 年 6 月 24 日 事業主 様 兵庫県建築組合理事長 定時決定における保険者算定の基準の追加に係る. 事務取扱の一部変更について 組合の円滑な事業運営について 平素より格別のご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます さて 平成 23 年 6 月 15 日付けで 及びの定時決定における被保険者の報酬月額の保険者算定を行う際の基準の見直しに係る事務取扱 ( 以下 事務取扱 といいます )

DB申請用紙_ xlsx

京都社会福祉事業企業年金基金への移行に関する手続書類 ( 確定給付企業年金制度 (DB 制度 ) への移行手続き ) 期限内の提出をお願いいたします 提出期限 : 2015 年 5 月 15 日 ( 厳守 ) 京都社会福祉事業企業年金基金 / 一財 ) 京都府民間社会福祉施設職員共済会 京都社会福祉事業企業年金基金への移行手続きに関する届出書 年月日一財 ) 京都府民間社会福祉施設職員共済会理事長殿共済会受付印欄京都社会福祉事業企業年金基金の規約等に賛同しましたので

2 事務取扱の ( 様式 2) の裏面の 2 ( 変更前 ) 2 短時間就労者 ( パート アルバイト等 ) の場合は 本年 4 月 ~6 月の合計額 平均額 には 支払基礎日数が 17 日以上あればその月の報酬の合計額 平均額を記入してください 17 日以上の月がなければ 15 日以上の月の報酬の

平成 23 年 6 月 24 日 事業主 様 兵庫県建築健康保険組合理事長 兵庫県建設業厚生年金基金理事長 定時決定における保険者算定の基準の追加に係る. 事務取扱の一部変更について 健康保険組合並びに厚生年金基金の円滑な事業運営について 平素より格別のご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます さて 平成 23 年 6 月 15 日付けで 健康保険及び厚生年金保険の定時決定における被保険者の報酬月額の保険者算定を行う際の基準の見直しに係る事務取扱

(1) ご契約時に弊社に重要な事項を申出ていただく義務 ( 告知義務 ) があります 保険申込書の記載事項が事実と違っている場合には 保険金をお支払いできないことや ご契約を解除させていただくことがあります (2) ご契約時に次のいずれかに該当する事実があった場合は 保険契約は無効とします 1 保険

重要事項説明書 ジャパン少額短期保険株式会社 弁護士費用等補償特約付き個人賠償責任保険 男を守る弁護士保険 女を守る弁護士保険 男を守る弁護士保険 女を守る弁護士保険 のご説明 ( 注意喚起情報 ) ご契約に際してお客さまにとって不利益となる事項など 特にご注意いただきたい事項をこの 注意喚起情報 に記載しています ご契約される前に必ずお読みいただき お申込みくださいますようお願い申し上げます 本書面はご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません

( 条例第 4 条第 1 項に規定する額 ) 第 4 条条例第 4 条第 1 項に規定する額は 病院若しくは診療所等 ( 保険薬局を除く ) の診療報酬明細書 ( 訪問看護診療費明細書を含む ) 又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに 次の各号に掲げる区分に対し定める額とする なお 医療に関

牟岐町子どもはぐくみ医療費の助成に関する条例施行規則 平成 18 年 9 月 28 日規則第 9 号改正平成 19 年 3 月 1 日規則第 5 号平成 21 年 9 月 30 日規則第 6 号平成 22 年 3 月 31 日規則第 6 号平成 24 年 12 月 21 日規則第 12 号平成 28 年 6 月 17 日規則第 13 号牟岐町乳幼児医療費の助成に関する条例施行規則 ( 平成 13 年規則第

第 2 号様式 道路の位置の指定の権利者一覧 権利を有する権利種別権利を有する者の住所氏名土地の表示 別添申請図書のとおり 道路の位置の指定を承諾します 申請者 住所 氏名 印 ( 注意事項 ) 1. 事前協議承諾後に工事すること ( 位置の指定は道路築造後に本申請することになります ) 当該申請は

第 1 号様式 申請者 印 道路の位置の指定事前協議申請書 建築基準法第 42 条第 1 項第 5 号の規定により 道路の位置の指定の事前協議を申請します この申請書及び添付図面に記載の事項は 事実と相違ありません 1. 申請者住所 2. 代理人 [ 設計に関する資格 ] 住所 3. 申請地の地名 地番 ( 位置指定道路の部分 ) 4. 用途地域 5. 道路部分の面積 6, 宅地部分の面積 7, 合計面積

健康保険のしくみ 健康保険の目的 職場に働く人々が病気やけがなどの思いがけない出費に備えて ふだんからその収入に応じて保険料を出し合い これに事業主も負担し合って お互いに助け合おうというのが健康保険の目的です 私たちは就職すると 法律によって健康保険に加入して被保険者となり 保険給付を受ける権利と

詳しい情報や最新のお知らせについては 健康保険組合ホームページをご覧ください 三洋電機連合健康保険組合 http://www.kenpo.gr.jp/sanyo/ 健康保険のしくみ 健康保険の目的 職場に働く人々が病気やけがなどの思いがけない出費に備えて ふだんからその収入に応じて保険料を出し合い これに事業主も負担し合って お互いに助け合おうというのが健康保険の目的です 私たちは就職すると 法律によって健康保険に加入して被保険者となり

特定退職被保険者制度のご案内

特例退職被保険者制度のご案内 KDDI 健康保険組合が行う特例退職被保険者制度 1. 特例退職被保険者制度に加入できる方 2. 資格取得 ( 加入 ) 手続 3. 申請書提出期限 4. 被保険者証の交付 5. 資格の喪失 ( 脱退 ) 6. 保険料額 7. 保険料納付期限と納付方法 8. 保険給付 9. 保健事業の利用 10. 資格喪失後の受診 この 特例退職被保険者制度 にご加入いただける方は 当健康保険組合加入事業所を退職された方で

2 当会社は 保険契約締結の際 保険契約者または被保険者が故意または重大な過失によって告知事項について事実を告げずまたは不実のことを告げたときは 保険契約者に対する書面による通知をもって 保険契約を解除することができます ただし 当会社がその事実を知りまたは過失によってこれを知らなかったときは この

自動車損害賠償責任保険普通保険約款 ( 責任の範囲 ) 第 1 条当会社は 自動車損害賠償責任保険証明書 ( 以下 証明書 といいます ) 記載の自動車 ( 以下 被保険自動車 といいます ) の日本国内 ( 日本国外における日本船舶内を含みます ) における運行によって他人の生命または身体を害すること ( 以下 事故 といいます ) により 被保険者が法律上の損害賠償責任を負担することによって被る損害に対して

健康保険被扶養者認定事務の変更に伴うお願い 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受け付ける 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 について 添付書類の取扱いが変更になります Q 1 いつから手続きが変更になるのですか? A 1 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受付する届

2018.12 No.710 健康保険被扶養者認定事務の変更に伴うお願い 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受け付ける 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 について 添付書類の取扱いが変更になります Q 1 いつから手続きが変更になるのですか? A 1 平成 30 年 10 月 1日以降に日本年金機構で受付する届書からです Q 2 具体的に何が変わるのですか? A 2 主な変更点は次の

はじめにこの そんぽ相談ガイド は 主に消費生活センターや消費者団体などで消費生活相談を担当されている相談員の方々に 一般消費者の方からの損害保険に関する相談や苦情に対応されるにあたりご活用いただくための参考資料として作成したものです 現在 各保険会社では 保険商品の販売時や保険金の支払い時などに

そんぽ相談ガイくるまの保険すまいの保険からだの保険 他資料共通 1 Ⅰ. 損害保険について Ⅱ. 損害保険料の仕組みについて Ⅲ. 損害保険の募集形態について Ⅳ. 損害保険の契約について Ⅴ. 保険金の請求について Ⅵ. 損害保険と税金について Ⅶ. 契約者保護の仕組みについて Ⅷ. 損害保険に対する相談 苦情対応についてくるまの保険 73問 1~5 自賠責保険問 6~24 任意の自動車保険問 25~49

<4D F736F F D2095BD90AC E ED957D977B8ED282CC8A6D944692B28DB88EC08E7B977697CC5B8DB FC092C E98EAD81458BA FC0976F C E E81798A6D92E8817A8DC

事業所ご担当者各位 平成 27 年 7 月 東京都江東区木場 1-5-1 フジクラ健康保険組合 平成 27 年度健康保険被扶養者の確認調査実施要領 1 実施目的 健康保険法施行規則及び厚生労働省通知に基づき 当組合加入者で被扶養者のいる方を対象に 健康保険被扶養者確認調書 ( 以下 確認調書 ) を配布し 被扶養者の方の扶養資格の適否の確認調査 ( 以下 検認 ) を行います これは 過去に被扶養者となった方が