住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 宮若市長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 法制一般 退職被保険者証記号 番号 個人番号委任時は不要 被保険者 フリガナ カナ生年月日 年 月 日 (

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 法制一般 退職証記号 番号 個人番号委任時は不要 カナ生年月日 年 月 日 ( 才 ) 氏名の氏名性別男 女職業の職業 明昭 大平 事故の内容 発 生 日 時 発 生 場 所 事故原因と状況 警察署への届 平成 年 月 日午前 午後 時

第三者行為届

受付令和 常務理事事務長部長課長 係 三者の行為による傷病届 被 害 者 保険証 記 番 被保険者現 被保険者 電話 ( ) 印 の状況を記入するとこ 事業 事故の時 被害者 診療を受け た病院等 病院 主傷病 交通方法徒歩 自転車 普通乗用車 午前 午後 時 軽自動車 分 事業在地 生 事故の場 S H R オートバイ 原付自転車 バス 保険診療開始 入院 通院別 被保険者との続柄 職 平成令和

第三者行為による傷病届 交通事故用記入例 被害者 加 被保険者証記号番号 種別一般退職本人退職被扶養 氏名 氏名 住所 職業 被保険者の氏名を記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が被害者 相手が加害者になります ) 相手の氏名を記入 ( 年 月 日生 )

第三者行為による傷病届 交通事故用 加 被保険者証記号番号 49-1234 種別一般退職本人退職被扶養 職業 被保険者のを記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が 相手が加害者になります ) 相手のを記入 ( 年 月 日生 ) 197-0804 あきる野市秋川 - - ABC ハイム 101 - 左の使用者等 年 月 日生 関係 所在地 世帯主との続柄 本人 使用者その他 ( ) 左記と同様の場合は

記入例 様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 福岡市区長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 福岡市区長殿 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制 一般 退職 委任時は不要 カナ生年月日明大 年 月 日 ( 才 ) 昭平 被保険者の氏名 個人番号 被保険者の職業 午前 午後 時 分頃 者(者)事故道路横断中

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者氏名 提出日年月日 印 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 TEL( ) - 携帯 TEL(

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者 提出日 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 続柄 午前 午後時分頃 当方 : 徒歩 自転車 オートバイ 乗用車 同乗 その他 ( ) 相手 : 徒歩 自転車 オートバイ

第三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの第三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 第三者行為に

三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 三者行為による傷病届 2 事故発生状況報告書 3 念書 ( 被害者側 ) 4 誓約書 ( 加害者側 ) 5 同意書 (

必ずお読みください

必ずお読みください 交通事故の被害者は 本来治療費を加害者から支払ってもらって それでケガの治療をすることになりますが 加害者がすぐには損害賠償をしてくれないという場合などのときには 国保で治療を受けることができます しかし その場合 国保からの給付はあくまでも一時の立て替えとして治療費を出すわけですから 国保を使う場合は必ず保険者 ( 市町村 ) へ届け出ることが必要なのです 注 ) 提出書類については

第三者行為（交通事故等）による傷病届

第三者行為による傷病届 の記入上の注意事項 1 事故の状況は 別紙 事故発生状況報告書 に記入してください 2 第三者に関する事項 相手方 の使用者 欄は 相手方が業務上の事故の場合に 記入してください 3 自動車賠償保険関係 欄は 相手車両の自賠責の保険会社名または農協名及び証明 書番号等を記入してください 4 任意 上積 保険関係 欄は 相手車両の保険会社名または農協名 証明書番号 契約者名 上積保険担当者名

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2.

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2. 治療費についてその治療費は 加害者が当然負担すべきものです ( 但し 過失の程度により負担額が変わります

様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加

様式 3 三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番 職業 性別 生 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加害者名加害者住所生性別電話番.. 男 女 加害者の使用者名加害者の使用者住所電話番 加害者が業務中の事故の場合に記入する

( ) 届出者 届出先 ( 被受害診者者 ) 項 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 住所 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 / 性別 / 年齢 第三者行為による傷病届 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 届

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記番 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 三者行為による傷病届 被保険者証記番 保険者名 届出者との関係続柄 / 生 内 容 TEL 印 男性 / 女性 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 / 女性 TEL 歳 事故発生 事故発生日時事故発生場所 午前 / 午後時分頃

害賠償この事故が原因で医師の治療を受けましたか 受けた 受けない治療を療受状けた況とき様式三 -1-2 保険自害者の加入自動車賠責保険意保険任意保険一括対応について有 無 ( 自賠責保険単独対応 ) 示談状況( 交通事故 その2) 加保険会社名 保険契約者名 ( 名義人 ) 取扱店在地 ( 在地 )

被保険者事故相手事故内健康保険三者行為による傷病届 フリカ ナ 被保険者証記 番 様式三 -1-1 ( 交通事故 その 1) - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 - 在地 被扶養者が受けた事故であるとき Tel ( ) フリカ ナ 生 S H 続柄加害者 フリカ ナ 生 S H - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 在地 加害者のが不明な場合 - Tel ( )

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 平成 年 月 日 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 000000 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事故相手の勤務先 名 称 株式会社 工場 所在地 県 市 町 1 TEL 000(000)0000 氏 名 被保険者との続柄

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 ( 届出先 ) 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 ふりがな こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 ( 世帯主名

届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 届出先 832-8601 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 世帯主名 国保太郎 備考 氏名 / 性別 / 年齢 住所 / 電話 目 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 第三者行為による傷病届

第三者行為届1

健康保険年月 三者の行為による傷病届 常務理事事務局長部長課長係長 日 係 ( その 1 ) 本人 家族 被 害 者 被保険者記 番 氏名 被保険者の現住所 被保険者が勤務している事業所 被扶養者が受けた事故の場合 記 番 氏名 印 名称 生 氏名 続 柄 加 害 者 加害者 ( 相手方 ) 加害者の勤務先 加害者の住所氏名が分からないとき 氏名生現住所 名称 理由 事 傷病名 発生の場所 事故発生

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-

届出者 届出先 被受害診者者 三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 備考 被保険者証記番 保険者名 05- 館山市 294-8601 館山市北条 1145-1 国民健康保険の場合は世帯主印 届出者との関係 男性 / 女性 年月日 TEL 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 /

第三者行為損害賠償求償事務の手引き

第三者行為による傷病届 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 被保険者証記 ふりがな ふりがな 届出者との関係 本人 こくほいちろう 保険者名 国保一郎印 こくほいちろう 国保一郎 国保 男性 昭和 46 年 1 月 1 日 000-0000

( ) ) ( ) 届出者 ふりがな ふりがな 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日第 号 ふりがな ふりがな 任意対人一括の有無有 / 無 有 第三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記号番号保険者名被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 無 大館市字

届出者 ~ 任意対人一括の有無有 / 無 有 三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記番保険者被保険者証記番 / 保険者 保険者の住所 届出先 017-8555 無 大館市字中城 20 番地 届出先 被受 害診 者者 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 住所 / 電話 備考 加 / 性別 / 年齢害三者者住所 / 電話 事故発生 自賠責保険 加害者 任 意 保 険

ご自身もしくはご家族 念書 ( 兼同意書 ) 災害発生年月日平成 25 年 2 月 2 日災害発生場所大阪府守口市 町 3 丁目 1 番 1 被害者氏名健保太郎加害者氏名保険次郎 1. 上記保険事故について 健康保険法による保険給付を受けた場合は 私が相手側に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第

険診療開始日 主傷病名を必ず記入して下さいご自身もしくはご家族 第三者の行為による傷病届 ( 健康保険法施行規則第 65 条 ) 受付日平成年月日 常務理事所属長主担者係員 該当事項を で囲んで下さい 10 保被保険者証記号 番号 1234567 午前 事故の H25 年 2 月 2 日 10 時 00 分 日 時 午後 ( 月 火 水 木 金 土 日 ) ( 住所 ) 570- 被害者の 大阪府守口市

第三者行為傷病届等(2).xls

被害者 加害者 届出者 交通事故 自損事故 三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 警察への届出有無 被保険者 被保険者証称入院年月日から年月自費 加害者負担 自賠責 社会保険治印職種 1 記番療在地通院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険状事業在地 称入院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険況(2 ( 勤め先 ) ( 勤め先 ) TEL ( )

現場見取図 ( 道路幅を m で記入してください ) 5m 歩道 天候 レ晴れ くもり 雨 雪 霧 交通状況 混雑 レ普通 閑散 事故発生 ブロック塀 9m 道路状況 信号 標識等 1 道路 レ平坦 坂 凍結路 2 歩道 レある ない 3 見通し 良い レ悪い 4 信号 ある レない 5 一時停止標

岡山県笠岡市長長殿 第三者行為による傷病届 記入例 平成年月日 世帯主 国民健康保険法施行規則第 32 条の 6 の規定によりお届けします 岡山太郎 岡 傷病者 第 三 者 負傷の状況 氏名 岡山一郎 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 相手方 ( 運転者 ) 氏名 45 9 30 西大寺花子 雇用主 ( 車の保有者 ) 名称及び氏名 国保運送 国保大介 世帯主との続柄 負傷した日時午前平成 23 年

第三者の行為による傷病届

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 届 出 者 ( 被保険者 ) 記被保険者証番称事業所 ( 勤務先 ) 所在地 被保険者 現住所日中に連絡の取れる電話番携帯 自宅 会社 その他 ( ) ( ) 被害者氏 昭 平年月日生 ( 才 ) 性別 男 女 被保険者との続柄 氏 ( フリカ ナ ) 性別男 女職業 加 ( 相害手方者 ) 住 所 勤務先称 郵便番 加害者が未成年者のとき 親権者等の法定代理人

第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行

第三者の行為による傷病届 について 届出記入上の注意 1. 2. 3. 4. この届出は本人または家族が第三者の不法行為 ( 交通事故等 ) で負傷し 健康保険で治療を受けることになったとき 速やかに提出してください 労災 ( 業務上や通勤途上での事故 ) に該当する場合は 健康保険での給付は受けられません 健康保険証を使用した時は かかった治療費について返還していただくこととなります 速やかに会社の労災保険担当者にご相談ください

i21.xls

第三者行為に必要な書類について ( ) 第三者行為による傷病について健康保険診療を受ける場合は 当組合までご一報ください ( 医療機関によっては組合担当者の許可を求められる場合があります ) また 第三者行為による傷病について 健康保険法に基づく保険診療を受けた場合は 健康保険法施行規則第 65 条の規定により 被保険者は遅滞なく下記の書類を健康保険組合に届出ることになっています 事故から1ヵ月を目途に当組合に提出してください

様式 1-1 示談状況 損 示談が成立 平成年月日 自動車事故のとき保険会社から賠償金の受領は 加害者に対する損害賠償の請求 損害賠償の種類 示談をする前には必ず健保にご連絡ください 交渉中 成立していない 放棄した理由 した ( 請求者名 していない した 平成 年 6 月 25 日現在 年月日

< 記入例 > 業務中 通勤途中の事故の場合 健康保険は使えません 様式 1-1 本人 家族 被 被保険者証 記号と番号 記号 番号 111-0034 東京都台東区雷門 1-13-8 31 現住所 被保険者の名称東京電子株式会社 加害者 ( 相手方 ) 135-0016 東京都江東区東陽 2-3 現住所 加害者の住所 が判らないとき 名称または 傷病名右腕打撲 健康保険第三者の行為による傷病届 昭

第三者行為様式一式

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 被保険者証記号番号 第三者行為による傷病届 保険者名 届出者との関係続柄 / 生年月日年月日 内 弘前 036-8551 青森県弘前市大字上白銀町 1 番地 1 容 弘前市 TEL 男性 / 女性 歳 加第 害三 者者 / 性別 / 年齢

事故発生状況報告書 記入例 晴 曇 雨 雪 霧 ( ) 混雑 普通 閑散故現場状況図事故発生の状況(経緯信又は標識被者の負傷状況事故証明書甲 番 ( 加害者 ) 氏名 岡山太郎 貰って下さい 自動車の番 乙運転 同乗氏名笠岡花子 ( 被害者 ) 歩行 その他 天 候 交通状況 昼間 夜

三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 保険者名 被保険者証記番 / 保険者名岡 5-0123456 笠岡市 被保険者氏名 ふりがな かさおかいちろう 保険者の住所 ( 届出先 ) 714-8601 岡山県笠岡市中央町 1-1 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 笠岡一郎 印 氏名 / 性別 / 年齢 ふりがなかさおかはなこ男性 / 女性氏名笠岡花子 47 歳 届出者との関係続柄 /

( 乙 ) の状態 未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります 東京食品販売国民健康保険組合理事長殿事( 事故現場 ) の説明を記入受付番号 : 事故発生状況報告書 交通事故 相手方自動車等の相手方の氏名第号保険証明書番号

未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります負傷した保険者の記号番号相手方の氏名等負傷又は事故の状況フリガナ氏名組合加入者の氏名を記入の氏名事故原因及び状況被等の第三者の行為による傷病届 被保険者証 78 年性受付番号 : 組合員齢生年月日 S H 年月日生歳別男 女との続柄住フリガナ ( ) 所氏名相手方の氏名を記入年性齢生年月日

健康保険第三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記号 番号 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 花子 氏名健保

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記 番 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 1000 123 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 2-2-2 花子 氏名健保太郎印 現住所 昭 平 令 49 年 12 月 1 日生 (44 才 ) ( フリカ ナ ) クミアイイチロウ

相手がいない自損事故や相手不明の場合の事故の場合の届出書類 自損事故の場合 3, 5, 交通事故 自損事故 第三者 他人 等の行為による傷病 事故 届負傷原因報告書事故発生状況報告書交通事故証明書 原本 人身事故 扱い * 交通事故証明書 はあれば添付下さい 脇見運転等による自損事故によって同乗者の

健康保険第三者の行為による傷病届 交通事故や飼い犬に咬まれる等 第三者 相手 による怪我による治療費については 本来第三者である加害者が支払わなくてはなりません しかし健康保険組合にこの届出を提出することにより 健康保険で治療を受けることができます 届出上の注意 この届は 健康保険の被保険者または被扶養者が第三者の行為 交通事故等 により負傷し 健康保険で治療を受けたいときに提出してください 業務中や通勤の途中に起きた事故

第三者行為傷病届等（記入例）.xls

被害者 加害者 届出者 事故 発生 見本 交通事故 自損事故 第三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 被保険者証記号番号 事業所名 3010203 被保険者 健保太郎印職種事務 123 氏名 ( 株 ) 協会商事 所在地 102-0000 東京都千代田区 1-1 年月日から年月日まで 自費 加害者負担 自賠責 社会保険 所在地東京都千代田区 2-2 通院 20 年 1 月 1 日から

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口 TEL

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え

鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください

鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私有車を公務のために使用すること ( 以下 私有車の公務使用 という ) に関し必要な事項を定めることにより,

Microsoft Word - 51.doc

資料 51 情報公開 個人情報保護審議会諮問 報告事項 件 名 出産育児一時金の直接払制度支払業務委託及び再委託について 内容は別紙のとおり 条例の根拠 報告 第 14 条第 1 項 ( 業務委託 再委託 ) ( 担当部課 : 健康部医療保険年金課国保給付係 ) 1 事業の概要 事業名担当課目的対象者 国民健康保険健康部医療保険年金課出産育児一時金の給付平成 21 年 10 月 1 日から平成 23

<4D F736F F D2096BE8DD78F9182CC8B4C8DDA82C982C282A282C E646F63>

5. 明細書の記載について 1 給付割合等の記載について 次のとおりお願いいたします 質 問 回 答 Q1 明細書の各項目の A1 明細書記載方法を参考 記入 Q2 6 歳未就学者の給付割合 A2 6 歳未就学者は基本給付 8 割で請求 公費併用の場合も同様 Q3 公費併用分の給付割合 Q4 公費 41の給付割合 Q5 障害の取り扱い Q6 後期高齢者医療の障害の取り扱い Q7 一般被保険者で障害の給付割合

Microsoft Word - 本文-例規集

後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は

<4D F736F F D20926E95FB8CF696B188F58DD08A5195E28F9E5F F8F4390B38DC58F4994C5>

1 第三者加害事案 (1) 概略 第三者の加害行為による災害については 基金は補償の責を負うが 同時に第三者もまた国家補償法 民法その他の法令により賠償の責を負うことになります この場合 同一の損害について 基金による補償と第三者による賠償とが二重に行われることは 条理に反し 公正を欠くことになるため 法は 基金が行う補償と第三者による損害賠償との調整等について 次の趣旨の規定を設けています ア 災害を受けた職員の所属する地方公共団体が当該職員又は遺族に対し

損害保険商品の比較ガイドライン（自動車保険）

損害保険商品の比較ガイドライン ( 自動車保険 ) 一般社団法人日本損害保険協会 2017 年 4 月 目 次 1. 検討の背景 1 2. 本ガイドラインの目的 1 3. 本ガイドラインの改廃 1 4. 比較情報の提供媒体 1 5. 本ガイドラインの対象 2 6. 比較する項目 2 7. 比較にあたっての留意事項 2 ( 別添 ) 比較フォーマット 1. 検討の背景保険商品の比較については 2005

沿革施行 : 平成 19 年 8 月 1 日 改正 : 平成 22 年 4 月 1 日 私有車輌業務使用規程 株式会社宮城登米広域介護サービス

沿革施行 : 平成 19 年 8 月 1 日 改正 : 平成 22 年 4 月 1 日 私有車輌業務使用規程 株式会社宮城登米広域介護サービス ( 目的 ) 第 1 条この規程は 職員の私有車 ( 以下マイカーと呼ぶ ) を会社業務に使用する場合の取扱い について定める ( 定義 ) 第 2 条この規程でマイカーとは 職員又はその家族名義で保有し 使用している自動車をいう ( 許可申請 ) 第 3

< F2D DB92B792CA926D2091E6348D86>

平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について の一部改正について 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) 第

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

例規標準書式スタイル

志摩広域消防組合職員の自家用自動車による出張の承認に関する規則 平成 16 年 10 月 1 日 ( 規則第 18 号 ) 平成 29 年 2 月 23 日規則第 5 号改正 ( 趣旨 ) 第 1 条この規則は 志摩広域消防組合職員 ( 以下 職員 という ) が自家用自動車を使用して出張することに関し 必要な事項を定めるものとする ( 使用できる自家用自動車 ) 第 2 条所属長は 職員が出張で使用する自家用自動車について

サイクル安心保険の補償内容 自転車総合保険 サイクル安心保険は 全日本交通安全協会 自転車保険制度の愛称です サイクル安心保険なら 賠償事故が起きても あなたとご家族を お守りします プランA B C共通 約5分49秒に1件 自転車事故が発生しています 警察庁 平成29年の交通事故の発生状況 および 平成29年における交通死亡事故の特徴について から作成 対人事故 出会い頭に歩行者と衝突し 入院 通院等の医療費を請求されてしまった!

高額介護合算療養費制度について

高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険 介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては 高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設け その負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における 年間の医療保険 介護保険の自己負担額の合計額が

問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負います か? 自転車だから大丈夫 事故を起こしたとしても大事にはならない そんな軽はずみな気持ちが 死傷者を出す重大な事故につながります 道路交通法上 自転車も車両の一種( 軽車両 ) です 法律違反をして事故を起こすと 自転車利

自転車事故 保険に関する Q&A 問 1 自転車を乗っているときに どのような事故の危険がありますか? 問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負いますか? 問 3 自転車での事故で どのような損害賠償の例がありますか? 問 4 自転車事故を補償する保険は どのような保険がありますか? 問 5 個人賠償保険とは どのような保険ですか? 問 6 傷害保険とは どのような保険ですか?

場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな

津市国民健康保険出産育児一時金受取代理の実施に関する要綱 平成 18 年 12 月 28 日訓第 222 号 改正平成 23 年 3 月 31 日訓第 20 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の国民健康保険の被保険者の福祉の向上を図るため出産育児一時金の受取代理に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証 健康保険の被保険者証 写真付住民基本台帳カード 旅券 ( パスポート ) 年金手帳 実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード 特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内 個人情報保護に関する法律 ( 以下 保護法 といいます ) および行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下 番号法 といいます ) 等に基づき 公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定められている事項を 以下に掲載させていただきますので ご覧下さいますようお願い申し上げます ( 用語等は当社の個人情報保護方針と同一です

DB申請用紙_ xlsx

京都社会福祉事業企業年金基金への移行に関する手続書類 ( 確定給付企業年金制度 (DB 制度 ) への移行手続き ) 期限内の提出をお願いいたします 提出期限 : 2015 年 5 月 15 日 ( 厳守 ) 京都社会福祉事業企業年金基金 / 一財 ) 京都府民間社会福祉施設職員共済会 京都社会福祉事業企業年金基金への移行手続きに関する届出書 年月日一財 ) 京都府民間社会福祉施設職員共済会理事長殿共済会受付印欄京都社会福祉事業企業年金基金の規約等に賛同しましたので

第 5 条自家用車を業務に使用することができる役職員は, 次の各号に該当する者とする (1) 第 6 条の申請時に引き続き 1 年以上自動車を日常的に運転している者 (2) 心身の状態が良好で安全の確保に不安がない者 ( 自家用車業務使用登録の申請 ) 第 6 条役職員が, 自家用車を業務に使用する

国立大学法人大分大学における自家用車の業務使用に関する取扱内規平成 22 年 3 月 12 日制定平成 22 年内規第 2 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この内規は, 国立大学法人大分大学の理事, 監事, 教育職員, 事務職員, 技術職員, 教務職員, 特任教員, 再雇用職員, 嘱託職員 ( 以下 役職員 という ) が, 国立大学法人大分大学旅費規程に定める旅行命令を発する業務以外の業務命令 ( 以下

社外秘

社外秘 私有自動車の通勤及び業務上使用管理規程 平成 27 年 8 月 1 日 アプライアンス & デジタルソリューション株式会社 ( 目的 ) 第 1 条 この私有自動車の通勤及び業務上使用管理規程 ( 以下 規程 という ) は アプライア ンス & デジタルソリューション株式会社 ( 以下 会社 という ) の社員が所有する車両を 通勤用及び業務上に使用する場合の必要要件を定めることを目的とする

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

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居住実績証明申請書 ( 別記様式 ) 次ページに記載の同意事項に同意の上 居住実績証明書の交付を申請します ( 現住所 ) 申請者の現住所 ( 現在住んでいる所 ) 上記の住所に居住を開始した日 公営住宅の入居申込予定者 フリガナ 氏名 TEL ( ) 緊急連絡先 ( ) * 固定電話または携帯電話が使用できない場合は 緊急連絡先に申請者に必ず連絡ができる方の電話番号を記入して下さい ( 住所又は居所

【事務連絡】160421平成28年熊本地震による被災者に係る一部負担金等の取扱いについて

写 第 73 号 ) の被保険者若しくは被扶養者 ( 地震発生以降 適用市町村から他の市町村に転入した者を含む ) 若しくは国民健康保険法 ( 昭和 33 年法律第 192 号 ) 第 19 条の被保険者 ( 国民健康保険組合の被保険者 ) であって 別紙 1に掲げる健康保険組合等の被保険者若しくは被扶養者である者又は平成 28 年熊本地震に係る災害救助法の適用市町村のうち別紙 2に掲げる市町村に住所を有する国民健康保険法第

Microsoft Word - HPN-2534

私有車両の公務使用に関する事務取扱要綱の制定について ( 通達 ) 平成 16 年 8 月 9 日 福岡県警察本部内訓第 22 号 本部長 この度 私有車両の公務使用に関する事務取扱要綱を次のとおり制定し 8 月 10 日から施行す ることとしたので その運用に誤りのないようにされたい なお この内訓の施行前に別に定めるところによりなされた私有車両の公務使用に係る申請 登録 承認その他の行為は それぞれこの内訓の相当規定によりなされた申請

ETCセットアップ手順変更について

ETC セットアップ手順変更に伴う委任状の取得について 代理人 ( セットアップ申込書に代筆する方 ) 委任者 ( 車検証等記載使用者 ) 四輪 二輪 想定される委任状のケース一覧 個人 家族 仲介業者 ( 取引先など ) 登録店 個人名義 1 1 2 3 4 法人名義 1 5 6,6 複数仲介 7 個人名義 1 1 2 3 2 法人名義 1 5 6,6 複数仲介 2 注 : 斜線箇所は想定されないケース

介護給付費の請求及び受領に関する届

介護給付費の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 介護給付費の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください なお 振込み処理を正確に期すため 通帳のコピー等振込先の確認ができる書類を添付してください また 介護給付費等を伝送で請求される事業所は別紙 介護給付費等伝送にかかる

Microsoft Word - 総合事業訪問型サービス重説(原本）-1.doc

介護予防 日常生活支援総合事業における総合事業訪問型サービ ス 重要事項説明書 当事業所が提供する総合事業訪問型サービスに関し あなたに説明すべき重要事項は次のとお りです 1. 事業者の概要 事業者 中銀インテグレーション株式会社 104-0061 東京都中央区銀座 8 丁目 16 番 10 号 代表者 代表取締役渡辺蔵人 設立年月日 1972 年 2 月 8 日 電話番号およびFax 番号 電話

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庁保険発第 0425001 号平成 20 年 4 月 25 日 地方社会保険事務局長 殿 社会保険庁運営部医療保険課長 ( 公印省略 ) 配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について 標記については 平成 20 年 1 月 11 日付けで告示された 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護のための施策に関する基本的な方針 ( 平成 20 年内閣府 国家公安委員会 法務省 厚生労働省告示第 1 号

第三者行為求償事務の手引き

第三者行為求償事務の手引き 平成 30 年 4 月版 高知県国民健康保険団体連合会 目 次 Ⅰ 第三者行為求償事務 1 国保求償権の概要 1 2 損害賠償請求権の法的根拠 2 3 第三者の範囲 3 4 不法行為 3 5 共同不法行為 3 6 代位取得の範囲 4 7 代位取得の成立要件 4 8 保険給付の免責 5 9 第三者行為事故の発見 5 (1) 世帯主からの提出 (2) レセプト点検からの発見

開示請求をされる方の本人確認に必要な書類 ( 裏面 ) 確認書類は アから 1 点もしくはイから 2 点が必要です ア 次のうちいずれか 1 点 運転免許証 旅券その他官公署の発行した免許証 許可証又は証明書 イ次のうちいずれか 2 点 ( a から 2 点もしくは a から 1 点 b から 1

様式第 1 号 ( 第 5 条関係 ) ( 表面 ) 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ ( 本人用 ) 長崎県後期高齢者医療広域連合においては 診療報酬明細書等の開示請求があった場合 診療上の支障が生じないこと等を保険医療機関等へ確認した上で開示しております 後期高齢者医療に係る診療報酬明細書等の開示請求をされる方は この お知らせ をご覧いただき 必要書類等をご持参の上 手続されるようお願いします

厚生局受付番号 : 東北 ( 受 ) 第 号 厚生局事案番号 : 東北 ( 国 ) 第 号 第 1 結論昭和 52 年 4 月から同年 8 月までの請求期間及び昭和 52 年 9 月から昭和 56 年 12 月までの請求期間については 国民年金保険料を納付した期間に訂

年金記録訂正請求に係る答申について 東北地方年金記録訂正審議会平成 29 年 8 月 3 日答申分 答申の概要 (1) 年金記録の訂正を不要としたもの 2 件 国民年金関係 厚生年金保険関係 1 件 1 件 厚生局受付番号 : 東北 ( 受 ) 第 1700081 号 厚生局事案番号 : 東北 ( 国 ) 第 1700011 号 第 1 結論昭和 52 年 4 月から同年 8 月までの請求期間及び昭和

PowerPoint プレゼンテーション

1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p

個人情報の取扱いに関する規則 平成 12 年 9 月 29 日 奈良県規則第 2 2 号 改正 平成 13 年 3 月 30 日 規則第 68 号 改正 平成 17 年 3 月 29 日 規則第 30 号 改正 平成 18 年 3 月 31 日 規則第 38 号 改正 平成 27 年 9 月 25

個人情報の取扱いに関する規則 平成 12 年 9 月 29 日 奈良県規則第 2 2 号 改正 平成 13 年 3 月 30 日 規則第 68 号 改正 平成 17 年 3 月 29 日 規則第 30 号 改正 平成 18 年 3 月 31 日 規則第 38 号 改正 平成 27 年 9 月 25 日 規則第 19 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この規則は 奈良県個人情報保護条例 ( 平成 12 年

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,5 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を離婚による財産分与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日財産分与 ( 注 1 ) 権利者 郡 町 3 4 番地 ( 住民票コード 12345678901

<4D F736F F D C395F18F5696BE8DD78F CC8A4A8EA682C98C5782E98EE688B CC FC90B3817A2E646F63>

長崎県後期高齢者医療広域連合診療報酬明細書等の開示に 係る取扱要領 平成 30 年 10 月 5 日 告示第 18 号 ( 目的 ) 第 1 条この要領は 長崎県後期高齢者医療広域連合 ( 以下 広域連合 という ) が行う後期高齢者医療の診療報酬明細書 調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書 ( 以下 レセプト という ) の開示に関する事項を定め 広域連合のレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする

( 以下 対象者 という ) が健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給を受ける旨の意思表示をしたときは 健康保険の保険者が当該対象者に対して出産育児一時金の支給を行うものである また 健康保険の保険者は この法律の規定の趣旨を踏まえ 被保険者がその意思に基づき 保険給付を受けるこ

保保発 0603 第 2 号 保国発 0603 第 2 号 平成 23 年 6 月 3 日 全国健康保険協会理事長健康保険組合理事長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について 平成 21 年 10 月 1 日から出産育児一時金等の産科医療機関及び助産所

＜様式２＞　個人情報ファイル簿（単票）

< 様式 2> 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイルの名称 電子カルテシステム 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 米子医療センター事務部企画課 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故等の報告 症例 研究のために利用する 記録項目 1 氏名 2 性別 3 病歴 4 診療経過 5 身体状況

株式取扱規則

株式取扱規則 第 1 章総則 1. 目的当会社における株主権行使の手続きその他株式に関する取扱いについては 株式会社証券保管振替機構 ( 以下 機構 という ) および株主が振替口座を開設している証券会社等の口座管理機関 ( 以下 証券会社等 という ) が定めるところによるほか 定款の定めに基づきこの規則の定めるところによる 2. 株主名簿管理人当会社の株主名簿管理人および株主名簿管理人事務取扱場所は

01 鑑文

健難発 0929 第 1 号 平成 29 年 9 月 29 日 各都道府県衛生主管部 ( 局 ) 長殿 厚生労働省健康局難病対策課長 ( 公印省略 ) 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 1 項に規定する特定医療及び特定疾患治療研究事業による医療に関する給付の対象療養に係る高額療養費の支給に係る保険者との連絡等の事務の取扱いについて の一部改正について 今般 難病の患者に対する医療等に関する法律第

Microsoft Word - 要綱別添様式 (2)

別紙 70 歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置実施要綱 第一趣旨医療保険各法 ( 高齢者の医療の確保に関する法律 ( 昭和 57 年法律第 80 号 ) 第 7 条第 1 項に規定する医療保険各法をいう 以下同じ ) の規定による被保険者又は被扶養者 ( 現役並み所得者を除く 以下 被保険者等 という ) であって 70 歳から 74 歳である者に係る一部負担金等の割合については

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,6 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を贈与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日贈与 ( 注 1 ) 権利者 市 町二丁目 1 2 番地 ( 住民票コード 12345678901

障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください また 予め印字されてい

障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください また 予め字されている内容は 貴事業所が県へ届出を行った際の情報に基づいて出力されています 出力されている内容に誤りがないかご確認ください

保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3

保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人親権者 ( 未成年後見人 ) 様が別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3)

個人情報開示等請求書 (ebookjapan 用 ) 株式会社イーブックイニシアティブジャパン 私は 貴社サービス ebookjapan における自己の個人情報登録の有無および登録内容について 以下のと おり申請いたします なお私は 本申請に関連して貴社が取得した個人情報について 貴社が本申請への対

個人情報開示等請求書 (ebookjapan 用 ) 私は 貴社サービス ebookjapan における自己の個人情報登録の有無および登録内容について 以下のと おり申請いたします なお私は 本申請に関連して貴社が取得した個人情報について 貴社が本申請への対 応および本人確認のために利用することに同意いたします 1. 申請者情報 ( 申請者本人 ) 連絡用メールアドレス : 登録済メールアドレス (

iryohi_no_meisaisyo.xls

( 1 / 2 ) この明細書は 申請書と 住所石川県加賀市 一緒に提出してください 氏名前田利家 医療を受けた人 続柄 病院 薬局などの所在地 名称 控除の対象となる医療費の内訳治療内容 医療品名など 加賀市山中温泉加美谷台二丁目 2 番地前田利家本人加賀歯科診療所矯正 8,96 腰痛 1,89 風邪 5,3 加賀市山中温泉塚谷町ト87 番地 3 加賀調剤薬局 風邪薬 5,1 矯正 8,77 腰痛

標準契約書

標準契約書 ( 通所リハビリテーション ) 熊本市熊本県弁護士会 通所リハビリテーション標準契約書 利用者 ( 以下 甲 という ) と事業者 ( 以下 乙 という ) とは 通所リハビリテーションサービスの利用に関して次のとおり契約を結びます ( 目的 ) 第 1 条乙は 介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い 甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう通所リハビリテーションサービスを提供し

厚生局受付番号 : 近畿 ( 受 ) 第 号 厚生局事案番号 : 近畿 ( 厚 ) 第 号 第 1 結論請求者のA 社における平成 26 年 8 月 25 日及び同年 12 月 25 日の標準賞与額を 150 万円に訂正することが必要である 平成 26 年 8 月 2

年金記録訂正請求に係る答申について 近畿地方年金記録訂正審議会平成 30 年 10 月 31 日答申分 答申の概要 (1) 年金記録の訂正の必要があるとするもの (2) 年金記録の訂正を不要としたもの 2 件 (3) 年金記録の訂正請求を却下としたもの 厚生局受付番号 : 近畿 ( 受 ) 第 1800076 号 厚生局事案番号 : 近畿 ( 厚 ) 第 1800061 号 第 1 結論請求者のA

< F2D E84974C8ED497BC82F08CF696B182C98E B7>

私有車両を公務に使用する場合の事務取扱要領の制定について ( 例規 ) ( 平成 16 年 12 月 28 日例規第 36 号 ) [ 沿革 ] 平成 17 年 3 月例規第 9 号改正 このたび 別記のとおり 私有車両を公務に使用する場合の事務取扱要領 を定め 平成 17 年 1 月 1 日から実施することとしたので誤りのないようにされたい なお 平成 16 年 12 月 31 日までに私有車両を公務に使用する場合の事務取扱要領の継続実施について

公益社団法人日本整形外科学会 開業医の皆さまへ 開業医の先生のための 診療所医師賠償責任保険のご案内 医師特約 医療施設特約付賠償責任保険 診療所の開設者 管理者のための賠償責任保険 会員が開設者または管理者となる個人立および法人立 一人医師医療法人を含みます の診療所 １９床以 下の医療施設 が対

公益社団法人日本整形外科学会 開業医の皆さまへ 開業医の先生のための 診療所医師賠償責任保険のご案内 医師特約 医療施設特約付賠償責任保険 診療所の開設者 管理者のための賠償責任保険 会員が開設者または管理者となる個人立および法人立 一人医師医療法人を含みます の診療所 １９床以 下の医療施設 が対象となります 医療行為に起因する医療事故に加え 医療施設の建物や 設備の使用 管 理上の不備や給食等の取扱いに起因する賠償事故も補償します

様式第 2 号 通勤災害認定請求書 認定請求書を所属長へ提出する日 法第 2 条第 2 項第 1 号関係住居と勤務場所との間の往復の場合 * 認定番号 地方公務員災害補償基金京都府支部長 様 下記の災害については 通勤により生じ たものであることの認定を請求します 1 被 きょうとなつこ京都夏子印本

様式第 2 号 通勤災害認定請求書 認定請求書を所属長へ提出する日 法第 2 条第 2 項第 1 号関係住居と勤務場所との間の往復の場合 * 認定番号 地方公務員災害補償基金京都府支部長 様 下記の災害については 通勤により生じ たものであることの認定を請求します 1 被 きょうとなつこ京都夏子印本人 町商工課庶務係 災昭和 男 レ女 きょうとなつこ 京都夏子 請求年月日平成年月日 請求者の住所 ふりがな

返還金関係書類（様式）

(A-1) 平成年月日 返還同意書 関東信越厚生局長殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求分を返還します なお 返還については 1 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します 2 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 記 1. 返還の対象となった診療報酬等請求年月

の両方を提出する必要がある 問 3 還付額は 領収証に記載されている金額を還付するのか それともレセプト情報から自己負担分を計算するのか 領収証により保険診療に係る一部負担金の額を確認して還付する 問 4 領収証の紛失 または医療機関等の全壊等により 対象の被保険者が負担した一部負担金の額の確認が取

平成 30 年 7 月豪雨の被災者に係る医療保険の一部負担金の還付等に関する Q&A 一部負担金の還付について 平成 30 年 7 月 27 日厚生労働省保険局国民健康保険課 厚生労働省保険局高齢者医療課 問 1 住家の全半壊等により 一部負担金の免除に該当する被災者が 医療機関等の窓口で免除の申立てをせず一部負担金を支払った場合 後日 当該一部負担金の返還を受けることはできるのか 猶予 免除を受けることができた者が医療機関等の窓口において一部負担金を支払た場合

事務連絡（平成30年大阪府北部を震源とする地震）

事務連絡 平成 30 年 6 月 18 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 御中 厚生労働省保険局医療課 平成 30 年大阪府北部を震源とする地震による被災者に 係る被保険者証等の提示等について 平成 30 年大阪府北部を震源とする地震による被災に伴い 被保険者が被保険者証等を紛失あるいは家庭に残したまま避難していることにより

Microsoft Word - 5-2（出一）【喪失】HP用フロチャ.doc

1. フローチャート 出産育児一時金 ( 資格喪失者 ) 1 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 退職日まで継続して 1 年以上の被保険者期間がありますか? 資格喪失後継続給付の要件を満たしていないため請求できません 3 資格喪失後 6 ヵ月以内の出産ですか? 被保険者期間には 任意継続被保険者 国民健康保険 共済組合員だった期間は含められません

1 号 )( 以下 開示依頼書 という ) を広域連合長に提出しなければならない 2 開示依頼書の提出は 郵送により行うことができる 3 開示依頼書の提出に当たっては 第 3 条に該当することを証明する書類を提示し 又は添付しなければならない ( 開示依頼者の確認 ) 第 5 条開示依頼者の確認は

大阪府後期高齢者医療広域連合診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 大阪府後期高齢者医療広域連合 ( 以下 広域連合 という ) が保有する個人情報のうち 後期高齢者医療に係る診療報酬明細書 調剤報酬明細書 施設療養費明細書及び訪問看護療養費明細書 ( 以下 レセプト という ) の開示依頼 ( 以下 開示依頼 という ) の取扱いに関する基本的事項を定め もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮したレセプトの開示業務の円滑かつ適正な実施に資することを目的とする

( 条例第 4 条第 1 項に規定する額 ) 第 4 条条例第 4 条第 1 項に規定する額は 病院若しくは診療所等 ( 保険薬局を除く ) の診療報酬明細書 ( 訪問看護診療費明細書を含む ) 又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに 次の各号に掲げる区分に対し定める額とする なお 医療に関

牟岐町子どもはぐくみ医療費の助成に関する条例施行規則 平成 18 年 9 月 28 日規則第 9 号改正平成 19 年 3 月 1 日規則第 5 号平成 21 年 9 月 30 日規則第 6 号平成 22 年 3 月 31 日規則第 6 号平成 24 年 12 月 21 日規則第 12 号平成 28 年 6 月 17 日規則第 13 号牟岐町乳幼児医療費の助成に関する条例施行規則 ( 平成 13 年規則第

株式取扱規則

株式取扱規則 (2012 年 4 月 1 日改定 ) パナソニック株式会社 第 1 章総則 目 的第 1 条当会社における株式に関する取扱いについては 株式会社証券保管振替機構 ( 以下 機構 という ) および株主が振替口座を開設している証券会社等の口座管理機関 ( 以下 証券会社等 という ) が定めるところによるほか 定款の規定にもとづき この規則の定めるところによる 株主名簿管理人第 2 条当会社の株主名簿管理人および同事務取扱場所は次のとおりとする

<4D F736F F D CF8D5888C4817A8A948EAE8EE688B58B4B91A E358C8E323993FA89FC90B E378C8E313693FA8E7B8D73816

株式取扱規則 京セラ株式会社 平成 25 年 5 月 29 日改正平成 25 年 7 月 16 日施行 第 1 章総則 第 1 条 ( 目的 ) 当会社の株式に関する取扱い ( 株主権行使の手続き等を含む ) については 株式会社証券保管振替機構 ( 以下 機構 という ) および株主が振替口座を開設している証券会社等の口座管理機関 ( 以下 証券会社等 という ) が定めるところによるほか 定款に基づきこの規則の定めるところによる

○不動産を売買した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,6 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を売買により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分には何も記載しな いでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 1 日売買 ( 注 1 ) 権利者 市 町二丁目 1 2 番地 ( 住民票コード 12345678901

介護支援専門員の登録について

住所変更 介護支援専門員の住所変更 について 1 制度の概要 介護保険法第 69 条の 4 の規定により 登録している住所に変更があったときは 遅滞なく その旨 を届け出る必要があります 2 申請書類次の12をすべて提出してください 34は 該当者のみ提出してください 1 介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換交付申請書 ( 様式第 7 号 ) 2 現に有する 介護支援専門員証 のコピー

借入先一覧 ( 別紙 1) 私が自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン ( 以下 本ガイドライン という ) に基づく債務整理の対象としたい借入先等は下表のとおりです 下表の内容に漏れや誤りがあり その結果 登録支援専門家として私又は下表の借入先等と利害関係のある者が委嘱された場合 登録

一般社団法人全国銀行協会御中 平成年月日 依頼人氏名 登録支援専門家委嘱 ( 初回委嘱 ) の依頼について (GL5 項 (2)) 私は 自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン第 5 項 (2) に基づき 債務整理の手続の支援を受けるために 主たる債権者から交付を受けた同意書面の写し ( 別紙 2) を添付のうえ 徳島弁護士会 ( 以下 登録団体 という 別紙 3において同じ ) を通じ

訪問介護標準契約書案

標準契約書 ( 訪問看護 ) 熊本市熊本県弁護士会 訪問看護標準契約書 利用者 ( 以下 甲 という ) と事業者 ( 以下 乙 という ) とは 訪問看護サービスの利用に関して次のとおり契約を結びます ( 目的 ) 第 1 条乙は 介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い 甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう 甲の療養生活を支援し 心身の機能の維持回復を目指すことを目的として訪問看護サービスを提供します