無顆粒球症

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みがねおうじ
7 years ago
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1 抗菌薬の適正投与 1 感染症を疑い微生物を同定 2 抗菌薬を選択 3 抗菌薬を評価彼を知り己を知らずんば百戦危うからず ( 微生物 )( 患者背景抗菌薬 ) 参考文献 JAID/JSC 感染症治療ガイド 2011 ライフサイエンス出版抗菌薬 Navi 南山堂トライアングルモデルで身につける感染症診療の考え型羊土社院内感染対策室大西宏明平成 28 年 10 月 17 日 ( 月 ) 中会議室

2 抗菌薬の適正投与 1 疑い微生物を同定 2 抗菌薬を選択 3 抗菌薬を評価感染症を疑うこと培養検査の重要性ガイドラインを参考抗菌薬の特性副作用を理解デエスカレーションも考慮 PK/PDを理解して投与血中濃度測定

3 感染症トライアングルモデル患者背景 Pitfall 忘れてはいけない Pitfall Triangle Model 抗菌薬選択すべき抗菌薬対象臓器微生物今後のマネジメント今後のマネジメント

4 68 歳男性 X 月 13 日昼食後に前胸部痛かかりつけ A クリニック受診 ACS が疑われて B 病院に紹介された B 病院で ECG UCG 施行 ACS は否定された既往歴 : 逆流性食道炎前立腺癌意識清明 E4V5M6 BP 175/88 呼吸音 : 肺胞音心音 : 整腹部 : 正中部圧痛マーフィー徴候なし急性胃炎として対応された

5 初診時検査所見 g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl IU/L IU/L IU/L IU/L meq/l meq/l meq/l mg/dl TP ALB BUN CRE T-Bil AST ALT ALP LDH Na K Cl CRP WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC Hb Ht PLT x x 10 4 /μl % % % % % /μl g/dl % /μl 68 歳男性

6 68 歳男性 X 月 13 日昼食後に前胸部痛かかりつけ A クリニック受診 ACS が疑われて B 病院に紹介された B 病院で ECG UCG 施行 ACS は否定された急性胃炎として対応された帰宅後も嘔吐腹痛も改善せず部位が右に変化してきたため C 病院受診右季肋部に圧痛筋性防御胆のう炎 ( 疑 )

7 12 時間後検査所見 WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC Hb Ht PLT x x 10 4 腹部 CT: 胆嚢腫大壁肥厚周辺脂肪織の混濁 /μl % % % % % /μl g/dl % /μl TP ALB BUN CRE T-Bil AST ALT ALP LDH Na K Cl CRP g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl IU/L IU/L IU/L IU/L meq/l meq/l meq/l mg/dl 68 歳男性

8 68 歳男性胆嚢炎のため入院 ABPC/SBT 開始消化器内科転科入院翌日炎症増悪し PTGBD( 経皮胆嚢ドレナージ ) 一旦退院 X+2 月 5 日腹腔鏡下胆嚢摘出術

9 胆嚢炎トライアングル膿は外に出す Pitfall 患者背景 60 代男性観血が必要な場合上腹部痛の鑑別胆道系腫瘍? 対象臓器胆嚢 Triangle Model 微生物大腸菌クレブシエラプロテウス嫌気性菌腸球菌抗菌薬アンピシリンスルバセフメタゾールセフトリアキソン + メトロニダゾール今後のマネジメント外科的治療のタイミングを密に相談

10 82 歳男性 5 日前にマレーシアから帰国本日の昼過ぎから急に悪寒発熱 (40 ) が出現既往歴 : 胆嚢摘出術意識清明 E4V5M6 BP 153/76 呼吸正常呼吸音 : 肺胞音心音 : 整腹部 : 膨満発汗輸入感染症が疑われて入院となった

11 初診時検査所見 g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl IU/L IU/L IU/L IU/L meq/l meq/l meq/l mg/dl ng/ml TP ALB BUN CRE T-Bil AST ALT ALP LDH Na K Cl CRP PCT WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC Hb Ht PLT インフルエンザ肺炎球菌レジオネラ血液培養 x x 10 4 ーーー /μl % % % % % /μl g/dl % /μl 82 歳男性

12 細菌検査材料 : 静脈血塗抹結果 : グラム陰性桿菌 (2/2 セット ) グラム陰性桿菌による菌血症と診断され治療が行われた発熱患者培養検査 ( 血液培養 2 セット )

13 菌血症 = 血流感染症 = 敗血症 < 菌血症 or 血流感染症 > < 敗血症 =Sepsis> カテーテル関連血流感染症その他の菌血症 ( 腸管由来など ) (mild~severe) (complicated) GNR 嫌気性菌肺炎尿路感染症腸炎など SIRS を伴うもの全身性炎症反応症候群 (SIRS): 体温 >38 または <36 心拍数 >90 呼吸数 >20 または PaCO2<32 WBC>12000 または <4000

14 細菌検査材料 : 静脈血塗抹結果 : グラム陰性桿菌 (2/2セット) 培養同定 :E. coli 1+ 感受性結果 ABPC >16 R PIPC <64 R ABPC/SBT <8 S CEZ <4 S CAZ <4 S IPM/CS <1 S MEPM <1 S CFPM <0.5 S AMK <4 S MINO =2 S FOS <4 S LVFX <0.5 S

15 良い喀痰と悪い喀痰 1 Miller&Jones 分類適応 M1: 唾液完全な粘性痰 M2: 粘性痰の中に少量の膿性痰 P1: 膿性部分が1/3 以下の痰 P2: 膿性部分が1/3~2/3の痰 P3: 膿性部分が2/3 以上の痰検査に適している M1 の痰 P3 の痰

16 良い喀痰と悪い喀痰 2 Geckler 分類細胞数 / 視野 (100 倍 ) 白血球数扁平上皮 1 <10 > ~25 >25 3 >25 >25 4 >25 10~25 5 >25 <10 6 <25 <25 口腔内 *6 郡は気管吸引痰や気管支洗浄液の場合適している口腔内汚染された材料炎症を疑う材料扁平上皮 M1 の痰 M1 の痰 (Geckler1)

17 感染症を疑うこと培養検査の重要性抗菌薬の適正投与各臓器のガイドラインを遵守して抗菌薬選択デエスカレーションも考慮 PK/PD を理解して投与 (AUC Cmax>MIC なのか TAM なのか ) 血中濃度測定抗菌薬の特性副作用を理解

18 病原微生物に対する化学療法薬は抗菌薬と総称される抗菌薬合成抗菌薬化学療法薬抗生物質抗悪性腫瘍剤生物 ( 微生物含む ) が産生する化学質であって低濃度で他の微生物の生育を阻止する物質化学療法とは化学物質を用いて病原微生物または悪性腫瘍細胞を宿主の生体内で発育抑制または死滅させる方法である宿主に害を与えず疾病の予防および治療を行うことが重要であるこの化学物質を化学療法薬という

19 25 歳男性 12 月 31 日から発熱 (40 ) 咳 31 日に休日当番医院受診インフルエンザ抗原陰性でありカロナールとクラリスが処方された解熱しないため 1 月 1 日に別の当番医療施設である病院を受診インフルエンザ抗原陰性であり解熱剤としてロキソニンが処方された 1 月 3 日発熱が続き摂食困難のため当番医ではだめだろうと考えて当院を受診

20 診察時摂食不可咳発熱 :39 度喀痰なし右腰痛呼吸音 : 全肺野で肺胞音聴取副雑音 : 聴取せず SPO 2 =97% BP120/76 血液検査 CRP 11.6 H WBC 3600 RBC 551 H Plt 12.5 LDH 256 H BUN 7.2 L Cre 0.81 流行地域で発熱があることよりインフルエンザと診断してもいいかも?

21 胸部 XP CT 右下葉には軟部濃度や淡いスリガラス状影や斑状影などがみられ気管支の壁肥厚を伴っている ( 気管支肺炎 : マイコプラズマ肺炎の可能性?)

22 肺炎トライアングル Pitfall 対象臓器肺患者背景若年男性生来健康 Triangle Model 常に結核の可能性膠原病肺も考慮重症度評価微生物非定型菌マイコプラスマクラミドフィラレジオネラ細菌 ( 定型菌 ) 肺炎球菌インフルエンザ菌モラクセラ抗菌薬ミノサイクリンアジスロマイシンクラリスロマイシンレボフロキサシン今後のマネジメントルーチンの追加検査不要

25 非定型肺炎 ( マイコプラズマ疑 ) 確定診断のために喀痰培養 ( マイコプラズマ含 ) 入院して補液抗菌薬 : マクロライド系であるクラリスを服用していたので耐性マイコプラズマと考えてクラビット点滴 (500mgx1/ 日 ) 開始呼吸器科に転科して 1 月 11 日に退院

26 感染症を疑うこと培養検査の重要性抗菌薬の適正投与各臓器のガイドラインを遵守して抗菌薬選択デエスカレーションも考慮 PK/PD を理解して投与 (AUC Cmax>MIC なのか TAM なのか ) 血中濃度測定抗菌薬の特性副作用を理解

27 PK/PD PK (Pharmacokinetics) 薬物動態生体内における薬物の吸収, 分布, 代謝, 排泄 PD (Pharmacodynamics) 薬力学感染巣内の病原体に対する生体内での抗菌作用 PK/PD 生体内で薬剤がどれだけ有効に利用されまた作用しているかを考えたもので, 投与量に対する作用と時間の関係を示すもの坂本光男, 柴孝也 : 内科 92(5): ,2003 を基に作図

28 血中濃度 (μg/ml) 薬剤投与後の血中濃度 ( 抗菌薬の PK/PD) 8 Cmax 6 ( 血中であって組織ではないことに注意 ) AUC = AUC above MIC + AUC sub MIC 4 MIC( 最小発育阻止濃度 ) 2 1 AUC above MIC T1/2β Time above MIC AUC sub MIC 2 Tmax 時間 ( 時 ) 桑原章吾山口惠三 : 抗微生物薬の基礎知識. 南山堂 1998

29 治療効果に影響する抗菌薬の体内動態パラメーター抗菌薬薬力学的特徴殺菌作用 PAE PK/PD パラメーターペニシリン系薬セフェム系薬時間依存性短いかなし Time Above MIC カルバペネム系薬クリコヘフチト系薬マクロライド系薬時間依存性あり Time Above MIC AUC/MIC アミノクリコシト系薬フルオロキノロン系薬濃度依存性あり AUC/MIC, Cmax/MIC 戸塚恭一 : 日常診療に役立つ抗菌薬の PK/PD

30 抗菌薬の PKPD ハラメータと抗菌作用抗菌薬菌の分類増殖抑制作用を示す AUC/MIC フルオロキノロン系クラム陽性菌クラム陰性菌 AUC/MIC>25~30 AUC/MIC 100~125 ( コンフロマイストホスト等 ) 抗菌薬菌の分類増殖抑制作用を示す %>MIC 増殖抑制作用を示す Cmax/MIC Cmax/MIC 8~10 ( コンフロマイストホスト等 ) 最大殺菌作用を示す %>MIC ペニシリン系セフェム系クラム陽性菌 30% 以上 50% 以上 (40~50%) クラム陰性菌 30~40% 70% 以上クラム陽性菌 40% 以上 60~70%(40~50%) クラム陰性菌 30~40% 70% 以上カルバペネム系クラム陽性菌クラム陰性菌 20~30% 40~50% 戸塚恭一日常診療に役立つ抗菌薬の PK/PD

31 200mg 2/ 日療法はより高い AUC が得られる NQ は AUC( 血中濃度曲線下面積 ) と臨床効果が相関する NQ の効果 = AUC MIC90 = AUIC AUIC:area under the inhibitory time curve クラビット 100mg 3/ 日キノロン薬は 1 回投与量を増やすと AUC を大きくとることができ高い臨床効果が期待できます ( 長崎大学医学部内科学第 2 教授河野茂 ) クラビット 200mg 2/ 日 (μg/ml) (μg/ml) AUC=21.2μg hr/ml 投与量倍 AUC 1.7 倍 AUC=35.2μg hr/ml (hr) (hr) 時間時間 ( 第一製薬株式会社研究所データ )

32 カルヘニンの投与設計の違いによる %T>MIC の変化 (μg/ml) カルヘニン 0.5g 4/ 日 ( 点滴 :30 分 ) カルヘニン 1.0g 2/ 日 ( 点滴 :1 時間 ) %Time above MIC 1μg/mL 2μg/mL 0.5g 4/ 日 73.3% 58.5% 1.0g 2/ 日 48.5% 39.3% 血中濃度 (hr) 時間中島光好他 :CHEMOTHERAPY 39(3);

33 PK/PD のまとめセフェム系カルバペネム系投与回数を増やして TAM を増やすアミノグリコシドキノロン系一回投与量を増やして AUC Cmax を上げるアミノグリコシドを分割投与セフェム系カルバペネム系を回数を増やさずに 1 回量を増やす ICT はここをみている

34 ペニシリン系ペニシリン G ピシリバクタ ( ユナシン ) ゾシン β- ラクタム系抗菌薬 %T>MIC に依存天然ペニシリン SBT/ABPC TAZ/PIPC グラム陽性菌に強い陰性菌の一部もアナフィラキシー反応が強いペニシリン G: ペニシリナーゼを産生しないレンサ球菌 ( 肺炎球菌 ) 髄膜炎菌に特に有効感染性心内膜炎 SBT/ABP: 腸球菌肺炎球菌 A 群溶連菌肺炎 TAZ/PIPC: 肺炎誤嚥性肺炎複雑性膀胱炎内服では AMPC( アモキシシリン ): 腸管からの吸収の良い ABPC: サワシリンオーグメンチン

35 セフェム系 β- ラクタム系抗菌薬 %T>MIC に依存 CEZ CTM CAZ CFPM グラム陽性菌 ~ 陰性菌の一部 ( 腸球菌には無効 ) 比較的安全セファメジン α パセトクールモダシンセフェピム CEZ:SSI ただし 3 時間を越える OP では追加投与 CTM: ブドウ球菌レンサ球菌肺炎 CFPM:MRSA MRCNS 嫌気性菌に無効発熱性好中球減少症

36 カルバペネム系メロペンオメガシンフィニバックスカルベニン β- ラクタム系抗菌薬 %T>MIC に依存 MEPM BIPM DRPM PAPM/CS グラム陽性菌陰性菌嫌気性菌 ( 最も広い ) ほとんどの β ラクタマーゼに安定原因菌がわからない時点での empiric therapy 弱点 :MRSA MDRP S. maltophilia メタロ β ラクタマーゼ菌腸球菌

37 キノロン系シプロキサンクラビットジェニナック DNA トポイソメラーゼ阻害 AUC>MIC に依存 1 世代 CPFX LVFX GRNX グラム陽性菌陰性菌非定型菌嫌気性菌比較的毒性が少ないカマグにより吸収障害 CPFX: グラム陰性菌 ( カルバペネム無効にも ) LVFX: 肺炎球菌インフルエンザ菌マイコプラスマ + 肺移行呼吸器用キノロン GRNX: 第 3 世代 + 嫌気性菌肺炎球菌第 2 世代以降をニューキノロンとかフルオロキノロンという

38 アミノグリコシド系アミカシンハベカシン安定安全 Cmax>MICに依存 (30 分で投与 ) AMK ABK グラム陰性菌のみ +MRSA 耐性菌が少ない β ラクタム系抗菌薬と相乗効果弱点 : 聴器毒性腎毒性

39 抗 MRSA 系バンコマイシンタゴシッドザイボックス AUC>MIC に依存 VCM TEIC ではトラフ 15~20 VCM TEIC LZD ( 補助として RFP FOM) MRSA MRCNS グラム陽性菌 ( 耐性腸球菌 ) レッドネック症候群腎毒性 VCM:MRSA 感染症 ( 肺皮膚骨への移行悪い ) グラム陽性菌による心内膜炎発熱性好中球減少症カテーテル関連感染症など TEIC:VCM より半減期が長い (23:8 時間 ) LZD: 腎機能低下重症 MRSA 肺炎骨皮膚感染症

40 ダプトマイシンキュビシンダプトマイシンは新しいリポペプチド系の静注抗菌薬で MRSA 感染による皮膚軟部組識感染や敗血症右心系感染性心内膜炎などの治療薬グラム陽性菌に抗菌力があり MRSA を含む黄色ブドウ球菌 β 溶血性連鎖球菌 α 連鎖球菌バンコマイシン耐性腸球菌を含む腸球菌などに対して比較的強い抗菌力を持っていますまたグラム陽性桿菌や一部のグラム陽性嫌気性菌に対しても抗菌力血管内カテーテルや人工弁や人工関節など人工充填物の感染症で問題になるバイオフィルムに透過性があるといわれているその一方で肺炎には無効副作用は少ないが消化器症状アレルギー CPK 上昇筋肉障害があるので週 1 回 CPK をモニター

41 ホスホマイシン経口薬は腸管からの吸収が悪いが嫌気性条件において MIC が低下するため腸管感染症に適している腸管感染症の原因菌であるサルモネラ菌病原大腸菌赤痢菌カンピロバクター属に抗菌活性を示し β ーラクタマーゼに安定注射薬ではセフェム系ニューキノロン系と相乗効果や腎保護作用

42 抗菌薬の副作用と対策ペニシリン系セフェム系カルバペネム系マクロライド系キノロン系アミノグリコシド VCM TEIC LZD アレルギー間質性腎炎肝障害血球減少肝障害 QT 延長中枢神経系腎障害 QT 延長腎障害聴力障害 Red neck 症候群腎障害血球減少血小板減少問診ショック対策併用薬注意併用薬注意 TDM(1 回投与 ) 点滴時間を長くする TDM 長期投与を避ける

43 抗菌薬 TDM ガイドラインバンコマイシン : テイコプラニン : アルベカシン : アミカシンボリコナゾール : 目標トラフ10~20 μg/ml 目標トラフ10~30 μg/ml 目標 C peak 15~20 μg/ml 目標トラフ>1~2 μg/ml 日本化学療法学会 / 日本 TDM 学会

44 竹簡孫子孫子の兵法百戦百勝は善の善なるものに非ず戦わずして人の兵を屈するは善の善なるものなり彼を知り己を知らずんば百戦危うからず抗菌薬の知識も大事だけれど感染対策の知識も重要だよ

抗菌薬の殺菌作用抗菌薬の殺菌作用には濃度依存性と時間依存性の 2 種類があり抗菌薬の効果および用法用量の設定に大きな影響を与えます濃度依存性タイプでは濃度を高めると濃度依存的に殺菌作用を示します濃度依存性タイプの抗菌薬としてはキノロン系薬やアミノ配糖体系薬が挙げられます一方時間依存性

抗菌薬の殺菌作用抗菌薬の殺菌作用には濃度依存性と時間依存性の 2 種類があり抗菌薬の効果および用法用量の設定に大きな影響を与えます濃度依存性タイプでは濃度を高めると濃度依存的に殺菌作用を示します濃度依存性タイプの抗菌薬としてはキノロン系薬やアミノ配糖体系薬が挙げられます一方時間依存性 2012 年 1 月 4 日放送抗菌薬の PK-PD 愛知医科大学大学院感染制御学教授三鴨廣繁抗菌薬の PK-PD とは薬物動態を解析することにより抗菌薬の有効性と安全性を評価する考え方はアミノ配糖体系薬などの副作用を回避するための薬物血中濃度モニタリング (TDM) の分野で発達してきました近年では耐性菌の増加コンプロマイズドホストの増加新規抗菌薬の開発の停滞などもあり現存の抗菌薬をいかに科学的に使用するかが重要な課題となっており