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1 日本病院会看護管理者研修 2006 年 7 月 13 日 看護関連領域において 診療報酬改定がもたらしたもの ( 社 ) 日本看護協会政策担当秘書室奥村元子 1

2 改定の 3 つの大きな 成果 看護配置基準の引き上げ 新看護 創設 ( 平成 6(1994) 年 ) 以来 12 年ぶり 看護技術の評価 ( 入院基本料への ) 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 (500 点 / 入院中 1 回 WOC 認定看護師 ) 訪問看護の評価拡充 在宅療養支援診療所との連携 ターミナルケア加算 重症者看護加算 / 在宅移行管理加算 2

3 うごきだす病床再編 削減 介護療養病床の廃止 (2012( 平成 24) 年 3 月 ) 医療療養病床の報酬体系改編 (2006( 平成 18) 年 7 月 ) 医療保険 25 万床 介護保険 13 万床を 医療保険適用 15 万床に 23 万床は老健施設 ケアハウス等へ転換促進経過措置 ( 看護 8 対 1 介護 4 対 1) 介護保険移行準備病棟 ( 医療保険 ) 経過型介護療養型医療施設 ( 介護保険 ) 3

4 病院病床 163 万床一般病床 90.6 万床療養病床 35.8 万床 有床診療養 3 万床を併せ 38 万床 精神病床 35.4 万床結核 感染症病床 1.3 万床 (2006 年 3 月末時点 ) 一般病床は 急性期医療を担う 万床 * 平均在院日数の更なる短縮 * より手厚い看護配置 *DPC による支払いの拡大リハビリテーション 万床 * 急性期リハビリテーションの評価 精神病床 * 急性期医療体制の整備 * 受入条件が整えば退院可能 な患者 7 万 2000 人を 地域へ ( 病床転換 ) 療養病床の再編 転換 医療療養 25 万床看護 25 対 1( 旧 5 対 1) + 看護補助 20~25 対 1( 旧 4~5 対 1 ) 介護療養 11 万床看護 30 対 1( 旧 6 対 1) + 介護 20~30 対 1( 旧 4~6 対 1) 精神障害者社会復帰施設 医療療養 15 万床看護 20 対 1( 旧 4 対 1)+ 看護補助 20 対 1( 旧 4 対 1) または看護 25 対 1( 旧 5 対 1)+ 看護補助 25 対 1( 旧 5 対 1) 24 万床分を転換介護老人保健施設 特定施設 高齢者用住宅等 4

5 うごきだす病床再編 削減 急性期医療における手厚い看護配置の評価 隠しテーマ は 急性期病床の整理 縮小 急性期医療を担う病院 の最低水 13 対 1 ( 旧 2.6 対 1 相当 ) は次回改定で廃止も準は 10 対 1 ( 旧 2 対 1) 急激な看護職員増員が困難な状況下 病床稼動の見直しによる入院患者数の抑制が選択肢に 急性期病床も実質的病床削減? 5

6 改定前の看護配置実態 ( 一般病棟入院基本料算定病棟 平成 16 年 7 月 厚労省調べ ) Ⅰ 群 Ⅱ 群 区分 算定病床数 357, ,607 34,323 83,201 現行配置基準 2:1 2.5:1 3:1 3:1 看護職員配置実態 1.65:1 1.97:1 2.18:1 2.25:1 現行看護師比率基準 70% 以上 70% 以上 40% 以上 40% 以上 看護職員中看護師比率実態 94.5% 84.0% 56.0% 64.3% 2005 年 10 月 26 日中央社会保険医療協議会基本問題小委員会資料 6

7 改定後届出状況 (5 月 1 日時点 速報 ) 入院基本料種別 届出病院数 病床数 構成比 一般病棟入院基本料 5,732 病院 723,484 床 100.0% 7 対 , % 10 対 1 1, , % 13 対 1 1, , % 15 対 1 1, , % 特別 , % 2006 年 7 月 12 日 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会 7

8 改定後届出状況 (5 月 1 日時点 速報 ) 特定機能病院入院基本料 ( 一般 ) 78 病院 61,068 床 100.0% 7 対 , % 10 対 , % 専門病院入院基本料 16 5, % 7 対 1 4 1, % 10 対 , % 13 対 年 7 月 12 日 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会 4.1% 8

9 入院基本料 改定のポイント 9

10 一般病棟入院基本料改定結果 旧点数 新点数 種別 配置 点数 平均在院日数 種別 配置 点数 平均在院日数 増減 7 対 対 1 相当 1, 日 Ⅰ 群 1 2 対 日 10 対 1 2 対 1 相当 1, 日 60 Ⅰ 群 対 日 13 対 対 1 相当 1, 日 (15) Ⅱ 群 3 3 対 日 15 対 1 3 対 1 相当 日 (20) Ⅱ 群 対 日 Ⅱ 群 5 4 対 特別入院基本料 特別入院基本料 (33) 10

11 一般病棟入院基本料 + 看護補助加算 種別 配置 点数 平均在院日数 看護配置加算 看護補助加算 合計点数 増減 7 対 対 1 相当 1, 日 なし 算定不可 1, 対 1 2 対 1 相当 1, 日 なし 算定不可 対 対 1 相当 1, 日 なし なし 15: : 対 日 看護師 70% 以上 12 なし 15: 対 1 相当 10:1 6: なし なし 15: : 特別入院基本料 :

12 1. 人 ( ひと ) 新 入院基本料における看護配置基準の特徴と対応確保の王道 定着対策 ( 新卒ナースの早期離職防止 ) 確保の王道 定着対策 ( 現職者の定着に 本気 を ) 再縁 の勧め 大量新規採用 の落とし穴 12

13 新 入院基本料における 看護配置基準の特徴と対応 実際に病棟で提供された看護時間 の評価 短時間勤務 他部署兼務の計上が容易に 13

14 従来の看護配置と看護提供の評価 入院患者数 患者に提供される看護 配置基準 提供は病院の裁量 夜間勤務等看護加算 平均夜勤時間数 で配置数に 縛り 同じ職員配置でも 看護提供実態にばらつき 14

15 あらたな看護配置と看護提供の評価 患者に提供される看護 入院患者数 配置は病院の裁量 看護時間数 ( 日勤 夜勤 ) 夜勤時間数 平均夜勤時間数 で配置数に 縛り 提供された看護時間数を対患者配置に換算 15

16 看護職員の 実質配置 評価への 変更の意味 診療報酬 は 実際に患者に提供された医療 サービスに対する報酬である この原則に照ら して 実際に提供された看護 を評価すること には一貫性がある 夜間勤務等看護加算 で 夜間の体制についてはすでに実施 ( 平成 8 年から ) 今回は これを日中を含む終日に拡大したもの 16

17 看護職員の 実質配置 基準を 満たす看護提供がされたことを確認 従来の 配置看護職員数の確認 ではなく 実際に病棟で必要な看護提供が行われたことの確認 ( 評価 ) 勤務者ごとに 日勤時間数 夜勤時間数を計上し その合計である 総看護時間数 を配置比率に換算し 患者に対する配置を確認 評価する 17

18 入院基本料算定要件と運用 院内同一種別の複数病棟は一括して届出 ( 従来どおり ) 夜間勤務等看護加算 と異なり病棟ごと異区分届出は認めない 各病棟ごとに看護職員による複数夜勤体制 病棟ごと 日夜 週日週末等に伴う傾斜配置は病院の裁量で可能 他部署兼務 短時間勤務者の病棟勤務は総看護時間数に計上 ( 常勤換算不要 ) 患者の 重症度 看護必要度 の把握に基づく傾斜配置を求める 18

19 平均夜勤時間数要件と運用 届出単位の全看護職員を通じ 平均夜勤時間数 72 時間以内 ( 病棟単位ではない ) 夜勤時間数には当然個人差がある夜勤専従者 夜勤時間数 16 時間以下の者は 平均夜勤時間数計算から除外夜勤専従者の月夜勤時間数 (= 勤務時間数 ) は 144 時間以内 夜勤時間帯にかかれば 早出 遅出も夜勤時間数を計上 19

20 確保の王道 定着対策 ( 新卒ナースの早期離職防止 ) 新卒看護職員の入職後早期離職防止対策 報告書 ( 日本看護協会中央 NC/2005 年 ) 就職後 1 年以内に退職した者の割合 9.3% 新卒で4 月に入職した者の半数近くが6 月時点で 辞めたいと思っていた 仕事を続ける上で悩みとなったこと 配属部署の専門的な知識 技術が不足している 医療事故を起こさないか不安 基本的な看護技術が身についていない 20

21 確保の王道 定着対策 ( 今働いているナースの離職防止 ) 辞めなくてすむ 働き方の提示 短時間勤務正職員 夜勤専従職員 21

22 再縁 の勧め 自院退職者は 貴重な資源 22

23 大量新規採用の落とし穴 資質 教育 訓練 夜勤 23

24 届出後に許容される変動 看護配置 1 割以内の 1 ヶ月以内の変動 平均在院日数 平均夜勤時間数 1 割以内の 3 ヶ月以内の変動 24

25 1 割以内の 1 ヶ月以内の変動 の例 1 日平均入院患者数 350 人 7 対 1 入院基本料届出 1 日看護配置数 (350 人 / 届出区分の数 ) 3 =350 人 7 3=50 3=150 必要な 1 日看護配置数 150 人 許容幅 150 人 の 1 割以内の減 150 人 (1-0.1)=135 人 135 人に至らないマイナスは許容 次月は必ず必要な配置を確保! 25

26 1 割以内の 3 ヶ月以内の変動 の例 平均夜勤時間数 72 時間以内 許容幅 72 時間 の 1 割以内の増 72 時間 (1+0.1)=79.2 時間 79.2 時間までのオーバーは 3 ヶ月までは許容 4 ヶ月目は必ず 72 時間以内 を確保! 26

27 平成 18 年診療報酬改定のポイント 重症度 看護必要度にかかわる評価 ハイケア ユニット入院医療管理料算定病室で使用しているものを参考に実施 評価実施頻度は今のところ病院の裁量に ( ハイケアユニットでは重症度 看護必要度にかかわる評価表の記入は毎日実施 ) 評価にかかわる所定の研修受講 院内研修実施についても 病院の裁量 ( ハイケアユニットでは 評価表の記入は, 院内研修を受けたものが行うこと なお, 院内研修は, 所定の研修を終了したもの, あるいは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい ) 評価方法の詳細については 重症度 看護必要度にかかわる評価票評価の手引き ( 厚生労働省通知 ) を参照 27

28 重症度 看護必要度評価票 A B A モニタリングおよび処置等 1 創傷処置 2 蘇生術の施行 血圧測定時間尿測定呼吸ケア点滴ライン同時 3 本以上心電図モニター輸液ポンプの使用動脈圧測定 ( 動脈ライン ) シリンジポンプの使用中心静脈圧測定 ( 中心静脈ライン ) 人工呼吸器の装着輸血や血液製剤の使用肺動脈圧測定 ( スワンガンツカテーテル ) 特殊な治療 (CHDF,IABP,PCPS, 補助人工心臓,ICP 測定等 ) 0 点なし 0 回なしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなし 1 点あり 1~10 回ありありありありありありありありありありありありあり 2 点 - 11 回以上

29 B 患者の状態等 0 点 1 点 2 点 16 床上安静の指示 なし あり どちらかの手を胸元まで持ち上げられる寝返り できる できる できない 何かにつかまればできる - できない 19 起き上がり できる できない 座位保持移乗 できる できる 支えがあればできる 見守り 一部介助が必要 できない できない 22 移乗方法 ( 主なもの 1 つ ) 自力歩行 つかまり歩き 補助を要する移動 ( 搬送を含む ) 移動なし 23 口腔清潔 できる できない - 24 食事摂取 介助なし 一部介助 全介助 25 衣服の着脱 介助なし 一部介助 全介助 26 他者への意思の伝達 できる できる時とできない時がある できない 診療 療養上の指示が通じる危険行動への対応 はいない いいえ ある

30 病院現場の看護管理者と経営者にお 願いしたい 3 つの努力 採用に向けた努力を ( 採用困難時に給与 待遇の改善は経営者として当然 ) 新人をやめさせない努力を ( 新卒採用者の1 年以内の離職率 9.3%(2004 年度 本会調査 )) いま働いている職員をやめさせない努力を 30

31 療養病棟入院基本料届出 7 月 21 日までに 31

32 医療療養病棟の患者分類別患者数 ( 構成比 ) ADL 区分 ADL 区分 ADL 区分 医療区分 1 医療区分 2 医療区分 年 11 月 25 日中央社会保険医療協議会基本問題小委員会資料 32

33 介護療養病棟の患者分類別患者数 ( 構成比 ) ADL 区分 ADL 区分 ADL 区分 医療区分 1 医療区分 2 医療区分 年 11 月 30 日中央社会保険医療協議会基本問題小委員会資料 33

34 療養病棟入院基本料 (7 月から ) ADL 区分 3 ADL 区分 2 ADL 区分 1 D E 点 点 764 点 B 1,344 1,344 点 1,344 点 C 1,222 1,220 点 A 1,740 点 1,740 1,740 点 1,740 点 医療区分 1 医療区分 2 医療区分 3 認知機能障害加算 5 点 ( 医療区分 2 ADL 区分 1 に算定可 ) 34

35 算定上の留意点 看護配置 25 対 1( 旧 5 対 1) 看護補助配置 25 対 1( 旧 5 対 1) 医療区分 2 医療区分 3 の患者が計 8 割以上の病棟では看護配置 20 対 1( 旧 4 対 1) 看護補助配置 20 対 1( 旧 4 対 1) 以上でなければ所定の点数を算定できない 急性増悪により一般病棟への転棟又は転院を行った場合は 転棟 転院の 3 日前に限り 診療行為を出来高評価 35

36 出対象届区分割以上割以上8割未割未満8療養病棟入院基本料 2 の届出 看護要員配置 夜勤体制 平均夜勤時間数 届出期間 満看護職 看護補 看護 員 助 師比 者 率 医療区分 2 医常時 割* 夜勤は看護職員 1 名療区分 3の患対 1( 旧対 1 以以上 * 月平均夜勤時者の合計が8 4 対 1) ( 旧 4 上常時間数要件なし 10 月 1 日以降 医療区分 2 医常時 割* 夜勤は看護職員 1 名 7 月 21 療区分対対 1( 旧以以上 * 看護職員 看護日まで 5 対 1) 上常時旧者の合計が8 5 対 1) 補助者のうち夜勤従 対 1) 事者の月平均夜勤時 間数 72 時間以内 36

37 届出区分 対象 看護要員配置 看護職員 看護補助者 看護師比率 夜勤体制 平均夜勤時間数 届出期間 入院 E 医療区分 2 医療区分 3 の患者の合計が 8 割以上 上記 8 割以上 の看護 看護補助配置基準を満たさないもの 10 月 1 日以降 移行 医療区分 1 の患者が 6 割以上であって 介護老人保健施設等への移行準備計画を地方社会保険事務局長に届け出た病棟 看護職員 看護補助者の合計が常時 15 対 1 以上 うち看護職員は 3 割以上で 看護職員のうち看護師が 2 割以上 * 月平均夜勤時間数要件なし 随時 特別 上記届出区分以外の病棟について算定 随時 37

38 求められる病院機能の明確化 38

39 地域連携パスによる 医療機関の連携体制の評価 対象は大腿骨頸部骨折の患者 地域連携診療計画管理料 ( 入院時 ) 1500 点 地域連携に基づく診療計画を説明 文書を患者 家族に提供平均在院日数 17 日以内複数医療機関でのパスの共有と連携のための会議開催 地域連携診療計画退院時指導料 ( 退院時 ) 1500 点 地域連携パスに基づく退院後の療養計画を説明し 療養計画書を文書で患者 家族に提供 39

40 退院入院 診療計画書 説明 交付 病院 B 療養計画書 退院 居宅 計画管理病院 入院 診療情報提供 病院 A 地域連携パス 共有 病院 D 病院 C 40

41 病院はどこをめざす? 地域の中でどのような機能を担う病院として立ち行こうとするのか求められる守備範囲の明確化病院機能全体の見直し外来 救急医療 入院地域 在宅医療 41

42 嵐に向かって帆をあげる 42

届出上の注意 1 届出前 1 ヶ月の各病棟の勤務計画表 ( 勤務実績 ) 及び 2 つの勤務帯が重複する各勤務帯の申し送りの時間が分かる書類を添付すること 2 7 対 1 特別入院基本料及び 10 対 1 特別入院基本料を算定する場合には 看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること

届出上の注意 1 届出前 1 ヶ月の各病棟の勤務計画表 ( 勤務実績 ) 及び 2 つの勤務帯が重複する各勤務帯の申し送りの時間が分かる書類を添付すること 2 7 対 1 特別入院基本料及び 10 対 1 特別入院基本料を算定する場合には 看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること 勤務計画表 種別 1 番 号 病棟名 氏名 雇用 勤務形態 2 5 夜勤の有無日付別の勤務時間数月勤務時間数 ( 再掲 ) 夜勤専従 4 ( 該当する一夜勤従事者数 1 日 2 日 3 日 日者及び月 16 時間以下曜曜曜曜 ( 延べ時間数 ) の者の夜勤時間数つに ) 3 看護師 准看護 師 看護補 助者 夜勤従事職員数の計 B 4 月延べ勤務時間数の計 C 月延べ夜勤時間数 D-E 月延べ夜勤時間数の計

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