地域医療連携パスの概念

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ゆきすみい
5 years ago
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1 地域連携パスについて地域連携パス会議

2 地域医療連携パスの概念

3 医療連携にまつわる問題診療情報の提供医療機関一方向性の連携医療機関情報の還元提供する情報と相手が求める情報との食い違いそれぞれの医療機関で独自の情報収集と評価

4 価値観が異なる顔の見えない連携急性期病院の不満重症合併症の多い患者を取ってくれない紹介から転院までに時間がかかる再発や合併症で患者がすぐに戻ってくる回復期病院の不満予後予測が不十分リハビリに関する IC 不足リハビリ開始時期が遅い患者情報の不備疾患治療障害レベル合併症と全身状態社会的背景

5 Face-to-face の医療連携構築地域医療連携クリティカルパス医療クリティカルパス治療の標準化情報共有治療経過の可視化質の高いチーム医療生命予後機能予後 ADL QOL の改善インフォームドコンセントの充実仕事の省力化, 在院日数の短縮, 収支改善, 医療費削減

6 Critical Path Method 5 つのマイルストーン (10 から 50) と 6 つの作業 (A から F) がある 7 カ月間のプロジェクトの PERT ネットワーク図このプロジェクトには 2 つのクリティカルパスがある B と C A と D と F である作業 E は 2 カ月のフロートがある (Wikipedia より )

7 地域医療連携パス機能分化した各施設の役割分担に基づき, 施設間の壁を越えて一貫した治療の流れを確立するためのクリティカルパス適切な施設において適切な医療を提供地域の医療資源の有効公平な活用治療の内容と過程に関する患者家族の理解の向上診療報酬の適正化地域医療計画の適正化

8 疾患治療の時間軸に沿った機能分化高度で専門的集中的な検査診断治療急性疾患の安定維持合併慢性疾患の制御集中的リハビリ再発予防慢性疾患の制御 ADL QOL の維持向上かかりつけの医師急性期病状が安定合併症制御が良好回復期安定した ADL 獲得維持期臓器別専門治療チームリハビリ医療チーム生活支援チーム疾患障害障害生活福岡市医師会脳血管障害の医療連携 2008 年度版より改変引用

9 地域医療連携パスを構成する要素急性期亜急性期 / 回復期慢性期 / 維持期の治療連携一貫した治療の流れ各施設各職種の役割分担共通の評価法言語を用いた情報の収集伝達還元患者状態 ( 治療二次予防合併症管理リハビリ看護介護 ) 患者背景 ( キーパーソン家族職業経済的問題, 地域的問題 ) 多施設の多職種の参加のもとに作成各施設における達成可能な目標達成目標に対するバリアンス収集と分析診療計画の共有 ( スタッフ用パスと患者用パス ) 地域連携診療計画として診療報酬が認められる対象疾患

10 連携のキーワード : 複雑循環型方針決定のトリアージ情報提供成果転帰の情報還元回復期かかりつけの医師急性期方針決定のトリアージ治療期間予後の IC 情報提供維持期情報提供成果転帰の情報還元福岡市医師会脳血管障害の医療連携 2008 年度版より改変引用

11 地域連携パスの種類と特徴

12 連携先医療機関 ( 脳血管 ) 福岡市医師会方式脳血管障害地域連携パス九州医療センター浜の町病院福岡赤十字病院九州中央病院筑紫医師会方式脳血管障害地域連携パス福岡徳洲会病院福岡大学筑紫病院済生会二日市病院

13 福岡市医師会方式脳血管障害地域連携パス

14 福岡市医師会方式脳血管障害地域連携パス

15 福岡市医師会方式脳血管障害地域連携パス

16 modified Rankin scale(mrs) 0 正常 1 症状はあるがとくに問題となる障害はなく通常の生活が可能 2 軽度の障害 : 以前の活動は障害されているが介助なしに自分のことができる 3 障害のため介助が必要だが歩行は介助なしで可能 4 介助なしで日常衣生活歩行ともに不能 5 ベッド上の生活で常に看護や注意が必要 6 死亡

17 福岡市医師会方式脳血管障害連携パスの流れ

19 筑紫医師会方式脳血管障害地域連携パス

20 筑紫医師会方式脳血管障害地域連携パス

21 筑紫医師会方式脳血管障害地域連携パス

22 リハビリテーションステップ

23 筑紫医師会方式脳血管障害連携パスの流れ JCS 0/1 NIHSS 1/2 mrs 0/1/2 JCS 2/3 NIHSS 3/4 mrs 3 JCS 10/20 NIHSS 5-7 mrs 4/5 JCS 30/3 桁 NIHSS 8~ mrs 5 機能評価入院 5-7 日目ステップ4, 5 ステップ1-3 ステップ4, 5 ステップ4, 5 機能評価入院日目ステップ 1-3 高度意識障害あり医療継続の必要医一療般療病養床病床地域連携パス自宅退院 mrs 0/1 BI 100~ 自宅退院日日ステップ4, 5: 独歩可能 (mrs:0-3) 独歩可能だが日常生活に何らかの制限軽度の介助を要する場合には転院を勧めることもあり mrs 2/3 BI 回復期リハ病院への転院 mrs 4/5 BI ~80 21 日手術意識障害があった場合には約 3 週間の延長が必要です

25 連携先医療機関 ( 大腿骨頚部骨折 ) 福岡市医師会方式大腿骨頚部骨折連携パス九州中央病院筑紫地区大腿骨地域連携パス済生会二日市病院福岡大学筑紫病院

26 大腿骨頚部骨折連携パス ( 福岡市 )

27 大腿骨頚部骨折連携パス ( 福岡市 )

28 大腿骨頚部骨折連携パス ( 福岡市 )

29 大腿骨頚部骨折連携パス ( 筑紫地区 )

30 院内運用の手順

31 情報管理室医事課パス確認入院手続き確認確認 ( 各部署共通作業 ) 入院時パス入力パス入力パス入力入院中毎月パス入力パス入力毎月パス入力退院時パス入力パス入力パス入力パス入力パス入力パス印刷パス送付骨折のパスは紙媒体で運用しています

34 地域連携パス管理医事課の入院手続き ( データベース ) 患者さんが持ってくるもの ( 地域連携パス ) 1 同意書 /ADL 評価表 2A 表 ( 管理病院記入 ) 3B 表 /C 表 ( 当院記入 ) 具体的な実務 1 受け取ったパスを入院カルテに挟み病棟へ 2Dr. による説明のための資料準備 3 地域連携パス管理 ( データベース ) への登録

35 入院時の入力

36 入院中の入力

37 退院時の入力

38 管理病院回復期維持期病院等算定 900 点地域連携診療計画管理料 (A 表 ) 600 点地域連携診療計画退院時指導料 (Ⅰ) (B 表 ) 100 点 ( 地域連携診療計画退院計画加算 ) 300 点地域連携診療計画退院時指導料 (Ⅱ) (C 表 )

39 評価

40 平成 22 年に退院した患者数 683 名パス対象者 :103 名パス対象外 :580 名 103 パス以外パス対象患者数全患者脳血管運動器対象外

41 平成 22 年度のパス使用数とバリアンス平成 22 年度 ( 平成 22 年 4 月 1 日平成 23 年 3 月 31 日 ) の退院患者数 683 名 ( パス対象者 103 名対象外 580 名 ) パス使用者 :100 名 (103 名中重複 3 名を除外 ) 脳血管障害パス :64 名 ( バリアンス :7 名 11%) バリアンス発生理由 : 急性期病院への転院頸部骨折パス :36 名 ( バリアンス :2 名 6%) バリアンス発生理由 : 急性期病院への転院, 死亡退院

42 パスで使用される評価方法 1FIM 2BI 3 日常生活機能評価 FIM 概要 FIM は介護量の測定を目的として全 18 項目の介護の度合いに応じて 7 段階で評価する尺度である 18 項目は運動項目 13 項目と認知項目 5 項目に分けられそれぞれがさらにセルフケア 6 項目排泄コントロール 2 項目移乗 3 項目移動 2 項目コミュニケーション 2 項目および社会的認知 3 項目のサブカテゴリーからなる

43 FIM 評価項目

44 FIM 評価採点基準 (1) 運動項目の採点基準介助者不要 7 点 : 完全自立 6 点 : 修正自立介助者要 5 点 : 監視準備 4 点 : 最小介助 (75% 以上自分で行える ) 3 点 : 中等度介助 (50% 以上 75% 未満は自分で行える ) 2 点 : 最大介助 (25% 以上 50% 未満は自分で行える ) 1 点 : 全介助 (25% 未満しか自分で行えない )

45 FIM 評価採点基準 (2) 認知項目の採点基準介助者不要 7 点 : 完全自立 6 点 : 修正自立 ( 時間がかかる補助具が必要安全の配慮 ) 介助者要 5 点 : 監視準備 (90% より多く自分で行う ) 4 点 : 最小介助 (75% 以上 90% 以下は自分で行える ) 3 点 : 中等度介助 (50% 以上 75% 未満は自分で行える ) 2 点 : 最大介助 (25% 以上 50% 未満は自分で行える ) 1 点 : 全介助 (25% 未満しか自分で行えない )

46 Barthel Index バーセルインデックス (BI) の概要 ADL テストのひとつ他の ADL-T(FIM など ) に比べ専門職以外にも容易に理解できあまり時間をかけずに比較的正確な評価結果が得られる米国の医師 Mahoney と理学療法士 Barthel によって作られたバーセルインデックスの項目には食事移乗整容トイレ入浴歩行 ( 移動 ) 階段昇降更衣排便排尿の 10 種類がある ( トイレはズボンの上げ下ろし後始末を含み排便排尿はそれぞれの自制座薬や尿器の取り扱いを含む ) これらは基本的 ADL の評価であり手段的 ADL は含まれない満点が 100 点であり全自立 60 点が部分自立 40 点が大部分介助 0 点は全介助である ( 車椅子使用者の全自立は歩行と階段を評価しないので 80 点となる )

48 日常生活機能評価患者の状態得点 0 点 1 点 2 点安静の指示なしありどちらかの手を胸元まで持ち上げられるできるできない寝返りできる何かにつかまればできる起き上がりできるできない座位保持できる支えがあればできるできないできない移乗できる見守り一部介助が必要できない移動方法介助を要しない移動介助を要する移動口腔清潔できるできない食事摂取介助なし一部介助全介助衣服の着脱介助なし一部介助全介助他者への意思の伝達できるできる時とできない時があるできない診療療養上の指示が通じるはいいいえ危険行動はいある * 得点 :0~19 点合計得点点 * 得点が低いほど生活自立度が高い

49 脳血管障害パス紹介元と患者数

50 脳血管障害の病名病型別内訳

51 脳血管障害パス患者転帰先在宅復帰率平均在院日数転帰先施設 4 7% 療養 5 9% 老健 3 5% 自宅 45 79% 在宅復帰率 86.0% 平均在院日数日

52 脳血管障害パス患者 :BI FIM による評価 BI の平均値入院時 :55 点退院時 :75.2 点 FIMの平均値入院時 :69.8 点退院時 :95.5 点 FIM 効率 ( 退院時 FIM- 入院時 FIM/ 在院日数 ) FIM 効率 0.31 日常生活機能評価の平均値入院時 :5.4 点退院時 :3.4 点

53 頸部骨折パス紹介元と患者数

54 頸部骨折パス患者転帰先在宅復帰率平均在院日数転帰先療養施設 1 3 3% 9% 老健 2 6% 死亡 1 3% 自宅 27 79% 在宅復帰率 88.2% 平均在院日数 87.7 日

55 頸部骨折パス患者 :BI FIM による評価 BI の平均値入院時 :50 点退院時 :73.5 点 FIMの平均値入院時 :71.4 点退院時 :88.5 点 FIM 効率 ( 退院時 FIM- 入院時 FIM/ 在院日数 ) FIM 効率 0.20 日常生活機能評価の平均値入院時 :5.1 点退院時 :3.8 点

56 H22 年度に退院した全患者転帰先在宅復帰率平均在院日数転帰先在宅復帰率 67.2% 平均在院日数日

57 パス対象者と対象外の患者の平均在院日数の比較全患者

58 パス対象者と対象外の患者の FIM 利得点の比較患者数全患者脳血管運動器対象外パス以外パス対象

59 パス対象者と対象外の患者の BI 改善点の比較患者数全患者脳血管運動器対象外パス以外パス対象

60 パス対象者と対象外の患者の FIM 効率の比較全患者患者数脳血管運動器対象外パス以外パス対象

61 パス対象者と対象外の患者の日常機能評価改善点の比較患者数全患者脳血管運動器対象外パス以外パス対象

A5 定刻に評価するためにはその時刻に責任をもって特定の担当者が評価を行うことが必要となる Q6 正看護師准看護師保健師助産師以外に医師セラピストなどが評価してもよいか A6 よいただし医療職に限られ評価者は所定の研修を修了した者あるいはその者が実施した院内研修を受けた者であるこ

A5 定刻に評価するためにはその時刻に責任をもって特定の担当者が評価を行うことが必要となる Q6 正看護師准看護師保健師助産師以外に医師セラピストなどが評価してもよいか A6 よいただし医療職に限られ評価者は所定の研修を修了した者あるいはその者が実施した院内研修を受けた者であるこ日常生活機能評価評価項目についての Q&A 平成 20 年 6 月 10 日全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会事務局に寄せられた質問について回答をまとめました厚生労働省の手引き書に加えて確認をお願いします 1. 評価する項目について Q1 A 項目についても評価しなければならないのか A1 診療報酬上の加算等については関係がないが当会としては日常生活機能評価の際に合わせて A 項目についても評価していただくようにお願いをしている