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1 23. 地域の薬剤師 看護師と連携した精神科早期介入に向けた臨界期治療支援体制の構築 中村友喜 濱口達也 木高広美 矢下里美 上田加奈子 前川早苗 榊原規之 飯坂純子 原田雅典 ( 三重県立こころの医療センター ) 序論 Birchwood らは精神病治療において 病初期数年間 (3~ 5 年間 この期間を臨界期と呼ぶ ) の経過を可能な限り良好に維持することによって 中 長期的予後を改善する可能性がある (1993) と述べており 発症後数年間は 初回エピソードを経験した若者のライフステージにおいては心理社会的に重要な時期であり この脆弱かつ不安定な時期に起こり得る生物 心理 社会的悪化を防ぎ 侵襲を最小限にするためにも早期治療の重要性が訴えられている しかし 現状では退院後に何らかの理由によって継続服薬やサポートが不十分となった結果 再発 再燃を繰り返すケースが多数見受けられる そこで本研究では 退院後の患者 家族に対するサポート体制を地域ベースで考え 精神科医療の基幹病院スタッフによる多職種連携チームと地域の開局薬剤師や訪問看護師ら地域医療スタッフとの連携によるサポート体制モデルの構築及び地域における精神科医療の人材育成モデルの構築を実施した これまでの研究では福祉支援体制に関するものは多くみられるが 精神科医療における開局薬剤師や訪問看護師らと連携した体制構築や人材育成に関する研究はほとんどみられない 1. 開局薬剤師や訪問看護師らの精神科早期介入に関する人材育成システムの構築に向けた現在の地域医療における問題の質的分析 目的 精神病の臨界期支援において 退院後の全ての患者 家族に対する支援を入院治療機関が継続して実施するように体系化することは現在の診療体制ではかなり困難なことである そこで 地域の開局薬剤師や訪問看護師らと連携した支援体制を構築するためには 人材育成システムを構築することが有効な手段の一つであると考えらえる 本研究では開局薬剤師及び訪問看護師に対して 現状の精神科治療おける問題点について質的にとらえる調査を実施した 方法 当センターの中心的医療圏である三重県中勢 伊賀地域 ( 津市 伊賀市及び名張市 ) にある開局薬局に勤務する薬剤師及び訪問看護ステーションに勤務する看護師より本研究に同意を得られた各 5 名に対して 精神疾患を有する患者様について現在抱えている問題点について半構造化面接による聞き取り調査を実施した なお 倫理的配慮としては 三重県こころの医療センター倫理委員会の承認を得て進め 108

2 ており 研究対象者に対しては研究の主旨と倫理的配慮 個人情報保護に関する内容について文書で説明し同意を得た 結果及び考察 現状の問題点は大きく患者側の要因と医療者側の要因に分類することができる 患者側の要因としては 1 症状による影響 2スティグマ3 薬剤や治療に対するノン アドヒアランスまたは部分アドヒアランス4 患者 - 医師間の情報共有がなされていない5 家族への対応が挙げられた 医療者側の要因としては 1 治療同盟の確立が困難である2 精神疾患及び患者に対するスティグマ3 臨床アセスメント能力の不足 4 心理教育についての知識がない5 地域の医療スタッフ- 医師間での情報共有がされていない6 医療事故 ( インシデント及びアクシデント ) が挙げられた 特に3 臨床アセスメントの能力不足については 精神症状や患者 家族の病識レベル 治療 服薬アドヒアランス 薬剤の副作用に関する評価についての知識が不足しており 研修の機会も不十分であることがわかった また 4 心理教育に関する知識がないについては 適切な資料が少ないことや内容を伝える際の表現に難しさを感じていることがわかった 精神状態や薬剤の作用 副作用に関するアセスメントは 臨界期支援体制において より早い段階での危機解決を進める上で重要なスキルであり これらが不足していることは今後地域ベースで早期支援を進めていく上で大きな障害となりうる 患者 家族をどのように支援するべきかについて具体的技術を提供する場やケアの相談や確認ができるシステムを構築することは 地域で活躍する薬剤師や看護師の大きなサポートとなるものと考えられる さらに 患者側の要因と医療者側の要因に共通して 医師との情報共有の問題が挙げられた 患者 - 医師間の情報共有不足に関しては インフォームド コンセントが不十分なことが主な原因と考えられるが 地域の医療スタッフ- 医師間の情報共有不足に関しては 情報そのものが地域の医療者に届いていないという違いがある これらの問題に対しては 患者個々のケースをマネジメントするケースマネジャーの位置づけを明確にし 患者 家族と各職種間を仲介する形で介入させることで改善されるものと考える 2. 精神病臨界期の患者を対象とした個人及び集団心理教育用テキストの作成とこれを用いた心理教育の実施 目的 精神病臨界期における心理教育で考慮すべき点として 疾患に対するスティグマへの配慮や回復と希望のメッセージを明確に伝えることがこれまで以上に重要となるが 現在 精神病臨界期に焦点を絞った心理教育のテキストは市販では存在しない そこで 前述の調査結果をもとに よりニーズに適した個人 集団心理教育用のテキストを作成した テキスト 知っとこわたしのこころ と個人及び集団心理教育の実施 109

3 今回の作成したテキストの特徴としては 服薬とストレス コーピングをストレス対処の主な手段と考え 症状自己管理によるストレスマネジメントと服薬自己管理を融合させたところにある なお テキスト作成にあたり 統合失調症のための集団認知行動療法 / エマ ウイリアムズ著菊池安希子監訳 ( 星野書店 ) 知って欲しい伝わる服薬コミュニケーション [ 統合失調症 ] / 精神科臨床薬学研究会監修 ( アルタ出版 ) を一部参考にした 作成したテキストの内容は以下の通りである はじめにグループのルール 集団による心理教育を想定した グループのルール確認とグループの意義 今後の予定 ウォーミングアップのためのフェイススケールを掲載 第 1 章知っとこわたしの病気 統合失調症や一過性精神病性障害等にみられる主症状とドパミン仮説について説明 これらがまれな病気でないことにも触れている 第 2 章知っとこみんなの不思議体験 ノーマライゼーションの推進とスティグマの軽減が目的 陽性症状や陰性症状についてグループディスカッションを行い 対処法等を導く 第 3 章知っとこわたしのストレス ストレスマネージメントの実施が目的 ストレスの種類について説明した後 自分の周囲にある人間関係を作図し 自分の周りのストレスについて理解する 更にストレスコーピングを実施する 第 4 章知っとこわたしの一週間 回復と希望のメッセージを明確に伝えることが目的 現在の1 日と目標の1 日を記載した後 将来に向けた目標設定と現状のギャップを埋めるために今後実施すべき課題を明確にする 第 5 章知っとこすっきり問題解決 相談技能と問題解決技能の向上が目的 より身近な問題をテーマに取り上げ SST を用いて問題解決技能の向上を進める 第 6 章知っとこくすりとわたし 初回服薬体験のノーマライゼーションが目的 薬についての現在の体験や最初に服薬したときの体験 健康への思いについて話し合い 服薬アドヒアランスを評価する 第 7 章知っとこくすりの作用 服薬の意義について理解することが目的 現在服薬中の薬剤を確認し 薬剤の作用メカニズムについて説明する 第 8 章知っとこくすりの副作用 副作用を理解し 対処技能を身に付けることが目的 現在気になっていることをチェックした後に問題が副作用であるかどうかを理解し グループ内で対応策の検討を促す 第 9 章知っとこくすりの続け方 継続服薬に向けたモチベーションの向上が目的 これまでの服薬体験や休薬体験の理由と功罪についてグループで議論する 今週の目標 次のグループまでの間に確認するテーマを決め メモと評価を記録する 番外編 1 知っとこわたしの SOS サイン2 持っとこ困ったときの連絡先 危機解決に向けた自己解決技能の確認と緊急連絡先の確認が目的 最後に スタッフからの応援メッセージと修了証書 110

4 個人に対する心理教育では 担当のケースマネジャー及び担当薬剤師が中心となって実施し 集団に対する心理教育では 医師 薬剤師 臨床心理士 看護師による多職種チームを編成し実施した 結果及び考察 このテキストを用いて1グループ 5 名から 7 名程度の集団における心理教育を 2 クール ( 実患者 :21 名 ) 個人における心理教育を 12 名に実施した その結果 発症早期からの疾患教育によって 治療の動機付けを高め自らが再発予防に取り組む主体性を獲得できた また 初回治療における否定的体験が医療者への不信や受療行動を阻害する要因となっていたことが確認された 集団で使用した場合では集団の疑集性によって 体験を共有することで自尊心を回復させ治療効果が促進された また 個人に使用した場合では 対象者のニーズに合わせ 個別的なアプローチも活用し 実際の生活場面での般化を活用するという点からストレス コーピングや SST に対して重点的に関わることで より高度なストレス マネジメントの実現と医療者間における患者情報の共有に効果的であった 3. 精神病臨界期における地域連携サポートシステムモデルの構築 目的 精神病臨界期における支援方法については 本邦では明確に確立されたものが現段階では存在しない そこで開局薬剤師や訪問看護師らとそのスキルを共有するためのモデル構築として 院内より薬剤師と看護師がケースマネジメントを遂行する多職種アウトリーチチームを編成し 実際に地域におけるケースマネジメントを実施した また 院内のスタッフに地域の支援に関する視点が不足していること 地域医療スタッフらとの情報共有が不十分であること等を鑑み 医療スタッフ間での意見交換会を定期的に実施した これらの結果を基にその有効性及び問題点や今後の課題等について検討した 方法 当院に入院中の精神病臨界期の患者のうち 今回の研究に対して同意が得られた1 名に対して 入院中から退院後のアウトリーチを想定したケースマネジメントを実施した 多職種アウトリーチチームの編成は医師 1 名 薬剤師 1 名 看護師 1 名 精神保健福祉士 1 名からなり 入院中から継続して同じチームによる支援を行った 意見交換会については 毎月 1 回 地域の医療スタッフが入院治療に求めること をテーマに実施した 意見交換会の最初の2 回は前述の心理教育テキストの内容及び使用方法 説明のポイントについて情報共有を行った 症例 20 代女性統合失調症初回エピソード精神病未治療期間 10 ヶ月 X-1 年 3 月頃から 不眠 妄想 感情の不安定さがみられ 家を飛び出す等の行為がみられたため 精神科病院を受診するも本人が会話をしないので診察は不可能な状態であっ 111

5 た 以前から生理中は精神的に不安定であったが X 年 1 月は生理が終わっても調子が悪く 生理後数日で幻覚 妄想 躁的な興奮状態となり 家族に連れられて当センターに医療保護入院となった 入院中より 担当看護師と薬剤師によるケースマネジメントを実施し 薬物療法への支援やクライシスプランの作成 家族支援等を行った 退院後 副作用による服薬アドヒアランスの低下がみられたため 主剤を変更し それに伴う症状の変化や副作用の早期発見について重点的に関与した 結果及び考察 平成 22 年 9 月末までに実施したアウトリーチは計 10 回で平均滞在時間は約 1.5 時間であった 面談の主な内容は現在の病状の確認 服薬アドヒアランス評価 副作用評価 テキストを用いた個別の心理教育 就労支援 家族支援に関するものであった 院内のスタッフがアウトリーチによるケースマネジメントを行ったことによる変化としては 1 入院中の早い時期から退院後の生活を意識し 生活の中で問題になるようなことに注目し 問題解決へむけて関わっていくようになったこと2 患者の退院後の生活スタイルを考え 治療の中断がなくなるように服薬方法や心理教育など工夫をするようになったことなどが挙げられ 院内スタッフの地域支援の理解が深まったと考えられる また 臨界期における支援では 慢性期の患者様よりも社会参画に対する展開が速く 支援に対するスピードが求められることがわかった また 開局薬剤師より 向精神薬を投与されている患者に対する作用 副作用等について具体的な着目ポイントがわからないとの意見があった これについては 着目ポイントに関するチェック項目を作成する予定である 今後の課題 今後は 1 多職種連携を強化し 個々のケースに対応できる専門的なコンサルテーションやスーパーバイズを提供できる体制作り 2より実践向けの 問題解決型 研修会の開催 3 地域医療スタッフが簡便に使用できるチェック式のアセスメントシートの作成を進めていく予定である 経費使途明細 参考書籍購入 ( 統合失調症のための集団認知行動療法他 3 冊 ) Desktop publishing ソフト (Microsoft Office Publisher 2007) 印刷製本費 ( テキストの印刷製本 300 部 ファイル 95 円 300 冊 ) 調査費 ( 謝礼図書カード 2000 円 10 人 ) 会議費及び旅費 (( 湯茶代 500 円 15 人 + 旅費 1000 円 6 人 ) 7 回 ) アウトリーチ旅費 (780 円 10 回 ) IC レコーダー購入費 (SONY ICD-SX813 (B)) 消耗品費 ( プリンタインク OA 用紙 ) 12,900 円 19,698 円 303,500 円 20,000 円 94,500 円 7,800 円 20,520 円 24,804 円 合 計 503,722 円 112

3) 適切な薬物療法ができる 4) 支持的関係を確立し 個人精神療法を適切に用い 集団精神療法を学ぶ 5) 心理社会的療法 精神科リハビリテーションを行い 早期に地域に復帰させる方法を学ぶ 10. 気分障害 : 2) 病歴を聴取し 精神症状を把握し 病型の把握 診断 鑑別診断ができる 3) 人格特徴

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