表 1 スケール導入までの経過年スケール普及するための方法勉強会の内容 2007 RASS 2008 CAM-ICU 2009 BPS CAM-ICU 評価スタート RASS ー 3~ + 4 RASS による基準線評価 RASS ー 4, ー 5 各スケール活用医師と共有

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さみうづき
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第39回日本集中治療医学会学術集会教育セミナー開催共催ホスピーラジャパン株式会社丸石製薬株式会社より良い鎮静管理を目指して看護師が出来ること座長 2012 年 2 月 29 日第 39 回日本集中治療医学会学術集会幕張メッセにおいて ICUでの鎮静管理に関する教育セミナーが行われた 2 病院の集中ケア認定看護師が

の西村祐枝氏は 1 人の患者の死がせんのステップに進むようになっています妄症状を見直すきっかけになったと話す次に導入したCAM-ICUは 4 つの所見で一見静かだった大動脈解離患者が不穏構成され所見 1 2 に該当すればせん妄後に急変するという忘れがたい経験をとなり医師でなくてもせん妄のタイプしました後にカルテを確認すると不

問題解決の一助となったのがせん妄スケ ICU入室患者におけるせん妄の見落としで人工呼吸器装着期間の延長など予ールCAM-ICUの導入でしたの実態を調査したところ 44 の患者に後や生存率に影響する独立因子と認識されている鎮静評価スケールの導入経過と評価せん妄がみとめられたという患者の背景に有意差はなく環境要因のドレーン

したが行うことで医師と共有する鎮静評価スこととなったってせん妄の早期発見と他職種との連ケールとして定着をはかってきた表 1 携による速やかな予防的介入が求められ 2 一方精神科領域におけるせん妄はている山口県立総合医療センターICU 6 床 92 次に導入した痛みのスケールBPS 表 3 は人工呼吸器装着中や患者の意思

1 第39回日本集中治療医学会学術集会教育セミナー開催共催ホスピーラジャパン株式会社丸石製薬株式会社より良い鎮静管理を目指して看護師が出来ること座長 2012 年 2 月 29 日第 39 回日本集中治療医学会学術集会幕張メッセにおいて ICUでの鎮静管理に関する教育セミナーが行われた 2 病院の集中ケア認定看護師が鎮静評価スケールの導入経過とその効果を報告スケールを用いた鎮静評価の実践内容を事例を交えて紹介した講演1 布宮伸氏自治医科大学医学部麻酔科学集中治療医学講座教授自治医科大学附属病院集中治療部部長せん妄予防に対する私たちの取り組みはせん妄を減少させるか講演者西村祐枝氏山口県立総合医療センター ICU主任集中ケア認定看護師の西村祐枝氏は 1 人の患者の死がせんのステップに進むようになっています妄症状を見直すきっかけになったと話す次に導入したCAM-ICUは 4 つの所見で一見静かだった大動脈解離患者が不穏構成され所見 1 2 に該当すればせん妄後に急変するという忘れがたい経験をとなり医師でなくてもせん妄のタイプしました後にカルテを確認すると不を判定できます評価方法を習得すれば穏より以前にせん妄症状を呈していまし RASSとあわせて 2 分程度で判定可能でた私たちはどのように取り組めばいすと西村氏は解説する図 1 近年集中治療領域においてせん妄いのかとても悩みましたそんなときに CAM-ICUを導入した 2008 年以降のは精神症状を主体とする臓器不全の 1 つ問題解決の一助となったのがせん妄スケ ICU入室患者におけるせん妄の見落としで人工呼吸器装着期間の延長など予ールCAM-ICUの導入でしたの実態を調査したところ 44 の患者に後や生存率に影響する独立因子と認識されている鎮静評価スケールの導入経過と評価せん妄がみとめられたという患者の背景に有意差はなく環境要因のドレーン同院では 2007 年に鎮静評価スケール数のみに有意差をみとめたしかし 1 活発型不活発型混合型の 3 タイプがのRASSを導入しカンファレンスや事因子のみに着目したせん妄の発見は困難あり多くは予後が悪く発見も難しいと例検討インシデントの分析を繰り返しなため CAM-ICUの積極使用を進めるいわれる不活発型だといわれるしたが行うことで医師と共有する鎮静評価スこととなったってせん妄の早期発見と他職種との連ケールとして定着をはかってきた表 1 携による速やかな予防的介入が求められ 2 一方精神科領域におけるせん妄はている山口県立総合医療センターICU 6 床 92 次に導入した痛みのスケールBPS 表 3 は人工呼吸器装着中や患者の意思 CAM-ICUの第 1 ステップでもある疎通がはかれないときに使用可能とした RASSは 3 から 4 に該当すれば次得点が高いほど疼痛があると認識され 5 RASS richmond agitation-sedation scale CAM-ICU confusion assessment method for the ICU BPS behavioral pain scale

2 表 1 スケール導入までの経過年スケール普及するための方法勉強会の内容 2007 RASS 2008 CAM-ICU 2009 BPS CAM-ICU 評価スタート RASS ー 3~ + 4 RASS による基準線評価 RASS ー 4, ー 5 各スケール活用医師と共有勉強会看護研究 ( せん妄発生率と見落としの実態 ) カンファレンス事例検討ヒヤリハット分析記録用紙に新設術前訪問用紙の作成 Surviving Sepsis Campaign guidelines の紹介鎮静の目的と方法病態アセスメントせん妄発生の疫学予防的介入鎮痛管理概日リズム西村祐枝 :CAM-ICU を使用したせん妄の評価. 看護技術,57(2): ,2011. より引用改変所見 1: 急性発症または変動性の経過基準値からの精神状態の急性変化があるか? ( 異常な ) 行動が過去 24 時間に変動したか? はい所見 2: 注意力欠如 ASE( 注意力スクリーニングテスト ): 聴覚視覚いずれかを実施聴覚 ASE: 例 )1 のときに手を握ってくださいと指示する ( 十分な声の大きさで ) 視覚 ASE: 先に 5 枚の絵を見せ (3 秒ずつ ), 次に異なる 5 枚の絵を加えた 10 枚の絵を順に示し, 先の 5 枚に含まれるかを問う. 0 7 点所見 4: 意識レベルの変化 RASS により判定可能 RASS=0 いいえ 8 点以上 RASS= 0 以外せん妄ではない評価終了せん妄ではない評価終了せん妄である評価終了表 2 RASS とその利用法ステップ 1:30 秒間, 患者を観察する. これ ( 視診のみ ) によりスコアを判定する. ステップ 2: 1) 大声で名前を呼ぶか, 開眼するように言う. 2)10 秒以上アイコンタクトができなければ繰り返す. 以上 2 項目 ( 呼びかけ刺激 ) によりスコアー 1 ー 3 を判定する. 3) 動きが見られなければ, 肩を揺するか, 胸骨を摩擦する. これ ( 身体刺激 ) によりスコアー 4, ー 5 を判定する. スコア用語説明好戦的な非常に興奮した興奮した落ち着きのない明らかに好戦的な, 暴力的な, スタッフに対する差し迫った危険チューブ類またはカテーテル類を自己抜去 ; 攻撃的な頻繁な非意図的な運動, 人工呼吸器ファイティング不安で絶えずそわそわしている, しかし動きは攻撃的でも活発でもない 0 意識清明な落ち着いている傾眠状態軽い鎮静状態中等度鎮静深い鎮静状態昏睡完全に清明ではないが, 呼びかけに 10 秒以上の開眼, およびアイコンタクトで応答する呼びかけに 10 秒未満のアイコンタクトで応答状態呼びかけに動きまたは開眼で応答するがアイコンタクトなし呼びかけに無反応, しかし, 身体刺激で動きまたは開眼呼びかけにも身体刺激にも無反応呼びかけ刺激呼びかけ刺激呼びかけ刺激身体刺激身体刺激日本呼吸療法医学会 : 人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン. 人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会,2007. より引用 CAM-ICU 評価不可能後で RASS の再評価図 1 所見 3: 無秩序な思考質問 ( セット A,B いずれか ) の誤答数で判定. 誤答 1つ以下なら, 指示を行う. ( セット A ) ( セットB) 1. 石は水に浮くか? 2. 魚は海にいるか? 3.1 グラムは 2 グラムより重いか? 4.釘を打つのにハンマーを使用してよいか? 1. 葉っぱは水に浮くか? 2. ゾウは海にいるか? 3.2 グラムは 1 グラムより重いか? 4.木を切るのにハンマーを使用してよいか? ( 指示 ) 評価者は, 患者の前で評価者自身の 2 本の指を上げて見せ, 同じことをするよう指示する. 今度は評価者自身の 2 本の指を下げた後, 患者にもう片方の手で同じこと (2 本の指を上げること ) をするよう指示する. 日本語版 CAM-ICU フローシート古賀雄二 :ICU におけるせん妄の評価日本語版 CAM-ICU. 看護技術,55(1):32,2009. より転載点未満で管理することが望ましいという. BPS 導入後, 人工呼吸中の鎮静管理状況を比較検討したところ,RASSのみで管理した群 42 人より,RASSにBPSを加えて管理した 51 人が投与量が有意に減少したという. この調査以降, 同院ではRASSにBPSを加え, 過剰鎮静の抑制を推進していった. 誤答 2 つ以上または指示ができない誤答 1 つ以下かつ指示ができるせん妄であるせん妄ではない評価終了 CAM-ICUとBPSが定着してきた 2010 年度に, せん妄の減少を調査したところ, BPS 導入後に有意にせん妄の発生が減少した. また,BPS 導入後で投与症例が増加していたことから, を使用することが, せん妄発生を減少させる一助となると考えられたという ( 図 2). せん妄症状を低減させる看護ケア 3 つの評価スケールを活用することで評価しながら, 積極的にせん妄予防ケアに取り組んだ. カンファレンスや事例検討を積極的に行い, せん妄症状を低減するための看護ケアの 9 つのポイントを実践している ( 表 4). 1のへッドアップはVAP 予防など人工呼吸器装着患者の呼吸ケア,2の循環血液量評価は体液の過不足を起こさないように循環動態の早期安定化をはかるということです.3 6はそれぞれの評価スケールを活用し, 具体的な介入方法を指示しながら薬剤管理, 概日リズムなどを整えていくケアです.7は家族との調整を行いながら, 精神的なケアに取り組 93

3 表 3 BPS 項目表情上肢の動き人工呼吸器との同調性説明スコア穏やかな 1 一部硬いたとえば眉が下がっている 2 全く硬いたとえばまぶたを閉じている 3 しかめ面 4 全く動かない 1 一部曲げている 2 指を曲げて完全に曲げている 3 ずっと引っ込めている 4 同調している 1 ときに咳嗽 2 大部分は呼吸器に同調している呼吸器とファイティング 3 呼吸器との調節がきかない 4 日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会 2007 より引用 15 歳以上開胸開腹手術後の人工呼吸器装着患者を対象に CAM-ICU BPSを活用してせん妄が減少できるかを検討 BPS導入前の主観的な疼痛評価で管理した群 29 人と BPS導入後 BPSで管理した群 24 人のせん妄発生の有無年齢性別術式抜管までの時間フェンタニル持続静注持続硬膜外鎮痛抜管までの臨時鎮痛薬使用の有無投与量投与症例数を調査し検討した BPS導入前 n=29 せん妄なし 69 の投与量 mg/kg/h 1.9 ± ± 1.9 投与症例 % 図 2 せん妄の発生率と鎮静剤投与の比較 2010 年度佐藤直子ほか 2011 年度山口県集中治療研究会より介入の結果混合型せん妄が改善した患因をかかえていますしかしその苦痛者さんが生きる希望がもてたとお話しを言葉で訴えることはできませんそんしてくださいましたな患者さんの状況を正確に判断しせんせん妄が怖くなくなった早く予測でせん妄なし 92 P= ICUの患者さんの多くはせん妄発生要が大きく変わったと西村氏は話すせん妄あり 8 せん妄あり 31 み環境調整を行うことですこれらの各評価スケール導入後看護師の意識 BPS導入後 n=24 表 4 せん妄症状の低減をはかる看護ケアの実際 ① 20 度以上のヘッドアップ ②循環血液量の不足を評価妄予防に対する具体的なケアを立案する ③せん妄の有無を確認指針となっているのがこれら 3 つの評価 ④BPS5 点以下にスケールです鎮痛すれば鎮静薬の中断も怖くなくなっ見につながったこうして訓練されたス ⑤ 1 日 1 回鎮静を中断 ⑥日中はRASS 0 2 で夜間は 3 4 でせん妄症状が改善するまで指示された薬剤で上記レベルに調節投与する例とデクスメデトミジンの併用た CAM-ICUに慣れたので BPSも使タッフによる高度で専門的なせん妄予 ⑦面会調整防の介入が行われていくこととなった ⑧早期経腸栄養の開始きるため不活発型の時点で介入ができ同院では他職種に情報を提供しスる鎮痛鎮静の意識が変わった鎮静管タッフのせん妄予防に対する意識の向上理に昼夜のリズムをつけるようになったや発見方法の訓練を行うことで早期発えるようになったなどの意見が聞かれたという光が当たる工夫 ⑨ 早期離床への支援抑制解除他動運動 2008 年度に 44 あったせん妄の発生最後に西村氏は ICUで看護計画を考率は 2010 年度には 15 まで減少したえるときに思い浮かべる一人の患者のという同様の条件でデクスメデトミジ病棟と退院後の様子をスライドに映しンの使用状況を調べたところ 2008 年にその言葉を紹介して現場の看護師にエーんに言われました私たちはCAM-ICU 9 だったものが 2010 年には 63 までルを送った導入をきっかけにせん妄予防のケアを増え ICUの鎮静鎮痛管理が大きく変化していることがわかった死ねばよかったでも死にたくない西村祐枝 CAM-ICUを使用したせん妄の評価看護技術より大きく変えることができました患者さすごく苦しいなかで自分の意思を表現でんの状態に応じた基本的なケアを一つひこの成果の可視化はさらなる原動力ときないときに絶えず医療者が声をかけとつ確実に実行することで患者さんのなりました鎮痛鎮静せん妄評価スケ続けてくれた記憶に残っているんです生きる力を支援できると考えますそれールは私たちが立ち止まって考える本当に生きる希望になりましたぜひほこそがせん妄予防につながる近道なの機会を与えてくれたのだと思いますかのスタッフにも伝えてほしいと患者さではないでしょうか 94

講演2 看護師から見た鎮静管理講演者安藤有子氏関西医科大学附属枚方病院看護部副師長集中ケア認定看護師が容易であること再現性があることその結果 ADLの再獲得のための支援や鎮静のクライテリアが薬剤の調節を行うリハビリ早期離床に向けたケアにも結ために十分であること鎮静レベルと同びつきます様に不穏のレベル評価が十分であることさまざまな患者層において評価者間の一

4 講演2 看護師から見た鎮静管理講演者安藤有子氏関西医科大学附属枚方病院看護部副師長集中ケア認定看護師が容易であること再現性があることその結果 ADLの再獲得のための支援や鎮静のクライテリアが薬剤の調節を行うリハビリ早期離床に向けたケアにも結ために十分であること鎮静レベルと同びつきます様に不穏のレベル評価が十分であることさまざまな患者層において評価者間の一致度が高いこと妥当性が証明されてい I C U における鎮静管理の実際同院では重症度が高いほどそれに伴う過度の苦痛を軽減するために深い鎮ることと話す鎮静鎮痛の目的は ①患者の快適性同院では鎮静評価スケールをRASS 静レベルを目標にしている薬剤は麻酔安全性の確保 ②酸素消費量基礎代謝量に統一したことで医師と看護師が患者効果の強いを中心に管理の節約 ③換気の改善と圧外傷の減少での状態を共通して評価することが可能にしているあるがなかでも看護師にとって最も大なったそれにより看護師主体で鎮静電子カルテにの持続事なところは①である治療に伴う苦痛コントロールを行うこともできるように静注をRASSの 0 から 2 の幅でコントや原疾患の症状をできるだけ和らげ不なったというロールしてください 1mLずつ増減可で安や緊張を緩和することが必要だ具体利点は患者さんのいちばん近くで上限は 20mL 下限はOFFですという的には気管チューブの不快感や驚き患者さんの状態に素早くタイムリーに対医師の指示が入力されますそこで看興奮を抑え心身の安静を促進すること応でき患者さん中心に鎮静管理ができ護師は患者さんの状態をRASSで評価しまた自己抜去防止や気管内吸引の苦痛ることですまたなにかあったときに流量を調節し医師に報告しますと実際の緩和治療や処置に伴う苦痛の緩和なはすぐに報告し薬剤の変更や増減が可の管理の様子を説明したどがあげられる能になりました鎮静レベルだけではなすこし状態が回復方向に向かうとウ関西医科大学附属枚方病院のICU 12 く全体の把握に努めるため苦痛の原ィーニングの開始や鎮静レベルを浅めに床では鎮静評価スケールとしてRASS 因がなにかと常にアセスメントしている設定していくというを導入しているので苦痛除去のケアができるのですそ人工呼吸器のサポートが減るので呼のため医師に患者さんの回復過程に合吸の安定を常にみながら鎮静剤を減らしわせた鎮静目標の変更を提案できますしていくこと RASSを目的のスコアにもその理由を安藤有子氏は記憶解釈が容易であること各クライテリアの鑑別っていくことそれから 24 時間鎮静状態ではなく昼夜のリズムをつけて鎮静鎮静の必要度鎮痛をコントロールすることですデクスメデトミジンを併用しをフェンタニル暫減していくというように管理していき鎮痛症状緩和睡眠休息の確保静穏意識清明 RASS 0 呼吸の安定昼夜のリズム浅い鎮静 RASS 0 2 ますと安藤氏はポイントを語った図 3 その後抜管のめどがたてばプロ生命維持合併症予防呼吸循環の安定安楽の確保ポフォールから中心深い鎮静 RASS 2 4 ミジンの流量を上げたり昼と夜の区別の鎮静にするという一方夜間はプロポフォールを併用したりデクスメデト重症度非挿管 NPPV 図 3 重症度と鎮静目標自発呼吸主体人工呼吸器依存をつけることも大切だという抜管して不穏があればデクスメデトミジンを使い意識明瞭で安定していれば睡眠薬のみまたはなしで管理していき 95

5 表 5 看護師が鎮静管理を行うために必要なスキル 1 知識そのために看護師は医師からの信頼を獲 2 技術ケア病態の理解治療方針人工呼吸器管理患者の尊厳各薬剤の特徴や副作用投与中の観察ポイント禁忌症例心血管作動薬の管理家族への配慮意識障害神経学的所見二次的合併症の予防ケア呼吸モニタリング血液ガス分析の解釈得するためにスキルアップをはかるこ 3 倫理観とが必要だと続ける表 5 私たち看護師に必要なのは RASSがせん妄評価評価できることではなくそれにまつわ鎮痛管理るいろいろなスキルを提供できることです当院のICUは 34 人の看護師のうち気道管理 9 人がICU経験 1 年未満で平均経験年循環モニタリング数は 2.0 年と若いスタッフばかりですそのため先輩のサポートは重要でカ ICDSC 表 6 Intensive Care Delirium Screening Checklist このスケールはそれぞれ 8 時間のシフトすべてあるいは 24 時間以内の情報に基づき完成される明らかな徴候がある 1 ポイントアセスメント不能あるいは徴候がない 0 ポイントで評価するそれぞれの項目のスコアを対応する空欄に 0 または 1 で入力する 3 失見当識時間場所人物の明らかな誤認これらのうちいずれかがあれば 1 点り返って患者の状態を評価しており 4 点以上をせん妄と判定している続いて安藤氏は事例をあげて看護師 5 精神運動的な興奮あるいは遅滞患者自身あるいはスタッフへの危険を予防するために追加の鎮静薬あるいは身体抑制が必要となるような過活動たとえば静脈ラインを抜くスタッフをたたく活動の低下あるいは臨床上明らかな精神運動遅滞遅くなるこれらのうちいずれかがあれば 1 点になっていきます看護ケアの目標は睡眠休息の確保ができるで活動とのバもできるのでミトンをはずした自己抜去して再挿入になったという状 RASS評価では最初の 2 回の抜去時は上が ICDSCではせん妄と判定できるレベているが日内変動型の認知情動の障害 Bergeron N, et al.: Intensive Care Delirium Screening Checklist : evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med, 27(5) : , より著者の許可を得て逆翻訳法を使用し翻訳翻訳と評価卯野木健* 水谷太郎** 櫻本秀明*** *聖路加看護大学 **筑波大学大学院人間総合科学研究科 ***筑波大学附属病院ICU ますこの間のRASSの目標スコアは 0 てほしいと看護師に訴えている話手に鎮静管理ができているようにみえるたとえばその勤務帯 8 症状の変動上記の徴候あるいは症状が 24 時間のなかで変化するから別の勤務帯で異なる場合は 1 点症例 1 況に合わせて鎮静も変化をつけ工夫し 7 睡眠覚醒サイクルの障害 4 時間以下の睡眠あるいは頻回な夜間覚醒医療スタッフや大きな音で起きた場合の覚醒を含まないほとんど 1 日中眠っているこれらのうちいずれかがあれば 1 点ついて会場に問いかけた実際患者は経鼻栄養チューブを 4 回 6 不適切な会話あるいは情緒不適切な整理されていないあるいは一貫性のない会話出来事や状況にそぐわない感情の表出これらのうちいずれかがあれば 1 点が鎮静管理を行ううえで必要な倫理観に 78 歳の男性が毎日ミトンをはずし 4 幻覚妄想精神障害臨床症状として幻覚あるいは幻覚から引き起こされていると思われる行動たとえば空を掴むような動作が明らかにある現実検討能力の総合的な悪化これらのうちいずれかがあれば 1 点ていますカルテや夜勤の情報も考慮し 1 日を振 2 注意力欠如会話の理解や指示に従うことが困難外からの刺激で容易に注意がそらされる話題を変えることが困難これらのうちいずれかがあれば 1 点ー態勢のなかで相談しながら鎮静を考えせん妄評価はICDSCを用いて表 6 1 意識レベルの変化 A 反応がないか B 何らかの反応を得るために強い刺激を必要とする場合は評価を妨げる重篤な意識障害を示すもしほとんどの時間 A 昏睡あるいは B 昏迷状態である場合ダッシューを入力しそれ以上評価を行わない C 傾眠あるいは反応までに軽度ないし中等度の刺激が必要な場合は意識レベルの変化を示し 1 点である D 覚醒あるいは容易に覚醒する睡眠状態は正常を意味し 0 点である E 過覚醒は意識レベルの異常と捉え 1 点であるンファレンスの機会を多く設けフォロ看護師だけの一人よがりの看護は厳禁ルであったという後半は落ち着いてきが示唆された安藤氏はせん妄があるから抑制をはずさないのではなくそれ以外のリエゾン的な介入など対策を講じることが大切ですそしてこの患者さんの尊厳はどうなるか患者さんの要望を断り続け看護師主体の鎮静コントロールとはいると看護師との信頼関係が崩れてしまう鎮痛は重症であればのえ看護師のみでの管理ではいけないとのではないか元気になりたいという患みでなく必ずフェンタニルの持続投与安藤氏は注意を促す医師との連携がよ者の気持ちを失わせてしまうのではないを併用しますい治療に結びつき早期回復につながるかという葛藤をかかえながら自己抜ランスがとれることが目的になります 96

6 症例 1 78 歳, 男性. 前立腺腫瘍, 誤嚥性肺炎敗血症人工呼吸管理中 ( 気管切開 ), 誤嚥の再発防止のため, 経鼻栄養チューブ挿入により, 経腸栄養を行っている. ウィーニング段階にあり,1 回 / 日車椅子移乗を実施. 昼夜のリズム確立に向けたケアを行っている. 患者絶対に抜かないから, これ ( ミトン ) はずして看護師ダメですよ. そういって前にも抜いてるでしょう患者もう絶対に抜きません. お願いします看護師信じますよ. お鼻のチューブだけは絶対に触らないでくださいね. 本当に約束ですよ経鼻栄養チューブを 4 回自己抜去! 初回自己抜去 2 日後さらに 17 日後さらに 17 日後 18:00 フェンタニル + 13:50 11:28 フェンタニル塩酸モルヒネ + エチゾラム内服 16:00 + エチゾラム内服 RASS: 1 RASS:0 + 1 RASS: RASS:0 + 1 ICDSC:4 ICDSC:4 ICDSC:2 ICDSC:2 せん妄日内変動型の認知情動の障害症例 2 56 歳, 女性. 卵巣腫瘍子宮全摘, 両側子宮付属器切除術, 胸腔ドレナージ術術前より多量の胸腹水貯留による呼吸困難あり. 左側臥位でへッドアップの体位で過ごしていた. 体動著明鎮静目標 8mL/ 時気管チューブを抜こうとする動作あり 14mL/ 時硬膜外持続鎮痛薬フェンタニル血圧 80 90mmHg で不安定 RASS:0 2 実際は RASS: mL/ 時気管チューブの不快呼吸困難の恐怖 RASS:0 1 ICDSC:0 追加 14 5mL/ 時血圧 100mmHg 台で安定フェンタニル静脈内持続投与去から患者さんを守らなければなりませんと対応の難しさを述べた. 症例 2 56 歳の卵巣腫瘍の女性が, 子宮全摘, 両側子宮付属器切除術, 胸腔ドレナージ術を行った. 術前より多量の胸腹水が貯留し, はげしい呼吸困難がある. へッドアップして左側臥位で過ごしている. 挿管中でも体動がはげしく, 気管チューブを抜こうとする. 目標鎮痛レベルはRASS 0 2 のため, 薬剤を合わせて鎮静を上げてよいものか, という疑問があった.RASSはで興奮状態ではあるが,ICDSC では 0 点と評価された. もともと呼吸困難があるのに気管チューブを挿入されて余計しんどいと患者は訴えていた. そのためフェンタニル静注の追加を医師に相談し, 持続静注を開始した. その後,RASSは 0 1 に落ち着きはじめ, は 1 時間に 8mL 4mL, は 1 時間に 14mL 5mLに減量した. こうして患者の感じている苦痛を取り除くケアが奏功した. 安藤氏は最後に患者に適した鎮静管, 理を行うためには, 客観的な評価ツールを用いて鎮静評価を行い, 同時にせん妄の評価や痛みなど, 患者に苦痛をもたらす原因が潜んでいないか同時に評価することが必要ですとまとめた. 97

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション鎮静と譫妄の評価徳島大学病院救急集中治療部大藤純集中治療室ストレスが多い照明アラーム音医療機器の雑音医療従事者の会話チューブ刺激 ICU のストレスの原因環境因子騒音 ( アラーム雑談 ) 照明 (24 時間連続 ) 同じ環境見慣れない器械ラインなど医原性因子全身性炎症反応疼痛気管チューブ刺激人工呼吸器との不同調低酸素血症心不全など非薬物的アプローチ不穏譫妄

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表 1 スケール導入までの経過年スケール普及するための方法勉強会の内容 2007 RASS 2008 CAM-ICU 2009 BPS CAM-ICU 評価スタート RASS ー 3~ + 4 RASS による基準線評価 RASS ー 4, ー 5 各スケール活用医師と共有