Microsoft PowerPoint - JSPM2017看護エビデンスシンポ　宮下170622（最終）.pptx

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1 第 22 回 本緩和医療学会学術 会シンポジウム 18 看護ケアの最新エビデンス up to date 調査研究等の最新エビデンス 東北 学 学院医学研究科保健学専攻緩和ケア看護学分野 宮下光令

2 第 22 回 本緩和医療学会教育セミナー COI 開 演題名 : 調査研究等の最新エビデンス発表者名 : 宮下光令 発表内容に関連し 主発表者及び発表責任者には 開 すべきCOI 関係にある企業等はありません

3 本 の内容 早期からの緩和ケア その後 Temel 研究のその後 Zimmerman 研究のその後 Bakitas 研究のその後 緩和ケア外来への紹介基準 外来化学療法室における患者の症状モニタリングの有効性 J-HOPE3 研究 ( 多施設遺族調査 ) から 終末期のケアに対する医師と家族の話し合い 緩和ケア病棟への 院の意思決定に対する家族の負担感 講演はかなり早いですが 適宜まとめを れ スライドは私の Web サイトにアップしてあります

4 復習早期からの緩和ケア 国 Temel 研究 転移を伴う 細胞性肺がんの者 151 を無作為割り付け 早期緩和ケア + 標準的ケア 標準的ケアのみ ( 緩和ケアは必要時 適宜提供 ) 標準的ケア + 緩和ケア 群 プロトコルで規定された基準に従う早期からの緩和ケアを定期的に 存期間の中央値 11.6 か vs か P=0.02 早期緩和ケア群 標準ケア群

5 国 Temel らによる新たな RCT: 主な結果 年 QOL 肺がん (191 ) と 良い消化器がん ( 胃 道 肝胆膵 :159 ) 2010 年論 と同様に早期からの緩和ケア介 でランダム化 肺がんには有効 消化器がんには無効 介 群では終末期についての話し合いが有意に増加 (30% vs 15%, P=0.004) 悪い 抑うつ 悪い 肺がん : 早期緩和ケア 肺がん 消化器がん : 早期緩和ケア 消化器がん Temel J, et al. JCO. 2017;25(8): 良い : 早期緩和ケア : 早期緩和ケア

6 国 Temel らによる新たな RCT: 介 内容緩和ケア介 内容緩和ケア専 家診察回数緩和ケアの介 内容緩和ケア専 家の診察回数 : 早期緩和ケア 0 回 1-2 回 3-4 回 5-6 回 7 回以上症状コーピング傾向性ACP 治療決定病状理解ラポート診察した症状 コーピング の内容せん抑うその呼吸不眠腹部不安嘔気倦怠痛み家族の家族のコーピ患者のライフスピリコーピ 動コ認知コ希望の妄つ他困難症状感紹介ング紹介レビューチュアルングーピングーピング再設定

7 年 膵がん治癒不能の外来患者 (207 ) イタリアの早期緩和ケアの RCT 標準的ケア + 系統的緩和ケア 群 vs 標準ケア + オンデマンド緩和ケア 群にランダム化 QOLはやや改善 理症状は有意ではなかった 1 年 存率は有意ではな FACT-Hep 肝胆サブスケール トータルスコア 悪い QOL 良い 良い 介 群 対照群 P= ES= 理症状 P=0.02 ES=0.36 P=0.08 ES=0.30 悪い 介 群不安 P=0.06 かった ( 介 群 38% 36 対照群 (HADS) 52 対照群 32%: 当時までの死亡データ ) Maltoni M, et al. EJC. 2016;65:61-8. 抑うつ 34 P= (HADS) 45 軽度以上の割合

8 デンマークの早期緩和ケアの RCT(DanPaCT) 年 ステージ4でQOL 尺度のスクリーニングで問題があった患者 ( 癌腫問わず 297 ) 早期からの緩和ケアチームの介 群 vs 標準的な緩和ケアチームの介 群にランダム化 介 は直接または電話 QOL 存期間ともに有意ではなかった ( 嘔気嘔吐のみ有意 ) Groenvold M, et al. Palliat Med 2017; Epub. 8 週間後までの QOL の変化 (EORTC-QLQ-C30) 評価項 介 群と介 効果 P 値対照群の差ありの判断 最も問題だった機能 症状 マイナス 体機能 プラス 役割機能 プラス 情緒機能 プラス 痛み マイナス 呼吸困難 マイナス 嘔気嘔吐 マイナス 欲不振 マイナス 存時間 : 介 群 P=0.16 : 対照群

9 復習 カナダのクラスター ランダム化試験 年 24 の medical oncology clinicをランダム化 進 がん 予後 6-24 カ PS 介 群 緩和ケアチームによる 1 回以上のコンサルテーション vs 標準ケア群 QOLや満 度などは有意で 有望な結果有望な結果 スピリチュアリティ QOL 症状満 度医療者との関係性 Zimmermann C et al. Lancet 2014; 383:

10 カナダのクラスター ランダム化試験の家族への影響 Zimmerman 試験において 家族介護者 182 を介 開始後 4 カ まで追跡 ( 死亡患者は除外 ) 良い 家族の満 度 (FAMCARE) は有意に上昇 家族のQOL( 介護負担 :CQOLC 体 理 :SF36) は有意に変わらず 族の : 早期緩和ケア家 : 早期緩和ケア 満 度の中でも変化が きかったのは 利 可能性 情報への信頼 症状コントロール 理 :SF36) は有意に変わ度 体緑 : 標準ケア満 悪い 緑 : 標準ケア 3 カ 後 P= か 後 P=0.02 家族の緩和ケアに対する認識の変化も質的に検討 (Zimmerman C, et al. CMAJ 2016; 188: E MacDonald J, et al. Ann Oncol 2017;28:163-8.

11 復習 国 Bakitas の看護師主導の早期からの緩和ケア 63% 48% P=0.04 ENABLE III 看護師による電話カウンセリングを中 とした介 進 がんの診断後すぐに介 する群と 3 カ 後の介 にランダム化 家族に対する電話カウンセリングも実施 患者の QOL は有意に変わらず

12 Bakitas 試験では家族介護者の介 効果があったから 存期間が伸びたのか? 次解析 不思議な結果? 家族介護者がいると 存期間が短い 家族介護者の抑うつやQOL 介護負担感の他のドメインは 存期間と関連せず : 家族介護者なし : 家族介護者あり 患者の状態が悪いと介護が必要だからなのか? しかし データはこれを否定 結論は出ず しかし 家族介護者に対してサポートが必要だという事実は間違いないだろう Dionne-Odom JN, et al. Cancer Med. 2016;5(5): : 患者からの要求 に対する負担感が低い 婚姻状況の有無に関わらず 家族介護者がいると 存期間が短い : 患者からの要求 に対する負担感が い

13 早期からの緩和ケア Cochran Databese of Systmatic Review (2007) 2016 年 10 までのRCTをレビュー 7 研究を抽出 メタアナリシス QOL と症状には有効 抑うつと 存期間への効果は えない 全体としてエビデンスレベルは低い 負の影響を報告した研究も 1 負影報研究つあった (Tattersall MHN,2014: オーストラリア )

14 ここまでの議論のまとめと看護への 唆 早期からの緩和ケアの患者の QOL 症状緩和への有効性はほぼ間違いない 抑うつ 存期間 家族の QOL に対する効果はまだはっきりとしない 看護師主導の早期からの教育的な介 は Bakitas 研究のみで ENABLE II(JAMA 2009) ENABEL III ともに効果が得られている 看護師による患者 家族への介 とくにコーピング ( 対処能 向上 ) は有 である可能性が い 本でも看護師主導のスクリーニングを組み合わせた早期からの緩和ケアの RCT が進 中

15 緩和ケア外来への紹介基準 緩和ケア外来にへの紹介基準をデルファイ法で検討 アジア オーストラリア 19 を含む 60 の専 家が39のニードに基づく基準と 22 の時期に基づく基準を 早すぎる 適切 遅すぎる で評価 11 の主たる基準を同定 体症状が強い ( 例 : 痛み 呼吸困難 嘔気が7/10 以上 ) 精神症状が強い ( 例 : 抑うつ 不安が 7/10 以上 ) 死を早めたいという要求 スピリチュアル 実存的に危機状態 意思決定やケア計画に要サポート 患者の緩和ケア受診希望 脳転移 せん妄 脊髄圧迫 進 がんと診断されて3 カ 以内または余命が1 年未満 セカンドラインの治療後も病状の Hui D, et al. Lancet Oncol 進 がある 17(12): e 看護への 唆 看護師からの緩和ケアチームや緩和ケア外来への紹介基準の参考になる がん看護外来への紹介基準なども要検討だろう

16 外来化学療法中の症状モニタリングの有効性 外来化学療法中の患者 766 介 はコンピューターに慣れている はタブレットで 12 の症状を送信 慣れていない は受診時に医師 看護師にレポートを渡す 症状が強いときは 動アラートや電話で看護師が適宜対応 QOLは向上 1 年 存率は75% vs 69%(P=0.05) 005) 救急受診 院の回数が少なく 化学療法は く受けられた コンピューターに慣れていない のほうが効果があった ( もともと病状報告などのコミュニケーションが苦 ) 群 なのかも Basch E, et al. JCO (6): 何らかの変化 P<0.001 対照6 か 後の QOL 介 群6 点以上の変化 P=0.006 改善 不変 悪化 看護への 唆 スクリーニングなどの症状モニタリングは有効かもしれない 医療者へのコミュニケーションが苦 な では特に有効かも 対照群介 群

17 終末期のケアに関する医師と家族の話し合い (J-HOPE3 多施設遺族調査 ) 緩和ケア病棟などで亡くなった遺族 9123 抑うつ 複雑性悲嘆 医師と話し合いをしたという家族は 81% 話し合いをした家族は抑うつ (17%vs22%) 複雑性悲嘆 (14%vs16%) が少なかった 早い時期から話し合いをしたほうが良かった たほうが良かった Yamaguchi T, et al. JPSM 2017; Epub. なし1 か 以内看護の 唆 できるだけ早期から 終末期のケアに対する話し合いをしたほうがいい そのための看護 援が重要 1か 以内3か 以内3か 以前1か 以内なし3か 以内3か以前看護への 唆

18 緩和ケア病棟への 院の意思決定プロセスに対する家族のつらさ (J-HOPE3 多施設遺族調査 ) 緩和ケア病棟の遺族 700 意思決定がつらかった遺族は抑うつや複雑性悲嘆が かった つらさが強かった遺族の特徴 理的な重圧 常にそう思う そう思う ややそう思う 葛藤 家族や患者の希望と異なった場所 で亡くなった の 前の病院で退院せざるを得なく なさ なってのPCU 院だった不確かさ 医療者が家族の考えや 事にして いることを確認しなかった 家族が患者の考えや 事にしてい 苦痛 ることを確認しなかった 0% 20% 40% 看護への 唆 療養場所の決定の際は家族の考えや 事にしていることを確認 家族が 患者の考えや 事にしていること の理解を促すことも必要 Yamamoto S, et al. JPSM 2017; 53(5):

19 国 ASCO のステートメント

20 このスライドは私の WEB ページに掲載してあります また 他の演者を含めて 部の論 は以下の連載記事で紹介しています これは掲載後半年経ったら 私のホームページに掲載します 宮下光令. 注! がん看護における最新エビデンス. オンコロジーナース ( 隔 刊 ) J-HOPE3 研究の結果は がん看護 で 7 8 号から連載します 他にも雑誌で研究紹介の記事を書いています 看護研究 お互いにがんばりましょう! 宮下光令