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いとはささおか
5 years ago
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1 Journal Club 絶え間ない胸圧迫同期的陽圧換気 vs 30:2のCPR 法東京ベイ浦安市川医療センター初期研修医 2 年河謙郎 2016/01/12

2 N Engl J Med 2015;373:

3 肺蘇法 BLS Healthcare Provider Adult Cardiac Arrest Algorithm 2015 Update 的胸圧迫 30 回 + 呼吸 2 回 Circulation. 2015; 132: S414-S435

4 胸圧迫の重要性の強調訓練を受けていない市救助者は, 停を起こした成傷病者に対して胸圧迫のみの ( ハンズオンリー )CPR を実施すべき訓練を受けた市救助者が呼吸をうことができるならは,30:2 の圧迫換気で呼吸を追加すべき Highlights of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC

5 胸圧迫が強調された理論的背景院外肺停患者の肺蘇補助換気の際に, 胸圧迫が時停循環流量の減少蘇成功率の低下の可能性

6 胸圧迫は中断しないがよい? 肺停の動物モデル胸圧迫の中断により存率 Circulation 2002;105: 低酸素を原因としない停持続的胸圧迫は胸圧迫 + 補助換気と同等 Circulation 2001;104: 持続的胸圧迫のが神経学的機能良好 Circulation 2002;105:645-9.

7 胸圧迫は中断しないがよい? 院外停を対象とした観察研究持続的胸圧迫のが, 補助換気による中断を含む胸圧迫より存率がい JAMA 2010;304: JAMA 2008;299: 低酸素による停では, 換気がアウトカムを改善 Circulation 2000;101:

8 胸圧迫単独 vs 30:2 の CPR 法多施設共同ランダム化較試験対象 : 通信指令員がバイスタンダーにCPR を指した, 院外停の18 歳以上の患者法 : 患者を胸圧迫単独群と胸圧迫 + 呼吸群のいずれかに無作為に割り付け結果 : 存退院率 ( 胸圧迫単独群 12.5%, 胸圧迫 + 呼吸群 11.0%,P=0.31) や, 神経学的予後良好の存患者の割合 ( それぞれ 14.4%,11.5%;P=0.13) に有意差なし N Engl J Med 2010;363:

9 絶え間ない胸圧迫同期的陽圧換気 vs 30:2のCPR 法アウトカムは異なるのか?

10 PICO P I C O 成の肺停患者持続的胸圧迫 + 同期での補助換気 30:2の同期下 CPR 退院存率 10/42

11 研究デザインクラスタークロスオーバーデザイン, ランダム化較試験 Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) 主導北にある8つのROC 施設と114の救急隊が参加倫理委員会による承認あり

12 患者集団 /Patient Population 外傷性の院外停試験に参加した救急隊による肺蘇部は ROC-ALPS 試験にも組みれ除外基準 EMS-witnessed arrest DNARの事前指書あり外傷低酸素による停コントロール不能な出既知の妊娠既存の気管開術囚試験に参加していない救急隊によるCPR 機械による胸圧迫救急隊到着前の度気道確保の施試験への不参加

13 介法 /Study Interventions クロスオーバーデザインのクラスターランダム化較試験 114 救急隊を47クラスターにグループ分け年 2 回のクロスオーバー 1 : 1 Am Heart J 2015;169: e5.

14 Run-in phase Active enrollment phase 各クラスターはrun-in phaseから試験参加定の認定基準を満たすと,active enrollment phaseに組み込まれる

15 Continuous Chest Compressions(CCC) 胸圧迫 100 回 / 分 + 同期的陽圧換気 10 回 / 分換気 : mL, 経的陽圧換気 (1-1.5 秒 ) 度気道確保 :ROSC またはリズム解析 3 回までわない Interrupted Chest Compressions(ICC) 胸圧迫 : 換気 = 30:2 換気 :1 呼吸あたり mL 胸圧迫中断は 5 秒未満度気道確保 :ROSC またはリズム解析 3 回までわない Am Heart J 2015;169: e5. 蘇後の治療についてはモニタしたが, 標準化はわなかった

16 CPR-process monitoring 市販の monitor/defibrillators で CPR をモニタ試験開始前および試験を通じて, CPRの質に関するデータを収集集められたデータは, 内部評価者 ( 治療アウトカムはブラインド ) が蘇処置の適切性を評価するのに使

17 Safety monitoring 肺蘇で起こりうる有害事象をモニタ項肺腫循環動態不安定気道出気管内挿管の合併症肺炎敗症脳出脳卒中痙攣輸が必要, または外科的介が必要な出再停肋折胸折胸腔内, 腹腔内外傷神経学的異常死亡

18 アウトカム次アウトカム : 存退院率次アウトカム : 退院時のmodified Rankin scale, 有害事象

19 modified Rankin scale score 本脳卒中ガイドライン点以下を良好な神経機能と定義

20 統計分析 /Statistical Analysis サンプルサイズ :23,600 α エラー 5%, 検出 90% 退院時存率 :8.1%(ICC),9.4%(CCC) 8.1% は ROC PRIMED trial に基づく中間解析 :6 ヶ毎に実施解析 :ITT 解析 20/42

21 per-protocol 解析 post hoc per-protocol 解析 2 つの per-protocol 解析でも評価実際にわれた CPR が CCC/ICC それぞれのプロトコル通りにわれたか判定する基準を設定その基準を満たした CCC/ICC を受けた患者を解析の対象 per-protocol 解析アルゴリズムに従い, 機械的に判定 post hoc per-protocol 解析 research coordinator が CPR データを基に判断

22 結果

24 effectiveness population CCC ICC 期間 :2011 年年 5 28

25 患者特性

29 Chest Compression Fraction

30 per-protocol 解析群 30/42

31 アウトカム次アウトカム : 退院時存率次アウトカム : 修正 Rankin スケールスコア

33 有害事象

34 サブグループ解析

36 結果のまとめ退院時存率, 神経学的予後に有意差なし CCC 群では, 病院移送率院率が低く, 在宅存期間が短かった per-protocol 解析では, CCC 群の退院時存率は有意に低かった有害事象については,ICC 群で少なかった

37 考察

38 先研究 CCC による存率改善を唆した観察研究 JAMA 2008;299: Am J Med 2006;119: Circulation 2009;119: Ann Emerg Med 2009;54: e1. 今回の研究は先研究と異なる結果理由 : CPRの質改善,CPR 以外の蘇処置の改善, ホーソン効果などの影響

39 点 /Limitations per-protocol 解析,post hoc per-protocol 解析, いずれも多くの参加者が除外特にICC 群で除外され, 群間差が不均衡その結果, 退院時存率がICC 群で改善した可能性あり

40 点 /Limitations Chest-compression fraction の群間差がさい介群, 対照群, それぞれに割り付けられた数が異なり, 特性も異なっていた蘇後の治療は, モニタしたがプロトコル化しなかった酸素化や換気の質について評価しなかった 40/42

41 まとめ外傷性肺停患者絶え間ない胸圧迫同期的陽圧換気 vs 30:2のCPR 法退院時存率に差なし

42 当院としての解絶え間ない胸圧迫 + 同期的陽圧換気では, 合併症増加の傾向があり, 現状では推奨できない現状はガイドライン 2015 に則り,30:2 法で肺蘇をう

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PowerPoint プレゼンテーション Journal Club 感染症による発熱に対するアセトアミノフェン聖マリアンナ医科学横浜市部病院救命救急センター三上翔平本の論 N Engl J Med 2015;373:2215-24. 背景アセトアミノフェンの投与による解熱は病院の内外で広くわれている ICUにおいては発熱は重症患者にさらにストレスが加わる事になるのでそれを防ぐという考えのもとにアセトアミノフェンの投与が