Microsoft PowerPoint - H290307【案】（最終稿）＜別冊＞看護関連施設基準等集団指導 (2).pptx[読み取り専用]

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みいかりゅうとう
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1 ( 別冊 ) 平成 29 年度看護関連施設基準等集団指導実際にあった指摘事項について ( 事例 ) 北海道厚局管理課北海道厚局医療課保険指導看護師 1

2 < 凡例 > ( 略称 ) 基準告示基本診療料の施設基準等 ( 平成 20 年厚労働省告第 62 号 ) 留意事項通知診療報酬の算定法の部改正に伴う実施上の留意事項について ( 平成 28 年 3 4 保医発 0304 第 3 号 ) 取扱い通知基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて ( 平成 28 年 3 4 保医発 0304 第 1 号 ) 2

3 1 院基本料等 < 病院有床診療所 > (1) 院診療計画の基準 (2) 院内感染防止対策の基準 (3) 医療安全管理体制の基準 (4) 褥瘡対策の基準 (5) 栄養管理体制の基準 2 看護配置基準 < 病院 > 3 般病棟の重症度医療看護必要度 4 院基本料等加算 3

4 院診療計画の基準 < 指摘事項 > 院診療計画書の様式に必要な項目( 特別な栄養管理の必要性( 有無 ) など) が含まれていない症状検査内容などを記入していない ADLの評価を記入していない ( 療養病床の場合 ) < 根拠規定 > 参考様式と必要な事項については通知に定められております ( 取扱い通知別添 6 別紙 2 別紙 2の3 院診療計画書 ) < ポイント > 電子カルテに必要な情報が組み込まれ入院中から退院後の生活がイメージできるような内容でありこれらを活して説明等がわれている場合は医療機関が使している様式で差し支えありません 4

5 院診療計画の基準 < 指摘事項 > 院診療計画書の主治医以外の担当者名欄の記入が医師に限定されている特定の従事者( 病棟の看護師受け持ちの看護師など ) に限定されている未記入のまま患者に交付して説明している < 根拠規定 > 入院診療計画は院の際に医師看護師その他必要に応じて関係職種が共同して総合的な診療計画を策定し患者に対して説明する必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 1 1(2)) < ポイント > リハビリが必要な患者担当する理学療法作業療法等特別な栄養管理が必要な患者管理栄養 5

6 院診療計画の基準 < 指摘事項 > 看護計画が画一的なものになっている入院診療計画書に記載せずに患者へ交付している < 根拠規定 > 看護の実施にあたっては個々の患者の病状にあった適切な看護が実施される必要があり効果的な医療提供ができるよう患者ごとに看護計画を策定する必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 2 4(6) ウ ) < ポイント > システムを利している場合など同じ文言 ( フォーマット ) になっていないか患者にとって個別具体的で分かりやすく案されているか 6

7 ( 参考 ) 院診療計画書の様式別紙 2 ( 患者氏名 ) 殿病棟 ( 病室 ) 主治医以外の担当者名在宅復帰支援担当者名 * 病名 ( 他に考え得る病名 ) 症状治療計画検査内容及び日程手術内容及び日程推定される入院期間入院診療計画書平成年月日一般病棟等で使用するもの医師以外に記入があるか ( 治療に携わる担当者 ) 看護担当薬剤担当リハビリ担当栄養管理担当など未記入のまま患者に交付していないか特別な栄養管理の必要性有無 ( どちらかに ) その他看護計画リハビリテーション等の計画在宅復帰支援計画 * 総合的な機能評価注 1) 病名等は現時点で考えられるものであり今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである注 2) 入院期間については現時点で予想されるものである注 3) * 印は地域包括ケア病棟入院料 ( 入院医療管理料 ) を算定する患者にあっては必ず記入すること注 4) 印は総合的な機能評価を行った患者について評価結果を記載すること注 5) 特別な栄養管理の必要性については電子カルテ等様式の変更が直ちにできない場合その他欄に記載してもよい ( 主治医氏名 ) 印不している項目がないか看護計画が画一的になっていないか患者にとって分かりやすい計画となっているか ( 本人家族 ) 7

8 ( 参考 ) 院診療計画書の様式療養病棟で使用するもの ( 後期高齢者 ) 精神病棟で使用するもの別紙 2 の 2 ( 患者氏名 ) 殿病棟 ( 病室 ) 主治医以外の担当者名病名 ( 他に考え得る病名 ) 症状治療により改善すべき点等全身状態の評価 (ADL の評価を含む ) 治療計画 ( 定期的検査日常生活機能の保持回復入院治療の目標等を含む ) リハビリテーションの計画 ( 目標を含む ) 平成年月日栄養摂取に関する計画 ( 特別な栄養管理の必要性 : 有無 ) 感染症皮膚潰瘍等の皮膚疾患に関する対策 ( 予防対策を含む ) その他看護計画退院に向けた支援計画入院期間の見込み等入院診療計画書注 ) 上記内容は現時点で考えられるものであり今後状態の変化等に応じて変わり得るものである ( 主治医氏名 ) 印 ( 本人家族 ) 別紙 2 の 3 ( 患者氏名 ) 殿病棟 ( 病室 ) 主治医以外の担当者名選任された退院後生活環境相談員の氏名病名 ( 他に考え得る病名 ) 症状治療計画検査内容及び日程手術内容及び日程平成年月日推定される入院期間 ( うち医療保護入院による入院期間 ) ( うち医療保護入院による入院期間 : ) 特別な栄養管理の必要性有無 ( どちらかに ) その他看護計画リハビリテーション等の計画退院に向けた取組総合的な機能評価入院診療計画書注 1) 病名等は現時点で考えられるものであり今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである注 2) 入院期間については現時点で予想されるものである注 3) 印は総合的な機能評価を行った患者について評価結果を記載すること注 4) 特別な栄養管理の必要性については電子カルテ等様式の変更が直ちにできない場合その他欄に記載してもよい ( 主治医氏名 ) 印 ( 本人家族 ) 8

9 院内感染防止対策の基準 < 指摘事項 > 院内感染防止対策委員会の構成メンバーが不している必要なメンバーが出席していない < 根拠規定 > 院内感染防止対策委員会は病院 ( 診療所 ) 看護部薬剤部門の責任者検査部門の責任者事務部門の責任者感染症対策に関し相当の経験を有する医師等で構成される必要があります ( 診療所は兼務可 ) ( 取扱い通知別添 2 第 1 2(3)) < ポイント > 病院が出席しているか薬剤部門の責任者が出席しているか 9

10 院内感染防止対策の基準 < 指摘事項 > 感染情報レポートを月 1 回しか作成していない院内で感染が発生したときしか作成していない院内感染防止対策委員会で活用していない < 根拠規定 > 感染情報レポートは検査部( 病院の場合 ) において週 1 回程度作成する必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 1 2(4)) < ポイント > 特定の細菌 (MRSA( メチシリン耐性ブドウ球菌 ) など ) のみではなく入院患者からの各種細菌の検出状況や薬剤感受性成績のパターン等を把握活用することを目的に作成します 10

11 医療安全管理体制の基準 < 指摘事項 > 医療事故等の院内報告制度について各部署から報告書が提出されていないインシデント等の分析を通した改善策が実施されていない安全管理の指針( インシデント等のレベル分類など ) が文書化されていない < 根拠規定 > 安全管理のための医療事故等の院内報告制度が整備されている必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 1 3(2) 及び (3)) < ポイント > 看護部以外から報告書が提出されているか委員会が 1 回程度開催されているか 11

12 医療安全管理体制の基準 < 指摘事項 > 職員研修の出席者が少数である各部署の出席者を把握していない特定の部署が出席していない年 1 回しか開催していない < 根拠規定 > 職員研修は安全管理のための基本的考え具体的策について職員に周知徹底を図ることを目的に研修計画に基づき年 2 回程度開催する必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 1 2(5)) < ポイント > 開催日程研修内容等が検討され全職員が出席可能なものになっているか欠席者への対応は適切にわれているか資料の配布のみとなっていないか 12

13 褥瘡対策の基準 < 指摘事項 > 褥瘡対策チームの構成員( 専任の医師看護職員 ) が不明である院内規程が未整備でありチームの設置が不明確である活動内容が明記されていない < 根拠規定 > 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームを設置する必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 1 4(2)) <ポイント> 褥瘡対策の診療計画の作成評価は褥瘡対策チームの構成員 ( 専任 ) がう必要があります 13

14 褥瘡対策の基準 < 指摘事項 > 褥瘡の状態を DESIGN-R( 本褥瘡学会 ) で評価していない ( 様式が異なっている ) 専任以外の看護職員が評価している褥瘡対策に関する診療計画書を受け持ちの看護師 ( 専任以外 ) が作成している < 根拠規定 > 危険因子のある患者は褥瘡対策チームの専任の医師看護職員が褥瘡対策の診療計画の作成評価をう必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 1 4(3)) < ポイント > 褥瘡対策の実施は専任以外の者でも差し支えありません計画書が旧様式となっていないか専任の者によって作成評価がわれているか 14

15 ( 参考 ) 褥瘡対策に関する診療計画書の様式別紙 3 褥瘡対策に関する診療計画書氏名殿男女病棟計画作成日.. 記入医師名明大昭平年月日生 ( 歳 ) 記入看護師名褥瘡の有無 1. 現在なしあり ( 仙骨部坐骨部尾骨部腸骨部大転子部踵部その他 ( )) 褥瘡発生日 2. 過去なしあり ( 仙骨部坐骨部尾骨部腸骨部大転子部踵部その他 ( )).. < 日常生活自立度の低い入院患者 > 日常生活自立度 J(1,2) A(1,2) B(1,2) C(1,2) 対処危険因子の評価基本的動作能力 ( ベッド上自力体位変換 ) ( イス上坐位姿勢の保持除圧 ) 病的骨突出関節拘縮栄養状態低下皮膚湿潤( 多汗尿失禁便失禁 ) できるできるなしなしなしなしできないできないありありありありありもしくはできないが 1 つ以上の場合看護計画を立案し実施する浮腫 ( 局所以外の部位 ) なしあり ( 次ページへ続く ) ( 適切な例 ) 専任の医師看護職員 ( 褥瘡対策チーム ) が作成している ( 誤りの例 ) 専任以外の受け持ち看護師作成している必要な看護計画が案されているか 15

16 ( 参考 ) 褥瘡対策に関する診療計画書の様式 DESIGN-R で評価しているか深さを合計点に含めていないか価(R )< 褥瘡に関する危険因子のある患者及びすでに褥瘡を有する患者 > (0) なし (1) 持続する (2) 真皮まで (3) 皮下組織 (4) 皮下組織 (5) 関節腔体 (U) 深さ判定が炎症感染症徴候な ( 創周辺の発赤腫脹熱感あり ( 炎症徴候膿悪 ( 発熱など ) D し疼痛 ) 臭 ) E S (0) 創閉鎖又は (1) 創面の90% (3) 創面の50% (4) 創面の10% (5) 創面の10% (6) 全く形成さ肉芽形成 I 創が浅い為評以上を占める以上 90% 未以上 50% 未未満を占めれていない良性肉芽が占める割合 G 価不可能満を占める満を占めるる N (0) なし (3) 柔らかい壊死組織あり (6) 硬く厚い密着した壊死組織あり壊死組織深さ発赤の損傷までの損傷をこえる損傷腔に至る損傷不能の場合褥瘡 (0) なし (1) 少量 : 毎日の交換を (3) 中等量 :1 日 1 回の交換 (6) 多量 :1 日 2 回以上の交換の滲出液要しない状態 (0) 皮膚損傷 (3)4 未満 (6)4 以上 (8)16 以上 (9)36 以上 (12)64 以上 (15)100 以上の大きさ ( cm2) なし 16 未満 36 未満 64 未満 100 未満評長径長径に直交する最大径 (0) 局所の炎 (1) 局所の炎症徴候あり (3) 局所の明らかな感染徴候 (9) 全身的影響あり合計点ポケット ( cm 2) ( ポケットの長径長径に直交する最大径 )- 潰瘍面積 (0) なし (6)4 未満 (9)4 以上 16 未満 (12)16 以上 36 未満 (24)36 以上 ( 前ページの続き ) ブレーデンスケールのみの評価になっていないか 16

17 栄養管理体制の基準 < 指摘事項 > 特別な栄養管理の必要性 ( 有無 ) を院診療計画書に記載していない医師のみで確認している < 根拠規定 > 入院時患者の栄養状態を医師看護職員管理栄養が共同して確認し特別な栄養管理の必要性の有無について院診療計画書に記載する必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 1 5(3) 及び (4)) < ポイント > 特別な栄養管理が必要な患者について栄養管理計画が作成されているか 17

18 栄養管理体制の基準 < 指摘事項 > 栄養管理計画について様式が異なっている診療録に貼付されていない定期的に記録評価していない < 根拠規定 > 共同で作成した計画書 ( 又はその写し ) は診療録に貼付し定期的に記録評価し必要に応じて計画を直す必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 1 5(5) (7)) < ポイント > 栄養状態の定期的な記録が管理されているか 18

19 ( 参考 ) 栄養管理計画書の様式別紙 23 フリカナ栄養管理計画書氏名殿 ( 男女 ) 病棟明大昭平年月日生 ( 歳 ) 担当医師名計画作成日.. 計画作成が遅れていないか ( 救急患者休日に入院した患者など入院日に策定できない場合は入院後 7 日以内に策定する必要があります ) 入院日 ; 担当管理栄養士名入院時栄養状態に関するリスク栄養状態の評価と課題栄養状態の評価がわれているか ( 特別な栄養管理が必要な患者 ) 栄養管理計画目標栄養補給に関する事項栄養補給量栄養補給方法経口経腸栄養静脈栄養エネルキー kcal たんぱく質 g 水分食事内容留意事項栄養食事相談に関する事項入院時栄養食事指導の必要性なしあり ( 内容実施予定日 : 月日栄養食事相談の必要性なしあり ( 内容実施予定日 : 月日退院時の指導の必要性なしあり ( 内容実施予定日 : 月日備考患者ごとに栄養状態摂食機能食形態が考慮されたものになっているか必要な事項が記載されているか評価の間隔が記載されているか定期的に記録されているか必要に応じ直しをしているかその他栄養管理上解決すべき課題に関する事項診療録に貼付されているか栄養状態の再評価の時期実施予定日 : 月日退院時及び終了時の総合的評価 19

20 1 院基本料等 < 病院有床診療所 > 2 看護配置基準 < 病院 > (1) 勤務時間数の管理 (2) 夜勤の留意点 (3) 特定院料 3 般病棟の重症度医療看護必要度 4 院基本料等加算 20

21 勤務時間数の管理 < 指摘事項 > 病棟の勤務実績表 ( 様式 9) の勤務時間数に外来勤務手術室勤務の時間数を算入している年次休暇育児休暇の時間数を算入している必要な勤務時間数を把握していない < 根拠規定 > 勤務時間数は病棟において実際に入院患者の看護に当たっている者の時間数を計上する必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 2 4(2) ウ ) < ポイント > 夜間の急患 ( 外来 ) の対応など病棟勤務として扱っていないか兼務する場合は実際の病棟勤務の時間のみを算入します就業規則どおりの勤務形態となっているか 21

22 勤務時間数の管理 ( 参考 ) 勤務時間への算入の可否食事休憩時間計上可能 ( 勤務時間に含まれる ) 残業時間含まない申し送り (2 つの勤務時間が重複 ) 申し送りを受ける側のみ計上する院内感染防対策委員会安全管理のための委員会安全管理の体制確保のための職員研修褥瘡対策委員会に参加する時間計上可能 ( 各基準を満たすために必要なもの ) 院内感染防止対策の基準医療安全管理体制の基準褥瘡対策の基準 22

23 勤務時間数の管理 < 様式 9 への計上方法 > ( 例 1) 保険医療機関が定める夜勤時間帯 16:30 8:30 (16 時間 ) 看護師 A( 日勤 ) さんのシフト看護師 B( 夜勤 ) さんのシフト 8:30 17:00 まで勤務 16:30 翌日 9:00 まで勤務申し送り時間 1 夕方 16:30 17:00(0.5 時間 ) 2 朝 8:30 9:00(0.5 時間 ) (2 交代制勤務他部署で兼務せずすべて病棟で勤務する場合 ) ( 記例 ) 勤務実績表 A さん 8:30 16:30(8.0h) を計上 A さん B さんの申し送り (16:30 17:00) は含めません ( 申し送る側 ) 種別看護師番号病棟名氏名 A (B 略)看護師 (略)1 日 2 日 3 日曜曜曜日付別の勤務時間数上段日勤時間帯 B さん 16:30 0:00(7.5h) 0:00 8:30(8.5h) を計上 B さん A さんの申し送り (8:30 9:00) は含めません ( 申し送る側 ) 中段夜勤時間帯において当該病棟で勤務した時間数下段夜勤時間帯において当該病棟以外で勤務した時間を含む総夜勤時間数 23

24 勤務時間数の管理 < 様式 9 への計上方法 > ( 例 2) 保険医療機関が定める夜勤時間帯 16:30 8:30 (16 時間 ) 看護師 A( 日勤 ) さんのシフト看護師 B( 夜勤 ) さんのシフト申し送り無し 9:00 17:00 まで勤務 17:00 翌日 9:00 まで勤務 (2 交代制勤務他部署で兼務せずすべて病棟で勤務する場合 ) ( 記例 ) 日勤時間帯の勤務時間数を計上 A さん 9:00 16:30(7.5h) 勤務実績表種別番号病棟名氏名(略)日付別の勤務時間数 1 日 2 日 3 日曜曜曜看護師 B (略)看護師 A 夜勤時間帯の勤務時間数を計上 A さん 16:30 17:00(0.5h) 夜勤時間帯の勤務時間数を計上 B さん 17:00 0:00(7.0h) 夜勤時間帯の勤務時間数を計上 B さん 0:00 8:30(8.5h) 日勤時間帯の勤務時間数を計上 B さん 8:30 9:00(0.5h) 24

25 勤務時間数の管理 < 様式 9 への計上方法 > ( 例 3) 夜勤時間帯に看護要員が病棟勤務と外来勤務を兼務する場合保険医療機関が定める夜勤時間帯 16:30 8:30 (16 時間 ) 看護師 C( 夜勤 ) さんのシフトうち外来勤務 16:30 20:30 うち病棟勤務 20:30 8:30 申し送り無し 16:30 8:30 まで勤務 ( 記例 ) 実際に病棟で勤務した時間を計上種別番号病棟名略)氏名(1 日 2 日 3 日曜曜曜日付別の勤務時間数 (C 3.50 略)看護師兼務する場合の月平均夜勤時間数の実人員数は 1/2 1 病棟で勤務した月当たり延べ夜勤時間数 2 月当たりの延べ夜勤時間数 ( 病棟と病棟以外の勤務時間 ) C さん 20:30 0:00(3.5h) 総夜勤時間数を計上 C さん 16:30 0:00(7.5h) 月平均夜勤時間数の実人員数 ( 例 )C さんが 4 回の勤務 1 ( ) 4=48.0h 2 ( ) 4=64.0h 1/2 = 0.75( 人 ) 25

26 夜勤の留意点 < 指摘事項 > 夜勤を准看護師 2 名のみでっている (7 対 1 10 対 1 13 対 1) 2 名以上でっていない < 根拠規定 > 病棟における夜勤は看護師 1 名を含む看護職員 2 名以上がう必要があります (7 対 1 院基本料 10 対 1 院基本料 13 対 1 院基本料 ) ( 基準告示第 5 1 通則 (7)) < ポイント > 夜間の急患 ( 外来 ) の対応が常態化し 1 人の夜勤体制となっていないか療養病棟は看護職員 1 人と看護補助者 1 人の計 2 人以上でも差し支えありません 26

27 夜勤の留意点 < 指摘事項 > 勤務時間数の計上に誤りがあり正しく計算したところ過去に遡って月平均夜勤時間数が 72 時間を超過していた < 根拠規定 > 夜勤をう看護職員の1 あたりの平均夜勤時間数は 72 時間以下であるなど労働時間が適切なものである必要があります ( 基準告示第 5 1 通則 (6)) ( 特別院基本料等を算定する場合を除く ) <ポイント> 夜勤時間帯とは 22:00 5:00を含む連続する16 時間です ( 例日勤 8:30 16:30 夜勤 16:30 8:30 ) 各保険医療機関で定めます 27

28 夜勤の留意点 ( 参考 ) 看護職員 1 人当たり月平均夜勤時間数の算出方法一般病棟の場合月平均夜勤時間数 = 当該病棟の看護職員の月延夜勤時間数夜勤時間帯に従事した実人員数夜勤専従者は実人員数延夜勤時間数に含みません日勤はできません ( 真に緊急やむを得ない場合を除く ) ( 数点第 2 位以下切り捨て ) 夜勤時間帯に病棟と外来等を兼務する場合は病棟勤務の時間数を当該看護要員の延夜勤時間数 ( 病棟以外を含む ) で除した数を算入します勤務時間数の管理 ( 記例 : 例 3 参照 ) 7 対 1 及び10 対 1は夜勤時間数が16 時間未満の者は含みません ( ただし短時間正職員については 12 時間以上を含む ) 7 対 1 及び10 対 1 以外は夜勤時間数が8 時間未満の者は含みません 28

29 夜勤の留意点 ( 参考 ) 看護職員 1 人当たり月平均夜勤時間数の算出方法一般病棟の場合 ( 様式 9) 月平均夜勤時間数 = 月延夜勤時間数夜勤時間帯の従事者数 (72 時間以下 ) ( 例 ) 実人員数 23 人 (8+11+4) 8 人 72 時間 = 576 時間 (a) 11 人 64 時間 = 704 時間 (b) 4 人 40 時間 = 160 時間 (c) (a) (c) の合計 1,440 時間 1,440 時間 23 人 = 62.6 時間 29

30 特定院料 < 指摘事項 > 各勤務帯の入院患者数に対し必要な看護配置数が不している治療室の院患者数が届出した病床数を超過したため看護配置数が不した < 根拠規定 > ( 例 ) 特定集中治療室管理料 1 治療室における看護師の数は常時 2:1 以上であることが必要です ( 基準告示第 9 3(1) イ3) < ポイント > 1 日の中でも日中や夜間などの各時間帯によって患者の数が異なる場合には治療室内に必要な看護配置数が異なります ( 常時 2:1 以上 ) < 例患者数深夜 4 名日中 4 名準夜 6 名配置数深夜 2 名日中 2 名準夜 3 名 > 入退室の時刻の記録があり必要な管理がわれているか 30

31 1 院基本料等 < 病院有床診療所 > 2 看護配置基準 < 病院 > 3 般病棟の重症度医療看護必要度 4 院基本料等加算 31

32 重症度医療看護必要度 < 指摘事項 > 評価票の記入測定の結果が正確にわれているか検証されていない (7 対 1 10 対 1) < 根拠規定 > 実際に患者の重症度医療看護必要度が正確に測定されているか定期的に院内で検証する必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 2 4の2(6) 及び別添 6の別紙 7 般病棟の重症度医療看護必要度に係る評価票評価の手引き 8. 評価の根拠 ) < ポイント > 記入は院内研修を受けた者がう必要があります院内研修は所定の研修を修了した者等がう必要があります記録や評価の根拠の検証など適切にわれているか 32

33 1 院基本料等 < 病院有床診療所 > 2 看護配置基準 < 病院 > 3 般病棟の重症度医療看護必要度 4 院基本料等加算 (1) 急性期看護補助体制加算看護補助加算 (2) 看護職員の負担軽減及び処遇改善に資する体制の整備 (3) 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算 (4) 医療安全対策加算 (5) 感染防止対策加算 33

34 急性期看護補助体制加算看護補助加算 < 指摘事項 > 看護職員と看護補助者との業務範囲について個別の業務内容を文書 ( 院内規程 ) で整備していない直しがわれていない < 根拠規定 > 院内規程を定め年 1 回以上直しをう必要があります ( 取扱い通知別添 2 第 2 4(6) イ並びに別添 3 第 4の3(7) 及び第 7 1(5)) <ポイント> 役割分担の具体的内容は看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画に記載します 34

35 看護職員の負担軽減処遇改善に資する体制の整備指摘事項多職種からなる役割分担推進のための委員会会議が設置されていない同委員会で看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画を策定していない評価していない根拠規定委員会会議を設置した上で計画の作成達成状況の評価等をう体制を整備する必要があります取扱い通知別添７様式13の３別添３第１１７に準じるポイント議事録など多職種による開催の記録があるか看護職員等の労働時間管理をう責任者は配置されているか 35

36 看護職員の負担軽減処遇改善に資する体制の整備指摘事項看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画について取組み内容が抽象的である計画を職員に周知していない根拠規定計画は現状の勤務状況等を把握し問題点を抽出した上で具体的な取組み内容と標達成年次等を含めて策定し職員に周知徹底する必要があります取扱い通知別添７様式13の３別添３第１１７に準じるポイント各職種の役割分担が具体的な内容となっているか静脈採血の検査部における実施年より実施予定など 36

37 看護職員の負担軽減処遇改善に資する体制の整備計画の例平成現在の勤務状況１職員数常勤名非常勤名２平均業務時間平均時間最大時間最小時間３夜勤回数４育児支援制度利用者分野現状目標平成年度までの目標目標達成のために必要な手順達成項目のチェック平成年３月備考平成年３月参考１医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について平成19年12月28日医政発第号厚労働省医政局通知参考２病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に係る計画の策定について平成22年３ 31 厚労働省保険局医療課事務連絡 37

38 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算指摘事項夜間の入院患者数に対し必要な看護配置数が不している根拠規定看護職員夜間配置加算は各病棟に３名以上の配置に加えて常時12対１又は 16対１を満たす必要があります基準告示第８７の４１イ２又は３イポイント日々の入院患者数によって夜間の看護配置数必要数が異なります夜間の緊急入院に対応している場合時間帯ごとに看護配置数は足りているか 38

39 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算夜間における看護業務の負担の軽減に資する分な業務管理等の体制の整備夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員のアイウ勤務終了時刻と直後の勤務の開始時刻 11時間以上の間３交代制勤務変則３交代制勤務の勤務開始時刻直近の勤務の開始時刻の概ね24時間後以降となる勤務編成連続してう夜勤の数２回以下保険医療機関においてエ所属部署以外の部署を一時的に支援するため夜勤時間帯を含む各部署の業務量を把握調整するシステムを構築し部署間で業務標準化に取り組み過去年間に当該システムを夜勤時間帯に運用した実績があるオみなし看護補助者を除いた看護補助者の率５割以上カ看護補助者の夜間配置キ看護補助者への院内研修ク夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置している 39

40 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算夜間における看護業務の負担の軽減に資する分な業務管理等の体制の整備満たす必要がある項目数アイウエオカキク急性期看護補助体制加算夜間看護体制加算看護職員夜間配置加算 12対１配置１ 16対１配置看護補助加算夜間看護体制加算夜間急性期看護補助体制加算の算定が必須必須３項目以上４項目以上４項目以上留意点アウについてやむを得ない理由により各項目を満たさない勤務が0.5割以内の場合は各項目の要件を満たしているとみなすオについて暦月で１か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動は要件を満たしているものとみなす院内保育所の保育時間は夜勤時間帯のうち４時間以上が含まれていること 40

41 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算夜間における看護業務の負担の軽減に資する分な業務管理等の体制の整備その他留意点開始時刻終了時刻疑義解釈資料より問１ア及びイの開始時刻終了時刻は超過勤務した時間を含めるのか答含める問２イの概ね24時間後以降とは例えば日勤８ 17時をした翌日が早出７ 16時の場合は要件を満たすか答直近の勤務の開始時刻の23時間後以降であれば要件を満たす 41

42 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算夜間における看護業務の負担の軽減に資する分な業務管理等の体制の整備その他留意点夜勤の数え疑義解釈資料より問３ウの夜勤の数え方について ①例えば16時間夜勤の場合１回の夜勤と数えるのかそれとも準夜深夜と考え２回と数えるのか ②夜勤と夜勤の間に休日を挟む場合は連続しないと考えてよいか答 ①始業時刻から終業時刻までの一連の夜勤を１回と考えるこの場合１回と数える ②よい暦日の休日を挟んだ場合は休前までの連続してう夜勤回数を数える問４ウの夜勤の数について早出遅出など一部夜勤時間帯を含む勤務形態についても当該項目の夜勤の連続回数の対象となるか答勤務時間に午後10時から翌日５時までの時間帯が一部でも含まれる場合は当該加算の項目の夜勤の連続回数の対象として計上する 42

43 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算夜間における看護業務の負担の軽減に資する分な業務管理等の体制の整備その他留意点各部署の業務量を把握調整するシステム疑義解釈資料より問５エの各部署の業務量を把握調整するシステムについて ① どのようなシステムか ② 各部署の業務量は把握しているが既に適切な配置をしており病棟間の応援等の実績がない場合は要件を満たさないのか ③ 各部署は当該加算を算定している病棟のみか答 ① 例えば重症度医療看護必要度を活用して各病棟の業務量を一括で把握し業務量に応じ時的に所属病棟以外の病棟へ応援にいく等のシステムである ② 常に夜勤時間帯を含めた各部署の業務量を把握調整するシステムが構築されておりかつ部署間での業務標準化に取り組んだ上で応援等は必要ないと判断したのであれば運用実績があるとみなす ③ 特に限定していない 43

44 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算夜間における看護業務の負担の軽減に資する分な業務管理等の体制の整備その他留意点院内保育所疑義解釈資料より問６院内保育所について ① 毎日開所していないと該当しないのか ② 院内ではなく同一敷地内に設置道路を挟んだビルを賃貸して運営又は近隣の認定保育所と定員の一部を契約している等の場合は該当するか ③ 病児保育のみを実施している場合は該当するか答 ① 院内保育所の保育時間に夜勤時間帯のうち４時間以上含まれる日が週５日以上ある場合は該当するなお４時間以上とは連続する４時間ではなく夜勤時間帯の中で保育時間が重複する時間の合計が４時間以上の場合も該当する ② 運営形態は問わないが設置者が当該医療機関であることまた保育料の補助のみ等の実際に保育所を設置運営していない場合は含まない ③ 該当しない 44

45 看護職員夜間配置加算夜間看護体制加算夜間における看護業務の負担の軽減に資する分な業務管理等の体制の整備その他留意点看護補助者の夜間配置疑義解釈資料より問７看護補助加算の夜間看護体制加算について看護補助者を夜勤時間帯に配置とあるが ① この夜勤時間帯とは病院が設定した夜勤時間帯でよいかまた看護補助者の勤務時間が夜勤時間帯に一部含まれる場合は該当するか ② 毎日配置していなければいけないか答 ① 保険医療機関が定める夜勤時間帯のうち４時間以上看護補助者みなし看護補助者を除くを配置していればよい ② 週３日以上配置していればよい 45

46 医療安全対策加算指摘事項医療安全管理者の具体的な業務内容が不明である活動実績等が記録されていない根拠規定具体的な業務内容を整備する必要があります取扱い通知別添３第20 １１ウ及び３ポイント医療安全管理者が医療安全管理部の業務の企画案評価をっているか 46

47 医療安全対策加算指摘事項医療安全管理部の業務指針が不明であるカンファレンスの記録がない根拠規定部門の業務指針を整備し業務改善計画書の作成など医療安全管理者の活動実績を記録しカンファレンスを週１回程度開催する必要があります取扱い通知別添３第20 １１ウ及び３ポイント医療安全管理部に全ての部門診療部薬剤部看護部事務部等の専任の職員が配置されているか他の委員会規程と混在していないか 47

48 医療安全対策加算医療安全管理者がう業務安全管理部の業務に関する企画案評価をう定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握分析する医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する各部門の医療事故防担当者を支援する医療安全対策の体制確保のための各部門との調整をう職員研修を企画実施する相談窓口等の担当者と密接な連携を図る患者家族の相談に適切に応じる体制を支援する 48

49 医療安全対策加算医療安全管理部がう業務部門には全ての部門の職員診療部薬剤部看護部事務部等を専任で配置する各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき医療安全確保のための業務改善計画書を作成しそれに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する医療安全管理対策委員会との連携状況院内研修の実績患者等の相談件数相談内容相談後の取扱いその他の医療安全管理者の活動実績を記録するカンファレンス医療安全対策に係る取組の評価等をうを週１回程度開催し医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部の医療安全管理の担当者等が参加している 49

50 感染防止対策加算指摘事項感染制御チームが設置されていない具体的な業務内容が整備されていない院内の巡回がわれていない根拠規定必要な院内規程を整備する必要があります感染事例を把握するため１週間に１回程度の院内巡回が必要です取扱い通知別添３第21 留意事項通知Ａ234-2 ポイント具体的な業務内容が整備されているか感染制御チームの院内の巡回の状況感染事例の把握対策の実施状況など 50

51 感染防止対策加算指摘事項マニュアルに抗菌薬の適正使用の内容が含まれていない職員研修がわれていない根拠規定特定抗菌薬は届出制又は許可制が取られている必要があります職員研修は感染制御チームによって年２回程度開催する必要があります取扱い通知別添３第21 ポイント抗菌薬の使用状況をチームが把握しているかチームによる研修は医療安全管理体制に係る研修とは別にう必要があります 51

52 感染防止対策加算感染制御チーム通則に規定する院内感染防対策をった上で更に院内に感染制御チームを設置し院内感染状況の把握抗菌薬の適正使職員の感染防等をうことを評価するもの構成員について専任の常勤医師３年以上の感染症対策の経験専任の看護師５年以上の感染管理に従事した経験専任の薬剤師３年以上の病院勤務の経験専任の臨床検査技師３年以上の病院勤務の経験医師又は看護師のうち１名は専従感染防止対策加算１の場合感染管理の適切な研修を修了した看護師を配置感染防止対策加算１の場合院内感染対策サーベイランスＪＡＮＩＳ等地域や全国のサーベイランスに参加します感染防止対策加算１の場合 52

53 感染防止対策加算感染制御チーム業務内容について１週間に１回程度定期的に院内を巡回し感染事例の把握をう院内感染防止対策の実施状況の把握指導をう感染事例感染発率に関するサーベイランス等の情報を分析評価する院内感染の増加が確認された場合病棟ラウンドの所サーベイランスデータ等を基に改善策を講じる巡回院内感染に関する情報を記録に残す微物学的検査を利し抗菌薬の適正使用を推進するバイコマイシン等抗ＭＲＳＡ薬広域抗菌薬等の使用を届出制又は許可制とし投与量投与期間の把握をい投与方法の適正化を図る院内感染対策に関する職員研修の実施年２回程度手順書マニュアルの作成改訂遵守状況の確認巡回時など 53

54 感染防止対策加算感染制御チーム院内の巡回について１週間に１回程度巡回します定期的各病棟は毎回巡回します病棟ごとの院内感染や耐性菌の発生リスクの評価を定期的に実施している場合は少なくともリスクのい病棟を毎回巡回しそれ以外の病棟は巡回をっていないがないことが必要です必要性に応じて各部署を巡回します患者に侵襲的な術検査等をう部署は２月に１回以上の巡回が必要です研修について個々の従業者の院内感染に対する意識を高め業務を遂する上での技能の向上などを図るもの職種横断的な参加の下でうもの全体に共通する院内感染に関するもの研修の実施内容開催受講日時出席者研修項目を記録する最新の知の共有が求められ単なる勉強会は不可 54

55 感染防止対策加算合同カンファレンス感染防対策加算１を届け出た医療機関の感染制御チームは感染防対策加算２を届け出た医療機関と合同で少なくとも年４回程度定期的にカンファレンスをいます感染防対策加算１の感染制御チームは感染防対策加算２を届け出た医療機関から必要時に相談等を受け付けます参加メンバー原則感染制御チームの各々の職種医師看護師薬剤師臨床検査技師が少なくとも１名ずつで直接対面でいます内容例各医療機関での薬剤耐性菌等の検出状況感染症患者の発生状況院内感染対策の実施状況アルコール製剤の使量感染経路別予防策の実施状況等抗菌薬の使用状況等の情報の共有参加しているサーベイランス事業からのデータの共有意交換等最新の知を共有する 55

56 感染防止対策加算感染防止対策地域連携加算感染防止対策加算１他の感染防対策加算１を届け出た保険医療機関と連携し少なくとも年１回程度相互に赴いて感染防止対策に関する評価報告をいます評価は感染制御チームを構成する各々の職種医師看護師薬剤師臨床検査技師のうち医師看護師を含む２名以上でいますチェック項目は取扱い通知別添６の別紙24を参照全ての要素が必要です 56

届出上の注意 1 届出前 1 ヶ月の各病棟の勤務計画表 ( 勤務実績 ) 及び 2 つの勤務帯が重複する各勤務帯の申し送りの時間が分かる書類を添付すること 2 7 対 1 特別入院基本料及び 10 対 1 特別入院基本料を算定する場合には看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること

届出上の注意 1 届出前 1 ヶ月の各病棟の勤務計画表 ( 勤務実績 ) 及び 2 つの勤務帯が重複する各勤務帯の申し送りの時間が分かる書類を添付すること 2 7 対 1 特別入院基本料及び 10 対 1 特別入院基本料を算定する場合には看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること勤務計画表種別 1 番号病棟名氏名雇用勤務形態 2 5 夜勤の有無日付別の勤務時間数月勤務時間数 ( 再掲 ) 夜勤専従 4 ( 該当する一夜勤従事者数 1 日 2 日 3 日日者及び月 16 時間以下曜曜曜曜 ( 延べ時間数 ) の者の夜勤時間数つに ) 3 看護師准看護師看護補助者夜勤従事職員数の計 B 4 月延べ勤務時間数の計 C 月延べ夜勤時間数 D-E 月延べ夜勤時間数の計