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れいなみねむら
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1 島根県第 3 版糖尿病予防管理指針島根県医師会糖尿病対策委員会島根県健康福祉部健康推進課平成 27 年 3 月発行目次 Ⅰ はじめに 2 Ⅱ 島根県における糖尿病の現状 2 Ⅲ 糖尿病一次予防への取組 4 Ⅳ-Ⅰ 糖尿病対策の推進体制 5 Ⅳ-Ⅱ 病院等に期待される役割と機能 5 Ⅴ 第 3 版指針の位置づけ 7 Ⅴ-Ⅰ 境界型耐糖能異常軽症糖尿病の指導治療ガイドライン 8 Ⅴ-Ⅱ Ⅴ-Ⅲ Ⅵ 糖尿病治療重症化防止ガイドライン 11 高齢者の糖尿病管理ガイドライン 15 CKD( 慢性腎臓病 ) の管理と紹介基準 17 健康長寿しまねマスコットキャラクターまめなくん 1

2 Ⅰ はじめに糖尿病は慢性的に高血糖が続くため適切な治療管理を怠ると網膜や腎臓神経などに障がいを及ぼすだけでなく動脈硬化による心疾患や脳血管疾患などさまざまな合併症を引きおこし生活の質 (QOL) の低下を招く恐れがあります糖尿病患者の増加に伴い糖尿病腎症による透析患者など重篤な合併症をもつ患者も増加していますこのため地域における健康づくり活動と糖尿病の発症後の適正な治療管理による重症化合併症の予防の取組を推進するために市町村かかりつけ医専門医眼科歯科管理栄養士等で十分な連携をとり一体となって推進することが大切ですまた高齢者の糖尿病への対応は社会環境の変化とともに治療管理の困難なケースの増加も見られるため関係者が共通の理解をもって対応することが望まれます糖尿病の予防発症後の適正管理による重症化防止合併症の予防のために島根県においては以下の4 点を中心とした取組を推進します 1 糖尿病発症予防や予備群から糖尿病に移行させないための生活習慣改善などの啓発活動 2 特定健診など継続的な健診受診による疾病の早期発見や要医療者の確実な医療機関受診治療中断を防ぐための支援体制の整備 3 治療中の患者が適切に医療を受け重症化を防ぐことができる病診連携診診連携による適切な専門科診療 4 関係者の資質向上 Ⅱ 島根県における糖尿病の現状男性は女性よりも推定糖尿病有病率は高く約 10% で推移している 2

3 男女とも年齢が高くなるにつれ糖尿病有病率も高くなる 2009 年度と 2012 年度を比べると 60 歳以降の男性は微増傾向推定糖尿病有病率と推計人口を用いて推定糖尿病有病者数を計算すると 2012 年度の 20~74 歳の推定糖尿病有病者数 ( 男女計 ) は約 35,100 人資料 : 糖尿病対策を継続的に評価する体制の構築に関する研究より市町村国保特定健診と事業所健診 ( 島根県環境保健公社島根県厚生農業協同組合連合会実施分 ) 結果をもとに推定糖尿病有病率を算出 * 推定糖尿病有病率 = 推定糖尿病有病者検診受診者 ( 服薬不明者除く ) 100 有病者の定義 : 服薬ありまたは服薬なしで HbA1c6.5 以上または空腹時血糖 126 以上の者 2001 年以降少ない年で 134 人多い年で 207 人が新規に透析を導入透析導入者のうち糖尿病腎症が原因で導入した者は 2006 年以降慢性糸球体腎炎よりも多く近年約 40% を推移している 3

4 Ⅲ 糖尿病一次予防の取組みんなでめざそうしまね健康なまちづくりをスローガンに生涯を通じた総合的な健康づくり対策を進めている健康長寿しまね推進第二次計画にもとづき糖尿病の早期発見合併症予防重症化防止を推進します生活習慣病は小児期からの生活習慣に起因するところが大きいことから保育所幼稚園教育委員会をはじめ関係機関団体等と連携し幼児期からのよい生活習慣の確立を目指して第二次島根県食育推進計画に基づいた食育の推進を図ります青壮年期においては特に若年層の朝食欠食率の高さや脂質の過剰摂取運動の習慣化が図られていないことなど課題が多いことから食生活改善運動習慣の定着などの推進が重要です地域や職域など様々な場面において健康的な生活習慣の重要性についての具体的な啓発が行われるよう関係機関団体と共に情報の提供啓発活動の推進に努めます島根県の特定健診受診率は平成 24 年度 46.9% で目標の70% に達していませんまた同様に特定保健指導実施率は18.7% と低い状況です健診受診率の向上保健指導実施率の向上に努めるとともに各種健康増進事業への参加者が増えるよう様々な機会を利用して啓発に努めます職域の健康づくりを推進するために保険者協議会地域職域連携健康づくり推進協議会が設置されておりこれら協議会の強化を図ります地域における糖尿病対策をより一層推進するため行政機関や各関係団体が互いに十分連携し一次予防を含めた地域ぐるみの健康づくり活動と連動した取組を推進します糖尿病対策についての各種委員会は相互に情報共有しながら共に推進を図っていきます 4

5 Ⅳ-Ⅰ 糖尿病対策の推進体制 1 島根県における糖尿病対策の取組平成 17 年 2 月日本医師会日本糖尿病学会日本糖尿病協会三者による日本糖尿病対策推進会議が設立されました島根県医師会においても島根県医師会糖尿病対策委員会が設置され糖尿病対策の推進は ( 各地域糖尿病対策会議を中心に ) 各圏域における病診連携行政機関との連携を基盤とし島根県医師会糖尿病対策委員会はそれを支援することが確認されました行政では平成 17 年度から 1 糖尿病管理実態調査 2 糖尿病予防管理指針の策定 3 圏域検討会研修会を行う中で地域の実情をふまえ島根県医師会糖尿病対策委員会各地域糖尿病対策会議との連携を図り糖尿病対策を推進しています Ⅳ-Ⅱ 病院等に期待される役割と機能 1 病院等に期待される機能病院には地域のかかりつけ医からコントロールが困難な場合やインスリン治療を開始する場合などに処方や自己管理のための教育を期待して紹介されることが多い状況ですこのことから以下の機能が望まれます糖尿病専門外来管理栄養士による栄養指導合併症の診断治療糖尿病教室の実施教育入院病院等友の会地域友の会への支援 2 かかりつけ医への逆紹介地域のかかりつけ医からの紹介により治療開始した方は病院での治療教育が終了した後本人の意思も考慮した上でかかりつけ医に逆紹介しますその際病院等として実施した状況を文書等でかかりつけ医に引き継ぎ治療管理が継続できるように配慮する必要があります 5

6 3 各機関の期待される機能実施できること機関名島根県医師会糖尿病専門医島根県糖尿病協会島根県糖尿病療養指導士認定機構 NPO 法人島根糖尿病療養支援機構期待される機能実施できること糖尿病対策委員会を開催し糖尿病対策について検討するとともに各郡市医師会に配置している糖尿病担当理事を中心に会員への本指針 ( ガイドライン ) 等の普及及び県民への予防啓発等を推進します県内を8 地区に分けて地域の実情に合わせた糖尿病対策を講ずることとし郡市医師会糖尿病担当理事は中核病院担当医各保健所長の協力の下関係協力機関とともに地域糖尿病対策会議を組織し糖尿病対策事業を推進します患者指導においては地域の社会資源( 島根県糖尿病療養支援機構島根県栄養士会や市町村実施事業 ) 等の活用を図るとともに受診継続への支援を行います病診連携診診連携を推進し糖尿病の適正管理及び重症化防止に取り組みます医師会の糖尿病対策の取組及び圏域の糖尿病対策を支援協力します病診連携診診連携を推進し糖尿病の適正管理及び重症化防止に取り組みます日本糖尿病協会の実質的県支部として日本糖尿病協会と協力し糖尿病の予防と療養について正しい知識の普及啓発のための事業を実施しています糖尿病週間行事講演会世界糖尿病デーブルーライトアップイベント糖尿病ウォークラリー糖尿病療養指導研修会島根県糖尿病協会を構成する44の分会( 糖尿病友の会 ) も分会独自での糖尿病協会活動を展開しています島根県における糖尿病患者教育の正しい知識の普及および啓発を図るための糖尿病医療にかかわる医師医療スタッフの養成及び認定を行っています認定者は 16 年間で8 期 424 名にのぼり各医療機関において糖尿病療養指導の中心的役割を担うだけでなく県内で開催される糖尿病関連の研修会や種々のイベントにおいても中心的役割を担っています医療機関での管理栄養士による食事相談を行います糖尿病療養指導士のスキルアップ研修を実施しています 6

7 島根県歯科医師会島根県栄養士会市町村県保健所糖尿病と歯周病の関係について理解を深め糖尿病患者の歯周病治療が医科歯科連携の上でより効果的に行えるよう体制構築のために努力しています日本糖尿病協会歯科医師登録を推奨しており糖尿病患者の歯周病治療により積極的に取り組む歯科医療機関も増加しています糖尿病対策を重点課題として糖尿病対策委員会を設け島根県や市町村等が行う糖尿病対策事業に積極的に参画し地域の皆様への啓発活動や食のアドバイスを行います定期的に糖尿病対策事業研修を行って会員の資質向上を図り研修を修了した管理栄養士が糖尿病診療現場の要請に応じ食事相談を実施します ( 詳細は島根県栄養士会ホームページ ( 栄養ケアステーション ) に掲載 ) 特定健診の結果をふまえ医師会及び糖尿病専門医等と検討会を開催し糖尿病予防上の課題を整理します特定健診の受診率向上要精査者の受診勧奨健康教育健康相談の実施および一般住民への予防啓発に取り組みます保健所は圏域特性に応じた糖尿病対策検討会等を開催し現状分析から得られた課題提起等を行い各地域での糖尿病対策が推進されるためのコーディネートを行います県および保健所は糖尿病対策検討会等とともに糖尿病対策の評価を行います Ⅴ 第 3 版指針の位置づけ糖尿病の治療に関しては日本糖尿病対策推進協議会発行の糖尿病治療のエッセンスにわかりやすく解説されていることから本指針では境界型耐糖能異常軽症糖尿病高齢者糖尿病 CKD( 慢性腎臓病 ) への対応を中心に示すこととしました 7

9 空腹時血糖( mg /dl) 75g ブドウ糖負荷試験判定区分 ( mg /dl) ⅠFG ⅠFG/ⅠGT ( 空腹時血糖異常 ) 境界型正常型 ⅠGT ( 耐糖能異常 ) 糖尿病型境界型群の中では IFG より IGT の方が糖尿病型に移行しやすい IGT の中でも負荷後 2 時間値が高い群 (170~199 mg/dl) ほど糖尿病型への移行率が大きい負荷後 2 時間血糖値値1リスク判定特定健診等健診の受診率向上を図り疾病の早期発見につなげるとともに保健指導対象者への確実なフォロー実施により適切な医療機関受診へつなげることが重要ですリスク判定においては耐糖能悪化のリスクと心血管障害発症のリスクを併せて評価することが必要ですリスクの重複しているいわゆるメタボリックシンドロームなどの人にはより細かな指導支援が必要です A 耐糖能悪化の危険因子 B 心血管障害発症の危険因子糖尿病の家族歴糖分脂肪分の過剰摂取高血圧脂質異常喫煙加齢冠動脈疾患の家族歴 (2 親等以内 ) 肥満 (BMⅠ25 以上又は腹囲男性 85cm以上女性 90cm以上 ) 運動不足ストレス過度の飲酒 2 食事指導摂取エネルギーの指示をする前にこれまでの食生活を確認してください対象者の病態や理解度を考慮し改善目標を本人と一緒に設定してくださいまた状況に応じて適正な食事摂取量の指示などを行ってください市町村によっては行政による栄養相談を行っています詳しくは各保健所又は市町村保健担当課に問い合わせてください管理栄養士による食事指導の実施については下記機関団体で相談が可能です詳細は下記あて先までお問い合わせください管理栄養士による食事指導対応団体 NPO 法人島根糖尿病療養支援機構連絡先 TEL FAX 公益社団法人島根県栄養士会連絡先 TEL FAX

10 3 運動指導運動には筋肉での糖の取り込みを亢進させるとともにインスリン抵抗性を改善する作用があるので日常生活の中で出来るような具体的な運動を指導してください運動としては体操ウォーキングジョギング水中歩行筋力トレーニングなど 1 週間に 3 日以上行うように指導してください運動強度の目安として 50 歳未満は心拍数 100~120/ 分 50 歳以上は心拍数 100/ 分以内としてください整形外科的な疾患や内科系疾患等運動に制限がある場合は個別の指導をしてください 4 軽症糖尿病の薬物療法 HbA1cが7.0% 未満のいわゆる軽症糖尿病では食事運動療法を中心として経過を見ていきますが食事運動療法を行っても食後血糖が200mg/dLを超える例では病態により薬物療法の検討をしてください 5 観察の項目と間隔血糖 ( 空腹時血糖食後血糖 ) やHbA1cのみでなく血圧体重 BMI 生活習慣( 食事運動ストレス飲酒喫煙など ) 他の危険因子の確認も必要です必要に応じグリコアルブミン 1.5AG 心電図血中脂質肝機能体脂肪率腹囲なども確認して下さい耐糖能悪化の危険因子及び心血管障害発症の危険因子の程度及び重複数により観察の間隔は以下のとおりとしますただし高血圧脂質異常症などが要治療域の場合その重症度に応じての治療間隔となります観察間隔の目安境界型軽症糖尿病 3~12 ヶ月 1~3 ヶ月 6 治療中断の防止定期的な受診が中断した場合電話又は文書等で受診勧奨を積極的に行うことが望まれます受診継続の意識付けとして糖尿病手帳や管理カード糖尿病友の会への参加による仲間同士のサポートも有効ですまた市町村が実施する生活習慣病予防の事業等の活用も可能です * 各市町村の事業については各市町村の保健担当課に確認してください 10

11 Ⅴ-Ⅱ 糖尿病治療重症化防止ガイドライン糖尿病は自覚症状がないことが多いため継続的な受診への意識付けが難しく結果的に治療中断により悪化を招く可能性がありますこうした背景から発症予防早期発見とともに適正管理による重症化防止が重要な課題となっています合併症である糖尿病性腎症により新たに人工透析を導入した患者は全国で約 16,000 人 ( 日本透析医学会患者調査 ) にのぼり人工透析導入となる原因疾患の第 1 位を占めていますまた糖尿病を主原因とする視力障害で身体障害者手帳 1 級を新規交付されている者は全国で 1,611 人 ( 平成 24 年度福祉行政報告例 ) であり糖尿病の発症や重症化を防ぐことは生活の質 (QOL) の維持に直結する重要な健康課題です糖尿病の診断糖尿病型血糖値 : 空腹時 126 mg /dl,ogtt 2 時間 200 mg /dl, 随時 200 mg /dl のいずれか HbA1c 6.5% 初回検査注 ) 血糖値と HbA1c 値ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1c 値のみ糖尿病型糖尿病の典型的症状確実な糖尿病網膜症のいずれか糖尿病再検査なるべく 1 ヶ月以内に再検査 ( 血糖検査 ) 血糖値と HbA1c 値ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1c 値のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない血糖値と HbA1c 値ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1c 値のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない糖尿病糖尿病注 ) 糖尿病が疑われる場合には血糖値と同時に HbA1c を測定する同日に血糖値と HbA1c が糖尿病型を示した場合には初回検査だけで糖尿病と診断する糖尿病の疑い糖尿病の疑い 3~6か月以内に血糖値 HbA1cを再検査 * 糖尿病治療ガイド糖尿病と診断された人の治療に関しては日本糖尿病対策協議会発行の糖尿病治療のエッセンスを参照してください 11

12 清脂質1 血糖コントロール指標と評価コントロール目標値注 4) 目標血糖正常化を注 1) 目指す際の目標合併症予防の注 2) ための目標治療強化が注 3) 困難な際の目標 HbA1c(%) 6.0 未満 7.0 未満 8.0 未満治療目標は年齢罹患期間臓器障害低血糖の危険性サポート体制などを考慮して個別に設定する注 1) 適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合の目標とする注 2) 合併症予防の観点からHbA1cの目標値を7.0% 未満とする対応する血糖値としては空腹時血糖値 130mg/dL 未満食後 2 時間血糖値 180mg/dL 未満をおおよその目安とする注 3) 低血糖などの副作用その他の理由で治療の強化が難しい場合の目標とする注 4) いずれも成人に対しての目標値でありまた妊娠例は除くものとする * 糖尿病治療ガイドその他のコントロール指標体重血圧標準体重 = 身長 (m) 身長 (m) 22 B M I = 体重 (kg)/ 身長 (m)/ 身長 (m) 収縮期 130mmHg 未満拡張期 80mmHg 未満血LDL コレステロール冠動脈疾患 (+)100mg/dL 未満冠動脈疾患 (-)120mg/dL 未満中性脂肪早朝空腹時 150mg/dL 未満 HDL コレステロール 40mg/dL 以上 non-hdl コレステロール冠動脈疾患 (+)130mg/dL 冠動脈疾患 (-)150mg/dL non-hdlコレステロール総コレステロール値からHDLコレステロール値を引いたもの注 )LDLコレステロール中性脂肪値が400mg/dL 未満の場合以下のFriedewaldの式で計算することが望ましい LDLコレステロール= 総コレステロール-HDLコレステロール- 中性脂肪 / 5 中性脂肪値が400mg/dL 以上の場合 non-hdlコレステロール= 総コレステロール-HDLコレステロールを参考とする * 糖尿病治療ガイド主な合併症合併症の発症重症化を防ぐためには厳格な血糖コントロールが基本ですまた合併する高血圧症や脂質異常症も十分に管理する必要がありますかかりつけ医糖尿病専門医眼科医腎臓専門医歯科医等の連携が必要です糖尿病手帳や連携パス診療情報提供書を活用し情報の共有を図ることが望まれます定期的な受診が中断した場合電話又は文書等で受診勧奨を積極的に行うことが望まれます受診継続の意識付けとして糖尿病手帳や管理カード友の会への参加による仲間同士のサポートも有効です 12

13 1 糖尿病腎症糖尿病腎症の早期発見には受診ごとの検尿に加え微量アルブミン尿の検査が重要です検査は 3か月 ~6か月に1 回程度実施することが望ましいですかかりつけ医療機関では専門医と連携をとり治療内容や指導内容などの情報を共有しながら治療継続します必要に応じ腎臓専門医糖尿病専門医へ紹介し ( 紹介基準は14ページを参照 ) 栄養指導も含め実施し重症化を防止します 2 糖尿病網膜症初診時には必ず眼科医を受診するよう指導しその後は眼科医の指示に従って受診すること ( およそ年に1~2 回の受診 ) が望ましいです眼科医とは連携をとり検査結果や治療内容などの診療情報を共有します 3 動脈硬化性疾患糖尿病は動脈硬化性疾患のリスクを高めます境界型耐糖能異常でも同様です耐糖能異常血圧高値脂質異常を合併するメタボリックシンドロームではハイリスク群として禁煙を含めた早期からの対策が必要です虚血性心疾患は症状がなくても心電図 ( 可能なら負荷心電図 ) 心エコーなどでの評価が必要です脳血管障害では小さな梗塞が多発する傾向があり頸動脈エコー頭部 CT 頭部 MRI 等での評価が必要となるため病診連携による定期的管理が重要です 4 歯周病歯周病と糖尿病には密接な関係があることがわかってきています歯周病が糖尿病の合併症の一つであると同時に歯周病は糖尿病を悪化させる因子の一つであることもわかっています初診時には歯科を受診するよう指導しその後は歯科医の指示に従って受診します歯周病の重症化防止には定期管理が重要で半年に1 回の受診が望ましいです歯科医と連携をとり検査結果や治療内容などの診療情報を共有します 5 糖尿病性足病変糖尿病性足病変は神経障害や末梢血流障害をもつ糖尿病患者の下肢に生じる感染潰瘍壊疽のことをいいます足潰瘍は再発しやすく下肢切断となるリスクが高いことが特徴です一般に糖尿病患者の下肢切断率は健常者より15~40 倍高くまた切断例では生命予後も不良です足病変予防のためには定期的な足診察患者家族へのフットケア教育足に適合した履物の指導や作成血糖コントロールが重要です参考資料 : 日本糖尿病対策推進会議発行糖尿病患者さん足チェックシート 13

14 専門医への紹介基準の目安 1 かかりつけ医から糖尿病専門医への紹介基準血糖コントロールの目標値が達成できない状態が 3 か月以上持続する場合教育入院が必要な場合インスリン療法を開始する場合糖尿病ケトアシドーシスなど急性合併症併症など病状が悪化した場合 2 専門医からかかりつけ医への逆紹介病状が安定した場合血糖コントロールが良好の場合自己管理が改善された場合インスリン導入が良好の場合など * 糖尿病治療のエッセンス 2012 版 3 糖尿病腎症患者を糖尿病専門医腎臓専門医への紹介するタイミング糖尿病性腎症では顕性アルブミン尿 (300mg/gCr 以上 ) の場合は専門医への紹介が必要です糖尿病腎症病期分類注 1) 病期尿アルブミン値 (mg/gcr) あるいは尿蛋白値 (g/gcr) 地域における糖尿病専門医への紹介基準 < 松江地域 > 松江地域 ( 糖尿病対策会議糖尿病重症化予防委員会 ) では糖尿病腎症の重症化予防のため下記 3 項目を満たす場合に糖尿病専門医への紹介をお願いしています 75 歳未満の糖尿病尿たんぱくが 3 回以上連続して陽性でうち 1 回は (2+) 以上原則眼底検査で糖尿病性網膜症が既存 ( 眼底情報がなくても可 ) GFR(eGFR) (ml/ 分 /1.73 m2 ) 第 1 期 ( 腎症前期 ) 正常アルブミン尿 (30 未満 ) 30 以上注 2) 第 2 期 ( 早期腎症期 ) 微量アルブミン尿 (30~299) 注 3) 30 以上第 3 期 ( 顕性腎症期 ) 顕性アルブミン尿 (300 以上 ) あるいは持続性たんぱく尿 (0.5 以上 ) 30 以上注 4) 第 4 期 ( 腎不全期 ) 問わない注 5) 30 未満第 5 期 ( 透析療法期 ) 透析療法中 * 糖尿病治療ガイドより注 1) 糖尿病腎症は必ずしも第 1 期から順次第 5 期まで進行するものではない本分類は厚労省研究班の成績に基づき予後 ( 腎心血管総死亡 ) を勘案した分類である注 2)GFR60mL/ 分 /1.73 m2未満の症例は CKD に該当し糖尿病腎症以外の原因が存在し得るため他の腎臓病との鑑別診断が必要である注 3) 微量アルブミン尿を認めた症例では糖尿病腎症早期診断基準に従って鑑別診断を行った上で早期腎症と診断する注 4) 顕性アルブミン尿の症例では GFR60mL/ 分 /1.73 m2未満から GFR の低下に伴い腎イベント (egfr の半減透析導入 ) が増加するため注意が必要である注 5)GFR30mL/ 分 /1.73 m2未満の症例は尿アルブミン値あるいは蛋白尿にかかわらず腎不全期に分類されるしかし特に正常アルブミン尿微量アルブミン尿の場合は糖尿病腎症以外の腎臓病との鑑別診断が必要である * 糖尿病治療ガイドより 14

15 Ⅴ-Ⅲ 高齢者の糖尿病管理ガイドライン高齢者糖尿病には青壮年期に発症し高齢期に達した例と高齢期に発症する例があります青壮年期に発症した例ではすでに進展した合併症が存在していることも多くあります合併症の進展によるQOLの低下を防止するために高齢であっても青壮年期と同様の厳密な管理治療を継続する必要があります高齢期に発症した例では糖負荷後高血糖のみを示す例も少なくありませんが糖負荷後高血糖は動脈硬化の危険因子となるので前期高齢者 (65 歳 ~74 歳 ) では血糖のみならず血圧血清脂質体重などの適正化を図り糖尿病細小血管症及び大血管障害の発症進展を予防することが重要です一方後期高齢者 (75 歳以上 ) では生活機能障害をもつ例が少なくありません糖尿病治療がQOLを低下させることのないよう注意をはらいゆるやかな生活指導で悪化を防ぎます糖尿病の状態のみならず個々の患者さんの身体的精神心理的社会的背景および本人の希望を十分に配慮した治療を行う必要があります診断された時が発症時期でないことに留意し診断時には必ず合併症の確認を行います 1 高齢者糖尿病の診断前期高齢者の場合は青壮年期と同様の手順基準値を用いて行います高齢者では空腹時血糖が基準値を満たさなくても糖負荷後 2 時間値が高値を示す例が多くなるので診断は糖負荷試験によることが望ましいと考えられます後期高齢者の場合は必ずしも糖負荷試験をしなくとも食後血糖 HbA1cを参考にして総合的に診断されてもよいです 2 後期高齢者糖尿病と食事運動療法高齢者においても食事療法および運動療法は糖尿病の有用な治療法ですまた運動は大血管障害の発症予防日常生活動作 (ADL) の維持向上に有用です食事療法の指導において日本糖尿病学会編集の食品交換表の理解が難しい場合は簡易な指導媒体を利用することも必要です 3 後期高齢者糖尿病の治療と注意点高齢者においても薬物療法は有用な治療法ですしかし薬物療法に伴う重症低血糖が後期高齢者糖尿病治療薬以外の多剤併用例退院直後例腎不全例食事摂取量低下時などに起こりやすいとされていますこのような例では投薬及びその後の経過観察を慎重に行うことが重要です高齢者では低血糖の自覚症が軽微であることが多く典型的な症状のみならず非典型的な症状を訴える例が多いことに注意が必要であり本人及び家族に低血糖に関する十分な説明が必要です 15

16 4 後期高齢者糖尿病における治療目標値 ( 合併症が存在する場合には青壮年期と同様の治療目標とします個人差が大きく生活環境により目標が異なります ) 指標目標値空腹時血糖値 (mg/dl) 食後 2 時間血糖値 (mg/dl) 140 未満 250 未満 BMI 22 HbA1c 値 7% 未満をめざすことが必ずしも予後の改善につながらない可能性があるため主治医の判断により個々の病態に応じてコントロール目標を 8% 未満まで緩和してもよい治療目標は年齢罹患期間臓器障害低血糖の危険性サポート体制などを考慮して個別に設定する HbA1c 値 (%) 8.0 未満 16

17 Ⅵ CKD( 慢性腎臓病 ) の管理と紹介基準 ( 参考資料 :CKD 診療ガイド 2012 CKD 診療ガイドライン 2013) CKD( 慢性腎臓病 ) は腎臓の障害 ( 蛋白尿など ) もしくはGFR( 糸球体濾過量 )60mL/ 分 /1.73m2未満の腎機能低下が3か月以上持続するものです心血管疾患および末期腎不全発症の重要なリスクファクターで本人や家族の生活の質 (QOL) の著しい低下や生命予後の悪化を招き社会的な影響も大きい疾患です特定健診などで検尿とeGFRに異常があれば ( 尿蛋白陽性または尿潜血陽性 egfr60 未満 ) かかりつけ医への受診を促しますかかりつけ医では検尿 ( 蛋白尿血尿 ) を行います尿蛋白陽性の場合は尿蛋白濃度尿クレアチニン (Cr) 濃度を測定し尿蛋白をg/gCrで評価します同時に血清 Cr 濃度を測定し腎機能をeGFRで評価します CKDの診療にはかかりつけ医と腎臓専門医の診療連携が重要です 1~3のいずれかに該当する場合は腎臓専門医に紹介し連携して診療します 1 尿蛋白 0.50g/gCr 以上または検尿試験紙で尿蛋白 2+ 以上 2 蛋白尿と血尿がともに陽性 (1+ 以上 ) 340 歳未満 GFR 60mL/ 分 /1.73m2未満 40 歳以上 70 歳未満 GFR 50mL/ 分 /1.73m2未満 70 歳以上 GFR 40mL/ 分 /1.73m2未満なお参考資料として性年齢別のeGFR 値早見表を巻末に掲載しています CKDステージG1~ G3bは基本的にはかかりつけ医で治療を続けます 3か月で 30% 以上の腎機能の悪化を認めるなど進行が速い場合や血糖および血圧のコントロールが不良な場合には腎臓専門医高血圧専門医または糖尿病専門医に相談し治療方針を検討します原疾患蛋白尿区分 A1 A2 A3 糖尿病高血圧腎炎多発性嚢胞腎移植腎不明その他尿アルブミン定量 (mg/ 日 ) 尿アルブミン /Cr 比 (mg/gcr) 尿蛋白定量 (g/ 日 ) 尿蛋白 /Cr 比 (g/gcr) 正常微量アルブミン尿顕性アルブミン尿 30 未満 30~ 以上正常 0.15 未満軽度蛋白尿 0.15~ 0.49 高度蛋白尿 0.50 以上 G1 正常または高値 90 *1 紹介 G2 正常または軽度低下 60~89 *1 紹介 GFR 区分 (ml/ 分 /1.73 m2 ) G3a 軽度 ~ 中等度低下 45~59 50~59 40 歳未満は紹介 *2 紹介 40~49 40~69 歳も紹介 *2 G3b 中等度 ~ 高度低下 30~44 30~39 70 歳以上も紹介 *2 紹介 G4 高度低下 15~29 紹介紹介紹介 G5 末期腎不全 <15 紹介紹介紹介 3 か月以内に 30% 以上の腎機能の悪化を認める場合は腎臓専門医へ速やかに紹介すること *1: 血尿と蛋白尿の同時陽性の場合には紹介 *2: 尿所見正常の場合腎臓専門医への紹介は安定した 70 歳以上の患者では egfr40ml/ 分 /1.73 m2としてもよい (KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変 ) CDK 診療ガイド 2012 p.41 表 17 17

18 egfr 値早見表男性用 CKD 診療ガイド 2012 日本腎臓学会編より血清 Cr に基づく GFR 推算式早見表 (ml/ 分 /1.73 m2 ) egfrcreat=194 Cr 年齢 ( 歳 ) 血清 Cr (mg/dl) 年齢 G1+2 G3a G3b G4 G5 * 酵素法で測定した Cr 値を用いる * 18 歳以上にのみ適応可能で小児には使用できない注 )GFR 区分は小数点以下 2 桁で考慮されているため 15.0mL/ 分 /1.73 m2でも G5 としている部分がある 18

19 egfr 値早見表女性用 CKD 診療ガイド 2012 日本腎臓学会編より血清 Cr に基づく GFR 推算式早見表 (ml/ 分 /1.73 m2 ) egfrcreat=194 Cr 年齢 ( 歳 ) 血清 Cr (mg/dl) 年齢 G1+2 G3a G3b G4 G5 * 酵素法で測定した Cr 値を用いる * 18 歳以上にのみ適応可能で小児には使用できない注 )GFR 区分は小数点以下 2 桁で考慮されているため 15.0mL/ 分 /1.73 m2でも G5 としている部分がある 19

20 島根県医師会糖尿病対策委員会島根県健康福祉部健康推進課 20

標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会

標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会第 3 章保健指導対象者の選定と階層化 (1) 保健指導対象者の選定と階層化の基準 1) 基本的考え方生活習慣病の予防を期待できる内臓脂肪症候群 ( メタボリックシンドローム ) の選定及び階層化や生活習慣病の有病者予備群を適切に減少させることができたかを的確に評価するために保健指導対象者の選定及び階層化の標準的な数値基準が必要となる 2) 具体的な選定階層化の基準 1 内臓脂肪型肥満を伴う場合の選定内臓脂肪蓄積の程度を判定するため