日本臨床麻酔学会 vol.30

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とらふみいちぬの
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1 420 Vol.30 No.3/May 2010 講座本邦における CRPS の判定指標 *1 住谷昌彦 *2 柴田政彦 *3 *1 眞下節山田芳嗣厚生労働省 CRPS 研究班 [ 要旨 ] 複合性局所疼痛症候群 (CRPS) は激しい痛みに加え, 早期から廃用障害を引き起こすことがある.1994 年に国際疼痛学会 (IASP) からCRPSの判定指標が提唱され広く利用されるに至ったが, その曖昧さから感度は高いが特異度がきわめて低いという問題点が指摘された. 米国ではこの問題を解消しようと特異度を効率的に上げる研究がなされ, 新たな判定指標が提唱された. そこで厚生労働省 CRPS 研究班が組織され, 米国の研究にならい本邦独自のCRPS 判定指標作成を行った. 本稿では, a) 本邦のCRPS 患者の評価と判定指標の作成と,b)CRPS type 1とtype 2という分類の必要性の2 点について概説する. キーワード : 複合性局所疼痛症候群 (CRPS), 厚生労働省 CRPS 研究班, 判定指標, 因子分析, 判別分析 ( 日臨麻会誌 Vol.30 No.3, , 2010) はじめに CRPS という呼称をめぐる混乱 CRPS complex regional pain syndrome 1867 Mitchell causalgia Evans RSD reflex sympathetic dystrophy 2 causalgia RSD Sudeck X CRPS 表 IASP CRPS RSD

2 2 CRPS 421 表 1 CRPS 患者で観察される多彩な症状アロディニア, 痛覚過敏, 異常痛, 感覚過敏, 感覚低下, 触覚異常皮膚色変化 ( 発赤, 紅潮, チアノーゼ, 青白い, 斑状の変化など ) 発汗異常 ( 過剰, 過少, 発汗停止 ) 皮膚温度の異常 ( 温度上昇あるいは低下 ) 浮腫, 皮膚萎縮と皮膚色素沈着皮膚のしわの消失と光沢化体毛の増多あるいは消失爪の隆起, 弯曲, 菲薄化, 脆弱化皮下組織の萎縮あるいは肥厚デュプイトラン拘縮あるいはその他の拘縮関節の可動域制限, 急性あるいは慢性関節炎骨萎縮, 骨粗鬆症 ( 斑状, 限局性あるいは広範に拡大する ) 筋萎縮, 筋力低下不随意運動 ( 振戦, ジストニア, 痙縮 ) 尿道括約筋の機能異常 CRPS CRPS 3 表 2 国際疼痛学会 (IASP) が 1994 年に提唱した CRPS 判定指標とその関連症状 / 徴候 IASP-CRPS 判定指標 (1994) 1 契機となるような侵害刺激を伴う出来事や患肢の不動化の原因があること 2 原因となる出来事に比して不釣り合いな, 持続痛あるいはアロディニアあるいは痛覚過敏が生じている 3 病期のいずれかの時点で, 疼痛領域に浮腫あるいは皮膚血流の変化あるいは発汗異常を認める 4 疼痛や機能障害を説明し得る他の原因が除外できる CRPSに関連しているが,CRPSの判定には用いない症状 / 徴候 (1994 年 IASP) 1 体毛, 爪や軟部組織の萎縮 2 体毛の発達異常 3 関節可動域制限 4 筋力低下や振戦, ジストニアを含む患肢の運動障害 5 交感神経依存性疼痛の存在が示唆されること 4 表 3 CRPSの診断に関して報告されている検査法感度特異度骨単純 X 線写真慢性期のみ高い (73%) 57% 骨シンチグラフィー急性期のみ高い (97%) 86% 網羅的感覚機能評価 (QST) * 高い低い皮膚温度左右差 ( 全身交感神経刺激時 ) 76% 93% ** MRI( 皮膚, 関節など ) 91% 17% QST quantitative sensory testing 5 type 1 causalgia type 2 表 2 4 Ⅰ CRPSの診断に有用な検査はあるか? 表 3 CRPS 5 CRPS

3 422 Vol.30 No.3/May 2010 図 1 厚生労働省 CRPS 研究班組織図 CRPS CRPS CRPS CRPS CRPS 表 3 CRPS 6 fmri Ⅱ CRPS 判定指標の検証 ( 新たな判定指標作成の試み ) IASP CRPS 表 2 CRPS CRPS 98% 36% 4, 7 Ⅲ 本邦におけるCRPS 判定指標の試み CRPS CRPS 図 CRPS 1994 IASP CRPS 195 CRPS 146

4 4 CRPS 423 表 4 CRPS 患者と非 CRPS 疼痛疾患患者の背景非 CRPS 疼痛疾患 (Jp) (n=146) CRPS(Jp) (n=195) CRPS(US) (n=123) CRPS typeⅡ の割合 21.50% 32.00% 女性 51.40% 65.10% 64.50% 年齢 56.8±16.6 * 47.8±16.0 * 41.1±10.0 手術 31.80% 23.70% 原因裂傷 8% 18.60% 骨折 20.90% 16.10% 鈍的損傷 23.40% 26.20% 上肢症例の割合 58.20% 65.60% 48.30% 罹病期間 ( 月 ) 37.4± ± ±24.9 VAS( 現在 ) 5.1± ±2.4 VAS(1 週間で最大 ) 6.9± ±2.3 CRPS Jp CRPS Jp CRPS US CRPS VAS visual analogue scale 0 10 Mann-Whitney test p< 表 5 本邦のCRPS 患者と非 CRPS 疼痛疾患患者のCRPSチェックリストに基づく症状 / 徴候 CRPS(n=195) 非 CRPS 疼痛疾患 (n=146) 評価項目徴候 (%) 症状 (%) 徴候 (%) 症状 (%) 灼熱痛 NA 64.6 NA 39 知覚過敏 NA 45.6 NA 21.9 皮膚温変化皮膚色調変化発汗異常浮腫爪萎縮性変化体毛皮膚筋力低下振戦ジストニア関節可動域制限痛覚過敏 60 NA 23.3 NA アロディニア 62.6 NA 21.2 NA NA not applicable

5 424 Vol.30 No.3/May 2010 表 6 CRPS type 1とtype 2についての因子分析の結果 CRPS 1 & 2(195 例 ) Type 1のみ (153 例 ) Type 2のみ (42 例 ) 第一成分萎縮性変化 ( 徴候 ) 関節可動域制限 ( 症状 ) 萎縮性変化 ( 症状 ) 関節可動域制限 ( 徴候 ) 第二成分関節可動域制限 ( 徴候 ) 萎縮性変化 ( 徴候 ) 関節可動域制限 ( 症状 ) 萎縮性変化 ( 症状 ) 痛覚過敏 ( 徴候 ) 知覚過敏 ( 症状 ) 症例数が少なく, 第三成分アロディニア ( 徴候 ) アロディニア ( 徴候 ) 統計解析が知覚過敏 ( 症状 ) 痛覚過敏 ( 徴候 ) できなかった第四成分発汗異常 ( 症状 ) 発汗異常 ( 徴候 ) 発汗異常 ( 徴候 ) 発汗異常 ( 症状 ) 第五成分浮腫 ( 徴候 ) 浮腫 ( 徴候 ) 浮腫 ( 症状 ) 表 4 表 5 表 6 2 表 7 8, 9 CRPS CRPS CRPS CRPS 2 Ⅳ CRPS type 1とtype 2の判別について 1994 IASP pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system IASP Neuropathic Pain Special Interest Group NeuP SIG pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system 10 IASP 11 CRPS CRPS type 1 図 2 10 図 3 CRPS type 2 CRPS type 2

6 6 CRPS 425 表 7 厚生労働省 CRPS 研究班から提唱された本邦版 CRPS 判定指標臨床用 CRPS 判定指標 A 病期のいずれかの時期に, 以下の自覚症状のうち 2 項目以上該当すること. ただし, それぞれの項目内のいずれかの症状を満たせばよい. 1. 皮膚爪毛のうちいずれかに萎縮性変化 2. 関節可動域制限 3. 持続性ないしは不釣合いな痛み, しびれたような針で刺すような痛み ( 患者が自発的に述べる ), 知覚過敏 4. 発汗の亢進ないしは低下 5. 浮腫 B 診察時において, 以下の他覚所見の項目を 2 項目以上該当すること. 1. 皮膚爪毛のうちいずれかに萎縮性変化 2. 関節可動域制限 3. アロディニア ( 触刺激ないしは熱刺激による ) ないしは痛覚過敏 ( ピンプリック ) 4. 発汗の亢進ないしは低下 5. 浮腫研究用 CRPS 判定指標 A 病期のいずれかの時期に, 以下の自覚症状のうち 3 項目以上該当すること. ただし, それぞれの項目内のいずれかの症状を満たせばよい. 1. 皮膚爪毛のうちいずれかに萎縮性変化 2. 関節可動域制限 3. 持続性ないしは不釣合いな痛み, しびれたような針で刺すような痛み ( 患者が自発的に述べる ), 知覚過敏 4. 発汗の亢進ないしは低下 5. 浮腫 B 診察時において, 以下の他覚所見の項目を 3 項目以上該当すること. 1. 皮膚爪毛のうちいずれかに萎縮性変化 2. 関節可動域制限 3. アロディニア ( 触刺激ないしは熱刺激による ) ないしは痛覚過敏 ( ピンプリック ) 4. 発汗の亢進ないしは低下 5. 浮腫但し書き年の IASP( 国際疼痛学会 ) の CRPS 診断基準を満たし, 複数の専門医が CRPS と分類することを妥当と判断した患者群と四肢の痛みを有する CRPS 以外の患者とを弁別する指標である. 臨床用判定指標を用いることにより感度 82.6%, 特異度 78.8% で判定でき, 研究用判定指標により感度 59%, 特異度 91.8% で判定できる. 但し書き 2 臨床用判定指標は, 治療方針の決定, 専門施設への紹介判断などに使用されることを目的として作成した. 治療法の有効性の評価など, 均一な患者群を対象とすることが望まれる場合には, 研究用判定指標を採用されたい. 外傷歴がある患者の遷延する症状が CRPS によるものであるかを判断する状況 ( 補償や訴訟など ) で使用するべきではない. また, 重症度後遺障害の有無の判定指標ではない. CRPS 2 CRPS 1 2

7 426 Vol.30 No.3/May 2010 図 2 国際疼痛学会神経障害性疼痛分科会から提唱された神経障害性疼痛の診断ガイドライン 10 CRPS type 1 type 2 type 1 type 2 CRPS type 1 CRPS type 1 type 2 表 6 CRPS type 2 CRPS CRPS type 2 CRPS type 1 CRPS type 1 type CRPS CRPS 3 8 CRPS CRPS おわりに CRPS CRPS CRPS CRPS

8 CRPS 427 図 3 神経障害性疼痛とその類縁疾患 2008 11 CRPS type 1 16 14 CRPS CRPS 15 謝辞 CRPS CRPS in Japan and Search for Clinical Treatment

8 8 CRPS 427 図 3 神経障害性疼痛とその類縁疾患 CRPS type CRPS CRPS 15 謝辞 CRPS CRPS in Japan and Search for Clinical Treatment Evidence of CRPS Anesthesia 21 Century , CRPS CRPS Current Diagnosis Criteria of CRPS 2 2

9 428 Vol.30 No.3/May 2010 参考文献 1) Lau FH, Chung KC:Silas Weir Mitchell, MD:the physician who discovered causalgia. J Hand Surg Am 29: , ) Evans JA:Reflex sympathetic dystrophy. Surg Gynecol Obstet 82:36-44, ) Schott GD:Pain and the sympathetic nervous system, Autonomic Failure, 4th ed. Edited by Mathias CJ, Bannister R. Oxford University Press, Oxford, 1999, ) Merskey H:Classification of Chronic Pain:Descriptions of Pain Terms. Task Force on Taxonomy, Edited by Merskey H, Bogduk N. IASP Press, Seattle, 1994, ) Baron R:Classification and diagnostic tools in complex regional pain syndromes. Newsletter of the IASP Special Interest Group on Neuropathic Pain 7:3-7, ) Schott GD:Nosological entities?:reflex sympathetic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71: , ) Bruehl S, Harden RN, Galer BS, et al.:factor analysis of signs and symptoms of complex regional pain syndrome:a partial validation of IASP diagnostic criteria and suggestions for change. Neurology 50(Suppl 4): A254, ) 眞下節編 : 厚生労働科学研究こころの健康科学研究成果報告書. 9) Sumitani M, Shibata M, Sakaue G, et al.:development of comprehensive diagnostic criteria for complex regional pain syndrome in the Japanese population. Pain(in press) 10)Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al.:neuropathic pain:redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 70: , )Loeser JD, Treede RD:The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 137: , )Harden RN, Bruehl S, Galer BS, et al.:complex regional pain syndrome:are the IASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain 83: , )Bruehl S, Harden RN, Galer BS, et al.:external validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. Pain 81: , )Convington EC:Psychological issues in reflex sympathetic dystrophy, Reflex Sympathetic Dystrophy:A Reappraisal. Progress in Pain Research and Management Vol 6. Edited by Jänig W, Stanton-Hicks M. IASP Press, Seattle, , ) 住谷昌彦, 柴田政彦 :CRPS( 本邦における判定指標と治療エビデンス ), 神経障害性疼痛診療ガイド. 小川節郎編. 南山堂, 東京 ( 出版準備中 ) 16)Jensen TS:Neuropathic pain:definition and screening. Eur J Pain 11:S7-S8, 2007

10 10 CRPS 429 Comprehensive Diagnostic Criteria for Complex Regional Pain Syndrome in the Japanese Population Masahiko SUMITANI *1, Masahiko SHIBATA *2, Takashi MASHIMO *3, Yoshitsugu YAMADA *1, Japanese CRPS Research Group *1 Department of Anesthesiology and Pain Relief Center, The University of Tokyo Hospital *2 Department of Pain Medicine, Osaka University, Graduate School of Medicine *3 Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Osaka University, Graduate School of Medicine Complex regional pain syndrome (CRPS)is a syndrome that describes a broad spectrum of sensory, motor and autonomic-like features with unproven etiology. The International Association for the Study of Pain (IASP)diagnostic criteria of CRPS show high sensitivity but poor specificity. Here, using statistical pattern recognition methods, we suggest a new set of CRPS criteria offering acceptable sensitivity and high specificity for the Japanese population:a standardized sign/symptom checklist was used in patient evaluations to obtain data on CRPS-related signs/symptoms in 195 patients meeting the IASP criteria. We grouped CRPS-related signs/symptoms into five distinct subgroups (trophic change, motor dysfunction, abnormal pain processing, asymmetric sudomotor activity and asymmetric edema). Given patients ability to discriminate between CRPS and non-crps etiology, modifying the IASP criteria could increase clinical diagnostic accuracy in the Japanese population. Key Words : Complex regional pain syndrome, Japanese CRPS Research Group, Diagnostic criteria, Factor analysis, Discriminant function analysis The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia Vol.30 No.3, 2010

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untitled RSD CRPS RSD Reflex Sympathetic Dystrophy 1 RSD RSD 100 1864 1 S. W. Mitchell 1867 causalgia kausos 153 algos 1900 P. H. M. Sudeck Sudeck s atrophy Sudeck post-traumatic pain syndrome sympathetic dystrophy