肺癌の放射線治療

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1 肺癌の放射線治療 新潟市民病院 放射線治療科 土田恵美子

2 本日の内容 放射線治療とはどのようなものか 肺癌に対する放射線治療 ( 根治目的 ) 非小細胞肺癌 ( 定位放射線治療を含む ) 小細胞肺癌 肺癌における緩和的な放射線治療 肺癌治療において大切なこと

3 放射線治療とは? 放射線治療は放射線を病変部 ( 癌があるところ ) に当てる治療法 手術 化学療法 ( 抗癌剤治療 ) と共に 癌に対する主要な治療法の一つ

4 放射線治療の特徴 癌が発生した臓器の機能と形態をできるだけ保ちながら 治療を行うことを特徴とする 癌治療の目標には根治 ( 完全に治す ) 延命 緩和 ( 苦痛となっている症状を和らげること ) があるが 放射線療法はこの全てに用いられる

5 放射線治療の特徴 手術と同様に局所療法である 抗腫瘍効果および正常組織の副作用は 基本的に照射された部位にしか生じない ( 全身への影響が比較的少なく 高齢者や終末期の患者さんでも治療を行いやすい )

6 放射線治療はどうして効くのか? 放射線は 細胞が分裂して増えるときに必要な遺伝子を切断することで 細胞に障害を起こす 遺伝子が傷ついた細胞は分裂して増えることができなくなる あるいは 死滅していく運命をたどる 癌における放射線治療は 上記の作用を利用して 癌を消滅させたり小さくさせたりする

7 放射線治療の原則 根治目的で放射線治療を行う場合 正常組織の晩期有害事象 ( 治療後 時間が経ってから起こる副作用 ) をできるだけ生じさせないようにしながら 十分な線量を病変部にかける必要がある

8 放射線治療を受けるときに 大切なこと 扁平上皮癌と言われる組織型の場合 途中で休止期間が長く入ると治療成績が低下することが報告されている 治療期間中に 粘膜炎による痛みなどの有害事象 ( 副作用 ) が生じた場合でも できるだけ休止期間を入れないで治療することが大切

9 放射線治療を受けるときに 大切なこと 治療期間中に 粘膜炎による痛みなどの有害事象 ( 副作用 ) が生じた場合でも できるだけ休止期間を入れないで治療することが大切 副作用に対して 痛み止めの使用 点滴や経管栄養などによる栄養補給など 対策はあります

10 もっとも普及している治療装置 直線加速器 ( リニアアクセレーター : リニアック ) と呼ばれる治療器で行われる

11 放射線治療の流れ 診察治療適応の検討 方針決定 患者さんに説明し同意を得る 治療計画 ( 固定具作成 ) CT 撮影 コンピューターを用いた治療計画 線量分布の確認照射野の照合治療寝台上で 治療部位が計画通りに合っているか X 線撮影を行い位置を確認する 治療開始

12 肺癌に対する放射線治療計画の線量分布図と照射野

13 放射線治療の効果の評価 癌治療の効果は一般に 5 年生存率で評価されるが 放射線治療において局所制御率も大切な指標である 化学療法との同時併用や 線量を病巣に正確に集中させる技術 ( 定位放射線治療 ( 俗称 : ピンポイント治療 )) により 治療成績の向上が得られている

14 放射線治療の副作用 ( 有害事象 ) 早期有害事象 ( 治療中および治療直後 ) 主に粘膜や皮膚の炎症 白血球減少で 多くは一時的 照射が中断されないように注意する 晩期有害事象 ( 治療後 3 ヵ月以上経過後 ) 血管内皮細胞の障害や結合組織の変化が関与 元に戻ることはなく 重要な臓器に高度の障害が起こると死に至る場合がある 晩期有害事象の発生確率を考慮して 放射線治療が行われる

15 肺癌における放射線治療 癌を消滅させることを目標とする場合 癌の組織型 進行度 患者さんの状態 他の治療手段などを考慮し 最適と考えられる放射線治療の方法を選ぶ 骨転移や脳転移による症状を和らげることを目的とする場合 治療期間があまり長くならないように 有害事象をできるだけ起こさないように配慮する

16 組織型から見た肺癌の分類 1 非小細胞肺癌 ( 扁平上皮癌 腺癌 大細胞癌など ) 肺癌全体の80~85% 2 小細胞肺癌 肺癌全体の 15%

17 組織型から見た肺癌の特徴 1 小細胞肺癌は非小細胞肺癌と比較して 増殖が速く早期にリンパ行性および血行性に全身転移しやすい 2 小細胞肺癌は 化学療法 放射線治療に対する感受性が高い 3 小細胞肺癌では 全身転移の可能性を考慮した化学療法の重要性が大きい

18 非小細胞肺癌の放射線治療の適応 根治的放射線治療の適応臨床病期 N2( 同側縦隔リンパ節転移 ) Ⅲa 期多発結節 対側肺門リンパ節転移を除く Ⅲb 期高齢や合併症のために手術不能の Ⅰ Ⅱ 期 局所進行癌の放射線治療では 高齢者や全身状態不良例を除けば化学療法を併用するのが標準療法 末梢型 ( 縦隔から離れている )Ⅰ 期例 (T1a: 径 2cm まで T1b: 径 2cm を超えるが 3cm まで ) は 定位放射線治療の適応となる

19 非小細胞肺癌の放射線治療 局所進行非小細胞肺癌の患者さんの場合 1 回 2グレイ 30 回 60グレイの治療と シスプラチンを含む化学放射線療法を行うことが多い 放射線治療と化学療法との併用時期は 同時併用が推奨されている

20 非小細胞肺癌の放射線治療の成績 切除不能 Ⅲ 期非小細胞肺癌 適切な化学放射線療法により 生存期間中央値は 16~22 ヵ月 5 年生存率は 15~20% 程度 Ⅰ 期例では定位放射線治療により 5 年生存率は 50~80% 程度 Ⅰ~Ⅱ 期例の放射線治療単独の成績は 多病死が多いため 5 年生存率 :20~40% 前後

21 治療開始前 治療開始 5 年 9 ヵ月後 非小細胞肺癌 ( 扁平上皮癌 ) T4N1M0 ⅢA 期 60グレイ /30 回 + 化学療法 4コース

22 治療開始前 治療開始 1 年 8 ヵ月後 非小細胞肺癌 T3N0M0 ⅡB 期 70グレイ /35 回の放射線治療単独 ( 高齢のため )

23 治療開始前 治療開始 1 年 2 ヵ月後 非小細胞肺癌 ( 低分化腺癌または大細胞癌 ) T4N2M0 ⅢB 期 60グレイ /30 回 + 化学療法 4コース

24 定位放射線治療 小腫瘍に対して 局所制御率をあげ 周囲臓器への有害事象を軽くすることを目的に 多方向から照射する技術と 照射する放射線を病変に正確に照準する技術の両者を満たした治療 小さな腫瘍では 大きな 1 回線量を用いても高線量を受ける正常組織の体積が小さいので 有害事象発生のリスクをあげることなく短期間で大線量の照射が可能 その結果 高い局所制御率を得ることができる

25 肺癌の 固定 7 門照射 12 グレイ 4 回 48 グレイ

26 体幹部定位放射線治療が抱える問題点 呼吸性移動がある腫瘍を対象とする 動きをどうするか? 実際に照射された線量はどれくらいか? 患者さんの固定方法 治療時の呼吸の状態 照射方法についてはさまざまな方法がある ( 患者さんが息を止めていることが可能かどうかで 同じ治療器を用いても方法が異なる ) 高い 1 回線量で治療するため 時間がたってから重篤な有害事象が発生する可能性がある ( 長い経過で注意してみていく必要がある )

27 小細胞肺癌の病期分類 限局型 : 同側悪性胸水 両側鎖骨上窩 リンパ節転移および対側縦隔リンパ節までの病変の場合 進展型 : 上記以上に進展しているもの

28 小細胞肺癌の放射線治療の適応 限局型小細胞肺癌に対する根治的放射線治療 ( 手術可能な Ⅰ 期例を除くと 化学放射線療法が標準治療 ) 治療で腫瘍が消失した場合 限局型 進展型を問わず 予防的全脳照射 ( 脳での再発予防目的 ) が標準治療として勧められる

29 小細胞肺癌の放射線治療 加速過分割照射短期間に照射することで 腫瘍の増殖が加速しないうちに 放射線治療を終了することを目標とする 肺小細胞癌では 1 回 1.5 グレイ 2 回 / 日 15 日 (30 回 )45 グレイ (3 週間 ) の放射線治療と化学療法を併用した場合 成績がもっとも優れていると報告されている 腫瘍が大きくて 照射する範囲が広くなってしまう場合 化学療法を先行して行い 腫瘍が小さくなった時点で 2 グレイ 30 回 60 グレイ (6 週間 ) の放射線治療を行うこともある

30 小細胞肺癌の放射線治療の成績 適切な化学放射線療法併用により 生存期間中央値 : 20~23 ヵ月 5 年生存率 : 22~26%

31 小細胞肺癌 T4N2M0 ⅢB 期 45グレイ /30 回 /3 週 (AHF)+ 化学療法 4コース 治療開始前 治療開始後 1 年 1 ヵ月

32 肺癌の放射線治療に伴う 急性期有害事象 放射線食道炎放射線皮膚炎白血球減少放射線肺臓炎 化学療法の同時併用では増強されることが多い 放射線肺臓炎は照射終了直後 ~ 数ヵ月で照射野に一致してみられ 症状がないことも多い 症状がある場合 微熱 咳 呼吸苦など 時に照射野外に広がる場合があり 重症化すると生命に関わる 化学療法との併用では重症化のリスクが高いと言われている

33 肺癌の放射線治療に伴う晩期有害事象 放射線肺線維症胸膜炎心外膜炎放射線脊髄症 ( そのレベルより足側の麻痺 知覚鈍麻 膀胱直腸障害 ) もっとも回避すべき有害事象 通常は1 回 2グレイの治療のとき 40グレイを超えないようにすることで 避けることができる

34 症状を和らげる目的の放射線治療 骨転移痛みの軽減と骨折や神経症状出現の予防 脳転移 癌性髄膜炎神経症状や頭痛などの改善 上大静脈症候群上大静脈 ( 両側の頭や腕からの静脈が心臓に向かって合流する部位 ) を圧迫する病変へ照射することで腕や顔の浮腫を軽くする 仰向けで眠れるようにする 上記以外に 各種進行癌による痛みの緩和や腫瘍からの出血を止める目的で照射することもある

35 脳転移の放射線治療 ガンマナイフによる定位照射施行 定位照射前 最大線量 40 グレイ 平均線量 28 グレイの定位照射 6 ヵ月後

36 転移性脳腫瘍に対する全脳照射 放射線治療によって 白内障になることを防ぐため 目の水晶体をはずして治療する

37 骨転移に対する放射線治療 治療前 30 グレイ /10 回の治療後 1 年

38 放射線治療において大切なこと 継続は力なり 治療期間中に長期で休みが入ると 治療成績が低下することが 扁平上皮癌という組織型の場合 報告されている 粘膜炎など 多少つらいことがあっても 続けることが大切

39 最後に 本日のお話は 肺癌ガイドラインに沿った内容です 難しく思われた部分もあったのではないかと思いますが 治療に際しては 担当医が病気の進行度などを説明しますので ご参考になれば幸いです 病 = 不幸と思われがちですが 病気を通じて 家族の絆が強くなることは少なくありません 良寛和尚の達観と どんなときでもユーモアの精神を忘れないでいることが 癌と闘うコツではないかと思っています