頭頸部.indd

Transcription

1 66 頭頸部 頭頸部 Ⅰ. 眼 眼窩腫瘍 1. 放射線療法の目的 意義眼および眼窩腫瘍はまれな腫瘍であり, 標準的な治療法は確立していない いずれ にしても, 眼科医, 小児科医など他科との緊密な連携が必要である この部位にはさ まざまな腫瘍が発生するが, 放射線療法が施行される主なものは, 脈絡膜転移, 網膜 芽細胞腫, ブドウ膜黒色腫, 悪性リンパ腫, および横紋筋肉腫である ( このうち, 悪性リンパ腫と横紋筋肉腫はそれぞれ悪性リンパ腫と小児腫瘍の項を参照のこと ) この領域における放射線治療の目的 意義は, 副作用を最小限にして腫瘍の局所制御を達成し, 視力 眼球を温存することである 放射線に敏感な正常組織が多く, 精度の高い照射を必要とする 2. 病期分類による放射線療法の適応 1) 脈絡膜転移脈絡膜転移は, 最も一般的な眼の悪性腫瘍である 原発巣は, その大半が乳癌と肺癌である 典型的な症状は, 視力低下, 視野欠損, 疼痛であり, これらの症状がある場合または今後出現する可能性がある場合に放射線治療の適応となる 原発巣および他部位への転移の状態, 化学療法やホルモン療法などの併用療法に対する反応により異なるが, その予後は約 6 ヵ月から12ヵ月である 生存期間中の視力の維持または改善をめざすことが放射線治療の目的となる 2) 網膜芽細胞腫網膜芽細胞腫は, 最も一般的な小児の眼の悪性腫瘍である 眼球を温存することによる利点が認められない場合は, 眼球摘出が施行される 眼球温存治療は, 放射線による二次発癌のリスクのために冷凍凝固や光凝固等が施行される傾向にあり, またそのままでは冷凍凝固や光凝固等が困難な症例にも化学療法により腫瘍のサイズを縮小し, その後冷凍凝固や光凝固等が施行されるようになってきている 6) 治療方法の変化に伴い, 新しい分類であるInternational Classification of Retinoblastomaも提唱された ( 表 1) 1) 放射線治療は, これらの治療方法が選択できない場合または放射線治療の方がより良い結果が得られると考えられる場合に施行される また眼球温存治療後の救済治療として放射線治療または眼球摘出が施行される 3) ブドウ膜悪性黒色腫ブドウ膜悪性黒色腫は比較的放射線抵抗性である その局所制御には周囲の正常組

2 頭頸部 67 表 1.Internal Classification of Retinoblastoma Group/Subgroup Quick Reference Specific Features A A Small tumor Retinoblastoma <= 3 mm in size B B Large tumor Macula C D C1 C2 C3 D1 D2 D3 Juxtapapillary Subretinal fluid Focal seeds Diffuse seeds E E Extensive retinoblastoma Retinoblastoma > 3 mm in size Macular retinoblastoma location (<= 3 mm to foveola) Juxtap apillary retinoblastoma location (<= 1.5 mm to disc) Clear subretinal fluid <= 3 mm from margin Retinoblastoma with Subretinal seeds <= 3 mm from retinoblastoma Vitreous seeds <= 3 mm from retinoblastoma Both subretinal and vitreous seeds <= 3 mm from reti noblastoma Retinoblastoma with Subretinal seeds > 3 mm from retinoblastoma Vitreous seeds > 3 mm from retinoblastoma Both Subretinal and vitreous seeds > 3 mm from retinoblastoma Extensive retinoblastoma occupying > 50% globe or Neovascular glaucoma Opaque media from hemorrhage in anterior chamber,vitreous,or subretinal space Invasion of postlaminar optic nerve,choroid (>2 mm ),sclera,orbit,anterior chamber 織の耐用線量を超える投与線量が必要であり, 線量を腫瘍に集中させることが必要である これらの理由のため, 眼球温存治療として現在まで粒子線治療が多く用いられてきた 特殊治療であり, 日本では重粒子医科学センター病院が施行している 眼球を温存することによる利点が認められない場合には, 眼球摘出が施行される ブドウ膜悪性黒色腫は特殊治療なので以下の項目からは除く 3. 放射線治療 1) 標的体積 GTV: 転移巣, あるいは原発腫瘍 CTV:GTVと同じ PTV: 頭頸部固定具を使用し,CTVに約 5 mmのマージンをつけるが, 施設により固定が不十分であれば, それらを加味してマージンを決める

3 68 頭頸部 2) 放射線治療計画いずれも正確な放射線治療計画を要求するものであり, 三次元治療計画がのぞましい 二次元治療計画を行うのであれば, 治療域のすべてのCT 画像のスライスにおいて線量分布を作成し確認する必要がある DVH(dose volume histogram) をもちいて,PTVそして放射線に敏感な組織の線量評価が可能となる これらにより治療計画の比較検討が可能となり, 副作用の原因となる正常組織への線量を最も少なくし, か図 1. 脈絡膜転移に対する照射野の1 例つPTVへの必要な線量を投与する最適な治療計画を選択することが可能となる 3) 照射法 X 線のエネルギーは 4 MVまたは 6 MVが推奨される 一側の腫瘍である場合には, 前方一門照射または側方一門照射がもちいられる 水晶体を保護する場合はハーフフィールド法をもちいるか, またはビームを後方に振る この際, 患側のみならず健側の水晶体や網膜の線量にも注意を払う必要がある 両側の腫瘍の場合には左右対向二門照射がもちいられる 水晶体を保護する場合は, ハーフフィールド法が望ましい 2,4,5) 図 1に, 脈絡膜転移に対する照射野の 1 例を示す 左側一門照射でハーフフィールド法を用いて水晶体をブロックしている ハーフフィールド法をもちいる場合は漏洩線量の問題があるため, 水晶体側はモノブロックを使用する 4) 線量分割脈絡膜転移にはさまざまな線量, 分割がもちいられているが, 推奨される例として, 通常分割照射で30Gy/10 回 / 2 週から40Gy/20 回 / 4 週がある 2) 網膜芽細胞腫には, 通常分割照射で40 45Gy/20 25 回 / 4 5 週がもちいられる 4,5) 5) 併用療法脈絡膜転移では, 原疾患, 全身状態, 他部位の転移の有無により, ホルモン療法や化学療法が施行される

4 頭頸部 標準的な治療成績脈絡膜転移に放射線療法を行うと約 90% 弱の確率で, 視力の維持または改善が期待できる 2) これらの患者の予後は多くは約 6 ヵ月から12ヵ月である 網膜芽細胞腫に対する 5 年眼球温存率はgroup A Cで約 90% 以上 group Dで約 50% である 1) ブドウ膜悪性黒色腫の 3 年局所制御率は約 97%,3 年生存率は約 88% である 3) 5. 合併症急性期合併症として, 皮膚炎, 結膜炎, 角膜炎, 脱毛がおこる また, 晩期合併症として緑内障, 放射線視神経炎, 放射線網膜症, 放射線角膜穿孔, 放射線白内障, 涙腺障害がおこりうる その他, 二次癌の発生や小児の場合には成長障害にともなう顔面骨の変形がある 5 年以内に 5 % の頻度で白内障と放射線網膜症が発症する線量はそれぞれ10Gyと45Gyである 6. 参考文献 1)Shields CL, Mashayekhi A, Au AK, et al. The International Classification of Retinoblastoma Predicts Chemoreduction Success. Ophthalmology 113 : , )Wiegel T, Bottke D, Kreusel KM, et al. External beam radiotherapy of choroidal metastases - final results of a prospective study of the German Cancer Society (ARO 95-08). Radiother Oncol 64 : 13-18, )Tsujii H, Ishikawa H, Yanagi T, et al. Carbon-ion radiotherapy for locally advanced or unfavorably located choroidal melanoma : A Phase Ⅰ/Ⅱ doseescalation study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 : , )Hungerford JL, Toma NM, Plowman PN, et al. External beam radiotherapy for retinoblastoma : I. Whole eye technique. Br J Ophthalmol 79 : , )Toma NM, Hungerford JL, Plowman PN, et al. External beam radiotherapy for retinoblastoma : Ⅱ. Lens sparing technique. Br J Ophthalmol 79 : , )Shields CL, Honavar SG, Meadows AT, et al. Chemoreduction plus focal therapy for retinoblastoma : factors predictive of need for treatment with external beam radiotherapy or enucleation. Am J Ophthalmol 133 : , ( 独立行政法人国立病院機構呉医療センター放射線科山本道法 )

5 70 頭頸部 Ⅱ. 上顎癌 1. 放射線療法の目的 意義上顎癌ではリンパ節転移 遠隔転移の頻度は少なく, 局所制御の可否が生命予後を左右する 周囲を重要臓器 ( 眼球, 視神経, 脳等 ) で囲まれているため完全切除困難な例が多く, また一方で拡大手術により生じる顔面欠損は患者のQOLを著しく低下させる 局所制御向上と手術範囲の縮小による機能形態温存のためにほぼ全例で放射線治療が必要とされる 周囲臓器の放射線感受性が高いため放射線治療単独で用いられることは少ない 欧米では進行症例に対し術後照射として施行される例が多いが, 本邦では三者併用療法 ( 手術 放射線治療 抗癌剤の動注 ) が一般的である しかし手術の程度, 放射線量と照射時期, 使用薬剤などは施設ごとに異なり統一性はない 様々な治療法が試みられているが, 未だ標準治療は確立されていない 近年は三次元照射による線量増加と動注療法の併用等による根治照射例も報告されている 2. 病期分類による放射線療法の適応全ての進行期において放射線治療が施行される 従来は根治的適応ではないとされてきたⅣ 期においても30~50% 程度の局所制御例が報告されるようになっている 1 3) 3. 放射線治療 1) 標的体積 GTV: 原発腫瘍, および転移リンパ節 解剖が複雑でありまた副鼻腔炎を併発することも多いため, 腫瘍の進展範囲決定にはthin slice CT,MRI,PET CT 等が必要である 化学療法後に放射線治療を行う場合は化学療法前の腫瘍輪郭をGTV とすべきである 4) 術後照射ではGTVの決定はより困難となるが, 手術所見などの情報も加味して残存腫瘍輪郭を決定する CTV:CTVの明確な設定基準はない GTVおよび腫瘍の直接浸潤のない隣接領域として, 従来の二次元照射計画では眼窩, 鼻腔, 篩骨洞, 蝶形骨洞, 側頭下窩, 頬部軟部組織を含めるとされてきた 近年の三次元照射では, 微視的浸潤方向を考慮した上でGTVに 1 2 cmマージンとする施設が多いようである 5, 6) いずれの場合も眼球と涙腺は極力照射野からはずすべきである N0 症例の場合, 頸部リンパ節領域をCTVに含めるか否かの結論は出ていない リンパ節転移率は低いため不要とする意見が多いが 7), 上顎洞外のリンパ流の豊富な領域 ( 上咽頭, 中咽頭, 口腔内, 鼻腔 ) へ進展した扁平上皮癌症例と未分化癌ではN0 症例でも患側 level 1b,level 2を含めるべきとする意見もある 5, 8) しかしこの場合も下頸部はCTVに含める必要はないとされている PTV: 上顎洞は骨構造で囲まれた領域であるため, 呼吸や嚥下の影響は少なく,PTV

6 頭頸部 71 は適切な固定具を用いた上でCTV cmマージンとする 2) 放射線治療計画患者固定はシェル固定が原則である コルク, マウスピース等を用いて舌を下方に圧排し照射野からはずす 術後照射の場合, 開洞後の腔には軟膏ガーゼを充填することが望ましい 治療計画に用いる計画用 CT 画像は 5 mm厚以下とする 二次元治療計画必ずCTなどの画像を参照して計画する 原発巣には前方と側方からの直交二門照射あるいは側方照射に交差角をつける準直交二門照射が一般的である 病変の進展範囲によっては左右対向二門と前方一門の三門照射を用いる 水晶体 眼球 涙腺は可能な限り遮蔽する くさび形フィルタを用い線量の均一性をはかる 標準的な照射野とその線量分布を図 1に示す 側方からは15 角度をつけ, 前方との照射角 75 としている 前方から眼球, 涙腺を遮蔽し, 側方から水晶体, 側頭葉を出来うるかぎり遮蔽する ( 図 1) 三次元治療計画三次元治療計画を用いることでより正確なCTVの設定とリスク臓器への過線量を回避することが可能となる 水晶体, 視神経, 視交叉, 涙腺, 唾液腺, 脳脊髄等がリスク臓器である リスク臓器は臓器輪郭 + 5 mmマージンとする 術後残存腫瘍に対する三次元照射の線量分布を図 2に示す 脳幹, 側頭葉, 対側視神経を避け, 腫瘍に線量を集中している 3) 照射法,X 線エネルギー 4 6 MV X 線を用いる 上述のごとく前方側方直交あるいは多少の照射角をつけた二門照射が標準である 腫瘍 a b c 図 1. 標準的な照射野とその線量分布

7 72 頭頸部 の進展により三門照射等を用 いる くさび形フィルタを用 い線量の均一性をはかる 4 線量分割 三者併用療法の場合50Gy 25回 5 週程度を施行する 施設が多い しかし総線量は 20Gy程度から60Gy以上まで 施設により差がある 肉眼的 残存のある術後例や放射線単 独 あるいは動注療法併用で の根治照射例では 標準分割 線 量 で 総 線 量65Gy以 上 は 必 要とされている9 5 併用療法 手術と化学療法併用の三者 併用療法が一般的であり 薬 剤はシスプラチンや5 FUの 使用が多い 薬剤は全身投与 図2 術後残存腫瘍に対する三次元照射とその線量分布 のほかに 選択的な経動脈的投与も用いられている 4 標準的な治療成績 標準的治療法が確立されていないため 治療成績も報告により異なる 本邦で主に 施行されている三者併用療法での 5 年生存率あるいは 5 年制御率は とさ れている Nibuらは上顎洞全摘術や頭蓋底手術を用いた三者併用療法で 5 年局所制御 率 T3 86 T4 67 と報告し2 Yoshimura らは三者併用療法の成績を 5 年局所 制御率 T T3 64 T4 52 また 5 年原病生存率 T T3 73 T4 46 としている3 HommaらはⅢ Ⅳ期の非手術 20例を対象とした 超選択的動注療法と放射線治療の併用によりCR 35 PR 65 と報告している10 5 合併症 代表的な急性有害反応は放射線皮膚炎と口腔粘膜炎である 特に化学療法併用によ り重篤となることがあるので注意を要する 晩期有害反応としては白内障 緑内障 放射線網膜症 角膜炎 視神経障害 脳壊死 骨壊死 dry eye などがある 脳 水 晶体 涙腺は極力照射野からはずし また健側視神経の照射線量には常に注意が必要 である 障害発生率は照射体積 1 回線量により異なる わずか 1 2 の照射誤差

8 頭頸部 73 でも, 視神経領域の場合は最大線量あるいは照射体積が大きく変わり, 耐容線量を超える場合がある 治療計画および治療再現性には細心の注意が必要である 6. 参考文献 1)Hayashi T, Nonaka S, Bandoh N, et al. Treatment outcome of maxillary sinus squamous cell carcinoma. Cancer 92 : , )Nibu K, Sugawara M, Asai M, et al. Results of multimodality therapy for squamous cell carcinoma of maxillary sinus. Cancer 94 : , )Yoshimura R, Shibuya H, Ogura I, et al. Trimodal combination therapy for maxillary sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 : , )Chao K, Ozyigit G : Paranasal sinus and Nasal cavity. Eds Chao K and Ozyigit G. Intensity Modulated Radiation Therapy for Head and Neck Cancer. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003, p )Hoppe BS, Stegman LD, Zeflefsky MJ, et al. Treatment of nasal cavity and paranasal sinus cancer with modern radiotherapy techniques in the postoperative setting The MSKCC experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 : , )Daly ME, Chen AM, Bucci MK, et al. Intensity-modulated radiation therapy for malignancies of the nasal cavity and paranasal sinuses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 : , )Jansen EP, Keus RB, Hilgers FJ, et al. Does the combination of radiotherapy and debulking surgery favor survival in paranasal sinus carcinoma? Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 : 27-35, )Jeremic B, Nguyen-Tan PF, Bamberg M. Elective neck irradiation in locally advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus : a review. J Cancer Res Clin Oncol 128 : , )Giri SP, Reddy EK, Gemer LS, et al. Management of advanced squamous cell carcinomas of the maxillary sinus. Cancer 69 : , )Homma A, Furuta Y, Suzuki F, et al. Rapid superselective high-dose cisplatin infusion with concomitant radiotherapy for advanced head and neck cancer. Head Neck 27 : 65-71, ( 栃木県済生会宇都宮病院診療部放射線科柴山千秋, 自治医科大学医学部放射線医学講座仲澤聖則 )

9 74 頭頸部 Ⅲ. 口腔癌 ( 口腔底, 頬粘膜, 歯肉 歯槽, 硬口蓋の癌 ) 1. 放射線療法の目的 意義舌以外の口腔領域は口腔底, 頬粘膜, 歯肉 歯槽, 硬口蓋に分類される いずれの領域も摂食 会話 嚥下と深く関わる領域であり, 機能 形態の温存に優れる放射線治療のよい適応領域である ただし舌などの筋組織に比較して口腔粘膜は放射線の耐容線量が低く, 充分量の小線源治療の施行が困難であるため腫瘍に深い潰瘍がある例や, 骨内に浸潤した例は根治治療の対象外である また上咽頭癌や中咽頸頭癌に較べ放射線感受性が低く, 初診時より所属リンパ節に転移をきたした例も根治照射の対象外となる 進行癌に対しては化学療法の併用に期待がかかるが, 術後照射を除き, この領域における化学療法併用の有効性についてはまだ明らかにされていない 2. 病期分類による放射線療法の適応いずれの部位もⅠ 期 (T1N0),Ⅱ 期 (T2N0) においては放射線治療単独で比較的, 高い局所制御が期待できる 1 3) しかし腫瘍進展範囲が限局している早期例の場合でも深部方向への進展をともなう症例は, 局所制御率が低くなる 具体的に放射線治療単独で制御困難な例を記載する 口腔底癌では歯肉および下顎骨に進展した例 頬粘膜癌では臼後部や上下頬歯槽溝まで浸潤した例 歯肉 歯槽癌では小線源治療が困難であること, 放射線耐容線量が低いこと, またCT,MRIを用いても深部方向への浸潤について充分な把握は難しい, などの理由から粘膜表層に腫瘍が限局する例以外は手術療法が望ましい 硬口蓋癌は上顎癌の下方進展例と時に鑑別が困難な例があるが, MRIで上顎洞への浸潤が明らかで, 骨の吸収や破壊を伴う例については手術療法が望ましい 初診時に頸部リンパ節転移を認める例は原発巣を含めた外科切除が標準治療であるが, 原発巣が放射線治療で制御できると診断された例では原発巣は放射線治療, 頸部リンパ節に対しては廓清手術が行われることがある 3. 放射線治療計画の実際 1) 治療体積肉眼的腫瘍体積 (GTV): 口腔内は視診および触診で腫瘍の進展範囲を詳細に確認するとともに, 深部方向への進展や骨内部への浸潤の状態についてはCT, MRI,PET CT 等の画像診断を行い把握する 頸部リンパ節への転移についても同様に把握する 臨床的腫瘍体積 (CTV):GTVとその周囲の腫瘍の進展が予想される領域とする 初診時 N0 症例においても30% 前後に後発転移を認めるとされ 4, 5), 頸部予防照射

10 頭頸部 75 の範囲としては所属リンパ節であるLevelⅠ ⅢをCTVに含める 口腔底癌, 正中を越える硬口蓋癌では両側のLevelⅠ ⅢがCTVになるが, 頬粘膜, 歯肉 歯槽癌では患側のみで良いとされる 6) ただし頸部予防照射の意義についてはまだ明らかにされていない 計画標的体積 (PTV): シェルで固定することを原則として, 舌以外の口腔領域は呼吸や嚥下の影響を受け難いため,CTVに 0.5cm程度の set up margin を付与する範囲をPTVとする 2) 放射線治療計画外部照射 : 二次元治療計画において最低限押さえておく必要がある点は,1. 標的体積の正確な把握と充分な腫瘍制御線量の投与,2. リスク臓器の把握と安全線量内での治療計画,3.PTV 内での線量均等性は ± 5 % 以内, 以上の 3 点である 患者の体位は仰臥位にて適切な枕を使用し頸部を進展する 可能な症例はシェルの装着を行うが, 口腔内にマウスピース等を挿入させシェルを装着させることが望ましい これにより下顎歯肉 歯槽, 口腔底の照射時に口蓋部を照射野からはずすことが可能となる また上顎歯肉 歯槽, 硬口蓋の照射時には舌への照射領域を軽減できる利点がある この領域の照射はT1N0,T2N0 例が主な放射線治療の対象となるため, これらの早期例を中心に照射野, 照射法を示す 基本的な照射方法は左右対向二門照射法でPTVの前縁と上縁はGTVより 1 2 cmのマージンをとり設定する 後縁は頸椎椎体 (C 2 C 3 あたり ) 後縁, 下縁は口腔底癌, 下顎歯肉 歯槽癌, 頬粘膜癌では甲状切痕とする 硬口蓋癌, 上顎歯肉 歯槽癌での下縁はGTVより 1 2 cm下方とする 頤下リンパ節は口腔底癌の場合はこの照射野の設定では照射野に含まれるが, その他の領域では照射野に入れる必要はない 7) 頬粘膜癌, 歯肉 歯槽癌では健側口腔内の線量軽減を目的に下顎に沿った方向の斜入対向二門照射, あるいは正側直交二門照射も行われることがある また頬粘膜癌では口唇粘膜癌あるいは口唇に近い例では直接電子線を照射する方法も行われる この場合のPTVは図 1.N0 症例の照射野

11 76 頭頸部 GTV より少なくとも cm のマージンをとり設定する また直接電子線を照射出来ない例では口腔内から鉛板を歯肉と頬粘膜の間に挿入し, 頬部皮膚側から電子線を照射する方法も行われる ただしこの方法は頬部皮膚の発赤と, 後に色素沈着が起こりやすくなるため, 照射野縮小時に行うことが推奨される 図 2. 歯肉 歯槽癌, 頬粘膜癌の斜入対向二 N0 例での頸部予防照射では門照射による線量分布 40Gy 以上の線量が必要とされる 予防照射を行う場合は上記の様にLevelⅠ ⅢをCTVに含めるが, 潜在的なリンパ節転移は上頸部に多く, 下頸部はCTVに含める必要はない ( 図 1) 縮小照射野のPTVはGTVより 1 cm程度のマージンをとり設定し, 口腔底癌, 硬口蓋癌の場合は左右二門照射が基本であるが, 歯肉 歯槽癌, 頬粘膜癌では下顎に沿った方向の斜入対向二門照射 ( 図 2), あるいは正側直交二門照射が行われることが多い N+ 例に対しては現時点では手術が標準治療であるが, 何らかの理由で放射線治療が選択される場合, 照射野は根治性, 全身状態より設定する 全身状態が良好で長期生存が期待できるN1 例では両側のLevelⅠ Ⅲを含む範囲をCTV とし,N 2 以上例では両側のLevel I VをCTVに含める 6) 三次元治療計画を用いることで腫瘍周辺の正常組織, 特に唾液腺, 顎骨, 脊髄, 甲状腺等への線量の確認, 軽減が可能となる 小線源治療 : 正常組織の晩期障害を減らし, 原発巣への効果的な照射法として密封小 2, 線源を用いた組織内照射 3), モールド照射 8) がある ただ上述したようにこの領域での耐容線量は舌に較べ低く, その適応例の選択には細心の注意が必要となる 適応例はT 1 T 2 例であるが, 腫瘍に厚みのある例は適応外であり, 表在癌がこの治療の対象である 組織内照射の適応領域は口腔底, 頬粘膜が, モールド照射の適応領域としては口腔底, 歯肉 歯槽, 硬口蓋が挙げられる 線源としては Au grain が一般的であるが, 口腔底への組織内照射にはCs 針も使用される 線量評価点は線源中心より 5 mmの面で評価することが一般的であり, 総投与線量は腫瘍の性状, 大きさ, 外照射線量の多寡により調整する 口腔底での組織内照射かモールド照射かの選択は, 腫瘍の厚みが数mm以内であればモールド照射が, それ以上の場合は組織内照射を選択する Au grainの場合, 線量率の高い時点での治療は粘膜障害を起こしやすく, 線量率も考慮し

12 頭頸部 77 て総線量を決定する必要がある モールド治療の成否の多くはモールドと腫瘍との密着の安定度に依存すると言っても過言ではない 小線源治療の至適線量は外部照射線量の多寡, 腫瘍の性状により変わりうる 3) 照射法, エネルギー外部照射は 4 6 MVのX 線あるいはコバルト60γ 線を用いる また電子線を使用する場合は腫瘍の厚みなどから必要な有効深度を勘案し, 各種エネルギーを決定する 4) 線量分割通常分割照射 (conventional fractionation : CF) が標準的である 1 回線量は Gyで40Gy 前後で縮小し, 総線量は66Gy 前後が標準である 電子線を用い, リスク臓器の照射を避けられる場合は70Gyを超える治療も行われる 多分割照射法は口腔粘膜炎が遷延するため推奨されない 小線源治療の至適線量は明らかにされていないが, 小線源単独では70Gy, 外照射併用の場合は外照射 30Gy 前後, 小線源 50Gy 前後での治療が行われることが多い 5) 併用療法外科的治療 : 症例により術前, 術後照射が行われる 術前照射では腫瘍の縮小による根治度の向上を目的にし, 術後照射では原発巣の断端陽性例, 頸部リンパ節の被膜外進展例や複数のリンパ節転移を認めた例に行われる 投与線量は断端陽性例では60 66Gy, それ以外では56 60Gyの照射が行われることが多い 化学療法 : 化学療法の併用は断端陽性例, 頸部リンパ節の被膜外進展例に対する術後照射において有効性が確認された 9, 10) 化学療法は高用量のCDDPを 3 週ごとに放射線治療と同時併用する方法であり, 投与線量は60 66Gyである 進行癌 ( 非手術例 ) に対する化学療法の有効性についてはまだ不明である 動注療法, 分子標的薬剤との併用が, 今後の課題である 4. 標準的な治療成績 11, 口腔底癌 12), 頬粘膜癌 13) の局所制御はT1は90%,T 2 3 も70 80% 前後と高く生存率も良好である ただ初診時よりN+の症例の場合 50% 程の生存率であり 2), N+については早期に頸部郭清を施行することが望ましい 歯肉 歯槽癌はT 1 例では80% 近い局所制御率が報告されているが,T 2 例では30% 程度に低下する 14, 15) 下顎骨への浸潤が比較的浅いものについては 50% 程度の制御率が得られるが, 骨浸潤が深い例は頸部リンパ節転移も高頻度で出現するため予後は不良である 15) 硬口蓋癌の成績は早期例では75% の生存率が報告されている 16) 5. 合併症急性障害として口腔, 咽頭の粘膜炎, 唾液分泌障害, 味覚障害等がみられる 口腔内をつねに清潔に保ち, 消炎鎮痛剤や表面麻酔薬の投与を行う 晩期障害としては顎

13 78 頭頸部 骨の骨髄炎や壊死, 難治性粘膜潰瘍形成に注意する 不用意な歯科治療 ( 抜歯等 ) を 行わない様に指導する 口腔乾燥は唾液腺の外部照射の線量が30Gy 未満であれば軽度であるが, 健側の唾液腺の保護が重要となる 6. 参考文献 1)Bachaud JM, Delannes M, Allouache N, et al. Radiotherapy of stage I and Ⅱ carcinomas of the mobile tongue and/or floor of the mouth. Radiother Oncol 31 : , )Inoue T, Inoue T, Yamazaki H, et al. High dose rate versus low dose rate interstitial radiotherapy for carcinoma of the floor of mouth. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 : 53-58, )Matsumoto S, Takeda M, Shibuya H, et al. T1 and T2 squamous cell carcinomas of the floor of the mouth : results of brachytherapy mainly using 198 Au grains. Int J Radiat Oncol Biol Phys 34 : , )Harrold CC. Management of cancer of the floor of mouth. Am J Surg 122 : , )Teichgraeber JF, Clairmont AA. The incidence of occult metastases for cancer of the oral tongue and floor of the mouth : Treatment rationale. Head Neck Surg 7 : 15-21, )Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, et al. Determination and delineation of nodal target volumes for head-and-neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 53 : , )Clinical Radiation Oncology. Gunderson LL, Tepper JE,(eds), 1st ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000, p )Takeda M, Shibuya H, Inoue T. The efficacy of gold-198 grain mold therapy for mucosal carcinomas of the oral cavity. Acta Oncologica 35 : , )Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative Irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 : , )Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 : , )Marcus RB Jr. Million RR, Mitchell TP. A preloaded, custom-designed implantation device for stage T1-T2 carcinoma of the floor of mouth. Int J Radiat Oncol Biol Phys 6 : , 1980.

14 頭頸部 79 12)Chua A, Fletcher GH. Incidence and causes of failures to control by irradiation the primary lesions in squamous cell carcinomas of the anterior two-thirds of the tongue and floor of mouth. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 117 : , )Urist MM, O' Brien CJ, Soong SJ, et al. Squamous cell carcinoma of buccal mucosa ; Analysis of prognostic factors. Am J Surg 154 : , )Wang CC. Radiation therapy for head and neck neoplasms ; Indications, techniques and results. Littleton, MA, Wright-PSG, )Fayos JV. Carcinoma of the mandible ; Results of RT. Acta Radiol Ther Phys Biol 12 : , )Shibuya H, Horiuchi J, Suzuki S, et al. Oral carcinoma of the upper jaw ; Results of radiation treatment. Acta Radiol Oncol 23 : , ( 愛知県がんセンター不破信和, 長崎大学歯学部木村泰男 )

15 80 頭頸部 Ⅳ. 上咽頭癌 1. 放射線療法の目的 意義上咽頭癌は初期病変では無症状のことが多く, 発見時すでに進行例が多い 頭蓋底に接するため外科的切除は困難であり, 病期によらず放射線治療は第一選択である 症例の多くを占めるWHO 病理組織分類のtypeⅡ Ⅲは放射線感受性が高い 局所再発症例にも再照射が行われる場合がある 化学療法も感受性があり, 放射線治療との併用が基本となる 他部位の頭頸部悪性腫瘍に比して局所 頸部リンパ節転移とも根治率が高く, 長期生存者が多いため晩期合併症が問題になりやすいが, 近年進歩している三次元照射法が効果的に応用されている 2. 病期分類による放射線療法の適応病期分類の詳細は,2002 年発行の第 6 版で咀嚼筋間隙が新たにT4に分類された以降, 変更はない 病期別の治療方針については, 組織的に低分化な扁平上皮癌が多く放射線感受性が高いので, 病期によらず根治的治療の適応となる 遠隔転移があっても化学療法の併用により根治できることがある また, 既照射後の局所再発症例に対しても, 定位放射線治療, 強度変調照射法, 腔内照射法などを用いた再照射により良好な再局所制御が報告されている 1) 3. 放射線治療 1) 標的体積低分化扁平上皮癌が多く浸潤性 転移性が強いため, 頭蓋底やリンパ節領域を画一的に広汎に含むのが原則であるが,CT,MRI,PETなどの十分な画像診断を参照して照射体積を個別化する方法が検討される必要がある 局所に限局した照射では余計な照射体積を含まないようにするために三次元治療計画が望ましい リンパ節領域の囲み方については, 米国 Radiation Therapy Oncology Group(RTOG) によるCTアトラスが参考になる 2) 治療開始時から40 50Gyまで GTV : 原発腫瘍本体と腫大リンパ節 基本的に CTとMRI( 可能であればPETも追加 ) にて設定する 頭蓋底浸潤範囲の評価にはMRIの矢状断面 冠状断面, 骨シンチグラフィのSPECTが有用である CTV: 腫瘍浸潤やリンパ節転移の可能性が考えられる予防的領域 ( 蝶形骨洞, 海綿静脈洞, 卵円孔, 頸動脈管, 頸静脈孔, 傍咽頭腔, 椎前筋, 鼻腔後部, 上顎洞後部, 中咽頭, 頤下リンパ節を除いた全頸部リンパ節領域 ) を加えた範囲である PTV: シェル固定を原則として,CTVに 5 mm程度のマージンを加える

16 頭頸部 81 画像で詳細に検討した結果の T1,T2 病変では下垂体を遮蔽した照射野でも腫瘍制御の差は認めず, また神経内分泌障害を認めなかったとして, 縮小照射野を推奨しているランダム化比較試験の報告もある 3) 40 50Gy 以降原発腫瘍と腫大リンパ節を含んで皮膚面上で重ねる GTV(=CTV) とする 画像診断を再検討して腫瘍やリンパ節が縮小し脊髄ブロックを入れる ている場合には変更時のGTVに合わせて設定しなおす 上頸部照射時は 2) 放射線治療計画 θ 度寝台回転す患者の姿勢図 1. 全頸部照射法例 1 仰臥位で顎を軽度上げ ( 目的 : 上上頸部照射野は寝台を数度回転して下頸部照咽頭周囲と上頸部リンパ節を含む照射野との接合部を重ねる 接合部の深部ではビームの重なりが生じるため, 接合部位には射野と下頸部リンパ節を含む照射野脊髄ブロックを入れる を分けて設定し, 2 つの照射野の接合とずらしをしやすくするため ), 左右対称に正位し, シェルなどにて固定する この際, 顎を過伸展させると以下の様な不都合が生じる場合があるので注意が必要である (A: 頸椎が前彎して椎体後方のラインが曲線になるため40~45Gy 以降に脊髄ブロックを入れにくくなる B: 頭蓋底や鼻腔後方を形成するラインの傾きが生じてブロックする部分が多くなる C: 篩骨洞を前方から照射する場合には正常脳の照射される部分が大きくなる ) 基本照射技法全頸部照射上咽頭癌に限らず頭頸部癌においては, 肉眼的または画像的に明らかな腫瘍の他に腫瘍の浸潤しやすい部位や予防的リンパ節領域を十分に含んで照射するためには全頸部領域がCTVとなることが多い 全頸部照射法は, 二次元治療計画手法が用いられることが多い 主な全頸部照射のビーム設定法を参考に提示するが, 各施設によって最も正確に照射しやすい慣れた方法を選択するべきである 1 局所病変と上中部頸部リンパ節を含む照射野 ( 以下, 上頸部照射野とする ) を左右対向二門で, 下部頸部リンパ節を含む照射野 ( 以下, 下頸部照射野とする ) を前方一門で照射する この際に, 上頸部照射野は寝台を数度回転して下頸部照射野との接合部を重ねる 接合部の深部ではビームの重なりが生じるため, 接合部位には脊髄ブロックを入れる ( 図 1) 腫瘍がブロック内にある場合には, この

17 頭頸部 82 方法は用いられない ② 局所病変と上中部頸部リンパ節を含 む照射野 以下 上頸部照射野とする を左右対向二門で 下部頸部リンパ節 を含む照射野 以下 下頸部照射野と する を前方一門で照射する この際 に 上部 下部の頸部照射野ともに 接合線の中心付近 頸部中部 に同一 のアイソセンタをおいて それぞれハ ーフビームを作成する 図2 ③ 局所病変と頸部リンパ節全体を含ん で照射野を分けずに 前方斜入二門照 射法で照射する 図3 注意 1 接合部の線量は実測して確認 することが望ましい 上頸部照射野 左右一門 のisocenter 下頸部照射野 のisocenter 図2 全頸部照射法例② 上部 下部の頸部照射野ともに 接合線 の中心付近 頸部中部 に同一のアイソ センタをおいて それぞれハーフビーム を作成する 図3 頸部リンパ節全体を斜入前方二門で照射する方法 橙色 黄色のラインは処方線量の95% 90%線量ラインを示している

18 頭頸部 83 図4 単一アイソセンタで設定した全頸部照射法による上咽頭癌の照 射野と線量分布例 橙色 黄色のラインは処方線量の95% 90%線量ラインを示している 注意 2 ハーフブロックは マルチリーフで作成するとブロック部が直線になら ない場合や線量の過不足が発生する場合があるので注意し 可能な限り モノブロックで作成する 注意 3 原発腫瘍や腫大リンパ節上では出来るだけ接合部を作成しない 注意 4 上咽頭癌では 下頸部では照射野に脊髄ブロックを入れるのが望ましい 図1 2 4 その他の癌では脊髄ブロック内に腫瘍が存在する場合に は ②または③の方法を用い 腫瘍部位にブロックが入らないようにす る 注意 5 原発腫瘍や腫大リンパ節上で接合部を作成せざるを得ない場合 または 接合部に脊髄遮蔽を設定することができない場合 接合部の線量を検証 できない場合などでは いずれの方法でも過線量域や不足線量域が生じ ないように 接合部を10 20Gy程度ごとにずらすことが望ましい 注意 6 凹凸のある頸部の線量分布を均一にするため 補償フィルターやウエッ ジを用いる場合もある

19 84 頭頸部 限局照射 ( 臨床的に明らかな部分のみを照射する方法 ) 腫瘍部分を正確に照射し, 周囲正常臓器の線量を出来るだけ下げるためには, 三次元治療計画が推奨される 照射野治療開始時から40 50Gyまで前述のCTVを設定した結果の一般的な照射野辺縁を以下に示す 上頸部照射野 ( 図 4) 上縁 : 頭蓋底 ( 蝶形骨洞, 海綿静脈洞, 卵円孔, 頸動脈管, 頸静脈孔 ) を十分含める 下縁 : 甲状切痕 ( 声門直上とする ) 前縁 : 鼻腔の後方 1/3, 篩骨洞後部 1/2, 上顎洞後方 1/3, 翼突板, 下顎角の前縁 ( もし顎下リンパ節か頤下リンパ節が腫大している場合は下顎結合を含む ) この他, 眼窩内腫瘍浸潤が疑われる場合は必要に応じて眼窩後方 1/3 程度を含むことがある 後縁 : 棘突起 ( 副神経リンパ節領域 ) を含む または腫大しているリンパ節の 2 cm後方とする * 上鼻道や篩骨洞に腫瘍浸潤がある場合は, 左右方向の照射では眼球が照射されてしまうため前方から適当なエネルギーの電子線による照射を追加することもある 45Gy 以降 ( 化学療法同時併用の場合は40Gy 以降 ) は, 上咽頭腫瘍が頭蓋底や後頸部に広く浸潤している場合では斜入射として脊髄をはずす 射入側の外耳道をはずすために照射方向を 5 度後方に振ることもある 下頸部照射野上縁 : 上頸部照射野の下縁 下縁 : 鎖骨下縁 もし鎖骨上窩リンパ節が腫大している場合は, 上縦隔を幅 8 cm上下 5 cm含める 後頸部下部にリンパ節腫大がある場合は, 前方からのみの照射では線量が足りない領域が生じるため,1 ~ 2 cmのマージンを含んで後方から別の照射野で照射する必要が生じる場合があるが, 前方からの照射線量と合計した線量計算に十分注意が必要である 40 50Gy 以降 CTVを腫瘍本体と腫大リンパ節にしぼる また, 脊髄を照射野からはずす ( 化学療法併用の場合には40Gyで, 放射線治療単独の場合には45Gyで ) 唾液腺や脳も可及的にはずす 脊髄を照射野からはずすために以下のいずれかの方法をとる A: 頸部を可及的に伸展させて顎を最大限に挙げ, 頸部リンパ節全体を前方から下顎に沿ったラインまで含むようにし, 中央に脊髄ブロックを入れる

20 頭頸部 85 B: 頸部伸展せずに, 前頸部リンパ節は脊髄をブロックして側方から照射し, ブロックされた後頸部は電子線で照射する 電子線とX 線の照射野の接合部近傍には, 過線量域や低線量域が生じやすいので十分に注意する Aの方法で前方からの脊髄ブロックにより照射前に腫大していた咽頭後リンパ節が遮蔽されてしまう場合は,Bの方法をとるか, これを補うようなビームを設定する なお, 強度変調放射線治療 (IMRT) は, 先進医療として一部施設で導入されているが, 日本では原稿作成段階で保険収載技術ではなく未だ一般化されていないため, 本ガイドラインでは詳述しない ただしIMRTでは, 上咽頭癌では正常組織を回避して腫瘍に集中的に照射する技術として多くの有用性が報告されている 4) しかし, 線量検証や精度管理が複雑であり, 十分な知識と経験を持ったスタッフが必須である また, 照射体積を過少評価すると辺縁再発を来しやすいので, 照射体積を囲む際にはPET 診断を併用するなど十分な注意が必要である 3) 照射法照射線質頸部照射は表面近傍の線量を確保するために6MV 以下のX 線またはコバルト60 ガンマ線を用いる 50Gy 以降の上咽頭への照射は, 顎関節 外耳道, 側頭葉外側などを保護するために米国では18MV X 線が利用されることが多いが, 日本では10 ~14MV X 線が汎用されている 腫瘍が上咽頭から鼻腔や中咽頭に限局している場合には, 腔内照射, 組織内照射, 定位的照射の有用性が報告されている 線量処方照射野が大きいために, 照射野内の線量均一性が低下しやすい 線量処方点は, それぞれのPTV 中心で設定することが一般的だが, 照射野辺縁 ( 特に頭蓋底部 ) の線量を確認する 全頸部照射法を前述の2の方法に従って作成した場合の線量分布例を図 4に示す 線量は, 治療開始時に照射野が大きく, また頭蓋内組織を照射体積に含むため,1 回線量は1.8~2.0Gyで週 5 回法が標準的である 予防的治療領域を含む範囲 ( 治療開始時の照射野 ) には40~50Gy 照射する 原発部位や腫大リンパ節には65~ 75Gy 照射する T3,T4や角化型扁平上皮癌 (WHO typeⅠ) 症例では,T1,T2や非角化型扁平上皮癌または未分化癌 (WHO typeⅡ Ⅲ) 症例に比べて高線量が必要とされる 三次元原体照射法を用いた70Gyを超える線量増加によって無再発生存率の向上が報告されている 5) 脊髄と網膜は45Gy, 視交叉は50Gy, 脳実質は65Gyをできるだけ超えないようにする ただし, 化学療法の同時併用ではこの線量を40Gy 程度に下げる必要がある 過分割照射法, 加速分割照射法, 同時ブースト法は局所効果の向上が報告されているが, 生存率の向上を認めたとする比較試験の報告はない また, これらは神経学

21 86 頭頸部 的障害が増加するため一般には推奨されない 6) 4) 化学療法との併用上咽頭癌は低分化扁平上皮癌または未分化癌がほとんどを占め, 頭頸部癌の中で最も感受性が高い一方で遠隔転移が多いため, 化学療法の併用による治療成績の改善が最も期待されている領域である 化学療法の併用によりほぼ全ての論文で局所効果の向上が報告されている 生存率の向上に関して化学療法併用時期別にみると, 照射前および照射後での併用では改善を認めたとする比較試験はなく推奨されない これに対し照射と同時併用で生存率の改善を認めたランダム化比較試験が注目を集めている 7) 代表的な方法は70Gyの放射線治療中にシスプラチンを 3 週毎に同時併用し, 放射線治療後にシスプラチンと5 FU ( 4 日間 ) を 3 回投与する方法である 8) ただし, この試験は放射線感受性の比較的低い WHO type I を多く含み, また放射線治療単独群の 3 年生存率が48% と低いため, 追加検証試験が必要である また, 照射前にエピルビシン, シスプラチン,5 FU( 連日で 9 週間 ) を投与し, 60Gyの照射中にシスプラチン ( 週 5 日間連続, 照射期間中の第 1,6 週 ) 投与を同時併用して局所制御と生存率の有意な改善を得たとする臨床試験報告もある 9) ただし, 化学療法薬剤使用量については, 欧米人と日本人で有害事象に差がある可能性があるため十分注意が必要である 国内では5 FU( 5 日間持続投与 ) とシスプラチン ( 2 日間持続投与 ) の組み合わせを30~35Gyの放射線治療と交替で行った第二相試験で良好な局所制御と生存率が得られている 10) なお, 化学療法併用は放射線粘膜炎の増強や骨髄抑制を生じるため, 抗癌剤の併用については年齢や全身状態を考慮した適応の判断が必要になる 4. 標準的な治療成績 UICC(1997 年版 ) 病期分類による代表的な放射線単独治療成績を示す 11) 病期の他に主な予後増悪因子は, 年齢, 病理組織がWHO typeⅠであること, 巨大 または鎖骨上にあるリンパ節, 脳神経浸潤な どが挙げられている 血漿中のEBウイルス 5 年局所制御率 5 年粗生存率 IgA 抗体や末梢血液細胞中のEBウイルス核抗原が治療後の再発を検索する腫瘍マーカや予後因子として有用であるとする報告もある T1 T2 T3 93% 84% 71% StageⅠ StageⅡ StageⅢ 89% 70% 53% T4 58% StageⅣ 37% 5. 合併症大きな照射体積が要求されるため有害事象が発生しやすい 急性期は口腔や咽頭の粘膜炎, 皮膚炎が必発である 晩期障害としてはほとんどの症例で唾液分泌低下が生じる これ以外の晩期合併症は頻度順に, 慢性中耳炎, 頸部軟部組織硬化, 視床下部 下垂体機能障害, 網膜症 視神経障害, 第 9 ~12 脳神経症状, 横断性脊髄症などが挙

22 頭頸部 87 げられる 化学療法併用例で生じやすいことに注意が必要であり, 同時併用での脊髄線量は40Gyを超えないようにすることが基本である 6. 参考文献 1)Low J, Chua ET, Gao Fei, et al. Stereotactic radiosurgery plus intracavitary irradiation in the salvage of nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 28 : , ) http : // 3)Sham J, Choy D, Kwong PW, et al. Radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma : shielding the pituitary may improve therapeuitic ratio. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 : , )Lee N, Puri DR, Blanco AI, et al. Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers : an update. Head Neck 29 : , )Li JC, Hu CS, Jiang GL, et al. Dose escalation of three-dimensional conformal radiotherapy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma : a prospective randomized study. Clin Oncol 18 : , )Teo PM, Leung SF, Chan AT, et al. Final report of a randomized trial on alteredfractionated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma prematualy terminated by significant increase in neurologic complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 : , )Baujat B, Audry H, Bourhis Jean, et al. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma : an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 : 47-56, )Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer : phaseⅢ randomized Intergroup study J Clin Oncol 16 : , )Rischin D, Corry J, Smith J, et al. Excellent disease control and survival in patients with advanced nasopharyngeal cancer treated with chemoradiation. J Clin Oncol 20 : , )Fuwa N, Shikama N, Matsuzuka T,et al. Treatment results of alternating chemoradiotherapy for nasopharyngeal cancer using cisplatin and 5-fluorouracil-A phaseⅡ study. Oral Oncol 43 : , )Cooper JS, Cohen R, Stevens RE. A comparison of staging systems for nasopharyngeal carcinoma. Cancer 83 : , ( 山梨大学放射線科大西洋 )

23 88 頭頸部 Ⅴ. 中咽頭癌 1. 放射線療法の目的 意義中咽頭癌の治療では生命予後と共に機能予後が重視される 機能と形態を温存した治療が可能な放射線療法は本領域でも有用な治療方法といえるが, これまで放射線療法と外科的治療のいずれを主体にすべきかを厳密に検討した臨床研究はなく, 標準的治療は確立されていない 近年の中咽頭癌の治療は, 全般的には臓器 機能温存に優れた放射線療法が中心になることが多い 1) 一方で, 再建術の進歩により外科的治療が選択される機会も増加し, 治療者 施設間での格差が大きくなっている しかし,2002 年に報告された北米治療施設の成績に基づく扁桃, 舌根癌に関するメタアナリシスは, 外科的治療に対する放射線療法の長所と優位性を明確にした点で画期的であった 2) この研究は, 放射線療法 (± 頸部郭清 ) と外科的治療 (± 術前ないし術後照射 ) が同等の局所領域制御率, 生存率を示すことに加え, 外科的治療に比べ放射線療法に伴う合併症は重篤なものが有意に少なく, 機能損失の程度も軽いことを示しており, 中咽頭癌全般に対する標準治療としての放射線療法の重要性をあらためて支持している 2) 過分割照射 (hyperfractionation:hf) 3, 4) やRTOG(Radiation Therapy Oncology Group) の同時追加照射法を用いた加速過分割照射 (accelerated hyperfractionation: AHF) 4) による局所領域制御率の改善, 局所進行例での同時化学放射線療法による局所領域制御率, 生存率の改善等も報告され 5 8), これらは放射線療法の成績向上に繋がる選択肢として一般に認められている 2. 病期分類による放射線療法の適応 I~Ⅱ 期症例は小線源治療を含む放射線単独療法が推奨される 特に, 外科的治療で大きな機能欠損が予想される扁桃, 舌根癌などは, 放射線療法が通常第一選択とされる ただし, 軟口蓋, 口蓋弓癌 I 期などで術後機能欠損が軽度と予想される場合には, 外科的治療も考慮される 切除可能なⅢ 期症例では, 外科的治療 ± 術後照射が標準治療となっている 術後照射の適応としては, 原発巣が大きい場合,3 個以上の転移リンパ節を認める場合, 病理組織所見で断端陽性, 神経浸潤, 転移リンパ節に被膜外進展を認める場合などが挙げられる 1) 腫瘍の縮小に伴い切除可能となり得る場合には, 症例によっては術前照射を試みる意義がある Ⅲ 期症例は根治照射も標準的に用いられ, 特に扁桃癌は放射線単独療法のよい適応である 1) また,HF,AHFあるいは同時化学放射線療法による治療成績向上が期待できることから, これらの適用を積極的に検討する意義がある 1 8) N1 症例に対しては, 計画的ないし照射後残存病巣への頸部郭清術追加が推奨される ⅣA~B 期症例のうち, 切除可能例では外科的治療 ± 術後照射が標準治療として推

24 頭頸部 89 奨される 1) 切除可能例でも術後に大きな機能欠損が予想される場合には, 放射線療法を考慮する 切除不能例においては放射線療法が標準治療である ただし, 腫瘍縮小により切除可能となることが予測される場合には, 術前照射を試みる意義がある 放射線治療は通常分割照射での放射線治療単独療法よりも治療成績の向上が期待できるためHF,AHF, 化学療法の同時併用あるいは化学療法併用 HFの適用を検討する意義はある 1 8) ⅣC 期では, 姑息治療としての放射線療法の適応もある 3. 放射線治療 1) 標的体積 GTV: 臨床所見, 画像診断等により総合的に把握された原発巣, および頸部 ~ 鎖骨上窩リンパ節転移巣 CTV: 中咽頭癌では, 粘膜表面に沿って広がる傾向と周囲の豊富なリンパ流の存在が重要である 臨床的にはN0 症例でもおよそ50~60% に潜在的リンパ節転移が存在し, 原発巣が正中を越えると20~30% に両側性リンパ節転移が認められる このためGTVと周辺だけでなく, 原発巣の部位や浸潤範囲に応じたリンパ流路も考慮しCTVを決定する ただし, 早期の扁桃癌等やその他ではCTV を患側に限局し得る場合もあり, 健側唾液腺機能温存の面から検討する意義がある (ipsilateral RT technique) 1, 2) PTV:PTVは体動や嚥下等に伴う臓器運動移動やセットアップ エラーを考慮する必要がある 本領域ではシェル固定が一般的であり, シェルの使用で体動の影響は軽減されセットアップの再現性は高まる シェル使用の場合には上記因子を考慮してCTVに付加する適切なマージン (0.5cm程度) を設定する 2) 放射線治療計画二次元治療計画における, 左右対向二門照射を中心としたいわゆる大照射野設定での亜部位毎のポイントを示す ( 現時点では照射野設定に関する明確なエビデンスはない ) CTを使用した三次元治療計画の際には, 歯科治療後の金冠はアーチファクトの原因となり正確な線量計算も不能であるため, 可能な限り事前に歯科医師に依頼して取り除くことが勧められる 扁桃 口蓋弓癌 :I~Ⅱ 期例では, 前縁は原発巣より 2 cm以上マージンを取り, 上縁は蝶形骨洞底部まで, 後縁は乳様突起後方 2 cmまで, 下縁は甲状切痕を含める Ⅲ~Ⅳ 期例では後頸部リンパ節まで十分含み, 前方から下頸部, 鎖骨上窩も照射する 軟口蓋癌 :I~Ⅱ 期例では, 前縁は原発巣から 2 cm以上, 上縁は1.5cm以上のマージンを取り, 扁桃窩に浸潤がある場合上縁は蝶形骨洞底部とする 後縁は乳様突起を, 下縁は甲状切痕を含める Ⅲ~Ⅳ 期例では下頸部, 鎖骨上窩も照射する 舌根癌 :I~Ⅱ 期例では, 前縁は原発巣より 2 cm以上マージンを取り, 上縁は頭蓋底

25 90 頭頸部 舌背1.5 上方 後縁は後頸部リンパ節まで十分含み 下縁は甲状切痕を含 める Ⅲ Ⅳ期例では下頸部 鎖骨上窩も照射する 後壁癌 前縁は原発巣より 2 以上マージンを取り 上縁は頭蓋底 後縁は後頸部リ ンパ節まで含み 下縁は下咽頭全体を含める 進行例では下頸部 鎖骨上窩も 照射する なお 照射野に継ぎ目がある場合は 過大 過小線量投与を避けるためにマッチン グに十分注意し ハーフビームを用いたり継ぎ目を途中で移動すると良い 脊髄ブロ ックも置く 少なくともアイソセンタ面 出来れば複数のオフ センタ面も含めた二 次元線量分布図を作成する 追加照射では脊髄線量に注意を払い このため縮小したＸ線照射野から外した頸部 リンパ節の照射には電子線を用いる また 照射術式を工夫して出来るだけ健側唾液 腺の線量を抑える 三次元治療計画では 適当な計算アルゴリズムを用いて組織不均質補正を加えた三 次元線量分布が得られ 補償フィルターや種々の照射技法を駆使することが可能であ る 大照射野では 補償フィルター使用で三次元的に均一性の高い線量分布が得られ 照射野の継ぎ目に関しても適切な設定が計画出来る 扁桃癌 T2N0M0 Ⅱ期 に対す る三次元治療計画の実例を図1に示す 実施可能な施設では三次元原体照射 定位放射線照射 強度変調放射線治療 IMRT などの照射技術が推奨される これらの照射技術は脊髄 唾液腺といったリスク臓器 の線量を低減しながらPTVに集中した照射を加えることができる 図1 扁桃癌T2N0症例に対する三次元放射線治療計画の実際 左右対向二門照射法であるが a 補償フィルターの使用により均一性の高い線量分 布が得られ PTVの殆どが95 域に含まれている b

26 頭頸部 91 3) 照射法,X 線エネルギー頭頸部の外照射には 4 ~ 6MV X 線および電子線が適している 通常 X 線左右対向二門照射を中心に大照射野を設定し, 途中で脊髄をX 線照射野からはずしてX 線 ± 電子線による追加照射に移行する 脊髄線量は, 分割や併用化学療法に応じて総線量を合計で40~45Gy 程度に留める 通常分割照射では, 大照射野で40~45Gy 程度照射した後に追加照射を行い, 総線量 ( 治療前のGTVに対する ) は65~70Gy 程度とすることが多い 頸部 ~ 鎖骨上窩リンパ節への予防照射の目的には45~50Gyが必要である 通常分割照射による術前照射での総線量は40~45(~50)Gy 程度, 術後照射では治癒切除の場合に50~60Gy 程度, 非治癒切除の場合には65~75Gy 程度を投与する 4) 線量分割通常分割照射 (conventional fractionation:cf) が標準的である しかし,T3N0~ 1 例での局所領域制御率が,CFに比してHFで優れることを示したEORTCのランダム化比較試験は良く知られている 3) また, 中咽頭癌が主体の局所進行頭頸部癌を対象としたRTOGのランダム化比較試験は,HFないし同時追加照射を用いたAHFがCF に比して局所領域制御で優れることを示した 4) Ⅲ~Ⅳ 期例では,HFやAHFの応用による局所領域制御の改善を期待できる 一方, これら非通常分割照射の生存率への寄与に関するエビデンスは少ないが, 局所進行頭頸部癌でHFに化学療法を同時併用した場合,HF 単独に比べ局所領域制御率, 生存率共に高まることを示したランダム化比較試験は注目に値する 7, 8) なお, 現行のHFないしAHFでは晩期障害の増強は認められないことが多いが, 大部分に急性期有害反応障害の増強があることには十分留意する 5) 併用療法外科的治療 : 切除可能例では, 症例により術前ないし術後照射と併用する 根治線量照射後の残存原発巣救済手術, 計画的ないし残存リンパ節転移巣への頸部郭清術も行われる 化学療法 : 局所進行 (Ⅲ~Ⅳ 期 ) 症例において, 放射線療法単独よりも化学放射線療法の治療成績が全般に良好とされるが 1, 5 8), これは主に同時併用ないし交代療法によるもので, 照射前ないし照射後併用化学療法の有用性に関しては明らかなエビデンスがない 1, 5) 化学療法の標準的レジメンは確立されていないが, プラチナ製剤を主体ベースとすることが多い 5 8) 組織内照射 :I Ⅱ 期の軟口蓋, 口蓋弓癌の追加照射に用いられる 外照射後残存病巣への根治治療としても使用される 組織内照射ではLDR( 放射性金粒子 ), HDR( イリジウムー RALS) が行われる 9, 10) 4. 標準的な治療成績 PDQ data base(1992) による, 米国の部位 病期別の標準的な局所制御率および生

27 92 頭頸部 存率を表 1 に示す 国内の治療成績についてみると (JASTRO,1998),5 年原病生存 率は, 中咽頭癌全体で 58%,I 期 67%,Ⅱ 期 63%,Ⅲ 期 50%,Ⅳ 期 37% で, 前壁 ( 舌 根 ) および後壁原発例の予後が不良であると報告されている 表 1. 部位 病期別の標準的な治療成績 (PDQ data base,1992) 原発部位 進行期 5 年局所制御率 5 年生存率 原発部位 Ⅰ 期 % 70% 扁桃癌 Ⅱ 期 88 95% 50% Ⅲ 期 48 80% 30% 軟口蓋癌 Ⅳ 期 22 37% 14% Ⅰ 期 75 94% 60% 舌根癌 Ⅱ 期 73 89% 50% Ⅲ 期 68 81% 20% 後壁癌 Ⅳ 期 17 50% 20% 進行期 5 年局所制御率 Ⅰ 期 % Ⅱ 期 % Ⅲ 期 28 82% Ⅳ 期 25 83% Ⅰ 期 % Ⅱ 期 58 80% Ⅲ 期 70 75% Ⅳ 期 41 50% 5. 合併症急性障害 : 粘膜炎, 唾液分泌障害, 味覚障害, 嚥下障害, 皮膚炎等がみられる 照射 開始後間もなく顎下腺炎を認めることがある これらの急性障害は非通常分割照射や化学放射線療法で増強されることが多く, 特に Grade 3(NCI CTC version 2.0) 以上の粘膜炎が臨床的に問題となる 例えばRTOGのランダム化比較試験においては,CFでの発生率 25% に対してHF42%,AHF41~47% と後二者での障害増強の発生率が明らかに高いのである 4) また,Calaisらによると, 放射線単独療法での39% に対し同時化学放射線療法は71% と, やはり後者での高い発生率が報告されている 6) 急性障害への対処は, うがい, 消炎鎮痛剤や局所麻酔剤投与等であるが, 高度の場合には照射休止とせざるをえないこともある 晩期障害 : 慢性唾液分泌障害と歯牙齲触, 皮膚線維化, 顎骨壊死, 軟部組織壊死, 開口障害, 甲状腺機能低下症, 脊髄症などが発生しえる 放射線療法による重篤な障害の発生率は 2 ~10% 前後と報告されているが 2), 放射線療法と外科的治療の併用ではさらに高率になるとされる 1, 2) 小線源治療ではこれらの晩期障害が大幅に減るが, 治療設備が必要となる 晩期障害とは異なるが, 中咽頭癌では治癒後に上部消化管 気道に癌が発生する頻度が高く経過観察の際にはこれらにも注意が必要である 9)

28 頭頸部 参考文献 1)Licitra L, Bernier J, Grandi C, et al. Cancer of the oropharynx. Crit Rev Oncol Hematol 41 : , )Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, et al. Squamous cell carcinoma of the oropharynx. Surgery, radiation therapy, or both. Cancer 94 : , )Horiot JC, Fur RL, N' Guyn T, et al. Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma : final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 25 : , )Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al. A radiation therapy oncology group (RTOG) phase Ⅲ randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas : first report of RTOG Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 : 7-16, )Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma : three meta-analyses of updated individual data. Lancet 355 : , )Calais G, Alfonsi M, Sire E, et al. Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst 91 : , )Brizel DM, Albers ME, Fisher SR, et al. Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Eng J Med 338 : , )Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al. Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck : a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 : , )Kishino M, Shibuya H, Yoshimura R, et al. A retrospective analysis of the use of brachytherapy in relation to early stage squamous cell carcinoma of the oropharynx and its relationship to second primary respiratory and upper digestive tract cancers. Brit J Radiol 80 : , )Nose T, Peiffert D, Lapeyer M, et al. Late effects of post-high-dose-rate brachytherapy for oropharyngeal carcinoma : are they severer than post-low-doserate? Strahlenther Onkol 180 : , (JA 神奈川県厚生連相模原協同病院放射線科福原昇, 青森県立中央病院臨床検査部真里谷靖 )

29 94 頭頸部 Ⅵ. 下咽頭癌 1. 放射線療法の目的 意義輪状後部, 梨状陥凹, 咽頭後壁の 3 亜部位からなる 本疾患の放射線治療あるいは 化学放射線治療による根治性は中咽頭や上咽頭よりも劣り, 全体で 5 年生存率が約 30% の疾患である 1, 2) T1~2 では局所に関して根治を望める疾患であり, 治癒した 場合の発声と嚥下機能温存の意義は大きい 2. 病期分類による放射線療法の適応 T1~2N0では, 根治的放射線治療あるいは根治的化学放射線療法が第一選択になる T1~2で進行した頸部リンパ節転移がある場合には, 原発部と傍咽頭リンパ節への根治的放射線治療後に頸部リンパ節の手術的摘出術を行うことを頭頸部外科医とあらかじめ計画しておく 亜部位別では梨状陥凹原発のT1~2は後壁や輪状後部原発にくらべ照射への反応が比較的良好であり, 根治照射の適応となりやすい 後壁や輪状後部原発 T2では脊椎前筋群や喉頭浸潤が初診時すでに起きていることが多く, 根治線量照射後の救済手術も困難なため, 手術的摘出時期をいたずらに遅らせない注意も必要である これ以上進行した症例では, 手術的摘出術を常に念頭に入れながら化学療法あるいは化学放射線療法 ( シスプラチン+5 FU) を先行する治療方針が, 最初から手術を行うことよりも機能温存で優れ, 生存率で劣らないことが梨状陥凹と披裂軟骨喉頭蓋ひだの下咽頭面原発癌の第 Ⅲ 相試験にて示唆された 3) 化学放射線療法を先行し40Gy 程度の時期に, 効果が良い場合には根治照射線量を投与し, 効果が思わしくない場合には手術的摘出をする施設も多い 判断根拠はCT 画像 内視鏡所見などでPR 以上の場合に放射線治療を続行する 進行したT4で化学放射線療法が成功しても気管孔造設が必至な症例では, 手術を先行して術後照射をすることが勧められるが, その境界はあいまいである 2) 3. 放射線治療 1) 標的体積 GTV: ファイバースコープ,CT,MRI 等で確認できる原発腫瘍および転移リンパ節 ファイバースコープでの観察範囲では腫瘍を把握し切れない 術後照射では肉眼的残存部 CTV: 頭蓋底から頸部食道縦隔入口部までの咽頭粘膜, および咽頭後リンパ節 ( ルビエールリンパ節 ), 上中下内深頸リンパ節, 鎖骨上リンパ節 治療前のリンパ節転移の病期がN2cでは副神経リンパ節, 顎下リンパ節を加える 根治治療の場合, リンパ節領域に関してはN0 症例では予防的線量のみを与えるCTV2とし,

30 頭頸部 95 原発部および画像的リンパ節転移陽性部には根治線量を加えるCTV1とする 術後照射では組織学的残存部 GTVが頭蓋底や上縦隔リンパ節領域に進展している場合には, 緩和医療としての照射になるので, 患者状態ごとに患者負担が大きくなり過ぎないように症状に合わせてCTVを設定する PTV: 上記 CTVに0.5 1 cm程度のマージンをつける 2) 放射線治療計画二次元治療計画原発巣と上中頸部までは左右対向二門で, また下頸部および鎖骨上窩は前方一門あるいは前後対向二門にて照射する 図 1a bに標準的な照射野を示す 照射野設定の解剖学的なメルクマールとして, 上縁は第一頸椎を十分含み, 後縁は棘突起, 下縁は輪状軟骨を十分含む ( 梨状陥凹の先端部を十分含む ) このためにはシミュレーション時の体位は下顎をなるべく挙上するように注意する そうしないと原発巣を十分に対向二門の照射野に含むことが出来ず, 下前方一門とのつなぎ目に原発巣が位置し線量の不確定要素を生む ビームの広がりによるつなぎ目での低線量域の出現を予防するため, ハーフフィールド法やマルチリーフを用いたそれに近い照射法がある いずれの場合にも過線量, 低線量域の出現を予防するため照射野のつなぎ目を途中で移動するべきである ( 図 1) 図 1a. 原発巣 上中頸部に対する照射野 図 1b. 下頸部 鎖骨上窩に対する照射野 三次元治療計画基本的に二次元と同様であるが, 再発部位を画像上で詳細に検討した報告によると, 表 1のようにCTVを再発のリスクに応じて分類し, それぞれにより適した線量を照射する試みもみられる 4)

31 96 頭頸部 表1 病期およびリスク別CTVによる線量配分 標的体積 病期 CTV1 CTV2 T1 2N0 P IN CN Ⅱ Ⅳ T3 4N P IN Ⅱ Ⅳ RPLN N2c P IN CN Ⅰ Ⅴ RPLN 線量 週 5 回 66 70Gy 2 Gy/fr 70 75Gy 1.8Gy/fr CN Ⅱ Ⅳ 50Gy 2 Gy/fr P primary tumor IN ipsilateral neck node CN contralateral neck node RPLN retropharyngeal neck node N+ N2c以外の N1 3 ローマ数字はSomらによって紹介されたCTによる詳細なリンパ節の区域分類5 とほぼ同義で Ｉは頤 顎下 Ⅱ Ⅳは頭蓋底から鎖骨までで胸鎖乳突筋の後縁ま でを含むリンパ領域である N2cでもＩ領域は入れない場合もある 三次元治療計 画装置をもちいレベル別 ルビエール にリンパ節領域の輪郭を囲った治療計画 の 1 例を図2 に示す 図2 赤 原発巣 水色 46 50Gy以降の縮小フィールドのCTV 薄紫 ルビエール 下 顎骨に近接する白 IB オレンジ ⅡおよびⅢ 薄緑 Ⅳ 紫 V 原発巣に近接 する白 甲状軟骨および輪状軟骨 3 照射法 照射には 4 6MV Ｘ線を用いる 患者の頸部はシェルで固定して治療する 線量 分割法は週 5 回通常線量分割が基本である 根治照射 術前照射では 1 回線量1.8 2Gyにて40 46Gyをリンパ節領域を含めて照射する 根治照射の場合40 46Gy後 GTVに少なくとも上下 2 のマージンをつけ脊髄をはずした照射野にて66 70Gyま

32 頭頸部 97 で治療を行う 術後照射は術前照射同様の照射野で40~50Gyを同様の照射野に対して行い, 手術標本断端陽性の場合はその部位に60Gy 程度まで照射野を縮小して治療する 気管切開孔は再発の頻度の高い部位でありここを十分照射野に含むように注意する 全身状態の良くない症例では, 手術所見を参考に原発巣および皮膜外浸潤があったリンパ節領域周辺および摘出が困難なルビエールリンパ節領域, 気切孔等の再発危険性の高い部位にのみ照射を行うのが現実的と思われる 術前照射で病変の進行を抑えたり,T3~4 症例では手術先行を是とする施設も多いが, 喉頭温存を断念するこれらの方針の基準はあいまいでエビデンスは乏しい 頭頸部癌では, 照射分割法の工夫が近年試みられつつある RTOGは, 下咽頭癌が 13% 含まれた1073 名の 4 群ランダム化比較試験で, 過分割照射法と同時ブースト加速過分割照射法 (accelerated fractionation with boost) により通常分割法よりも 5 年局所制御率で約 8 % の向上が認められたが, 生存率には差がなかったと報告した 6) 4) 化学療法との併用下咽頭癌を含んだ頭頸部扁平上皮癌を対象としたメタアナリシスで同時化学放射線療法は生存率を若干上昇させることが示された 7) しかし最適な薬剤およびスケジュールは決まっていない 一方,EORTCのランダム化比較試験は,A 群 : 手術先行治療よりも,B 群 : 放射線治療と化学療法を加えた治療方針のほうが優れていることを示した ( 表 2) 3) 3 年生存率,3 年無病生存率,3 年無遠隔転移率, 平均生存期間は, A 群 :B 群それぞれ43%:57%,31%:43%,60%:73%,25ヵ月 :44ヵ月であった また,B 群の 3 年喉頭温存率は, 全 100 例を母数とすると28%(95% 信頼範囲 17~ 37%), 他因死を除くと42%(31~53%) であった 表 2.EORTCのランダム化比較試験の概略 A 群 : 手術先行群 B 群 : 化学療法先行群 94 例登録し,92 名が手術を受け 89 名が術後照射 ( 平均 60Gy) を受けた 100 例登録し,97 名が化学療法を受け,34 例が手術 ( うち 33 例術後照射 ),60 例が放射線治療 ( うち 4 例が計画された頸部郭清, 8 例が照射後再発への手術 ) シスプラチンと 5 FU による導入化学療法を 1 クール行い PD 症例では手術, それ以外には 2 クール目を行い PD,NC 症例では手術,PR の時は 3 クール目を施行, 2 クール目で CR の場合 3 クール目を行わず放射線治療 線量分割は 70Gy/35 回 4. 標準的な治療成績日本放射線腫瘍学会第 11 回学術大会でのワークショップにて多施設での根治照射の総合治療成績がまとめられた それによると本疾患全体での根治照射の 5 年生存率は 35%,StageⅡ,Ⅲ,Ⅳにおいての同生存率は75%,40%,17% であった 8) Fuによる総説の中でT 分類別の局所制御率は,T1:79%,T2:71%,T3:17%,T4:8%

33 98 頭頸部 であった 1) 放射線治療と手術の両方による治療の下咽頭癌全体の 5 年生存率は21~ 40% とされている 早期癌について日本の多施設からの115 例の治療結果をまとめた中村らの解析によると,5 yr disease specific survivalはt1で95.8%,t2で70.1% と良好な値が報告されている 9) 一方で二次癌の発生を56.5%( 特に食道癌 ) に認め overall survivalを低下させる原因と指摘している 5. 合併症治療中の副作用としては, 照射野が上咽頭から頸部食道まで粘膜が広く照射されることから粘膜炎は必発であり, 対症的療法, 食事内容の調整が必要となる 化学療法併用の場合は粘膜炎が早期に出現する場合があり ( 特にドセタキセル併用時 ), 毎日少なくとも肉眼で見える範囲での中咽頭の観察は欠かせない 晩期障害として以下のものがある 喉頭浮腫 ( 中程度 15~25%, 重度 1.5~4.6%), 喉頭咽頭壊死は0.5~1.8% に生じる 1) その他, 放射線による晩期障害としては食道咽頭の狭窄, 手術が加わった場合の創傷治癒遅延, 瘻孔形成である 予防照射域に少なくとも40Gyの照射が行われるため, 標準的照射野にほぼ全体積が含まれる耳下腺機能の低下は必発し 10), それに伴う口腔乾燥が生ずる これらの障害を減らすために, T1~2N0では小さな照射野での治療を行う方針の施設もあり, 適応選択を慎重に行えば優れた機能温存を示す 11) 本邦においても早期下咽頭の放射線治療に関するアンケート調査結果報告によると,59 施設中 3 施設においては梨状陥凹原発腫瘍に対しては原発巣のみを照射野に含めていた 12) 近年, 食道がんスクリーニングに際して偶然, 下咽頭に粘膜病変を発見される機会が増え, エビデンスはないものの, そのような粘膜表層にとどまっている腫瘍に対しては, 原発巣のみの照射がQOLの観点から選択肢の一つに考慮されてもよいのかもしれない 6. 参考文献 1)Moss' Radiation Oncology. 7th ed. ed. by Cox JD ; Chapter 9. The Endolarynx and Hypopharynx by Fu KK, p )Hinerman RW, Amdur RJ, Mendenhall WM, et al. Hypopharyngeal carcinoma. Curr Treat Options Oncol 3 : 41-49, )Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B. et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer : preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase Ⅲ trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 88 : , )Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, et al. Determination and delineation of nodal target volumes for head-and-neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys

34 頭頸部 : , )Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. Imaging-based nodal classification for evaluation of neck metastatic adenopathy. AJR Am J Roentgenol 174 : , )Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase Ⅲ randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas : first report of RTOG Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 : 7-16, )Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma : three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355(9208): , ) 三橋紀夫, 秋元哲夫, 早川和重, 他. 頭頚部癌の放射線治療 - 総説 -. NIPPON ACTA RADIOLOGICA 61 : 10-16, )Nakamura K, Shioyama Y, Karasawa M, et al. Multi-Institutional Analysis of Early Squamous Cell Carcinoma of the Hypopharynx Treated with Radical Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 : , )Kaneko M, Shirato H, Nishioka T, et al. Scintigraphic evaluation of long-term salivary function after bilateral whole parotid gland irradiation in radiotherapy for head and neck tumour. Oral Oncol 34 : , )Cooper RA, Slevin NJ, Carrington BM, et al. Radiotherapy for carcinoma of the posterior pharyngeal wall. Int J Oncol 16 : , ) 中村和正, 晴山雅人, 塩山善之, 他. 早期下咽頭癌の放射線治療に関するアンケート調査結果報告. 日放腫会誌 17 : 41-47, ( 北海道大学医学部保健学科放射線技術科学専攻西岡健 )

35 100 頭頸部 Ⅶ. 喉頭癌 1. 放射線療法の目的 意義喉頭癌は声門部癌と声門上部癌, 声門下部癌に分けられる 声門下部に発生する癌はまれである 早期の喉頭癌は放射線治療単独で治癒する場合が多い 喉頭癌の放射線治療は機能温存の面からも重要である 臨床研究の面からは, 治療方法が確立されているため, ランダム化比較試験が少ない 頭頸部癌に対する化学放射線療法あるいは過分割照射の対象の一部として喉頭の進行癌が含まれている場合があるが, 喉頭癌のみのランダム化比較試験は非常に少ない 当然, メタアナリシスもない 2. 病期分類による放射線療法の適応日本あるいはアメリカでは T1~2N0(Ⅰ,Ⅱ 期 ) の喉頭癌が放射線治療の適応とされている 日本では T3 症例の大半が喉頭全摘を受け, 発声機能が失われる 進行癌に対する化学放射線療法が放射線単独よりも有効である事が示され 1), 化学放射線療法が選択される場合も増えている 3. 放射線治療 1) 標的体積声門部癌 : GTV:T1 N0 症例は声帯に限局しているため,GTVは声帯を越えることはない T2 N0 症例は声帯の運動制限のある例と, 声門上部あるいは下部に浸潤した症例でGTVが異なる 声帯の運動制限があり, 声帯外への浸潤がない T2 症例ではGTVはT1 症例と同じである 一方, 声門上部あるいは声門下部に浸潤する T2 症例ではGTVが頭尾方向に拡大する CTV:T1 症例では腫瘍がCTでは描出できない場合も多いので, 声帯全体をCTV とする T2 症例ではGTVにあわせて声門上部あるいは下部までをCTVとする リンパ節転移はまれであるためCTVにリンパ節領域を含める必要はない T3 N0 症例で頸部の予防照射を行う必要性については議論がある PTV: 嚥下に伴う声帯の動きを考慮してマージンを設定する 声門上部癌 : GTV: 声門上部の腫瘍をGTVとするが,CTで描出できない腫瘍の場合は喉頭鏡所見を参考にGTVを決定する 甲状軟骨への浸潤あるいは喉頭蓋前面への浸潤の有無を確認する CTV:GTVに加え声帯全体もCTVとする また,N0 症例でも約 20% にリンパ節転移が出現するため 2), 上中頸部リンパ節をCTVに含める

36 頭頸部 101 PTV: 嚥下に伴う喉頭の動きを考慮してマージンを設定する 2) 二次元治療計画通常は左右対向二門での照射が行われるため二次元治療計画で行う シェルによる固定を行う T1 声門癌に対する一般的な照射野として, リニアックX 線では 5 5 cm2程度の照射野が用いられる 5 5 cm2と 6 6 cm2では局所制御率に差はない 4) 照射野下縁は輪状軟骨下縁とする 舌骨上喉頭蓋を照射野に含める必要は無い 図 1にT1N0 症例の照射野を示す 声帯の運動制限があり, 声帯外への浸潤がないT2N0 例では照射野もT1N0と同じで良い 一方, 声門上部あるいは声門下部に浸潤するT2N0 症例ではGTVが頭尾方向に拡大するため進展方向に 1 ~ 2 cm程度の照射野の拡大が必要になる ( 5 6~ 7 cm2 ) T1 と T2 のGTVは背腹方向では差がなく, 背腹方向の照射野の大きさは同じでも良い T2N0に対する照射野の大きさについてのランダム化比較試験はない 背腹方向の照射野を広くすると披裂部の線量が高くなり, 披裂部浮腫の頻度が高くなる 5) 声門上部 T1~2N0 症例では上, 中頸部リンパ節領域を照射野に含める Harwood らは 7 7 cm2以上の方が照射野の小さな群より予後良好としている 2) 背腹方向が 6 ~ 7 cm, 頭尾方向が 9 ~10cm程度の照射野とする 副神経リンパ節への転移はまれであり, 照射野に含める必要はない 脊髄が照射野に含まれるため40~45Gyで照射野を縮小し, 脊髄を照射野外とする GTVを中心とし,1 ~ 2 cmのマージンを設定して照射野を決定する 5 5 cm2未満の照射野は設定しない 3) 照射法,X 線エネルギー通常は左右対向二門照射で治療される 使用するX 線のエネルギーは 4 ~ 6MVである 10MVのX 線では成績が低下することが報告されている 6) 6MVについては議論があるが,6MVでも成績が低下しないとする報告もある 7) ウェッジを使用しない場合, 声帯の背側で線量の低下が生じる 頸部の太さに応じてウェッジを決める 但し, 背側の線量が高くなると披裂部浮腫の頻度が高くなる 声帯全体が ± 5 % 以下になるようにウェッジ角度を決める 4) 線量分割図 1.T1N0 声門癌に対する照射野の例通常分割で照射を行う場合が多い 1 回

37 102 頭頸部 2Gyで照射を行い, 総線量は60~70Gyとする 1 回 2Gyと2.25Gyの比較試験で2.25Gy の方が局所制御率が高い事が報告された 8) JCOGでも臨床試験が検討されている 治療早期に腫瘍消失する場合は60Gyでも治療成績は良好である 9) 進行癌では過分割照射も試みられている 加速照射について治療成績の向上も報告されているが, 総線量に注意を要する 10) 加速照射を総線量を減少させずに行うと晩発性の有害事象が多くなる可能性がある 頭頸部癌に対して週 6 回の治療で治療期間を 1 週間短縮する方法で晩発性の有害事象の増加がなく, 治療成績が向上したという報告がある 10) 5) 併用療法進行癌では化学療法併用も考慮されるが,T1 症例では成績向上のエビデンスはない T2 以上では過分割照射や化学療法の同時併用が試みられている 進行喉頭癌に対して化学療法後に放射線治療を行った群, 同時併用群, 放射線治療単独群の比較試験が行われた 1) 経過観察期間の中央値が 3.8 年の時点で喉頭の温存率はそれぞれ75%,88%,70% と報告されている 生存率に関しては差がなかった ただし, 化学療法併用群の方が放射線単独より高度な有害事象が多く出現した 1) 4. 標準的な治療成績局所制御率は声門部 T1では80~95%,T2では70~80%, 声門上部 T1では70~ 80%,T2では60~70% である T3では症例の選択が行われているが50% 程度,T4では20~30% と報告されている 5. 合併症急性期は喉頭粘膜の炎症のため嗄声が生じる 下咽頭の粘膜炎のため嚥下障害も生じる いずれも一過性である 晩発性の合併症としては披裂部浮腫がある このような例では喉頭部の違和感や嗄声を訴える 披裂部浮腫の頻度は4MV X 線で60Gy 前後の照射を行った場合,5 5 cm2で 4 %,6 6 cm2で21% と報告されている 5) 最も重篤な合併症としては喉頭の軟骨壊死があり, このために喉頭摘出が必要となる例が報告されている 6. 参考文献 1)Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 349 : , )Harwood AR, Hill RP. Supraglottic laryngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 : , 1983.

38 頭頸部 103 3)Harwood AR, Hawkins NV, Rider WD, et al. Radiotherapy of early glottic cancer-i. Int J Radiat Oncol Biol Phys 5 : , )Teshima T, Chatani M, Inoue T. Radiation therapy for early glottic cancer (T1N0M0): Ⅱ. Prospective randomized study concerning radiation field. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 : , )Inoue T, Inoue T, Chatani M, et al. Irradiated volume and arytenoid edema after radiotherapy for T1 glottic carcinoma. Strahlenther Onkol 168 : 23-26, )Izuno I, Sone S, Oguchi M, et al. Treatment of early vocal cord carcinoma with 60Co gamma rays, 8/10 MV x-rays, or 4 MV x-rays--are the results different? Acta Oncol 29 : , )Akine Y, Tokita N, Ogino T, et al. Radiotherapy of T1 glottic cancer with 6 MeV X rays. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 : , )Yamazaki H, Nishiyama K, Tanaka E, et al. Radiotherapy for early glottic carcinoma (T1N0M0) : results of prospective randomized study of radiation fraction size and overall treatment time. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 : 77-82, )Inoue T, Inoue T, Ikeda H, et al. Prognostic factor of telecobalt therapy for early glottic carcinoma. Cancer 70 : , )Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al. Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck : DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 362 : , ( 大阪大学大学院医学系研究科放射線治療学教室井上武宏 )

39 104 頭頸部 Ⅷ. 唾液腺腫瘍 1. 放射線療法の目的 意義唾液腺腫瘍は一般に手術摘出が第一選択となっており, 放射線治療は腫瘍が病理学的に高悪性度の場合, 局所進行症例で術後腫瘍残存が認められるかもしくはその疑いが強い場合, 切除不能例, あるいは局所再発例に対して施行される 補助化学療法の有用性については未だコンセンサスが得られていない 切除不能例に対しては通常分割のX 線 電子線照射よりも多分割照射もしくは速中性子線照射が局所制御および生命予後の改善を示すという報告があり, また組織内照射も有用である 2007 年 6 月現在, 唾液腺腫瘍の術後照射に関するランダム化比較試験は報告されていないが, レトロスペクティブな報告では上記のようなハイリスク症例での術後照射の有用性が示されている 1 4) 一部の手術不能例では根治的放射線療治療の適応となる 2. 病期分類等による放射線療法の適応 1) 組織型による分類唾液腺腫瘍の組織分類は2003 年にWHO 分類が改訂されたが 5), 主な腫瘍については同様で, 悪性度によって治療方針が異なる 低悪性度群 ( 腺房細胞癌, 低悪性度粘表皮癌など ) 手術摘出単独が基本 被膜外浸潤例, 再発例腫瘍床への術後放射線治療が適応になり得る 臨床的にN0(cN0) であれば予防的頸部リンパ節郭清や予防的リンパ節領域照射 (elective nodal irradiation : ENI) は行わない 高悪性度群 ( 高悪性度粘表皮癌, 腺様嚢胞癌 :ACC) など基本的には全例が術後照射の適応となり得る 予防的頸部リンパ節郭清が施行された症例を除けば, 患側のENIを行うことで再発が有意に減少することが報告されている 1, 3) また頸部リンパ節郭清にて病理学的にリンパ節転移を認めた場合(pN+) にも照射を行う 2) 臨床病期による分類耳下腺腫瘍に関し臨床病期 I,Ⅱ 期では手術のみで良好な成績が得られており, 術後照射による予後改善の有無には議論の余地がある 但し, ハイリスク症例では術後照射の適応となる 一方 Ⅲ,Ⅳ 期では術後照射による明らかな局所制御率の向上が報告されている 2) なお,TNM 分類第 6 版によれば唾液腺腫瘍のTNM 分類は大唾液腺腫瘍にのみ適用され, 小唾液腺腫瘍に対してはその解剖学的部位に応じたTNM 分類を用いるように規定されている

40 頭頸部 放射線治療 1) 標的体積耳下腺 GTV: 手術不能例では原発巣及び転移リンパ節, 術後例では肉眼的残存病変 CTV:GTV( 術後の場合は腫瘍床 ) と患側リンパ節領域を含める ( 低悪性度群でcN0 であった場合は腫瘍床のみ ) 腫瘍床の範囲は術前の臨床 画像所見及び病理組織報告をもとに決定し, 手術創も十分に含める 顔面神経に沿って傍神経浸潤が認められた場合 ( 特にACC), 膝神経節から茎乳突孔に至る顔面神経走行路にも予防照射が必要であり, 耳下腺から頭蓋底まで含める リンパ節領域に関しては, リンパ節転移の初発部位として患側のレベルⅠ Ⅲが多いことが報告されており 2), 予防的頸部リンパ節郭清が施行されていない場合は患側のレベルⅠ Ⅲを含め, 下頸部や鎖骨上窩 ( レベルⅣ,Ⅴ) は省くことが実際的と考えられる 2, 4, 6) 頸部リンパ節郭清にてpN+ である場合は転移リンパ節の部位や個数によっては患側のレベルⅣ,Ⅴ も含める PTV:CTVに嚥下などによる体内臓器の動きやセットアップエラーを加味した 5 10mm程度の適切なマージンを加えて設定する 顎下腺 GTV,PTV: 耳下腺と同様 CTV: 基本的に耳下腺腫瘍の場合と同様であるが, 腫瘍床は患側顎下三角を含み, リンパ節領域への照射が必要な場合は腫瘍床を含んで患側レベルⅠ Ⅲを含む 腫瘍が正中を超えていた場合は対側リンパ節領域への照射も必要となる 2) 放射線治療計画と照射法耳下腺耳下腺は周囲を重要臓器で取り囲まれており, 治療用 CTを用いた治療計画が推奨される 再現性を高めるために固定具 ( シェル ) を用いるが, シェル作成の際には患側もしくは健側眼球の被曝を避けるため少し顎を上げた体位とする 術後症例などではCTVが皮膚直下となる場合が多く, 照射の際にはビルドアップを考慮してボーラスを使用する場合がある 照射法は一般的に 4 6MV X 線を用いた患側一門, 斜入二門ウェッジ照射や12 16MeV 電子線を用いた側方一門照射及び両者を組み合わせた方法が用いられる 三次元治療計画では設定したPTVに対して脊髄 脳幹, 眼球, 対側耳下腺などのリスク臓器との位置関係の把握が容易であり, 標的体積の線量やリスク臓器の耐容線量に応じて線質 照射方向を決定する 傍神経浸潤例や骨浸潤例では電子線による側面からの一門照射ではCTV 内の線量不均一を生じやすく, 推奨できない 図 1に斜入二門ウェッジ照射 ( 線量分布,BEV) の 1 例を示す CTVにリンパ節領域が含まれる場合は,4 6MV X 線を用いた患側一門, 斜入二門ウェッジ照射の他に前後対向二門照射なども用いる 照射範囲が広くなるため, 腫瘍床とリンパ節

41 106 頭頸部 線量分布 BEV 45度 BEV 135度 図1 耳下腺粘表皮癌術後照射 腫瘍床のみ 斜入二門二ウェッジ照射 緑 CTV 青 PTV 桃 健側耳下腺 線量分布 BEV 0度 BEV 90度 図2 耳下腺粘表皮癌術後 レベルⅠ Ⅲを含む 前後二門ウェッジ 左一門照射 緑 腫瘍床 青 PTV 黄 レベルⅠb 橙 レベ ルⅡa 紫 レベルⅡb 水色 レベルⅢ 領域を分けて照射することもあるが この場合は両者の照射野との境界に低線量域も しくは高線量域が生じないように つなぎ目の変更などを行う 図2に線量分布 BEVの 1 例を示す 最近では強度変調放射線治療 IMRT を用いた報告も多く リ スク臓器の線量を軽減でき その有用性が示されている8 顎下腺 小唾液腺 顎下腺 口腔内小唾液腺腫瘍の術後照射では バイトブロックの使用によって口腔 内粘膜炎を軽減できる場合があるため 症例により考慮する また 照射法において 対側リンパ節領域への照射が必要な場合は左右対向二門照射などを用いる 3 線量分割 術後照射 一般に腫瘍床に対しては 完全切除できた場合は50Gy 25回 5 週 不完全切除 例 断端陽性 クロスマージン 神経鞘浸潤もしくは骨浸潤例は60Gy 30回 6 週

42 頭頸部 107 程度が必要となる 肉眼的に残存を認める場合は66Gy/33 回 / 7 週以上が必要である リンパ節領域に対しては, 予防照射では46 50Gy/23 25 回 / 4 5 週,pN+ で50 60Gy/25 30 回 / 5 6 週が必要となる 根治照射切除不能症例, 局所再発例では66 70Gy/33 35 回 / 7 週の照射が必要となる 2, 8 ) 4. 標準的な治療成績 Terhaardらは手術単独群と術後照射併用群における10 年局所制御率を比較し, ハイリスク群での術後照射の有用性を示している 2) 放射線治療単独群では進行例が多く30~40% と不良であるが,66Gy 以上の照射で 5 年局所制御率 50 70% という報告が最近なされている 2, 8) 小唾液腺に関してスタンフォード大学から術後照射の成績が発表されている 59% がACCであったとし,10 年局所制御率 88%,10 年原病生存率 81% と良好な成績を発表している 10) 表 1に最近の主な治療成績を示す 表 1 主な治療成績 報告者 症例数 対象 T3,4 割合 治療 局所制御率全生存率 5 年 10 年 5 年 10 年 Garden 1) 166 耳下腺 S+RT 92% 90% 78% 60% Terhaard 2) Terhaard 2) Terhaard 2) Chen 3) Chen 4) Chen 8) 全て全て全て大唾液腺全て全て 14% 27% 72% 34% 51% 58% S S+RT RT S S+RT RT 84% 94% *50% 86% 70% 76% 91% 74% 57% 83% 81% 70% 62% 57% 46% Le 10) 54 小唾液腺 57% S+RT 91% 88% 75% 63% S: 手術,RT: 放射線治療 *66Gy 以上照射した 20 例 66Gy 以下の 18 例では 0% 5. 合併症 1) 急性期 60Gy 以上の照射で皮膚炎や口腔内粘膜炎は必発である 2) 晩期比較的頻度が多い障害として, 健側の耳下腺被曝による唾液分泌障害, 顎関節や翼突筋の被曝による開口障害, 聴器被曝による滲出性中耳炎や聴力障害, 水晶体被曝による白内障を生じることがある 重篤な晩期障害の発生頻度は照射部位や方法により大きく異なると予想されるが,MDアンダーソン癌センターからの報告では耳下腺腫瘍に対し術後放射線治療を行った166 名のうち, 患側聴力障害が12 名 ( 7 %), 骨露出

43 108 頭頸部 又は骨軟部組織壊死が15 名 ( 9 %), 脳脊髄障害が 5 名 ( 3 %) に認められた 1) これらのうち, 脳脊髄障害は三次元治療計画の使用で現在はほぼ予防可能である 一方, スタンフォード大学では54 名の小唾液腺腫瘍患者に対して術後放射線治療を行い,2 名 (3.7%) に骨壊死を認めたものの脳脊髄障害は生じていない 9) 3) その他術後には顔面神経麻痺やFrey 症候群 ( 咀嚼時の患側発汗現象 ) を認めることがある 顔面神経再建部位への60Gy 程度の術後照射は, 顔面神経機能回復に影響を与えないとされている 10) 6. 参考文献 1)Garden AS, El-Naggar AK, Morrison WH, et al. Postoperative radiotherapy for malignant tumors of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 : 79-85, )Terhaard CHJ, Lubsen H, Rasch CRN, et al. The role of radiotherapy in the treatment ofmalignant salivary gland tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 : , )Chen AM, Granchi PJ, Garcia J, et al. Local-regional recurrence after surgery without postoperative irradiation for carcinomas of the major salivary glands: Implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 : , )Chen AM, Garcia J, Lee NY, et al. Patterns of nodal relapse after surgery and postoperative radiation therapy for carcinomas of the major and minor salivary glands:what is the role of elective neck irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 : , )Bames L, Everson JW, Reichart P, et al. The World Health Organization Classification of Tumors: Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. Lyon, France, IARC Press, )Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for elective treatment of the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer 69: , )Bragg CM, Conway J, Robinson MH, et al. The role of intensity-modulated radiotherapy in the treatment of parotid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 : , )Chen AM, Bucci MK, Quivey JM, et al. Long-term outcome of patients treated by radiation therapy alone for salivary gland carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66 : , )Le QT, Birdwell S, Terris DJ, et al. Postoperative irradiation of minor salivary

44 頭頸部 109 gland malignancies of the head and neck. Radiother and Oncol 52 : , )Brown PD, Eshleman JS, Foote RL, et al. An analysis of facial nerve function in irradiated and unirradiated facial nerve grafts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 : , ( 香川大学医学部放射線科木村智樹, 黒松内町国民健康保健病院吉田弘 )

45 110 頭頸部 Ⅸ. 甲状腺癌 1. 放射線療法の目的 意義甲状腺に発生する悪性腫瘍には濾胞上皮由来の乳頭状腺癌, 濾胞状腺癌, 未分化癌, C 細胞 ( 傍濾胞細胞 ) 由来の髄様癌, 悪性リンパ腫などがある 分化型癌 ( 乳頭状腺癌, 濾胞状腺癌 ) では, 治療の第一選択は手術切除である 放射性ヨードを取り込む場合は, 術後床へのアジュバント治療のほか, リンパ節, 肺, 骨などの転移に対して内用療法が適応となる 骨転移が大きな腫瘤を形成した場合, 内用療法では制御困難であり鎮痛目的や神経症状緩和目的で外照射が行われることが多い 未分化癌は放射性ヨードが集積せず, 手術困難で姑息的外照射が行われる場合もあるが, 進行が早く予後不良である 甲状腺癌の場合, 組織型により放射線治療の適応や意義が大きく異なるため, 本項では主たる組織型である分化型癌と未分化癌に分けて述べる 2. 分化型癌の放射性ヨード内用療法ヨードは甲状腺濾胞上皮細胞に取り込まれて甲状腺ホルモンに合成される 甲状腺分化型癌にもヨードが取り込まれるため, 放射性ヨード ( 131 I) を甲状腺癌にターゲッティングし, 放出されるβ 線による内照射を行う 放射性ヨードのβ 線の有効飛程は約 2 mmである 図 1a. 高分化型乳頭状腺癌多発肺転移症例放射性ヨード ( 131 I, 3,700MBq) 投与後放射線治療室退出時イメージ 図 1b. 同症例の治療開始前胸部 X 線写真

46 頭頸部 111 1) 適応術後残存甲状腺組織のアブレーション, 微小な転移巣の治療に有用である 2) 方法甲状腺全摘出後の術後床のアブレーションには1,110 3,700MBq (30 100mCi), 腫瘍残存や転移病巣の治療には3,700 5,550MBq( mCi) が通常投与量である 治療前約 2 週間のヨード摂取制限によりTSHを上昇させた状態で放射性ヨードを投与する 投与量が500MBqを超える場合はアイソトープ病室に入院の上で投与し, 退出基準 ( 患者の体表面から 1 ⅿの距離での1cm線量当量率で30μSv/hrを超えない ) を満たしたことを確認してから退出を許可する 放射性ヨードの取り込みが認められる場合, 年に 1 回程度繰り返す 1) ( 図 1) 3) 治療成績高分化甲状腺癌で甲状腺全摘出術を施行した患者のうち,75 100% は甲状腺床に放射性ヨードの集積を認めるが, 多くの場合正常甲状腺組織の残存である 逆に甲状腺癌の肺転移や骨転移の50% しか放射性ヨードを集積しないとされる 2) 濾胞状腺癌と乳頭状腺癌では転移病巣への放射性ヨードの集積には差がない 1, 3) メタ分析で, 術後甲状腺床のアブレーションとしてのヨード治療を施行すると,10 年後の局所再発率が低下する (RR0.31) とされている 4) 腫瘍が明らかに残存する場合や転移病巣が存在する場合も, 放射性ヨード内用療法は再発や原病死を低下させる 5) 3. 分化型癌の外照射転移病巣が放射性ヨードを取り込まない場合や内用療法抵抗性の場合は, 外照射の適応を考慮する 1) 方法術後残存腫瘍の治療体積の設定は, 術中所見や腫瘍残存部位に残してもらったクリップなどを参照する 腫瘍床と頸部 上縦隔のリンパ節が標的体積となる 高分化癌で限局が明らかな場合は, 甲状腺床のみを照射する場合もある 照射線量は50Gy/ 25 回 /5 週 60Gy/30 回 /6 週が多い 2) 治療成績術後アブレーションとしての外照射の臨床的意義は確立していない 術後外照射の有用性を示す報告は少ないが,45 歳以上, 甲状腺外浸潤がある場合, 放射性ヨード内用療法に加えて外照射を追加する意義がある可能性がある 6) しかし, 外照射の副作用や分化型甲状腺癌の局所再発の死亡率が高くないことを考えると, 議論の余地がある 4. 未分化癌 1) 放射線療法の適応未分化癌はすべての癌腫のなかで悪性度が高く致死的なものの一つである 治癒の

47 112 頭頸部 可能性があるのは完全切除であるが, 可能な場合は殆どない 放射性ヨードも集積しないので内用療法も選択肢とはならず, 治療の選択として外照射が残る 2) 方法未分化癌の照射方法は定型的なものはなく, 頸甲状腺床と近接するリンパ節を含む照射野とすることが多い 予防的に全頸部や上縦隔に照射する必要はない PSが良好な場合は60Gy/40 回 /4 週の多分割照射や,60Gy/30 図 2. 未分化癌の 1 例回 / 6 週などが行われる ( 図 2) 頸部軟部陰影が増大し, 気管が偏移し 3) 治療成績ている 前後対向二門照射で開始した予後は不良である 報告では, 未分が, 進行が急速で状態悪化により照射中断した 化癌 134 例中 98% が初診時既に甲状腺外に病変が進展しており, 生存期間中央値は 3 ヵ月であった 72% で外科切除が施行されたが, 完全切除はそのうち30% であり, 術後照射を施行した症例は照射施行しない症例に比べ, 生存期間の中央値がわずかに改善 ( 5 ヵ月 vs 3 ヵ月 p<.08) したとされている 7) 5. 合併症放射性ヨード内用療法の急性期合併症は一過性唾液腺障害, 放射線宿酔, 骨髄抑制が起こりうる 唾液腺障害対策としては, 放射性ヨード投与後の大量飲水や酸味キャンディーの摂取が良いとされる 不妊に関しては5,500MBq(150mCi) 以下では精子減少は見られないが,13,000MBq(350mCi) 以上では精子減少症の可能性がある 女性の場合は45 歳以前に放射性ヨード内用療法をうけると, 閉経が1.5 年早くなるという報告がある 8) 分化型癌ではⅠ,Ⅱ 期の10 年生存率が95% 以上と予後良好であり, 二次発癌も問題となる 女性生殖器 (RR2.2), 中枢神経 (RR2.2), 白血病 (RR2.5) などのリスクが上昇するとされている 9) 外照射の合併症は, 皮膚炎, 局所粘膜炎, 嚥下困難である 晩発性障害は食道や気道の機能障害が考えられる 甲状腺全摘出術後の場合は副甲状腺機能低下や反回神経麻痺を合併している可能性があり, 治療を行う場合に留意が必要である

48 頭頸部 参考文献 1) 森豊. 甲状腺癌およびバセドウ病の放射性ヨード治療におけるガイドライン. 核 医学 42 : 17-32, )Simpson WJ, Panzarella T, Carruthers JS, et al. Papillary and follicular thyroid cancer : impact of treatment in 1578 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14 : , )Maxon HR 3rd, Smith HS. Radioiodine-131 in the diagnosis and treatment of metastatic well differentiated thyroid cancer. Endocrinology and metabolism clinics of North America 19 : , )Sawka AM, Thephamongkhol K, Brouwers M, et al. Clinical review 170 : a systematic review and metaanalysis of the effectiveness of radioactive iodine remnant ablation for well-differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 89 : , )Durrante C, Haddy N, Baudin E, et al. Long-term outcome of 444 patients with distant metastasees from papillary and follicular thyroid carcinoma : benefits and limits of radioiodine therapy. J Clin Endocrinol Metab 91 : , )Farahati J, Reiners C, Stuschke M, et al. Differentiated thyroid cancer. Impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage pt4). Cancer 77 : , )Mclver B, Hay ID, Giuffrida DF, et al. Anaplastic thyroid carcinoma : a 50-year experience at a single institution. Surgery 130 : , )Ceccarelli C, Bencivelli W, Morciano D, et al. 131 I therapy for differentiated thyroid cancer leads to an earlier onset of menopause : results of a retrospective study. J Clin Endocrinol Metab 86 : , )Rubino C, de Vathaire F, Dottorini ME, et al. Second primary malignancies in thyroid cancer patients. Br J Cancer 89 : , ( 島根大学放射線治療科内田伸恵 )

49 114 頭頸部 Ⅹ. 舌癌 1. 放射線療法の目的 意義舌癌は口腔領域 ( 舌, 口腔底, 頬粘膜, 歯肉 歯槽, 硬口蓋 ) に発生する癌のうち 約 50% を占める 舌は構音 摂食 嚥下と深く関わる臓器であり, 機能 形態の温存に優れる放射線治療のよい適応領域である 幸い舌組織は粘膜下が筋組織であり, 他の口腔癌と比較して耐容線量が高く, 小線源治療で根治線量を投与することにより, 局所制御は可能である 病理組織は大半 (80%) が扁平上皮癌である 2. 病期分類による放射線療法の適応原発腫瘍の部位および範囲ならびにリンパ節所見によって, 舌癌の治療は手術単独, 放射線療法単独またはこの両者の併用になる 頸部リンパ節転移の治療は通常, リンパ節郭清術が行われる I 期 (T1N0),Ⅱ 期 (T2N0) においては放射線治療単独にて比較的高い局所制御が期待でき, 根治的放射線治療の対象となる 1 4) しかしT3 以上の大きな腫瘍や深い潰瘍を伴う腫瘍や, 厚みのある内向発育型の腫瘍では局所制御率が低くなる また舌根方向や口腔底や口蓋弓に浸潤が高度なものは晩期有害事象の発生リスクが高く, 高度な治療技術を必要とする T3 T4 の局所進行癌に対しては手術療法が優先される しかし何らかの理由で手術できない場合は,T3 例でも小線源治療が適応される T4 例は外部照射または化学放射線療法が行われる なお舌癌に対する化学放射線療法の有用性については, まだ評価が定まっていない 初診時に頸部リンパ節転移を認める場合は原発巣を含めた外科切除が標準治療であるが, 原発巣が放射線治療単独で制御できると判断された症例では原発巣は放射線治療, 頸部リンパ節転移は郭清手術が行われることがある なお腫瘍サイズが大きい場合は術前照射が先行され, 切除治療が行われることもある また術後所見で深部浸潤が強い場合や, 頸部リンパ節転移が多数の場合は術後照射を併用することがある 5) また進行した根治治療が困難な患者には, 症状緩和のための放射線療法が施行される 3. 放射線治療 1) 標的体積 GTV: 視診および触診で腫瘍の進展範囲を詳細に確認するとともに, 深部方向へ浸潤の状態についてはCTやMRI,PET 等の画像診断を行い把握する 頸部リンパ節への転移についても同様に把握する CTV( 外部照射の場合 ):GTVとその周囲の腫瘍の進展が予想される領域とする 初

50 頭頸部 115 診時 N0 症例においても30~50% に後発転移を認めるとされ, 頸部予防照射の範囲として所属リンパ節である頤下, 顎下, 上内深頸節領域, 中頸部までを含む範囲もCTVに含めるとする報告もある しかしこの領域を含めるべきか否かについてはまだ結論がないが, 原発巣のT 因子を考慮して個別に判断すべきである ただし頸部予防照射を行う場合でも下頸部はCTVに含める必要はないとされる CTV( 小線源照射の場合 ):GTVとその外側周囲 5 mmまでをctvとして小線源留置を行う PTV( 外部照射の場合 ): 舌を含めた口腔領域を標的として,CTVに0.5~ 1 cmのセットアップマージンを付与する範囲をptvとする シェルで固定する場合は0.5 cm程度でよい PTV( 小線源照射の場合 ): 線源を留置した範囲より外側周囲 5 mmを線量評価点として計算する 外部照射の場合,40~50Gy 照射後に舌原発巣に追加照射する場合は, 多門照射で原発巣に限局して照射し, 総線量は60~70Gyを目標とする 外部照射と小線源治療を組み合わせて治療する場合は, 外部照射 20~40Gy, 小線源照射 50~60Gyとし, 合計した総投与線量は腫瘍の性状, 大きさ, 外照射線量の多寡により調整するが, 合計線量は80~90Gyとする 2) 放射線治療計画外部照射二次元治療計画において最低限押さえておく必要がある点は,1. 標的体積の正確な把握と充分な腫瘍制御線量の投与,2. リスク臓器の把握と安全線量内での治療計画,3.PTV 内での線量均等性は ± 5 % 以内, 以上の 3 点である 患者の体位は仰臥位にて適切な枕を使用し, 頸部の状態の再現性を確保するために, 基本的にはシェルで固定する なお口腔内にマウスピース等を挿入させて, 舌を固定し, シェルを装着させることが望ましい 外部照射はT3 T4 例,N(+) 例が主な放射線治療の対象となるため, これら進行例の照射野, 照射法を示す 基本的な照射方法は左右対向二門照射法である 照射野の前縁は下顎骨前内側, 上縁は胸鎖乳突筋上縁, 後縁は下縁は胸鎖乳突筋上端後縁, 下縁は頸部リンパ節転移を含めた範囲またはN0 例では中頸部領域 (Thyroid notch) とする なお健側の頸部リンパ節は転移が無いと判断される場合は特に追加照射はしない なお三次元治療計画を用いることで腫瘍周辺の正常組織, 特に唾液腺, 顎骨, 脊髄, 甲状腺等への線量の確認, 軽減が可能となる 小線源治療組織内照射では使用する線源の特殊性を考慮して線量計算を行う 低線量率 Cs

51 116 頭頸部 137 針による場合は,Paterson Parker の原則 6) による線源配置で60~65Gy/ 5 ~ 7 日の連続照射を行う 低線量率 Ir 192 線源 ( シングルピン, ヘアピン ) では, 50~70Gy/4~8 日の照射が行われる 高線量率のIr 192 線源またはCo 60 線源の場合は,60Gy/10 分割 /5 日を原則として 1 日 2 回の分割照射を行う 7) 表在性の小病変の場合はAu 198 粒子線源を永久刺入する方法も行われるが, この場合は累積線量として85~90Gy 照射する なお線源挿入中は, スペーサーを使用して, 歯肉の線量を減少させるように工夫する 図 1~3に代表的な線源による組織内照射を示す 図 1. 低線量率 Cs-137 針 manual 60~70Gy/5~7 日 図 2. 低線量率 Ir-192 ピン線源 manual after-loading 60~70Gy/4~8 日 図 3. 高線量率 Ir-192(RALS) remote after-loading 60Gy/10 分割 /5 日 3) 照射法, エネルギー外部照射は 4 ~ 6 MVのX 線を用いる 小線源治療ではCs 137,Ir 192,Co 60, Au 198 などの線源が用いられる 4) 線量分割外部照射は通常分割照射 (conventional fractionation:cf) が標準的である 1 回線量は1.8~2.0Gyで40~45Gyで縮小し, 総線量は66~70Gyが標準である 小線源治療では, 低線量率連続照射は60~65Gy/5 ~ 7 日を原則とし, 高線量率分割照射は 60Gy/10 分割 /5 日を原則とする 5) 併用療法外科的治療症例により術前, 術後照射が行われる 術前照射では腫瘍の縮小による根治度の向上を目的にし, 術後照射では原発巣の断端陽性例, 頸部リンパ節の被膜外進展例や複数のリンパ節転移を認めた例に行われる 断端陽性例では60Gyの照射が必要であるが, 予防照射例では50~56Gy 前後の照射が行われる

52 頭頸部 117 化学療法進行癌に対する化学療法との併用療法は局所制御率, 生存率の改善が期待されるが, この領域での有効性についてはまだ不明である 4. 標準的な治療成績舌癌 T1 T2の局所制御率はT1は90%,T2も80% 前後と高く生存率も良好である ただ初診時よりリンパ節転移を有する症例の場合は生存率は低くなる T3 以上の症例は手術療法が行われることが多いが,Ⅲ 期でも60~70% 前後の 5 年生存率である 5. 合併症外部照射治療では, 急性期の有害反応として口腔 咽頭の粘膜炎, 唾液分泌障害, 味覚障害等がみられる 口腔内をつねに清潔に保ち, 消炎鎮痛剤や表面麻酔薬の投与を行う 小線源治療では線源を留置した範囲の周辺のみに粘膜炎が生じる 晩期有害事象としては, 難治性粘膜潰瘍, 下顎骨の骨髄炎や壊死などが生じる事がある 小線源治療では明らかにこれらの有害事象や唾液腺分泌障害が少ない なお下顎骨のトラブルは不用意な歯科治療 ( 抜歯等 ) により誘発されることがあり注意を要する また骨壊死のしきい線量は60~65Gyであるが, 無歯牙の状態に較べ有歯牙の場合はリスクが高い 口腔乾燥は唾液腺の外部照射の線量が30Gy 未満であれば軽度であるが, 健側の唾液腺の保護が重要となる また放射線治療期間中にタバコを吸う患者は, タバコを吸わない患者より治療の奏効率が低く, 生存期聞も短かい 8) 放射線治療の開始を契機に禁煙を促し, また有害事象の発生を防ぐために, 治療に先立ち歯科的状況をチェックする必要がある 6. 参考文献 1)Bachaud JM, Delannes M, Allouache N, et al. Radiotherapy of stage I and Ⅱ carcinomas of the mobile tongue and/or floor of the mouth. Radiother Oncol 31 : , )Pernot M, Malissard L, Aletti P, et al. Iridium-192 brachytherapy in the management of 147 T2N0 oral tongue carcinomas treated with irradiation alone : comparison of two treatment techniques. Radiother Oncol 23 : , )Shibuya H, Hoshina M, Takeda M, et al : Brachytherapy for stage Ⅰ& Ⅱ oral tongue cancer : an analysis of past cases focusing on control and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 : 51-58, ) 西尾正道, 明神美弥子, 川島和之, 他 : 舌癌頸部リンパ節転移の問題. 頭頸部腫瘍 24 : , )Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al. : Improved survival in the treatment of

53 118 頭頸部 squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 166 : , )Paterson R, Parker HM : Interstitial treatment. In Radium Dosage : The Manchester system, Meredith WJ ed, 2nd edition. Edinbergh and London, E & S Livingstone LTD, 1967, p )Inoue T, Yoshida K, Yoshioka Y, et al : Phase Ⅲ trial of high-vs.low-dose-rate interstitial radiotherapy for early mobile tongue cancer. Int.J Radiat Oncol Biol Phys 51 : , )Browman GP, Wong G, Hodson I, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 : , ( 国立病院機構北海道がんセンター放射線科西尾正道 )

54 頭頸部 119 Ⅺ. 原発不明癌の頸部リンパ節転移 1. 放射線療法の目的 意義原発不明癌に関する明確な定義はないが, 組織診, 細胞診により転移性悪性腫瘍と診断されたもの, あるいは臨床的に転移性悪性腫瘍と診断されたもののうち,1 原発部位が臨床的検索や画像診断による検索で特定できないもの,2 原発部位が疑われるが証明できないもの,3 剖検や経過観察により後に証明されたものなどが含まれる 1) ただし, 悪性リンパ腫などの非上皮性腫瘍は除かれる 原発不明癌の頸部リンパ節転移は頭頸部癌の約 3 % を占めるが, 咽頭, 喉頭領域に原発巣が疑われる扁平上皮癌や未分化癌症例では頸部リンパ節は領域リンパ節であり, 原発巣は early cancer あるいは occult lesion として存在している可能性がある 特にAJCCのlevel ⅡB V( 頭頸部癌取扱い規約 : 上内深頸リンパ節後方 副神経リンパ節 ) のリンパ節腫大で見つかる症例では上咽頭癌,level ⅡA Ⅲ( 上内深頸リンパ節前方 中内深頸リンパ節 ) では扁桃, 舌根部を中心とする中咽頭や下咽頭, 喉頭の癌が疑われる 2) これらは頭頸部領域を含む照射により予後は比較的良好で, 放射線療法の意義は大きい 3) 一方, 下頸部や鎖骨上窩にリンパ節腫大で見つかる扁平上皮癌症例では, 頭頸部癌からのリンパ節転移の他, 食道, 肺など鎖骨以下の原発巣からの遠隔転移が疑われ, 対症的治療として放射線治療が選択される また, 腺癌症例では唾液腺癌や甲状腺癌からのリンパ節転移の可能性があるが, 肺癌など頭頸部領域以外の原発巣からの転移も念頭におく必要がある 2. 放射線療法の適応頸部リンパ節以外にリンパ節腫大が無い場合, 咽頭 喉頭, 頸部リンパ節領域への根治的照射が適応となる ただし, 頸部リンパ節腫大が単発で腫瘍径 3 cm未満の場合は放射線治療単独でも腫瘍制御の可能性は高いが, 3 cm以上や多発リンパ節転移症例では頸部郭清が必要となる 2) 近年, 化学療法と放射線治療の同時併用療法により予後の改善が図られている 2, 5, 6) 3. 放射線治療 1) 標的体積原発巣として頭頸部癌が疑われる場合は, 頭頸部を含む全頸部に照射野を設定する必要がある ただし, 口腔は視診や触診での検索により悪性腫瘍の存在が否定された場合は, 口内炎などの合併症を避けるため口腔および頤下リンパ節は標的体積には含まない 治療開始から45Gyまで GTV: 腫大リンパ節 基本的にCTとMRI( 可能であればPETも追加 ) にて設定する

55 120 頭頸部 CTV: 腫大リンパ節や原発巣が疑われる領域 ( 上咽頭, 中咽頭, 下咽頭, 喉頭 ) を加えた範囲 PTV: シェル固定を原則とし,CTVにセットアップマージンとして 5 mm程度を加えた範囲 45Gy 以降残存した腫大リンパ節をGTVとし, 可能であれば画像診断を参考にGTVを再度設定する 2) 放射線治療計画二次元治療計画原発巣不明癌の照射野は上咽頭, 中咽頭, 下咽頭, 喉頭および全頸部のリンパ節領域で, 脊髄ブロックは使用できないため上頸部の照射野の下縁を下頸部の照射野の拡がりに合わせて遮蔽するか 7), ハーフビームを採用する ただし, つなぎ目は多少とも過線量あるいは低線量となるため途中で照射野の移動が必要である ( 上咽頭癌の項の全頸部照射法の説明を参照 ) 図 1. 上頸部の照射野上縁 : 上咽頭, 蝶形骨洞の後方 1/2, 下垂体下面 ただし, 上頸部のリンパ節腫大が著しく, 上咽頭癌が疑われる場合は上咽頭癌の照射野と同様に頭蓋底を十分に含む必要がある 下縁 : 肩のレベル 下頸部の照射野の拡がりに合わせた遮蔽を入れる ( 図の下方の斜線部分 ) が, 腫大したリンパ節に近接する場合は, ハーフビームを採用する 前縁 : 鼻腔の後方 1/3, 前口蓋弓, 喉頭を含む後縁 : 棘突起の後方, 術創があれば含む上咽頭, 中咽頭, 喉頭, 下咽頭を含む範囲とし,45Gy 以降 ( 化学療法併用では 40Gy) は脊髄を外し ( 図の破線後方 ), 残存したリンパ節に対して電子線での追加照射を行う 電子線での治療が困難な場合は, 前方一門あるいは前後対向二門にて脊髄を外して追加照射を行う

56 頭頸部 121 三次元治療計画咽頭, 喉頭, 全頸部と大照射野のため, 均等で正確な線量分布を得るために三次元治療計画が望ましい 3) 照射法照射線質 4 ~ 6 MVのX 線を用いる 45 Gy 以降, 残存したリンパ節には 9 ~12 MeVの電子線あるいは 4 MVのX 線を用い脊髄を外して照射する 図 2. 下頸部の照射野線量分割上縁 : 上頸部の照射野の下縁照射野が大きいため, 1 回線下縁 : 鎖骨下縁量は1.8Gyで週 5 回法が標準的である 予防照射を含む範囲に45~54Gyまで, 残存した腫大リンパ節には65~ 75Gy, 原発巣が強く疑われる部位へは60~65Gy 程度まで照射されている 7, 10) 一方, 45Gy 以降, 合併症を軽減するために原発巣の可能性の比較的低い下咽頭, 喉頭を照射野から外している施設もある 10) 脊髄線量は45Gyを超えないようにする ただし, 化学療法の同時併用例では40 Gy 以下に抑える必要がある 4) 化学療法との併用統一した化学療法の報告はなく, シスプラチンや 5 FU などの併用が行われている 5, 6, 8) 5) 標準的な治療成績原発不明の頸部リンパ節転移に対しては, 放射線療法に頸部郭清や化学療法の併用が行われており, 放射線治療 + 頸部郭清例での 5 年生存率は31~60% に対し 4, 9), 化学放射線療法 + 頸部郭清例では75~87% と良好な報告がみられる 5, 6) なお, 未分化癌より扁平上皮癌で, リンパ節外浸潤を認めないよりも認める症例で予後が不良との報告がある 11, 12) 6) 合併症照射体積が大きいため有害事象が発生しやすい 急性期は粘膜炎, 皮膚炎, 味覚障害, 晩期には唾液分泌障害が必発であり, 虫歯予防のため食後のブラッシングを励行する また, 夏場は強い紫外線による皮膚炎に注意が必要である