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れいがこやぎ
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2 日医制度ハガキによる上位申告者 34 名に記念品贈呈ご承知のとおり本会では平成 13 年 6 月号会報から制度の新たな試みとして当コーナーの掲載論文をお読みいただき各論文の設問に対しハガキで回答された方に日医講座 5 単位を付与しているところでありますが広報委員会では平成 20 年度の上位申告者 34 名に記念品を贈呈いたしましたつきましては上位申告者 34 名の名簿を掲載すると共に森本哲也先生のコメントを紹介致します平成 20 年度制度ハガキによる上位申告者名簿 No 地区名会員名医療機関名 1 安座間 2 新垣敏幸新垣クリニック 3 新垣光之クリアスキンクリニック 4 伊良波隆 5 北大兼久健 6 翁長春彦おなが眼科医院 7 嘉陽宗隆嘉陽外科 8 岸本広次岸本内科クリニック 9 公務員吉川仁県立宮古病院 10 許田重之自宅会員 11 慶田喜信よしクリニック 12 源河圭一郎あいわクリニック 13 白井和美白井クリニック 14 砂川行徳介護老人保健施設いしかわ願寿ぬ森 15 瀬尾駿沖縄セントラル病院 16 高江洲 17 北出口宝名桜大学人間健康学 18 徳森栄次協同病院 19 里和正ウイメンズクリニック糸数 20 仲本亜男仲本クリニック 21 萩原啓介央皮フ科 22 八重山玻座真 23 原田宏豊見城央病院 24 比嘉禎ひが皮膚科クリニック 25 宮古藤川栄吉宮古休日夜間救急診療所 26 浦添辺野喜町井康雄徳洲会病院 30 北宮城一文北病院 31 宮城聡介護老人保健施設池田苑 32 宮城政剛新川クリニック 33 宮國孝彦沖縄メディカル病院 34 森本哲也森本産婦人科聰信孝学いずみクリニックいらはクリニック大兼久医院翔病院自宅会員英夫辺野喜内科小児科真栄城尚志新垣病院真栄城弘史介護老人保健施設白寿園

5 れると患者負担が大きいので脳波の読みにはり運動野配列に従ってけいれんが広がる Jacksonian march 例がある多くの場合慎重であらねばならない大脳皮質全体に異常興奮が及び二次全般化し意識障害をきたす発作の初めから意識障害抗てんかん薬の選択と相互作用とけいれんをきたすものは全般発作でありてんかんの分類には病因をめざしたてん多く見られるがその例でも脳波で局在性所見かん症候群分類と発作の症状すなわち病態があれば二次全般化と考えるのが妥当であるによるてんかん発作分類がある抗てんかん 3 てんかん性非けいれん症状けいれんを薬の選択は後者に基づいて行われ分発作に伴わない意識障害などがてんかんで生じるもの CBZ が全般発作に VPA が第一選択である 2 であるいわゆる小発作という一瞬の意識障害表 1 GBP TPM LTG の新規薬は先行しだけこれも全般発作であるの例や意た外国でもガイドライン化途上であり日本でも識障害と異常な行動をきたす複雑分発作ガイドラインは改訂であるミオクロニー発精神運動発作例や数は少ないが自律神経作や欠神発作や脱力発作では増悪の可能性が症状腹痛頻脈などをきたす単純分発ある CBZ は避ける単剤で開始し 2 3 の作例がある意識障害なく失語錯覚感情単剤を切り替えてもだめな時は併用するが薬変化きたす精神発作も単純分発作とされる物相互作用で血濃度が変化することがあり注以下成人の抗てんかん薬の使用について述意する表 2 薬が 10 種以上なので相互作用 3 べる表 1 発作型と選択薬てんかん治療の開始と終了 ㆬᛯ ㆬᛯ ㆬᛯ ㆬᛯ ᣂⷙ න ㇱಽ てんかんと鑑別を要す病態は多く初かんを疑う例には脳波が必要であり専 ᒝ 㑆ઍ 2$ ޔ 2*6 ޔ %.$ 62/ ޔ.6) '5/.6) %<2 62/ ޔ.6) ࡒ ᣣᧄߡࠎ߆ࠎቇળ ߦࠃࠆ ޕ ᣂⷙ ߪ ߇ ߦട߃ߚ ޕ ᣣᧄߡࠎ߆ࠎቇળ 表 2 抗てんかん薬の相互作用ば初回発作とされても再発の可能性が大きいので社会的な状況も考慮しよ 82# ജ 投薬にするしかない脳波で棘徐波結合などの明らかなてんかん原性所見があれ )$2 ޔ 62/ ޔ.6) %$< %$< ᕈᒝ 㑆ઍ 1 回の発作のみで投薬を開始しないてん門医に相談する脳波までの短期間は無 2*6 <ޔ 05 ޔ 82# ㇱಽ ⶄ㔀ㇱಽ ᓇ㗀ࠍฃߌࠆ %$< 2*6 %$< 2*6 2$ 2$ く説明して治療を開始する一方脳波 %$< が正常でもてんかんと思われる発作が複数 ᵳ 2*6 24/ <05 24/ <05 )$2 )$2 62/ 62/ 82# '5/ 82# '5/ %.$ %.$ %<2 ᵆᵇ ᵆᵳᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ sia を除外するには脳 CT では不十分で脳 24/ ᵆᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ MRI を要すがその検査は治療開始後で )$2 も良い.6) 62/ Ḵ Ḵᵈ ᵆᵇ 2$ 小児は発達に伴って発作が見られなく ᵆᵳᵇ ᵆᵇ.6).6) あれば治療する Focal cortical dyspla- ᵆᵳᵇ ᵆᵇ ᵳ Ḵ '5/ Ḵ ᵆḴᵇ 真のてんかん例は治癒する例は少ない投 %.$ Ḵ Ḵ Ḵ ᵆḴᵇ 薬で発作がなくその診断が疑問な例では %<2 ᵳ ᵆḴᵇ <05 ᵆḴᵇ Ḵ ᵆᵳᵇ るこのようにてんかんであると誤診さ ਥߦㇱಽߡࠎ߆ࠎ ਥߦㇱಽߡࠎ߆ࠎ 82# ᵳ し 3 年間の無発作で投薬終了も可とされなる例があるが思春期以降に発症したよく説明して 1 剤ずつ数ヶ月毎に小量減量 ᵆḴᵇ Ḵ ᵆᵇ Ḵ ਥߦ ߡࠎ߆ ߦ ߡࠎ߆ࠎ 7 ߪჇട ߒߊߪ ዋ ޔ χߪჇട ޔ ωߪ ዋ ޔ ψߪਇᄌ ޕ ᐕ ߢߩක ᢥᦠߦࠃࠆ߇㧘㧔㧕 ߪฦ ᢱߦࠃࠆ ޕ

6 を覚えるのは難しく確認を要すが従来表 3 抗てんかん薬の有効血濃度と用量の表記では理解しがたいので全体が俯瞰できる新しい表を作成した CBZ PHT PB PRM は類似は他剤の代謝を亢進させそれらの濃度を減弱させることが多く GBP TPM LTG の新規薬は他剤への影響が少なく VPA は増 ലⴊਛỚᐲ ലⴊਛỚᐲ ዊఽᏱ ㊂ OI ᣣ OI MI ᣣ ǴI ON 㨪 %$< 㨪㨪㨪㨪 2*6 㨪㨪㨪 2$ 㨪㨪㨪㨪 24/ 㨪㨪㨪㨪 )$2 㨪㨪 ᵈ 㨪㨪㨪 ᵈ 㨪㨪 ᵈ 㨪㨪 ᵈ 㨪㨪 ᵈ 㨪㨪強か減弱その他は増強が多い分て.6) 㨪んかんに使われるものを表の左よりに配 ᚑ Ᏹ ㊂し全般てんかんに使われるものを右よ 62/ 㨪 ᵈ 㨪㨪㨪りに配したがきれいに 2 分できるもの 82# 㨪㨪㨪ではない PB VPA など両タイプで使㨪 '5/ 㨪㨪㨪㨪 %.$ 㨪㨪㨪㨪 %<2 㨪㨪㨪㨪 <05 㨪㨪 4 われ外国の NICE ガイドラインでは全般発作にも LTG や TPM が有効とされている㨪㨪㨪 ലⴊਛỚᐲߪጊ ߅ࠃ 5VGKP ߦࠃࠆ )$2.6) 62/ ߪᣣᧄߢߪ૬ ㆡᔕߛ߇ ޔ ᄖ ߢߪන ᛩਈ ࠆ ޕ )$2.6) 62 ߎߩ㧟 ߣ %. ߎߩ㧟 %.$ ߩ ലⴊਛỚᐲߪቯ ߞߚ ߩߢߪߥ ޕ )$2 )$ 2 ߣ 62 62/ ߪዊఽߩ ᐥ 㛎ߪߥ ޕ 抗てんかん薬の副作用と血濃度測定 ᵈ ޓ ޓ ᣣ OI ޔ OI ޔ ᣣ OI ᵈ ޓ %$<㨪24/ ߩ ߕࠇ߆ ߩ ߕࠇ߆ߣ૬ 㧧 OI ᣣ Z ㅳ ޔ OI OI ㅳ ޔ OI ᣣ Z ㅳ ޔ એ ㅳ ޔ એᓟ OI OI ᣣ Z Z ㅳߢẋჇ ᵈ ޓ ޓ ห 㧧 OI MI ห 㧧 OI MI ᣣ Z ㅳ ޔ OI MI ㅳ ޔ OI MI ᣣ Z ㅳ ޔ એ ㅳ ޔ એᓟ OI MI OI MI ᣣ Z Z ㅳߢẋჇ ㅳߢẋჇ ᵈ ޓ ޓ 82 82# ߣ૬ 㧧 OI 㓒 ߣ૬ 㧧 OI 㓒ᣣ Z ㅳ ޔ OI ㅳ ޔ OI ᣣ Z ㅳ ޔ એ ㅳ ޔ એᓟ OI OI ᣣ Z Z ㅳߢẋჇ ᵈ ޓ ޓ ห 㧧 OI MI ห 㧧 OI MI ᣣ Z ㅳ ޔ OI MI ㅳ ޔ OI MI ᣣ Z ㅳ ޔ એ ㅳ ޔ એᓟ OI MI OI MI ᣣ Z Z ㅳߢẋჇ ᵈ ޓ OI ᣣ߆ࠄ ޓ OI ᣣ߆ࠄㅳ OI ᣣߕߟẋჇ 1 発作が起きた場合 2 薬の種類や量を変える場合 3 副作用を疑う場合には血濃度測定をおこなう発作がなく薬も継続例では 1 年に 1 度くらいの測定で問題はおきていない有表 4 各抗てんかん薬の副作用効血濃度を表 3 に示すが 5,6 新規薬と CLB は定まってないとされる PHT の血濃度は服用量に対し指数的に増加するので注意する ߘߩ ߩ %$< ⶄⷞ 㘩 ਇᝄ 2*6 2$ 2$ ૐ 0C 0C 㓚ኂ ή㗰 ⴊዊ ዋ 㓚ኂ ή㗰 ⴊዊ ዋ ᚱቶࡉ ᚱቶࡉ ᝄ ㆇ ᄬ 㔵ⷞ ᱤ Ⴧᱺ ᄙ 㓚ኂ ή㗰 5 ᱤ Ⴧᱺ ᄙ 㓚ኂ ή㗰 5, 㘩 ਇᝄ 㘩 ᝄ ᚱቶࡉ ᚱቶࡉ ሶଏߢᄙ ๆᛥ ሶଏߢᄙ ๆᛥ 㓚ኂ ⴊ ૐਅ 24/ ή ജ ᕈ ૐਅ 㘩 ਇᝄ 24/ ή ജ ᕈ ૐਅ 㘩 ਇᝄ ή㗰 ⴊዊ ዋ 副作用を表 4 にまとめ )$2 ⶄⷞ 㗡 )$2 ⶄⷞ 㗡 ዩᄬ ⴊ ዋ 㜞 %2 ዩᄬ ⴊ ዋ %2- ⴊ た CBZ ではふらつきが.6) 㘩 ਇᝄ.6) 㘩 ਇᝄ 5, 㓚ኂ 5 多いのことを説明し少量 200mg から始めるその維持量は精神科では大量のこともあるが 12 歳以上のてんかんでは 9 11mg/kg 50kg で mg と 62/ Ᏹᗵ 㘩 ਇᝄ 62/ Ᏹᗵ 㘩 ਇᝄ 㔚㔚 Ᏹ ઍ ᕈࠕ 㓚ኂ ⴊਛ Ⴧ Ᏹ ઍ ᕈࠕ 㓚ኂ ⴊਛ Ⴧ ㊀Ⴧട Ἳ 㜞ࠕ ࡕ ࠕ 㓚ኂ 82# ᝄᚢ ᖡᔃ 㘩 ㅴ 82# ⴊዊ ዋ ⴊዊ ዋ '5/ 㘩 ਇᝄ '5/ 㘩 ਇᝄ ή㗰 ਇ ᕈ ⴊ %.$ ജᗵ %.$ ജᗵ %<2 %<2 㓚ኂ ⴊዊ ዋ <05 ή ജ 㘩 ਇᝄ <05 ή ജ 㘩 ਇᝄ ዩ 㓚ኂ ਇ ᕈ ⴊ 5, 㧧5VGXGPU,QJPUQ 㧧5VGXGPU,QJPUQP 7 いう報告がある LTG では粘膜びらんなどの Stevens-Johnson 症候群が妊娠への影響 8 問題で半減期が VPA で伸びるので VPA に年のガイドラインの要点は下記の通り併用時は 25mg/ 日から開始し慎重に増量すである大奇形を避けるため妊娠初期 the る表 3 first trimester に VPA と他の抗てんかん薬

7 との併用をさけレベル B VPA 単剤をさける治療困難な例でレベル C VPA や LTG は用量と関連ありレさらなる新薬の登場も予想されるが治療がベル B VPA は 1,000mg 以下が良い CBZ はうまくいかない時に考えておきたいのは心因用量との相関はない子の認知能低下を避ける性発作の除外である医師が発作を目撃するこためには妊娠に VPA をさけることレベルとは少なく心因性発作と分からないまま治療 B PHT や PB もさけた方が良いレベル C 開始され紹介で継続しなければならない例がが CBZ とは関連ないガイドライン後の新しある発作まもなくであれば血清プロラクチン 9 20 い報告でも 3 歳児評価で VPA は影響する値が有用であるよって妊婦にはロラクチン値上昇が全身性強直間代発作や複雑表 5 抗てんかん薬と奇形発現率 VPA は避け他の併用療法もできるだけ避ける新規 %$< %$< 薬も検討され表 ᄢ ᄸ ᒻ ᄸ ᒻ 発作後分の血清プ分発作にみられ失神との鑑別はできないレベル B が心因性発作との鑑別に有用であるレベル B 発作から 6 時間以上経った 2*6 2*6 2$ 2$ 血清プロラクチン値は基礎値とみなせるレベ )$2 )$2 れていた TPM に.6).6) で当院でも記録に突然首を振りきれいに回も奇形の報告が見 62/ 62/ 転してうつ伏せになった心因性発作をみた家 82# 82# 5 10,11 られる安全とさ 12 㧑㧑ル B また脳波とビデオの同時記録は有効庭にビデオカメラが普及しており脳波がなくても記録が有用なので薦めたい本稿の範囲外であるが外科的成功例もめてんかん重積の治療てんかん重積の定義は 5 歳以上では 5 分以ずらしくないので治療困難な例では脳波で上けいれんが持続するか意識回復が不完全で局在性異常がないか脳 MRI で海馬硬化が 13 けいれんが断続するものとなっている 1993 年の手順表 6 されてきている 14 ないか再検討も要すが推奨されてきたが見直 15 静注筋注はしないノー終わりにベルバールも発売されたがロラゼパムと PHT 筆者は以前から地域で神経疾患の診療体制を併用からミダゾラムなどの麻酔に行くという考どうするかを考えてきたがてんかん診療の担 15 また米国では受診前に救急隊い手が必要と考えているまた診断にも治療が抗けいれん薬を静注すると予後が良いと報告の評価にも長時間の脳波モニターが必要であるえもあるされた 16 ミダゾラム筋注とジアゼパム静注と 17 が国立のてんかんセンターでも長時間モニタ代用されるけいれんのーは検査室の人力に依存しており従来よりも静注や筋注は安全といえず簡便な経粘膜ロラ優れた小型テレメトリー機器が必要である最の比較は同等でゼパム投与の試験は静注比較で無効とされミダゾラム経鼻投与が検討されている後に県内で長時間モニターができる体制が必要と訴えたい表 6 てんかん重積の治療手順 0㨪5 ಽ㧦 ޔ ࠨ ࡃޔ 㕒 6㨪9 ಽ㧦 ૐⴊ ߇ਇ 㧧 ૐⴊ ߇ਇ 㧧50% 50%ࡉ ࡉ 50ml 㕒ᵈ 㕒ᵈ ࡒ ࡆޔ ࡆ ࡒ B1 B1 100mg㕒ᵈ 100mg㕒ᵈ 10㨪20 ಽ㧦 ࠕ ࡄࡓ 0.2mg/kg mg/kg ޔ 5mg/ 5mg/ಽ㧔 ಽ㧔10mg/2 10mg/2 ಽ㧕㕒ᵈ ޔ 5 ಽᓟ ޔ 㧗 ࠕ ࡄࡓห㊂㕒ᵈ 21㨪60 ಽ㧦ࡈࠚ 15㨪20mg/kg 21 20mg/kg ޔ ᚑ ޔ ᚑ 50mg/ 50mg/ಽએਅ㧔 ಽએਅ㧔750mg/15 750mg/15 ಽએ 㧕㕒ᵈ ޔ ಽએ 㧕㕒ᵈ ޔ EKG,BP EKG,BP 60 ಽ㨪 ಽ㨪㧦 ࡈࠚ 5mg 5mg/kg /kg㧔250mg/50kg 250mg/50kg㧕ㅊട 㧕ㅊട 㧗ห㊂ㅊട ᜬ 㧦ࡈࠚࡁࡃ ࡆ 20mg/kg 20mg/kg㧔100mg, 100mg, 4mg/kg/h 4mg/kg/h㧕㕒ᵈ ޔ ᔅⷐߥࠄ Ꮏ ๆ 㧕㕒ᵈ ޔ ᔅⷐߥࠄ Ꮏ ๆ

9 著者紹介 6 月号 Vol.45 の正解沖縄県立医療センターこども医療センター神経内科小嶺幸弘早期関節リウマチの診断治療について生年月日昭和 25 年 10 月生まれ出身地沖縄県渡嘉敷村出身大学神戸大学昭和 51 年卒歴昭和 51 年問題早期関節リウマチの診断について誤った記載はどれか 1 早期診断のために抗 CCP 抗体を検査することも必要である略昭和 59 年平成 13 年平成 18 年神戸大学病院以後神戸市立神戸央市民病院田付興風会北野病院琉球大学病院平成 6 年講師国療日病院以後国療琉球病院沖縄県立医療センターこども医療センター神経内科長 2 リウマチは発症後 5 年くらいでゆっくり変形が進行するのでその間にゆっくり診断すればよい 3 単純レントゲンで関節の変形を来たさない時点で造影 MRI では滑膜炎の所見が得られることがある専門領域臨床神経学不随意運動やてんかん 4 リウマチ結節は早期では見られないことも多いその他趣味等 3年かけて神経診察ビジュアルテキスト医学書院 2002 年を出版正解 2 Q U E S T I O N 次の問題に対しハガキ本巻末綴じでご回答いただいた方に日医講座 5 単位を付与いたします問題抗てんかん薬の使用について誤ったものはどれか 1 分発作に CBZ 全般発作に VPA が第 1 選択である 2 CBZ PHT PB PRM らは他の抗てんかん薬の濃度を減弱させることが多い 3 妊娠初期に VPA を避け使用せざるえない時は 1,000mg/ 日以下が良い 4 妊娠の VPA 投与と子の認知能とは関連ない 5 全身性強直間代発作や複雑分発作で発作後分の血清プロラクチン値は上昇する

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00kaihou128.indd ቇ 2011 年 12 月 7 日 2011 㘑 ᄀ ᜬߜ㧋㊄ ᄢ ಽߪ ข᧚ ߇㧝ᣣ㑆㚟ߌᑫߞߡ ߦߥࠆ ߟߌߚ ߣߞࠂߜ ޔ ߦߥࠆ ડ ࠍߏ ߒ ߔ ޕޕ ᄢࠅࠎߏ㘸㧒ߎߩᓟข᧚ ߇ 㧓 ߅ ߒߊ ߚߛ߈ ߒߚ ࠕߢߪ 㗻 ࠍ ឬ ߡ ࠄ߃ࠆࡉ ࠍ 㧋 3 ߐ߆ ߩ㧚 ࡊ ࡀࡑޟ ߩ ޠ ࠃࠆ ή Ⴖߦ ࡉ ࡄ 6 #%6 ᓟᄛ ޠ ࡃ ࡊ ޟ 㒮 ߦࠃࠆࡐ ട ࡕ ࡊ 㧋 ߇ ട 㧡 ߦ