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ふじよしとくやす
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2018/1/28 栃木県男性不妊講演会妊活中のカップルの皆さんへ ~ 男性不妊治療の実際 ~ 本日の内容

5% ( 勃起障害射精障害 ) 2.4% その他精路通過障害 1.5% 5.3% 精子形成障害精索静脈瘤 90.8% 23.

! 男性不妊症の初診患者病歴聴取 ( 本人妻 ) 精液検査 : 精子濃度精子運動率精液量など全身診察血液検査 :

ホルモン異常の鑑別超音波検査 ( ドップラ -) 精索静脈瘤精索静脈瘤根治術薬物治療不妊センター産婦人科との連携タイミング療法

1 2018/1/28 栃木県男性不妊講演会妊活中のカップルの皆さんへ ~ 男性不妊治療の実際 ~ 本日の内容筑波学園病院泌尿器科山崎一恭男性不妊症の原因一般的な診断治療の流れその他 0.7% 停留精巣 0.5% 染色体異常 2.5% ( 勃起障害射精障害 ) 2.4% その他精路通過障害 1.5% 5.3% 精子形成障害精索静脈瘤 90.8% 23.4% 特発性 63.7% 三浦東邦医学会雑誌 2010 受精胚発生胎児発育出産!! 男性不妊症の初診患者病歴聴取 ( 本人妻 ) 精液検査 : 精子濃度精子運動率精液量など全身診察血液検査 : ホルモン異常の鑑別カウンセリング行動療法薬物療法無精子症 TESE 精路再建術精子形成障害全身陰部の診察血液検査 : ホルモン異常の鑑別超音波検査 ( ドップラ -) 精索静脈瘤精索静脈瘤根治術薬物治療不妊センター産婦人科との連携タイミング療法人工授精体外受精などの不妊治療の選択内分泌学的異常ホルモン補充療法本日の内容精索静脈瘤精子 DNA 細胞膜 Esteves, Slide Share 逆流精巣温度活性酸素精子濃度精子運動率逆流を止めることが重要!!

精索静脈瘤根治術静脈の上流を縛って切断し逆流を止める Medical note 高位結紮術低位結紮術腹腔鏡手術顕微鏡手術 5/10mm

濃度は平均1000万/ml改善低位結紮術運動率は平均10 改善高位結紮術自然妊娠率腹腔鏡手術約2.

5倍上昇生児獲得率約2倍上昇合併症再発一番少ない顕微鏡下精索静脈低位結紮術 1-2時間一泊二日特徴左右同時に同じ傷で治療

手術など鼠径ヘルニア術後など精巣上体管での閉塞閉塞性無精子症 OA 1-2時間一泊二日特徴世界的なゴールデンスタンダード傷が小さく

静脈の上流を縛って切治療効果はどの方法でも同じ断し逆流を止める精巣上体炎後など精巣内精子採取術 TESE (Testicular Sperm

2 精索静脈瘤根治術静脈の上流を縛って切断し逆流を止める Medical note 高位結紮術低位結紮術腹腔鏡手術顕微鏡手術 5/10mm 3-5cm リンパ管動脈も切断合併症再発一番少ない腹腔鏡下精索静脈高位結紮術精液検査 Medical note 濃度は平均1000万/ml改善低位結紮術運動率は平均10 改善高位結紮術自然妊娠率腹腔鏡手術約2.5-4倍上昇顕微鏡手術 5/10mm 体外受精/顕微授精 3-5cm リンパ管動脈も切断妊娠率約1.5倍上昇生児獲得率約2倍上昇合併症再発一番少ない顕微鏡下精索静脈低位結紮術 1-2時間一泊二日特徴左右同時に同じ傷で治療より傷が小さい顕微鏡手術より再発合併症陰嚢水腫他臓器損傷などやや多い精液中に精子がいない状態射精管での閉塞精管での閉塞外傷手術など鼠径ヘルニア術後など精巣上体管での閉塞閉塞性無精子症 OA 1-2時間一泊二日特徴世界的なゴールデンスタンダード傷が小さく合併症再発率に優れる左右同時に治療が難しい傷が2箇所手術時間無精子症の治療基本は精巣から手術で精子を回収無精子症精巣精索静脈瘤根治術静脈の上流を縛って切治療効果はどの方法でも同じ断し逆流を止める精巣上体炎後など精巣内精子採取術 TESE (Testicular Sperm Extraction) 非閉塞性無精子症 NOA 障害部位精路精巣上体精管射精管閉塞による通過障害精巣精子形成障害頻度無精子症の約20 無精子症の約80 特徴精巣サイズは正常血中FSH 黄体刺激ホルモン正常精巣サイズは小さい血中FSHが高い体外受精顕微授精

Conventional-TESE (c-tese) 閉塞性無精子症 OA)に対する治療精巣

射精管での閉塞精巣精管での閉塞精管-精管吻合術精巣上体管での閉塞精管-精巣上体吻合術

岡田ら 1998 精管-精管吻合術 Vasovasostomy) 精管-精巣上体吻合術

3 Conventional-TESE (c-tese) 閉塞性無精子症 OA)に対する治療精巣精細管の一部を取ってくる精子採取率ほぼ100 Micro-TESE (MD-TESE) Conventional-TESE ごく一部の精細管を採取する非閉塞性無精子症(NOA)に対する治療体外授精/顕微受精5-10回分の精子が取れる精巣全体で精子が作られている部分をくまなく探す予想に反して取れない場合実は非閉塞性だったことがわかる続けてmicro-TESEを行う精子採取率 20-40% 同時に精管造影を行うことがある後々精路再建術が可能かどうか判断精路再建術閉塞性無精子症の治療閉塞部位をバイバスしてつなぎ直す経尿道的射精管開放術 TUR-ED) 射精管での閉塞精巣精管での閉塞精管-精管吻合術精巣上体管での閉塞精管-精巣上体吻合術経尿道的射精管開放術 TUR-ED) 腰椎下半身麻酔あるいは 1時間一泊二日方法 1. 精管造影で射精管が閉塞していることを確認 2. 経尿道的に精阜射精管の開口部を削る合併症まれ精嚢炎/精巣上体炎自然妊娠も可能岡田ら 1998 精管-精管吻合術 Vasovasostomy) 精管-精巣上体吻合術 Vasoepididymostomy) 4-5時間二泊三日 5-7時間二泊三日成績成績欧米日本精子出現率 99.5% 68.9% 欧米日本精子出現率 50-85% 41.5% 自然妊娠率 52% 自然妊娠率 21.2% 20.7%

本日の内容有効性がはっきりしている薬は男性不妊症の初診患者病歴聴取 ( 本人妻 ) 精液検査 : 精子濃度精子運動率精液量など全身診察血液検査 : ホルモン異常の鑑別カウンセリング行動療法薬物療法無精子症

産婦人科との連携タイミング療法人工授精体外受精などの不妊治療の選択有効性がはっきりしている薬は男性不妊症の初診患者病歴聴取 ( 本人妻 ) 精液検査 : 精子濃度精子運動率精液量など

陰部の診察血液検査 : ホルモン異常の鑑別超音波検査 ( ドップラ -) 精索静脈瘤精索静脈瘤根治術薬物治療不妊センター産婦人科との連携タイミング療法人工授精体外受精などの不妊治療の選択

アモキサピンイミプラミン有効率 50-100% 勃起障害に対する薬物治療ホスホジエステラーゼ阻害薬バイアグラ ( シルデナフィル ) レビトラシアリスいずもれなし ( 自費 ) 有効性高い禁忌 : 心血管障害

4 本日の内容有効性がはっきりしている薬は男性不妊症の初診患者病歴聴取 ( 本人妻 ) 精液検査 : 精子濃度精子運動率精液量など全身診察血液検査 : ホルモン異常の鑑別カウンセリング行動療法薬物療法無精子症 TESE 精路再建術精子形成障害全身陰部の診察血液検査 : ホルモン異常の鑑別超音波検査 ( ドップラ -) 精索静脈瘤精索静脈瘤根治術薬物治療内分泌学的異常ホルモン補充療法不妊センター産婦人科との連携タイミング療法人工授精体外受精などの不妊治療の選択有効性がはっきりしている薬は男性不妊症の初診患者病歴聴取 ( 本人妻 ) 精液検査 : 精子濃度精子運動率精液量など大部分を占める特発性精子形成障害に対して確実に有効な薬物治療は全身診察血液検査 : ホルモン異常の鑑別カウンセリング行動療法薬物療法無精子症 TESE 精路再建術精子形成障害まだ見つかっていない全身陰部の診察血液検査 : ホルモン異常の鑑別超音波検査 ( ドップラ -) 精索静脈瘤精索静脈瘤根治術薬物治療不妊センター産婦人科との連携タイミング療法人工授精体外受精などの不妊治療の選択内分泌学的異常ホルモン補充療法逆行性射精に対する薬物治療原因 : 神経の障害により射精時に内尿道口が閉鎖しない前立腺肥大症の薬 (α ブロッカー ) 治療 : 三環系抗うつ薬 : 内尿道口を閉じ尿道を開くアモキサピンイミプラミン有効率 % 勃起障害に対する薬物治療ホスホジエステラーゼ阻害薬バイアグラ ( シルデナフィル ) レビトラシアリスいずもれなし ( 自費 ) 有効性高い禁忌 : 心血管障害特に硝酸薬服用中極端な高血圧低血圧脳血管障害腎障害など低ゴナドトロピン性性腺機能低下症に対する薬物治療 : ホルモン補充療法男性ホルモン精子形成 hcg/r-hfsh 療法ヒト絨毛性ゴナドトロピン (hcg) 遺伝子組み換え型ヒト卵胞刺激ホルモン (r-hfsh) 自己注射公費補助精子形成達成率は 94.4%

本日の内容禁欲期間について肥満について精液量精子数 : 禁欲が長いと改善する特に

倍になる 3 ヶ月の禁煙で精液検査結果は改善し得る Alvarez, Fertil

5 原因不明の精子形成障害に対する薬物治療 : 非ホルモン療法原因不明はっきりした根拠に基づく投薬ができない 3-6 ヶ月使ってみて効果がなければ次の薬一応薬の有効性は示されている少人数信憑性の低い試験の結果なので有効率など数字は正確でない種類酵素製剤漢方製剤抗酸化剤ビタミン製剤微量元素などなど本日の内容禁欲期間について肥満について精液量精子数 : 禁欲が長いと改善する特に 5 日以上の禁欲で著明運動率正常形態率 DNA 断片化率 : 特に 3 日以内の禁欲で著明禁欲が短いと改善する人工授精体外受精顕微受精の成績 : 禁欲が短い方が良好肥満は男性の不妊症のリスクであることはよく知られている肥満男性 (BMI35 以上 ) では不妊となるリスクが健常人の倍高い Craig et al, Fertil Steril 2017 Hanson et al. J Assist Reprod Genet 2017 タバコについてカップルのどちらか喫煙すると体外 / 顕微授精の成功率が 40% 低下するカップルのどちらかに 5 年以上の喫煙歴があると体外 / 顕微授精で妊娠しないリスクが 4 倍になる 3 ヶ月の禁煙で精液検査結果は改善し得る Alvarez, Fertil Steril 2015 アルコールについてアルコールと不妊症との関係についてはあまり研究が進んでいないある研究では 1 日のアルコール摂取量が 30g( ワイン 3 杯 ) を超えると不妊のリスクがあがる週に 50g 以上のアルコール摂取で精液検査結果は悪くなる特に 250g 以上で顕著 Alvarez, Fertil Steril 2015

6 睡眠について睡眠と不妊症との関係についてはあまり研究が進んでいないある研究では一晩中眠れない男性では精子運動率が低い眠りに付くのが困難な男性では精液量が少なく精子濃度が高いとされている Viganò et al. Basic and Clinical Andrology 2017 まとめ男性不妊症は夫婦生活の問題から胎児発育に至る全ての段階に関係している外科的治療は男性不妊症治療の中心であるが治療が有効な患者を予測するのは難しい男性不妊症に有効な内服治療は限られている日常生活の中で男性不妊に影響する因子は喫煙肥満以外にはまだ良くわかっていないご清聴ありがとうございました

不妊治療は女性のもの一昔前までそう思われていましたが最近では男性に原因があることも多いという事が知られるようになってきました不妊は実に4-5 割の確率で男性にも原因があるという事が分かってきています夫婦がお互いをいたわりながらよりよい不妊治療ができるように男性も男性不妊症についての基礎

不妊治療は女性のもの一昔前までそう思われていましたが最近では男性に原因があることも多いという事が知られるようになってきました不妊は実に4-5 割の確率で男性にも原因があるという事が分かってきています夫婦がお互いをいたわりながらよりよい不妊治療ができるように男性も男性不妊症についての基礎はなぶさ英ウィメンズクリニック男性不妊治療テキスト不妊治療は女性のもの一昔前までそう思われていましたが最近では男性に原因があることも多いという事が知られるようになってきました不妊は実に4-5 割の確率で男性にも原因があるという事が分かってきています夫婦がお互いをいたわりながらよりよい不妊治療ができるように男性も男性不妊症についての基礎知識を身につけましょうこの教室では男性不妊症の実際について