製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリハット規格剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップチェック漏れです間違いやすいものなので印を付けて意識して注意します規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か

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せとかこしの
5 years ago
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1 ( 薬局ヒヤリハット規格剤型間違い ) 正 20mg 誤 10mg メーカー名に注視し規格の両方注意してチェックします DO 入力し規格の確認忘れない勤務状況が繁忙だった剤形を間違えて入力してしまっていたゲルローション正 :( 般 ) 錠誤 :( 般 ) 腸溶錠リストの一番上のものを選んでしまった処方どうりの入力をするよう注意する事気を付けて見ますクリームと軟膏を間違えて入力した確認を必ずする規格の細かく区切って確認する規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが 1/21

2 製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリハット規格剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップチェック漏れです間違いやすいものなので印を付けて意識して注意します規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付かず DO 入力した規格違いになっていたのに気が付かなかった薬剤が同じなのに規格違いに気が付かず入力してしまったカプセルと錠剤を間違えて入力してしまった必ず確認する確認をする終わったらよく見る入力後の確認の際にしっかりと剤形もチェックする規格 10mgを5mgで入力規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが 2/21

3 ( 薬局ヒヤリハット規格剤型間違い ) DO 入力し規格は違ったが用量は同じだったのでそのままで入力剤形を間違えて入力してしまった焦り落ち着いて確認をしっかりとする問診確認して判断する規格剤型間違いとのことであるが規格剤型間違いとのことであるが 3/21

4 ( 薬局ヒヤリハット薬剤取違え ) 1 前回と同薬品が 1 日処方量変更となっていると勘違いしてしまいました販売名レボメプロマジン細粒 10% アメル販売名レボトミン散 50% 薬剤取違えとのことであるが 2 GE 希望の方なのに先発のまま入力した確認を忘れずにする通常とは異なる身体的条件下にあった薬剤取違えとのことであるが 3 処方箋どおりのメーカー名でない DO 入力した確認する薬剤取違えとのことであるが 4 GE 不可の方に GE で入力してしまった問診の確認を怠らないようにする薬剤取違えとのことであるが 4/21

5 ( 薬局ヒヤリハット薬剤取違え ) 5 GE 可の方の処方を変更しなかった一番最初に問診を確認するようにする薬剤取違えとのことであるが 6 ジェネリックへの変更が今回から不可になっているのに気付かず今迄通りジェネリックで渡す薬剤取違えとのことであるが 7 先発医薬品と後発医薬品の取り違え久しぶりの受診の患者問診の際後発品へ変更可能な薬剤の変更希望を確認していたがレセコンへの入力段階では 2 剤とも先発品で入力されていた鑑査した薬剤師も入力と調剤された薬剤処方の確認はしていたが後発品への変更の確認はしていなかった薬歴入力の際問診票で後発品への希望あったこと確認電話連絡をし差額を伝え調剤ミスが有ったことを説明し謝罪薬効が同じであれば構わないとのことで薬品の交換は不要と言われた繁忙時であった問診票では併用薬とアレルギー副作用の内容に注視し患者の後発品への希望のことが原因問診票に記入していただいた内容はすべてしっかりを目を通して薬局側の記入入力だけでなく患者自らが表明した意志は必ず確認するように努める販売名リンデロン錠 0.5mg 販売名アレジオン錠 20 薬剤取違えとのことであるが 8 一般名処方の検索ミス名前の始まりが似た薬名で検索し選択したものが違った一般名が長く似た名前がある為チェックする時細かく切って確認する薬剤取違えとのことであるが 5/21

6 ( 薬局ヒヤリハット薬剤取違え ) 9 漢方のメーカー選択ミス薬名で選択しメーカーを見落としましたまずメーカーで絞り次に薬名で確認するようにする薬剤取違えとのことであるが 10 一般名処方で後発薬を調剤していた患者だったが途中から先発薬に戻して欲しいと要望があった気がつかず後発薬で入力してた医薬品ルールの不備薬剤取違えとのことであるが 11 似た名前の薬剤で入力した細かく区切って確認するその他注意散漫薬剤取違えとのことであるがメーカーの名前を選びまちがえた確認する似た名前の薬と間違えて入力した細かく区切って確認する勤務状況が繁忙だった薬剤取違えとのことであるが薬剤取違えとのことであるが 6/21

7 ( 薬局ヒヤリハット薬剤取違え ) 14 GE 変更不可印あったのに GE にして入力 GE 変更時は常に不可印確認する薬剤取違えとのことであるが 15 GE 希望の患者様に先発品で入力してしまった問診をしっかりと確認する薬剤取違えとのことであるが 16 名称変更に気づかずに入力 GE の人は GE 確認ウィンドウを開き在庫数を確認して入力する薬剤取違えとのことであるが 17 DO で入力した際に名称変更されていた薬剤をそのままで入力してしまった手の空いた時に名称変更一覧に目を通しておくようにする薬剤取違えとのことであるが 7/21

8 ( 薬局ヒヤリハット薬剤取違え ) 18 一般名処方で後発薬を選択するときにメーカーを間違えて入力した後発薬が複数ありそれぞれが医師医院によりおおむね指定されて処方されているが煩雑で間違いの原因になる技術手技が未熟だった医薬品ルールの不備販売名レバミピド販売名レバミピド薬剤取違えとのことであるが 19 ジェネリックを希望しない患者だったがジェネリックを選択入力してしまいましたジェネリックを希望しないことを確認したのにもかかわらず間違えてしまいましたジェネリックのご希望に気を付けて入力するように気を付けます薬剤取違えとのことであるが 20 変更不可のところ前回と同じでジェネリックを選択しました処方箋の変更不可を見逃しましたチェックの流れを作って確認します薬剤取違えとのことであるが 21 後発医薬品変更希望を見落とし先発医薬品のまま入力した確定する前に確認する薬剤取違えとのことであるが 8/21

9 ( 薬局ヒヤリハット薬剤取違え ) 22 メーカー名が変更になったのに気が付かなかった名称変更があった確認をする薬剤取違えとのことであるが 23 GE 変更希望なのに先発医薬品を入力した常に GE 希望の有無を確認して入力を確定する薬剤取違えとのことであるが 24 GE 変更間違い前回の入力を必ず確認する薬剤取違えとのことであるが 25 非採用品を入力した患者アンケートを確認する薬剤取違えとのことであるが 9/21

10 ( 薬局ヒヤリハット薬剤取違え ) 26 一般名処方の入力で患者の意向がジェネリック不可なのにジェネリックで入力してしまいました患者アンケートの欄をよく確認するべきでした一般名処方の入力は患者の意向に従って先発品か後発品かどちらで入力するか必ず確認するように気を付けます薬剤取違えとのことであるが 27 一般名処方で検索ミスがあった似た名前の為検索し選択する時に見間違えた検索する際の文字数を増やす薬剤取違えとのことであるが 28 GE の名称変更を見落とし前回と同じ薬で入力した確定前に必ず GE 確認タグを押し在庫があるか確認する薬剤取違えとのことであるが 29 GE 変更間違い処方入力したら必ず問診確認する薬剤取違えとのことであるが 10/21

11 No 事例の内容背景要因改善策発生要因 1 正背中誤肩 Do 入力によるミスチェック漏れです落ち着いて確認します 2 正腰誤膝 DOによる入力ミスチェック漏れです落ち着いて確認します DO 入力しポステリザンなどはg 回販売名等の情報が 3 数日数を常に計算してその他注意散漫確認する 4 用法の入力を間違えた似たような用法が多いので細かく区切って確認する 5 用法の入力間違い似たような用法多いので細かく確認する 6 DOで3 回のまま入力 2 回点眼だった必ず確認する通常とは異なる身体的条件下にあった 7 からだを患部で入力した確認する一般名処方な事に気付かずそのまま入力してしまった貼付剤の用法を部位を指定せずお貼りくださいとしてしまった食前の薬を食後で入力してしまった服用時点を入力していなかったメーカー名が付いているものしか無い時は一般名だと気づくようにする部位は必ず入れるようにする処方箋の確認をしっかりとする服用時点やフラグなどもしっかり確認するようにする 11/21

12 14 製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) No 事例の内容背景要因改善策発生要因 12 正一般名誤商品名 Doで入力しチェック漏れです落ち着いて確認しますプレドニンとプレドニゾロンを同枠にしませ同枠と聞いたことがあったが違う名称目に付くところにメモしま販売名等の情報が 13 んでしただったので別枠にしましたした DO 入力し部位なども細かく確認する 15 用法の入力に気をとられ新規で入力した時は二度確認するその他注意散漫 16 待合室に気をとられ処方薬の多い時は集中して入力するその他注意散漫 17 日時 :7 月日 ( 金 )9:51 お客様 :70 歳代男性内容 :( 正 ) 点眼剤 1 日 1 回就寝前両目へ点眼してください ( 誤 ) 点眼剤 1 日 1 回両目へ点眼してください前回の処方と就寝前の部分以外が同じだったため今回の処方せんの就寝前記載に気づかず Do 処方を用いて仮入力を行い十分な事により今回の事例が発生したと考えた Do 処方であってもマニュアル通りの確認を徹底する入力画面と処方せんをよく照らし合わせ見落とし見間違いが無いよう一項目ごとにチェックをつけるコンピュータシステム頓服薬で処方のところ内服薬で入力思い込みの入力間違え混雑時のため確認不足入力時は常に平常心を保てるよ心掛ける最終確認時の基本動作を再確認! 声だし指さし画面上のカーソルを使用しての確認作業を怠らない DO 入力し室温が暑すぎて注意力が低下した室温調節薬の数を数えて確認する判断を誤った通常とは異なる身体的条件下にあった 12/21

13 20 新規で入力し室温が暑すぎて注意力低下部位の入力注意する通常とは異なる身体的条件下にあった貼付剤の用法を塗布にしてしまったしっかりと確認する販売名等の情報が不均等投与の錠数を入力し忘れてしまっていた用量と用法を確認して不均等の場合はきちんと確認し入力する事痒い時を痛い時で入力した確認をする 24 他の作業をしながら入力したので入力したら最初から見直す通常とは異なる心理的条件下にあった 25 DO 入力し細かく区切って確認するその他注意散漫 26 外用の塗布薬を点耳薬として入力してしまった似た名前で塗布薬と点耳薬が存在するため間違えました処方と薬名を確認し入力する 27 DO 入力で薬剤が1つ減っていた処方の量が多く見落としました処方量がある時は特にチェックを細かくするようにする 28 服用コメント調剤日 15 日目より服用開始を調剤日 16 日目より服用開始と入力してしまった体調不良によるキー操作ミス体調が悪いときは入力を代わってもらう技術手技が未熟だった 29 do で引っ張って来た時に用法が変わっていることに気付かずそのまま入力してしまった確認をしっかりとするようにする 13/21

14 30 一般名の処方を直接 GE で入力してしまったもともと GE で出してたとしてもちゃんと一般名からの変換で変える 31 眼軟膏塗布の患部の入力を間違えました眼軟膏の用法の入力で患部に塗布で入力してしまいましたが正しくは右眼に塗布でした用法の定型で同一の登録が無い場合はなるべく近いものを選択し * 右眼など詳細を追加して入力するように気を付けます分 2 朝夕食後の服用を分 3 毎食後で入力前回処方をコピーして入力用法チェックがもれた処方全体を読み上げて確認する朝食後を朝食前で入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報が服用時点のない処方を服用時点を入れて入力してしまった漢方朝夕食直前のところ毎食前と入力漢方は食後コメントを入れる事ばかりが頭にあり前というのが目に入りコメントを入れなくていい! と考えてしまい反射的に毎食前と入れてしまったその後注意散漫で確認をスルー入力後の確認をする販売名等の情報が他の事に気を取られてしまっている事が一番のミスであるので思い込んでいると見てもスルーしてしまう必ずカーソルを当てて声を出して確認すること! その他注意散漫分 3のところ分 4で入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報が内服で入力するところを 1 包化で入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報が分 2のところを分 1で入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報が分 3のところ分 2で入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報が 14/21

15 No 事例の内容背景要因改善策発生要因 40 服用時点 12 日目 ~のところを11 日目 ~で入力してしまった入力後の確認をする 41 用法朝食のところを朝夕で入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報が分 3 と分 1 で分けて入力するところを分 4 で入力してしまった内服薬の用法分 2 の朝夕のところ分 1 朝に間違って入力した入力後の確認をする販売名等の情報が技術手技が未熟だった医薬品 44 用法の選択を間違えた DO 入力した時部位をよく確認するその他注意散漫 45 DO 入力し細かく区切って確認するその他注意散漫服用時点の入力をしなかった入力後の確認をする販売名等の情報が医師の指示どおりと入力するところを医師の医師の指示どおりと入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報がコメント汗疹に入力忘れためよく確認します販売名等の情報が注射食前のところ食直前で入力ためよく確認をします販売名等の情報が DO 入力し細かく区切って確認するその他注意散漫正 : 一包化誤 : 内服前回と同じで入力してしまいました処方箋をよく見ます販売名等の情報が 15/21

16 52 鼻出血時の時を点鼻で入力したメモを見る貼付剤に塗布の用法を使ってしまった目薬の回数を前回にならった入力で入れてしまったが別に今回の処方にあった用法があった落ち着いて入力し入力後確認を怠らない処方箋に忠実に入力するようにする判断を誤った分 1 で入力するところを分 2 で入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報が 1 回 1 個の入力をしなかった入力後の確認をする販売名等の情報が分 2 不均等で入力しなければいけないところを別入力してしまった入力後の確認をする販売名等の情報が調剤日 39 日目よりのところ9 日目と入力ためよく確認をします販売名等の情報が不均等の入力を入れなかった確認を怠らない販売名等の情報が一般名処方をそのままいれてしまった今までと同じ薬でも処方が変わっていたらしっかりと処方通りに入力する 61 前回と同じだと思い DO した時細かく区切って確認する分 4 で入力するところを分 1 分 3 で入力してしまった一般名処方に気を取られ入力後の確認をする販売名等の情報が確定前にチェックしてあるか確認 16/21

17 一般名入力で変換するべきところを商品名で入力してしまいました点眼液の点眼回数の入力を間違えました点眼剤の用法で夜の指示を入力し忘れてしまったからだと入力するところを患部で赤い所と入力した一般名で処方されていたので本来処方箋の上では一般名は一般名入力してから変換するべきどうかわかりにくい事もあところをそのまま入力してしまいましたるので確認してから入力を進めるように気を付けます前回と同じ点眼回数で入力してしまいましたが今回から回数が変更になっていました点眼液の用法は回数を正確に確認するように気を付けます指示を見逃さないようにする確認する 68 シップ薬の用法を 1 日 1~2 回貼付とするところを間違って塗布するよう説明文を作ってしまった医薬品教育訓練 69 処方元の医療機関名処方日の入力を間違えさらに用法を 1 日 1 回のところ 1 日 17 回とたくさん間違えたまま調剤してお渡しした薬は問題なかったがミスが重なり患者宅へ出向きお詫びした技術手技が未熟だった教育訓練正 :2 瓶商品名誤 :3 瓶一般名チェック漏れです落ち着いてチェックします正 :5 回誤 :4 回見逃しです 1つ直して安心せずに全部チェックし直します朝昼食後のところを朝夕食後にしてしまった入力時に確認しさらに最後に全てチェックするようにする 17/21

18 73 塗り薬の用法体腕足のところを体だけで入力していた確認ミス部位は手書きで書いてあるので分かりにくい時もあるがしっかり確認すること技術手技が未熟だったコンピュータシステム 74 患者より一包化の中に知らない薬が混入してたとの訴えそれは取り出し捨てたとのことで確認できず外用薬の用法の入力コードの選択を間違えました服用方法の入力を間違えました外用薬で貼付で入力するべきところを塗布で入力してしまい気が付きませんでした前回と同じ服用方法で入力してしまいましたが今回は服用方法が変わっていたのに気が付きませんでした外用薬の用法コードは似ているので特に貼付塗布は間違えないように気を付けます同じ薬でも服用方法が変わるので入力時は集中してやるように気を付けます用法の入力間違いあわてず確認その他注意散漫今回は処方されていない薬を入力してしまった do で引っ張って来た時に一か所だけ用法が変わっていたのを見逃してしまった最適な用法を使わなかった別の似ている用法を使ってしまった一般名でないのに一般名処方として入力してしまったメーカー名日医工があった前回と同じ処方内容だと思ってしまい入力を完成させてしまったが今回は薬が一種類減っていたのに確認不足だった前回と同じ入力をしてしまった眼科の患者は前回と同じことが多いですが変わっていないかどうかを必ず確認を重ねるように気を付けるしっかりと確認するようにする用法を調べるときに一番合っているものを選べるように勉強する確認する 18/21

19 82 朝夜服用なのに朝夕を選択した焦らず確認する通常とは異なる心理的条件下にあった 83 服用時点を確認しなかった結果 6 日目からを 2 日目からと入力した焦らず確認する通常とは異なる心理的条件下にあった 84 一般名からの入力でないことに気が付かなかった慌てずに確認する 85 DO 入力し細かく区切って確認する勤務状況が繁忙だった 86 1~2 回から 1 回になっていたのに気が付かなかった処方箋確認してしるしをつける通常とは異なる心理的条件下にあった 87 用法の入力で 0~2 回の所を 1~2 回と入力してしまった確認を怠らないようにする貼付剤の用法で亀裂にお貼りくださいと来た時に患部へお貼りください * 亀裂と入力してしまったコメント痛くない時は服用しなくてもよいと入力忘れラベプラゾールを入力するところ先発品から GE に変換し入力した亀裂は部位ではないので部位の入力が必要だと学んだためよく確認をします販売名等の情報がためよく確認をします販売名等の情報がコメント11 月日のところ10 月日と入力ためよく確認をします販売名等の情報が 19/21

20 No 事例の内容背景要因改善策発生要因 92 コメント毎日朝貼り替えと入力忘れためよく確認をします 93 注射夕食直前のところねる前と入力よく確認をします 94 貼付を塗布で入力分 2を分 3で入力 95 通常とは異なる身体的条件下にあった 96 便秘時のコメント入力もれ通常とは異なる身体的条件下にあった 97 一般名処方から GE を出すところを DO で入っていた製品名から GE をそのまま引っ張ってきてしまった DO 入力する時は同じものかしっかりとチェックするようにする 98 漸減入力に気をとられ 0.3 と 0.5 を間違えた確認する時鉛筆でしるしをつける 99 一般名から後発医薬品への処方だったものを DO にあった先発医薬品から後発医薬品への変更として入力してしまった変更前の薬剤もしっかりと確認する 20/21

21 100 一包化の処方において朝食後の薬を夕食後の薬袋に夕食後の薬を朝食後の薬袋に誤って入れていた患者からの指摘でミスに気付き陳謝した幸い服用する前に気が付いたため誤投薬にはならなかった 2 施設の処方箋を持ち込まれ確認する内容が多く注意力が足らなかった焦らず手順に則ってきちんと確認する用法の入力間違いがあった細かく区切って確認する販売名等の情報がよく処方される薬と思い込み入力し薬袋コメントかさかさする所を病気のある所かさかさする所で入力外用薬の用法の入力を間違えました前回処方をコピーして入力コメントの上書き ( 削除 ) がもれた貼付剤を塗布剤で入力してしまいました新患だったので保険登録など他のことに気を取られてしまい確認不足でした一部分だけで判断するのでなく処方箋のすみずみまで確認する処方箋を隅々まで確認する外用薬は用法入力のコードが似ているので入力後必ず確認を重ねるように気を付けます 105 内服薬の用法の入力を間違えました錠数が変わっていなかったので前回と同じで入力してしまいましたが分 2 分 4 に変更になっていたのに気付きませんでした一見前回と同じ処方のように見えても用法が変わっていることもあるので思い込みではなく新たな目で確認するように気を付けます 106 外用薬の用法入力で部位を間違えました塗布剤の部位をからだで入力しましたが正しくはドクターの指示が手書きで身体足と記載されていたのを見落としましたドクターが手書きで処方されている場合は不鮮明な事が多いのでよく確認してから入力するように気を付けます 21/21

後発医薬品への変更調剤について

後発医薬品への変更調剤について後発医薬品への変更調剤について平成 24 年 4 月日本薬剤師会報告事例 1 変更調剤平成 21 年年報 ( 平成 22 年 10 月 5 日公表 ) より報告事例 1 変更調剤平成 21 年年報 ( 平成 22 年 10 月 5 日公表 ) より背景要因これまで何ヶ月も後発医薬品で調剤しており本人が後発医薬品を強く希望していたこともあって処方箋が後発医薬品変更可となっているかをあまり確認せず