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ふじきみひめい
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20 年 ) 北九州市立済生会福岡総合病院医療センター戸畑共立病院浜の町病院年間外来がん患者延数 : 九州医療センター九州厚生年金病院飯塚病院九州中央病院 25026 人 / 年 ( 平成 20 年 ) 九州がんセンター福岡大学病院久留米大学病院社保田川病院雪ノ聖母会聖マリア病院公立八女総合病院大牟田市立病院

1 2011/03/23 薬薬連携研修会 2011/3/23 本日の内容九州大学病院における薬学的管理の実際 - 抗悪性腫瘍薬 - 1. 九州大学病院の概要 2. 自己紹介 3. 入院患者への薬学的管理状況 - ハイリスク薬 - 九州大学病院薬剤部内田まやこ 4. 薬学的管理における保険薬局との連携九州大学病院の概要所在地 : 福岡県福岡市東区大学病院 ( 都道府県がん診療連携拠点病院 ) 総病床数 :1275 床緩和ケア病棟 : なし福岡県のがん診療連携拠点病院年間新入院がん患者数 : 福岡県がん診療拠点病院福岡東医療センター九州大学病院産業医科大学病院 8771 人 / 年 ( 平成 20 年 ) 北九州市立済生会福岡総合病院医療センター戸畑共立病院浜の町病院年間外来がん患者延数 : 九州医療センター九州厚生年金病院飯塚病院九州中央病院人 / 年 ( 平成 20 年 ) 九州がんセンター福岡大学病院久留米大学病院社保田川病院雪ノ聖母会聖マリア病院公立八女総合病院大牟田市立病院都道府県がん診療連携拠点病院本日の内容 1. 九州大学病院の概要 2. 自己紹介 3. 入院患者への薬学的管理状況 - ハイリスク薬 - 4. 薬学的管理における保険薬局との連携自己紹介処方鑑査職歴 10 年目たまたまがん領域に趣味 : 旅行買い物モットー : 仕事は楽しく抗がん剤の調剤調製がん化学療法における薬剤師の役割病棟 / 外来化学療法室に常駐患者情報指導内容の共有医薬品情報の提供服薬指導 1

2 2011/03/23 造血幹細胞移植患者への服薬指導緩和ケアチーム回診 & 朝のカンファレンス風景医師看護師医師薬剤師臨床心理士看護師回診にて患者さんの状態を確認しチームメンバー全員で患者さんの緩和ケアについて情報提供 & 相談し情報共有をはかるクローバー会 ( 患者 & ご家族への勉強会 ) がん患者とご家族にがんに関する情報を提供医師薬剤師看護師栄養士心理士 SW が担当いつでも手にとって確認できるよう全職員へ配布持ち歩けるようにポケットサイズに処方鑑査本日の内容抗がん剤の調剤調製薬剤師は適正使用と安全管理の要病棟 / 外来化学療法室に常駐患者情報指導内容の共有医薬品情報の提供 1. 九州大学病院の概要 2. 自己紹介 3. 入院患者への薬学的管理状況 - ハイリスク薬 - 4. 薬学的管理における保険薬局との連携服薬指導 2

2011/03/23 40 歳代女性 40 歳代女性 200X 年 4 月肩痛にて精査慢性骨髄性白血病 200X 年 5 月グリベック開始 200X 年 6 月グリベックによる皮疹スプリセル 200X 年 8 月造血幹細胞移植施行 200X 年 4 月肩痛にて精査慢性骨髄性白血病 (WBC 16700/μl Plt 64.

3 2011/03/23 40 歳代女性 40 歳代女性 200X 年 4 月肩痛にて精査慢性骨髄性白血病 200X 年 5 月グリベック開始 200X 年 6 月グリベックによる皮疹スプリセル 200X 年 8 月造血幹細胞移植施行 200X 年 4 月肩痛にて精査慢性骨髄性白血病 (WBC 16700/μl Plt 64.4 万 /μl LDH 466/Ul) 200X 年 5 月 ph 染色体陽性グリベック 200X 年 6 月グリベックによる皮疹スプリセル 200X 年 8 月造血幹細胞移植へ Day -8 TBI/CY 前処置開始 Day 0 造血幹細胞移植自家移植 (auto-) 自分の造血細胞を用いる造血幹細胞移植末梢血骨髄 1 前処置造血幹細胞移植の流れ全身放射線照射 (TBI) 大量化学療法 (CY) 2 移植同種移植 (allo-) 他人の造血細胞を用いる血縁間移植非血縁間移植 ( バンク ) 臍帯血 3 移植後管理 4 生着発熱性好中球減少症 (FN) 化学療法放射線の副作用免疫抑制剤 GVHD 内服薬の説明用紙 3

4 2011/03/23 移植前内服薬指導 ( 例 ) TBI/CY 服薬指導シート S) またよろしくお願いしますお薬いっぱいですね間違えないようにしないといけないですね O)Day -15 新規内服薬開始説明用紙に沿ってバクタ増量シプロキサンウルソゾビラックス開始のため各薬剤の薬効用法用量副作用薬効ニューキノロン系抗菌薬とマグラックスとの相互作用を説明 BUN 10 Scr 0.61 AST 30 ALT 29 γ-gtp 15 A) 説明への理解良好腎機能障害肝機能障害なし現在の投与量について問題なし P) 服薬コンプライアンス確認副作用モニタリング移植前処置指導 ( 例 ) S) いよいよ始まりますね頑張らないといけないですね O) 本日 Day -8 TBI/CY 開始体重 40kg CY( シクロホスファミド ):2400mg(60mg/kg) 説明用紙に沿って治療スケジュール副作用の起こりやすい時期の目安 CYによる出血性膀胱炎の初期症状支持療法の使用意義タクロリムスグレープフルーツ等の柑橘類との相互作用うがいの必要性を説明する BUN 9 Scr 0.68 AST 20 ALT 23 γ-gtp 14 WBC 6110 NUET 4210 Hb 12.5 Plt 25.2 万 A) 説明への理解良腎機能障害肝機能障害なし CYの投与量確認済み P) 副作用モニタリング副作用モニタリング ( 例 ) S) 放射線いって吐き気がきます食事も少しは入ってるけどあまり入らなくて O) 本日 Day -6 TBI/CY 療法中 TBI( 全身への放射線照射 ) 後吐き気 (Grade 1) プリンペラン 10mg iv 倦怠感食思不振 (Grade 2) 口腔粘膜障害 (Grade 1) WBC 2760 NUET 2376 Hb 11.8 Plt 22.4 万 A) プリンペランの効果あり食思不振については高カロリー輸液にて対処口腔粘膜障害への対応として引き続きうがいを継続していただく P) 副作用モニタリング副作用モニタリング ( 例 ) S) もうきつーい熱があるときつくて O) 本日 Day 8 TBI/CY 療法後造血幹細胞を移植倦怠感 (Grade 2) 脱毛 (Grade 2) 発熱 (+) ロピオン注にて対処中タクロリムス投与中 TDM 13.2ng/mL WBC 310 NUET 270 Hb 11.2 Plt 13.7 万 BUN 6 Scr 0.39 AST 13 ALT 10 γ-gtp 16 A) 倦怠感あるも 30 分くらいお話される肝機能障害腎機能障害なしタクロリムス血中濃度は治療域内を推移骨髄抑制期発熱あり FN 対応としてマキシピーム投与中グラン点滴静注施行中 P) 副作用モニタリング FN(Febrile nuetropenia) とは? 発熱性好中球減少症抗菌薬 ( 抗真菌薬抗ウイルス薬 ) を使用 4

5 2011/03/23 本日の内容薬薬連携の充実のために 1. 九州大学病院の概要 2. 自己紹介 3. 入院患者への薬学的管理状況 - ハイリスク薬 - 薬薬連携研修会による情報共有お薬手帳を介した日常的な情報共有 4. 薬学的管理における保険薬局との連携?????? 診療報酬改定 (2010 年 4 月 ) 薬剤管理指導料退院時服薬指導加算 (50 点 ) 2010 年 4 月から対応退院時薬剤情報管理指導料 (90 点 ) 要件 1) 持参薬等 ( 健康食品も含む ) の確認 2) 患者または家族に指導しお薬手帳に記載投薬/ 調剤に必要な情報 ( 服薬状況投薬上の工夫 ) 入院中に使用した主な薬剤の名称等副作用が発現した薬剤ではその情報 3) 提供した情報指導の要点を記録下線部は診療報酬改定時に追加従来の後期高齢者退院時薬剤情報提供料が全年齢に拡大お薬手帳の利用服薬状況投薬上の工夫副作用情報レジメン情報主な使用薬剤別紙指導用紙 ( 造血幹細胞移植後 ) 5

6 2011/3/23 福岡記念病院概要福岡記念病院における薬学的管理の実際 ( 抗てんかん薬 ) 兼重晋 30 診療科 220 床 ( 一般 ) の救急病院平均在院日数 13,9 日施設認定 11% 臨床研修指定病院 DPC 対象病院薬剤師 21 名 ( ニ交代制 ) 外来処方せん 210 枚 / 日薬剤管理指導件数 850 件 / 月社会医療法人 4 疾患 5 事業のうち地域で特に必要な医療の提供を担う (1) 救急 (2) 災害 (3) へき地 (4) 周産期 (5) 小児てんかん (Epilepsy) 脳細胞の異常な興奮 ( 電気活動 ) によりけいれんなどの発作を繰り返す有病率 : 約 1%(100 万人 ) 小児と高齢者に多い男性女性脳の一部分で発作が始まり広がっていく脳全体 ( 左右の脳で同時 ) に発作が広がるきょうの健康一部改変 1

2011/3/23 てんかん発作の型 ( 症状 ) による分類診断から治療へのプロセス部分発作単純部分発作複雑部分発作二次性全般化発作全般発作 1 欠神発作 2ミオクロニー発作 3 強直発作 4 間代発作意識の消失がない意識の消失を伴う部分発作から全身にけいれんが広がるボーッとする ( いきなり意識がなくなる ) 小発作手足がピクンとけいれんする体四肢が硬くなる

抗てんかん薬減量治療終了高橋幸利小児てんかん診断マニュアルより転載薬物治療の手順 1 単剤で少量から開始十分量まで増量効果不十分のとき他剤変更単剤療法薬物治療の手順 2 部分発作第 1 選択薬カルバマゼピン ( テグレトール ) 第 2 選択薬フェニトインゾニサミド効果不十分のとき効果不十分のとき併用療法ラモトリギンレベチラセタムトピラマートガバペンチン PB

7 2011/3/23 てんかん発作の型 ( 症状 ) による分類診断から治療へのプロセス部分発作単純部分発作複雑部分発作二次性全般化発作全般発作 1 欠神発作 2ミオクロニー発作 3 強直発作 4 間代発作意識の消失がない意識の消失を伴う部分発作から全身にけいれんが広がるボーッとする ( いきなり意識がなくなる ) 小発作手足がピクンとけいれんする体四肢が硬くなるつっぱる全身がガクガクとけいれんするてんかん発病発作型診断部分発作 / 全般発作脳波問診 ( 既往歴 ) 画像所見 (MRI CT) 血液検査てんかん分類診断抗てんかん薬治療開始判断抗てんかん薬選択発作型病因により分類難治再発無治療経過観察てんかん外科 5 強直間代発作 34 の発作が順に起こる大発作 6 脱力発作体の力がなくなる発作抑制 (3~5 年 ) 抗てんかん薬減量治療終了高橋幸利小児てんかん診断マニュアルより転載薬物治療の手順 1 単剤で少量から開始十分量まで増量効果不十分のとき他剤変更単剤療法薬物治療の手順 2 部分発作第 1 選択薬カルバマゼピン ( テグレトール ) 第 2 選択薬フェニトインゾニサミド効果不十分のとき効果不十分のとき併用療法ラモトリギンレベチラセタムトピラマートガバペンチン PB エクセグランテクレトールアレビアチンデパケン 2 剤 ~3 剤を併用ガバペンラミクタールトピナイーケプラマイスタンてんかん治療ガイドライン 2010 てんかん治療ガイドライン 2010 単剤療法併用療法薬物治療の手順 3 全般発作第 1 選択薬バルプロ酸 ( デパケン ) 欠神発作 : エトスクシミド第 2 選択薬ミオクロニー発作 : クロナゼパムクロバザム強直間代 : フェノバルビタールフェニトイン効果不十分のとき欠神発作 : ラモトリギンミオクロニー発作 : レベチラセタム強直間代 : ラモトリギントピラマートレベチラセタムてんかん治療ガイドライン 2010 主な抗てんかん薬一覧一般名略語商品名フェニトイン PHT アレビアチン, ヒダントールバルプロ酸 VPA デパケン, バレリン, セレニカカルバマゼピン CBZ テグレトールフェノバルビタール PB フェノバールノーベルバールプリミドン PRM プリミドンエトスクシミド ESM ザロンチンジアゼパム DZP セルシン, ホリゾンクロナゼパム CZP ランドセン, リボトリールゾニサミド ZNS エクセグランクロバザム CLB マイスタンガバペンチン GBP ガバペントピラマート TPM トピナラモトリギン LTG ラミクタールレベチラセタム LEV イーケプラてんかん治療ガイドライン

2011/3/23 リスク因子の有無抗てんかん薬の薬学的管理本薬効群の特徴 1. 長期に継続して服用 2.

尿素サイクル異常症重症筋無力症急性狭隅角緑内障原則禁忌妊婦 ( バルプロ酸 ) 併用禁忌相互作用の有無 ( 薬物代謝酵素に影響を及ぼすものが多い ) VPA( ) とカルバペネム系抗菌薬注射オラペネム細粒 CBZ PB とボリコナゾール ( ) 併用注意ブイフェンド錠

一般名肝代謝肝機能障害時腎排泄腎機能障害時フェニトイン + 減量または不要カルバマゼピン +? バルプロ酸 + 減量または不要フェノバルビタール + 減量または不要減量プリミドン +? 減量ゾニサミド?

+ 減量てんかん治療ガイドライン 2010 客観的データ 2 血液学的検査 (WBC Hb PLT) 血中濃度汎血球減少症一般名 ( 商品名 )( 略語 ) 有効血中濃度 (μg/ml) バルプロ酸 ( デパケン )(VPA) 50~100 カルバマゼピン ( テグレトール )(CBZ) 5~10

8 2011/3/23 リスク因子の有無抗てんかん薬の薬学的管理本薬効群の特徴 1. 長期に継続して服用 2. 発作が出ていない状態でも予防投与されることが多いてんかん発作を誘発させる因子睡眠不足肉体的疲労ストレスアルコール光刺激既往歴脳血管障害脳腫瘍頭部外傷脳炎など禁忌 ( 各抗てんかん薬 ) 重篤な血液肝障害ポルフィリン症高度の徐脈第 Ⅱ 度以上の房室ブロック尿素サイクル異常症重症筋無力症急性狭隅角緑内障原則禁忌妊婦 ( バルプロ酸 ) 併用禁忌相互作用の有無 ( 薬物代謝酵素に影響を及ぼすものが多い ) VPA( ) とカルバペネム系抗菌薬注射オラペネム細粒 CBZ PB とボリコナゾール ( ) 併用注意ブイフェンド錠抗てんかん薬同士でも影響を及ぼす PHT と CBZ VPA: 両剤の血中濃度に影響 PHT( ) PB( ) とワルファリン ( ) 血液凝固時間の測定 LTG( ) と VPA( ):LTG の半減期延長単剤治療が基本てんかん治療ガイドライン 2010 客観的データ 1 肝機能腎機能一般名肝代謝肝機能障害時腎排泄腎機能障害時フェニトイン + 減量または不要カルバマゼピン +? バルプロ酸 + 減量または不要フェノバルビタール + 減量または不要減量プリミドン +? 減量ゾニサミド? + 減量ガバペンチン + 減量トピラマート + 減量 + 減量ラモトリギン + 減量 +? レベチラセタム? + 減量てんかん治療ガイドライン 2010 客観的データ 2 血液学的検査 (WBC Hb PLT) 血中濃度汎血球減少症一般名 ( 商品名 )( 略語 ) 有効血中濃度 (μg/ml) バルプロ酸 ( デパケン )(VPA) 50~100 カルバマゼピン ( テグレトール )(CBZ) 5~10 フェニトイン投与量と血中濃度服用量と血中濃度が比例するもの ( 線形性 ) 服用量をふやしてもあまり血中濃度があがらないものバルプロ酸ある投与量から血中濃度が急上昇 ( 非線形性 ) 神経系抑制による副作用 (μg/ml) 眠気ふらつき眼振複視嘔気食欲低下運動失調精神症状フェニトイン ( アレビアチン )(PHT) フェノバルビタール ( フェノバール )(PB) ゾニサミド ( エクセグラン )(ZNS) クロナゼパム ( リボトリールランドセン )(CZP) 7~20 15~40 10~ ~0.07 カルバマゼピンエトスクシミド ( ザロンチンエピレオプチマル )(ESM) 50~100 てんかん治療ガイドライン 2010 フェニトイン 170mg/ 日 200mg/ 日血中濃度 (μg/ml) 基準値 (7~20)

2011/3/23 副作用の発症状況特異体質による副作用発疹肝障害骨髄抑制汎血球減少膵炎重大な副作用服用開始

:toxic epidermal necrolysis(ten) 薬剤性過敏症症候群皮膚科受診医師に連絡

体幹の浮腫性紅斑と水疱重篤な皮膚障害の早期発見のための3 大症状発熱粘膜症状 ( 目の充血咽頭痛口唇 /

食欲低下運動失調精神症状発汗減少など過量投与血中濃度測定を依頼長期服用による副作用歯肉増殖多毛小脳萎縮

継続して服薬することで薬の効果が現れます急に薬の量を減らしたりやめたりするとてんかん発作が悪化することがあります

ふらつき吐き気ろれつがまわらない眼のふるえものが二重に見えるなどの症状が現れたら連絡して下さい過量投与?

薬学的管理のポイント服薬アドヒアランスの確認併用薬との相互作用の確認当院の今後の取り組み地域医療支援病院参考図書

9 2011/3/23 副作用の発症状況特異体質による副作用発疹肝障害骨髄抑制汎血球減少膵炎重大な副作用服用開始 1~2 週間から 2~3 カ月以内皮膚粘膜眼症候群 :Stevens-Johnson 症候群 (SJS) 中毒性表皮壊死症 :toxic epidermal necrolysis(ten) 薬剤性過敏症症候群皮膚科受診医師に連絡 drug-induced hypersensitivity syndrome(dihs) 体幹の浮腫性紅斑と水疱重篤な皮膚障害の早期発見のための3 大症状発熱粘膜症状 ( 目の充血咽頭痛口唇 / 口腔内のただれ ) 水泡びらんを伴う発疹副作用の発症状況用量依存性による副作用眠気ふらつき眼振複視嘔気食欲低下運動失調精神症状発汗減少など過量投与血中濃度測定を依頼長期服用による副作用歯肉増殖多毛小脳萎縮体重変化尿路結石骨粗鬆症脱毛などブラッシングに関する指導服薬開始時の患者指導ハイリスク薬チェックシートの活用継続して服薬することで薬の効果が現れます急に薬の量を減らしたりやめたりするとてんかん発作が悪化することがありますひどい発疹発赤発熱唇や口内のただれ水ぶくれ発熱などの症状が現れたら連絡して下さい重大な副作用? ふらつき吐き気ろれつがまわらない眼のふるえものが二重に見えるなどの症状が現れたら連絡して下さい過量投与? 眠気集中力などの低下が起こることがあるので車の運転など危険を伴う作業は控えて下さいハイリスク薬チェックシートまとめ薬学的管理のポイント服薬アドヒアランスの確認併用薬との相互作用の確認当院の今後の取り組み地域医療支援病院参考図書発作状況を聴取し薬剤の効果を確認 ( 過小投与量による効果不十分に注意 ) 発疹眠気ふらつき等の有無を確認 ( 副作用 ) てんかん治療ガイドライン2010 ハイリスク薬チェックシート重篤副作用疾患別マニュアルやさしくわかる脳神経外科 4

2011/3/23 平成 23 年 3 月 23 日薬 - 薬連携研修会九州中央病院における薬学的管理の実際 - 特に血液凝固阻止剤ジギタリス製剤 - 公立学校共済組合九州中央病院薬剤部楠瀬雄三公立学校共済組合九州中央病院 ( 一般病棟 (7) HCU ICU 330 床 ) 所在地 815-8588 福岡市南区塩原 3 丁目 23 番 1 号 TEL 092-541-4936( 代 )

午前 ) 2~3 人 ( 午後 ) 6 人外来化学療法室 1~2 人遅出 (10:30~19:00) 1 人夜勤 (17:00~ 翌日 9:30) 1 人薬学的管理の実際血液凝固阻止薬ワルファリン ( ワーファリン ) アスピリン ( バイアスピリン ) シロスタゾール ( プレタール ) チクロピジン ( パナルジン ) クロピドグレル ( プラビックス ) 血液凝固阻止薬

10 2011/3/23 平成 23 年 3 月 23 日薬 - 薬連携研修会九州中央病院における薬学的管理の実際 - 特に血液凝固阻止剤ジギタリス製剤 - 公立学校共済組合九州中央病院薬剤部楠瀬雄三公立学校共済組合九州中央病院 ( 一般病棟 (7) HCU ICU 330 床 ) 所在地福岡市南区塩原 3 丁目 23 番 1 号 TEL ( 代 ) FAX 開設者公立学校共済組合理事長矢野重典管理者病院長飯田三雄開院日昭和 32 年 5 月 20 日薬剤部薬剤部員数 17 人 ( 非常勤 2 人研修生 1 人 ) 勤務形態 3 交代制 ( 日勤遅出夜勤 ) 人員配置日勤 (8:30~17:00) 10 人調剤室 ( 午前 ) 5~6 人 ( 午後 ) 3 人注射室 1 人病棟 ( 午前 ) 2~3 人 ( 午後 ) 6 人外来化学療法室 1~2 人遅出 (10:30~19:00) 1 人夜勤 (17:00~ 翌日 9:30) 1 人薬学的管理の実際血液凝固阻止薬ワルファリン ( ワーファリン ) アスピリン ( バイアスピリン ) シロスタゾール ( プレタール ) チクロピジン ( パナルジン ) クロピドグレル ( プラビックス ) 血液凝固阻止薬ハイリスク薬の薬剤管理指導に関する業務ガイドライン (Ver.2) ( 日本病院薬剤師会 ) 一部改変医師と薬剤師が作成したプロトコールに基づく処方設計服薬アドヒアランスの確認服薬管理の徹底 ( 検査手術前の服薬中止検査手術後の服薬再開の確認 ) 併用薬や食事 ( 納豆等 ) 健康食品などの相互作用の指導ワルファリン服用時 : 血液検査による治療経過の確認と用量設計定期的な血液検査結果の確認による副作用モニタリング過量投与の徴候 ( 出血傾向 ) の確認とその対策日常生活での注意点の指導ワルファリン薬学的管理項目副作用モニタリング検査値薬物相互作用食事制限手術前出血傾向消化器症状皮膚症状 PT-INR 肝機能他の血液凝固阻止薬 NSAIDs 抗生物質等納豆禁止のオーター確認服用中止されているかの確認赤字の項目 : 血液凝固阻止剤共通の管理項目 1

2011/3/23 ワルファリン服薬指導項目指導内容導入時既服用時薬効用法用量副作用服薬の必要性術前服用中止の可能性飲み忘れ時の対処方法日常生活での注意事項出血食事制限定期的な採血の実施薬物相互作用服薬状況確認ワルファリン服用患者の薬学的管理実例患者 :77 歳男性入院目的皮膚科 : 左三叉神経帯状疱疹整形外科 : 変形性頚椎症頚部痛既往 : 糖尿病高血圧

11 2011/3/23 ワルファリン服薬指導項目指導内容導入時既服用時薬効用法用量副作用服薬の必要性術前服用中止の可能性飲み忘れ時の対処方法日常生活での注意事項出血食事制限定期的な採血の実施薬物相互作用服薬状況確認ワルファリン服用患者の薬学的管理実例患者 :77 歳男性入院目的皮膚科 : 左三叉神経帯状疱疹整形外科 : 変形性頚椎症頚部痛既往 : 糖尿病高血圧陳旧性脳梗塞潜在性甲状腺機能低下脂質異常症高尿酸血症発作性心房細動服用薬ワーファリン 2mg/ 日バイアスピリンプロサイリンアマリールノルバスクザイロリックベザトールガスモチンデパスパキシルメリスロン入院後の追加薬 Day1~ 皮膚科よりアシクロビル注 750mg 整形外科よりセレコックス 200mg テルネリンムコスタ Day2~ 皮膚科よりムコスタ中止オメプラール錠 20mg ワルファリンとの相互作用を確認セレコックス錠の添付文書 : 相互作用 ( ワルファリン ) 健康成人 12 例にワルファリンを事前投与した後に本剤 200mgを1 日 2 回とワルファリン1~ 5mgを1 日 1 回 7 日間併用したとき本剤はワルファリンの血漿中濃度及びプロトロンビン時間に影響を及ぼさなかったしかしながら海外で特に高齢者において本剤とワルファリンを併用している患者にプロトロンビン時間の延長を伴う重篤で場合によっては致命的な出血が報告されている薬剤管理指導記録 Day1 S) 血の流れをよくする薬をたくさん飲んでいますが出血しやすいことはありません納豆は食べられないことはわかっています 0)Cre 1.16 PT-INR 2.39(7 日前の採血 ) A) アシクロビル投与量問題なし他剤との相互作用は問題ないセレコックス追加によりワーファリンの作用が増強する可能性があるワーファリン服用中であること食事制限の理解は良好出血傾向なし P)PT-INRの測定を依頼納豆禁止の食事制限オーダーを依頼薬剤管理指導記録 Day3 0) ムコスタオメプラールへ変更上記変更の旨本人へ説明 A) ワーファリンとオメプラールの相互作用ありオメプラールの肝代謝酵素阻害作用によるワーファリンの代謝遅延の可能性ワーファリンの作用が増強 2

12 PT- IN3 2011/3/ R 治療経過と PT-INR 値の推移 :PT-INR ワーファリン 2 mg オメプラール 20 mg セレコックス 200 mg 1.5 mg 退院経過日数薬学的管理の実際ジギタリス製剤ジギタリス中毒の症状消化器症状食欲不振悪心嘔吐下痢 mg 100 mg 視覚異常光がないのにちらちら見える黄視緑視複視精神神経系症状めまい頭痛失見当識錯乱せん妄不整脈高度の徐脈二段脈多源性心室性期外収縮発作性心房性頻拍 mg 抗血小板薬の薬学的管理服薬指導項目副作用モニタリング既往手術前薬物相互作用服薬指導アスピリン消化器症状消化性潰瘍 NSAIDs 他シロスタゾール出血頭痛頻脈動悸胸痛服用中止されているか確認他抗血小板剤抗凝固薬クレーフフルーツシュース CYP3A4 阻害作用 CYP2C19 阻害作用を有する薬剤チクロピジンクロピドグレル血栓性血小板減少性紫斑病無顆粒球症 ( 発熱咽頭痛 ) 肝障害 ( 倦怠感食欲不振 ) NSAIDs 他薬効用法用量副作用服薬の必要性術前服用中止の可能性飲み忘れ時の対処方法酸分泌抑制剤の重大な副作用併用ジギタリス製剤ハイリスク薬の薬剤管理指導に関する業務ガイドライン (Ver.2) ( 日本病院薬剤師会 ) 一部改変医師と薬剤師が作成したプロトコールに基づく処方設計ジギタリス中毒症状の発現の有無の確認と対策薬物血中濃度等による治療経過の確認血清電解質のモニタリングとK 排泄型利尿薬やCa 含有製剤 β 遮断薬等の併用薬との相互作用ジギタリス製剤服用患者の薬学的管理実例患者 :78 歳男性入院目的うっ血性心不全増悪拡張型心筋症既往 : 肝細胞癌 B 型肝炎高血圧

薬剤管理指導記録 Day7 0) ラシックス注持続投与 80mg/ 日 +ラシックス内服 20mg/ 日血清 K 値 2.

アルダクトンもしくはソルダクトン注を使用するとのこと (meq/l) 5 4 血3 2 1 0 治療経過と血清 8 2.8 ラシックス注 80mg ラシックス錠 20mg 3.

13 清K濃度清K濃度2011/3/23 服用薬ラニラピッド 0.1mgラシックス 20mg アンカロンワーファリンディオバンアーチストノルバスクザイロリックウルソグリチロン入院後の追加薬 Day3~11 ラシックス注 80mg/ 日 (meq/dl) 5 4 血治療経過と血清 K 値の推移ラシックス注 80mg ラシックス錠 20mg Day7~ HCU より転棟薬剤管理指導開始スピロノラクトン 50mg フロセミド錠 80mg 入院経過日数 : 血清 K 値薬剤管理指導記録 Day7 0) ラシックス注持続投与 80mg/ 日 +ラシックス内服 20mg/ 日血清 K 値 2.8mEq/L A) ラシックス注持続投与ラシックス内服による低 K 血症あり低 K 血症下でのジゴキシン服用は本剤の作用を増強しジゴキシン中毒が生じやすくなる P) 主治医へカリウム補正を提案カリウム補正は行わずアルダクトンもしくはソルダクトン注を使用するとのこと (meq/l) 5 4 血治療経過と血清 K 値の推移ラシックス注 80mg ラシックス錠 20mg 3.9 アルダクトン A 錠 50mg ラシックス錠 80mg 入院経過日数 : 血清 K 値ジゴキシン血中濃度 :1.15ng/mL 3.6 薬剤管理指導記録 Day8 S) 今は体がきついだけ吐き気はない 0) 本日よりアルダクトン50mg 追加血清 K 値 mEq/L ジゴキシン血中濃度 1.15ng/mL 看護記録より胸部症状なし本人へアルダクトンA 追加の旨説明 A) 血清 K 値は依然低値のまま今のところ食欲不振吐き気なし P) 血清 K 値の推移を確認本人へ吐き気などの消化器症状あれば知らせるように説明調剤薬局の先生方へお願いしたいこと服薬遵守の確認血液凝固阻止薬の服薬指示変更時 ( 手術前等 ) の服薬支援重大な副作用の説明と副作用モニタリング 4

14 第 2 回薬薬連携研修会病院における薬学的管理の実際参加証明アンケート Ⅰ. 該当する箇所にを記載してください所属 1. 福岡地区勤務薬剤師会 2. 福岡市薬剤師会 3. その他勤務年数 1.~1 年未満 2.1 年以上 3 年未満 3.3 年以上 10 年未満 4.10 年以上連携研修会 1.1 回目 2.2 回目への参加 Ⅱ. 全般的な関心度について (10 段階の該当箇所にを記載してください ) テーマ 1. 抗悪性腫瘍薬大変満足 ( ) 不満足テーマ2. 抗てんかん薬大変満足 ( ) 不満足テーマ3. 血液凝固阻止剤ジギタリ大変満足 ( ) 不満足ス製剤 Ⅲ. 以下の質問にで解答してください ( )1. 造血幹細胞移植後急性および慢性の GVHD が生じるがこれを制御するためにプログラフやネオーラル等の免疫抑制薬を用いる ( )2. バクタの服用意義はニューモシスチス肺炎予防である ( )3. 免疫抑制薬服用時の抗真菌薬の服用意義は真菌感染症の治療のためである ( )4. 好中球減少時の発熱時低リスクの時の一般的な対処方法は抗生物質を点滴することである ( )5. 新規発症のてんかんにおける第 1 選択薬は部分発作でカルバマゼピン全般発作でバルプロ酸が推奨される ( )6. フェニトインはある投与量から血中濃度が急上昇する非線形性の薬剤である ( )7. 抗てんかん薬の服用開始 1~2 週間から 2~3 カ月以内は特に発熱粘膜症状びらんを伴う発疹に注意する ( )8. 抗てんかん薬服用における眠気ふらつき眼振複視運動失調などの症状は過量投与を疑う ( )9. プレタールの比較的頻度の高い副作用に頭痛頻脈動悸がある ( )10. プラビックスパナルジンの重大な副作用として血栓性血小板減少性紫斑病無顆粒球症重篤な肝障害が報告されている ( )11. ジギタリス製剤の中毒症状には消化器症状視覚異常精神神経系症状不整脈がある ( )12. ジギタリス製剤は K 排泄型利尿薬やCa 含有製剤 β 遮断薬の併用により作用が増強することがある今後の講演で講師に聞きたい内容や要望を具体的に記載してください

15 確認テスト解答 1. 造血幹細胞移植後急性および慢性の GVHD が生じるがこれを制御するためにプログラフやネオーラル等の免疫抑制薬を用いる 2. バクタの服用意義はニューモシスチス肺炎予防である 3. 免疫抑制薬服用時の抗真菌薬の服用意義は真菌感染症の治療のためである ( ) 4. 好中球減少時の発熱時低リスクの時の一般的な対処方法は抗生物質を点滴することである ( ) 5. 新規発症のてんかんにおける第 1 選択薬は部分発作でカルバマゼピン全般発作でバルプロ酸が推奨される 6. フェニトインはある投与量から血中濃度が急上昇する非線形性の薬剤である 7. 抗てんかん薬の服用開始 1~2 週間から 2~3 カ月以内は特に発熱粘膜症状びらんを伴う発疹に注意する 8. 抗てんかん薬服用における眠気ふらつき眼振複視運動失調などの症状は過量投与を疑う 9. プレタールの比較的頻度の高い副作用に頭痛頻脈動悸がある 10. プラビックスパナルジンの重大な副作用として血栓性血小板減少性紫斑病無顆粒球症重篤な肝障害が報告されている 11. ジギタリス製剤の中毒症状には消化器症状視覚異常精神神経系症状不整脈がある 12. ジギタリス製剤は K 排泄型利尿薬やCa 含有製剤 β 遮断薬の併用により作用が増強することがある

スライド 1

スライド 1 1/5 PMDA からの医薬品適正使用のお願い ( 独 ) 医薬品医療機器総合機構 No.6 2012 年 1 月ラミクタール錠 ( ラモトリギン ) の重篤皮膚障害と用法用量遵守早期発見についてラミクタール錠は用法用量を遵守せず投与した場合に皮膚障害の発現率が高くなることが示されている ( 表 1 参照 ) ため用法用量を遵守することが平成 20 年 10 月の承認時より注意喚起されています