適時調査・個別指導指摘事項

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1 平成 25 年度に実施した個別指導において 保険医療機関 ( 医科 ) に改善を求めた主な 指摘事項 東北厚生局 平成 26 年 12 月

2 目次 Ⅰ 診療に関する事項 1 診療録 P 1~ 2 2 傷病名等 P 2~ 2 3 基本診療料等 P 2~ 5 4 医学管理等 P 5~ 7 5 在宅医療 P 7~ 8 6 検査 P 8~10 7 画像診断 P10~10 8 投薬等 P10~12 9 注射 P12~12 10 リハビリテーション P12~13 11 精神科専門療法 P13~13 12 処置 P13~14 13 手術 特定保険医療材料 P14~14 Ⅱ 看護 食事に関する事項 14 看護 P14~16 15 食事 P16~17 Ⅲ 請求事務等に関する事項 16 診療報酬請求 P17~17 17 事務的取扱い P17~18

3 Ⅰ 診療に関する事項 1 診療録 診療録は患者の症状経過等を記録しておく重要なものであり 診療報酬請求の根拠となることを十分に認識し 保険診療に関する必要事項を 遅滞なく正確に記載するとともに内容の充実に努めること (1) 診療録の記載内容 1 必要事項を記載していない又は乏しい例が認められたので改めること ( 医師法で禁止されている無診察診療とも誤解されかねないので直ちに改めること ) 例 : 入院患者の診療録について 診療内容を記載していない : 外来患者の診療録について 診療内容を記載していない : 外来患者の診療録について 薬のみ という記載や do 等の記載で 投薬等の治療が行われている : 多日数通院での注射 処置について その必要性の記載が乏しい : 処置 リハビリテーションを実施した場合の記載が画一的となっている 2 主病が複数ある例が認められたので 原則主病は一つとすること 3 主病及び主訴について不明な例が認められたので改めること 4 診療録と診療報酬明細書との傷病名に不一致が認められたので 十分確認すること (2) 診療録の記載方法 1 診療録の記載方法に不適切な例が認められたので改めること 例 : 独自の略称の使用 欄外記載 付箋の貼付 修正液 上書きによる訂正 2 複数の医師が同一の患者を担当する場合は 診療日ごとに担当した医師が 署名又は記名 押印を行い 責任の所在を明確にすること 3 看護師等 ( 医師以外 ) が記載した場合も 担当医が署名又は記名 押印を行い 責任の所在を明確にすること (3) 電子カルテ 1 電子的に保存している記録について 不適切な例が認められたので改めること 例 : 記録の更新履歴が確認できない : パスワードの更新期限を設定していない : 職員個々のID パスワードの管理が適切になされていない : 管理体制において 外部に保存する際の基準 を遵守していない : 入力補助者等が代行入力した場合 診察した医師が確認を行っていない : 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.2 版に準拠していない 2 診療情報提供書等の紙媒体が生じる場合は スキャナ等により電子化して保存を行うこと また スキャナによる読み取りに係る運用管理規程を定めること - 1 -

4 3 医療情報システムの運用に関し 安全性の確保 責任の所在の明確化などの観点から 院内における システムの運用基準 等を作成し徹底を図ること 2 傷病名等 不適切な傷病名の記載が認められたので 医学的な根拠に基づき傷病名を記載すること (1) 傷病名等 1 不適切な記載例が認められたので改めること 例 : 入院と外来で傷病名が異なっている : 症状を傷病名として慢性的に使用している :ICD10 等に記載のない傷病名を使用している : 治療 管理を行っていない傷病名を記載している : 部位 左右 慢性 急性 転帰欄 終了年月日欄の記載をしていない : 長期に渡る急性病名 重複する病名及び類似病名の併記 ( 傷病名が非常に多数 ) 2 複数の傷病を主病としているが 主病は基本的に治療や医学管理の中心となっているもの一つとすること 3 の予防 など 保険診療の対象外である予防のための治療と受け取られかねない例が認められたので改めること 4 検査 投薬の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名 ( いわゆるレセプト病名 ) が認められたので改めること 5 診療報酬の請求に当たり傷病名のみでは不足と思われる場合は 症状詳記を行うこと 6 疑い病名について 適切に整理すること 例 : 長期に渡る疑い病名 未整理の疑い病名 疑った根拠の記載が乏しい (2) 診療録と診療報酬明細書の不一致 診療録は保険請求の根拠となるものなので 診療報酬明細書と一致すること 1 傷病名の転帰が診療報酬明細書の転帰欄に記載されていない例が認められたので改めること 2 診療報酬明細書の傷病名について 同一の傷病名が重複して記載されている例が認められたので改めること 3 基本診療料等 算定要件を満たしていない又は不適切に算定している例が認められたので改めること 1 基本診療料 (1) 初 再診料 1 患者本人が受診せず 患者の家族が来院したものに初診料を算定している例が認められたので改めること 2 初診又は再診に付随する一連の行為とみなされる場合は 再来院した際の再診料は - 2 -

5 算定できないので改めること 3 電話による再診料の算定において 医師の治療上必要な指示内容を診療録に記載していない例が認められたので改めること 4 再診料の算定において 再診の際に検査の必要性を認め 後日検査のみで受診した日に算定している例が認められたので改めること 5 慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷 健康診断で疾患が発見された患者の診療は 初診として取り扱わないので改めること (2) 時間外加算等 夜間早朝等加算で算定すべきところを時間外加算で算定している例が認められたので改めること (3) 外来管理加算 1 患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること 2 算定要件を満たす診療が行われた場合には算定根拠を明確にし 医師の指示により算定すること なお 事務部門への指示を明確にすること 3 外来患者が2 以上の傷病で複数科を受診し 一方の科で処置又は手術等を実施した場合 他科においては当該加算を算定できないので改めること 4 処置 リハビリテーション等を実施時に算定している例が認められたので改めること 2 入院基本料 入院診療計画 院内感染防止対策 医療安全管理体制 褥瘡対策及び栄養管理体制について 別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合に限り 入院基本料等の算定を行うものであり 基準に適合していることを示す資料等を整理しておく必要があること (1) 入院診療計画書 1 入院診療計画の作成に当たって 参考様式として示された項目のない説明文書が認められたので改めること 例 : 症状 手術内容及び日程 特別な栄養管理の必要性の有無 患者 家族等の署名 2 総合的な機能評価を行った患者について 評価結果を記載していない例が認められたので改めること 3 説明文書の写しが診療録に貼付されていないので改めること また 診療録に原本と思われるものが貼付されているので改めること 4 精神療養病棟において療養病棟用の様式を使用しているので 一般病棟用 ( 別添 6 の別紙 2の1の様式 ) を使用すること 5 看護計画は 入院診療計画書の枠外ではなく その他 欄に記載すること また 入院時看護初期計画との整合性を図り個別性に留意すること - 3 -

6 6 医師 看護師 その他必要に応じ関係職種が共同して 患者の情報を活用した総合的な計画を策定のうえ 患者又は患者の家族が理解できる内容により情報提供を行うこと 7 入院後 7 日以内 ( 又は入院前 7 日以内 ) に説明を行っていない例が認められたので改めること 8 再入院の患者で再作成が必要な患者に作成していない例が認められたので改めること (2) 院内感染防止対策 院内感染防止対策が適正に実施されていないので改めること 例 : 院内感染防止対策委員会に 病院長が出席していない : 院内感染防止対策委員会の一部の委員の出席が少ない ( 出席しやすい曜日や時間などを検討すること ) : 院内感染防止対策委員会は設置しているが 月 1 回程度定期的に開催していない : 検査部において作成する感染情報レポートが週 1 回程度作成されていない : 職員や家族面会者に対して 手洗いの周知が図られていない : 廃棄物保管容器の設置場所の変更を検討すること : 廃棄物保管容器が他の医療機材の近くに設置されて 血液等が飛散しないような対策が図られていない (3) 医療安全管理体制 医療安全管理体制が適正に実施されていないので改めること 例 : 職員研修の出席率が低い : 職員研修が年 2 回程度実施されていない : 医療安全管理委員会の一部の委員の出席が少ない ( 出席しやすい曜日や時間を検討すること ) : 安全管理の責任者等で構成される委員会が月 1 回程度開催されていない : 医療安全管理委員会の委員及び開催等を定めた規程が作成されていない : インシデントの報告がされていない部署がある : 医療事故発生時の対応方法のマニュアル記載が不十分 (4) 褥瘡対策 診療対策が適正に実施されていないので改めること 例 : 診療計画の様式について 参考様式で示している項目を網羅していない : 日常生活の自立度が低い入院患者について 定められた書式に準じた危険因子の評価が行われていない : 届出された専任の医師 看護職員以外の者が褥瘡対策に関する診療計画を作成し 評価を行っている - 4 -

7 (5) 栄養管理体制 栄養管理体制が適正に実施されていないので改めること 例 : 栄養管理計画書が作成されていない : 栄養管理手順書が作成されていない : 必要な項目欄がない ( 担当医師名の欄など ) : 栄養状態の記録について 血液検査結果 体重の増減を記載していない : 栄養管理計画を作成した患者について 栄養状態を定期的に評価し記録していない 4 医学管理等 医学管理料の算定において 診療録に必要事項を記載していない又は乏しい例が認められた 算定に当たっては 指導内容 治療計画等の診療録に記載すべき事項が それぞれの医学管理料ごとに算定要件として定められていることに留意すること 医学管理料について 算定要件を満たしていない例が認められたので改めること (1) 特定疾患療養管理料 1 管理内容及び療養上の指導の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること 2 管理内容の要点がゴム印のみで記載されている例が認められたので改めること 3 退院の日から1ヶ月を経過していない日に算定している例が認められたので改めること 4 特定疾患が主病でないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること (2) 特定薬剤治療管理料 1 薬剤の血中濃度及び治療計画の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること 2 薬剤の血中濃度及び治療計画の要点を診療録に記載していない日に算定している例が認められたので改めること (3) 悪性腫瘍特異物質治療管理料 1 腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること 2 悪性腫瘍であると確定診断がされていない患者に対し算定した例が認められたので改めること 3 初回月加算について 1 回目の当該管理料を算定すべき月以外の月に算定している例が認められたので改めること (4) てんかん指導料 1 診療録への診療計画の要点記載について 画一的な例が認められたので 患者個々の状況に応じて記載すること - 5 -

8 2 指導を行う専任の医師の標榜診療科を明確にすること 3 退院の日から1ヶ月を経過していない日に算定している例が認められたので改めること (5) 難病外来指導管理料 診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること (6) 皮膚科特定疾患指導管理料 診療計画及び指導内容の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること (7) 外来栄養食事指導料 1 診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 2 管理栄養士が指導を実施した時間を記録していない例が認められたので改めること (8) 高度難聴指導管理料 指導内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること (9) 慢性疼痛疾患管理料 1 診療録にマッサージ又は器具等による療法を行った旨を記載していない例が認められたので改めること 2 療養上必要な指導を行ってないにもかかわらず 月初めに機械的に算定している例が認められたので改めること (10) がん性疼痛緩和指導管理料 麻薬の処方前の疼痛の程度 ( 疼痛の強さ 部位 症状 頻度等 ) 麻薬処方後の効果判定 副作用の有無 治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること (11) 生活習慣病管理料 1 療養計画書を患者へ交付していない又は患者の署名を受けていない例が認められたので改めること なお 交付した療養計画書の写しは診療録に貼付すること 2 患者の症状の悪化等がないにもかかわらず 出来高で算定している例が認められたので改めること (12) 診療情報提供料 (Ⅰ) 1 交付した文書の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること 2 紹介先の機関名を特定していない文書で算定している例が認められたので改めること 3 紹介元機関への再受診を伴わない患者紹介の返事について算定している例が認められたので改めること - 6 -

9 4 診療情報提供書の様式について 別に定める様式で示している項目が全て網羅されていない様式を使用している例が認められたので改めること (13) 薬剤情報提供料 患者に提供する文書に用法 用量 副作用 相互作用に関する情報を記載していない例が認められたので改めること (14) 療養費同意書交付料 同意書を交付する場合は 同意する施術の範囲及び往療について みだりに同意を行わないようにすること (15) 退院時薬剤情報管理指導料 交付する文書に担当医師の氏名を記載していない例が認められたので改めること 5 在宅医療 在宅医療について 必要事項を記載していない又は乏しく算定要件を満たしていない例が認められたので改めること (1) 往診料 1 定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行った場合に算定している例が認められたので改めること 2 同一患家内の二人目以降の患者に算定している例が認められたので改めること 3 往診の依頼があった旨を診療録等に記載するなど明確にするよう改めること (2) 在宅患者訪問診療料 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること (3) 在宅時医学総合管理料 在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載していない例が認められたので改めること (4) 在宅患者訪問看護 指導料 1 医師が行った指示内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること 2 看護師等が行った指導及び看護の内容の要点を看護記録に記載していない例が認められたので改めること (5) 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 医師が理学療法士等に対して行った指示内容の要点の診療録記載について 乏しい例が認められたので改めること (6) 訪問看護指示料 1 訪問看護指示書への指示事項の記載について 乏しい例が認められたので改めること - 7 -

10 2 訪問看護指示書の写しを診療録に添付していない例が認められたので改めること 3 特別訪問看護指示書については 別紙様式 18 又はこれに準じた様式を使用すること (7) 在宅患者連携指導料 他職種から受けた診療情報の内容及びその情報提供日並びにその診療情報を基に行った診療の内容又は指導等の内容の要点及び診療日が診療録に明確に記載されていない例が認められたので改めること (8) 在宅自己注射指導管理料 管理内容の要点の診療録記載について 乏しい例が認められたので改めること (9) 血糖自己測定器加算 1 自己測定した回数と異なる回数で算定している例が認められたので改めること 2 自己測定が月 20 回未満にもかかわらず算定している例が認められたので改めること 3 診療録に測定回数を示す記録の添付がなく 記録結果の評価に基づく指導を実施していない患者に対して算定している例が認められたので改めること (10) 酸素ボンベ加算 携帯用酸素ボンベについて 医療機関への通院等に携帯用小型ボンベを使用していないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること (11) 在宅人工呼吸指導管理料 長期に渡り持続的に人工呼吸に依存せざるを得ない患者以外の患者について算定している例が認められた 睡眠時無呼吸症候群の患者は対象とならないので改めること (12) 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 指導内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること (13) 在宅寝たきり患者処置指導管理料 1 指示事項 指導内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること 2 当該処置に関する指導管理を実施した以外の日に算定している例が認められたので改めること 6 検査 検査について 不適切に実施された例が認められた 検査は 患者の個々の症状 所見に応じ 必要な項目を選択のうえ段階を踏んで必要最小限の回数で実施すること (1) 必要以上に実施回数の多い例が認められたので改めること 例 : 眼圧検査 尿沈渣 HCV 抗体定性 定量 トレッドミルによる負荷心肺機能検査 : 骨粗鬆症の確定診断がないにもかかわらず実施した NTX BAP 骨塩定量検査 (2) 尿中一般物質定性半定量検査 - 8 -

11 当該検査に係る判断料を算定している例が認められたので改めること (3) 尿中特殊物質定性定量検査 アルブミン定性を実施せずアルブミン定量を実施している例が認められたので改めること (4) 血液形態 機能検査 1 末梢血液像 ( 自動機械法 ) で算定するべき例を末梢血液像 ( 鏡検法 ) で算定している例が認められたので改めること 2 末梢血液一般検査において貧血の所見がないにもかかわらず実施した葉酸 ビタミン B12 が認められたので改めること (5) 免疫血液学的検査 人工腎臓開始後 3ヶ月以上経過した患者に対し 当該検査 (ABO 血液型 Rh(D) 血液型 ) を実施し算定している例が認められたので改めること (6) その他の微生物学的検査 尿素呼気試験について ピロリ菌の必要な検査が行われていない例が認められたので改めること (7) 検体検査判断料 手術後医学管理料を算定する同一月内に算定できない検体検査判断料を算定している例が認められたので改めること (8) 呼吸心拍監視 観察した呼吸曲線 心電曲線 心拍数のそれぞれの観察結果の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること (9) 経皮的動脈血酸素飽和度測定 1 対象患者以外の患者に算定している例が認められたので改めること 2 医師の指示内容を診療録に記載していない例が認められたので改めること (10) 神経学的検査 1 検査不能な項目があった場合は その項目について検査不能な旨を記載するよう改めること 2 専ら神経系疾患の診療を担当する医師として 地方厚生局長に届け出ている医師が当該検査を行った上で その結果を患者及びその家族等に説明した場合に限り算定できることに留意すること (11) 矯正視力検査 コンタクトレンズの装用を中止せず 眼鏡を処方した患者に対し当該検査を算定している例が認められたので改めること (12) コンタクトレンズ検査料 コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者に対して眼科学的検査を行った結果 コンタクトレンズの装用を不可とした場合に コンタクトレンズ検査料を算定している例が - 9 -

12 認められたので改めること なお この場合は 実際に行った眼科学的検査の所定点数を算定すること (13) 認知機能検査その他の心理検査 操作が容易なもの については 検査及び結果処理が概ね40 分以上要する場合に算定すること 7 画像診断 画像診断について 不適切に実施された例が認められたので改めること 画像診断は 個々の患者の状況に応じて必要な項目を選択し 段階を踏んで実施し 必要最小限の回数で実施すること (1) コンピューター断層撮影 (CT 撮影 ) 1 エックス線写真撮影を実施せず CT 撮影を実施した例が認められたので改めること 2 経管栄養カテーテル交換後の画像診断について CT 撮影を一律に実施している例が認められたので改めること 3 造影剤使用加算において 経口造影剤を使用した場合に算定している例が認められたので改めること 8 投薬等 投薬に当たっては 療養担当規則第 20 条 ( 特に第 2 号 ) を遵守すること 特に後発医薬品の使用を考慮するとともに 患者に後発医薬品を選択しやすくするように努めること 薬剤を使用するに当たっては その必要性を十分に考慮した上で 薬事法承認事項 ( 効能 効果 用法 用量 ) を遵守すること また 適宜 治療効果判定を行い 漫然と投与することのないよう注意すること (1) 禁忌投与 1 重度の肝障害の患者に対するエクア錠の投与 2 重篤な腎障害のある患者に対するビーフリード輸液の投与 3 高窒素血症のある患者に対するソルデム3A 輸液 ヒシナルク3 号輸液の投与 (2) 適応外投与 1 胃炎の患者以外に対するナウゼリンOD 錠の投与 2 胃潰瘍 逆流性食道炎等以外の患者に対するタケプロンOD 錠 30 タケプロンカプセル30の投与 3 腹膜透析患者で Hb11g 以上の患者に対するミルセラ注シリンジの投与 4 人工心肺のプライミング目的に使用した注射用ソル メルコート 500 の投与 5 眼科手術における硝子体可視化目的のケナコルトー A 筋注用関節腔内水懸注 40mg の投与 (3) 用法外投与

13 ナウゼリンOD 錠の頓用での投与 (4) 長期漫然投与 ( 適宜効果判定が行われずに漫然と行われている投薬 ) 1 ファモスタジンD 錠の投与 2 ネキシウムカプセルの投与 3 ラベプラゾールNa 錠の投与 4 メチクール錠の月余に渡る投与 5 コバマミド錠の月余に渡る漫然投与 6 統合失調症に係るマイスリー錠の投与 7 胃潰瘍に係るファモチジンD 錠の投与 8 逆流性食道炎に係るネキシウム パリエット錠 タケプロンOD 錠の投与 (5) 過剰投与 アムロジピン錠は1 日 1 回の投与となっているので留意すること (6) 処方料 生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病としない患者に対し 特定疾患処方管理加算を算定している例が認められたので改めること (7) 処方せん料 1 薬剤の一般的名称を記載した処方せんを交付した場合は 診療録に一般的名称で処方が行われた旨を記載すること 2 長期投薬加算について 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病としない患者に対し算定している例が認められたので改めること (8) その他 1 do という記載のみで 用量 処方内容が不明であるので改めること 2 非ステロイド性抗炎症薬の併用投与に当たって副作用に留意すること 3 ボグリボース OD 錠の投与に当たって食前に服用と指示しているが 食直前服用と指示すること 4 アリセプト D 錠の投与に当たって通常 3mgから開始し 1~2 週間後に5mgに増量し 経口投与することになっているので留意すること 5 AZ 点眼液の投与に当たって1 日 1~ 数滴点眼と指示しているが 1 日の投与回数を指示するとともに 点眼数も具体的に (1 回 ~ 滴 ) 指示すること 6 アクトス錠 15mg2 錠を処方した例が認められたが 当該薬剤には30mg 1 錠の処方が適正であるので改めること 7 コリン作動薬と拮抗薬を同時に使用している例が認められたので 薬効に留意して投与するよう改めること 8 経口投与が可能であるものについて 注射により薬剤を投与している例が認められたので経口剤を優先して投与を行うよう改めること

14 9 投薬を実施するに当たり 診療内容及び診断根拠等を診療録に記載していない例が認められたので改めること 10 薬価基準に収載されている医薬品は 薬事法承認事項 ( 効能 効果 用法 用量 禁忌等 ) の範囲内で使用した場合に保険適応となるものであり 承認事項は 医師の裁量で変えられるものではないことに留意すること 9 注射 注射に当たっては 療養担当規則第 20 条 ( 特に第 4 号 ) を遵守すること (1) 適応外使用 強力ネオミノファーゲンシー静注を適応外の患者へ投与している例が認められたので改めること (2) 治療上の必要性がない又は乏しい注射 トリガーポイント注射については 診療上の必要性を十分に考慮した上で 段階を踏んで回数等は必要の範囲内で行うこと (3) その他 1 ノイロトロピン注射液の投与については 用法に留意して行うこと 2 ネスプ注射液の使用に当たっては ガイドラインに沿って実施されているか確認すること 3 点滴注射について 補液のみで必要なビタミン剤が投与されていないので留意すること 4 精密持続点滴注射加算について 薬剤を注入する速度の指示が不明瞭な例が認められたので改めること 5 麻薬注射加算について 麻薬注射を行っていないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること 6 カシロン静注は 鎮痛剤の経口投与が不可能な場合又は急速に症状を改善する必要がある場合のみ使用することになっているので留意すること 10 リハビリテーション 疾患別リハビリテーションの算定要件を満たしていない例又は記録が不十分な例が認められた 医師は定期的な機能検査等を基に その効果判定を行い 定められた様式に準じたリハビリテーション実施計画を作成する必要がある また リハビリテーションの開始時及びその後 3か月に1 回以上 患者に対して実施計画の内容を説明し 診療録に説明の要点を記載すること 1 摂食機能療法の実施に当たっては 実施計画を作成し 医師は定期的に摂食機能検査をもとに効果判定を行うこと

15 2 各区分におけるリハビリテーションの実施に当たっては 実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) の記録を診療録等に記載すること 3 リハビリテーション実施計画書の様式について 項目が不足しているため 定められた様式を参考に様式を改めること 11 精神科専門療法 精神科専門療法料の算定において 必要事項を記載していない又は不十分な例が認められたので改めること (1) 通院 在宅精神療法 1 治療方針 患者への指示事項の診療録記載について 乏しい例が認められたので改めること 2 診療に要した時間を診療録に記載していない又は画一的となっている例が認められたので改めること 3 特定薬剤副作用評価加算について 評価結果と決定した治療方針が診療録に記載していない又は画一的に算定されている例が認められたので改めること (2) 標準型精神分析療法 診療録への診療時間の記載が画一的に記載している例が認められたので 患者個々の実態に応じて記載するよう改めること (3) 精神科ショート ケア 精神科デイ ケア 診療録への要点記載について 乏しい例が認められたので改めること (4) 精神科退院指導料 精神科退院療養計画書 ( 別紙様式 24) の記載に不十分な例が認められたので 患者個々の実態に応じて記載すること (5) 精神科訪問看護 指導料 1 医師が保健師等へ行った指示内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること 2 保健師 看護師訪問指導加算について 複数の保健師等又は看護補助者に指示した旨を記載していない例が認められたので改めること 12 処置 処置の算定において 必要事項を記載していない又は乏しい例が認められたので改めること (1) 熱傷処置 度数及び処置面積を算定根拠として診療録に記載すること (2) 人工腎臓 ( 障害者等加算 ) 1 腹水 胸水が貯留している外来患者に算定している例が認められたので改めること

16 2 透析中に頻回の検査 処置を必要としないインスリン注射を行っている糖尿病の患者に算定している例が認められたので改めること (3) 瀉血療法 実施後の血球数の検査が行われていない例が認められたので改めること (4) 皮膚科軟膏処置 処置した範囲を診療録に記載していない例が認められたので改めること (5) いぼ冷凍凝固法 個数 範囲等を算定根拠として診療録に記載すること (6) 睫毛抜去 ( 多数 ) 算定根拠 ( 抜去した本数等 ) を明確にすること (7) 消炎鎮痛等処置 医師の指示 実施した療法の診療録記載について不十分な例が認められたので 医師の指示を明確にして記載の充実を図ること (8) 酸素加算 酸素の購入価格の届出において 購入金額の計上に誤りが認められたので改めて届出を行うこと 13 手術 特定保険医療材料 手術の算定において 必要事項を記載していない又は不十分な例が認められたので改めること 1 創傷処理の算定に当たり 処理した範囲を診療録に明確にすること 2 患者又は家族に手術の内容を文書で説明し交付していない例が認められたので改めること なお 交付した文書の写しは診療録に添付すること 3 レーザーを用いて いぼ焼灼法で算定するべきところを皮膚 皮下腫瘍摘出術 ( 露出部 ) で算定している例が認められたので改めること 4 内視鏡下手術において 算定できない内視鏡検査用フィルム代を請求している例が認められたので改めること 5 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテルの算定において 24 時間以上体内留置していないのに算定している例が認められたので改めること Ⅱ 看護 食事に関する事項 14 看護 (1) 看護管理 病棟管理 勤務計画等 1 看護管理者について 看護管理業務に専念できるように環境整備を図ること

17 2 看護基準及び看護手順を定期的に見直し 看護要員がいつでも活用できるよう整備しておくこと 3 病棟勤務の看護要員の勤務実態の把握が正確に行われていないので 管理体制 チェック体制の改善を図ること 4 非常勤職員は 常勤換算した人数で計算すること 5 月平均夜勤時間数について 夜勤専従者は除いて計算すること 6 看護職員 1 人当たりの月平均夜勤時間数が 72 時間を超えている月が認められたので改めること 7 病棟と外来等を兼務する看護要員は 外来等に勤務した時間が病棟勤務時間から除外されるほか 夜勤従事者としての人数も案分して計上されることから 勤務時間を適切に把握し 看護配置数及び夜勤時間を管理すること 8 勤務実績表は入院基本料等に係る診療報酬の請求の根拠となる記録であることに留意し 看護部の一担当者だけではなく 複数の担当者及び複数の部局において確認し 管理者の決裁を受けるなど適正に管理すること (2) 看護記録 看護計画 1 注射 点滴等の指示について 不適切な取扱が認められたので改めること 例 : 医師の指示を看護職員が転記している : 指示を受けた者が誰であるのか管理されていない 2 看護記録のサイン漏れが散見されたので 指示受領 実践記録等について漏れのないよう改めること 3 患者個人の経過記録は 情報開示を念頭に 誰が見ても看護実践過程 ( 看護行為の実施後評価を行うことで 看護内容が継続するような記録方法 ) が見える記録となるよう監査の視点 監査項目 実施回数の見直しを図ること 4 立案した看護計画の実施結果について評価内容を診療録に記載していないため必ず記載すること 5 入院診療計画書の看護計画は画一的な内容ではなく 個別性のあるものとし かつ入院時立案する看護計画と連動させること 6 看護計画の評価期間について 入院後から一律 3~6 ヶ月毎の評価になっている例が散見されたので評価の充実を図ること 7 身体抑制マニュアルについて 早急に作成し職員に周知すること 8 不穏のある患者に対して身体抑制を実施する場合は 身体抑制の開始及び解除の時期をその理由も含めて医師の指示を受けること 9 身体抑制を実施した場合には 看護計画を立案し 医療事故防止のために観察が行き届く体制を構築すること (3) 外出 外泊 付き添い

18 1 外出 外泊許可書について 許可書の様式に医療機関の住所 電話番号等の連絡先を記載すること 2 外出 外泊許可書について 理由欄を記載していない例又は具体的な理由を記載していない例が認められたので改めること 3 外出 外泊許可及び家族付添許可について それぞれ 許可申請 と 許可書 とを区別して作成し 許可書 を患者 家族に交付すること 4 家族等の付添の管理が不適切であるので改めること 例 : 付添の家族に看護業務を行わせている : 届出された者とは別の者が付き添っている : 付添が終了しているにもかかわらず 付き添っていることとして管理されている 5 家族付添許可について 許可基準を作成し関係職員に周知すること 6 家族付添許可について 付添許可期間を記入していない例が散見されたので適切に記入すること (4) その他 1 シーツ類を交換した実績を記録として残すこと 2 救急用品及び薬品は 常時使用できる状態に整備しておくこと 3 リネン室に清潔なリネン以外の物が保管されているので改めること 4 療養環境について 医療機械や看護必要物品が清潔 不潔の区別なく保管されている例が認められたので 清潔物品保管棚等にカーテンや覆布などを利用するなど清潔 不潔の区別を明確にすること 5 年度毎の看護教育計画に看護補助者独自の教育計画を盛り込むこと 6 看護部の理念及び目標を設定し これを職員に浸透させ活動の評価を行うこと 7 看護補助者の院内研修について 基礎知識を習得できる内容の項目が不足している例が認めたられたので 毎年計画的に実施すること 15 食事 (1) 入院時食事療養 (Ⅰ) 又は入院時生活療養 (Ⅰ) 食事も治療の一環であることに留意すること 食事療養の内容については 医師を含む会議 ( 栄養管理委員会 ) を定期的に実施し 検討を加えること 1 食事箋の記載事項について 乏しい例が認められたので 記載内容の充実に努めること 2 検査値が要件となる貧血食等の特別食の食事箋には 検査値を記入すること 3 特別食である減塩食は 一日当たりの食塩相当量を6g 未満とすること 4 特別食加算の算定について 流動食は治療食に該当しないので改めること

19 5 特別食加算の対象となる検査数値について 初回算定時及びその後定期的に確認していない例が認められたので改めること 6 栄養管理委員会の議事録について 管理者 ( 院長 ) の決済を受け 適切に保存すること 7 日々の検食の所見 喫食調査等を踏まえ 栄養管理委員会において食事内容の検討を行う体制とすること 8 検食は毎食 医師 栄養士 ( 管理栄養士 ) により行い その所見を検食簿に記載すること 9 検食簿の医師の所見欄について 記載が乏しいので 積極的に記載し食事の質の向上に努めること 10 予定献立表について 常食のみならず特別食についても管理者 ( 院長 ) の承認 ( 決裁 ) を受けてから実施すること なお 食事の提供が完了した後は 実施報告書 ( 実施献立表 ) として保管すること Ⅲ 請求事務等に関する事項 16 診療報酬請求 1 診療報酬の請求に当たっては 審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録等と照合し 記載事項に誤りや不備がないか確認すること 2 審査支払機関からの返戻 増減点連絡書は 内容を十分に検討し 以後の診療や保険請求に反映させるとともに 診療部門と事務部門との連携を図り適正な保険請求に努めること 3 診療録の転帰の内容が診療報酬明細書に反映されていないので改めること 4 診療報酬請求事務について 算定要件の理解が不十分なため 請求時には診療録と診療報酬明細書を適切に照合し 記載事項に誤りや不備等がないか十分に確認すること 17 事務的取扱い (1) 届出事項 届出事項に変更があった場合は その都度速やかに東北厚生局長へ変更 ( 異動 ) 届を提出すること 例 : 診療日 診療時間 診療科目 保険医の異動届 ( 常勤 非常勤 ) : 施設基準に係る届出内容の変更 : 保険外併用療養費に係る報告内容の変更 (2) 掲示事項 1 保険医療機関の掲示事項に関して 不適切な例が認められたので改めること

20 例 : 届出している施設基準に係る事項を掲示していない 2 保険外負担について 費用徴収に係るサービス等の内容及び料金を院内の見やすい場所に 患者にとって分かりやすく掲示すること 3 保険外併用療養費に関する事項 ( 差額ベッドの場所及び料金等 ) について 院内の見やすい場所に掲示すること 4 屋内禁煙が要件となっている施設基準について 屋内禁煙を行っている旨を保険医療機関の見やすい場所に掲示すること (3) 一部負担金に係る事項 一部負担金の取扱いにおいて 不適切な例が認められたので改めること 例 : 自家診療に係る患者について一部負担金未収のまま納入督促も行われていない : 計算方法の誤り 診療録 3 号紙の記載誤り 記載漏れ : 管理簿等の作成がなく未収の一部負担金の管理が不十分である : 過不足があるにもかかわらず返金及び追加徴収が行われていない (4) 領収証 明細書に係る事項 1 領収証の様式について 標準例で定められている内容を満たしていないので 各項目について改めること 2 電子請求を行っている保険医療機関は 正当な理由がない限り 項目ごとに記載した明細書についても無償で交付すること 3 領収証 明細書を発行していない例が認められたので原則全ての患者に発行すること (5) 保険外負担に係る事項 1 療養の給付とは直接関係のないサービス又は物に関する費用の徴収に不適切な例が認められたので改めること 例 : 手技料等に包括されている材料等 : 寝具のクリーニング代 シーツ代 冷暖房費等 : 入院患者以外の患者が利用した差額ベッドの費用 2 療養の給付とは直接関係のないサービス等は サービスの内容や料金を明示した文書に患者の署名を受けることにより同意を確認のうえで徴収を行うこと (6) その他 1 被保険者証等のコピーを保有することは個人情報保護の観点から好ましくないので行わないよう改めること 2 診療録について その完結の日から5 年間保存を行うこと 3 診療録に労務不能に関する記載欄がないので 第一号 ( 一 ) の1 様式又はこれに準ずる様式 ( 療養担当規則第 22 条 ) に改めること 4 保険診療と保険外診療 ( 自由診療 ) の診療録が区別されていないので 別冊又は別葉とすること

21 平成 25 年度に実施した個別指導において 保険医療機関 ( 歯科 ) に改善を求めた主な 指摘事項 東北厚生局 平成 26 年 12 月

22 目次 Ⅰ 診療に関する事項 1 診療録等 P 1~ 2 2 基本診療料等 P 2~ 2 3 医学管理等 P 2~ 4 4 在宅医療 P 4~ 5 5 検査 P 5~ 6 6 画像診断 P 6~ 6 7 投薬等 P 6~ 7 8 歯周治療 P 7~ 8 9 処置等 P 8~10 10 手術 P10~11 11 麻酔 P11~11 12 歯冠修復及び欠損補綴 P11~13 13 歯科矯正 P13~13 14 保険外診療 P13~14 Ⅱ 請求事務等に関する事項 15 診療報酬請求 P14~14 16 事務的取扱い P14~15

23 Ⅰ 診療に関する事項 1 診療録等 診療録は患者の症状経過等を記録しておく重要なものであり 診療報酬請求の根拠となることを十分に認識し 保険診療に関する必要事項を 遅滞なく正確に記載するとともに内容の充実に努めること (1) 診療録の記載内容 1 診療録第 1 面の記載事項に不備が認められたので 必要な事項を適切に記載すること 例 : 患者氏名 主訴 傷病名 歯式 ( 口腔内所見 ) 開始 終了 転帰 2 診療録第 1 面の傷病名欄に う蝕 や 慢性歯周炎 を記載する際は 進行度数を省略することなく記載すること 3 診療録第 1 面の歯式 ( 口腔内所見 ) の記載は 初診ごとに記載すること 4 診療録第 2 面の記載内容に不備が認められたので 必要な内容を適切に記載すること 例 : 診療日 症状 所見 処置内容 手術内容 指導内容 検査結果 治療方針 印象材料名 補綴物名 使用金属名 使用薬剤名 : 診療録第 2 面の部位の記載について 診療録と診療報酬明細書との間に相違が認められた 5 全身疾患に対する服薬状況 コントロール状況について 確認を行いその内容を診療録に記載すること (2) 診療録の記載方法 1 診療録の記載方法に不適切な例が認められたので改めること 例 : 独自の略称の使用 不適切な略称病名の使用 欄外への記載 行間を空けた記載 1 行複数段の記載 鉛筆による記載 判読困難な記載 診療行為の手順と異なる記載 加筆 二本線で抹消したのではなく 塗りつぶし 修正液 上書きによる訂正 ( 修正前の記載内容が判読不能 ) : 前回と診療内容が同じ場合に do の記載をしていた 2 複数の保険医が同一の患者を担当する場合は 責任の所在を明確にするため 診療日ごとに担当した保険医が署名又は記名 押印を行うこと 3 パソコン等 OA 機器により作成した診療録の場合は 診療を行った保険医は 必ず診療録を紙媒体に打ち出した後に記載内容を確認し 署名又は記名 押印を行うこと (3) 歯科技工指示書 1 記載内容 記載方法に不適切な例が認められたので改めること 例 : 設計 使用材料 ( 独自の略称 ) 歯科医師の氏名 : 診療録と歯科技工指示書とにおいて 部位が不一致である : 日常的に従業員が歯科技工指示書の記載を行っている : 歯科技工指示書の記載において 設計 ( 歯式 部位等 ) の記載がなく 歯科技工士に対し適確な指示が行われていない 2 歯科技工指示書の様式について 発行した歯科医師の氏名及び当該歯科医師の勤務する医療機関の所在地が記載されていない例が認められたので 歯科技工士法施行規則第 12 条 ( 指示書 ) に則した様式への改善を図ること - 1 -

24 3 歯科技工指示書及び納品書について 保存期限内であるにもかかわらず 確認できない例が認められたので 適切に整理 保管すること (4) その他 1 診療録の管理 保管については 患者ごとに過去の初診内容等の履歴を速やかに かつ 確実に確認できるよう適切な対策を講ずること 2 必要に応じて全身所見 ( 状態 ) を記載する等 安全な歯科医療提供の向上に努めること 2 基本診療料等 (1) 歯科初診料 歯科再診料 算定要件を満たしていない歯科初診料を算定していたので改めること 例 : 再診相当であるにもかかわらず歯科初診料を算定している ( 歯周病のメンテナンスを行っている患者 ) ( 健康診断の結果に基づく診療を行っている患者 ) (3ヵ月後 6ヵ月後等 定期的な予約の診療が認められる患者 ) (2) 歯科診療特別対応加算 歯科診療特別対応加算において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 患者の状態や治療の中断が必要な状態を診療録に記載していない : 抑制の有無や体幹保持の必要等 診療日ごとの患者の状態を診療録に記載していない 3 医学管理等 医学管理について 保険請求の根拠となるべき具体的記述や 必要事項 ( 管理内容等 ) の記載が充実していない例が認められたので改めること また 患者への文書提供が算定要件となっているものについては 患者への文書提供を行うとともに診療録にその写しを添付すること (1) 歯科疾患管理料 1 管理計画書の記載方法 記載内容に 不適切な例が認められたので改めること 例 : 提供年月日 口腔内の状態 患者又はその家族が記載する歯科疾患と関連性のある生活習慣等の状況 患者の基本状況 ( 服薬状況 ) に関する事項の記載がない : 管理計画書の様式が所定の様式に準じていない ( 患者の同意が適切に得られている旨が不明確 ) : 初回の管理計画書の患者氏名が代筆である : 患者記入欄の口述筆記を行った場合において 代筆者の氏名の記載がない また 患者が記載した内容について 記載誤りがないかの確認がない 2 歯科疾患管理料において 不適切な例が認められたので改めること 例 :1 回目の管理計画書を作成していない :2 回目以降の継続管理計画書を適切な時期に提供していない : 管理計画書を患者に提供しない月において 管理内容の要点を診療録に記載していない : 管理計画の内容に変更があった際に管理計画書を提供するなど 個々の症例ごとに適正に判断していない - 2 -

25 3 歯周病に罹患している患者に対しては 歯周病検査を踏まえて歯科疾患管理を実施するように努めること 4 歯周疾患治療の患者に対する継続的歯科疾患管理について 診療録への要点記載が極めて乏しく 歯周疾患の改善評価がされていない例が認められたので改めること 5 口腔内写真 歯周病検査等の結果を用いた患者への口腔内状況 診療計画等の説明が 歯科医師により行われていないので改めること (2) 歯科衛生実地指導料 歯科衛生実地指導料において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 提供文書の写しを診療録に添付していない : 指導内容に係る情報を文書により提供していない : 提供文書の日付と診療録の日付との間に相違がある : 歯科衛生士による実地指導が15 分以上実施されていない : 提供文書に記載されている指導内容が 個々の患者の状態にあっていない ( 患者の年齢 症状等に応じ わかりやすい内容で提供すること ) : 提供文書にプラークの付着状況結果 指導の実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) 歯科衛生士の署名の記載がない : 歯科医師が歯科衛生士に対して行った指示内容等の要点の診療録への記載がない又は乏しい (3) 診療情報提供料 1 診療情報提供料 (Ⅰ) において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 単なる紹介を行ったものに対して算定している : 提供した文書の写しを診療録に添付していない : 診療録と情報提供文書との写しにおいて 実施日が一致していない : 診療情報提供料 (Ⅰ) について 紹介先の医療機関を特定していない : 治療計画 検査結果 画像診断に係る画像情報等の記載がない提供文書で算定している 2 診療報酬明細書において 診療情報提供料 (Ⅰ) の紹介先医療機関名を誤って紹介元医療機関名として摘要欄に記載していたので改めること (4) 歯科治療総合医療管理料 1 診療録に管理内容に関する記載が乏しい例が認められたので改めること 2 別の医科の保険医療機関からの診療情報提供料に定める様式に基づく紹介ではないにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること 3 別の医科の保険医療機関と連携が図られていないにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること (5) 薬剤情報提供料 薬剤情報提供料において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 薬剤情報を文書により提供していない : 薬剤情報提供文書に用量 効能 効果 相互作用の記載がない : 処方の内容に変更がないにもかかわらず月 2 回以上算定している (6) 義歯管理料等 1 新製有床義歯管理料において 不適切な例が認められたので改めること - 3 -

26 例 : 患者への提供文書の写しを診療録に添付していない : 患者に対し文書により情報提供が行われていない : 患者への提供文書に欠損の状態 指導内容 保存 清掃方法等の要点に係る記載をしていない 2 有床義歯管理料において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 義歯に係る指導内容の要点 調整方法 調整部位を診療録に記載していない : 有床義歯を新製した月に 新製有床義歯管理料と有床義歯管理料を算定している 3 有床義歯調整管理料において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 調整方法及び調整部位を診療録に記載していない : 同一月において 有床義歯管理料の算定がないにもかかわらず算定している 4 有床義歯床下粘膜調整処置を行い 有床義歯の新製 床裏装を予定している患者に対して有床義歯管理料 咬合機能回復困難加算を算定している例が認められたので改めること 4 在宅医療 歯科訪問診療を行うに当たっては 歯科訪問診療における基本的考え方 ( 平成 16 年日本歯科医学会 ) を参考に適切に行うこと (1) 歯科訪問診療料 1 診療録の記載について 不適切な例が認められたので改めること 例 : 実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) 訪問先名 患者の状態等を診療録に記載していない : 患者の病状に基づいた訪問診療の計画を定めていない : 診療内容にかかわらず実施時間が画一的である : 診療録記載の実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) と 診療報酬明細書の摘要欄の実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) との記載において相違が認められた 2 同一建物で複数の患者に対して訪問診療を行った場合に 歯科訪問診療料 1を算定している例が認められたので改めること 3 単なる日常的口腔清掃のケアを行った例について 歯科訪問診療料を算定することは相応しくないので改めること 4 歯科診療特別対応加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載していない例が認められたので 個々の患者の状態について適切な記載を行うこと 5 算定要件を満たしていない歯科訪問診療に係る地域医療連携体制加算を算定していたので改めること 6 在宅患者等急性歯科疾患対応加算を算定する際は 同一建物居住者数を確認し 的確に請求すること (2) 訪問歯科衛生指導料 訪問歯科衛生指導料において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 歯科医師が歯科衛生士に指示した内容の診療録への記載が不十分である : 指導内容等について その都度患者に対し文書提供していない : 実施時刻について 開始時刻と終了時刻が画一的である : 指導内容が単なる日常的口腔清掃等のケアである - 4 -

27 ( 例 : きれいに清掃しました 歯石除去しました ) (3) 歯科疾患在宅療養管理料 歯科疾患在宅療養管理料において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 管理計画書を患者に提供した日と算定日とが異なっている :2 回目以降の文書提供を行っていない月に係る 個々の患者の管理内容の要点の診療録記載が不十分である : 口腔機能管理加算を算定しているにもかかわらず 患者の状態を適切に評価した結果を踏まえての管理計画書を作成していない 5 検査 検査の実施に当たっては その検査結果を診療録へ記載又は検査結果が分かる記録を診療録に添付すること また 個々の患者の状態に応じて必要な項目を選択し 段階を踏んで必要最小限の回数で実施し 結果は適宜評価し治療に反映させ 治癒の判断及び治療計画の修正等を的確に行うこと (1) 歯周病検査 1 歯周病検査の実施については 歯周病の診断と治療に関する指針 ( 平成 19 年 11 月日本歯科医学会 ) を参考とし 適切に実施するよう改めること 2 歯周病検査において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 歯周病検査結果の記載内容の修正が二線抹消により行われていない :1 回目の歯周病検査後の診療録記載の内容が画一的である :2 回目以降の歯周病検査を行った場合において その結果を分析し その時点での歯周病に対する治療計画の立案又は修正を行っていない : 歯の動揺度検査 歯周ポケット測定が未実施である : 歯の動揺度検査 プロービング時の出血の有無の記載がない : 臨床所見 画像診断所見等から判断して 検査結果の妥当性を欠いている : 歯周精密検査について プラークチャートを用いていない 3 混合歯列期患者の歯周病検査種別の選択にあっては 状態 歯牙年齢等を勘案し 十分に必要性を考慮した上で実施すること (2) 口腔内写真検査 1 口腔内写真検査の撮影方法について 歯周病の診断と治療に関する指針 ( 平成 19 年 11 月日本歯科医学会 ) の 口腔内カラー写真 を参考とすること 2 口腔内写真検査について 不適切な例が認められたので改めること 例 : 口腔内カラー写真が画一的 ( 全額三枚 ) に撮影されている : 歯科医師による診査 診断が行われる前に 従業員が撮影している :2 回目以降の口腔内写真が 前回の検査結果と比較検討されていない : 口腔内写真の目的 意義等が考慮されず 定期的に口腔内写真を撮影している : 初診時等に画一的に実施され 歯周病の状態 プラークコントロールの状態等による検査の必要性が十分考慮されていない (3) 平行測定 平行測定において 不適切な例が認められたので改めること - 5 -

28 例 : 支台歯とポンティックの数の合計が6 歯以上の場合について 模型の製作がない又はサベイヤー等の使用がない : 模型を保存していない 又は破損している (4) 顎運動関連検査 顎運動関連検査において 不適切な例が認められたので改めること 例 : チェックバイト検査について 検査結果が診療録に適切に記載されていない : 少数歯欠損症例のチェックバイト検査の実施に当たって 咬合不安定な状態等を記載していない : ゴシックアーチ描記検査の測定結果について 転写する等の手段により診療録に記載されていない (5) その他 抜髄後に実施された細菌簡易培養検査の請求が認められたので改めること 6 画像診断 画像診断において 診療録への所見の記載を充実させること また 歯科エックス線写真は適切に整理 保管すること 1 画像診断の取扱いにおいて 不適切な例が認められたので改めること 例 : 歯科エックス線写真において 現像処理が不適切である : 治療開始に当たり 必要と思われる歯科エックス線写真が撮影されていない : 歯科用エックス線フィルムの保存において 撮影年月日や部位等の記載がない 2 画像診断において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 歯科エックス線撮影について 治療に必要な部位が撮影されていない ( 治療に必要な部位が撮影されていない場合は 再度撮影を行うこと ) : 歯科エックス線撮影について 診療録への所見の記載がない又は不十分である :1 歯の根管充填後の確認の画像診断に歯科パノラマ断層撮影が行われている : 歯科パノラマ断層撮影において 傷病名部位から判断して撮影目的が不明確である : 一連の症状を確認するため 同一部位に対して行った歯科パノラマ断層撮影と歯科エックス線撮影に係る写真診断をそれぞれの所定点数で算定している : 歯科用 3 次元エックス線断層撮影を行った際に その所見を診療録に具体的に記載していない 7 投薬等 投薬に当たっては 療養担当規則第 21 条 ( 特に第 2 号 ) を遵守すること 薬剤を使用するに当たっては その必要性を十分に考慮した上で 薬事法承認事項 ( 効能 効果 用法 用量 ) を遵守すること また 患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認してから投薬すること 1 鎮痛剤を1 日 3 回投与する場合の必要性について 診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること また 頓用で鎮痛剤を投与する場合には その投与回数について留意すること 2 患者の症状によらず画一的な処方が認められたので改めること 3 傷病名もなく 患者の希望でうがい液を投与している例が認められたので改めること 4 病名から判断し必要性のない薬剤の投与が認められたので改めること - 6 -

29 ( 急性歯髄炎に対する抗菌剤の投与 ) 5 歯科適応外で必要性の乏しい薬剤の投与が認められたので改めること ( 胃腸薬の投与 ) 6 高齢者に対する消炎鎮痛剤 ( 坐薬 ) の投与は 特に慎重に行うこと また 他の鎮痛剤との併用にも細心の注意を払うこと 7 高齢者に広範囲経口抗菌製剤を投与する場合は 投与量及び投与間隔に留意し 慎重に投与すること 8 佐薬 含嗽剤 ステロイドの投与については 個々の症例ごとに適正にその必要性を判断すること ( 症状や経過記載等にも合わせて努めること ) 9 抗生剤については 添付文書で用量 用法を確認すること 10 薬価の計算誤りが認められたので改めること 11 一般的名称での処方せん交付に際しては 一般的名称で処方が行われたことが分かるよう何らかの記録を残すこと 8 歯周治療 歯周病の診断と治療に関する指針 ( 平成 19 年 11 月日本歯科医学会 ) を参照し 歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと (1) 診断等 1 歯周病に係る症状 所見 治療計画等の診療記録を充実させ 歯周治療を行った際には局所所見や臨床経過を明確に記載すること 2 歯周病に係る一口腔単位での治療方針や治療 安定状態の判断が不明確であるので明確にすること 3 歯周病の急性症状での薬剤の投与 また 歯周病の急性症状発症時に症状の緩解を目的として歯周ポケット内への薬剤の注入と同日に歯周病検査を実施している例が認められたので 急性症状の緩解を待って行うこと 4 画一的に歯周精密検査が実施されているので 歯周疾患の状態 治療の内容等によって 検査の必要性を十分に考慮した上で 歯周基本検査 歯周精密検査の選択を行うこと 5 全身疾患を理由にする場合であって 歯周安定期治療を3 月以内の間隔で実施する場合にあっては 全身状態等の記載及び主治の医師からの文書を添付すること (2) 歯周治療 1 歯周基本治療や歯周病検査実施の間隔については 個々の症例ごとに適切に判断し行うこと 2 歯周疾患患者に対する歯冠修復及び欠損補綴に際しては 歯周基本治療後の必要に応じて実施した検査において 歯周組織の安定等を適切に判断し実施すること 3 歯周基本治療後に確認の歯周病検査を行わず 歯冠修復 ブリッジ 有床義歯等の補綴治療に着手した例が認められたので改めること (2 回目以降の歯周病検査により治癒の判断 治療計画の修正 歯周組織の比較検討を行うこと ) 4 歯周基本治療と並行して ブリッジ及び有床義歯に着手した例が認められたので改めること また やむを得ず必要があって補綴治療を並行させる場合は その根拠も診療録に記載し 歯科医学的に適切に行うこと - 7 -

30 5 歯周病検査を行わずに歯周基本治療を実施した例が認められたので改めること 6 口腔内消炎手術を行い 急性症状の緩解が図られていない時期に歯周精密検査を実施している例が認められたので改めること 7 歯周病患者の補綴治療は 補綴予定部位の当該歯の病状安定後又は治癒後に行うことを原則とすること 8 歯周疾患処置において 薬事法の承認事項からみて算定できない特定薬剤を算定している例が認められたので改めること 9 検査結果 臨床所見等から判断して 必要性が認められないスケーリング ルートプレーニングを算定しているので改めること 10 スケーリング ルートプレーニングを行った際には再評価を行い その後の治療計画を立案 修正すること また 補綴治療直後にスケーリング ルートプレーニングなどの歯周処置を行っているので 歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと 11 継続的に歯周治療を行っている症例において 病状が安定している症例は歯周病安定期治療 (SPT) への移行を考慮すること 12 急性症状時の対症療法である歯周ポケット内への薬剤注入を行った後に 歯周病の原因の除去のために必要な歯周基本治療を行っていない例が認められたので改めること 13 再診相当であるにもかかわらず初診とし 同一部位における 2 回目以降の歯周基本治療 ( スケーリング ) を所定点数の100 分の50に減算せずに算定している例が認められたので改めること (3) 歯周外科手術 1 歯周外科手術における症状 所見 手術内容 予後の診療録記載が不十分であるので記載の充実を図ること 2 歯周外科手術を行うに当たり 口腔清掃状態の管理 局所の予後の管理 骨再生の確認等 速やかな治癒に導くよう管理も継続的に行うこと 3 歯周外科手術について 2 年前の検査に基づいて手術を行っている例及び手術後の再評価がなく短期間で歯冠形成を行っている例が認められたので改めること 4 歯周外科手術を行う際は 手術所見 予後等の診療録への記載の充実を図るとともに 補綴治療に移行する場合は 治癒に対する相応の期間を考慮すること 9 処置等 処置に当たっては その妥当性や必要性を十分に考慮した上で妥当適切な診療を行うこと (1) う蝕処置 う蝕処置において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 長期に渡り漫然とう蝕処置を繰り返し実施した後に抜髄を実施している : 同一歯に対して繰り返し実施され 必要性かつ歯科医学的に妥当性が認められない (2) 咬合調整 咬合調整において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 歯内療法 抜歯手術に伴う安静のための削合について算定している : 咬合性外傷に係る病状や咬合調整の内容について 診療録への記載が不十分である - 8 -

31 : 歯冠形態修正における歯冠形態の修正理由 歯冠形態の修正箇所について 診療録に記載していない (3) 歯髄保護処置 1 間接歯髄保護処置を行った後 短期間で当該歯に直接歯髄保護処置を実施している例が認められたので 的確な診断に基づき歯科医学的に妥当適切な診療を行うこと 2 臨床症状及び歯科エックス線検査の結果から判断して 不適切な歯髄保護処置が認められたので改めること (4) 歯内療法 1 感染根管処置において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 実際の根管数に基づいていない : 感染根管処置を行った後に放置し 治療が継続されていない : 必要性に乏しいと思われる抜歯前提の感染根管処置を算定している : 抜歯を前提とした急性症状の消退のための根管貼薬処置を 単根管以外の根管貼薬処置の所定点数で複数回算定している 2 加圧根管充填加算において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 実際の根管数に基づいていない : 気密な根管充填が行われていない : 歯科エックス線撮影による根管充填の状態の確認が行われていない (5) 暫間固定 暫間固定装置修理 1 暫間固定において 不適切な例が認められたので改めること 例 : テンポラリークラウンを暫間固定として算定している : 検査結果から判断して 必要性の認められない暫間固定が行われている : ブリッジのリテイナーを制作するために印象採得 咬合採得を行っているにもかかわらず 暫間固定を算定している : エナメルボンドシステムまたはワイヤーとエナメルボンドシステムによる暫間固定を行った症例において 装着に係る費用を算定している 2 暫間固定装置修理において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 暫間固定装置修理に当たり 暫間固定装置の除去の費用を算定している (6) 歯冠修復物又は補綴物の除去 歯冠修復物又は補綴物の除去において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 根管内ポストを有する鋳造体の除去について 算定要件を満たしていない : 支台築造 ( その他 ) の除去の算定が誤っている : インレーの装着されていない歯の抜随に際し インレー除去を算定している (7) 有床義歯床下粘膜調整処置 有床義歯床下粘膜調整処置において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 必要性に乏しい : 有床義歯製作に着手した後に算定している : 症状 所見 実施内容等の診療録への記載がない : 抜歯窩の保護等にティッシュコンディショナーを使用したものについて算定している (8) その他 - 9 -

32 1 顎関節症の治療にあっては 歯科疾患管理にもその状態や治療方針等を反映させ 症状やエックス線検査の所見等 診療録の記載の充実に努めること 2 顎関節症の治療にマイオモニターを用いた場合に 診療録に顎関節疾患の治療の実施時刻 治療内容を記載していない例が認められたので 適切な記載を行うこと 3 顎関節症の確定診断が行われていないにもかかわらず 顎関節症に対する咬合挙上副子製作 床副子調整に係る費用を算定していたので改めること 4 歯ぎしりに対する咬合床を装着した症例について 診療録に症状 所見 治療内容 予後等の記載がないので適切に記載すること 5 歯牙交換期の乳歯治療に当たっては 後継永久歯の萌出時期を的確に判断し治療を進めること 6 機械的歯面清掃処置を歯科衛生士が行った場合には 当該歯科衛生士の氏名を診療録に記載すること 10 手術 手術における所見 手術内容 予後等の診療録への記載の充実を図ること また 手術を実施する際には 患者に与える侵襲等を考慮し 計画的に行うよう努めること (1) 抜歯手術 抜歯手術において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 難抜歯の手術内容について 診療録への診断所見の記載が乏しい : 抜歯手術後に比較的短期間で歯槽骨整形手術を行っている (2) 歯根囊胞摘出手術 歯根囊胞摘出手術において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 診療録に手術における術式及び所見の記載がない : 歯根端切除手術と歯根嚢胞摘出手術の併施について 診療録への診断所見の記載が乏しい (3) 口腔内消炎手術 口腔内消炎手術において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 同一手術野に対して複数の口腔内消炎手術を算定している : 手術部位 症状 手術内容の要点について 診療録の記載内容が具体性を欠き不十分である : 必要な原因疾患に対する治療を実施せず 漫然と口腔内消炎手術を繰り返し実施している : 辺縁性歯周炎の急性発作に対する消炎手術であるものを 骨膜下膿瘍症 口蓋膿瘍等 で算定している (4) その他 1 手術内容 術後経過 患者に説明した偶発症 予後等に関する診療録への記載が乏しいので改善を図ること また 図示等必要に応じ活用を考慮すること 2 ヘミセクションの手術内容について 診療録への記載をしていない例が認められたので適切に記載すること 3 同一手術野又は病巣につき 2 以上の手術を同時に行った場合について 複数の手術を算定している例が認められたので改めること

33 4 新製有床義歯装着後の歯槽骨整形手術が認められたので改めること 5 下顎隆起形成術と骨瘤除去手術との峻別を明確にすること 6 有床義歯印象後に下顎隆起形成術が行われていたので改めること 7 抜歯窩再掻爬手術を行う場合には 抗菌剤の投与など十分な管理を行うこと 11 麻酔 伝達麻酔あるいは浸潤麻酔を行う場合は 効果範囲 臨床症状 年齢等を考慮し 個々の症例ごとにその必要性を適切に判断し実施すること 麻酔において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 部位 使用量が診療録に記載されていない :1 歯単位で浸潤麻酔の費用を算定している ( 手術野又は病巣単位として算定すること ) : 臼歯部の処置を行う際の伝達麻酔 生活歯の補綴物装着の際の浸潤麻酔に関して その必要性を検討すること : 笑気吸入鎮静法を併用する場合には その管理の内容を診療録へ記載すること 12 歯冠修復及び欠損補綴 (1) 補綴時診断料 補綴時診断料において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 概要図等を用いた患者への効果的な情報提供が不十分である : 歯科初診料を誤って算定したために 同一初診で複数回算定している : 製作予定部位 欠損部の状態 欠損補綴物の名称及び設計の要点を診療録に記載していない (2) クラウン ブリッジ維持管理料 クラウン ブリッジ維持管理料において 不適切な例が認められたので改めること 例 : 提供文書の写しが診療録に添付されていない : 当該維持管理に係る情報を 患者に対し文書により提供していない : 患者への提供文書について 保険医療機関名 開設者名 補綴部位を記載していない : 維持管理期間中に 同部の歯冠補綴物の再製作を行った場合の歯科用合着 接着材料の費用を算定している : 維持管理期間中であって 保険点数が算定できない場合の再製作及び装着等の経過を診療録へ記載していない (3) 歯冠修復 1 光 CR 充填を実施した場合は 充填歯面の部位について記載すること 2 歯冠修復物装着後 短期間で抜歯に至る例が認められたので原因を追及し 歯冠修復を行った場合には歯冠修復物の維持管理に努めること 3 歯冠修復及び欠損補綴と並行しての副子調整は不適切なので改めること 4 実際とは異なる診療日に装着したとして 診療録に誤って記載し請求している例が認められたので改めること

34 5 前歯に限り認められているレジン前装金属冠を大臼歯に装着し 誤って歯冠修復に係る費用を算定している例が認められたので改めること (4) 欠損補綴 ブリッジについての考え方 2007 ( 平成 19 年 11 月日本歯科医学会 ) に基づきブリッジの設計を行うこと 1 ブリッジ 1 欠損補綴の実施については 一口腔単位で歯周疾患や隣在歯の状況等を判断し 治療計画を立案すること 2 対合歯の状態等から判断して必要性の乏しい延長ブリッジが認められたので 延長ブリッジは原則認められないことに留意すること 3 分割抜歯した際のブリッジの適応については 的確に判断すること 4 第二大臼歯への延長ブリッジにおいて 第二大臼歯のポンティックを大臼歯としている例が認められたので改めること 5 保険給付の対象とならない2 歯欠損の接着性ブリッジを誤って作製 装着したにもかかわらず 接着性ブリッジに係る一連の費用を算定している例が認められたので改めること 2 有床義歯 1 有床義歯について 不適切な例が認められたので改めること 例 : 補強線を屈曲バーとして算定している : フックを鋳造鉤として算定している : レストのない線鉤をレストつきで算定している :1~4 歯の有床義歯を5~8 歯の有床義歯で算定している 2 有床義歯の印象採得後に 歯槽骨の状態を検査するために歯科パノラマ断層撮影を行っている例が認められたので 的確な診断をもとに保険診療を行うこと 3 1 装置に2 回の印象採得 咬合採得を算定している例が認められたので改めること 4 有床義歯の咬合採得を誤った点数で算定している例が認められたので改めること 5 算定要件を満たさない特殊印象が認められたので改めること 6 下顎有床義歯において 全ての残存歯に二腕鉤が設計されている例が見られた 鉤の数等 臨床的必要性を十分考慮して設計すること 7 有床義歯装着直後に鉤歯を抜歯した例が認められたので 的確な診断をもとに診療を実施すること 8 有床義歯について 義歯破折症例が多数認められることから 設計上の要因又は床の使用材料等 破折の原因を検討し臨床に反映すること 9 人工歯について 硬質レジン歯 片側を両側で誤って算定している例が認められたので改めること (5) 修理 1 有床義歯の修理を行う際には 破折部位 修理内容 状態等の診療録への記載の充実に努めること 2 新たに製作した有床義歯の装着後 極めて短期間に人工歯が脱離したものについて 有床義歯修理を算定している例が認められたので 適切な補綴時診断 治療を実施すること (6) 歯科技工加算

35 診療録に預かり日 修理を担当する歯科技工士名及び修理内容の記載がなく 算定要件を満たしていない例が認められたので適切に記載すること (7) その他 1 残根上の義歯を製作するに当たっては 歯内療法, 根面被覆処置等を実施し 治療計画を立案すること 2 単にワーファリン服用のみで 歯内療法及び根面被覆処置等を実施することなく残根上の義歯を製作している例が認められたので 医科の担当医に照会を行うなど適切な診療を実施すること 3 抜歯禁忌症以外の場合で 残根歯に対して歯内療法 根面被覆処置が完了したものについて 必要があって義歯を製作した場合は その費用が算定できることに留意すること 4 歯科技工指示書の内容について 使用材料名を的確に記載すること 5 歯科技工物が納品された際は 技工指示内容と納品内容との確認を適切に行うこと 6 有床義歯床下粘膜調整処置にあっては 有床義歯内面適合法や有床義歯の再製が必要とされる場合の床下粘膜異常に対して行うものであるので留意すること 13 歯科矯正 歯科矯正診断料 顎口腔機能診断料及び歯科矯正管理料の算定要件は 患者に対し文書により必要な情報を提供することとなっているので留意すること (1) 顎口腔機能診断料 1 患者又はその家族に提供した文書について 必要事項の一部を記載していない例が認められたので改めること 2 治療計画書に記載するヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等の記載が不十分であるので適切に記載すること (2) 歯科矯正管理料 患者又はその家族に提供した文書について 一部を記載していない例が認められたので改めること 14 保険外診療 保険診療から保険外診療に移行した場合には その旨を診療録に記載すること 保険外診療に係る診療録は 保険診療用とは別に作成すること 1 保険給付の対象とならない歯科矯正治療に伴う抜歯手術 歯科初診料 歯科再診料 投薬に係る費用を保険給付の対象としていたので改めること 2 保険外診療で製作された有床義歯の修理期間中に それ以前に使用していた有床義歯を修理して暫間義歯として使用するための印象採得 咬合採得 有床義歯修理を保険給付の対象としていたので改めること 3 保険診療として継続した歯周治療と考えられる症例に対して 保険外診療にて治療を行っている例が認められたので改めること 4 保険診療としては コーヌスタイプのオーバーデンチャーに係る一連の費用は算定できないので留意すること 5 保険外診療のみで来院した際の基本診療料を保険請求している例が認められたので改めること

36 Ⅱ 請求事務等に関する事項 15 診療報酬請求 1 診療録と診療報酬明細書との間で ( 診療内容 部位 病名 所定点数 合計点数 ) が一致していない例が認められたので 照合 確認を十分に行うこと 2 診療報酬明細書の傷病名部位欄には 当該月の診療に必要なもののみを記載すること 3 所定点数を誤って算定していた例が認められたので 診療録の記載及び診療報酬明細書の作成時には十分に確認すること 4 診療録と歯科技工納品書とが一致していない例が認められたので 歯科技工物と歯科技工納品書との照合 確認を十分に行うこと 5 当該月に実施している処置又は咬合採得に係る点数を 翌月に保険請求している例が認められたので改めること 6 審査支払機関からの返戻 増減点連絡書は 内容を十分に検討し 以後の診療や保険請求に反映させるとともに 診療部門と事務部門との連携を図り適正な保険請求に努めること 7 支払基金等で減点された事項について 診療録の訂正が行われていない例が認められたので適切に処理すること 16 事務的取扱い (1) 届出事項 届出事項に変更があった場合は その都度速やかに東北厚生局長へ変更 ( 異動 ) 届を提出すること 例 : 診療日 診療時間 保険医の異動 ( 常勤 非常勤 ) : 保険外併用療養費に係る報告内容の変更 (2) 掲示事項 保険医療機関の掲示事項に関して 不適切な例が認められたので改めること 例 : 届出されている施設基準等に係る事項が掲示されていない : 辞退又は廃止されている施設基準に係る事項が掲示されている : 個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行の有無に係る院内掲示が行われていない (3) 領収証 明細書に係る事項 1 領収証の様式について 標準例で定められている内容を満たしていないので 各項目について改めること 2 領収証 明細書を発行していない例が認められたので 原則全ての患者に発行すること (4) 一部負担金に係る事項 一部負担金の取扱いにおいて 不適切な例が認められたので改めること 例 : 徴収すべき者から徴収していない : 一部負担金の徴収額が誤っている : 患者への返金が適切に行われていない

37 : 管理簿等の作成がなく未収の一部負担金の管理が不十分である : 日計表に一部負担金を徴収した患者氏名が記載されていない : 診療録の算定点数を訂正した場合 それに伴う合計点や一部負担金の訂正がされていない (5) その他 1 被保険者証等のコピーを保有することは個人情報保護の観点から好ましくないので行わないよう改めること 2 訪問診療において 要介護被保険者等と思われる患者については 被保険者証の提示を求めて要介護被保険者等であるか否かの確認を行うこと 3 保険診療においては研究の目的をもって各種検査を行うことは認められないので 療養担当規則を遵守して妥当適切な保険診療 保険請求を行うこと 4 帳簿 伝票等の関係書類については 所定の期間 (3 年 ) 保存しておくこと また 歯科技工指示書や歯科衛生士業務記録の整理保管に留意すること

38 平成 25 年度に実施した個別指導において保険薬局に改善を求めた主な指摘事項 東北厚生局平成 26 年 12 月

39 目次 Ⅰ 調剤と調剤技術料に関する事項 1 処方内容の薬学的確認 P1~4 2 処方内容の変更 P4~4 3 後発医薬品への変更調剤 P4~5 4 分割調剤 P5~5 5 処方せんの取扱い P5~5 6 調剤済の処方せんの取扱い P5~6 7 調剤録の取扱い P6~6 8 調剤技術料 P6~8 Ⅱ 薬学管理料に関する事項 9 薬剤服用歴の記録 P 8 ~ 9 10 薬学管理料 P9~12 Ⅲ 請求事務等に関する事項 11 調剤報酬請求 P12~12 12 事務的取扱い P12~13

40 Ⅰ 調剤と調剤技術料に関する事項 1 処方内容の薬学的確認 薬学的に見て処方内容に疑義があるものについて 処方医への疑義照会が行われていない例が認められたので 必ず疑義照会を行うこと また 疑義照会を行った場合は 照会 回答内容の要点等について 処方せんの備考欄及び薬剤服用歴の記録等に記載すること ( 掲載した薬剤は平成 25 年度において指摘した内容であり 掲載時点の平成 26 年 12 月現在 用法が変更している薬剤もありますのでご留意願います ) (1) 薬事法による承認内容と異なる用法 用量で処方されているもの [1] 1 日 2 回投与 保険適用の用法は 1 日 1 回であるが 1 日 2 回の指示のまま投薬されていた ジプレキサ錠 5mg パキシル錠 20mg パロキセチン錠 ( 精神神経用剤 ) メインテート錠 ( 不整脈用剤 ) ラシックス錠 ( 利尿剤 ) アテレック錠 10mg アバプロ錠 イミダプリル塩酸塩錠 イルベタン錠 50mg インヒベース錠 0.5mg エースコール錠 2mg オルメテック錠 20mg カルデナリン錠 2mg カルブロック錠 8mg シラザベース錠 シルニジピン錠 タナトリル錠 5mg チバセン錠 ディオバン錠 40mg ドキサゾシン錠 ドキサゾン錠 1mg ニューロタン錠 フロセミド錠 40mg ブロプレス錠 4mg ミカムロ配合錠 AP ミカルディス錠 40mg ラジレス錠 ロサルタンカリウム錠 レニベース錠 ( 血圧降下剤 ) アムロジピン錠 2.5mg アムロジン錠 ジルチアゼム塩酸塩 R カプセル 100mg ノルバスク OD 錠 バイロテンシン錠 ヘルベッサー R カプセル 100mg ( 血管拡張剤 ) クレストール錠 リピトール錠 10mg ローコール錠 ( 高脂血症用剤 ) タケプロン OD 錠 15mg ( 消化性潰痬用剤 ) プルゼニド錠 12mg ( 下剤 浣腸剤 ) デトルシトールカプセル 2mg フリバス錠 ベシケア OD 錠 5mg ( その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 ) モーラステープ L40mg ロキソニンテープ 100mg ロキソニンパップ 100mg ( 鎮痛 鎮痒 収斂 消炎剤 ) ワンアルファ錠 ( ビタミン A 及び D 剤 ) プラビックス錠 ( その他の血液 体液用薬 ) グラクディブ錠 50mg ( 糖尿病用剤 ) アレジオン錠 20mg ( その他のアレルギー用薬 ) クラビット錠 250mg ( 合成抗菌剤 ) [2] 1 日 3 回投与 1 保険適用の用法は 1 日 1 回であるが 1 日 3 回の指示のまま投薬されていた アダラート CR 錠 20mg ( 血管拡張剤 ) セレニカ R 錠 200mg ( 抗てんかん剤 ) ブロプレス錠 4mg ( 血圧降下剤 ) 2 保険適用の用法は 1 日 1~2 回であるが 1 日 3 回の指示のまま投薬されていた デパケン R 錠 200mg ( 抗てんかん剤 ) 3 保険適用の用法は 1 日 2 回であるが 1 日 3 回の指示のまま投薬されていた アダラート L 錠 20mg ( 血管拡張剤 ) ハイペン錠 200mg ( 解熱鎮痛消炎剤 ) アロチノロール塩酸塩錠 10mg DSP ( 不整脈用剤 ) [3] 1 日 4 回投与 保険適用の用法は 1 日 2 回であるが 1 日 4 回の指示のまま投薬されていた - 1 -

41 ペミラストン点眼液 0.1% ( 眼科用剤 ) [4] 食前投与 1 保険適用の用法は食直前であるが 食前に投薬されていた グルコバイ錠 50mg ベイスン錠 0.3mg ボグリボース OD 錠 0.3mg ( 糖尿病用剤 ) クラバモックス小児用配合ドライシロップ ( 主としてグラム陽性菌 マイコプラズマに作用するもの ) 2 保険適用の用法は食直後であるが 食前に投薬されていた エクセラーゼ配合錠 ( 健胃消化剤 ) [5] 食後投与 1 保険適用の用法は空腹時であるが 食後寝前に投薬されていた アルロイド G 内用液 5% 40mL ( 健胃消化剤 ) 2 保険適用の用法は食前又は食間であるが 食後に投薬されていた ツムラ茵蔯蒿湯エキス顆粒 ( 医療用 ) ツムラ加味逍遙散エキス顆粒 ( 医療用 )7.5g ツムラ牛車腎気丸エキス顆粒 ( 医療用 ) ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒 ( 医療用 )2.5g ツムラ小建中湯エキス顆粒 ( 医療用 )7.5g ツムラ小青竜湯エキス顆粒 ( 医療用 )3g ツムラ大建中湯エキス顆粒 ( 医療用 )7.5g ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒 ( 医療用 )7.5g ツムラ防風通聖散エキス顆粒 ( 医療用 )2.5g ツムラ抑肝散エキス顆粒 ( 医療用 )2.5g ( 漢方製剤 ) 3 保険適用の用法は食前であるが 食後に投薬されていた ガナトン錠 50mg ドンペリドン錠 10mg ナウゼリン錠 10mg プリンペラン錠 5mg ( その他の消化器官用薬 ) 4 保険適用の用法は食直後であるが 食後に投薬されていた イコサペント酸エチルカプセル 300mg エパデール S600 エパラ粒状カプセル 600m g ( その他の血液 体液用薬 ) 5 保険適用の用法は朝及び就寝前であるが 朝夕食後に投薬されていた アシノン錠 75mg プロマック D 錠 75mg ( 消化性潰瘍用剤 ) アレロック錠 5mg ( その他のアレルギー用薬 ) 6 保険適用の用法は就寝前であるが 朝食後に投薬されていた ザイザル錠 5mg シングレア錠 10mg ( その他のアレルギー用薬 ) 7 保険適用の用法は就寝前であるが 夕食後に投薬されていた ガスター D 錠 20mg ファモチジン D 錠 20mg ( 消化性潰瘍用剤 ) 8 保険適用の用法は起床時であるが 朝食後に投薬されていた ボノテオ錠 50mg ( 他に分類されない代謝性医薬品 ) 9 保険適用の用法は朝食後であるが 夕食後に投薬されていた レザルタス配合錠 ( 血圧降下剤 ) (2) 薬剤の処方内容により禁忌例への使用が疑われるもの 1 緑内障が疑われる患者に対するマイスリー錠の投与 2 胃潰瘍が疑われる患者に対するオキミナス錠 60mg の投与 3 クラリスロマイシン錠 200mg とジヒデルゴット錠 1mg の併用投与 (3) 薬事法による承認内容と異なる効能効果 ( 適応症 ) での処方が疑われるもの 統合失調症が疑われる不眠症患者に対するマイスリー錠 10mg の投与 (4) 投与期間の上限が設けられているが その上限を超えて投薬されているもの 1 ネリプロクト軟膏の 1 週を超える投与 2 ゾルピデム酒石酸塩錠 デュロテップ MT パッチ マイスリー錠 10mg2 錠 モルヒネ塩酸塩錠 レンドルミン D 錠 ワイパックス錠の 30 日を超える投与 3 オメプラール錠 タケプロン OD 錠 パリエット錠 ラベプラゾール Na 塩錠 ランソプラゾール OD 錠の 6 週又は 8 週を超える投与 ( 胃 十二指腸 吻合部潰瘍 逆流性食道炎の場合 ) - 2 -

42 4 維持療法に伴わないタケプロンカプセル 30mg の 8 週を超える投与 5 キネダック錠 ケタスカプセル サアミオン錠 セロクラール錠の 12 週を超える投与 (5) 重複投与 不必要と思われる多剤併用 1 アボビスカプセルとガスモチン錠 2 アレグラ錠とクラリチンレディタブ錠 3 SG 配合顆粒 2g とセレコックス錠 100mg2 錠 (1 日 2 回朝夕食後の投与 ) 4 オルメテック錠 20mg とブロプレス錠 12 5 オロパタジン塩酸塩 OD 錠 5mg とケトテンカプセル 1mg 6 ガスター D 錠 20mg とタケプロンカプセル 30 7 カルデナリン錠 1mg とデタントール錠 0.5mg 8 クラビット錠 500mg とミノマイシンカプセル 100mg 9 コディオ配合錠 EX とラシックス錠 10mg 10 サイトテック錠 200μg3 錠とガスター D 錠 20mg2 錠及びパリエット錠 10mg1 錠 11 シングレア錠 10mg とセチリジン塩酸塩錠 10mg 及びアレルオフ錠 セルベックス細粒とセルベックスカプセル 13 同一部位 ( 腰部 頚部 両肩 ) に対し ボルタレンゲル 1%150g アドフィードパップ 80m g 及びヤクバンテープ 40mg と 3 種類の外用薬を処方 14 トラムセット配合錠とロキソプロフェン錠 15 トラムセット配合錠とロルカム錠 16 ナウゼリン OD 錠 10mg3 錠とプリンペラン錠 5mg3 錠 (1 日 3 回食後の投与 ) 17 ネキシウムカプセル 20mg1 カプセルとアシノン錠 150mg1 錠 18 ノルバスク錠 5mg1 錠とアダラート CR 錠 20mg1 錠の Ca 拮抗薬の併用投与 19 PL 配合顆粒 3g ポンタールカプセル 250mg ブルフェン錠 100mg 及びロキソニン錠 6 0mg を 1 日 3 回食後の併用投与 20 フルイトラン錠 1mg とラシックス錠 20mg 21プロブレス錠とディオバン錠22メコバマイド錠とシグマビタン配合カプセル B25 (6) 倍量処方が疑われるもの 1 エバミール錠 1mg (1 日 2 錠 ) 2 ハルシオン錠 0.25mg (1 日 2 錠 ) 3 マイスリー錠 5mg (1 日 2 錠 ) 4 メイラックス錠 2mg (1 日 2 錠 ) 5 ユーロジン 2mg 錠 (1 日 2 錠 ) 6 レンドルミン D 錠 0.25mg (1 日 2 錠 ) (7) 過量投与されているもの または疑われるもの 1 ルナベル配合錠 (63 日分 ) 2 ロヒプノール錠 2 (1 日 1 回 2 錠 ) 3 ベリチーム配合顆粒の 1 回 3g (1 日 3 回 ) 4 高齢者にアモバン錠 10mg (1 日 1 回 2 錠 ) 5 プルゼニド錠 12mg (1 日 1 回 5 錠就寝前 ) 6 高齢者にサイレース錠 1mg (1 日 1 回 2 錠 ) 7 高齢者にロヒプノール錠 1mg (1 日 1 回 2 錠 ) 8 ヤクバンテープ 40mg (21 日分で 112 枚処方 ) 9 トラマゾリン点鼻液 0.118% AFP 100mL 1 日 2 回点鼻 ( 毎月処方 ) 10 ユリノーム錠 50mg 1 日 1 回 1 錠朝食後 (3 日おきに ) (14 日分の処方 ) ( 他の内服薬が全て 28 日分 ) 11 ボルタレンサポ 25mg 40 個 ボルタレンサポ 50mg 40 個 ボルタレン SR カプセル 37. 5mg 2 カプセルの外用 内服薬を 3 種類同日に処方 - 3 -

43 12 モーラステープ20mg 7cm 10cm 56 枚とモーラステープL40mg 10cm 14cm 280 枚 ( いずれも1 日 1 回左肩に貼付 ) を2 医療機関より処方 (8) 相互作用 ( 併用注意 ) があるもの 1 クレメジン細粒分包 2gと他剤の同時服用 2 ディオバン錠とグルコサンK 細粒 (9) 月余に渡る投与 シナール配合顆粒 ハイシー顆粒 パントシン錠 ビタノイリンカプセル メチコバール錠 ラコールNF 配合経腸用液 1000mL (10) 頓服薬について過剰な回数の投与があるため 服薬状況を確認すること ( 毎日定期的に服用しているようであれば内服薬とするよう処方医と相談すべき ) 1 マイスリー錠 5mgを2 月 14 日に28 回分と3 月 14 日に28 回分投与 2 リスミー錠 1mgを12 月 5 日に35 回分と1 月 9 日に42 回分投与 3 レンドルミンD 錠 0.25mgを2 月 14 日に30 回分と3 月 14 日に30 回分投与 (11) 2 以上の規格単位がある医薬品の場合に 適切な規格品が処方されていないもの 1 アダラートCR 錠 20mg 2 錠 1 日 1 回 2 エビリファイ錠 6mg 4 錠 1 日 1 回 3 オキシコンチン錠 5mg 4 錠 1 日 2 回 4 オルメテック錠 20mg 2 錠 1 日 1 回 5 カルデナリン錠 2mg 4 錠 1 日 2 回 6 グラクティブ錠 50mg 2 錠 1 日 1 回 7 サインバルタカプセル20mg 3カプセル 1 日 1 回 8 ジャヌビア錠 50mg 2 錠 1 日 1 回 9 セロクエル100mg 錠 6 錠 1 日 1 回 10 テオフィリン錠 100mg TYK 4 錠 1 日 2 回 11 デパケン錠 100mg 8 錠 1 日 2 回 12 トレドミン錠 25mg 4 錠 1 日 2 回 13 ノルバスク錠 5mg 2 錠 1 日 1 回 14 ピドキサール錠 10mg 4 錠 1 日 2 回 15 プレタールOD 錠 50mg 4 錠 1 日 2 回 16 ミカルディス錠 40mg 2 錠 1 日 1 回 17 ムコダイン錠 250mg 6 錠 1 日 3 回 18 メマリー錠 10mg 2 錠 1 日 1 回 19 リスパダール錠 1mg 9 錠 1 日 3 回 20 リリカカプセル75mg 4カプセル 1 日 2 回 (12) 薬学的に問題があると思われる調剤方法により行われている例が認められたので 有効性 安全性を確認の上 適切な調剤に努めること メチコバール錠の粉砕 2 処方内容の変更 処方内容を変更している場合に 次のような不適切な例が認められたので改めること 例 : 処方内容を変更して調剤を行う場合に 処方医の同意を得ていない ( 別剤形 含量規格の異なる後発医薬品への変更を除く ) : 薬剤の規格単位の変更について 処方医の同意を得て処方内容を変更して調剤した場合に その変更内容が処方せんの備考欄等に記載されていない 3 後発医薬品への変更調剤 後発医薬品への変更調剤に 次のような不適切な例が認められたので改めること 例 : 一般名処方に係る処方せんを受け付けた場合であって 当該処方に係る後発医薬品を - 4 -

44 支給可能又は備蓄しているにもかかわらず 先発医薬品を調剤している : 後発医薬品への変更を認めている処方せんにおいて 患者に対して後発医薬品に関する説明を適切に行っていない 4 分割調剤 分割調剤の取扱いに 次のような不備のある例が認められたので改めること 例 : 分割調剤した総量が処方せんの備考欄に記載されていない : 処方せん及び調剤録が分割調剤のルールに従って処理されていない 5 処方せんの取扱い 処方せんの処方欄の記載が不備なまま調剤している例が認められたので改めること 処方せんの受付に当たっては不備な点がないことを確認し 不備な点がある場合は必要な疑義照会を行うこと (1) 用法 用量の指示等の記載が不完全であるもの例 : 内服薬と頓服薬の区別が不明瞭 : 注射薬の具体的な用法 用量の記載がない : 医師の指示通り 医師指示 用法口授 のみと記載している :2 以上の規格単位がある医薬品の場合に 規格単位等が示されていない (2) 外用薬の適応部位 用法の記載がないもの又は記載が不適切なもの例 : 軟膏の塗布部位の記載がない (3) 記載事項に不備があるもの例 : 以下余白の記載がない : 処方医の押印が不鮮明 : 医薬品を略称により記載している ( 約束処方の疑い ) : 後発医薬品への変更不可署名欄の記載が不完全 : 使用期間の訂正を 処方医の印と異なる印で訂正している : 保険医氏名印 欄が姓のみのサインで 保険医の処方であるかの確認が不十分 (4) 保険薬剤師が FAX によって電送されたもののみで調剤し原本確認を行っていないもの (5) 同一保険医療機関の複数の処方医からの処方について 長期間に渡り処方数量に少量の差異が見られる例があるので 残薬状況の確認を含め処方医へ連絡 確認を行うこと 6 調剤済の処方せんの取扱い (1) 調剤済となった場合 ( 又は調剤済とならなかった場合 ) に 処方せんに記載すべき事項の一部の記載が不適切である例が認められたので改めること 例 : 調剤済年月日が FAX の受付年月日になっている : 調剤済年月日 欄への記載及び 保険薬剤師の署名又は記名 押印 について 所定欄に記載されていない : 調剤済年月日 欄への記載及び 保険薬剤師の署名又は記名 押印 について 保険薬剤師が適切に行っていない : 保険薬剤師の署名又は記名 押印について 一部欠落し不鮮明である : 保険薬剤師の署名又は記名 押印について 調剤した薬剤師以外の分も押印されている : 保険薬剤師の署名又は記名 押印について 同一人が複数の印を使用している : 保険薬剤師の署名又は記名 押印について 2 名の保険薬剤師の記載があり 最終的責任者の確認ができない : 処方せんに不必要な記載が行われている ( 入力者の表示 鉛筆書きの記載 調剤済 のゴム印表示 後発医薬品の名称 一部負担金額及び備考欄へのメモ書き ) - 5 -

45 (2) 処方医への疑義照会について 回答内容等の記載が不適切である例が認められたので改めること 例 : 記載内容が不明瞭 : 回答内容を鉛筆で記載している : 誰が誰にいつ照会したか不明瞭 : 照会時間が記載されていない : 要点を備考欄に記載していない : 要点を薬剤師本人が記載していない : 照会した薬剤師名を記載していない (3) コピーした処方せんに調剤済みの記載を行い保管している例が認められたので改めること (4) 調剤済み処方せんと 裏面に貼付している調剤録の調剤済年月日に異なる例が認められた 調剤済み処方せんの裏面を調剤録として活用する場合は 十分に確認すること (5) 処方せんが複数枚に渡る時は 全ての処方せんについて調剤済みとなった旨の処理を行うこと 7 調剤録の取扱い (1) 調剤録に必要な事項を記載していない例があるため 処方せんと一体管理するなどの方法により作成を行うこと 例 : 請求点数の記載漏れ : 薬剤名 分量を記載していない : 調剤した薬剤師の氏名を記載していない : 後発医薬品に変更した場合の内容 ( 薬剤名 ) を記載していない (2) 調剤録の作成を確認できない例があるので適切に管理を行うこと (3) 調剤録に不必要な記載 貼付が行われている ( 鉛筆等での記載 事務員の押印 ) (4) 調剤した薬剤師の氏名が複数の薬剤師の姓のみの ( 連名 ) で記載されており 最終的な責任を負う薬剤師が特定できない例が認められたので改めること (5) 調剤録の訂正について 不適切な例が認められたので改めること 例 : 誤って記載した場合 二本線等で抹消されていない : 即時に訂正せず時間をおいて訂正していたため 訂正事項が漏れている : 請求点数が訂正となっているにもかかわらず 訂正前の請求点数が記載されたままとなっている (6) 調剤録の保存 管理について 電磁的な保存を行っている場合 不適切な例が認められたので改めること 例 : 運用管理規程の内容が不十分 : アクセス権限が適切に設定されていない : 真正性について 故意又は過失による虚偽入力, 書換え, 消去及び混同を防止するための措置が不十分 : 保存性について 記録された情報が法令等で定められた期間に渡って真正性を保ち 適切に保管され取り扱われるような対策を講じていない 8 調剤技術料 調剤技術料の請求については 算定要件を十分に理解し適切に請求すること (1) 基準調剤加算 1 保険薬剤師に在宅患者訪問薬剤管理指導に必要な研修等を受講させていないので改めること 2 薬学的管理指導計画書の様式を備えていないので改めること 3 調剤従事者等の資質向上を図るための研修実施計画書及び研修実施記録が作成さ - 6 -

46 れていないので改めること 4 連絡先 電話番号等を記載した文書を 原則として初回の処方せん受付時に 患者又はその家族等に交付していないので改めること 5 インターネットを通じて常に最新の医薬品緊急安全性情報等の収集を行い 保険薬剤師に周知を行っていないので改めること 6 自局に直接連絡が取れる連絡先電話番号を保険薬局の外側の見やすい場所に掲示していないので改めること 7 在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局であることを保険薬局の内側及び外側の見やすい場所に掲示していないので改めること (2) 後発医薬品調剤体制加算 1 施設基準に係る届出をしていないにもかかわらず 後発医薬品調剤体制加算 1 を加算して保険請求を行っている例が認められたので改めること 2 毎月 直近 3 か月間に調剤した後発医薬品の規格単位数量の割合を確認する必要があるが 直近 1 か月の割合で確認している例が認められたので改めること 3 後発医薬品の調剤を積極的に行っている旨を保険薬局の内側及び外側の見やすい場所に掲示していないので改めること 4 施設基準に係る届出について 区分変更があったにもかかわらず 変更による届出を行っていない例が認められたので改めること (3) 調剤料 1 規格が異なる同一薬剤を異なる用法で処方されている場合の調剤料は 1 剤として算定すること 例 : エビリファイ内用液 3mL エビリファイ内用液 6mL : デパス錠 0.5mg デパス錠 1mg 2 外用薬で算定すべきものを注射薬で算定している例が認められたので改めること 3 外用薬で 1 剤として算定すべき同一薬剤を 2 剤として調剤料を算定している例が認められたので改めること 4 隔日投与の患者に誤った調剤料が算定されている例が認められたので改めること 5 調剤数量に誤りがあり 調剤料が過少に算定されている例が認められたので改めること 6 本来 頓服薬として請求すべきところ 内服薬で誤請求している例が認められたので改めること 7 処方せんは内服の指示であり 毎日定時に服用している睡眠導入剤を頓服で算定している例が認められたので改めること (4) 嚥下困難者用製剤加算 1 粉砕した薬剤の散剤等が薬価収載されている例が認められたので改めること 例 : ガスター D 錠 20mg ガスモチン錠 5mg クラビット錠 500mg 2 嚥下障害等がない患者に対して調剤を行っている例が認められたので改めること 3 嚥下困難のため全て粉砕の指示があったにもかかわらず 自家製剤加算を算定している例が認められたので改めること (5) 一包化加算 1 一包化に当たり 配合変化のある散剤に関しては別包とすること 2 一包化加算を算定した場合に自家製剤加算を算定している例が認められたので改めること 3 複数の診療科からの処方について一包化する場合は 処方医全てに確認した上で調剤すること 4 計量混合調剤加算を算定すべきところ 一包化加算を算定している例が認められたので改めること 5 治療上の必要性が認められない患者に対して 行われている例が認められたので改め - 7 -

47 ること 6 服用時点の異なる 2 種類以上の内服用固形剤又は 1 剤であっても 3 種類以上の内服用固形剤が処方されていないものに 算定している例が認められたので改めること 7 薬剤師が一包化の必要性を認め 医師の了解を得た後に一包化を行った場合に 医師からの了解及び一包化の理由を調剤録等に記載していない例が認められたので改めること (6) 時間外 休日 深夜加算 夜間 休日等加算 1 時間外 休日 深夜加算の算定誤りが認められたので改めること 2 夜間 休日等加算について 処方せんの受付時間を当該患者の薬剤服用歴の記録又は調剤録に記載していない例が認められたので改めること 3 夜間 休日等加算について 届出と異なる開局時間の掲示がされているので改めること 4 夜間 休日等加算について 開局時間 加算の対象日及び受付時間帯を保険薬局の内側及び外側のわかりやすい場所に掲示していないので改めること (7) 自家製剤加算 1 同一剤形及び同一規格を有する医薬品が薬価基準に収載されているものに対して算定している例が認められたので改めること 例 : オルメテック錠 20mg 0.5 錠 オルメテック錠 10mg の規格あり : チラーヂン S 錠 50μg 0.5 錠 チラーヂン S 錠 25μg 規格あり 2 調剤録等に製剤工程を記載していない又は記載が不十分である 3 計量混合調剤加算を算定すべきものを自家製剤加算で算定している例が認められたので改めること 4 嚥下困難者用製剤加算を算定すべきものを自家製剤加算で算定している例が認められたので改めること (8) 計量混合調剤加算 1 一包化加算を算定しているにもかかわらず 計量混合調剤加算を算定している例が認められたので改めること 2 自家製剤加算を算定すべきものを計量混合調剤加算で算定している例が認められたので改めること 3 計量混合調剤加算の算定において 薬学的に問題があると認められる場合は 疑義照会のうえ 適切に対応し請求すること 4 計量混合調剤加算の算定において 医療上の必要性が認められない精製水を混合して算定している例が認められたので改めること Ⅱ 薬学管理料に関する事項 9 薬剤服用歴の記録 (1) 薬剤服用歴の記録の活用 1 処方内容の十分なチェックや患者への充実した薬剤服用歴管理 指導を行うために 薬剤服用歴の記録を 処方せん受付から調剤 鑑査 服薬指導 投薬の各時点において利用すること 例 : 重複投与を見過ごしたまま投薬している例が認められた 2 複数枚の保存に当たっては 散逸防止の意味からも上部等を貼付して保存 管理すること 3 活用できる指導記録を作成するために 患者の全ての記録が必要に応じて直ちに参照できるよう その書式及び作成方法を再検討すること (2) 電子薬歴関連 - 8 -

48 1 見読性の確保の観点から 必要に応じ書面での表示について随時確認を行うこと 2 薬剤服用歴の記録を電子媒体による保存を行う場合は 運用管理規程を定めること 3 真正性について 虚偽入力 書き換え 消去 混同を防止するための対策が十分ではない 4 ハイリスク薬指導画面の内容で印刷ができないため 必要に応じて書面に表示できるよう改めること (3) 薬剤服用歴の記録への記録方法 記録内容 1 薬剤服用歴の記録への記録方法が適切に行われていない例が認められたので改めること 例 : 判読不可能である : 付箋等を使用している : 不必要な鉛筆書きを行っている : 指導した保険薬剤師の氏名の記載漏れ : 指導の内容が記号化 略語化されている : 訂正事項に修正液 修正テープを使用している : 手帳の確認や疑義照会を行った者について 保険薬剤師以外の者の氏名が記載されている 2 表紙について 作成年月日を記載していない例が認められたので改めること 3 一包化の根拠等について 内容を把握し記載していない例が認められたので改めること 4 複数の表紙があるので 情報を一つにまとめ整理すること 5 それぞれの確認項目の収集日 確認日の記載が無く 不明瞭な例が認められたので改めること 6 メモ等が多数混在した状態で保存 管理されている例が認められたので改めること 7 記録簿に最初から複数の薬剤師名が印刷されている例が認められたので改めること 8 経時的記録内容について いつ 誰が聴取し記録したのかが時系列に記録されていない例が認められたので改めること 9 経時的記録内容について 患者情報と指導内容とチェック項目に齟齬があり 入力後の確認が不十分である例が認められたので改めること 10 患者の初回からの記録を保管していない例が認められたので 最終記入の日から 3 年間保存すること 11 患者情報等の記録が 診療科ごとに区分され記入されており 患者の総合的な状況のチェックとなっていない例が認められたので改めること 12 処方内容に関する照会の要点等の記録が適切に行われていない例が認められたので改めること 13 記録記載までに一定期間経過している例が認められたので 遅滞なく 薬剤服用歴に必要な事項を記載すること 14 継続的な管理 指導を行うに当たり 新たな患者情報の収集があった際には特記事項として指導記録の表紙に追記すること また 収集した患者情報のうち重要事項については 指導記録の表紙に特記する等 患者情報の整理 集約を行うこと 10 薬学管理料 (1) 薬剤服用歴管理指導料 薬剤服用歴管理指導料の算定に当たっては 算定要件を認識し 処方せん受付の都度 患者の服薬状況 服薬期間中の体調の変化及び残薬の状況等を確認し 重大な副作用を中心にモニターを行うなど 指導内容の充実を図るとともに 薬剤服用歴への指導内容の要点記載をさらに充実させること 1 薬剤服用歴に服薬指導の要点を記載していない又は不十分にもかかわらず 薬剤服 - 9 -

49 用歴管理指導料を算定している例が認められたので 適切に取り扱うこと 例 : 服薬指導前に当該指導料が算定されている : 単純な内容が記載されているゴム印を一律に使用している : 記載内容が画一的であるにもかかわらず 機械的に一律算定されている ( しっかり飲み続けましょう 体調を維持するため薬をきちんと飲むこと 問題なし 特に変わりなし do 処方です 続けて服用してください これまでどおり服用してください 等 ) : 点眼薬に係る使用方法 保管方法等具体的な内容及び指導内容について 記載が乏しい 2 医薬分業の意義を十分認識し 服薬状況等の情報収集及び患者への指導内容の充実を図ること 例 : 投与されている医薬品の安全性もしくは効果の確認の基礎となる患者の基本的情報の収集が不十分 : 患者情報の収集が不十分なため 適応症病名が複数ある薬剤について 患者の傷病名に適さない服薬指導を行っている : ワーファリンなどを服用している患者について ワーファリン手帳等を確認するなど 情報収集が適切に行われていない ( 運転 嗜好品 アルコールの摂取等 ) : 飲食物についても相互作用が認められるもの等について 薬学的観点から聴取 確認した内容を具体的に記載し指導していくこと 3 指導内容に画一的な例が多く認められた 十分な対話から患者の状況に則した指導を行うとともに 指導内容に持続性を持たせること 4 どのような副作用等に着目して聴取を行ったかなど 薬学的な観点から聴取 確認した内容を記載し 患者への指導に より活用できる記録となるよう努めること 例 : 収集した患者情報をもとに 分析検討を行った内容が薬学的に不十分である例が認められた : 単純な生活指導内容にとどまらず 患者が安全に薬を服用するための適切な指導を行うよう工夫すること : 複数の薬剤が処方されている場合は 薬剤の効能 ( 副作用等 ) に関して 患者に対し十分に説明を行うこと : 屯服薬については 1 日量の上限等投与される薬剤に係る適切な服薬指導を行い 指導の要点を記載すること 5 残薬の状況について 患者又はその家族等から確認すること また 残薬が相当程度認められると判断される場合には 処方医に対して連絡 投与日数等の確認を行うよう努めること 例 : 残薬がある患者に 新たに類似薬処方が出されているものについて 服用方法の説明がされていない : 残薬の状況等の情報を収集し その要点を記録していない 6 自己調剤 自家調剤について 不適切である例が認められたので改めること例 : 自己調剤を行った場合に 当該指導料を算定している : 自家調剤 ( 保険薬剤師間 ) を行った場合に 当該指導料を算定している例は不適切 7 薬剤情報提供文書について 不適切である例が認められたので改めること 効能, 効果 副作用 服用及び保管取扱い上の注意事項が記載されていない又は不十分である 例 : エパデール S600mg ガスモチン錠 5mg ゼローダ錠 300 薬剤情報提供文書に記載すべき事項が記載されていない ( 後発医薬品に関する情報 ( 在庫の有無 )) ( 情報提供を行った保険薬剤師の氏名 ) ( 保険薬局又は保険薬剤師の連絡先 ) 複数の異なる薬効を有する薬剤について 効能, 効果に関して個々の患者の病状に

50 応じた内容となっていない例が認められた 例 : アーチスト錠 アルマイラー錠 50 ケタスカプセル タケプロン OD 錠 パルギン錠 ヒュミラ皮下注 40mg ランソプラゾール OD 錠 リウマトレックスカプセル リザベンカプセル 重大な副作用の注意事項が記載されていない ( 副作用発現時の対応に関する事項については 患者が理解しやすいように製薬会社作成の注意喚起の説明書等を積極的に活用すること ) 例 : アイデイト錠 アクトス錠 アセトアミノフェン錠 インヴェガ錠 ザイロリック錠 酸化マグネシウム錠 セルセプトカプセル 250 ピオグリタゾン錠 マグミット錠 ラミクタール錠 25mg リーマス錠 ロキソニン錠 8 手帳への記載による情報提供について 不適切である例が認められたので改めること 投薬された薬剤や患者の年齢に応じた内容になっていない 投薬された薬剤により発生すると考えられる症状 ( 相互作用含む ) 等の記載がない 服用に際して注意すべき事項が 投薬された薬剤や患者の病態に応じた内容になっていない 必要な情報が記載された簡潔な文書 ( シール等 ) を患者に交付していない 手帳を持参しなかった患者へ交付したシールについて 次回の貼付確認が不十分 (2) 麻薬管理指導加算 1 指導の要点を薬剤服用歴の記録に記載していない又は不十分な例が認められたので改めること 2 麻薬の服用状況 残薬の状況及び保管状況を確認していない例が認められたので改めること 3 麻薬による疼痛緩和等の効果や副作用の有無の確認が行われていない又は不十分である例が認められたので改めること 4 残薬の取扱方法も含めた保管取扱い上の注意等に関する指導が適切に行われていない例が認められたので改めること (3) 重複投薬 相互作用防止加算 1 一枚の処方せん中の重複投薬等に対して算定している例が認められたので改めること 2 薬剤服用歴の記録に基づき 併用薬との重複投薬及び併用薬 飲食物等との相互作用を防止するために 処方医に対して連絡 確認を行った場合に算定するとなっているが 算定要件を満たしていないものに算定している例が認められたので改めること (4) 特定薬剤管理指導加算 1 特に安全管理が必要な医薬品に該当しない医薬品について算定している例が認められたので改めること 例 : アムロジピン OD 錠 ケナログ口腔用軟膏 0.1% ファモガスト錠 フェブリク錠 フルイトラン錠 2 特に安全管理が必要な医薬品が複数処方されている場合に その全てについての必要な薬学的管理及び指導を行っていない例が認められたので改めること 3 特に安全管理が必要な医薬品について 患者から収集した情報のみが記載されている例が認められたので 患者又はその家族等に当該薬剤が特に安全管理が必要な医薬品である旨を伝え 適切な説明及び指導を行い その内容を薬剤服用歴の記録に具体的に記載するよう改めること 例 : アマリール 1mg 錠 グラクティブ錠 グリメピリド錠 テオフィリン徐放錠 テグレトール錠 ネシーナ錠 ピオグリタゾン錠 ビカルタミド錠 ボグリボース錠 メトグルコ錠 ユーエフティ配合カプセル 4 対象となる医薬品に関して患者又はその家族等に対して確認した内容及び行った指導の要点について 薬剤服用歴の記録に記載されていない例が認められたので改める

51 こと 5 指導内容にかかわらず機械的に一律算定されている傾向が認められたので 算定要件を十分に理解すること (5) 乳幼児服薬指導加算 1 処方せんの受付の際に確認した 乳幼児に係る体重 適切な剤形その他必要な事項について 薬剤服用歴の記録及び手帳に記載していない例が認められたので改めること 2 患者の家族等に対して行った適切な服薬方法 誤飲防止等の必要な服薬指導の要点について 薬剤服用歴の記録及び手帳に記載していないにもかかわらず 6 歳未満の乳幼児の処方に対し一律に乳幼児服薬指導加算を算定しているので改めること (6) 在宅患者訪問薬剤管理指導料 1 心身の特性及び処方薬剤等を踏まえて薬学的管理指導計画書を策定していない例が認められたので改めること 2 薬学的管理指導計画書に実施すべき指導の内容の記載が不十分な例が認められたので改めること 3 薬学的管理指導計画書の策定に当たり 処方医から必要な情報提供を受けていない例が認められたので改めること. 4 算定する日の間隔が 6 日以上となっていない例が認められたので改めること 5 処方医から指示があった場合に適切な対応ができるよう 在宅患者に対する体制を整備していない例が認められたので改めること Ⅲ 請求事務等に関する事項 11 調剤報酬請求 1 保険薬剤師は 必ず処方せん 調剤録 調剤報酬明細書との照合チェックを十分に行うこと 2 調剤報酬明細書の記載方法に不適切な例が認められたので 記載要領を十分に理解すること 例 :1 剤として記載すべき同一薬剤を 2 剤として記載している : 記載不要の 医師の指示通り 等の文言の記載がされている : 医薬品名 用法 剤形 用量 ( 外用薬を除く ) 等を省略している : 医薬品名が 調剤録等に記載されている医薬品名と相違している : 内服薬であるにもかかわらず 外用薬として調剤報酬明細書に記載されていた : 一包化加算の算定対象となる調剤報酬点数欄の加算料欄に 包 と記載すること 12 事務的取扱い (1) 登録 届出事項 1 保険調剤に従事する薬剤師が 保険薬剤師としての登録を受けていない 2 届出事項に変更があった場合は その都度速やかに東北厚生局長へ変更 ( 異動 ) 届を提出すること 例 : 開局日 開局時間 保険薬剤師の異動 ( 常勤 非常勤 ) 管理薬剤師の異動 (2) 掲示事項 1 保険薬局の掲示事項に関して 不適切な例が認められたので改めること 例 : 届出している施設基準に係る事項を掲示していない : 調剤報酬点数表の一覧を掲示していない : 薬剤服用歴管理指導料に関する事項を掲示していない : 個別の調剤報酬の算定項目が分かる明細書の発行の有無に係る掲示をしていな

52 い 2 保険外負担について 費用徴収に係るサービス等の内容及び料金を薬局内の見やすい場所に 患者にとって分かりやすく掲示すること 例 : 患者の希望に基づく一包化の費用 : 容器代を実費徴収する場合の費用 (3) 一部負担金に係る事項 一部負担金の取扱いにおいて 不適切な例が認められたので改めること 例 : 自家調剤に係る患者について 一部負担金未収のまま納入督促も行われていない : 管理簿等の作成がなく未収の一部負担金の管理が不十分である : 薬剤交付前に領収証 明細書を作成し 一部負担金の計算を処方せん受付時に行っている (4) 領収証 明細書に係る事項 1 領収証の様式について 標準例で定められている内容を満たしていないので 各項目について改めること 2 電子請求を行っている保険薬局は 正当な理由がない限り 項目ごとに記載した明細書についても無償で交付すること (5) 薬局の管理 1 後発医薬品の取扱いについて 備蓄に関する体制その他の後発医薬品の調剤に必要な体制の確保に努めること 2 別の薬局からサポートで来ている薬剤師の勤務状況を当該薬局で管理していない不適切な例が認められたので改めること (6) 保険薬局の独立性 薬担規則第 2 条の 3 における 金品その他の財産上の利益 の供与について 便宜供与の事実と誤解されかねない例があるので改めること (7) 薬剤師数 処方せん受付け枚数に比べて保険薬剤師数が不足しているので早急に補充すること (8) その他 1 被保険者証等のコピーを保有することは個人情報保護の観点から好ましくないので行わないよう改めること 2 健康保険法をはじめとする薬剤師法 薬事法等 関係法令に関する理解が不足しているので 習得に努めること

53 平成 25 年度に実施した個別指導において保険医療機関 ( 医科 ) に改善を求めた主な指摘事項 中国四国厚生局平成 26 年 12 月

54 目 次 Ⅰ 診療に係る事項 1 診療録 1 2 傷病名 4 3 初 再診料 5 4 入院料等 6 5 医学管理等 8 6 在宅医療 11 7 検査 画像診断 14 8 投薬 注射 16 9 リハビリテーション 精神科専門療法 処置 手術 麻酔 21 Ⅱ 包括評価に係る事項 1 診断群分類番号 23 2 包括評価用診療報酬明細書 23 Ⅲ 診療報酬の請求に係る事項 1 診療報酬請求 24 Ⅳ 施設基準 事務的取扱いに係る事項 1 施設基準 25 2 届出事項 25 3 掲示事項等 26 4 一部負担金等 26 5 領収証等 26 6 事務的事項 26 Ⅴ その他 1 各種様式 27 2 特定保険医療材料 27 3 保険外併用療養費 27 4 保険外負担 27 5 診療方針及び診療内容 27

55 Ⅰ 診療に係る事項 1 診療録 (1) 保険診療と予防接種 人間ドック等の保険外診療の区別を明確にし 診療録を別々に作成すること (2) 診療録に 公費負担者番号 公費負担医療の受給者番号 職務上 外 業務災害又は通勤災害の疑いがあるときはその旨 の欄が設けられていないので早急に改善を図ること (3) 診療録は 保険者が変更となった場合に保険者毎に作成するのではなく継続して記載し作成すること (4) 診療録については 様式第一号 ( 一 ) の1から3までの様式からなるものであることを認識し そのすべての記録管理について適切に行うよう留意すること (5) 診療録の3 号様式の記載内容について 各日の合計点数のみの記載となっているが 各診療項目の内訳点数を具体的に記載するよう改めること (6) 診療録の様式第一号 ( 一 ) の2について 様式どおりに記録 管理されていない例が認められたので改めること (7) 診療録は 診療経過の記録であると同時に 保険診療の根拠 証拠となるものなので 次の事項に留意のうえ的確に記載すること 1 主病について的確に判断すること 2 転帰の整理は 的確な診断根拠や医学的判断により遅滞なく行うこと 3 夜間 早朝等加算を算定する場合は当該患者の受付時間を明らかにしておくこと 4 診療内容について 症状の経過や診察所見の記載を充実すること 5 傷病名は症状でなく 原則として確定診断した傷病名を記載すること 6 診察内容は診療の都度 記載すること 7 検査の経過や結果について 記載を充実すること 8 診療内容について 傷病を疑った根拠の記載が不十分な例が認められたので 的確に記載すること 9 医学管理を行った場合の主治医の指示 指導管理の内容等について 診療録への記載を充実させること 10 長期にわたり診療が継続する患者については 経過をまとめた要約を作成する等 経過の把握が的確に行えるよう努めること 11 手術記録について 記載を充実させること (8) 診療録は 保険請求の根拠となるものであるから 医師は診療の都度 遅滞なく必要事項を記載すること (9) 診療録に主訴 原因 既往症及び初 再診時の症状所見 検査 医学管理 処置 画像診断 治療計画 経過所見 診療内容 症状経過及び指示内容等の記載が不十分であるので 診療の都度所定欄に詳細に記載すること (10) 検査の必要性について記載を充実させること (11) 往診を行った際 往診を必要とした傷病名や診療内容を的確に記載すること (12) 再診料及び消炎鎮痛等処置の算定にあたって 医師の診察内容に関して診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること 1

56 (13) 消炎鎮痛等処置 皮膚科軟膏処置等について診療録に実施したことが記載されていない例が認められたので改めること (14) 入院時の診療録記載で 入院が必要な症状 所見を詳細に記載すること (15) 入院患者の診療録について 日々の診療内容の記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (16) 手術実施に際し 手術記事を記載していない例が認められたので改めること (17) 診療報酬明細書に記載があるにもかかわらず 診療録に記載がない傷病名が認められたので 診療録上において適切に整理すること (18) 指導 管理料算定に際し 指導 管理料の名称が正しく記載されていない例が認められたので改めること (19) 診療録の欄外に投薬の薬剤が記載されている例が見受けられたので改めること (20) 時間外加算 深夜加算の算定に当たっては 受付時間を明らかにしておくこと (21) 複数の医師が一人の患者の診療にあたっている場合において 診療にあたった医師名を診療録に明示し 責任の所在を明らかにすること (22) 診療録の記載について 事務職員が診療録に症状 投薬 治療の指示等を記載し 医師による確認がされていない不適切な例が認められた 診療録の記載については 医師が 医師の責任の下に記載することが原則であり 他の医療従事者が医師の補助者として記載を代行した場合は 記載した者を分かるようにし その都度 記載内容について医師が確認のうえ 署名又は記名 押印すること (23) 指導 管理料等の算定に際し ゴム印を押す等により事務員が算定している例が認められたので 指導 管理料等の算定に際しては 医師自らが算定要件を満たしているか否かを確認し 診療録に算定した旨を記録すること (24) 診療録をOA 機器等で作成する場合は 診療日ごとに速やかに印刷し 診療を担当した医師が署名又は記名 押印すること (25) 処方内容について看護師が記載しているが その記載について医師が了解した旨の記録がないので改めること (26) 電子カルテに代行入力を行う場合は 作成の責任の所在を明確にし 真正性を確保すること (27) 看護師等のいわゆる自家診療分について 診療録への記載が医師によるものではない例が認められたので改めること (28) 診療録を更新する際は 以後の診療の参考になるよう主症状及び経過所見等を転記すること また 既往歴 病歴等の転記がないものが認められたので改めること (29) 診療録に定期処方録を貼付し それを基に処方の記載を do で行い 定期処方内容が記載されていない例が認められたので改めること (30) ページが改まっても 処方の記載を do で行い do の内容が明らかでない例が認められたので改めること (31) 診療録はボールペン等による記載とし 鉛筆での記載は行わないこと (32) 看護記録へは ペン又はボールペンによる記載とし 鉛筆での記載は行わないこと また 責任の所在を明確にするため 看護師名を記載すること (33) 略号等で記載されている 記載が乱雑である等の例が認められたので 第三者が内容を判読で 2

57 きるよう丁寧な記載に努めること (34) 診療録に貼紙があり 貼られた部位の元の記載内容が不明な例が認められたので改めること (35) 診療録の記載内容の修正にあたっては修正液で修正することなく 修正前の記載事項が確認できるよう 二重線で抹消のうえ 保険医が押印し修正すること (36) 使用する電子カルテは 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン に準拠することとし 真正性 見読性 保存性が担保されるよう留意すること (37) 電子カルテの運用に当たっては 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.1 版 ( 平成 22 年 2 月 )( 注 : 現行は第 4.2 版 ( 平成 25 年 10 月 )) を遵守すること 利用者 ID 及びパスワードを設定すること 労務不能に関する意見に係る記載欄を設定すること 自院から交付する診療情報提供書等の写しの保存については 実際に交付した文書の写しを電子媒体等により保存すること (38) 電子カルテについて 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン に基づき 運用管理規定を作成すること (39) 電子カルテについて アクセス制限が全職員に無制限に与えられており また ID パスワードが全職員共通となっていることは電子カルテシステムの真正性が担保されていないため改めること (40) 電子カルテ操作者のパスワードは 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン に基づき変更するよう改めること (41) 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.1 版 ( 平成 22 年 2 月 )( 注 : 現行は第 4.2 版 ( 平成 25 年 10 月 )) に準拠していない次の不適切な例が見受けられたので 改めること 1 真正性 システム操作業務日誌を整備していない 2 見読性 情報機器 保存媒体のリストの更新を行っておらず 物理的保存場所の確認が行えない 栄養指導の指導記録について スキャナ取り込みしたものが不鮮明で 記載内容を判読しづらい (42) 電子的に保存している記録について 次の不適切な事項が認められたので改めること 3 号様式が電子カルテに登載されていない (43) 電子カルテと紙カルテが混在しているので一方に統一するよう努めること (44) 診療録に写しを添付することとされているリハビリテーション総合実施計画書 訪問看護指示書等の保管を適正に行うこと (45) 診療録について 診療情報提供料の算定において交付した文書の写しを添付することとなっているが 指導当日に診療録としてこれらの添付資料を持参されず 診療報酬の算定にあたり 診療録に添付することが必要とされているこれらの添付書類を含めて 診療録として管理されていなかったため改めること (46) 診療録について 心電図の検査結果等について診療録に添付することとなっているが 指導当日に診療録としてこれらの添付資料を持参されず 診療録に添付することが必要とされているこ 3

58 れらの添付書類を含めて 診療録として管理されていなかったため改めること 2 傷病名 (1) 傷病名について 症状 所見及び検査結果等から医学的に妥当性がない傷病名を付している例が認められたので改めること (2) 傷病名は 診断根拠に基づき 妥当適切なものを付与すること (3) 傷病名は事務部門で付与するのではなく 主治医が診断し付与すること (4) 傷病名の付与について 次の不適切と考えられる例が認められたので改めること なお 症状について詳記が必要な場合は診療報酬明細書の摘要欄に記載すること 1 重複していると考えられる病名を付与している 2 単なる症状を病名としている 3 検査 投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた 医学的根拠のないレセプト病名と思われる病名を付与している 4 疑い病名 急性病名が長期にわたり整理されていない 5 急性 慢性の区別 左右の別 部位の記載がない 6 複数の病名を主病としている 7 診療録に診断根拠の記載がない 8 診断の必要があって実施したX 線撮影に対して病名が付与されていない 9 初診から長期間経過した病名について 保険診療内容にあわせて整理がされていない 10 感染症の疑い等の曖昧な病名を付与している (5) 医学的に診断根拠のないいわゆるレセプト病名が見受けられたので 傷病名を整理し 診療報酬の請求に誤解を招かないようにすること なお レセプト上の傷病名や請求項目のみでは診療内容に関する説明が不十分と思われる場合には 診療から保険請求に至った経緯について 症状詳記 として作成し レセプトに添付すること (6) 多くの疑い病名を付けたうえで検査が実施され その後 転帰が中止となっているといった健康診断的検査と思われる例が認められた 検査の必要性及び傷病の診断根拠を診療録に明確に記載するよう留意すること (7) 傷病名について 安易に疑い病名を付すことなく 診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には 診療報酬明細書の摘要欄に症状詳記を記載すること (8) 傾向的な傷病名 ( 術前検査時の急性結膜炎 ) が認められたので 改めること (9) 疑い病名を連月付与している例が認められたので 医学的に妥当性のある傷病名を記載すること (10) 疑い 病名で検査をしたときは 結果を得た時点で傷病名の整理を行うこと (11) 病名の付与について 適確に病名を付与しないまま治療を行っている例が認められたので改めること (12) 慢性疾患が急性増悪した場合に 診療録に急性病名の記載漏れが認められたので改めること (13) 終了した傷病名については 終了年月日及び転帰欄を記載の上で整理をすること 4

59 (14) 長期無再発の悪性腫瘍については 医師が医学的に治癒と判断した時点で診療録に転記 終了年月日を記載の上整理すること (15) 診療録と診療報酬明細書の傷病名 診療開始日が相違している例が認められたので改めること (16) 診療録に傷病名の記載もれが認められたので改めること (17) 病態が把握できる傷病名が記載されていない例が認められたので改めること 例 : 神経痛 (18) 傷病名については適宜見直しを行い 中止 治癒など病名整理をするとともに 医学的に妥当性のある傷病名を記載すること ( 転帰の記載 ) (19) 傷病名について 診療開始日が毎月変更されている不適切な例が認められたので妥当適切に整理すること (20) 長期無再発の悪性腫瘍の患者の場合で 診療又はその他の検査から悪性腫瘍の患者であることが強く疑われた者に対しては 病名を整理の上 悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定せずに腫瘍マーカー検査で算定すること 3 初 再診料 (1) 初診料は医学的に初診といわれる診療行為があった場合に算定されることになるので十分に留意すること (2) 治療が継続しているにもかかわらず初診料を算定している例が認められたので改めること (3) 現に診療継続中であると認められる患者に対し 新たに発生した他の傷病で初診を行った場合に 初診料を算定している例が認められたので改めること (4) 初診料は 患者が任意に診療を中止し 1 月以上経過した後に再び診療を受ける場合であっても 慢性疾患等明らかに同一の疾患又は負傷であると推定される場合は算定できないので改めること (5) 慢性疾患の経過中に新たに発症した疾病の診療については 初診料の算定はできないので改めること (6) 急患等やむを得ない患者以外の患者について 常態として診療応需の態勢をとっているときは時間外加算及び休日加算は算定できないが 当該加算を算定している例が認められたので改めること (7) 休日加算について 算定したこと自体が診療録に記載されていない例が認められたので改めること (8) 特別養護老人ホームの配置医師では算定できない再診料について 特別の必要があって行う診療とは認められない診療について再診料を算定していた例が認められたので改めること なお 特別養護老人ホームの配置医師が行った診療行為について保険請求する場合には 厚生労働省保険局医療課長が発出した通知 特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて に添った保険請求となるよう留意すること (9) 同一日の再診料の算定において 診療内容及び経緯等について 診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること (10) 患者が同一日に初回に受診した診療科とは別の診療科を再診として受診した場合において 初回に受診した診療科で診療を受けた疾病と同一の疾病又は互いに関連のある疾病について 別の 5

60 診療科を再診として受診した場合に 再診料 (34 点 ) を算定している例が認められたので改めること (11) 再診に附随する一連の行為で来院したものについて 再診料等が算定されている例が認められたので改めること (12) 電話等による再診は 当該保険医療機関で初診を受けた患者について 再診以後 当該患者又はその看護に当たっている者から直接又は間接に 治療上の意見を求められた場合に 保険医が必要な指示をしたときに算定できるが 診療録に診療の内容や治療上の指示内容の記載がない例が認められたので改めること また 電話での指示等が同一日における初診又は再診に付随する一連の行為とみなされる場合には 算定できないものであること なお 検査結果を説明するだけでは算定できないこと (13) 電話等による再診料について 往診の依頼に対して算定している例が見受けられたので改めること (14) 外来管理加算は 医師が丁寧な問診と詳細な身体診察等を行ったうえで 病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明し 患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載した場合に算定できるが 診療録に要点の記載が画一的 記載が不十分又は記載がない例が認められたので改めること (15) 外来管理加算の算定において 実際には消炎鎮痛等処置を施行しているにもかかわらず消炎鎮痛等処置を算定せず外来管理加算を算定している例が認められたので改めること (16) 看護師が訪問した上で点滴注射を実施したにもかかわらず 再診料 外来管理加算 時間外加算 休日加算を誤って算定した例が見受けられたので改めること (17) 再診後即入院となった患者について 外来分の診療報酬を入院分の診療報酬と別に算定した例が見受けられたので改めること 4 入院料等 (1) 入院診療計画書について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 写しを診療録に貼付していない 2 原本を診療録に貼付し写しを患者に交付している 3 主治医以外の担当者名欄がない 4 主治医以外の担当者名 の欄に医師以外の職種の担当者の氏名を記載していない 5 入院診療計画書の記載が不十分 6 記載内容が画一的である 7 医師及び看護師のみが計画を策定し 関係職種が共同して策定していない 8 記載すべき項目について 全て記載されていない 9 定められた様式となっていない 10 特別な栄養管理が必要であるにもかかわらず 特別な栄養管理の必要性 を なし と記載している (2) 入院診療計画の作成にあたり 参考様式として示された様式について 別添 6 の 別紙 2 を使用すべきところ 別添 6 の 別紙 2 の 2 を使用していた例が認められたので改めること 6

61 (3) 入院診療計画の作成にあたって 参考様式として示された項目の中で欠落した項目のある説明文書及び記載されていない項目のある説明文書が認められたので改めること 例 : 特別な栄養管理の必要性 (4) 特別な栄養管理が必要な患者について 医師 管理栄養士 看護師 その他医療従事者が共同して栄養管理計画を作成しておらず 栄養管理計画を診療録に貼付していない例が認められたので改めること (5) 一般病棟入院基本料について 次の不適切な例が見受けられたので改めること 1 日勤を行っている者を夜勤専従者としていた 2 重症度 看護必要度に係る評価票の記録が看護記録と相違していた (6) 療養病棟入院基本料について 次の不適切な例が見受けられたので改めること 1 入院基本料 Aから入院基本料 Fを算定する場合に 定期的 ( 少なくとも月に1 回 ) に患者又はその家族に対して 当該患者の病状や治療内容等の入院療養の状況及び各区分への該当状況について 医療区分 ADL 区分に係る評価票 又はこれに準ずる書面を作成し交付の上で 十分な説明を行い診療録に貼付することが行われていない 2 24 時間持続して点滴を行っている状態 の患者については 連続した7 日間を超えた8 日目以降は 医療区分 3 に該当しないにもかかわらず 該当するとしていた (7) 入院基本料を算定するにあたっては 医療区分の評価にかかる留意事項等の算定要件を十分に確認の上 算定するよう改めること (8) 特定入院料を算定している患者の退院時処方を行う際 入院期間中の残薬を含めて薬剤料を請求している例が認められたので改めること (9) 有床診療所療養病床入院基本料の入院基本料 A B 又はCの算定に当たって 入院患者の病状や治療内容等の入院療養の状況及び各区分の該当状況を 別紙様式 2 又はこれに準ずる様式により作成し 患者又は家族に説明すべきところ これを作成せず区分判定を行っている例が認められたので改めること (10) 慢性疾患により短期間の入退院を繰り返す場合における入院の起算日については 急性増悪その他やむを得ない場合を除き 最初に入院した日とすることとされていることから 入院起算日については 医師の医学的判断のもと 適切に取り扱うこと また 急性増悪等により再入院させることになった場合は その時の病状が客観的に理解できるよう診療録に記載すること (11) 栄養管理体制の基準について 特別な栄養管理が必要な患者に係る栄養管理計画を作成していない例が認められたので改めること (12) 臨床研修病院入院診療加算の算定において 研修医の診療録の記載に係る電子カルテでの指導医の承認がない例が認められたので改めること (13) 救急医療管理加算算定に際し 緊急に入院を必要とする重症患者であることが診療録より確認できない例が認められたので改めること (14) 救急医療管理加算の算定において 加算対象の状態ではない患者に対して算定している例が認められたので改めること (15) 栄養サポートチーム加算の算定において 算定要件に定められている 別紙様式 5 又はこれに準じた様式となるように記載内容を充実させること (16) 医療安全対策加算について 医療安全管理対策委員会の構成員等が参加して医療安全対策に係 7

62 る取り組みの評価等を行うカンファレンスを週 1 回程度適正に開催すること また 開催した場合は その内容等を適正に記録しておくこと (17) 褥瘡評価実施加算について 治療 ケアの確認リスト により定期的に評価し治療計画の見直しを行うよう改めること (18) 入院患者に提供した食事について 回数を誤って算定した例が認められたので改めること (19) 入院時食事療養 (Ⅰ) に係る特別食加算について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 特別食のオーダーを医師が入力していない 2 特別食に係る食事せんが発行されていない 3 患者の病状等に対応していない食事せんに基づき算定している 4 特別食を提供している患者の病態が算定要件を満たしていない (20) 特別食の提供について 医師が食事せんを発行せず 口頭指示により提供した例が認められたので改めること 5 医学管理等 (1) 特定疾患療養管理料は 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して 治療計画に基づき服薬 運動及び栄養等の療養上の管理を行い 診療録に管理内容の要点を記載した場合に算定できるが 診療録に管理内容の要点の記載がない 画一的又は不十分な例が認められたので改めること (2) 特定疾患療養管理料は 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者に対して 治療計画に基づき服薬 運動及び栄養等の療養上の管理を行い 診療録に管理内容の要点を記載した場合に算定できるが 治療内容から判断して当該月の主病が特定疾患療養管理料の算定対象となる疾患でない者に算定している例が認められたので改めること (3) 特定疾患療養管理料は 患者の生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者について プライマリケア機能を担う地域のかかりつけ医師が計画的に療養上の管理を行うことを評価したものであり 2カ所の保険医療機関では算定できないため 患者等から情報を得るなどして重複した算定とならないよう注意すること (4) 特定疾患療養管理料を医師に対して算定している例が認められたので改めること (5) 特定薬剤治療管理料は 別に厚生労働大臣が定める患者に対して 薬物血中濃度を測定して計画的な治療管理を行い 当該患者に係る薬剤の血中濃度 治療計画の要点を診療録に記載した場合に算定できるが 診療録に薬剤の血中濃度 治療計画の要点が記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (6) 悪性腫瘍特異物質治療管理料は 腫瘍マーカー検査を行い 当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行ったうえで 診療録に腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を記載した場合に算定できるが 診療録に当該検査の結果の記載がない 治療計画の要点の記載がない又は不十分な例が認められたので改めること また 悪性腫瘍と確定診断がされた患者以外に算定している例が認められたので改めること (7) 小児特定疾患カウンセリング料について 当該疾病の原因と考えられる要素 診療計画及び指導内容の要点等カウンセリングに係る概要の診療録への記載がない又は不十分な例が認められたので改めること 8

63 (8) 小児特定疾患カウンセリング料について カウンセリングを行った小児科を担当する医師が アレルギー科以外の他の診療科を併せ担当しているにもかかわらず算定していた例が認められたので改めること (9) てんかん指導料の算定について 算定可能な診療科を標榜していないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること (10) てんかん指導料は 治療計画に基づき療養上必要な指導を行い 診療録に診療計画及び診療内容の要点を記載した場合に算定できるが 療養上必要な指導が行われていない 診療録に要点の記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (11) 難病外来指導管理料について 診療計画及び診療内容の要点の診療録への記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (12) 難病外来指導管理料について 実態的に主病に対して主として診療を行っている保険医療機関で算定することとなるため 複数の保険医療機関において診療を行っている場合には 他の保険医療機関に対して確認をした上で 主として診療を行う場合に算定すること (13) 皮膚科特定疾患指導管理料について 診療計画及び診療内容の要点について診療録への記載が不十分である例が認められたので改めること また 対象となるアトピー性皮膚炎は外用療法を必要とする場合に限ることに留意すること (14) 皮膚科特定疾患指導管理料算定に際し 投薬の内容から判断して皮膚科特定疾患指導管理料 (Ⅱ) を算定すべき者について 皮膚科特定疾患指導管理料 (Ⅰ) を算定している例が認められたので改めること (15) 皮膚科特定疾患指導管理料については 皮膚科又は皮膚泌尿器科以外の診療科を併せて担当している医師が指導管理した場合は算定できないので改めること (16) 外来栄養食事指導料について 医師は管理栄養士へ少なくとも熱量 熱量構成 蛋白質量 脂質量について具体的な指示を行い 診療録に管理栄養士への指示事項を記載することとなっているが 診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること (17) 入院栄養食事指導料について 医師が管理栄養士に指示した事項 ( 熱量構成 脂質量等についての具体的指示 ) の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること また 特別食を必要とする患者に限ることに留意すること (18) 心臓ペースメーカー指導管理料は 体内植込式心臓ペースメーカー等のパルス幅 スパイク間隔 マグネットレート 刺激閾値 感度等の機能指標を計測するとともに 療養上必要な指導を行った場合に算定すること また 計測した機能指標の値及び指導内容の要点を診療録に記載すること (19) 在宅療養指導料について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 医師の指示に基づき看護師又は保健師が在宅療養上必要な指導を 30 分以上個別に行った場合に算定できることに留意すること 2 医師が保健師又は看護師に指示した事項の診療録への記載がない又は不十分である 3 患者ごとの療養指導記録が作成されていない 4 指導実施時間 ( 開始 終了時刻 ) を明記していない 5 当該指導を継続するに当たっては 必要性を検討し その内容を診療録に記載すること (20) 慢性維持透析患者外来医学管理料は 安定した状態にある慢性維持透析患者について 特定の 9

64 検査結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に算定できるが 診療録に管理内容の要点の記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (21) 慢性維持透析患者外来医学管理料算定に際し 月の途中 他医療機関からの転医により実施した場合に他医療機関における当該管理料の算定の有無を確認することなく算定している例が認められたので改めること (22) 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料について 治療計画及び指導内容の要点の診療録への記載がない例が認められたので改めること (23) がん性疼痛緩和指導管理料について 麻薬の処方前の疼痛の程度 麻薬処方後の効果判定 副作用の有無 治療計画及び指導内容の要点の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること (24) 乳幼児育児栄養指導料について 育児 栄養その他療養上必要な指導の要点の診療録への記載が記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (25) 生活習慣病管理料について 算定する患者に対する少なくとも1 月に1 回以上の総合的な治療管理内容について診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること また 少なくとも4 月に1 回以上は交付しなければならない療養計画書が交付されていない例が認められたので改めること なお 療養計画書の様式については 通知で定められた別紙様式 9 又はこれに準じた様式を使用すること (26) ニコチン依存症管理料について 診療計画及び治療管理の要点の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること また 禁煙治療のための標準手順書 に沿った治療を行うよう留意すること (27) 肺血栓塞栓症予防管理料について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 関係学会の示す標準的な管理方法を踏まえていない例について算定している ( 具体的には ガイドラインに基づいたリスクレベルの評価を行っていない ) 2 医学的に必要性の乏しい患者に対して算定している 3 肺血栓塞栓症の予防の目的として 必要な機器又は材料を用いて計画的な医学管理を行った事実が分かるよう 診療録への記載を充実させること (28) 開放型病院共同指導料 (Ⅰ) について 開放型病院において患者の指導等を行った事実について 診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること (29) がん治療連携指導料算定に際し 当該指導料を算定したこと自体診療録に記載されていない例が認められたので改めること (30) 退院時リハビリテーション指導料について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 指導 ( 又は指示 ) 内容の要点が診療録等に記載がない又は不十分 2 理学療法士が看護師 社会福祉士等とともに指導を行っていない場合に算定している (31) 薬剤管理指導料について 薬剤管理指導記録の内容が不十分な例が認められたので改めること また 薬剤管理指導料 3の算定において 特に安全管理が必要な医薬品が投与されている患者に対して算定されている例が見受けられたので改めること (32) 診療情報提供料 (Ⅰ) について 次の不適切な例が認められたので改めること 10

65 1 交付した文書の写しを診療録に添付していない 2 定められた様式となっていない 3 定められた様式の全ての項目を記載する 4 医療機関からの紹介に対する単なる返事で算定している 5 紹介先保険医療機関ごとに患者 1 人につき月 1 回に限り算定できるが 同月内に同一保険医療機関に対して2 回交付した場合に2 回算定している 6 訪問リハビリテーションの指示に関する文書を交付した際に算定している 7 注 7の退院時に係る加算について 退院後の治療計画がない (33) 保険薬局に対する診療情報提供料 (Ⅰ) について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 処方せんの写しが診療録に添付されていない 2 在宅で療養を行っている多数の患者に対して連月算定をしているが その必要性が乏しい (34) 薬剤情報提供料について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 診療録に薬剤情報を提供した旨の記載が明かでない 2 薬剤の処方日数のみを変更した場合に算定している 3 副作用及び相互作用に関する文書による情報の提供がない 4 医師に対して算定している 5 手帳記載加算として3 点を加算するところ 誤って5 点を加算している 6 医療情報システム上 初期設定が 提供する になっている 提供の有無は 処方の都度 主治医が必要性を判断した後に入力する仕組みに改めること (35) 療養費同意書交付料について 療養費の支給対象となる疾病であることを適切に確認のうえ交付するよう留意すること (36) 療養費同意書交付料を算定すべき施術に係る同意書を交付したにもかかわらず診療情報提供料 (Ⅰ) を算定していた例が認められたので改めること 6 在宅医療 (1) 往診料算定に際し 患家の求めの有無が診療録に記載されていないため 算定要件を満たしているか否かが確認できない例が認められたので改めること (2) 往診を必要とした症状所見等について 診療録への記載がない又は不十分である例が認められたので改めること (3) 往診は 患家の申し出のみで行うのではなく 診療上必要があると認められるときに限り行うこと (4) 往診料の緊急往診加算は 保険医療機関において 標榜時間内であって 入院中の患者以外の患者に対して診療に従事している時に 患者又は現にその看護に当たっている者から緊急に求められて往診を行った場合に算定できること また 別に厚生労働大臣が定める時間 とは 保険医療機関において専ら診療に従事している時間であって 概ね午前 8 時から午後 1 時までの間であること (5) 往診料の緊急往診加算の算定について 緊急に往診しなければならない疾患とは予想されない場合に算定していた例が認められたので改めること 11

66 (6) 往診料は 患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定できるものであり 定期的ないし計画的に患家又は他の医療機関に赴いて診療を行った場合には算定できないこと ただし 在宅での療養を行っている患者であって 疾病 傷病のために通院による療養が困難な者に対して その同意を得て 計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合には 在宅患者訪問診療料を算定できること (7) 頻回の往診が必要なものについて 計画的な医学管理 定期的な訪問などの要件に該当する場合は 在宅患者訪問診療料の算定を検討すること (8) 往診料を算定すべきと思われる事例について在宅患者訪問診療料を算定している例が認められたので改めること (9) 定期的に患家等を訪問していると思われる場合に在宅患者訪問診療料でなく往診料を算定している例が認められたので改めること (10) 在宅患者訪問診療料について 継続的診療の必要性 訪問診療の計画及び診療内容の要点について診療録への記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (11) 在宅患者訪問診療料の算定において 訪問診療の時間が長時間となり加算を算定した際の診療録の記載について充実を図ること (12) 在宅患者訪問診療料算定に際し 診療録が1 年ごとに分冊されているにもかかわらず 訪問診療の計画が以前の診療録にのみ記載され サマリーにも記載されていないため計画の内容が確認できない例が認められたので改めること (13) 頻回の通院を行っているなど通院可能と疑われる患者について 在宅患者訪問診療料 在宅時医学総合管理料等を算定している例が見受けられたので 必要性を十分に考慮した上で在宅医療を実施すること (14) 在宅ターミナルケア加算について 定期的な訪問診療をしていないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること (15) 看取り加算を算定する場合は 事前に患者又はその家族等に対して説明と同意を行った旨及び診療内容の要点を診療録に記載すること (16) 在宅療養支援診療所が患者またはその家族に交付する文書には 緊急時の入院先についても記載すること (17) 在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料について 個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し その内容を患者 家族等に説明し 在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載することとなっているが 診療録への記載が記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (18) 在宅時医学総合管理料算定に際し 月 2 回以上の定期的な訪問診療を行っていないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること (19) 在宅がん医療総合診療料 ( 連携により体制を確保する場合 ) 算定に際し 当該患者の病状 治療計画 直近の診療内容等緊急時の対応に必要な診療情報を連携保険医療機関等に電話により提供しており 文書により随時提供し 提供した診療情報を当該患者の診療録に添付することなく算定している例が認められたので改めること (20) 在宅患者訪問看護 指導料算定に際し 医師が看護師等に対して行なった指示内容の要点が診療録への記載がない又は不十分な例が認められたので改めること 12

67 (21) 訪問看護指示料算定に際し 厚生労働省が例示した訪問看護指示書の項目において記載のない例が認められたので改めること (22) 訪問看護指示料の算定について 診療に基づかず訪問看護指示書を交付している例が認められたので改めること (23) 訪問看護指示料の算定について 訪問看護指示書の交付日と訪問看護指示料の算定日が相違している例が認められたので改めること (24) 特別訪問看護指示加算算定に際し 厚生労働省が例示した特別訪問看護指示書の項目において記載されていない項目のある例が認められたので改めること (25) 特別訪問看護指示加算算定に際し 訪問看護指示書を交付していないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること (26) 次の在宅療養指導管理料ついて 当該在宅療養を指示した根拠 指示事項 ( 方法 注意点 緊急時の措置を含む ) 指導内容の要点の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること 1 在宅自己注射指導管理料 2 在宅酸素療法指導管理料 3 在宅中心静脈栄養法指導管理料 4 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料 5 在宅自己導尿指導管理料 6 在宅人工呼吸指導管理料 7 在宅寝たきり患者処置指導管理料 (27) 在宅酸素療法指導管理料算定に際し 当該指導管理料を算定したこと自体診療録に記載されていない例が認められたので改めること (28) 在宅酸素療法指導管理料の算定について 留意事項通知等に定められている対象患者であるとの確認が明確にできない患者について算定している例が認められたので改めること また 留意事項通知等を再度確認のうえ 診療録に対象患者であることが明確になるよう必要な事項を記載すること (29) 在宅酸素療法指導管理料の算定の対象となる患者の要件について確認の上 傷病名 重症度の検査結果について適切に診療録に記載すること (30) 在宅酸素療法指導管理料について 病態が安定していない患者について算定していた例が認められたので改めること (31) 在宅酸素療法指導管理料算定に際し その他の場合 に該当する在宅酸素療法とは 諸種の原因による高度慢性呼吸不全例 肺高血圧症の患者又は慢性心不全の患者のうち 安定した病態にある退院患者及び手術待機の患者について 在宅で患者自らが酸素吸入を実施するものをいうとされているところ それ以外の患者について算定している例が認められたので改めること (32) 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料について 治療状況の評価が不十分な例が認められたので改めること (33) 血糖自己測定器加算算定に際し 診療録に測定値の記載がないため その記録に基づき指導を行ったか否かが確認できない例が認められたので改めること (34) 在宅自己注射指導管理料の血糖自己測定器加算について 患者が在宅で血糖の自己測定を行った記録を元に指導を行い 指導内容の要点を診療録へ記載すること 13

68 (35) 血糖自己測定器加算 ( 月 80 回以上測定する場合 ) を血糖値の変動が大きい者以外に対して算定している例が認められたので改めること (36) 特別養護老人ホーム等に入所中の患者に対して 特定施設入居時等医学総合管理料を算定できるのは 死亡日からさかのぼって30 日以内の患者及び末期の悪性腫瘍の患者である場合に限られているので 末期の悪性腫瘍に該当するか否かの判断は 慎重に行うこと (37) 特別養護老人ホーム等に入居している患者について 他給付で評価されて算定できない在宅自己注射指導管理料を算定している例が認められたので改めること また 在宅酸素療法指導管理料にかかる指導管理を行っている患者について 算定できない喀痰吸引の費用を算定している例が認められたので改めること なお 特別養護老人ホーム等に入居している患者に係る診療報酬の請求については 厚生労働省保険局医療課長が発出した通知 特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて を遵守すること 7 検査 画像診断 (1) 検査は 患者個々の自覚症状や他覚的所見等により必要な項目を選択し 医学的に必要性が認められるものについて 段階的に 必要最小限の回数で実施すること 画一的 過剰とならないように注意すること また その結果は適宜評価し治療に反映すること 高血圧症の患者に対し行っているホルター型心電図検査 悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定している者にB-Vを実施 慢性甲状腺炎発症から 1 年以上経過した者にFT3を実施 鉄欠乏性貧血の患者でない者にFeを実施 (2) 検査 画像診断について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 検査 画像診断を必要とする主訴 症状 既往症及び所見等について 診療録への記載が不十分である 2 検査結果及び結果の評価について 診療録への記載が不十分である 3 必要性が乏しい検査 ( セット検査 ) が実施されている 4 必要性が乏しい検査が頻回に実施されている 5 検査が画一的に行われている 6 重複して同種の検査が実施されている 7 過剰と思われる検査が実施されている 8 保険適用外の検査が実施されている 9 病名を付与しないまま検査が実施されている 10 健康診断的に検査が実施されている 11 施設入所のために行った検査 ( 保険診療とは認められない検査 ) が算定されている (3) 検査の実施に際し 実施する根拠 結果の評価の診療録への記載がないため検査の必要性に疑義のある例が認められたので改めること (4) 検査結果の診療録への記載がないため 検査を実施したことが確認できない例が認められたので改めること (5) 病名付与の診断根拠となる検査等を行っているにもかかわらず 診療録への検査結果等の記載 14

69 が不十分な例が認められたので改めること (6) 同一疾病に対する検査に関して 保険診療では項目数に制限があり請求できない多項目数の検査を患者に自費請求することは認められないので改めること (7) 病名に対して 検査実施の頻度が少なく 診療録に他医療機関での検査結果の資料の添付も無く 診療録では患者の医学的な検査結果の推移の確認が困難であるにもかかわらず 投薬等を継続している例が認められたので 必要であれば検査を実施するか または他医療機関での検査結果の資料を診療録にて管理するよう改めること (8) 外来迅速検体検査加算について 当日中に結果を説明した上で文書により情報を提供し 結果に基づく診療が行われた場合に算定するよう留意すること (9) 生化学的検査について 連月で多項目の検査を行っている例が認められたので 画一的にならないように 必要な検査を選択し 段階的に行うよう改めること (10) 総鉄結合能 (TIBC) と不飽和鉄結合能 (UIBC) を同時に実施した場合は 主たる点数を算定すること (11) 鉄欠乏性貧血の疑いのままでのフェリチン定量検査の実施は適当でなく 病名が確定していたのであれば疑い病名を中止し 確定病名を付与すること (12) 腫瘍マーカーについて 診療及び腫瘍マーカー以外の検査の結果から悪性腫瘍の患者であることが強く疑われる者に対して検査を行った場合に算定することとなっているが 診療録に検査の必要性 診断根拠及び結果の記載がない例が認められたので改めること (13) 悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定しているにもかかわらず算定できない腫瘍マーカー検査を算定している例が見受けられたので改めること (14) 自己抗体検査について 併算定できないものを算定している例が認められたので改めること (15) 心エコー検査について 検査の必要性が診療録から読み取れない例が認められたので 検査の必要性について診療録に記載するよう改めること (16) 心エコー検査 ホルター型心電図検査の検査結果の報告内容が乏しい例が認められたので改めること (17) 呼吸心拍監視について 観察した呼吸曲線 心電曲線 心拍数のそれぞれの観察結果の要点の診療録への記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (18) 経皮的動脈血酸素飽和度測定について 酸素吸入を行っていない等の対象外の患者に対して算定している例が見受けられたので改めること (19) 神経学的検査について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 神経学的検査チャートの作成にあたっては 患者 家族に対する説明内容の記載を充実すること 2 結果を患者及びその家族等に説明した場合に限り算定するものであることから 診療録にその根拠を記載すること (20) 屈折異常を伴わない傷病名に対して 屈折検査 矯正視力検査並びに角膜曲率検査を実施している例が見受けられたので改めること (21) コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者 ( 既装用者の場合を含む ) に対して 眼科的検査を算定している例が見受けられたので改めること (22) コンタクトレンズを処方した患者について 9 歳以上の弱視の患者であるにもかかわらずコン 15

70 タクトレンズ検査料 2を算定せず 眼科学的検査を算定していた例が認められたので改めること (23) 認知機能検査その他の心理検査について 一連の検査を複数回算定している例が認められたので改めること (24) 喉頭ファイバースコピーの際に使用していない内視鏡検査用フィルムを算定した例が見受けられたので改めること (25) 画像診断について 実施した画像診断の必要性 結果 結果の評価について診療録への記載がない又は不十分である例が認められたので改めること (26) 画像診断は 診療上必要があると認められる場合に行うものであるが 過剰に実施している不適切な例が認められたので改めること 頸椎の6 方向撮影 胸椎の4 方向撮影 腰椎の5 方向撮影 (27) 画像診断 ( コンピューター断層撮影 CT 撮影 磁気共鳴コンピューター断層撮影 MRI 撮影 ) は 診療上必要があると認められる場合に行うものであるので その必要性を十分検討して行うこと (28) コンピューター断層撮影 (CT 撮影 ) の算定において 診療録に検査の必要性 診断根拠及び結果の記載がない例が認められたので改めること なお 治療に結びつかない検査は健康診断的であるため改めること (29) コンピューター断層診断料は 当該保険医療機関以外の医療機関で撮影したフィルムについて診断を行った場合には 初診料を算定した日に限り算定できるが 再診料を算定した日に算定している例が認められたので改めること (30) 画像診断管理加算 2の算定において 中国四国厚生局長へ届出た専ら画像診断を行う医師以外の者が読影したものについて算定している例が認められたので改めること (31) 時間外緊急院内画像診断加算の算定に際し 緊急に画像診断を行う必要性が認められない画像診断について算定していた例が認められたので改めること 8 投薬 注射 (1) 投薬 注射に当たっては その必要性を十分に考慮した上で 適応 用法 用量等の薬事法上の承認事項を厳守して使用すること また 治療効果判定を行い 漫然と投与することのないよう適正に使用すること (2) 投薬 注射については 効果を評価しながら妥当適切な投与に努め 所見を診療録に記載すること (3) 経口投与が可能であるにもかかわらず注射による投与が見受けられたので改めること (4) 注射については 経口投与による効果が期待できない等 使用の必要性について考慮した上で使用すること (5) 同一の薬剤については 経口投与と注射の併用はできないものであるので改めること (6) 所見 検査結果等の記載がなく医学的に妥当と考えられない傷病名に対して投薬が行われた例が認められたので改めること (7) 一定期間の投薬が必要な傷病に対する薬剤について 短期間の投薬とした理由を診療録に記載 16

71 すること (8) 薬剤投与に際し 服薬状況を確認していない又は服薬状況は確認しているが確認した事項を診療録に記載していない例が認められたので改めること (9) 無診察投薬 注射と誤解を招くような例が見受けられたので 保険医療機関及び保険医療養担当規則 に従い 妥当適切な保険診療を行うこと (10) 投薬について 次の不適切な例が認められたので改めること 禁忌投与 適応外投与 用法外投与 過量投与 抗菌剤の過量投与 長期漠然投与( 症状の経過や検査結果等に応じて薬剤が変更されていない ) 投与制限期間を超えた薬剤投与 予防的と思われる薬剤投与 (11) 薬剤 ( ミノマイシン錠 ) の投与にあたっては 1 回に14 日分投与 ( 長期投与 ) については 保険医療機関及び保険医療養担当規則 等に基づき より一層慎重に取扱うこと (12) 急性期に使用されるべき薬剤が漫然と長期間にわたり投与されている例が認められたので改めること (13) 適用となる傷病名及び注射の必要性等について 診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること (14) 抗生物質の投与について 必要性の根拠が診療録に記載がない又は不十分な例が認められたので改めること (15) 屯服薬の処方について 定期での投薬と考えられる処方が認められたので 定期での投薬であれば 内服薬として処方し 投薬日数についても患者の症状等に応じて妥当 適切な日数で処方するよう改めること (16) 処方料の算定において 治療期間に対して算定回数が頻回となっている例が認められたので適切な処方管理を行うよう改めること (17) 処方の回数が過剰と思われる例が認められたので改めること (18) 処方せん料について 退院日に外来診療で算定している例が認められたので改めること (19) 処方せん料について 患者に責のある理由により薬剤の再交付を受けるため 患者に処方せんを交付した際に算定している例が認められたので改めること (20) 特定疾患処方管理加算は 厚生労働大臣が定める疾患を主病とする場合に算定できるが 当該疾患が主病でない患者について算定した例が認められたので改めること (21) 漢方薬の使用にあたっては 症状の経過及び効果の有無に留意しながら使用すること (22) 漢方薬と洋薬の併用にあたっては 薬効を見極め慎重に扱うこと (23) 多種類の降圧剤が投与されているにもかかわらず 服薬状況について確認した事項が診療録に記載されていない例が認められたので改めること (24) 複合ビタミン剤と各種ビタミン剤を併用している例が認められたので改めること 17

72 (25) 重複投与の例が認められたので改めること アリナミンF 糖衣錠とアリナミンF50 注を経口と注射の両方で使用している (26) 不眠症に対する投薬については 安易に同種同効薬を増やすことなく 医学的に妥当適切な投薬となるよう改めること (27) 抗菌剤の使用にあたっては どの抗菌剤を使用するのか慎重に選択して使用するよう注意すること (28) 眼科手術補助剤を手術時に 2 剤使用していた例が認められたが 医学的に 2 剤を使用しなければならなかった理由を診療報酬明細書の摘要欄に詳記すること (29) 生理食塩液については 必要性を考慮して使用するよう改めること (30) 注射薬のみの処方は認められないので改めること (31) 点滴注射について 適宜 治療効果判定を行い 漫然と投与することのないよう適正に使用するよう留意すること (32) 注射の使用に当たっては その必要性を十分に考慮した上で 適応 用法 用量等の薬事法上の承認事項に基づき適切に行うものであるが 不適切な例が認められたので改めること 手術中のアミカシン硫酸塩注射液の局所投与 スベニールディスポ関節注 25mg の用法外投与 アルツディスポ関節注 25mg の用法外投与 糖尿病の確定診断がされていない患者に対するキシリトール静脈注 20ml の静脈内注射 (33) 手術後の脳梗塞の予防のために投与している不適切な例が認められたので改めること ラジカット点滴静注バッグ 30mg (34) 血液凝固障害のある患者に 禁忌投与している例が認められたので改めること イントラリピッド輸液 20% (35) 静脈内注射 点滴注射又は中心静脈注射のうち2 以上を同一日に併せて行った場合は 主たるものの所定点数のみを算定すること (36) 傷病に対する診断根拠がなく 薬事法承認事項が遵守されていない特定生物由来成分注射の施行が認められた 注射の実施にあたっては薬事法承認事項を十分確認のうえ実施すること ラエンネック注 メルスモン注の注射 (37) 持続型赤血球造血刺激因子製剤を投与するにあたって 薬剤の添付文書や学会のガイドラインに添った投与の理由 評価した結果の診療録記載のない例が認められたので改めること ミルセラ注シリング (38) 特別生物由来製品を使用した場合の使用管理について 診療録に製品管理シールを貼付することにより管理することなく 別帳簿により管理すること (39) 葉酸注射薬について 投薬を必要とする理由を診療録に記載のうえ実施すること (40) エポジンの使用にあたっては ガイドライン 薬事法上の承認内容に従って保険適用の範囲内で適正に使用すること また エポジンの必要性 使用の根拠について診療録に十分記載すること (41) ビタミン剤の算定について ビタミン製剤を単なる栄養補給目的で投与している例 投与が必要且つ有効と判断した趣旨が診療録に記載していない例 効果判定を行うことなく漫然と投与している例が認められたので改めること 18

73 (42) 食事を経口摂取しているにも拘わらず ビタメジン静注用及びビタミンC 注を投与している例が認められたので改めること (43) ビタミン剤の注射について 経口投与では効果が期待できない等 使用の必要性について考慮した上で使用すること また 必要性を診療録及び診療報酬明細書に記載するよう改めること (44) 必要性が診療録に記載されていないにもかかわらず 食事摂取可能な患者に ビタミン剤が点滴投与されている例が認められたので改めること (45) 高カロリー輸液を行っていないにもかかわらず中心静脈注射を算定している例が認められたので改めること (46) 外来化学療法加算 1の算定において 患者に対して治療の開始に当たり注射の必要性 危険性等について文書により説明を行った場合に算定すること 9 リハビリテーション (1) 疾患別リハビリテーション料について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 必要性について 診療録への記載が不十分である 2 リハビリテーション開始時の実施計画の説明の要点を診療録に記載していない 3 機能訓練の実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) の診療録記載が画一的である 4 リハビリテーション実施計画書について リハビリテーション開始後に患者に説明している 5 リハビリテーション実施計画書に説明年月日の記載欄がない 6 リハビリテーション実施計画書の必要事項の記載が不十分である 7 算定単位数の上限を超えるリハビリテーションを実施している患者について 対象疾患の診断根拠が不十分である 8 診療報酬明細書の摘要欄の傷病名及び発症日は患者の実態に応じた記載をすること 9 定期的に担当の多職種が参加するカンファレンスの記録がない 10 実施した内容がリハビリテーションではない 実態として検査とみなされるものについて算定している 11 他の保険医療機関からの転院患者であって 当該リハビリテーションについて継続してリハビリテーションを行っているにも拘わらず 当該保険医療機関の入院日を発症日としている 12 廃用症候群 に対して脳血管疾患等リハビリテーションを実施するにあたり 廃用症候群に係る評価表 の写しを診療報酬明細書に添付していない 13 運動器リハビリテーション料について 運動器不安定症とは診断できない患者に対し算定している (2) リハビリテーションは その効果を定期的に評価したうえで必要性 有効性を検討し 計画を見直しつつ実施すること (3) リハビリテーションは 患者の状態に応じて適切に行うこと (4) リハビリテーションの単位数の決定は 関係職種の担当が協議のうえ リハビリテーション担当の医師が決定すること (5) リハビリテーションの単位数に変更がある場合には 変更の都度 その理由 根拠等を診療録等に記載すること 19

74 (6) リハビリテーション実施計画書の写しが診療録に添付されていない例が認められたので改めること (7) リハビリテーションを実施する際の訓練内容の要点 実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) の記録簿の記載については 第三者でも判読出来るように丁寧に記載すること また 実施内容について記載漏れがないよう改めること (8) リハビリテーションの実施記録に記載する実施時間について 30 分単位等の記載とはせず実際の実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) を記載すること (9) 標準日数を超えてリハビリテーションを実施するにあたり1か月に1 回以上作成しなければならない実施計画書が作成されていない例が認められたので改めること (10) リハビリテーション総合計画評価料について リハビリテーション総合実施計画書の内容が不十分又は定められた様式を満たしていないので改めること (11) リハビリテーション総合評価料は 医師及びその他の従事者が 共同してリハビリテーション総合実施計画書を作成し その内容を患者に説明の上交付するとともに その写しを診療録に添付した場合に算定できるものであることに留意すること (12) リハビリテーション総合実施計画書について 多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し これに基づいて行ったリハビリテーションの効果 実施方法等について共同して評価を行った場合に算定することができるにもかかわらず 多職種の担当者の署名が無い (13) リハビリテーション総合評価料の算定に当たって リハビリテーション総合実施計画の内容が前月と同様の内容である例が認められたので 診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき適切に作成し 共同して評価を行うこと (14) リハビリテーション総合評価料の算定において 実態としてリハビリテーションではない 実態として検査とみなされないものについて算定している例が認められたので改めること (15) 運動器リハビリテーション料に係る実施計画書の作成にあたっては 当該リハビリテーションの必要性 日常生活に与える影響 改善目標 評価等の記載内容を充実すること (16) 運動器リハビリテーション料の算定において 診療録にリハビリテーション実施計画の要点を記載していないものが認められたので改めること (17) 運動器リハビリテーション料は 別に厚生労働大臣が定める患者に対して個別療法であるリハビリテーションを行った場合に 発症 手術又は急性増悪から 150 日以内に限り算定できるが 治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合等には 1 月 13 単位に限り算定できること また 150 日を経過後に対象疾患を変更してリハビリテーションを行っている例が認められたが このような取扱は不適切であるので改めること (18) 運動器リハビリテーション料算定に際し 効果判定をすることなく漫然と行い算定している例が認められたので改めること (19) 運動器リハビリテーション料算定に際し 診療録に リハビリ とのみ記載し 運動器リハビリテーション料 (Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ) の区別もなく 又 実施単位数の記載もなく算定している例が認められたので改めること (20) 運動器リハビリテーション料対象疾患でないにもかかわらず運動器リハビリテーション料 (Ⅱ) を算定している例が認められたので改めること 20

75 (21) 運動器リハビリテーションの実施にあたり 対象となる疾患の病名を付与しないまま実施している (22) 運動器リハビリテーション料算定に際し 以前から発症しているにもかかわらず 入院日又は診療録に急性増悪との所見のない単なるリハビリテーション再開日を起算日として 早期リハビリテーション加算 初期加算を算定している例が認められたので改めること (23) 対象疾患の症状が消失している期間についても 呼吸器リハビリテーション料を引き続き算定している例が見受けられたので 改めること (24) 摂食機能療法の算定において 次の不適切な例が認められたので改めること 1 誤嚥性肺炎の患者に対して算定されている 2 実施計画を作成していない 10 精神科専門療法 (1) 精神科専門療法について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 入院精神療法について 診療録へ要点の記載が不十分である 2 通院 在宅精神療法について 診療録に当該診療に要した時間の記載がない また 要点の記載がない又は不十分である 3 通院 在宅精神療法について 精神科を担当する医師が診療を行ったことが明確になるよう診療録に記載すること (2) 通院 在宅精神療法について 診療録に当該療法を行った場合の保険医の指示 助言等の記載が不十分な例が認められたので改めること (3) 通院 在宅精神療法について 当該患者の家族に対する通院 在宅精神療法は 家族関係が当該疾患の原因又は憎悪の原因と推定される場合に限り算定できるのであって 患者の病状説明 服薬指導等の一般的な療養指導である場合は算定できないので改めること (4) 心身医学療法の算定について 診療録に記載されている心身医学療法を行った際の要点記載からでは 症状の改善又は傷病からの回復を図る目的で実施した治療法が一定の治療計画に基づき実施しているとは考えられない例が認められたので改めること (5) 重度認知症患者デイ ケア料について 次のことに留意すること 1 該当する者は精神症状及び行動異常が著しい認知症患者であることを認識し適切に判断すること 2 治療プログラム及び評価の診療録記載について 画一的な箇所があるので患者個々の具体的な症状所見を記載すること (6) 抗精神病特定薬剤治療指導管理料について 治療計画及び指導内容の要点の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること 11 処置 手術 麻酔 (1) 処置について 請求の根拠となる処置内容について 診療録への記載が不十分である例が認められたので改めること (2) 創傷処置の算定に際し 医師が診察を行うことなく看護師が処置を行い算定している例が認められたので改めること 21

76 (3) 患者を診察することなく消炎鎮痛等処置を実施している例が認められたので改めること (4) 創傷処置について 診療録に症状 所見並びに処置の部位 範囲が記載されていないので改めること (5) 皮膚科軟膏処置について診療録に処置の部位 範囲が診療録等に記載されていない例が認められたので改めること (6) 介達牽引について 長期に漫然と実施することなく 適宜評価を行いその内容を診療録に記載すること (7) 消炎鎮痛等処置について 必要性が乏しい患者に対して実施した例 効果判定を行うことなく漫然と実施していた例が認められたので改めること (8) 消炎鎮痛等処置は長期漫然と行うことがないよう 受診の都度 医師が必要性や効果を判定のうえ適切に実施すること (9) 消炎鎮痛等処置を継続的に実施している患者については 治療効果の評価を行い 診療録に評価結果等を記載するよう改めること (10) 長期間にわたり診療録に症状所見の記載のないまま 漫然と消炎鎮痛等処置を繰り返している例が見受けられたので改めること (11) 消炎鎮痛等処置について 処置内容の変更時には その理由を診療録に記載するよう改めること (12) 消炎鎮痛等処置について 適応となる傷病名がないにもかかわらず処置を行っている例が認められたので 必要性を適切に判断し 漫然と行うことのないよう留意すること (13) 難治性の疾患に対して 頻回の処置を継続する必要のあるものについては その難治性の原因評価と治療計画について定期的に検討を行い その内容を診療録に記載すること (14) 処置の際に使用した薬剤については 実際の単位薬剤を診療報酬明細書に記載すること (15) 創傷処理を実施した範囲と異なる範囲のものを算定している例が認められたので改めること (16) 在宅時医学総合管理料を算定している者については 創傷処置に係る費用は当該管理料に含まれ別に算定できないこと (17) 人工腎臓を月の途中 他医療機関からの転医により実施した場合に他医療機関における実施回数を確認することなく算定している例が認められたので改めること (18) 皮膚科軟膏処置及び皮膚科光線療法は同一日に同一部位に施行した場合は 主たる処置料のみ算定すること (19) いぼ冷凍凝固法の算定に当たっては 診療録に箇所数を記載することが望ましいこと (20) 眼処置について 検査の際に使用した染色液の洗眼の際に算定していた例が認められたが 単なる洗眼は基本診療料に含まれ算定できないので改めること (21) 耳垢栓塞除去の算定について 耳垢栓塞の診断根拠 除去方法等について診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること (22) 関節穿刺と関節腔内注射を同時に行い併算定している例が認められたので改めること (23) 手術について 次の不適切な例が見受けられたので改めること 1 手術の説明文書が作成されていない 2 手術の説明文書が診療録に貼付されていない 3 手術の説明文書の内容が不十分である 22

77 4 1 回目の人工関節置換術に係る人工骨の算定において 手術料算定の原則に反して特定保険医療材料の費用を算定する場合には その明確な理由を診療録に記載すること (24) 手術料について 本来算定すべき術式と異なる術式で算定している例が認められたので 改めること (25) 手術の記録について 不十分な例が認められたので改めること (26) 手術を受ける患者に対して 手術の内容等を説明し同意を得たことを記録するよう努めること (27) 手術部位の左右の別の記載が診療録及び診療報酬明細書にない例が認められたので改めること (28) 手術は 症状 所見に応じて 必要があると認められる場合に行うこと また 創傷処置 として算定すべき処置を 絆創膏固定術 として算定している次の不適切な例が認められたので 改めること 関節捻挫 打撲傷に対し 絆創膏固定術を算定 X 線撮影において ずれがない骨折に対し 絆創膏固定術を算定 (29) 皮膚 皮下腫瘍摘出術 ( 露出部以外 ) について その理由を診療録に記載するよう改めること (30) 網膜光凝固術の2その他特殊なものの算定について 対象疾患がない例が認められたので改めること (31) 輸血料について 次の不適切な例が認められたので改めること 1 文書での説明に当たって 実際に使用した血液製剤について その一部の記載がいない 2 輸血量決定の根拠が不十分である (32) 輸血に係る患者に対する説明と同意に用いた文書の写しが診療録に貼付されていないので改めること (33) トリガーポイント注射 神経ブロックについて 実施回数が頻回にわたるものが認められたため 個別の患者の症状等に基づき医学的に妥当 適切に行うよう改めること (34) 神経ブロックと同時に行われたトリガーポイント注射や神経幹内注射については 別に算定できないものであること Ⅱ 包括評価に係る事項 1 診断群分類番号 (1) 妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している次の不適切な例が認められたので 改めること 1 最も医療資源を投入した傷病名 (ICD -10 傷病名 ) の選択が妥当でない 2 最も医療資源を投入した傷病名 (ICD -10 傷病名 ) が実際に医療資源を最も投入した傷病名とは異なる 3 実際には行っていない手術を行ったものとして包括評価している 4 実際には 副傷病なし とすべきものを 副傷病あり として分類している 2 包括評価用診療報酬明細書 (1) 包括評価用診療報酬明細書の記載について 傷病情報 欄の記載が不適切な例が認められたので改めること 1 診療録に記載した傷病名で入院時併存傷病名及び入院後発症傷病名に相当する傷病名がある 23

78 2 にもかかわらず 欄の一部が空欄となっている 入院時併存傷病名 と 入院後発症傷病名 について 正しい区分に記載していない Ⅲ 診療報酬の請求に係る事項 1 診療報酬請求 (1) 医師による自己診療を保険請求している例が認められたので改めること (2) 診療報酬の請求をするときは 全ての診療報酬明細書について保険医自らが診療録との突合を行い 記載事項や算定項目に誤りや不備等がないか十分に確認し誤った請求を行わないこと (3) 診療報酬明細書の請求項目について 傷病名等からでは請求根拠が不十分と思われる場合には 診療報酬明細書に画一的とならない 症状詳記 を記載すること (4) 検査 投薬等の査定を防ぐ目的と疑われかねない医学的な診断根拠に乏しい傷病名が認められた 診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には 症状詳記を記載すること (5) 実態のないいわゆるレセプト病名が見受けられるので 転帰欄の整理に併せて傷病名も整理し 診療報酬の請求に誤解を招かないようにすること なお 診療報酬明細書 ( レセプト ) 上の傷病名や請求項目のみでは診療内容に関する説明が不十分と思われる場合には 診療から保険請求に至った経緯について 症状詳記 として作成し 診療報酬明細書に添付すること (6) 診療報酬請求にあたって 前月に整理した傷病名がある場合には診療報酬明細書に整理した傷病名及び転帰を記載のうえ請求すること (7) 診療録に記載がない傷病名を診療報酬明細書に記載して保険請求をすることは 認められないこと (8) 診療報酬明細書に治療中の傷病名が転記されていない例が認められたので改めること (9) 診療録に記載されている傷病名を漏れなく記載すること (10) 薬剤を処方した根拠となる傷病名の記載が漏れている例が認められたので改めること (11) 主病の表記を行うこと ( 原則として主病は1つとすること ) (12) 診療報酬明細書に主病名についての表示がないので 適切に表示するよう改めること (13) 皮膚科疾患には罹患部位を記載すること (14) 特別養護老人ホーム等の配置医師である場合において 特別の必要があって診療を行う際は 摘要 欄に当該診療の必要となった理由等を記載することが望ましいこと (15) 特別養護老人ホームの入所者の診療について 保険医が配置医師である場合 再診料は算定できないが 再診料を算定している例が認められたので 診療報酬請求時の確認を徹底すること (16) 診療情報提供書の交付が行われなかったにもかかわらず 診療情報提供料 (Ⅰ) を算定している例が認められたので 診療報酬請求に当たっては内容確認を徹底すること (17) 在宅患者訪問診療料の算定に当たっては 摘要 欄に当該診療を行った日を記載すること (18) 在宅自己注射に用いる薬剤を支給した場合は 支給日数を記載すること (19) 血糖自己測定値の測定回数の記載は 実測定回数を記載すること (20) 在宅医療の保険材料を算定する際は 処置 欄ではなく 在宅医療 欄に記載すること 24

79 (21) 在宅自己注射を実施しないこととなったにもかかわらず 在宅自己注射指導管理料及び血糖自己測定器加算を算定している例が認められたので 診療報酬請求時の確認を徹底すること (22) 診療報酬の請求に当たって 診療報酬明細書の作成誤りによる誤請求が認められたので 請求内容の確認を徹底すること (23) 診療報酬請求にあたって 在宅酸素療法指導管理料を算定しているにもかかわらず 当該療法の対象疾患を主病としないまま誤って請求している例が認められたので改めること (24) リンデロンDG 軟膏は 二次感染を起こした疾患に対し処方する薬剤であるので 摘要欄にその旨記載することが望ましいこと (25) 投薬を必要とする理由を記載する場合は適確に行うこと (26) ビタミン剤の算定について 病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効であると判断できない場合は 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を具体的に診療報酬明細書に記載すること (27) 人工腎臓の障害者等加算の算定に係る状態の記載を適確に行うこと (28) 神経ブロックに際して 局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混注した場合は医学的必要性を診療報酬明細書に記載すること (29) 検査 手術を行った際に使用した薬剤は それぞれ診療報酬請求書の検査 手術の欄において計上するよう改めること Ⅳ 施設基準 事務的取扱いに係る事項 1 施設基準 (1) 特別の療養環境の対象病室に係る変更について報告すること (2) 施設基準の届出事項に変更等があったときは 速やかに中国四国厚生局へ変更の届出を行うこと (3) 運動器リハビリテーション料 (Ⅱ) について 施設基準の要件となっている運動器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が退職し 施設基準を満たしていないにもかかわらず辞退届を提出していない例が認められた 施設基準の要件を満たさなくなった場合は 速やかに中国四国厚生局へ辞退届を提出すること 関連して外来リハビリテーション診療料についても 施設基準の要件である運動器リハビリテーション料の施設基準の届出を届け出ているという要件を満たさないため 同様に中国四国厚生局へ辞退届を提出すること 2 届出事項 (1) 届出事項に変更があったときは 速やかに中国四国厚生局長に変更の届出を行うこと 保険医の届出( 非常勤の勤務者 ) 保険医( 常勤 非常勤 ) の異動 標榜診療時間 標榜診療科 標榜休診日( 年末年始 お盆を含む ) 所在地( ビルの名称 ) 25

80 保険医の退職 3 掲示事項等 (1) 次の事項について 院内等の見やすい場所に掲示すること 保険医療機関である旨の標示 中国四国厚生局長へ届出している施設基準等の一覧 明細書の交付に関する事項 コンタクトレンズ検査料の施設基準に必要な掲示 保険外併用療養費 (2) 中国四国厚生局長へ届出している施設基準等の一覧の掲示について 記載漏れ及び名称誤りが認められたので改めること 4 一部負担金等 (1) 一部負担金は 診療の日毎に計算し 必ず徴収すること (2) 一部負担金受領等の管理について 日計表等により適切に管理すること (3) 日計表等の記載事項の訂正については 修正テープ液等で行わず 二本線で抹消のうえで訂正前の記載が判読できるようにすること (4) 診療報酬明細書 日計表及び診療録様式第一号 ( 一 ) の3について 不一致な例が認められ 患者から一部負担金を徴収していない例が認められたので 適正に徴収するよう改めること (5) 日計表と診療報酬明細書 診療録 (3 号様式 ) に記載されている点数 金額が不一致なものが見受けられたので 債権管理を含めて適切に行うこと (6) 診療報酬明細書と領収書が不一致な例が見受けられたので 一部負担金については過不足なく領収すること (7) 一部の患者について 受診した際の領収書の控えがなく また 一部負担金収納を管理している日計表にも記載がない例が認められた 一部負担金を領収した際には領収証を発行するとともに患者の一部負担金収納の管理は適正に行うこと (8) 一部負担金の未収は 的確に管理し督促等を行い その解消に努めること (9) 従業員等について 一部負担金を徴収していない例がある場合は 適正に徴収するよう改めること 一部負担金の徴収については 療養担当規則第 5 条により定められたものであるので 適正にこれを遵守するよう改めること (10) 患者の一部負担金は 関係法令に基づき適切に受領すること 従業員であっても減免することは認められないこと (11) 家族及び従業員等のいわゆる自家受診について 一部負担金を必ず徴収すること (12) 一部負担金の計算に誤りが認められたので正確に徴収すること 5 領収証等 (1) 患者から一部負担金の支払いを受ける際には その都度 領収証に併せて明細書を交付すること (2) 領収証の様式については 通知で示された別紙様式 1に準じた様式に改めると 6 事務的事項 (1) 被保険者証のコピーを取り 保存することは個人情報保護の観点から好ましくないので改める 26

81 こと Ⅴ その他 1 各種様式 (1) 処方せんの発行に当たっては 療養担当規則第 23 条に定める様式第二号又はこれに準じる様式を用い その項目を具備すること (2) 診療情報提供書の様式は 別紙様式 11 等により必要な項目を具備した様式に改めること (3) 患者に交付する領収証について 保険外負担 の項目が金額のみ記載する様式となっていることから 項目と金額を記載する様式に改めること 2 特定保険医療材料 (1) プラスチックカニューレ型静脈内留置針は おおむね24 時間以上にわたって経皮的静脈確保を必要とする場合又は6 歳未満の乳幼児 ショック状態若しくはショック状態に陥る危険性のある症例で翼状針による静脈確保が困難な場合に限り算定できること (2) 診療報酬に包括されている材料等は 患者から別に費用徴収することはできないこと 3 保険外併用療養費 (1) 特別の療養環境の提供を行う場合は 病床数 特別の料金等を中国四国厚生局長に届出すること なお 提供を行う病床数は許可病床数の5 割までとすること 4 保険外負担 (1) 処置料等に包括されている材料やサービスに係る費用は 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものであるので 患者から費用徴収することはできないこと 腰部固定帯 胸部固定帯 鎖骨固定帯 CM 関節固定バンド 包帯 ネット 三角巾等 松葉杖使用料 (2) 入院環境等に係るものであり 療養の給付と直接関係ないサービスとはいえないものについて 不適切な保険外負担を求めている例が認められたので改めること 扇風機代 電気毛布代 (3) 手技料等に包括されている材料に係る費用であり 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについて 患者から費用徴収することはできないので 改めること 三角巾 5 診療方針及び診療内容 (1) 保険医療機関及び保険医療養担当規則 に基づいて診療にあたるとともに 同規則を遵守し 妥当適切な保険診療に努めること (2) 審査支払機関からの増減点通知については 内容を確認のうえ診療録を整理し その後の診療に反映させること 27

82 平成 25 年度に実施した個別指導において保険医療機関等に 改善を求めた主な指摘事項の割合について 平成 26 年 10 月 四国厚生支局調査課 1. はじめに当支局においては 四国管内保険医療機関等 ( 医科 歯科 薬局 ) に対する個別指導の主な指摘事項をまとめ 当支局ホームページへ 個別指導において改善を求めた主な指摘事項 として掲載しているところです つきましては 更なる適正な保険診療等及び診療報酬等の請求に努めていただきますことを目的に各項目における指摘件数を集計し その割合をグラフとしました また 割合の多かった項目における主な指摘事項についても具体的に紹介させていただいております 管内の保険医療機関等の皆様におかれましては 併せてご確認いただきますようお願いいたします 2. 主な指摘事項の割合 (1) 医科 1 保険診療等に関する事項 基本診療料 (7%) 診療録 (27%) 傷病名 (17%) 医学管理等 (17%) 在宅医療 (12%) その他 (20%) もっとも指摘割合が多かった項目 診療録 の中で指摘件数上位 1~3 について 1 必要事項の記載が乏しい診療録が認められる 診療録は保険請求の根拠となるものなので 医師は診療の都度 必要事項の記載を十分に行うこと 2 電子カルテについて 次の事項において不備が認められるので改めること 真正性の確保として パスワードの更新時期を設定していない 3 診療報酬明細書の内容が 診療録に記載された内容と一致しない例が認められる 保険請求に当たっては 傷病名等を含め診療録と診療報酬明細書の突合を主治医により十分行うこと 1

83 2 診療報酬の請求等に関する事項 保険外負担等 (5%) 投薬 注射 (4%) その他 (4%) 届出事項等 (38%) 一部負担金等 (26%) 診療報酬明細書 (23%) もっとも指摘割合が多かった項目 届出事項等 の中で指摘件数上位 1~3 について 1 保険医の異動 [ 届出事項の変更漏れ ] 2 標榜診療科の変更 [ 届出事項の変更漏れ ] 3 届出事項に関する事項の掲示がない ( 施設基準 ) 2

84 (2) 歯科 1 保険診療等に関する事項 歯冠修復及び欠損補綴 (9%) 診療録等 (25%) 医学管理等 (19%) 歯周治療 (10%) 処置 (8%) その他 (29%) もっとも指摘割合が多かった項目 診療録等 の中で指摘件数上位 1~3 について 1 部位 傷病名 開始年月日 終了年月日 転帰 主訴 口腔内所見の記載がない 2 電気的根管長測定検査 顎運動関連検査 診療月日 部位 症状 ( 口内炎等 ) 所見 検査結果 ( 平行測定 ) 画像診断所見 医学管理等の内容について記載不備が認められる 3 口内炎の症状 部位 使用材料名 ( スクリューポスト ) 使用薬剤名 暫間固定の方法 根管貼薬処置回数が多い例においての症状 経過について記載がない例が認められる 2 診療報酬の請求等に関する事項 掲示事項 (41%) 診療報酬請求 (19%) 一部負担金等 (17%) 届出事項 (13%) その他 (13%) もっとも指摘割合が多かった項目 掲示事項 の中で指摘件数上位 1~3 について 1 明細書発行体制等加算 2 金属床による総義歯の提供 3 在宅療養支援歯科診療所 それぞれ 施設基準等の届出事項に掲げる掲示が行われていない 届出を行って いない施設基準等の院内掲示が行われていた などの指摘が多かった 3

85 (3) 薬局 調剤料又は調剤技術料に関する加算 (8%) 新規 届出事項 (3%) 処方せん (44%) 薬剤服用歴管理指導料 (25%) 調剤等 (7%) その他 (13%) もっとも指摘割合が多かった項目 処方せん の中で指摘件数上位 1~3 について 1 薬学的に見て 処方内容に問題が疑われるにもかかわらず 処方医への疑義照会が行われていない ( 処方医への照会の場合は その内容等を処方せん又は調剤録に記載していないものを含む ) 事例が見られるので 積極的に疑義照会を行うこと 薬事法による承認内容と異なる用法 用量で処方されているものの例 アダラート CR 錠 ノルバスク錠 ブロプレス錠 アムロジピン錠 ディオバン錠 オルメテック錠の 1 日 2 回投与 ナウゼリン錠 漢方エキス製剤の食後投与 シングレア錠の夕食後投与 薬事法による承認内容と異なる効能効果( 適応症 ) での処方が疑われるものの例 抗菌薬を投与していない患者に対するビオフェルミン R の投与 統合失調症が疑われる患者に対するマイスリー錠の投与 ビオフェルミン R 散とオゼックス細粒との併用投与 重複投与が疑われるものの例 異なる医療機関による同一銘柄の処方 同一成分薬の併用 処方せんの投与日数の重複 2 受け付けた処方せんの処方内容について 次の不適切な例が認められたが そのまま調剤している事例が見られた 処方せんの受付に当たっては 不備な点がないことを確認し 不備な点がある場合は 必要な疑義照会を行うこと また このような不備が続く場合は 処方医 処方せん発行医療機関に改善を申し入れること 処方欄に用法 用量の記載がない 処方欄に外用薬の使用部位の記載がない 3 疑義照会を行った場合は その要点を処方せんの備考欄及び薬剤服用歴に記載すること 4

86 平成 25 年度に実施した個別指導において保険医療機関 ( 医科 ) に改善を求めた主な指摘事項 四国厚生支局 平成 2 6 年 9 月

87 目 次 Ⅰ 保険診療等に関する事項 1 診療録 1 2 傷病名 2 3 基本診療料 2 4 医学管理等 3 5 在宅医療 4 6 検査 5 7 投薬注射 5 8 画像診断 6 9 リハビリテーション 6 10 精神科専門療法 6 11 処置 7 12 麻酔 7 Ⅱ 診療報酬の請求等に関する事項 1 診療報酬明細書 7 2 投薬注射 7 3 一部負担金等 7 4 保険外負担等 7 5 届出事項等 7

88 Ⅰ 保険診療等に関する事項 1 診療録 (1) 必要事項の記載が乏しい診療録が認められる 診療録は保険請求の根拠となるものなので 医師は診療の都度 必要事項の記載を十分に行うこと (2) 複数の医師が 1 人の患者の診療に当たっている場合において 署名又は記名押印等が診療の都度ないため 責任の所在が明確でない診療録が認められるので改めること (3) 外来患者の診療録について 医師の診察 検査の必要性に関する記載が不十分である例が認められるので改めること (4) 入院患者の診療録について 日々の診療内容の記載が不十分である例が認められるので改めること (5) 医師の診察に関する記載がないか 又は 薬のみ 電気のみ という旨の記載で 投薬 物療が行われている例が認められるので改めること ( 医師法で禁止されている無診察診療とも誤解されかねないので注意すること ) (6) 修正テープ 塗りつぶしにより訂正しているため 修正前の記載内容が判読できない診療録が認められるので改めること (7) 記載内容が判読困難な診療録が認められるので改めること (8) 鉛筆による診療録の記載が認められるのでボールペン等により記載するよう改めること (9) 欄外への記載が認められるので改めること (10) 診療報酬明細書の内容が 診療録に記載された内容と一致しない例が認められる 保険請求に当たっては 傷病名等を含め診療録と診療報酬明細書の突合を主治医により十分行うこと (11) 診療録の更新時には 初診時からの経過の要点を記載すること (12) 被保険者証の写しを診療録に貼付している例が認められるが 個人情報保護の観点から好ましくないので 必要な患者情報について診療録に転記するよう改めること (13) 被保険者証の確認を行った年月日が診療録に記載されていない例が認められるので 被保険者証の確認を行った場合には 診療録に年月日を記載すること (14) 傷病名の記載は 一行に一傷病名とするように改めること (15) 保険診療の診療録と保険外診療 ( 自由診療 ) の診療録とが区別されていない事例が認められるので 診療録の区分を行うこと (16) 診療録及び診療報酬明細書に記載している傷病名について その傷病を診断した経緯又は根拠を診療録に記載していない例が認められるので改めること (17) 診療録の様式が定められた様式 ( 第 1 号 (1) の1) に準じていないので改めること (18) 電子カルテについて 次の事項において不備が認められるので改めること 1 電子カルテについて 最新の 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.2 版 ( 平成 25 年 10 月 ) に準拠すること 2 真正性の確保 パスワードの更新時期を設定していない 修正履歴が表示されない 代行操作の承認の仕組みがない ( 診療録第 2 面への事務職員による主訴の入力 ) 3 管理体制 運用管理規定が定められていない 情報の安全に関する職員研修を実施していない 1

89 操作訓練を実施していない 監査を実施していない アクセス権限を設定していない 職種ごとにアクセス権限を必要最小限にすること 職種ごとのアクセス権限等の設定について 不適切な部分がある 適宜 見直しを行い 付与する権限は必要最小限にすること 標準時と同期させていない システム障害時のマニュアルを整備すること スキャナ等で電子化し 保存又は運用する場合には 読み取りに係る運用管理規程を定め 情報作成管理者を配置すること 30 日以内では上書きされ修正履歴が表示されない 情報機器 媒体のリストがない 定期的に情報の所在確認を行うこと 2 傷病名 (1) 検査 投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名 ( レセプト病名 ) が認められるので改めること (2) 長期にわたる疑い病名が認められるので 早めに転帰を取るように改めること (3) 長期にわたる急性病名が認められるので改めること (4) 治癒した傷病名を取消線で抹消された例が認められる 転帰欄及び終了年月日欄を活用して傷病名の整理を行うこと (5) 非常に多数の傷病名が付けられている例が認められるので改めること (6) 傷病名を重複して付けている例が認められるので改めること (7) 疑い病名とするべきところを 確定病名としている例が認められるので改めること (8) 傷病名の開始日 終了日 転帰の記載がない例が認められるので改めること (9) 不適切に付けられた傷病名が認められるので改めること 診療の都度 傷病名を見直し転帰を取り 傷病名を整理すること 傷病名として相応しくない例が認められる 傷病名について診察結果に基づいた傷病名となっていない例が認められるので 改めること レセプトに傷病名の記載漏れが認められる 急性 慢性 左右の別 部位 何番目の記載のない例が認められる 3 基本診療料 (1) 初 再診料について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 1 初診料 初診料については 前の傷病名が治癒又は中止している場合に算定できるものであり その旨を診療録に記載していない 慢性疾患等明らかに同一の疾病について 初診として算定している 夜間 早朝等加算について 受付時間を診療録に記載していない 2

90 2 再診料ア電話再診 電話等再診料については 患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受ける必要のある場合であって 当該患者又はその看護に当たっている者からの医学的な意見の求めに対し治療上必要な適切な指示をした場合に限り算定すること イ外来管理加算 患者からの聴取事項について 診療録への記載が不十分である ウ時間外加算 時間外等加算を算定した場合 診療時間を診療録に記載していない (2) 入院基本料について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 1 入院診療計画書の策定 平成 24 年診療報酬改定により示された様式に準じたものを使用していない 参考様式として示された項目について記載漏れがある 患者に原本を交付していない ( 写しを交付している ) 2 栄養管理体制 特別な栄養管理の必要性の有無について 入院診療計画書に記載していない例 栄養管理計画書の写しが診療録に貼付されていない例が認められるので改めること 4 医学管理等 (1) 医学管理料について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 1 特定疾患療養管理料 療養上必要な管理内容の要点を診療録に記載していない 療養上必要な管理内容の要点が画一的な記載となっているので 主病を中心とした療養の管理内容を記載すること 特定疾患療養管理料は 生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者に対して 治療計画に基づき 服薬 運動 栄養等の療養上の管理を行った場合に算定できるものであるが 特定疾患療養管理料の対象とは認められない疾病について算定している 主病を中心とした療養の管理又は主病に対する治療を自院で行っていないものを算定している 2 特定薬剤治療管理料 治療計画の要点の診療録への記載が画一的又は不十分である 薬剤の血中濃度 治療計画の要点を診療録へ記載していない 3 悪性腫瘍特異物質治療管理料 原則として 腫瘍マーカー検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行い 腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載した場合に算定すること 診療録への治療計画の要点記載が不十分である 4 てんかん指導料 診療計画及び指導内容の要点の記載が不十分である 3

91 5 難病外来指導管理料 診療録への診療計画及び診療内容の要点記載が乏しい 6 外来栄養食事指導料 医師が実施を指示した旨を診療録に記載していない 7 入院栄養食事指導料 管理栄養士への指示事項の診療録への記載が不十分である 8 ニコチン依存症管理料 治療管理の診療録への要点記載が不十分である 9 介護支援連携指導料 指導内容を診療録に記載していない 10 退院時リハビリテーション指導料 指導 ( 又は指示 ) 内容の要点を診療録に記載していない 11 がん性疼痛緩和指導管理料 麻薬の処方前の疼痛の程度 麻薬の処方後の効果判定 副作用の有無 治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載していない 12 診療情報提供料 (Ⅰ) 交付した文書の写しが診療録に添付されていない 紹介元医療機関への再受診を伴わない患者紹介の返事について算定している 13 薬剤情報提供料 薬剤情報を提供した旨の診療録への記載が不十分である 効能効果 副作用 相互作用に関する主な情報を文書により提供していない 14 退院時薬剤情報管理指導料 提供した情報及び指導した内容の記載が不十分である 5 在宅医療 (1) 在宅患者診療 指導料について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 1 往診料 往診料について 診療録に患家の求めに応じて実施した旨の記載がない 2 在宅患者訪問診療料 訪問診療の計画及び診療内容の診療録への要点記載が不十分である 3 在宅時医学総合管理料 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない例が認められる 在宅療養計画及び説明の要点等を記載した文書の写しが診療録に添付されていない 4 訪問看護指示料 交付した訪問看護指示書の写しが診療録に添付されていない (2) 在宅療養指導管理料について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 1 在宅自己注射指導管理料 在宅療養を指示した根拠 指示事項 ( 方法 注意点 緊急時の措置を含む ) 指導内容の要点 4

92 について 診療録への記載が不十分である 2 在宅酸素療法指導管理料 在宅療養を指示した根拠 指示事項 ( 方法 注意点 緊急時の措置を含む ) 指導内容の要点について 診療録への記載が不十分である 3 在宅人工呼吸指導管理料 在宅療養を指示した根拠 指示事項 ( 方法 注意点 緊急時の措置を含む ) 指導内容の要点について 診療録への記載が不十分である 4 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 在宅療養を指示した根拠 指示事項 ( 方法 注意点 緊急時の措置を含む ) 指導内容の要点について 診療録への記載が不十分である 5 在宅寝たきり患者処置指導管理料 在宅療養を指示した根拠 指示事項 ( 方法 注意点 緊急時の措置を含む ) 指導内容の要点について 診療録への記載が不十分である 6 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料 在宅療養を指示した根拠 指示事項 ( 方法 注意点 緊急時の措置を含む ) 指導内容の要点について 診療録への記載が不十分である (3) 在宅療養指導管理材料加算について 算定要件を満たしていない例 又は不適切な算定例が認められるので改めること 血糖自己測定器加算 測定方法の指示内容について 診療録への記載が不十分である 指導の根拠となる血糖の自己測定の記録を診療録に記載していない 実際に測定する回数より多い回数で算定している 6 検査 (1) 検査は 患者の個々の症状 所見に応じ 必要な項目を選択のうえ段階を踏んで必要最小限の回数で実施すること (2) 検査結果及び結果の評価を診療録に記載していない (3) 検査の必要性が診療録から読み取れない (4) 特別の関係にある医療機関において実施された検査結果等の情報の共有がなされず 漫然と実施している (5) 検査について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 1 経皮的動脈血酸素飽和度測定 算定対象となる状態ではない患者に対して算定している 2 呼吸心拍監視 観察した心電曲線 心拍数のそれぞれの観察結果の要点について 診療録への記載がない 又は不十分である 7 投薬 注射 (1) 投薬に当たっては 療養担当規則第 20 条を遵守すること また その必要性を十分に考慮した上で 5

93 適応 用法 用量等の薬事法上の承認事項を遵守し 適宜 効果測定を行い 漫然と投与することのないよう注意すること (2) ビタミン剤に係る薬剤料について 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨が具体的に診療録に記載されていない例が認められるので ビタミン剤に係る薬剤料を算定する場合には 当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を診療録に記載すること (3) 外用薬に係る処方せんの記載について 使用部位を記載すること (4) 投薬について 禁忌投与 適応外投与 重複投与の例が認められるので改めること (5) 注射について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 関節腔内注射 対象となる傷病名のない患者に対して算定している 8 画像診断 (1) 画像診断は 患者の個々の症状 所見に応じ 必要な項目を選択のうえ段階を踏んで必要最小限の回数で実施すること (2) 画像診断所見 ( エックス線診断 コンピューター断層撮影診断 ) の診療録への記載が乏しい例が認められるので改めること 9 リハビリテーション (1) 訓練の記録について 不適切な例が認められるので改めること 実施時刻の記載が画一的である 実際の時刻を記載すること 実施した訓練の内容に係る記録が不十分である (2) 実施計画の説明について 不適切な例が認められるので改めること リハビリテーションの開始時及びその後 3か月に 1 回以上 患者に対して実施計画の説明がなされていない又は説明の要点を診療録に記載していない (3) 摂食機能療法について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 医師は定期的な摂食機能検査を行い 当該検査結果をもとに その効果測定を行うとともに 訓練内容を診療録に記載すること 実施した訓練内容を具体的に記載するとともに 訓練時間は正確に記載すること (4) 標準的算定日数を超え継続して月 13 単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者は 継続することとなった日を診療録に記載すること (5) 職員 1 人 1 日当たりの実施単位数が把握できるよう リハビリテーションに従事する職員 ( 理学療法士等 )1 人毎の毎日の訓練実施終了患者の一覧表を作成すること 10 精神科専門療法精神科専門療法について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること (1) 通院 在宅精神療法について 診療録に診療の要点の記載がない (2) 精神科継続外来支援 指導料について 診療録に診療の要点の記載がない 6

94 11 処置処置について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること (1) 創傷処置 算定の根拠となった処置の範囲を診療録に記載していない (2) 消炎鎮痛等処置 処置の具体的な指示について 診療録に記載していない 12 麻酔麻酔について 算定要件を満たしていない例 又は不適切に算定された例が認められるので改めること 麻酔管理料 (Ⅰ) について 届出を行っている麻酔科標榜医による術前及び術後の診察等に関する記載がない 麻酔管理料を算定する場合には 麻酔科標榜医による術前及び術後の診察等に関する記載を行うこと Ⅱ 診療報酬の請求等に関する事項 1 診療報酬明細書 (1) 診療報酬の請求に際して診療録と診療報酬明細書との突合確認を十分に行うこと (2) 運動器 脳血管疾患等リハビリテーションについては 初診日 治療開始日でなく 実際の発症月日 手術月日又は急性増悪した月日を記載すること 2 投薬 注射 薬剤料について 2 種類以上の内服薬を調剤した場合のレセプトへの記載方法が誤っている例が認められ るので改めること 具体的には 服薬時点が同時で かつ服用回数も同じであるものは 1 剤とみなすこと 3 一部負担金等 (1) 一部負担金の徴収について 不適切な事例が認められるので改めること 未収の一部負担金について管理が不十分であるので 管理簿等を作成のうえ適切に管理を行うこと 徴収すべき者から適正に徴収されていない ( 菓子等の提供を受けた患者 従業員 近隣の施設入所者 ) 一部負担金を減免して徴収していた ( 従業員 ) (2) 一部負担金を徴収したときには 個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付すること 4 保険外負担等 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについて 患者から費用を徴収している事例が認 められるので改めること 5 届出事項等 (1) 院内掲示について 不適切な事例が認められるので改めること 保険医療機関である旨の標示がない 届出事項に関する事項の掲示がない ( 施設基準 ) 保険外負担に関する掲示がない 7

95 明細書発行に関する掲示がない (2) 届出事項等について 変更が認められるので 速やかに四国厚生支局に届け出ること 標榜診療科の変更 保険医の異動 診療日 診療時間の変更 8

96 平成 25 年度に実施した個別指導において保険医療機関 ( 歯科 ) に改善を求めた主な指摘事項 四国厚生支局 平成 2 6 年 9 月

97 目 次 Ⅰ 保険診療等に関する事項 1 診療録等 1 2 基本診療料等 1 3 医学管理等 1 4 検査 2 5 画像診断 3 6 投薬 3 7 歯周治療 3 8 処置 4 9 手術 4 10 歯冠修復及び欠損補綴 5 11 在宅医療 5 Ⅱ 診療報酬の請求等に関する事項 1 届出事項 5 2 掲示事項 5 3 診療報酬請求 6 4 一部負担金等 6

98 Ⅰ 保険診療等に関する事項 1 診療録等 (1) 診療録 1 診療録は保険請求の根拠であることを認識し 実際に診療を担当した保険医が 診療の都度遅滞なく的確に必要な事項の記載を十分に行うこと 2 診療録第 1 面 ( 療担規則様式第一号 ( 二 ) の1) の記載内容に不備が認められるので 必要な事項を適切に記載すること 部位 傷病名 開始年月日 終了年月日 転帰 主訴 口腔内所見の記載がない 終了年月日 開始年月日の誤りが認められる 4 診療録第 2 面 ( 療担規則様式第一号 ( 二 ) の2) の記載内容に不備が認められるので 必要な事項を適切に記載すること 口内炎の症状 部位 使用材料名 ( スクリューポスト ) 使用薬剤名 暫間固定の方法 根管貼薬処置回数が多い例においての症状 経過について記載がない例が認められる 電気的根管長測定検査 顎運動関連検査 診療月日 部位 症状 ( 口内炎等 ) 所見 検査結果 ( 平行測定 ) 画像診断所見 医学管理等の内容について記載不備が認められる 5 診療録の記載方法 記載内容に不適切な例が認められるので改めること 診療録の欄外へ記載している 判読困難な記載が認められる 独自の略称を使用している 旧略称 ( う蝕処置を普処と記載 TeC を TEK と記載 ) を使用している 診療行為の手順と異なる記載が認められる 療法 処置記載欄の一行に複数項目の記載が認められる (2) 歯科技工指示書等 歯科技工指示書に記載すべき内容 ( 設計 作製の方法 発行した歯科医師の住所 氏名 ) に不備が認められるので改めること 2 基本診療料等 (1) 初 再診料 診療を行う場合には的確な診断を基とし 常に医学の立場を堅持して行うこと 歯周疾患等の慢性疾患である場合等であって 明らかに同一の疾病であると推定される場合の診療において患者が任意に診療を中止し 2 月を経過していない場合を初診として算定しているので改めること (2) 加算 歯科診療特別対応加算を算定した日における患者の状態を診療録に記載していないので改めること 3 医学管理等 (1) 歯科疾患管理料 1 算定要件を満たしていない歯科疾患管理料を算定しているので改めること 患者又はその家族に提供した管理計画書の写しを診療録に添付していない 歯周病に罹患している患者に対して 歯周病検査を実施せずに管理計画書を提供している - 1 -

99 2 管理計画書に記載すべき内容 ( 患者又はその家族が記入すべき内容 ) について 記載の不十分な例が認められるので 適切な記載を行うこと 日付の記載に誤りがある 氏名が記載されていない 3 管理計画書において 患者又はその家族が記入すべき内容を歯科医師又は保険医療機関の従事者が記載している例が見られるので改めること 4 歯科疾患管理料を算定した月 ( 患者又はその家族に対して管理計画書を提供していない場合 ) における診療録に記載すべき当該管理内容の要点について 画一的に記載している又は記載の不十分な例及び記載していない例が認められるので 個別の症例に応じた適切な記載を行うこと (2) 歯科衛生実地指導料 算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料 1を算定しているので改めること 歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない 情報提供文書に記載すべき内容 ( 指導の実施時刻 ( 開始時刻と終了時刻 ) 指導を行った歯科衛生士の署名 ) を記載していない (3) 義歯管理料 1 新製有床義歯管理料 患者への提供文書について 記載内容 ( 保存 清掃方法等の要点等 ) の充実を図ること 患者への提供文書について その写しを診療録に添付していない例が認められるので改めること 2 有床義歯管理料 必要に応じ実施した検査結果 調整方法 調整部位及び義歯に係る指導内容の要点を診療録に記載していないので改めること 診療録に記載すべき内容 ( 必要に応じ実施した検査の結果 調整方法 義歯に係る指導内容の要点 調整部位 ) について 記載の不十分な例が認められるので 適切な記載を行うこと 有床義歯床下粘膜調整処置を算定している期間中において 有床義歯管理料を算定しているので改めること 3 有床義歯長期管理料 有床義歯の調整方法 調整部位を診療録に記載していないので改めること 診療録に記載すべき内容 ( 有床義歯の調整方法 ) について 記載の不十分な例が認められるので 適切な記載を行うこと (4) 有床義歯調整管理料 有床義歯の調整方法及び調整部位を診療録に記載していないので改めること 診療録に記載すべき内容 ( 有床義歯の調整方法 調整部位 ) について 記載の不十分な例が認められるので 適切な記載を行うこと 4 検査 (1) 歯周病検査 歯周ポケット測定 歯の動揺度の検査数値は一歯ごとに記載すること 2 回目以降の歯周病検査は 歯周基本治療による歯周組織の変化の比較検討 ( 歯周基本治療等の効果 治療の成否 治療に対する反応等を把握し 治療の判断又は治療計画の修正 ) 等を目的 - 2 -

100 として実施するものであるので 検査の実施時期 検査結果等について十分に留意すること 必要な検査 ( 歯周ポケット測定 (1 点以上 ) 歯の動揺度 プラークチャートを用いたプラークの付着状況 ) の結果を診療録へ記載又は検査結果がわかる記録を診療録に添付していないので改めること 歯周基本治療後に確認の歯周病検査を行わず 有床義歯に着手している例が認められるので改めること 画一的に歯周精密検査が実施されている事例が認められるので 歯周疾患の状態 治療の内容等によって 検査の必要性を十分に考慮した上で行うこと (2) 補綴関連検査 1 平行測定 支台歯とポンティックの数の合計が6 歯以上のブリッジの平行測定に用いた模型を定められた期間保存していない又は模型の提出がないので改めること 診療録に記載すべき内容 ( 検査結果 ) について 記載の不十分な例が認められるので改めること 2 顎運動関連検査 チェックバイト検査の測定結果を診療録に記載していないので改めること 5 画像診断 (1) 診断料 歯科エックス線撮影 歯科パノラマ断層撮影を行った場合に 写真診断に係る所見を診療録に記載していないので改めること 歯科エックス線撮影 歯科パノラマ断層撮影 歯科用 3 次元エックス線断層撮影を行った場合に 診療録に記載すべき写真診断に係る所見について 記載の不十分な例又は画一的に記載している例が認められるので 適切な記載を行うこと (2) 画像診断に係る一連の費用 歯科用エックス線フィルム パノラマエックス線フィルムにおいて 不適切な例 ( 画像が不鮮明 ) が認められるので その取扱いについて留意すること 6 投薬 患者の症状等にかかわらず 画一的な投薬をしている例が認められるので改めること 7 歯周治療 (1) 診断 処置 手術等 歯周病の診断と治療に関する指針 ( 平成 19 年 11 月日本歯科医学会 ) を参照し 歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと 歯周病に係る症状 所見等の診療録記載に乏しく 診断根拠や治療方針が不明確であるので改めること 歯周病検査 画像診断の結果が診断 治療に十分活用されず 診断根拠 治療方針 治癒の判断及び治療計画の修正等が不明確であるので改めること - 3 -

101 (2) 歯周基本治療 歯周基本治療 ( スケーリング ルートプレーニング ) から 次の歯周病検査まで間隔が極めて短い例が認められるので改めること 残根歯 ( 歯内療法 根面被覆処置を行って積極的に保存した残根を除く ) に歯周基本治療 ( スケーリング スケーリング ルートプレーニング ) に係る費用を算定している不適切な例が認められるので改めること (3) 歯周病患者の補綴治療 歯周病の診断と治療に関する指針 ( 平成 19 年 11 月日本歯科医学会 ) に基づき 歯周病患者の補綴治療は 補綴予定部位の当該歯の病状安定後又は治癒後に行うことを原則とすることに留意すること 歯周治療に先行する ( 又は並行する ) 欠損補綴等 ( 歯冠修復 ブリッジ ) に係る治療が行われている例が認められるので改めること 歯周基本治療終了後に確認の歯周病検査を行わず 歯冠修復 ブリッジ及び有床義歯に着手している例が認められるので改めること 8 処置 (1) う蝕処置 症状 所見に関する診療録記載が乏しい例が認められるので 記載内容の充実を図ること (2) 乳幼児う触薬物塗布処置 薬事法の承認を受けた用法と異なった方法でフッ化ジアンミン銀を使用して 乳幼児う蝕薬物塗布処置を算定しているので改めること (3) 歯内療法 1 根管充填 算定要件を満たす根管充填を行った根管数と算定された所定点数に対応する根管数が一致していない不適切な例が認められる 2 加圧根管充填加算 算定要件を満たしていない不適切な加圧根管充填が行われているので改めること (4) 歯冠修復物又は補綴物の除去 歯根の長さの3 分の1 以上のポストにより根管内に維持を求めるために製作された鋳造体以外のものに算定しているので改めること 9 手術 (1) 抜歯手術 抜歯手術 ( 難抜歯 埋伏歯 ) における症状 所見 手術内容 予後について 診療録の記載内容が不十分な例が認められるので 適切な記載を行うこと (2) 口腔内消炎手術 診療録に記載すべき症状及び手術内容の要点について 画一的に記載している例 記載の不十分な例及び一部誤りが認められるので 個々の症例に応じて適切な記載を行うこと - 4 -

102 10 歯冠修復及び欠損補綴 (1) 補綴時診断料 診療録に記載すべき内容 ( 製作を予定する部位 欠損部の状態 欠損補綴物の名称 欠損補綴の設計等の要点 ) について 記載がない例又は画一的に記載している例 記載の不適切な例が認められるので 適切な記載を行うこと (2) 有床義歯 1 有床義歯修理 有床義歯の修理を行った場合に 破折部位 修理内容を診療録に記載していない例が認められるので 適切に記載すること 2 歯科技工加算 診療録に記載すべき内容 ( 預かり日 修理を担当する歯科技工士名 修理の内容 ) について 記載の不十分な例が認められるので 的確に記載すること 11 在宅医療 (1) 歯科訪問診療料 患者の病状に基づいた訪問診療計画を診療録に記載していない 診療録に記載すべき内容 ( 患者の病状に基づいた訪問診療計画 ) について 記載が画一的で不十分な例が認められるので 適切な記載を行うこと (2) 訪問歯科衛生指導料 情報提供文書に記載すべき内容 ( 当該訪問指導で実施した指導内容 指導の実施時刻 ) について 画一的に記載している例又は記載の不十分な例が認められるので 適切な記載を行うこと Ⅱ 診療報酬の請求等に関する事項 1 届出事項保険医 ( 常勤 非常勤 ) の異動について 変更が届け出られていないので 速やかに四国厚生支局あてに届出すること 2 掲示事項保険医療機関の掲示事項に関して不適切な部分が認められるので 早急に改善すること 1 届出を行っていない施設基準等の院内掲示が行われている 明細書発行体制等加算 在宅療養支援歯科診療所 歯周組織再生誘導手術 金属床による総義歯の提供 電子化加算 ( 旧施設基準 ) 2 施設基準等の届出事項に掲げる掲示が行われていない 明細書発行体制等加算 歯科診療特別対応連携加算 在宅患者歯科治療総合医療管理料 金属床による総義歯の提供 う蝕に罹患している患者の指導管理 - 5 -

103 3 診療報酬請求 総論的事項 診療録と診療報酬明細書において ( 診療内容 部位 傷病名 所定点数 合計点数 開始日 ) 一致していない事例が認められるので 十分に照合 チェックを行うこと 4 一部負担金等 一部負担金の徴収について適切に徴収されていない例 ( 徴収すべき者 ( 自家診療に係る患者 ) から 適切に徴収していない ) が認められるので改めること - 6 -

104 平成 25 年度に実施した個別指導にお いて保険薬局に改善を求めた主な指摘 事項 四国厚生支局 平成 2 6 年 9 月

105 目次 Ⅰ 調剤等に関する事項 1 処方せん 1 2 調剤等 2 3 処方せん 調剤録の保存 3 Ⅱ 調剤技術料に関する事項 1 調剤基本料 3 2 基準調剤加算 3 3 調剤料 3 4 調剤料又は調剤技術料に係る加算 3 Ⅲ 薬学管理料に関する事項 1 薬剤服用歴管理指導料 4 Ⅳ 事務的事項 1 新規 届出事項等 5 2 掲示事項 5 3 一部負担金等の取扱い 6 Ⅴ その他 6

106 Ⅰ 調剤等に関する事項 1 処方せん (1) 処方せんの取扱い 処方せんに不必要な記載や不必要なゴム印の押印をしている例が認められるので改めること (2) 処方せんの記載不備 受け付けた処方せんの処方内容について 次の不適切な例が認められるが そのまま調剤している事例が見られた 処方せんの受付に当たっては 不備な点がないことを確認し 不備な点がある場合は 必要な疑義照会を行うこと また このような不備が続く場合は 処方医 処方せん発行医療機関に改善を申し入れること 処方欄に用法 用量の記載がない 処方欄に外用薬の使用部位の記載がない (3) 処方内容の変更 薬剤の変更 追加 用法 用量の変更について 処方医に確認のうえ了解を得ていない不適切な例が認められるので適切に取り扱うこと (4) 処方内容に関する薬学的確認 1 疑義照会を行った場合は その要点を処方せんの備考欄及び薬剤服用歴に記載すること 2 副作用の眠気に対して運転等危険な作業に注意を促していない事例が見られるので改めること 3 薬学的に見て 処方内容に問題が疑われるにもかかわらず 処方医への疑義照会が行われていない ( 処方医への照会の場合は その内容等を処方せん又は調剤録に記載していないものを含む ) 事例が見られるので 積極的に疑義照会を行うこと ア薬剤の処方内容より禁忌例への使用が疑われるものの例 消化性潰瘍が疑われる患者に対するセレコックス錠の投与 高齢者へのジベトス錠の投与イ薬事法による承認内容と異なる効能効果 ( 適応症 ) での処方が疑われるものの例 抗菌薬を投与していない患者に対するビオフェルミン R の投与 統合失調症が疑われる患者に対するマイスリー錠の投与 ビオフェルミン R 散とオゼックス細粒との併用投与ウ薬事法による承認内容と異なる用法 用量で処方されているものの例 アダラート CR 錠 ノルバスク錠 ブロプレス錠 アムロジピン錠 ディオバン錠 オルメテック錠の 1 日 2 回投与 ナウゼリン錠 漢方エキス製剤の食後投与 シングレア錠の夕食後投与エ併用禁忌が疑われるものの例 外用ステロイド塗布剤と外用抗真菌薬塗布剤の併用 - 1 -

107 オ重複投与が疑われるものの例 異なる医療機関による同一銘柄の処方 同一成分薬の併用 処方せんの投与日数の重複カ薬学的に問題があると思われる多剤併用が認められるものの例 ニフェジピン錠とアムロジピン錠の併用キ投与期間の上限が設けられている医薬品について その上限を超えて投与されているものの例 マイスリー錠の 30 日を超える投与 テクニス錠の 12 週を超える投与 ルネスタ錠 ( 薬価基準収載 1 年以内の医薬品は 14 日までの投与 ) オメプラール錠 ( 逆流性食道炎は 8 週までの投与 ) タケプロン OD 錠 ( 逆流性食道炎は 8 週までの投与 ) ク漫然と長期にわたり処方されているものの例 ( 症状の改善がみられない場合 ) ガスモチン錠 ロゼレム錠 (14 日で有効性評価 ) メチコバール錠 ビタメジン配合カプセル (1 月で有効性評価 ) サアミオン錠 セロクラール錠 ( 脳梗塞後遺症の改善に投与時は 12 週で有効性評価 ) ケ過量投与されているものの例 高齢者に対するハルシオン錠の mg投与 レザルタス配合錠 HD とカルブロック錠の併用 小児の上気道炎に対するカロナール錠の 1,800 mg投与 エピレナートシロップ 60ml 2 調剤等 (1) 調剤済み処方せんの取扱い ( 調剤済処方せんの記載事項の不備 ) 調剤済になった処方せんについて 次の事項を記載していない又は記載が不適切な例が認められるので改めること 調剤済年月日 調剤した保険薬局の所在地 調剤した保険薬局の名称 保険薬剤師の署名又は氏名の記載及び押印 (2) 調剤録の取扱い 調剤録の記入について 次の不適切な例が認められるので改めること 調剤録の訂正に当たって 二本線で抹消したのではなく 貼紙により訂正している ( 修正前の記載内容が判読不能である ) 調剤録に複数名の押印がある - 2 -

108 3 処方せん 調剤録の保存 処方せん 調剤録の整理について 処方せんが複数枚にまたがる場合は すべての処方せんと 調剤録をのり付け等により一体のものとして整理し 保管すること Ⅱ 調剤技術料に関する事項 1 調剤基本料調剤基本料について 同一日に複数の処方せんを受けた場合において 同一の保険医療機関で 一連の診療行為に基づいて交付された処方せんについて受付回数を 2 回として算定している不適切な例が認められるので改めること 2 基準調剤加算基準調剤加算について 時間外 休日 夜間における調剤応需が可能な保険薬局の所在地 名称及び直接連絡が取れる連絡先電話番号等を記載した文書に 開局日 開局時間 標榜時間外にも対応が可能であることの記載がない不適切な例が認められるので改めること 3 調剤料調剤料について 次の不適切な例が認められるので改めること 同一銘柄の外用薬を 2 回算定している 屯服薬を内服薬として算定している 4 調剤料又は調剤技術料に係る加算 (1) 嚥下困難者用製剤加算 嚥下困難者用製剤加算について 剤形の加工を薬学的な知識に基づいて行っていない不適切な例が認められるので 算定要件を十分に認識し適切に取り扱うこと (2) 一包化加算 一包化加算について 保険薬剤師が一包化の必要を認め 調剤録等に医師の了解を得た旨及びその理由を調剤録等に記載していない不適切な例が認められるので 算定要件を十分に認識し適切に取り扱うこと (3) 自家製剤加算 自家製剤加算について 次の不適切な例が認められるので 算定要件を十分に認識し適切に取り扱うこと 調剤した医薬品と同一剤形及び同一規格を有する医薬品が薬価基準に収載されている 自家製剤を行った場合 調剤録等に製剤工程を具体的に記載 ( 粉砕したのか分割したのかの別 ) していない (4) 計量混合調剤加算 計量混合調剤加算について 次の不適切な例が認められるので 算定要件を十分に認識し適切に取り扱うこと 処方せんに記載されていない乳糖水和物を加えて調剤したものについて加算している - 3 -

109 一包化加算の対象剤を計量混合調剤加算として算定している (5) 調剤料の夜間 休日等加算 夜間 休日等加算について 薬剤服用歴の記録又は調剤録に平日又は土曜日に算定した患者の処方せんの受付時間を記載していない不適切な例が認められるので 算定要件を十分に認識し適切に取り扱うこと Ⅲ 薬学管理料に関する事項医薬分業の意義を十分認識され 服薬状況等の情報収集及び 患者への指導内容の充実を図ること 1 薬剤服用歴管理指導料 (1) 薬剤服用歴の記録 薬剤服用歴の記録について 次の不適切な例が認められるので改めること ア患者ごとにまとめて保管するなど 患者についての記録が必要に応じて直ちに参照できるよう保存 管理されていない イ経時的に記載されていない ウ次の事項を記載していない又は不十分である 服薬状況 残薬状況の確認 合併症を含む既往歴に関する情報 飲食物 ( 服用中の薬剤との相互作用が認められているものに限る ) の摂取状況 後発医薬品の使用に関する患者の意向 手帳による情報提供の状況 ( 受取拒否に係る状況を含む ) 指導した保険薬剤師の氏名エ患者情報の記載 ( 車の運転の有無 既往歴等 ) が乏しいことから 基礎となる患者情報の収集をより充実し 患者指導に活用すること オ指導内容が画一的にならないよう 患者に即した指導に努めること カ算定要件を認識し 処方せん受付の都度 患者の服薬状況 服薬期間中の体調の変化を確認し 重大な副作用を中心にモニターを行う等 指導内容の充実を図るとともに 薬剤服用歴への指導内容の要点記載をさらに充実させること キ薬歴簿に患者の体質 アレルギー歴 副作用等の患者情報を記載するとともに 指導内容をさらに充実させること クどのような副作用等に着目して聴取を行ったかなど 薬学的な観点から聴取 確認した内容を記載し 患者への指導により活用できる記録となるよう努めること ケ内容が判読困難な記録が認められるので 当該記録の在り方及び書式を検討すること コ記載について 鉛筆書は適切でないので ペン又はボールペン書等に改めること サ複数の保険薬剤師がいる場合は 責任の所在を明確にするため 薬剤服用歴には実際に担当した薬剤師の署名又は押印を行うこと - 4 -

110 (2) 薬剤の名称等に関する主な情報を提供する文章 ( 薬剤情報提供文書 ) 情報提供文書について 次の事項を記載していない不適切な例が認められるので改めること 後発医薬品に関する情報 情報提供を行った保険薬剤師の氏名 (3) 経時的に薬剤の記録が記入できる薬剤の記録専用の手帳 手帳による情報提供について シール等を交付した場合 次回手帳を持参したときに貼付されているかを確認していない不適切な例が認められるので改めること (4) 麻薬管理指導加算 麻薬管理指導加算について 麻薬による鎮痛等の効果 副作用の有無 服用状況 残薬の状況 保管状況を確認していない不適切な例が認められるので改めること (5) 特定薬剤管理指導加算 特定薬剤管理指導加算について 次の不適切な例が認められるので改めること ア服用に際して注意すべき副作用やその対処方法について 詳細に説明していない イ特に安全管理が必要な医薬品について必要な指導を行っていない ウ特に安全管理が必要な医薬品について 次の事項について確認していない 注意すべき副作用に係る自覚症状の有無及び当該症状の状況 患者の服用状況 効果の発現状況エ特に安全管理が必要な医薬品に該当しない医薬品に対して算定している オ薬剤服用歴の記録に対象となる医薬品に関して患者に対して確認した内容及び行った指導の要点を記載していない又は記載が不十分である カ対象医薬品が複数処方されている場合 すべての医薬品について必要な薬学的管理及び指導を行っていない (6) 乳幼児服薬指導加算 乳幼児服薬指導加算について 算定要件を認識し 確認内容及び指導の要点について 薬剤服用歴の記録及び手帳への記載をさらに充実させること Ⅳ 事務的事項 1 新規 届出事項等次の届出事項についての変更が生じた場合は 速やかに 届出事項変更 ( 異動 ) 届 により 四国厚生支局へ届け出ること 保険薬剤師の異動 保険薬剤師の勤務区分の変更 2 掲示事項 掲示事項について 次の不適切な例が認められるので 薬局内の見やすい場所に掲示すること 明細書の発行状況に関する事項を掲示していない - 5 -

111 基準調剤加算に関する事項について 在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局であることを薬局の内側及び外側の見えやすい場所に掲示していない 調剤料の夜間 休日等加算に関する事項について 加算の対象日 受付時間帯を保険薬局内のわかりやすい場所に掲示していない 3 一部負担金等の取扱い 一部負担金について 未収金の管理が十分に行われていない不適切な例が認められるので改め ること Ⅴ その他 調剤報酬請求時には 保険薬剤師は必ず 処方せん 調剤録 薬剤服用歴の記録と調剤報酬明細書の突き合わせを十分に行うこと 被保険者証のコピーを取得することは個人情報保護法の観点から好ましくないので改めること - 6 -

112 平成 25 年度に実施した個別指導において保険医療機関 ( 医科 ) に改善を求めた主な指摘事項 東海北陸厚生局 平成 26 年 10 月

113 目次 Ⅰ 診療に係る事項 1 診療録等 1 2 傷病名等 3 3 基本診療料等 6 4 医学管理 8 5 在宅医療 13 6 検査 15 7 画像診断 18 8 投薬 注射 18 9 リハビリテーション 精神科専門療法 処置 手術 麻酔 特定保険医療材料 その他 28 Ⅱ 看護 食事に係る事項 16 看護 食事 29 Ⅲ 事務的取扱い事項 その他事項等 18 保険外負担 保険外併用療養費 一部負担金にかかる事項 届出事項等 院内掲示等 診療報酬明細書 32 凡例 文中の記号については それぞれ下記の内容を示している 総論的な事項 個別内容に関する事項

114 Ⅰ 診療に係る事項 1 診療録等 必要事項の記載が極めて乏しい又は不適切な診療録が認められたので改めること 診療録は保険請求の根拠となるものなので 医師は診療の都度 必要事項 ( 症状 経過 所見 指示事項 算定要件 ) 等を十分 かつ 正確に記載すること 診療録の保存について 患者の診療録にあっては 療養の給付の完結の日から 5 年間保存しなければならないところ 完結していない診療録を5 年経過で一律に廃棄処分をしていた例が認められたので改めること 診療録の記載内容 診療録は 診療行為が生じた時点で最も医学的に妥当 適切な病名を記載し 終了した時点で速やかに診療終了日及び転帰を記載して病名整理を行うこと 電子カルテの傷病名の転帰が診療報酬明細書に反映されていないので改めること 診療録の記載内容が判読困難な例が認められたので 第三者にも判読できるよう改めること 診療録に医師独自の記号が記載された例が認められたので改めること 診療録を分葉する際に 傷病名などが適切に転記されておらず診療の連続性が保たれていない例が認められたので改めること 診療録を年度別分葉にする際には サマリー等を付け継続の状態を的確に記載すること 複数の保険医が一人の患者の診療にあたっている場合において 医師の署名又は記名押印が診療の都度ないため 診療の責任の所在が明らかでない診療録が認められたので改めること 医師の診察所見に関する記載が乏しく 検査 投薬 注射 処置 リハビリテーションの必要性が明らかでない診療録が認められたので改めること 診療録について 算定項目の記載がない例が認められたので改めること 必要事項の記載が乏しい診療録が認められたので改めること 診療録( 様式第 1 号 )(1) の1 及び診療報酬明細書に記載している傷病名について その傷病を診断した経緯又は根拠の記載が ( きわめて ) 乏しい 自家診療分の診療録について 医師による日々の診療内容の記載が乏しい 一般名処方加算について 一般的名称で処方が行われた旨の記載が乏しい 処方内容について 処方せんの写しを診療録に貼付することをもって記載にかえていた - 1 -

115 利用者の医学的管理について 生活支援ではなく保険診療に該当すると認めた根拠 超音波検査などの検査を実施した際の根拠 再診料( 同一日 2 科目 ) について 2つ目の診療科の受診が患者の意志に基づくものである旨の記載 疾患別リハビリテーションについて その効果の定期的な評価に係る記載 必要事項の記載が不適切な診療録が認められたので改めること 患者の住所 事業所名称等の記載がない 診療報酬明細書に記載されていない項目が記載されている 医師の診察や検査 処置及び手術等の必要性に関する記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 実施された診療行為に関する記録が診療録に記載されていない 問診票に記載された内容について 医師が確認した内容が診療録に転記されていない例が認められたので改めること 保険診療の診療録と保険外診療 ( 自由診療 健康診断 予防接種 ) の診療録とが区別されていない例が認められたので改めること 傷病名に括弧書きで併発病名を多数記載した例が認められたので改めること 診療録の様式が定められた様式に準じていないので改めること 業務災害又は通勤災害の疑いがある場合はその旨 の記載欄 労務不能に関する意見欄がない 公費 一部負担金の点数欄 診療の点数等欄の欄が設けられていない 診療録の様式第 1 号 (1) の2と3を区別して記載していない例が認められたので改めること 診療録の様式第 1 号 (1) の2について 既往症 原因 主要症状 経過等 欄と 処方 手術 処置等 欄とを区別して記載する様式となっておらず 療養担当規則に定められた様式に準じていないので改めること 診療録の様式第 1 号 (1) の3について 自費診療のみを行った日についても点数及び金額を 0 として記載されている例が認められたので改めること 傷病手当金意見書交付料について 労務不能に関する意見欄の交付日も含め適切に記載すること 診療録の記載方法 診療録に鉛筆書きの部分が認められた 診療録の記載はペン又はボールペンを使用すること 診療録の記録について 修正テープ 修正液 貼紙 塗りつぶしにより訂正している例が認められた 訂正は二本線で行い 修正経過がわかるようにしておく - 2 -

116 こと 診療録の行間を空けて記載している例や別葉にしているものが認められたので改めること 診療録の傷病名欄について 1 行に複数傷病名が記載されている例が認められた 傷病名欄は一行一傷病名となるよう改めること 処方 手術 処置等に関する記載が 診療録の欄外又は別の項目欄に記載されている例が認められたので改めること 電子的に保存している記録 電子的に保存している記録について 最新の 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.1 版 に準拠した運用管理規程が作成されていないので作成すること 電子的に保存している記録について 最新の 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.1 版 に準拠した運用管理規程に則して適切な運用がされていないので改めること 1 真正性について 個々のID パスワードの管理が適切になされていない 患者 IDが同一医療法人で統一されており パスワードを付与された者であれば 同一医療法人の他医療機関から簡単に制限なくアクセスできる 2 見読性 電子媒体で保存した画面上の情報と書面に印字した情報が異なっている スキャン画像の取り込み設定に不備があり見読性に欠ける 3 管理体制 その他 紙カルテから移行した診療録について 従来の診療録から経過の概要など必要事項が転記されていない 傷病名等を入力することにより薬剤情報提供料が自動算定となっている 2 傷病名等 医学的に妥当性のある傷病名を記載すること 傷病名について 次の不適切な例が認められたので改めること 急性 慢性の別の記載がない傷病名気管支炎 心不全 胃炎 腎不全 膀胱炎 副鼻腔炎 咽頭喉頭炎 咽頭炎 腎炎 左右の別の記載がない傷病名膝関節痛 足関節痛 近視性乱視 調節性眼精疲労 遠視性乱視 白内障 緑内障 結膜炎 - 3 -

117 具体的でない傷病名神経症 肝機能障害 炎症性疾患の疑い 部位の記載がない傷病名湿疹 末梢神経障害 凍傷 足白癬 慢性動脈閉塞症 接触皮膚炎 肥厚性瘢痕 褥瘡 難治性疼痛 該当する症状に対する傷病名の記載がない 腹部に関する病名 口内炎 低血糖 頚部尋常性疣贅 頚椎症 単なる症状又は状態の記載など 不適当と考えられる傷病名痙攣 非がん性慢性疼痛 前頭部痛 発熱 糖尿病性下肢閉塞性動脈硬化症による下肢疼痛 胃瘻造設状態 うつ症 腹部膨満 病的骨萎縮食思不振等 傷病名を重複して付与している例が認められたので改めること 急性気管支炎と気管支炎 右急性肺炎 クラミジア肺炎の疑い 肺炎球菌肺炎の疑い レジオネラ肺炎の疑い マイコプラズマ肺炎の疑い 胃炎と難治性胃潰瘍 逆流性食道炎と維持療法の必要な難治性逆流性食道炎 高コレステロール血症と脂質異常症 高コレステロール血症と高脂血症 膀胱炎と尿路感染症 第 3 指関節痛と右第 3 指変形性関節症 糖尿病と2 型糖尿病 脳血栓症と再発性脳梗塞症 肝機能障害と慢性肝炎 末梢神経障害と末梢性神経障害性疼痛 変形性腰椎症と腰痛症 頸肩背部筋肉痛と頸肩背部筋痛症 腰痛症と腰下肢痛 原発性肺癌と小細胞肺癌 心不全とうっ血性心不全 両乾性角結膜炎と両ドライアイ 高血圧症と重症高血圧症 本態性高血圧症と高血圧症 腎機能低下と慢性腎不全 アフタ性口内炎と口内炎 2 型糖尿病と糖尿病 ビタミンC 欠乏症とビタミン欠乏症 - 4 -

118 不眠症と睡眠障害 胃潰瘍と上部消化管出血 左急性中耳炎 左滲出性中耳炎 両滲出性中耳炎 結膜炎とアレルギー性結膜炎 一般的ではない傷病名の記載が認められたので 根拠に基づき医学的に妥当性のある傷病名を記載すること 診療録の傷病名について 初診日の記載がない傷病名が認められたので改めること 疑い病名の多用が認められたので改めること 緑内障の疑い 虹彩炎の疑い 鼻涙管狭窄の疑い 糖尿病網膜症の疑い 診療録に確定傷病名を記載する際において その診断根拠の要点について診療録への記載がない例又は乏しい例が認められたので改めること 長期にわたる 疑い の傷病名が認められたので改めること 実際には 疑い の傷病名であるものについて 確定傷病名として記載している例が認められたので改めること ( 例 ) 耐糖能異常 境界型糖尿病 虚血性心疾患 甲状腺機能低下症 出血性胃潰瘍 多数の傷病名を付与している例が認められた 傷病名の整理は随時行うこと 主傷病名 副傷病名が適切に記載されていない例が認められたので改めること 診療録に傷病名の開始日 終了日 転帰の記載がない例が認められたので改めること 長期にわたる急性疾患等の傷病名が認められた 傷病名の整理は随時行い 正しく転帰を記載すること 低酸素血症 結膜炎 両膝擦過創 じんま疹 診療録の傷病名の管理について 不適切な例が認められたので改めること 傷病名について 診療録に記載せず別紙に記載し管理を行っているが 傷病名を記載し管理している様式を診療録に貼付する等 診療録と一体とみなせる管理を行うか又は診療録に傷病名を記載すること 予防接種やワクチン等の名称が 傷病名として記載されている例が認められたので改めること 傷病名マスター ( 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項 方式及び規格について ( 平成 24 年 4 月 27 日付け保発 0427 第 6 号 ) 別添 3) に収載されていない傷病名が付けられている例が認められるので改めること - 5 -

119 3 基本診療料等初 再診料 主たる治療を労災保険で行っている患者の再診料について 労災保険へ請求するべきところ算定している例が認められたので改めること 医学的に初診といわれる診療行為がない患者に対して初診料を算定している例が認められたので改めること 初 再診料について 診療録に聴取事項 診療を行った患者の症状 診療所見等の記載がない例が認められたので改めること 初診料について 明らかに同一の疾患であり 初診に付随する一連の行為とみなされる診療について 算定した例が認められたので改めること 慢性疾患の外来通院患者において 診療継続中の患者について 新たに発生した他の傷病で初診料を算定した例が認められたので改めること 健診日に 初診料 再診料 外来管理加算を算定している例が認められたので改めること 検査結果のみを聞きに来た場合であるにもかかわらず 再診料 外来管理加算を算定している例が認められたので改めること 在宅の患者家族が定期的に投薬を取りに来た場合に 再診料 外来管理加算を算定している例が認められたので改めること 初診料の同日初診 (2つ目の診療科) について 1つ目の診療科の保険医と 2つ目の診療科の保険医が同一の場合は算定できないので改めること 再診料について 同一日 2 科目目で算定すべきところ 同日再診料で算定している例が認められたので改めること 時間外加算について 診療した時間の確認ができないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること 夜間 早朝等加算について 診療録に患者の受付時間の記載がない例が認められたので改めること 外来管理加算について 次の不適切な算定例が認められたので改めること 創傷処置 消炎鎮痛等処置 精神科専門療法等の処置を行った日に算定している 診療録に患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない又は乏しい 計画的な医学管理を行っていないにもかかわらず算定している やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合において算定している 簡単な症状の確認のみで継続処方を行った場合であるにもかかわらず 算定している 往診の結果 死亡と判断された患者に対し算定している - 6 -

120 電話再診について 診療録に患者等からの治療上の意見の求めに対する医師の必要な指示の内容の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 再診料 ( 電話再診 ) について 患者又はその看護に当たっている者以外から 電話により治療上の意見を求められて指示をした場合に算定している例が認められたので改めること 初診料 再診料の時間外加算 休日加算 夜間早朝等加算について 医療機関の都合により当該加算の算定対象となる時間に診療が開始された場合に算定された例が認められたので改めること 入院基本料等 入院診療計画書 入院料について 患者への説明に用いた文書の患者の署名が不適切な例が認められたので改めること ゴム印他 入院中の患者が他医療機関を受診する場合について 診療録に他医療機関に提供した診療情報文書の写しの添付がない例が認められたので改めること 入院診療計画書を作成及び交付をせずに有床診療所入院基本料を算定している例が認められたので改めること 入院診療計画書について 主治医の署名又は記名押印が漏れている例が認められたので改めること 入院診療計画書について 治療計画 看護計画 手術内容欄等の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 入院診療計画書について 通知 ( 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて ( 平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第 2 号 )) 別添 6の参考様式で示している項目を網羅すること 療養病棟入院基本料について 定期的に患者の状態の評価及び入院療養の計画を見直し その要点を診療録へ記載すること また 患者の状態に著しい変化がみられた場合には その都度 患者の状態を評価した上で 治療やケアを見直し その要点を診療録へ記載すること 療養病棟入院基本料における医療区分及びADL 区分の評価は 医療区分 ADL 区分に係る評価票評価の手引き を用い留意点を十分確認のうえ適切に評価を行い評価票に記載すること 療養病棟入院基本料について 次の不適切な例が認められたので改めること ADL 区分評価の根拠について 診療録への記載が不十分 医療区分の評価の根拠となる所見 症状の診療録への記載が不十分 患者の状態に併せて必要な検査等が実施されていない - 7 -

121 救急医療管理加算 救急医療管理加算について 入院時の診療録記載 ( 重篤な病態像の有無 ) から判断して 当該重症患者の状態に該当すると認められない例が認められたので改めること 退院調整加算 退院調整加算について 保険医療機関が作成し 文書で患者又は家族に説明を 行い 交付すべき退院支援計画の記載内容がない例が認められたので改めること 総合評価加算 総合評価加算について 次の不適切な例が認められたので改めること 入院診療計画書の 総合的な機能評価 欄に評価した結果の記載がない 総合的な機能評価の結果について 患者及びその家族等に説明した内容の要点の診療録への記載がない 4 医学管理特定疾患療養管理料 特定疾患療養管理料について 診療録に治療計画及び管理内容の要点 ( 服薬 運動 栄養等 ) の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 特定疾患療養管理料について 管理内容の要点 ( 服薬 運動 栄養等 ) を診療録への記載ではなく検査記録用紙に記載している例が認められたので改めること 特定疾患療養管理料について 主病の選択が適切でない例が認められた 特定疾患療養管理料について 特定疾患を主病としておらず 全身的な医学管理を行っていないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること 特定疾患療養管理料について 診療録に管理内容の要点である服薬 運動及び栄養等の指導内容が画一的であり 記載が乏しい例が認められたので改めること 特定疾患療養管理料について 初診料を算定した初診の日が属する月に算定された例が認められたので改めること 特定薬剤治療管理料 特定薬剤治療管理料について 診療録に治療計画の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 特定薬剤治療管理料について 対象薬剤が投与されていない例が認められたので改めること 特定薬剤治療管理料について 薬剤の血中濃度を定期的に測定しておらず 算 - 8 -

122 定要件を満たしていない例が認められたので改めること 悪性腫瘍特異物質治療管理料 悪性腫瘍特異物質治療管理料について 診療録に腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 悪性腫瘍特異物質治療管理料について 自院で治療の管理をしていない患者に算定していた不適切な例が認められたので改めること 悪性腫瘍特異物質治療管理料について 悪性腫瘍であると既に確定診断した患者以外の者に対して算定している例が認められたので改めること てんかん指導料 てんかん指導料について 診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない 又は乏しい例が認められたので改めること 難病外来指導管理料 難病外来指導管理料について 診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 難病外来指導管理料について 対象疾患でない患者に対して算定している例が認められたので改めること 皮膚科特定疾患指導管理料 皮膚科特定疾患指導管理料について 診療録に診療計画及び指導内容の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 皮膚科特定疾患指導管理料について 家族から症状を聞いて薬剤の継続処方を行った際 算定している例が認められたので改めること 外来栄養食事指導料 外来栄養食事指導料について 診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 外来栄養食事指導料について 管理栄養士が作成した患者ごとの栄養指導記録について 指導内容の要点 ( 食事計画案又は具体的な献立等を含む ) 及び指導時間の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 集団栄養食事指導料 集団栄養食事指導料について 診療録に医師が栄養管理士に指示した事項の記 載がない例が認められたので改めること - 9 -

123 在宅療養指導料 在宅療養指導料の算定にあたり 次の不適切な例が認められたので改めること 療養指導記録に療養上の指導内容が画一的であり 患者個別の具体的な指導内容の要点の記載がない又は不十分 診療録に医師からの保健師又は看護師への指示事項の記載が不十分 慢性維持透析患者外来医学管理料 慢性維持透析患者外来医学管理料について 検査結果及び管理内容の要点につ いて 診療録への記載が十分でない例が認められたので改めること 慢性疼痛疾患管理料 慢性疼痛疾患管理料について 診療録に 疼痛による運動制限を改善する等の目的で実施しているマッサージ又は器具等による療法の内容の記載が不十分な例が認められたので改めること 慢性疼痛疾患管理料について 疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等による療法を行っていないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること 糖尿病合併管理料 糖尿病合併管理料について 糖尿病足病変ハイリスク要因を有しない患者に算 定している例が認められたので改めること 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料について 診療録に診療計画及び指導内容の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料について 同一医師が耳鼻咽喉科以外の標榜診療科を併せて担当しているにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること 小児科外来診療料 小児科外来診療料の算定において 同一の疾患を治療 管理されている期間中 に 初診時の点数を算定している例が認められたので改めること 乳幼児育児栄養指導料 乳幼児育児栄養指導料について 育児 栄養その他療養上に必要な指導内容の 記載が不十分な例が認められたので改めること

124 ニコチン依存症管理料 ニコチン依存症管理料について 診療録に治療管理の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること ニコチン依存症管理料の算定において ニコチン依存症に係るスクリーニングテスト (TDS) が施行されておらず 1 日の喫煙本数に喫煙年数を乗じた指数も確認されていない等 算定要件を満たしていない例が認められたので改めること 手術後医学管理料 手術後医学管理料について 検査結果等を医師が診療録に記載していない 又 は記載が乏しい不適切な例が認められたので改めること リンパ浮腫指導管理料 リンパ浮腫指導管理料について 診療録にリンパ浮腫の重症化等を抑制するた めの指導内容の要点が記載されていない例が認められたので改めること 肺血栓塞栓症予防管理料 肺血栓塞栓症予防管理料について 診療録に医学管理の具体的な実施内容の記載が乏しい 又は必要性のない患者に算定している不適切な例が認められたので改めること 退院時リハビリテーション指導料 退院時リハビリテーション指導料について 診療録に指導内容の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 退院時リハビリテーション指導料について リハビリテーションの観点からの退院後の在宅での運動機能及び日常生活動作能力の回復を図るための訓練等についての指導を行っていない例が認められたので改めること 薬剤管理指導料 薬剤管理指導料について 次の不適切な例が認められたので改めること 患者の持参薬について 医師が確認した内容を診療録に記載していない 薬剤管理指導記録について 患者への指導及び患者からの相談事項の内容の記載が乏しい 患者の状態を適宜把握することによる効果 副作用に関する状況把握が行われていない 特に安全管理が必要な医薬品に関し 薬剤管理指導記録に服薬指導及びその他

125 の薬学的管理指導の記載が十分でない 診療情報提供料 診療情報提供料 (Ⅰ) の算定において 次の不適切な例が認められたので改めること 交付日に算定していない 医師氏名 患者住所及び電話番号が記載されていない 診療録に提供した文書の写しを貼付していない 診療情報提供書について 患者の住所 電話番号 紹介目的 既往症及び家族歴 紹介先の保険医療機関 傷病名等が記載されていない 紹介元医療機関に対する単なる返事又は単なる結果報告に対して算定している 診療情報提供料 (Ⅰ) について 通知 ( 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について ( 平成 24 年 3 月 5 日 保医発 0305 第 1 号 )) に定める様式又はこれに準じた様式の文書に必要事項を記載していないにもかかわらず 算定していた例が認められたので改めること 診療情報提供料 (Ⅰ) について 別の保険医療機関での診療の必要を認め 診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行っていない場合に算定している例が認められたので改めること 紹介目的が記載されていない 診療情報提供料 (Ⅰ) について 算定対象ではない機関 ( 特別の関係にある機関 ) に対して情報提供した場合に算定している例が認められたので改めること 診療情報提供料 (Ⅰ) の退院時診療情報等添付加算について 診療録に添付した写しの貼付がなく その内容について診療録への記載が十分でない例が認められたので改めること 診療情報提供料 (Ⅰ) の退院時診療状況添付加算について 診療情報提供書に退院後の治療計画 検査結果等の必要な情報の添付がない例が認められたので改めること 診療情報提供料 (Ⅰ) の認知症専門医療機関連携加算について 患者の紹介先である認知症の専門医療機関が 認知症専門診断管理料を算定する保険医療機関ではないにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること 診療情報提供料 (Ⅱ) について いわゆるセカンドオピニオンに関係した助言に該当しないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること 薬剤情報提供料

126 薬剤情報提供料について 診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない例が認められたので改めること 薬剤情報提供料について 処方した薬剤の効能 効果 副作用及び相互作用に関する主な情報を 当該処方にかかるすべての薬剤について 文書により提供していない例が認められたので改めること 薬剤情報提供料について 処方内容に変更がないにもかかわらず同一月において複数回算定している例が認められたので改めること 薬剤情報提供料について 自院の薬剤師に算定している例が認められたので改めること 療養費同意書交付料 医師が療養の給付を行うことが困難であると認められない患者に対し 療養 費同意書交付料を治療中の患者に算定していたので改めること 退院時薬剤情報管理指導料 退院時薬剤情報管理指導料について 次の不適切な例が認められたので改めること 患者の薬剤服用歴が経時的に管理できる手帳に 以下の事項の記載がない 1 入院中に使用した主な薬剤の名称 2 退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導の要点 診療録又は薬剤管理指導記録に提供した情報及び指導した内容の要点の記載が乏しい 5 在宅医療往診料 往診料について 定期的ないし計画的な訪問診療を行っている例が認められたので改めること 往診料について 診療録に患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った旨の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 往診料について 診療録に診療内容の要点の記載が不十分である例が認められたので改めること 緊急往診加算について 標榜時間外に求められた往診に対して算定している例が認められたので改めること 往診の時間外加算について 時間外として取り扱えない時間に行った往診について算定している例が認められたので改めること

127 在宅患者訪問診療料 在宅患者訪問診療料について 診療録に訪問診療計画及び診療内容の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 在宅患者訪問診療料について 週 3 日以上の訪問日を算定している例が認められたので改めること 在宅時医学総合管理料 在宅時医学総合管理料について 診療録に在宅療養計画及び患者等への説明の要点等の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 在宅時医学総合管理料について 在宅療養計画の内容を患者 家族及びその看護に当たる者等に対して説明し 同意を得たことが確認できるよう在宅療養計画書の様式等を改めること 特定施設入居時等医学総合管理料 特定施設入居時等医学総合管理料について 診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること ( 例 ) 訪問診療を開始するにあたっての治療方針の記載がない 等 在宅患者訪問看護 指導料 在宅患者訪問看護 指導料について 診療録に医師が看護師等に対して行った 指示内容の要点の記載がない例が認められたので改めること 在宅患者訪問点滴注射管理指導料 在宅患者訪問点滴注射管理指導料について 医師が点滴を行っている患者に対 して算定している例が認められたので改めること 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料について 診療録に理学療法士等 に対して行った指示内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること 訪問看護指示料 訪問看護指示料について 交付した訪問看護指示書の写しを診療録に添付して いない例が認められたので改めること 在宅療養指導管理料 ( 通則 ) 在宅療養指導管理料について 診療録に当該在宅療養を指示した根拠 指示事

128 項 指導内容の要点の記載がない又は乏しい例認められたので改めること 在宅自己注射指導管理料 在宅酸素療法指導管理料 在宅人工呼吸指導管理料 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 在宅寝たきり患者処置指導管理料 在宅気管切開患者指導管理料 在宅中心静脈栄養法指導管理料 在宅中心静脈栄養法指導管理料について 高カロリー輸液が処方されておらず 算定要件を満たしていない例が認められたので改めること 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料について 治療開始後 1~2ヶ月の治療状況を評価し 継続可能な症例であるかを判断した上で算定すること 診療報酬明細書の症状詳記の記載内容が診療録と一致していない 血糖自己測定器加算 血糖自己測定器加算について 診療録に血糖自己測定器を用いて測定した測定値の記録がない又は不十分な例が認められたので改めること 血糖自己測定器加算について 診療録に血糖自己測定の回数の根拠が記載されていない例が認められたので改めること 在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算 在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算の管理料について 診療録に在宅中心静 脈栄養法の管理内容の要点の記載がない例が認められたので改めること 6 検査 検査の査定で不適切な例が認められた 検査は個々の症状 所見に応じ 必要な項目を選択し 段階を踏み 漫然と実施することなく その結果は適宜評価し治療に反映されたい 必要性 検査については 患者の症状を勘案し 医学的に必要と考えられる検査 画像診断を施行するよう改めること 検査の必要性 結果及び結果の評価について 診療録への記載がない例が認められたので改めること 医学的に必要性が乏しいにもかかわらず実施された検査が認められたので改めること

129 標準純音聴力検査 チンパノメトリー 角膜曲率半径計測について 屈折異常傷病名がない患者に実施 細胞診 他血液像等 症状記載がない尿路感染症に実施したCRP 前房隅角検査 稽留流産の診断に係る超音波検査( 胸腹部 ) ESR 医学的に必要性が乏しく 結果が治療に反映されない検査が認められたので改めること 安静時心電図等の段階を踏まずに実施した必要性の乏しいサイクルエルゴメーターによる心肺機能検査 レセプト病名( 閉塞性動脈硬化症 ) で実施された脈波図 心機図 ポリグラフ レセプト病名( 甲状腺癌の疑い ) で実施された超音波検査 ( 断層撮影法 )( その他 ) 及びパルスドプラ法加算 レセプト病名( 糖尿病 ) で実施されたHbA1c レセプト病名( 膀胱癌及び膀胱癌の疑い ) で実施された細胞診及びその病理診断料 再度検査のする必要性のないCRPと免疫学的検査判断料 医学的に必要性が乏しく 段階を踏んでいない検査が認められたので改めること 検尿 初診時からの甲状腺検査 心不全の疑いに対するNT-proBNP CRP 定性 アミラーゼ 連月実施されている末梢血液像 画一的な検査が漫然と施行されている例が認められたので改めること EF- 嗅裂 鼻咽腔 副鼻腔 尿沈渣の染色加算 アデノウイルス抗原定性 A 群 β 溶連菌迅速試験定性 簡易聴力検査( 気導純音聴力 ) 標準純音聴力検査 その他 検診に使用する保険適用でない検査機器 ( マンモグラフィー ) により検査を行ったにもかかわらず 保険請求していた例が認められたので改めること 重複とみなされる次の検査の実施例が認められたので改めること 入院時検査と術前検査が 別の科で同じ検査が実施されていた

130 外来迅速検体検査加算について 患者に検体検査の結果を文書により情報提供していない例が認められたので改めること 特定健診の検体検査を外注した同日の院内検査について 外来迅速検体検査加算を算定している例が認められたので改めること 診療及び他の検査から悪性腫瘍の患者であることの疑いが不十分な者に対して腫瘍マーカーが算定されている例が認められたので改めること 生化学検査について 指示方法 検査項目の記載が診療録に記載されていない例が認められたので改めること 細菌顕微鏡検査 (S-M 検査 ) について 次の不適切な例が認められたので改めること 診療録に検査結果の記載がない 毎月実施されている検査について 必要性の記載がない 検尿一般と一律に細菌顕微鏡検査(S-M 検査 ) を実施している 超音波検査について 同一部位に同時に2 以上の方法を併用した場合に主たる検査法により1 回として算定していない例が認められたので改めること ( 例 ) 超音波検査 ( 断層撮影法 )( その他 ) と光学的眼軸長 非観血的連続血圧測定について トノメトリー法により実施されていないにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること 神経学的検査と一連のものとして実施された精密眼底検査及び平衡機能検査は別に算定できないので改めること 眼科学的検査について 屈折検査と矯正視力検査を併せて算定できるのは 屈折異常の疑いがあるとして初めて検査を行った場合又は眼鏡処方せんを交付した場合にもかかわらず 算定要件を満たしていない例が認められたので改めること 角膜曲率半径計測について 初診時や眼鏡処方せんの交付時 あるいは白内障の術前術後 内眼手術の術前術後以外に算定している例が認められたので改めること コンタクトレンズ検査料について コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者に対して眼科学検査を行った場合は コンタクトレンズ検査料 1を算定すること ( コンタクトレンズ装用の訓練は一連の行為とすること ) コンタクトレンズ既装用者に対して 新たな疾患が発生した等の理由により出来高で眼科学的検査を算定する場合には コンタクトレンズの装用を中止した旨の症状詳記を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること 血液採取 ( 静脈 ) について 同日の特定健診の採血を用いているにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること

131 7 画像診断 医学的に必要性がない画像診断の実施例が認められたので改めること 傷病名がないにもかかわらず 骨盤部位の画像診断の費用を算定している例が認められたので改めること 画像診断は 自覚症状 他覚所見から必要な検査項目を選択し 段階を踏んで実施するよう改めること 画一的な検査が実施されている例が認められたので 医学的に必要と判断される検査を実施するよう改めること 単純撮影について 検査の結果異常が認められない場合でも 所見を記載するように努めること 一連の画像診断と判断すべきものについて 個別の画像診断として算定している例が認められたので改めること 診療録に画像診断に関する診療内容の記載がなく 画像診断の必要性の根拠が確認できない例が認められたので改めること 他の保険医療機関で撮影され 画像の判読も行われた患者について 写真診断を算定している例が認められたので改めること レントゲン検査の診断所見が 診療録に記載されていない例が認められたので改めること 胃瘻カテーテル交換後の確認を 造影剤を使用した単純撮影により確認しているにもかかわらず透視診断を算定している例が認められたので改めること 造影剤注入手技 ( 動脈造影カテーテル法 ) について 主要血管の分枝血管を選択的に造影撮影した場合に該当しないにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること 8 投薬 注射 投薬 注射の使用に当たっては その必要性を十分に考慮した上で 適応 用 法 用量等の薬事法の承認事項を遵守して使用すること 禁忌投与 医薬品の禁忌投与が認められたので改めること 心不全の傷病名のある患者に対するアクトス錠 30 の投与 適応外投与 次の適応外投与の例が認められたので改めること

132 慢性肝疾患でない状態での強力ネオミノファーゲンシー静注 20mL 下痢の症状の患者に投与したプリンペラン錠 5 5mg 及びプリンペラン注射液 10mg 0.5% 2mL 上部消化管出血がない患者へのガスター注射液 20mg 2ml 急性扁桃炎に対するエンピナースP 錠 湿潤 びらん 結痂を伴わない または二次感染を併発していない手湿疹に対するデキサンVG 軟膏 0.12% 単なる皮膚炎に感染予防の目的で投与されたゲンタシン軟膏 0.1% 1mg 花粉症に対するキョウミノチン静注 200ml 変形性腰椎症に対するエルシトニン20Sディスポ20エルカトニン 統合失調症以外の患者に対するリスパダール錠 1mgの処方 統合失調症に伴う不眠症の患者に対するマイスリー錠 5mgの処方 肝斑に対するトランサミンカプセル250mg ビオフェルミンRの抗菌薬の投与のない患者への投与 硬膜外ブロックに対するマーカイン注脊麻用 0.5% 抗生物質 化学療法剤投与時の腸内菌叢の異常による諸症状の改善目的以外で投与されたビオフェルミンR 錠 漢方薬の使用について 適応が十分考慮されていない例が認められたので改めること クラシエ芍薬甘草湯エキス細粒 長期漫然投与 ( 適宜効果判定が行われずに漫然と行われる投薬 ) 長期漫然投与の例が認められたので 同一の投薬を漫然と継続することなく 症状の経過や検査結果等に応じて投薬の内容を変更すること 例: アルツ関節注 25mg コンドロイチン硫酸ナトリウム注 200mg ビタミン剤 ( メチコバール錠 ) メコバラミン メチコバール注射液 500μg ノイロトロピン注射液 イセコバミン注 漢方薬等 自家診療において長期間検査なしで高脂血症用剤を投与 長期間にわたって 適宜効果判定が行われずに漫然と投薬されている例が認められたので改めること 画一的な長期漫然投与の例が認められたので 患者の症状を勘案し 医学的に必要と考えられる投与を行うよう改めること 胃潰瘍で8 週間までとされているプロトンポンプ阻害薬について 60 日処方されていたので改めること ビタミン剤の投与にあたっては その効果の確認を行い漫然 長期な投与と

133 ならないよう適正な投薬を行うこと 用法外投与 1 週間 1 回連続 5 回の用法で使用していないアルツ関節注 25 mgが認められ たので改めること 多剤投与 同じ適応症に対して成分又は作用機序が異なるものを併用するなど多剤投与の例が認められたので改めること 非常に多数の薬剤の投与が認められたので 治療上の必要性を医学的に判断し 必要最小限の投与を行うよう改めること 降圧剤についての多剤投与が認められたので 診療録に投与の必要性について記載し 必要最小限の投与を行うよう改めること 重複投与 薬剤の投与にあたって 重複投与 ( 成分 ) の例が認められたので改めること ベルクスロン錠とベルクスロン軟膏 メチコバール錠とメチコバール注射液 アルサ錠 アルサ散 ノイロトロピン錠 ノイロトロピン注射液 特定疾患処方管理加算 ( 長期投薬加算 ) 特定疾患処方管理加算について 主病が特定疾患でない患者に対して算定されている例が認められたので改めること 特定疾患処方管理加算について 主病の選択が適切でない例が認められたので改めること 特定疾患処方管理加算について 治療をしていない胃炎を主病として算定していたので改めること 特定疾患処方管理加算 ( 長期投薬加算を含む ) について 実際に特定疾患を中心とした管理が行われていない場合は 当該加算の算定はできないので改めること 特定疾患処方管理加算 ( 処方期間が 28 日以上の場合 ) について 特定疾患に対する薬剤の処方がない例が認められたので改めること 調剤技術基本料 調剤技術基本料について 常態として勤務する薬剤師がいないにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること

134 その他 投薬については 治療上の必要性を医学的に判断し 必要最小限に実施すること 投薬を行うに当たっては 後発医薬品の使用について考慮すること 処方の原簿が診療録と別になっているため 処方内容が診療録上で確認できないので改めること 院外処方せんの処方欄に 医師の指示通り と記載されていたので 具体的な医師の指示を記載すること 複数の診療科を標榜する保険医療機関において 2 以上の診療科で異なる医師が処方した場合のみ それぞれの処方につき処方せん料を算定できるので留意すること 処方料 調剤料 調剤技術基本料について 次の不適切な例が認められたので改めること 検査に当たって施用した薬剤料以外に 処方料 調剤料 調剤技術基本料も算定されている例が認められた 検査に当たって施用した薬剤の費用は別に算定できるが 投薬の部に掲げる処方料 調剤料 処方せん料及び調剤技術基本料は別に算定できないので改めること 向精神薬について 残薬の確認を行っていない例が認められたので改めること 向精神薬 眠剤の使用にあたって 服薬状況の確認について診療録に記載されていない例が認められたので改めること 院外処方せんの取り扱いに不適切な例が認められたので改めること 一般名処方対象薬が特定できない 一般名処方加算について 診療録に一般的名称で処方が行われたことがわかる記載がない例が認められたので改めること 薬剤の不適切な投与例が認められたので改めること 重症眩暈への重曹投与について みだりな希釈点滴投与 症状の経過や検査結果等に応じて薬剤を変更すること 必要性の乏しい投薬及び注射が認められたので改めること レセプト病名( 気管支喘息 ) で投与されたサクシゾン注射用 100mg レセプト病名( 経口摂取困難 ) で投与されたアミグランド輸液及びラコールN F 配合経腸用液 内視鏡的検査の生検(T-M) 実施時に不適切な追加病名 ( 出血性胃炎 ) で予防的に投与されたアーツェー注 25mg 及びリカバリン注 1000mg 次の薬剤の不適切な投与について 医師への情報提供等がなされていない例が認められたので改めること 14 日を超えるメロペン点滴用バイアル0.5gの投与

135 投与開始 4 週間後に増量していないレミニールOD 錠 4mgの処方 投薬 注射については 患者の全身状態を把握し適正な医薬品の使用を行うこと ( 例 ) 鉄欠乏性貧血に対するフェジン静注 40mg 医薬品の添付文書の効能 効果を参考にしていない投薬が認められたので 医薬品の使用にあたっては添付文書の効能 効果を参考にして 適正な投薬を行うよう改めること 医薬品の使用にあたっては 投薬の必要性を確認して投与すること ( 例 ) 慢性胃炎と逆流性食道炎に対する ファモスタジン錠 10とラベプラゾールNa 錠 10mg YP の併用 次の不適切な例が認められたので改めること 入院中の薬剤の投与について 日々の使用量の積算ではなく 包装単位で請求されている ランタス注カート300 単位 1 筒 ビタミン剤について 診療録及び診療報酬明細書に投与が必要かつ有効と判断した趣旨の具体的な記載がない例が認められたので改めること ビタミン剤の投与については 必要なビタミンを食事により摂取することが困難である場合等 投与の必要性を十分に考慮し実施すること 7 種類以上の内服薬投与について 処方料及び薬剤料の算定を適正に行うこと ( 注射 ) 化学療法に伴う貧血に対して 必要性が乏しいにもかかわらず実施された点滴注射の例が認められたので改めること フェジン静注 40mg 神経ブロック トリガーポイント注射 静脈内注射の併用が認められたので 治療上の必要性を医学的に判断し 必要最小限に実施すること トリガーポイント注射について 注射部位 圧痛点等の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること 経口投与が可能であるにもかかわらず 次の注射による投与がなされていた 経口と注射の両方が選択可能な場合には 経口投与を第一選択とすること ノイトロピン注射液 3.6 単位 メチコバール注射液 500μg カシワドール静注 20ml 点滴注射については 治療上の必要性を医学的に判断し 必要最小限に実施するよう改めること また 注射を実施する際は 診療録に診察所見を十分に記載

136 すること 脳梗塞に対する ヘパリンナトリウム注 N5 千単位 /5mL 味の素 の使用にあたっては 医学的根拠が乏しいと思われるので慎重な適用を検討するよう改めること 手技から トリガーポイント注射 と判断されるものを 神経ブロック ( 局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用 ) 頸 胸 腰傍脊椎神経ブロック で請求している例が認められたので改めること 9 リハビリテーション 疾患別リハビリテーションの実施にあたっては 医師は定期的な機能検査等をもとに その効果判定を行い 定められた様式に準じたリハビリテーション実施計画書を作成すること また リハビリテーションの開始時及びその後 3ヶ月に1 回以上 患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し 診療録にその要点を記載すること 疾患別リハビリテーション料について 次の不適切な例が認められたので改めること リハビリテーション実施計画書が作成されていない 診療録等にリハビリテーションの実施時刻の記載がない 診療録等に機能訓練の内容の要点の記載が乏しい 医学的に最も適当な区分とは考えられない区分で算定している 疾患別リハビリテーションの実施時刻( 開始時刻と終了時刻 ) について 画一的に記載している 標準的算定日数を超えた患者のうち 月毎にリハビリテーション実施計画書の作成が必要な患者について 当該実施計画書の作成がなく 患者又は家族への説明がない 標準的算定日数を超えて継続して実施する患者のうち 治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断されないにもかかわらず 月 13 単位を超えて実施している 実際は消炎鎮痛等処置であるにもかかわらず 疾患別リハビリテーション料として請求している 標準的算定日数を超えて継続して疾患別リハビリテーションを提供する患者について 介護保険によるリハビリテーションの適用があると判断された場合にあっては 患者に説明の上 患者の希望に基づき 介護保険によるリハビリテーションを受けるために必要な手続き等について適切に指導すること 標準的算定日数を超えて継続した疾患別リハビリテーションを実施している

137 患者に交付するリハビリテーション実施計画書について 次の例が認められたので改めること これまでのリハビリテーションの実施状況の記載が不十分 前月の状態との比較をした当月の患者の状態の記載が不十分 将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間の記載が不十分 医学的にリハビリテーションの適応に乏しい患者に対して実施されている例が認められたので改めること 作成したリハビリテーション実施計画書について 患者に写しが交付され 原本が診療録に添付されていた例が認められたので改めること 脳血管疾患等リハビリテーションについて ロ に掲げる 廃用症候群の場合 の対象となる患者以外の患者に算定している例が認められたので改めること 脳血管疾患等リハビリテーション料に掲げる 廃用症候群の場合 の対象となる患者は 外科手術又は肺炎等の治療時の安静による廃用症候群の患者であって 治療開始時において FIM115 以下 BI85 以下の状態等のものをいうので取扱いの際は考慮すること 脳血管疾患等リハビリテーション料 (Ⅰ) の早期リハビリテーション加算について 発症等から30 日を超過しているにもかかわらず 算定している例が認められたので改めること 運動器リハビリテーションについて 医師 理学療法士又は作業療法士以外の従事者が実施するに当たり 医師又は理学療法士の事前指示及び 当該療法実施後 医師または理学療法士に報告したことがわかる訓練内容の記録を整備するよう改めること 運動器リハビリテーションの実施に当たっては 適応と実施回数について 医学的な必要性を十分に考慮すること リハビリテーション総合計画評価料については 定期的な医師の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師 看護師 理学療法士等の多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し リハビリテーションの効果 実施方法等について共同して評価を行うこと リハビリテーション総合計画評価料について 次の不適切な例が認められたので改めること 多職種が共同して総合実施計画を策定しておらず 医師のみで作成している リハビリテーション総合実施計画書を主に理学療法士が作成しており 多職種で共同して作成する部分の記載内容が乏しい 共同して担当した者の氏名をリハビリテーション総合実施計画書に記録していない

138 リハビリテーション実施計画書及び総合実施計画書について 通知 ( 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について ( 平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第 1 号 )) の別紙様式で示している項目が網羅されていないので様式を改めること 10 精神科専門療法 入院精神療法 (Ⅰ) について 診療録に当該療法に要した時間の記載がない例が認められたので改めること 通院 在宅精神療法について 診療録に診療の要点の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること 通院 在宅精神療法について 診療録に当該診療に要した時間の記載がない例が認められたので改めること 精神科継続外来支援 指導料について その要点の診療録への記載が乏しい例が認められたので改めること 標準型精神分析療法について 診療録に診療の要点の記載がない例が認められたので改めること 抗精神病特定薬剤治療指導管理料について 診療録に治療計画及び指導内容の要点の記載が画一的である例が認められたので改めること 持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料について 診療録に治療計画及び指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること 11 処置 創傷処置について 診療録に処置した範囲の記載がない例が認められたので改めること 頸部固定帯を使用して頸部を固定した場合において 腰部又は胸部固定帯固定で算定すべきところ 創傷処置にて算定している例が認められたので改めること 絆創膏固定術について 適応外である骨折に対して算定している例が認められたので改めること 重度褥瘡処置について 診療録に処置の範囲の記載がなく 処置の記録が不十分な例が認められたので改めること 人工腎臓について 慢性維持透析を行った時間を算定している例が認められたので改めること 経管栄養カテーテル交換法の算定において 経管栄養カテーテル交換後の確認を画像診断又は内視鏡等で行われていない例が認められたので改めること 皮膚科軟膏処置について 診療録に処置の部位及び大きさを適切に記載するよう改めること

139 皮膚科光線療法について 診療録の記載に基づき 算定する療法を選択すること 皮膚レーザー照射療法について 診療録に処置の部位 大きさ及び使用したレーザーの種類を適切に記載するよう改めること 睫毛抜去について 2 多数の場合 の算定の根拠に関する診療録の記載が不十分な例が認められたので改めること アレルギー性鼻炎に対するネブライザーについて 抗生物質製剤 ( ベストロン耳鼻科用 1%) を使用している例が認められた アレルギー性鼻炎に対するネブライザーでは抗生物質製剤の使用は不要と考えられるため改めること 消炎鎮痛等処置について 患者の療養の状態に応じて実施するよう改めること 消炎鎮痛等処置について 処置の内容が診療録に記載されていない例が認められたので改めること 消炎鎮痛等処置に用いた薬剤 ( ロキソニンゲル ) について 使用量が不明確な例が認められたので改めること 消炎鎮痛等処置の実施回数について 医師が診療に基づき 必要回数を判断し行うよう改めること 消炎鎮痛等処置について 診療録に診察所見の記載がなく算定している例が認められたので改めること 消炎鎮痛処置について 診療録に実施した具体的な内容の記載が不十分な例が認められたので改めること 不適切に算定された消炎鎮痛等処置 ( 湿布処置 ) が認められたので改めること 湿布処置は 半肢の大部又は頭部 頸部及び顔面の大部以上にわたる範囲のものについて算定でき それ以外の狭い範囲の湿布処置は基本診療料に含まれるものであり 湿布処置を算定することはできない 四肢ギプス包帯について 一週間に2 回の算定が認められたので 必要最小限に実施すること 次の不適切な例が認められたので改めること 肋骨骨折の処置について バストバンドを使用した例で肋骨骨折固定術として算定 肛門処置と同時に算定出来ない内視鏡検査( 肛門鏡検査 ) を算定 高圧浣腸に該当しない処置について算定 12 手術 手術料の算定において 当該手術の実施記録として 手術に係わる具体的な要点の診療録への記載が十分でない例が認められたので改めること 切除した腫瘍の大きさ等具体的な内容について記載するよう改めること

140 骨折非観血的整復術 ( 前腕 ) に該当しない手術について 算定している例が認められたので改めること 角膜切開を行っていない患者に対して 顕微鏡下角膜抜糸術の算定が認められたので改めること 外耳道異物除去術を実施した際には 手術の内容及び異物の内容等を診療録に記載すること 輸血 自己血貯血について 当該保険医療機関において手術を予定していない患者に対して算定している例が認められたので改めること 自己血輸血について 当該保険医療機関において手術を行う際に 予め貯血していない自己血貯血を輸血した場合に算定している不適切な例が認められたので改めること 輸血について 説明に用いた文書の写しを診療録に貼付していない例が認められたので改めること 13 麻酔 麻酔管理料 (Ⅰ) の算定において 次の不適切な例が認められたので改めること 麻酔科標榜医による麻酔前 麻酔後の診察等に関する診療録等への記載がない 又は乏しい 麻酔科標榜医が 麻酔科標榜医以外の医師と共同して麻酔を実施した場合に 当該麻酔を通じ 麻酔中の患者と同室内で麻酔管理に当たっていない 予定入院患者に対する麻酔前の診察が麻酔実施日に行われている 届出されていない麻酔科標榜医が実施したものについて算定している 神経ブロックについて 適応とは認められない症例に対して行っている例が認められたので改めること 神経ブロックについて 治療上の必要性を医学的に判断し 必要最小限に実施すること 腰部硬膜外ブロックについて 診療録に対象病名がなく算定している例が認められたので改めること 硬膜外ブロックについては 治療上の必要性を医学的に判断し 必要最小限に実施するよう改めること また 硬膜外ブロック実施する際は 診療録に診察所見を十分に記載すること 14 特定保険医療材料

141 本来の使用目的とは異なった目的で使用された特定保険医療材料について 算定している例が認められたので改めること 皮膚欠損用創傷被覆材 膀胱留置用ディスポーザルカテーテルについて 24 時間以上体内留置していない場合に算定している例が認められたので改めること 15 その他 医療機関従事者の勤務体制 ( 常勤 非常勤 ) の管理について 適切に管理すること 保険診療の範囲外と判断されるものについて 保険請求している例が認められたので改めること ( 例 ) 肝斑に対する投薬 配置医師又は配置医師が勤務する保険医療機関の看護職員が行ったものではなく 患者が入所している施設の看護職員が行った治療行為に係る費用について保険請求されている例が認められたので改めること ( 例 ) 点滴注射に係る薬剤料 再診時における健康保険証の確認がされていないので改めること 保険医療機関として 医師の勤務時間の管理が十分に行なわれていないので改めること ( 同一法人とはいえ 医療機関として勤務時間の管理は行うこと ) 入院患者の領収書の様式について 点数表の各部単位で金額の分かるものとなっていないので改めること Ⅱ 看護 食事に係る事項 16 看護 看護記録について 看護業務の管理に関する記録及び看護業務の計画に関する記録を適切に作成の上 看護要員数については常に管理するように留意すること 看護記録について 三測表に食事等のオーダーをあらかじめ記載している例が認められたので改めること 看護記録について 次の不適切な例が認められたので改めること ホワイトテープによる修正 鉛筆による記載 看護管理日誌について 次の不適切な例が認められたので改めること 記載者の署名欄がない 特に管理を要する事項の記載内容が乏しい 看護度欄に記載する患者名をあらかじめ記載したうえでコピーし あらかじめ数日分作成している

142 勤務計画表及び勤務実績表について 次の不適切な例が認められたので改めること 勤務変更について 一部鉛筆により記載されている 勤務者の職名が記載されていない 外出届について 次の不適切な例が認められたので改めること 外出届に主治医が許可したことが判る決裁欄がない 保険医療機関の連絡先が入った許可証等を渡していない 入院患者が特別の関係にある他の保険医療機関にて CT MRI 検査を行う際に 外出の許可を適切に行っていない不適切な例が認められたので改めること 17 食事 入院時食事療養 (Ⅰ) について 次の不適切な例が認められたので改めること 医師又は栄養士による検食簿の記載がない又は乏しい 食事せんについて 医師の口頭指示により作成している場合に 当該医師が食事せんの発行に係る承認を行っていない 栄養管理体制について 次の不適切な例が認められたので改めること 患者の状態に合わせて栄養管理計画を作成していない又は 医師が事後承認している 医師 管理栄養士 看護師及びその他医療従事者が共同して栄養管理を行う体制が整備されていない 栄養管理体制について 一泊二日の患者に特別の栄養管理が必要と判断した場合に栄養管理が不十分な例が認められたので改めること 入院時食事療養費 (Ⅰ) について 特別食を必要とする患者について 医師の発行する食事せんの内容が特別食になっていない例が認められたので改めること 特別食加算について 医師が発行する治療食 ( 脂質異常症 ) の食事せんが適切でない例が認められたので改めること 特別食を提供するにあたっては 患者の病状等に対応して医師の発行する食事せんに基づき提供すること Ⅲ 事務的取扱い事項 その他事項等 18 保険外負担 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの等 適切でない保険外負担の例が認められたので改めること ( 例 ) ステラガーゼLL アブゴース5 5cm 優肌絆 紙絆 カテドレWP

143 マルチフィルムロール MSテープL MSテープM エスパタイ カットバン 清浄綿 翼状針 翼付き静脈留置カテーテル 血糖自己測定に係る血糖試験紙等 グルテストセンサー ウルトラファインランセット カーゼ等 ビタミン剤の薬剤料 メディカルバン マスク 弾力包帯 サポーター ( 膝 手首 足首 手のひら 肘 腕 ) 腰椎バンド 三共テープ ウロガード 膀胱カテーテル クリーンコットン 保護眼鏡 アイパッチ 布アイパッチ クリーンコットン カッペ 白テープ 茶テープ 保護メガネ 膜プリズム 電気代 食事代 消毒綿 ガーゼ 眼帯 ソフトサンティア アイパッチ 包帯 サポーター 三角巾 コルセット 伸縮包帯 弾性ストッキング 消臭スプレー おしりふき 三方活栓 ポリペクトミー用対極板 グルテストセンサー ジェントレット ダイアセンサー マルチレット サニコット コールメン グルコレスキュー グルコースサプライ 保険外の負担について 患者からの費用徴収が必要となる場合には 患者に対し 徴収に係るサービスの内容や料金等について明確かつ懇切に説明し 同意を確認の上徴収する必要があり この同意の確認は 徴収に係るサービスの内容及び料金を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行う必要があるが 患者から同意書を受けとっていないので改めること 療養の給付と直接関係ないサービス等 ( 生命保険に係る書類作成等 ) を 保険診療として請求している例が認められたので改めること 在宅で注射薬を自己注射している患者から保険診療の一部負担金以外に注射針の費用を別途徴収している例が認められたので改めること 19 保険外併用療養費 特別の療養環境の提供について 次の不適切な例が認められたので改めること 特別の療養環境の提供を実施する旨を東海北陸厚生局長に報告していない 入院案内について 特別の料金の徴収が強制ととられかねない文言になっている 特別の療養環境の提供に係る同意書について 患者が同意した文書がない 特別の療養環境の提供に係る同意書について 病室の場所を記載したうえ 設備 構造 料金などについて明確に説明し 患者が同意したことがわかるよう様式を変更すること 院内に 病室番号( 場所 ) 及び料金が患者にわかりやすく掲示されていない 20 一部負担金にかかる事項 一部負担金の取扱いが適切でない例が認められたので改めること 一部負担金について 計算誤りにより正しく徴収していない

144 入院患者の一部負担金について 適正に管理されていない 日計表について 患者毎に領収した金額を記載していない 日々の患者ごとの日計表が作成されていないため 適正な管理が行われていない 未収金にかかる管理が不十分 診療録の様式第 1 号 (1) の3と日計表の記載が相違 ( 日計表の記載誤り ) している 有床診療所療養病床入院基本料を算定する患者について 入院基本料に含まれる投薬の費用を患者より自費で徴収していたので改めること 医師の家族や職員の保険診療 ( 自家診療 ) であっても 医療保険各法に定められた一部負担金を必ず徴収すること 一部負担金の徴収について 徴収すべき者から徴収していない例が認められたので 各制度で定められている負担割合に応じた金額を徴収すること 診療録の様式第 1 号 (1) の3( 診療の点数 ) の記載がない例が認められたので改めること 21 届出事項等 届出事項の変更届を提出していない例が認められたので改めること 届出事項に変更があった場合は 速やかに東海北陸厚生局長に届出事項の変更届を提出すること 保険医の異動( 転入 転出 )( 常勤 非常勤 ) 管理者 診療日及び診療時間 標榜診療科の変更 特別の療養環境の提供に係る届出されている徴収金額ごとの病床数の変更 基準を満たさなくなった施設基準については辞退届を提出すること 酸素を使用し請求する場合は 酸素の購入価格に関する届出書を提出すること 22 院内掲示等 院内掲示を適切に行っていない例が認められたので改めること 地方厚生局長に届け出た施設基準の掲示がされていない 保険外負担に関する事項について その内容や料金が院内に掲示されていない 個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行についての院内掲示がされていない 明細書発行体制加算について 院内掲示がされていない 療養の給付と直接関係のないサービスについて 内容及び料金等が院内に掲示されていない 薬の容器代について患者が返還した場合には 当該容器本体部分が再使用でき

145 るものについて実費を返還する旨の掲示がない 入院基本料に関する事項として 入院基本料に係る届出内容の概要( 看護要員の構成 ) の院内掲示がされていない 入院案内について 次の不適切な例が認められたので改めること 理学診療科 看護婦と記載する等 現在使用されていない文言で記載されている 23 診療報酬明細書 診療報酬の請求にあたっては 診療部門と事務部門とが十分な連携を図り 適正な保険請求を行うこと また 診療報酬明細書を審査支払機関へ提出する前に 医師自ら点検を行うこと 保険医及び診療報酬請求事務担当者は 医科診療報酬点数表に関連する厚生労働省告示及び厚生労働省保険局医療課長による通知等を今一度精読し 保険請求全般にかかる知識の向上及び習得に努めること 事務部門において 診療録の補正が必要であると判断した場合には 診療部門に連絡する体制を構築すること 診療報酬明細書は 審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録等と照合し 記載事項に誤りがないか等について 十分に点検を行うこと 審査支払機関からの返戻 増減点通知書については 必ず内容を十分検討し 以後の治療や適切な保険請求に反映させること 診療録と診療報酬明細書の不一致 診療報酬明細書の記載事項に記載誤りが認められたので 審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録と照合し 十分に点検を行うよう改めること ( 例 ) 傷病名 診療情報提供料の算定日 診療録に記載されている傷病名について 診療報酬明細書に記載されていない例が認められたので改めること 診療録に傷病名の記載がないが 診療報酬明細書には傷病名が記載されている例が認められたので改めること 傷病名又は傷病名の診療開始日について 診療録と診療報酬明細書とが相違している例が認められたので改めること 診療報酬明細書と診療録の傷病名の転帰について 記載が異なる例が認められたので 審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録と照合し 記載事項に誤りがないか等について 十分に点検を行うこと 診療録には訪問看護指示料と記載されているにもかかわらず 診療報酬明細書では診療情報提供料 (Ⅰ) を算定している例が認められたので改めること

146 同一の傷病について 診療録と診療報酬明細書の初診日が相違している例が認められたので改めること 薬剤情報提供料の算定回数について 診療報酬明細書への記載が誤っている例が認められたので改めること 2 回のところ20 回として摘要欄に誤って記載 診療報酬明細書の算定項目について 誤っている例が認められたので改めること ( 例 ) 誤 : 療養費同意書交付料正 : 傷病手当金意見書交付料 診療報酬明細書に記載された傷病名 検査 投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名 ( レセプト病名 ) が認められた レセプト病名を付けて保険請求することは 不適切なので改めること 診療報酬明細書の主病の表示について 主傷病でないにもかかわらず表示している例が認められたので改めること 診療報酬明細書に主病の表示がなく 主傷病と副傷病とが区別できない例が認められたので ( 主 ) を表示するなど適切に記載すること 診療報酬明細書について 次の不適切な例が認められたので改めること 診療報酬明細書の傷病名について 引き続いている傷病名であって前月の診療報酬明細書には記載がないものが 翌月に記載されている 診療報酬明細書に疑い病名を確定病名として記載している 傷病名について左右の別の診療報酬明細書への記載がない 単なる状態や傷病名ではない事項を傷病名欄に記載している例が認められた 診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる 場合には症状詳記 ( 病状説明 ) を記載すること 骨折の危険性の高い骨粗鬆症 下肢閉塞性動脈硬化症による疼痛 傷病名の転帰 ( 治ゆ 死亡 ) の記載がない例が認められたので改めること 診療報酬明細書の傷病名について 転帰の記載がないまま翌月に消失している例が認められたので改めること 外来 入院の診療報酬明細書間で傷病名が整合していない例が認められたので改めること 診療報酬明細書の傷病名について 部位の記載がない傷病名が認められたので改めること その他

147 診療報酬明細書の 診療実日数 欄の記載方法に誤りが認められたので改めること 実施された診療行為に関する記録が診療録に記載されていないものについて診療報酬を請求していたので改めること 診療録に主治医が実施を依頼した記載はあるが 実施した記録の記載がない診療行為について診療報酬を請求していたので改めること 胃瘻を造設している入院患者の看護記録の食事の記録が 絶食 中止 となっている日について 胃瘻よりの流動食点滴注入として 鼻腔栄養 を算定していたので改めること 診療報酬明細書について 次の不適切な例が認められたので改めること 在宅自己注射指導管理料について 支給した薬剤の支給日数が診療報酬明細書に記載されていない 在宅移行早期加算を算定した場合に 診療報酬明細書の摘要欄に在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時医学総合管理料の初回算定年月日が記載されていない 在宅患者訪問診療料の在宅ターミナルケア加算について 診療報酬明細書の摘要欄に死亡日の記載がない 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料について 診療報酬明細書の摘要欄に初回の指導管理を行った月日 直近の無呼吸低呼吸指数及び睡眠ポリグラフィー上の所見並びに実施年月日及び当該管理料を算定する日の自覚症状等の所見の記載が乏しい 特別養護老人ホーム等に入所中の患者に診療を行ったにもかかわらず 診療報酬明細書の 特記事項 欄に当該診療である旨の記載がない 脳血管疾患等リハビリテーション料について 診療報酬明細書の摘要欄に発症月日 手術月日又は急性増悪した月日を記載すべきであるにもかかわらず治療開始日を記載している 運動器リハビリテーション料について 診療報酬明細書の摘要欄に記載されている疾患名とリハビリテーション実施計画書の原因疾患名が相違している 訪問看護指示料を算定するにあたっては 訪問看護指示書の写しを診療録に添付すること

148 関東信越厚生局東京事務所管内の保険医療 機関に対して平成 25 年度に実施した適時 調査において改善を求めた主な指摘事項 関東信越厚生局東京事務所

149 Ⅰ 基本診療料に係る事項 1 入院診療計画 院内感染防止対策 医療安全管理体制 褥瘡対策及び栄養管理体制 入院診療計画 症状の記載がないものが見られるので改めること 特別な栄養管理の必要性の有無が記載されていない例が見られるので改めること 医師 看護師 その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定すること 入院期間が7 日以内の患者に対しても 医師 看護師その他必要に応じ関係職員が共同して総合的な診療計画を策定すること 治療計画の記載が不十分な例 検査内容及び日程 推定される入院期間が記載されていない例が見られるので改めること 患者の病態により当初作成した入院診療計画に変更等の必要が生じた場合は 新たな入院診療計画を作成し 患者等に対して説明等を行うこと 症状 治療計画及び検査内容については 個々の患者の症状等に応じた具体的なものとすること 看護計画について 個々の患者の症状等に応じた具体的なものとすること 説明に用いた文書を患者等に交付するとともに その写しを診療録に添付すること 看護計画について 患者等への説明に用いる文書の別添となっており 患者等に交付されていないので改めること 患者等への説明に用いた文書は その写しを診療録に添付すること 患者等に説明し同意を得た旨を明確にすること 入院診療計画書の書式について 特別な栄養管理の必要性の有無の記載欄がないので改めること 院内感染防止対策 院内感染防止対策委員会は 薬剤部門の責任者 検査部門の責任者を含めた適切な職員で構成するよう改めること 院内感染対策委員会について 薬剤部門や検査部門の責任者が連続して欠席している ( 出席していない月が散見される ) ため 適切な開催に努めること 感染情報レポート を週 1 回程度作成するとともに 院内感染防止対策委員会において十分活用すること - 1 -

150 医療安全管理体制 医療事故 インシデント等が報告され その分析を通した改善策を実施する体制を整備すること 安全管理の責任者等で構成される委員会を月 1 回程度開催すること 安全管理のための委員会について 特定の病院が定めた必要な構成者が連続して欠席しているため 適切な開催に努めること 安全管理の体制確保のための職員研修を 研修計画に基づき 年 2 回程度実施したことを明確にすること ( 実施すること ) 職員研修について 研修計画を策定するとともに 年 2 回程度実施すること 褥瘡対策 褥瘡対策チームは 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護師で構成すること 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護師を明確にすること 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者について 専任の医師及び専任の看護職員による褥瘡対策の診療計画が作成されていない例が見られるので 適切に作成すること 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者について 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護師により 適切な褥瘡対策の診療計画の作成及び評価を行い そのことを明記すること 日常生活の自立度が低い入院患者については 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて ( 平成 24 年 3 月 5 日保医発 0305 第 2 号 ) 別添 6の別紙 3を参考として褥瘡に関する危険因子の評価を行うこと 栄養管理体制 管理栄養士をはじめとして 医師 看護師 その他医療従事者が共同して栄養管理を行う体制を整備すること 栄養管理について 適切に実施すること 栄養管理手順を適切に作成すること 栄養状態の評価に係るスクリーニングの内容を適切に見直すこと 特別な栄養管理の必要性の有無について 入院診療計画書に記載すること 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者について作成する栄養管理計画について 栄養管理上の課題に関する事項の記載もれが見られるので 適切に記載すること 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者に対して作成された - 2 -

151 栄養管理計画は その写しを診療録に貼付すること 栄養管理基準を適切に見直すこと 2 病院の入院基本料 ( 通則 ) 看護要員の配置数 看護配置数 ( 等 ) の算出 ( 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類 ( 様式 9) の作成) にあたっては 病棟において実際に入院患者の看護にあたっている看護職員 ( 要員 ) の勤務時間を基に行うこと 有給休暇により 入院患者の看護にあたっていないにもかかわらず ( 病棟 ) 勤務時間に算入されている 申し送りに要するとしている時間が 申し送りを行っていない看護職員の勤務時間からも除外されている 外来勤務 ( 病棟業務以外の業務 ) を行った時間が 病棟勤務時間から除かれていない 外来 ( 手術室 ) 勤務と病棟勤務を兼務する者について 外来 ( 手術室 ) 勤務時間が病棟勤務時間から除かれていない 退院調整業務に専任の看護師について 退院調整に従事した時間が病棟勤務時間から除かれていない 看護部長について 看護管理業務に従事した時間と病棟勤務時間が適切に管理されていない 看護師長について 看護管理業務及び退院調整等に従事した時間が病棟勤務時間から除かれていない 病棟業務以外に従事した時間が病棟勤務時間から除かれていない 看護補助者について 病棟業務以外の業務に従事した時間が病棟勤務時間から除かれていない 月平均 1 日当たり看護配置数が 月延べ勤務時間数の計を暦日数で除し計算されていない 勤務変更があった場合等について 勤務実績表等から適切に転記が行われていない例が見られる 夜勤時間帯と日勤帯の勤務時間が一律 8 時間となっており 算入時間が誤っている 看護職員の配置数について 施設基準を満たしていない月が見られるので 看護配置基準等を確認するための 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類 ( 様式 9) 等により毎月確認を行うとともに 適切な看護職員 ( 要員 ) 配置を行うこと また 必要により 入院基本料の届出区分の変更の届出を行うこと 看護職員配置について 配置看護職員中における看護師の比率の確認が行われていないので毎月確認を行うこと 特定集中治療室勤務者が一般病棟勤務を行った場合の病棟勤務実績は 勤務計画 実績表に勤務の実績を適切に記載するとともに 一般病棟勤務 - 3 -

152 の時間を比例換算した看護職員数を 入院基本料等の施設基準に係る届 出書添付書類 ( 様式 9) に適切に算入すること 夜間における勤務 夜間勤務時間数が 16 時間以下の者及び 16 時間を超える者の夜勤従事者としての夜勤時間の計上に誤りが見られる 看護職員 ( 要員 ) の月平均夜勤時間数について 72 時間を超えている月が見られるので 看護配置基準等を確認するための 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類 ( 様式 9) 等により毎月確認を行うとともに 適切な看護職員の配置を行うこと 看護職員の月平均夜勤時間数の算出について 病棟業務以外の業務兼務者の夜勤に係る夜勤従事者への計上に常勤換算がされていない 看護職員 ( 要員 ) の月平均夜勤時間数を4 週間単位で算出する場合は 計算に含まない日が出ないよう必ず連続する4 週間ごとに算出すること 看護職員 ( 要員 ) の月平均夜勤時間数について 勤務帯ごとに適切に算出すること 非常勤看護職員の夜勤について 夜勤従事者数への計上に常勤換算がされていない 外来兼務者の夜勤について 夜勤従事者数への計上に常勤換算がされていない 看護の実施及び看護に関する記録 看護部門の職員について 職種ごとの ( 役割 ) 業務を明確にすること 看護要員の業務分担を明確にすること 看護記録における看護計画は 治療方針や看護目標等に沿って具体的に作成すること また 定期的に結果評価を行い 適宜見直しを行うこと 看護記録における看護計画について 患者や家族に説明し同意を得ること 看護記録の作成に際しては 重複を避け簡潔明瞭を旨とすること 看護記録は 個々の患者について観察した事項 ( 勤務帯ごとの観察状況 ) や実施した看護の内容等を適切に記載すること 看護記録は 看護計画に沿った実践とその評価を記録すること 寝具交換 身体の清潔保持の記載がない 不必要な重複記載が見られる 看護管理日誌を作成し 看護要員の勤務状況等を適切に記載して看護部門責任者及び院長の決裁を受けること 病棟看護管理日誌について 看護要員の勤務状況 ( 巡視時間 休憩時間等 ) 及び実施者を適切に記載すること 病棟看護管理日誌 ( 病棟日誌 ) は 看護体制の1 単位ごとに記録すること - 4 -

153 勤務計画 実績表の実施欄に 看護職員の勤務実態 ( リリーフ等 ) を適 切に記載すること 3 一般病棟入院基本料 重症度 看護必要度に係る評価を適切に実施するとともに 判断の根拠となる事跡等を明確に記録すること 重症度 看護必要度に係る評価票の記載にあたっては その根拠を明確に記録するとともに 関係書類の整合性を確認すること 4 療養病棟入院基本料 医療区分 ADL 区分に係る評価票について 評価した根拠を記録すること 定期的 ( 少なくとも月 1 回 ) に患者の状態の評価及び入院療養計画を見直し その要点を診療録に記録すること 患者の状態に著しい変化が見られた場合には その都度 患者の状態を価した上で 治療やケアを見直し その要点を診療録に記載すること 褥瘡の発生割合等について継続的な測定を行い その結果に基づき評価を行うこと 5 有床診療所入院基本料 夜間における看護要員が 1 名以上配置されていない時間帯があるため 施設 基準を満たしていないので辞退すること 6 入院基本料等加算 時間外対応加算 標榜時間外における対応者 緊急時の対応体制 連絡先等について 院内掲示 連絡先を記載した文書の配布 診察券への記載等の方法により患者に対し周知すること 明細書発行体制等加算 算定した診療報酬の区分 項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を患者に無料で交付している旨を院内掲示すること 臨床研修病院入院診療加算 全職種の職員に対して年 2 回以上実施した保険診療に関する講習について 実施内容等を明確に記録すること 全職種の職員を対象とした保険診療の講習会を 年 2 回以上実施すること 救急医療管理加算 救急病院等を定めた省令に基づき認定された救急診療所ではなくなったので辞退すること - 5 -

154 診療録管理体制加算 退院時要約が全患者について作成されていることが不明確であるため 退院時要約の把握及び管理等を適切に行うこと 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者を配置するにあたって 6ヶ月の研修期間内に必要な研修を実施したことを明確に記録すること 医師の事務作業を補助する専従者を適切に配置すること 医師事務作業補助者を配置するにあたって 医師の指示に基づく医師の事務作業補助業務を明確にすること 急性期看護補助体制加算 看護要員の配置数について 施設基準を満たしていない月が見られるので 看護配置基準等を確認するための 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類 ( 様式 9) 等により毎月確認を行うとともに 適切な看護要員の配置を行うこと 定める必要な看護補助者数が配置されていないので 常時 必要数を配置すること 看護補助者に対して適切な院内研修を年 1 回以上開催し受講させること 看護補助者に対して実施する院内研修について その研修内容を適切に見直し実施すること 看護補助加算 看護配置基準等を確認するための 入院基本料等の施設基準に係る申出書添付書類 ( 様式 9) により看護補助者の勤務時間を確認する際に 日勤及び夜勤の算入の取扱いに誤りが見られるので改めること 看護職員の負担軽減及び処遇の改善に対する体制に係る定例の報告がされていないため 看護職員の負担軽減及び処遇の改善に向けた具体的な計画の作成等を実施し適切に報告を行うこと 療養環境加算 病室に係る病床の面積が1 病床当たり8 平方メートル未満のため 施設基準を満たしていないので辞退すること 緩和ケア診療加算 院内の見やすい場所に 緩和ケアチームによる診療が受けられる旨を掲示するなど 患者に対して必要な情報提供を行うこと 重度アルコール依存症入院医療管理加算 アルコール依存症に係る適切な研修を終了した医師が退職しているため 施設基準を満たしていないので辞退すること 医療安全対策加算 医療安全管理者として届出のある適切な研修を修了した専任の看護師が退職しているため 施設基準を満たしていないので適切な体制を確保すること - 6 -

155 医療安全管理部門は 医療安全に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週 1 回程度開催すること 医療安全管理者は 定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握 分析すること 院内の見やすい場所に 医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨を掲示するなど 患者に対して必要な情報提供を行うこと 感染防止対策加算 1 及び2 感染防止対策の業務指針を整備すること 感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者又は感染制御チームの具体的な業務内容を整備すること 院内の抗菌薬の適正使用を監視するために必要な 特定抗菌薬に係る届出制又は許可制の体制が一部確保されておらず 施設基準を満たしていないので 適切な体制を確保すること また 構成員に変更があった場合は 遅滞なく変更の届出を行うこと 標準予防策 感染経路別予防策 職業感染予防策 疾患別感染対策等の内容を盛り込んだ手順書 ( マニュアル ) を適切に作成するとともに 院内の抗菌薬の適正使用を監視するため 特定抗菌薬が届出制となっていることを明確に記載すること 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための特定抗菌薬に係る届出制について 具体的で明確な体制を整備すること 院内の見やすい場所に 感染防止対策に関する取組事項を掲示すること 患者サポート体制充実加算 患者等からの疾病に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安等 様々な相談に対応する体制を見直すこと 当該相談窓口及び各部門で対応した患者等の相談後の取扱い その他の患者支援に関する実績を適切に記録すること 患者支援に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週 1 回程度開催すること 院内の見やすい場所に 患者等からの疾病に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安等 様々な相談に対応する窓口を設置していることを掲示すること 疾病に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安等 様々な相談に対応する窓口を設置している旨を 入院時に文書等を用いて説明すること ハイリスク分娩管理加算 専ら産婦人科に従事する常勤の医師として届出のある3 名のうち1 名が非常勤となったため 施設基準を満たしていないので辞退すること ( 適切な体制を確保すること ) 院内の見やすい場所に 1 年間の分娩件数 配置医師数及び配置助産師数を掲示すること - 7 -

156 退院調整加算 退院調整に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士として届出のある従事者は ( ある者が ) 病棟と兼務のため 専従となっておらず 施設基準を満たしていないので適切な体制を確保すること 総合評価加算 高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること 呼吸ケアチーム加算 診療を行った患者数ゆ診療の回数 当該患者のうち人工呼吸器離脱に至った患者数 患者 1 人当たりの平均人工呼吸器装着日数等を明確に記載すること 後発医薬品使用体制加算 1 薬剤部門において 後発医薬品の品質 安全性 安定供給体制等の情報を収集 評価し その結果を踏まえ薬事委員会等で後発医薬品の採用を決定する体制を明確にすること 後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨を 入院受付 外来受付及び支払窓口の見やすい場所に掲示すること 病棟薬剤業務実施加算 病棟薬剤業務と薬剤管理指導等の業務しは 明確に区分して病棟における薬剤関連業務とすること 7 特定入院料 救命救急入院料 1 4 それぞれの治療室は 専用施設として明確に区分すること 救命救急入院料 4 当該治療室に 夜間において必要な看護師数が配置されていない期間が見られるので 常時 必要な看護師数を配置すること 回復期リハビリテーション病棟入院料 看護配置数の算出 ( 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類( 様式 9) の作成) にあたっては 病棟において実際に入院患者の看護にあたっている看護要員の勤務時間を基に行うこと 勤務変更があった場合等について 勤務実績表等から適切に転記が行われていない例が見られる 入院時に測定する日常生活機能評価について その評価の根拠となる事跡等を明確に記録すること 亜急性期入院医療管理料 当該病室に入院した患者が当該管理料の算定要件に該当しない場合は 一般病棟入院基本料の特別入院基本料を算定すること - 8 -

157 Ⅱ 特掲診療料に係る事項 外来栄養食事指導料 入院栄養食事指導料 管理栄養士への医師の指示せんについて 熱量 熱量構成 蛋白脂質 脂質量が記載されていない例が見られるので改めること ( また 栄養指導記録について 管理栄養士が行った指導時間が記載されていない例が見られるので改めること 管理栄養士への指示事項を診療録に記載すること 集団栄養食事指導料 管理栄養士への医師の指示せんの交付及び指示事項の診療録への記載を適切に行うこと がん性疼痛緩和指導管理料 緩和ケアの経験を有する医師が退職しているため 施設基準を満たしていないので辞退すること 糖尿病透析予防指導管理料 透析予防診療チームが設置されていることを明確にすること 実施した指導内容を診療録に記載すること 糖尿病指導の経験を有する保健師が配置されておらず 施設基準を満たしていないので辞退すること 夜間休日救急搬送医学管理料 救急病院等を定めた省令に基づき認定された救急診療所ではなくなったので辞退すること 院内トリアージ実施料 実施基準について 定期的に見直しを行うこと 院内の見やすい場所への掲示等により周知を行うこと ニコチン依存症管理料 禁煙治療を行っている旨を院内の見やすい場所に掲示すること 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ) 計画管理病院と地域連携診療計画に係る情報交換のために年 3 回程度定期的に開催される会合に参加し 診療情報の共有 地域連携計画の評価と見直しを適切に行うこと がん治療連携指導料 屋内禁煙を行っている旨を院内の見やすい場所に掲示すること 薬剤管理指導料 常勤の薬剤師が2 名以上配置されておらず 施設基準を満たしていないので辞退すること 医薬品情報管理室が医薬品情報の収集及び伝達を行うための専用施設であることを明確にすること 必要な薬学的管理指導を行った場合は 必要事項を薬剤管理指導記録に具体的に記載すること - 9 -

158 薬剤管理指導記録について 患者への聴取事項 ( 副作用歴等 ) を明確に記載すること 医師等に対する情報提供を行っていることを明確にすること 医療機器安全管理料 1 医療に係る安全管理を行う部門が設置されていることを明確にすること 医療機器安全管理料 2 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が 常勤となっておらず 施設基準を満たしていないので 適切な体制を確保すること なお 必要な体制が確保できない場合は 当該施設基準の辞退又は変更を行うこと 在宅療養支援病院 24 時間連絡を受ける担当者及び 24 時間往診が可能な体制について 明確にすること 緊急時に在宅での療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保していることを明確にすること 患者又はその家族等に提供する文書は 24 時間連絡を受ける担当者 緊急時の注意事項 往診担当医の氏名及び担当日等 必要な事項を記載したものとすること 事前に患者又はその看護を行う家族に提供する文書は 往診担当医の氏名 担当日 緊急時の注意事項等必要な事項を記載したものとすること 患者の病状 治療計画 直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を訪問看護ステーションに文書により随時提供していることを明確にすること 在宅療養支援診療所 24 時間連絡を受ける担当者と直接連絡が取れる連絡先電話番号等 緊急時の注意事項等について 事前に患者等に説明する際に文書による提供がされていないので改めること 外来化学療法加算 1 化学療法の経験を有する専任の常勤看護師が 休暇等により 当該専任の常勤看護師が化学療法を実施している時間帯において当該治療室に勤務しておらず 非常勤看護師が勤務している例が見られるので適切な体制を確保すること 検体検査管理加算 Ⅱ 臨床検査を担当する医師について 検体検査の判断の補助 検体検査全般の管理 運営等に携わっていることを明確にすること 臨床検査を担当する常勤の医師として届出のある従事者が 非常勤となったため 施設基準を満たしていない

159 検体検査管理加算 Ⅳ 臨床検査を専ら担当する医師が 勤務時間の大部分において検体検査の判断の補助 検体検査全般の管理 運営等に携わっていることを明確にすること コンタクトレンズ検査料 1 コンタクトレンズ検査料を含む診療に係る費用等について 外来受付及び支払窓口の分かりやすい場所に掲示すること 画像診断管理加算 1 2 画像診断を専ら担当する常勤の医師に異動があった場合は 遅滞なく適切な変更の届出を行うこと 核医学診断及びコンピューター断層診断の8 割以上の読影結果が 画像診断を専ら担当する常勤の医師により 撮影日の翌診療日までに当該患者の診療を担当する医師に報告されておらず 施設基準を満たしていないので適切な体制を確保すること 画像診断を専ら担当する常勤の医師が 勤務時間の大部分において画像診断の撮影又は読影に携わっていることを明確にすること 心臓 MRI 撮影加算 画像診断管理加算 2の施設基準を満たしておらず 施設基準を満たしていないので辞退すること 植込型心電図検査 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術 循環器科又は心臓血管外科の経験を5 年以上有する医師に異動があった場合は 遅滞なく辞退 ( 変更 ) の届出を行うこと 膀胱水圧拡張術 泌尿器科の5 年以上の経験及び当該手術の5 例以上の経験を有する医師として届出のある従事者が退職しているため 施設基準を満たしていないので辞退すること 疾患別リハビリテーション料 他院から転院した患者の発症日について 適切に把握すること 医師は リハビリテーションの開始時及びその後 3ヶ月に1 回以上 患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し 診療録にその要点を明確に記載すること 関係帳簿間で実施単位数が相違している例が見られたので 関係部門間の連携を図り 請求事務に誤りが生じないよう努めること 個人別の訓練記録について 機能訓練の実施時間 ( 開始時刻及び終了時刻 ) が画一的に記載されているので 実際の実施時間を記載すること 呼吸器リハビリテーション料 機能訓練室に 呼吸機能検査機器を具備すること 医療保護入院等診療料 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 隔離拘束の早期解除及び危機

160 予防のための介入技術等に関する研修会の実施結果を明確に記録すること 医科点数表第 2 章第 10 部手術の通則の5 及び6に揚げる手術 手術を受けるすべての患者に対して 手術の内容 合併症及び予後等を説明した文書は患者に交付し ( その写しを ) 診療録に添付すること 区分ごとに前年 (1 月 ~12 月 ) の手術件数を掲示すること 輸血管理料(Ⅱ) 輸血部門に配置されている医師について 輸血業務全般に責任を有する医師であることを明確にすること 輸血療法委員会を年 6 回以上開催すること 麻酔管理料(Ⅰ) 常勤の麻酔科標榜医が1 名以上配置されておらず 施設基準を満たしていないので辞退すること 麻酔管理料(Ⅱ) 常勤の麻酔科標榜医が5 名以上配置されておらず 施設基準を満たしていないので辞退すること 放射線治療専任加算 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が 常勤となっておらず 施設基準を満たしていないので 適切な体制を確保すること なお 必要な体制が確保できない場合は 当該施設基準の辞退又は変更を行うこと 外来放射線治療加算 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が 常勤となっておらず 施設基準を満たしていないので 適切な体制を確保すること なお 必要な体制が確保できない場合は 当該施設基準の辞退又は変更を行うこと 直線加速器による定位放射線治療 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が 常勤となっておらず 施設基準を満たしていないので 適切な体制を確保すること なお 必要な体制が確保できない場合は 当該施設基準の辞退又は変更を行うこと Ⅲ 入院時食事療養 (Ⅰ) 又は入院時生活療養 (Ⅰ) に係る事項 普通食患者年齢構成表及び給与栄養目標量 ( 及び食品構成表 ) は 日本人の食事摂取基準 (2010 年版 ) に基づいて適切に作成すること 保温トレイ及び保温食器等が不足しており 入院患者全員に適温の食事を提供する体制が整備されていないので 適切な体制を確保すること 院内約束食事せんが適切に作成されていないため 関係帳簿に不備等が生じているので改めること 食事せんについて 特別メニューの食事以外に 食事療養標準負担額及び生活

161 療養標準負担額を超えて自費負担を求める項目が記載されているので 適切なものに改めること 特別食に係る食事せんについて 具体的な適応傷病名となっていない例が見られるので改めること 特別食に係る食事せんについて 適応傷病名に適合した食種名 内容となっていない例が見られるので改めること 特別食に係る加算 非加算の判定を適切に行うこと 特別食加算の対象となる治療食 ( 心臓疾患等の減塩食 ) の献立表において 食塩相当量が総量 (1 日量 )6g 未満ではないものが見られるので改めること 特別食加算の対象となる治療食の食事せんにおいて 次の不適切な記載等が見られるので改めること 適応傷病名が記載されていないものが見られる 加算 非加算の別が記載されていないものが見られる 特別食に係る加算について 請求もれが見られるので 関係部門間の連携を図り 請求事務に誤りが生じないよう努めること 特別食として提供される脂質異常症食について 血液検査値の記載がないものが見られるので改めること 特別食加算の対象となる治療食 ( 胃潰瘍食 ) について 一般食の軟食 ( 全粥食 ) と同一の献立となっているので 副食物等にて適切な配慮を行うこと 医師又は管理栄養士等による検食について その所見が記載されていない例が見られるので改めること 医師等による検食について その所見を具体的に検食簿へ記載するよう努めること 嗜好品以外の飲食物の摂取が見られるので改めること 在庫品受払簿について 必要事項を適切に記載すること ( 米 みそ 以外が日ごとに記載されていない) 食事の提供たる療養関係の帳簿 ( 在庫品受払簿 ) を整備すること また 患者に提供される食事とそれ以外の食事とは その帳簿類などを明確に区別すること ( 粉 油 酢 塩 ) 入院患者に提供される食事とそれ以外の食事とは その帳簿類などを明確に区別すること 医療病床の患者に提供される食事と介護療養病床に係る食事とは その帳簿類 出納及び献立盛りつけなどを明確に区別すること 食事の提供たる療養関係の帳簿 ( 在庫品受払簿等 ) を整備すること また 患者に提供される食事とそれ以外の ( 患者へ療養の一環として行われた食事以外の ) 食事とは その帳簿類などを明確に区別すること 入院患者に提供される食事と外来透析患者の療養の一環として行われた食事以外の食事とは その帳簿類などを明確に区別すること 在庫品受払簿 消費日計表 患者食管理表等の関係帳簿を整備すること 人間ドッグ食 ( 等 ) が ( 保育食及びショートスティの患者外食が )( 精神科デ

162 イ ケアの患者外食等が ) 患者食として取り扱われていたので 患者に提供される食事とそれ以外の食事とは その帳簿類 出納及び献立盛りつけなどを明確に区別すること 外泊により食事を提供していないにもかかわらず 関係帳簿では食事を提供したと記載されている例が見られるので 関係部門間の連携を図り 請求事務に誤りが生じないよう努めること Ⅳ 掲示に係る事項 厚生労働省令等に定める院内掲示について 入院基本料に係る届出内容の概要が適切に行われていないので改めること 昭和 32 年 4 月 30 日厚生省令第 13 号に定める保険医療機関である旨の標示がないので改めること 次の事項について 厚生労働省令等に定める院内掲示が適切に行われていないので改めること 保険医療機関である旨の標示がされていない 一般病棟 療養病棟入院基本料に係る届出内容の概要( 看護要員の対患者割合 看護要員の構成 ) に関する事項 関東信越厚生局長へ届け出た施設基準に関する事項 入院時食事療養/ 入院時生活療養 (Ⅰ) に係る患者が受けられるサービス等に関する事項 保険外併用療養費( 特別の療養環境の提供 入院期間が 180 日を超える入院 薬事法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与 ) に関する事項 保険外併用療養費( 特別の療養環境の提供 入院期間が 180 日を超える入院に関する事項 薬事法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与 ) に関する ( 料金等 ) 事項が掲示されていない 保険外負担に関する一部の事項( 衛生用品 ) の掲示がされていない Ⅴ その他 保険外併用療養費( 特別の療養環境の提供 ) 個人用の小机 ( 等 ) 及び椅子を設置すること 同意書による同意の確認を行った日以前については 特別の料金を求めないよう改めること 患者の同意の確認については 特別の料金等を明示した文書により適切に行うこと 特別の療養環境の提供に係る病床数 特別の料金等を関東信越厚生局長に適切に報告すること 寝巻 肌着セットについて 患者の選択に資するような取扱いとなっていないので改めること

163 入院セット 及びおむつの持ち込みについて 患者の選択に資するような取扱いとなっていないので改めること 入院セット について 保険( 医療 ) 給付と重複する サービス 又は 物 ではないことを明確にすること 療養の給付と直接関係のないサービス等の提供は その内容及び料金を明示した文書に同意した患者等の署名を受けることにより行うこと