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1 講義 4 健やか親子 21( 第 2 次 ) の重点課題における保健指導 2 妊娠期からの児童虐待への予防的な対応 検証報告 心中以外望まない妊娠 / 計画 0 日死亡若年妊娠ありの虐待死していない妊娠あり 計 第 1 次 (2005 年 ) 25 1(4.0) 第 2 次 (2006 年 ) 50 6(12.0) 第 3 次 (2007 年 ) 56 8(14.3) 4(7.1) 7(12.5) 56 第 4 次 (2008 年 ) 61 8(13.1) 8(13.1) 10(16.4) 61 第 5 次 (2009 年 ) 78 16(20.5) 12(15.4) 11(14.1) 78 第 6 次 (2010 年 ) 67 22(32.8) 15(22.5) 21(31.1) 67 第 7 次 (2011 年 ) 49 6(12.2) 7(14.3) 11(22.4) 49 第 8 次 (2012 年 ) 51 9(17.6) 14(27.5) 10(19.6) 51 第 9 次 (2013 年 ) 58 7(12.1) 14(24.1) 18(31.0) 58 第 10 次 (2014 年 ) 51 11(21.6) 4(7.8) 14(27.5) 51 第 11 次 (2015 年 ) 36 4(11.1) 6(16.7) 8(22.2) 36 合計 (19.3) 84(16.6% )* 110(21.7% )* 582 * 第 3 次 -11 次の合計 507に対する割合 ども虐待対応の 引き ( 平成 25 年 8 改訂版 ) 厚 労働省雇 均等 児童家庭局総務課 P31 3. 市区町村の 育て 援策 (2) 妊娠期からの 援 2 特定妊婦への 援 対象者の考え方 1すでに養育の問題がある妊婦 : 要保護児童 要支援児童を養育している親の妊娠 2 支援者がいない妊婦 : 未婚またはひとり親で親族など身近な支援者がいない妊婦 夫の協力が得られない妊婦など 3 妊娠の自覚がない 知識がない妊婦 出産の準備をしていない妊婦 4 望まない妊娠をした妊婦 : 育てられない もしくはその思い込みがある 婚外で妊娠をした妊婦 すでに多くの子どもを養育しているが経済的に困窮している状態で妊娠した妊婦など 5 若年妊婦 6こころの問題がある妊婦 知的問題がある妊婦 アルコール依存 薬物依存など 7 経済的に困窮している妊婦 8 妊娠届出の未提出 母子健康手帳未交付 妊婦健康診査未受診または回数の少ない妊婦なお 未受診となった背景を把握することが重要である 46

2 人口動態統計 % 年 人口動態特殊統計 年 %2015 年 総数 15~19 歳 20~24 25~29 30~34 35 歳以上 47

3 人口動態統計 全体若年 20~24 歳 25~29 歳 2014 年 % 年 人口動態統計 全出生 10 代 % 農勤勤そ家労労者者(1) (2) 不詳無職自営業の他勤労者 (1): 常用勤労者 従業員 1~99 人勤労者 (2): 勤労者 (1) にあてはまらない常用勤労者 48

4 人口動態統計 全体 : 夫全体 : 妻 20 歳未満 : 夫 20 歳未満 : 妻 年 %年 2014 年に女性 444,219 人が初めて結婚し 161,303 人が離婚 ども虐待対応の 引き ( 平成 25 年 8 改訂版 ) 厚 労働省雇 均等 児童家庭局総務課 P31 3. 市区町村の 育て 援策 (2) 妊娠期からの 援 2 特定妊婦への 援 対象者の考え方 1すでに養育の問題がある妊婦 : 要保護児童 要支援児童を養育している親の妊娠 2 支援者がいない妊婦 : 未婚またはひとり親で親族など身近な支援者がいない妊婦 夫の協力が得られない妊婦など 3 妊娠の自覚がない 知識がない妊婦 出産の準備をしていない妊婦 4 望まない妊娠をした妊婦 : 育てられない もしくはその思い込みがある 婚外で妊娠をした妊婦 すでに多くの子どもを養育しているが経済的に困窮している状態で妊娠した妊婦など 5 若年妊婦 6こころの問題がある妊婦 知的問題がある妊婦 アルコール依存 薬物依存など 7 経済的に困窮している妊婦 8 妊娠届出の未提出 母子健康手帳未交付 妊婦健康診査未受診または回数の少ない妊婦なお 未受診となった背景を把握することが重要である 49

5 厚労省社会保障審議会専門委員会子ども虐待による死亡事例等の検証結果等について第 11 次報告 0 日の死亡児 4 人複数回答 望まない妊娠 2 人 (50.0%) 若年 (10 代 ) 妊娠 1 人 (25.0%) 母子健康手帳の未発行 3 人 (75.0%) 妊婦健診未受診 3 人 (75.0%) *0か月死亡 0 人 第 10 次報告では 望まぬ妊娠と関連する妊娠期の問題 として 0 日の死亡児 4 人母子健康手帳の未発行 妊婦健診未受診 100% 〇 1 日以上 1 か月未満の死亡児 0 人 1 か月 ~1 歳未満 4 人母子健康手帳の発行 妊婦健診未受診 25.0% 母子健康手帳の発行 妊婦健診受診 75.0% 1 歳以上 5 人母子健康手帳の発行 妊婦健診受診 100% 大阪産婦人科医会 調査年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 事例数 若年 (% ) 予定外の妊娠 (% ) 無職 (% ) 生活保護受給 (% ) 助産制度利用 (% ) 未受診の理由 : 経済的理由 (% ) 児 : 低出生体重児 (% ) 児 :N IC U 入院 (% ) 未受診は受診回数 3 回以下または最終受診日から 3 か月以上の受診がない妊婦と定義 飛び込み分娩も当然含まれる 大阪府内の分娩を扱うすべての施設に調査 50

6 妊娠 出産 子育てと現行のサービス 支援 妊娠 H26 年度 妊娠届出 母子健康手帳交付 出産後の届出 :0.23% 経 妊婦健診妊婦訪問出産 平均受診 :9.98 回 出生数の 2.5% 出生数の 70.3% 養育支援 過 産婦訪問新生児訪問未熟児訪問 出生数 ( 未熟児除く ) の 26.8% 訪問 乳児家庭全戸訪問事業 未熟児の 56.3% 事 3~5 か月 1 歳 6 か月 3 歳児健診 出生家庭の 90.6% 業 就学へ 受診率 95.3% 95.5% 94.1% 母子保健法による事業 児童福祉法による事業 サービスの隙間の母子 サービスを利用しない少数の親子に問題全体の 6 人に 1 人が子どもの貧困 150 万年前にホモサピエンスは進化の岐路 食料を木の実などに頼らない飢餓的状態は加齢の速度を遅らせ シナプスを皮質ニューロンに変形させ知能が増大したのではないか 100 万年前に直立歩行で産道が狭くなり ぎりぎり頭が通過する胎齢 9 か月で ( ゴリラは胎齢 20 か月で出生 ) 大人の 23% の脳サイズで出生原則単胎で 脳が完成するまで長い子育てを徹底的に個人ではなく群れとして子育てをしていた脳が発達する期間が長く これは好奇心が強い時間を長くし 試行錯誤し新しいことに挑戦させ 道具や言葉が生まれたしかし 影響を受けやすい子ども時代が長いことは 子育てによる悪影響を受けやすい 51

7 外的変動 メンタルの不調 経済苦 DV 育てにくい子ども 支援を要する家族等子育て負担大 大人から受容された育ちか 対人関係の問題は無いか 社会的スキルのレベルは 困難に対応できていたか SOS を出せて 人間に頼れる力があるか その人間の ひととなり どのような人間に惹かれるか 出会ったいきさつはどうか 先のことが考えられか 情報収集 選択ができるか 決定 実行できるか 子どもを受容できるか 女性 性 と望んだ妊娠かどうか 妊娠期からの虐待予防の視座 妊娠 出産 子育ては 他の健康課題とは違い きわめてその人間の生き様に影響されると同時に影響を与えることがらである ひととなり を中核としてその人間をアセスメントし さらにこの子どもとの関係をアセスメントし 外的変動がないかモニタリングし 適切な介入支援を行うことが重要である 外的変動 女性 性 望んだ妊娠かどうか 中核は ひととなり 知識は このどのレベルにも良い影響を与えうる 52

8 養育者の要因 孤立 うつ状態 イライラ 経験不足 赤ちゃんの要因 月齢 泣き声 ニーズの多さ 環境要因 赤ちゃんを決して揺さぶってはいけないという知識の欠如 揺さぶられ症候群 中以外の虐待死 : 加害の動機 ( 第 2 次報告 第 11 次報告 ) 第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次

9 P(peak of crying): どんなによい養育者でも泣き声発作は 2 か月頃まで増強し その後減退 U(unexpected): 予測不能 自然発生的で説明不能 R(resists soothing): どんなに慰めてもおさまらない P(pain like face): 痛そうに見える ロナルド G バルら L(long lasting): 泣き声は平均 30~40 分 生後 2~3 か月に特徴的で 5 か月頃には終わることが多い E(evening): 午後遅くから夕方にかけて起こる 54

10 対処法 おむつかえ 熱 体の異常がないか確認 げっぷをさせて授乳 おしゃぶり 室温の確認 肌を触れあわせて抱っこなど 歌を歌う 穏やかな音楽を流す ゆっくり揺らす ベビーカーで散歩 ドライブなど それでも泣き止まないときは 深呼吸 気分転換 安全を確認して部屋を離れる 自尊心の低い母親は 自分を非難されているようにとらえ ますます自信をなくす 父親はどうしてよいかわからず 揺さぶられ症候群 を引き起こすことも 泣くことについての正しい知識と 決して揺さぶらないことの啓発を 乳幼児揺さぶられ症候群の予防と赤ちゃんの 泣き への対処法の動画 赤ちゃんが泣きやまない を厚生労働省動画チャンネル (YouTube) で公開 overview&list=uuvgzuhlkon51fowonmbgjfw 対処法 おむつかえ 熱 体の異常がないか確認 げっぷをさせて授乳 おしゃぶり 室温の確認 肌を触れあわせて抱っこなど 歌を歌う 穏やかな音楽を流す ゆっくり揺らす ベビーカーで散歩 ドライブなどパンフレットを渡したら終わりではな それでも泣き止まないときは 深呼吸 気分転換 い啓発が必要! 安全を確認して部屋を離れる 実際に泣き声を聞き どうしたらよい 自尊心の低い母親は 自分を非難されているようにとらえ ますます自信をなくすか考える啓発を 母親 両親教室の 父親はどうしてよいかわからずプログラムに取り入れたり 医療機 揺さぶられ症候群 を引き起こすことも関と連携して行うべきである 泣くことについての正しい知識と 決して揺さぶらないことの啓発を 乳幼児揺さぶられ症候群の予防と赤ちゃんの 泣き への対処法の動画 赤ちゃんが泣きやまない を厚生労働省動画チャンネル (YouTube) で公開 overview&list=uuvgzuhlkon51fowonmbgjfw 55

11 母子保健は きわめて動物でもあり ヒトでもある人間をベースとした公衆衛生活動 支援者は 性に対する偏見がないか自分の物差しを知り 自分の生育歴を消化しておく必要がある 公的サービスを利用しない 利用しにくい支援を要する妊婦等に対する想像力を持ち 受容する支援が重要である 標準的なモデル作成のための論点 第 Ⅳ 章 健やか親子 21( 第 2 次 ) の重点課題における乳幼児健診の保健指導 提言 p.20 論点整理 p.64 論点 9 妊娠期からの児童虐待防止対策 乳幼児健診での虐待の気づきや予防的な支援に関する手引きや研修が必要である 乳幼児揺さぶられ症候群は発生機序に関する知識と 泣き止まないことに対する対応の啓発が重要である 乳幼児期の健康診査を通じた新たな保健指導手法等の開発のための研究 56

12 全国調査 ( 市区町村 ) 乳幼児健診の面談やその問診票で 新たに虐待の疑いを把握したときのマニュアルや取り決め等 マニュアルや取り決めがある と回答した 600 自治体 (52.0%) の内容 市町村 中核市 政令市 特別区 該当数比率該当数比率該当数比率 親子の様子のアセスメント % % % 上司に報告等の組織的対応 % % % 健診スタッフが認識する仕組み % % % 親子の心情に寄り添う関わり % % % 担当保健師につなぐ等の橋渡し % % % その他 % % % 計 全国市区町村 1,741 か所都道府県保健所 366 か所 47 都道府県の母子保健主管部 ( 局 ) 等を対象に 平成 27 年 8 月に実施 回答数 ( 率 ): 市区町村 1,172 件 ( 回答率 67.3%) 都道府県保健所 218 件 (59.6%) 都道府県 39 件 (83.0%) 乳幼児期の健康診査を通じた新たな保健指導手法等の開発のための研究 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 自治体規模別の状況 乳幼児健診の面談やその問診票で 新たに虐待の疑いを把握したときのマニュアルや取り決め等 (%) 取り決め マニュアルがある親子の様子のアセスメント上司に報告等の組織的対応健診スタッフが認識する仕組み親子の心情に寄り添う関わり担当保健師につなぐ等の橋渡し Ⅳ Ⅴ 階層 市町村数 範囲 ( 単位 : 人 ) 第 I 層 23 <8 第 II 層 <54 第 III 層 <391 第 IV 層 <2916 第 V 層 P<0.001 乳幼児期の健康診査を通じた新たな保健指導手法等の開発のための研究 57

13 乳幼児健診で虐待の疑いを把握した時の対応 規模の小さな自治体では 取り決めやマニュアルは明らかに少ない医師や看護師などの非常勤職員も含め 健診従事者間で一定の対応を行う工夫が必要 児童虐待予防には 健診担当者がハイリスク者等の情報を事前に共有し 地区担当保健師等が対応するなど健診の場から確実に支援につなげることが必要 全国調査から事前に取り決めているのは半数程度であったことから 標準化に向けた対応策の検討が必要 都道府県や保健所の一層の関与が望まれる 乳幼児期の健康診査を通じた新たな保健指導手法等の開発のための研究 乳幼児健診で虐待の疑いを把握した時の対応 乳幼児健診において 明白な虐待の場合は児童福祉機関に通告が必要であるが 保健機関は親と対立するのではなく あくまでよく受診してくれたというスタンスで望みたい 疑いの場合は 親の認識の有無にかかわらず育児の困難がベースにあり 親の支援を行うという理由で支援へのつなぎを必ず行うことが重要である このため 乳幼児健診での虐待の気づきや予防的な支援に関する手引きや研修が必要である 乳幼児期の健康診査を通じた新たな保健指導手法等の開発のための研究 58

14 妊娠届出がほとんど初めての公的支援への接点 おまたせしました 妊娠届出 ありがとうございます ( おめでとう でうまくいかないケースも ) 足りないところを指摘する 指導する姿勢でなく まずは自己紹介 自分はどのような職種で何をする者であるか 話はあくまで妊婦に目線を合わせ 妊婦にする アンケートをなぞるばかりでなく 何か困っていることはありませんか 何かあったら相談して下さいね ではなく 具体的に心身 胎児 夫婦関係 経済状況 医療機関 支援者などを例示生育歴 これまでの生活の把握は必須 小さい頃はどんな子どもだったんでしょうね 小さい頃でよく覚えていることはどんなことでしょう 何でもいいんですが 働いたことはありますかパートナーとの関係を把握 子どもさんのお父さんはどんな方でしょうね 乳幼児健診では 必須問診項目 13 <3~4か月児 1 歳 6か月児 3 歳児 > 〇子どもを虐待していると思われる親の割合 ここ数か月の間に ご家庭で以下のようなことがありましたか 3~4か月児 1 歳 6か月児 : 1しつけのし過ぎがあった 2 感情的に叩いた 3 乳幼児だけを家に残し て外出した 4 長時間食事を与えなかった 5 感情的な言葉で怒鳴った 6 子どもの口をふさいだ 7 子どもを激しく揺さぶった 8いずれも該当しない 3 歳児 : 1しつけのし過ぎがあった 2 感情的に叩いた 3 乳幼児だけを家に残し て外出した 4 長時間食事を与えなかった 5 感情的な言葉で怒鳴った 6 子どもを激しく揺さぶった 7いずれも該当しない 子ども虐待の発生率を把握する項目ではない 親が問題育児の認識があるかどうか 認識していてもそのことを指摘されたくない などの場合は実際の育児を把握することはできない しかし 親子の関係から問題の有無を把握することはできる 59

15 必須問診項目 13 1~7(3 歳では 5) を回答した場合 そうなんですね したくなる するほど 大変なんですね お母さんもつらい しんどいですね どのようなときにそうしています? 私はお母さんのことが心配です 少し育児が楽になることを一緒に考えてみましょう 少し おうちにお邪魔させていただけませんか お父さんがそうするんですね そのとき お母さんはどんな気持ちになります? お母さんもつらいですね お母さんも叩かれたりしていませんか 私は お父さんがそうするのがとても心配なんで もう少し話をお伺いしたいです 今日 お時間があったら 違うお部屋でゆっくりお話しできるようにします 本当に虐待かどうか判断する 通告するための問診項目ではない 応えてくれた場合は 親からの SOS と受け止めるべきである また 虐待行為があることを関係者が知っているのに該当する答えをする場合は 認識していない あるいは隠したいとして これも支援を行う必要がある H22 年度幼児健康度調査子どもを虐待しているのではないかと思うことがありますか 1 歳 1 歳 6か月 2 歳 3 歳 4 歳 5-6 歳 全体 はい 7.2% 8.3% 11.5% 15.9% 13.3% 11.6% 10.7% いいえ 82.5% 79.4% 74.1% 86.9% 72.0% 68.4% 74.7% 何ともいえない 9.9% 11.6% 14.4% 16.5% 14.8% 19.4% 14.1% それはどのようなことですか 1 歳 1 歳 6か月 2 歳 3 歳 4 歳 5-6 歳 全体 たたくなど 48.6% 47.2% 54.9% 45.5% 47.7% 38.9% 46.8% 食事制限や放置 1.4% 0.0% 0.0% 2.0% 1.2% 0.0% 0.7% しつけのし過ぎ 14.9% 18.0% 17.6% 18.2% 19.8% 20.4% 18.3% 感情的な言葉 79.9% 76.4% 78.0% 89.9% 89.5% 89.8% 84.3% その他 2.7% 6.7% 1.1% 1.0% 1.2% 2.8% 2.6% 60

16 虐待ハイリスクへは集中的家庭訪問以外に有効な介入方法はない 1991 年 USA 諮問委員会 Grey,Kemp: 妊娠中からの家庭訪問で親子の結びつきが強くなり 身体的虐待減少 (1977) Cohn,Daro: ハイリスクを含めた虐待への介入の有効性と費用対効果で 集団療法や自助グループなどに比して家庭訪問と家事サービスが虐待を著明に減少 (1988) Olds: 次のスライドの NFP ポイントは 出産前あるいは出産後から家庭訪問開始 一定のリスクの新しい母親は誰でも家庭訪問が受けられる 母親の積極的な自由意志に基づく 家庭訪問を軸に地域資源との連携を図る 母親が援助者と信頼関係を作りやすくする福祉対策などの実施 明確な基準による定期的かつ頻回の家庭訪問 NY 州エルミラの効果 1977~ 対象 : 初産婦 十代 未婚 経済的問題のある親方法 : 妊娠中 1/2w に 1 回訪問平均 9 回 生後 6w までは 1/w 4m までは 1/2w 14m までは 1/3w 20m までは 1/4w など 2 年間に平均 23 回訪問訪問で子どもの発達についての理解を深める ケアのサポート 他の健康サービスにつなぐなど結果 :2 年後 : 虐待が 4%( コントロール 19% P<0.001) 子どもの間隔 アルコール 薬物 3 年後 : 子どもの数 妊娠間隔 食事スタンプ 15 年後 : 虐待 (P<0.01) 子どもが他の未婚と比して アルコール 薬物 拘留 61

17 ニューヨーク州エルミラ ( 白人 1977~) テネシー州メンフィス (9 割がアフリカン 1988~) コロラド州デンバー (5 割がヒスパニック 1994~) 周産期における母児の健康改善 ( 未熟児 SIDS) 小児期に受ける外傷の減少 子どもの生まれる間隔の延長 パートナーとの関係の安定性増加 福祉の家族の利用を減少 ( 現金援助 食物スタンプとメディケード ) 母の雇用の増加 心理的刺激で母児関係改善 認識や言語能力改善 1 家族あたり 17,000 ドル ( 約 170 万 ) の費用対効果 1 ドルにつき 2.80 ドルから 5.70 ドルの効果 Nurse Family Partnership の概要 HP より佐藤作成 1 クライアントは 自発的に NFP プログラムに関与する 2 クライアントは 初産婦 3 クライアントは 低収入の基準を満たす 4 クライアントは妊娠初期にプログラムに登録され 28 週末までに 第 1 回目の訪問を受ける 5 クライアントは 1 対 1(1 妊婦または家族に 1 訪問 ) で訪問される 6 クライアントは 彼女の家で訪問される 7 クライアントは NFP ガイドラインに従い 妊娠中及び子どもが 2 歳まで訪問される 8 看護師訪問員と看護師長は 看護の学士号以上を持っている 9 看護師家庭員と看護師長は NFP 全米サービスオフィスによるセッションを完了して NFP モデルに従い介入する 10 看護師訪問員は 専門の知識 判断と技術で NFP 訪問ガイドラインの内容を実行するが 個々のストレングスと可能性により配分をかえる 62

18 Nurse Family Partnership の概要 11 看護師訪問員は 臨床的な訪問を行うとともに このプログラムを支えている理論的なフレームワーク ( セルフエフィカシィ 人類エコロジーと愛着理論 ) を実行する 12 フルタイムの看護師訪問員は 25 ケース以上は担当しない 13 フルタイムの看護師長は 8 人以上の看護師訪問員は監督しない 14 看護師長は看護師訪問員に 各種理論を統合しながら 1 対 1 の臨床監督 症例会議 チーム会議等の管理活動を行い NFP が円滑に進められるようにする 15 看護師訪問員と看護師長は NFP 全米サービスオフィスによって指定されるデータを集めて 報告を行い評価し クリニカルスーパーバイザーに報告し プログラムの質を高め 効果を示す 16NFP を実行する機関は 低収入家族に予防的サービス提供を継続できるよう 地域で よく知られている機関によって運営される 17NFP を実行する機関は プログラムに対する地域支援システムの向上 プログラムの質と継続性を向上させるために 少なくとも年四回地域委員会を召集する 18 このような体制は 看護師訪問員と看護師長をサポートし データがタイムリーにデータベースに正確に入れられることを保証する 於 : 第 17 回日本子ども虐待防止学会 2011 虐待ハイリスクに妊娠中または出産後早期からの頻回の家庭訪問が虐待を予防 虐待リスクの高くない家庭では 虐待予防効果がみられない どこの家庭でも虐待は起こりうる しかし 支援効果があるのは若年 第 1 子 未婚 経済問題など虐待リスクの高い家庭 対象者の適切な選定が重要 訪問者は医療系専門職のほうが効果がある 初めての妊娠 出産 育児には 母子共に心身の問題への対応が必要 信頼関係を築きやすい まさしく 特定の 特定妊婦 への支援効果のエビデンス 63

19 妊婦の全数把握 早期の妊娠届出を促すインセンティブ? 専門職による全数面接心地よい自分を認めてくれる応対 妊娠届出を行いにくい思いがけない妊娠の把握子育てプラン 子育て支援プランの協働作成ハイリスク妊婦に保健師 ( 助産師 ) の継続支援と評価 子育て支援プランはスケジュール化したものを ゴールは出産の先を見据えた子育て 評価を必ず行う産前 産後サポート事業 産後ケア事業をどう回すか 希望者のみに提供でいいのか 産前 産後サポートは施設型と家庭訪問型 集団と個別をどう組み合わせるか 母乳支援はニーズが高い 初めての妊娠 出産は いまだかつて経験したことのない人生上の大きな激動 誰も正確な予測ができない だからこそ医学的知識を持ちソーシャルワークのできる保健師の支援が必要 身体的健康精神的健康費用 ( 妊婦健診 出産費用 養育費用 ) 定まった空間育児の 手 本当のことを相談できる相手時間のゆとり これらがない 持てない妊婦がいることの想像力を持ち 的確に把握し 妊娠中から環境を整える濃厚な支援を! 64

<4D F736F F F696E74202D E9197BF A938C8B9E93738EFC8E598AFA88E397C389EF8B638E9197BF E707074>

<4D F736F F F696E74202D E9197BF A938C8B9E93738EFC8E598AFA88E397C389EF8B638E9197BF E707074> 児童虐待の防止等のための医療機関との積極的な連携及び情報共有の必要性 区市町村の母子保健事業について 子ども虐待対応の手引き ( 平成 25 年 8 月改訂 ) Ⅰ 改正ポイントの一部 ( 医療機関関連等 ) 地域での取り組みの事例 平成 25 年 12 月 17 日東京都西多摩保健所 http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kod omo/kodomo_kosodate/dv/130823-01.html

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