平成27年度愛知県特定健診・保健指導研修会≪基礎編・技術編≫ 保健指導第2期の評価と 第3期に向けた動向

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1 特定保健指導 モデル実施でどう変わる? ~ ねらい しくみ 成果を上げる対策 ~ あいち健康の森健康科学総合センター津下一代

2 積極的支援でもともと6か月 180ポイントが設定された背景 その後の経過と関係者の意見 モデル実施の位置づけ 成果を上げるために

3 これまでの健診 保健指導 これからの健診保健指導 健診と保健指導 目的 内容 保健指導の対象者 方法 健診に付加した保健指導 個別疾患の早期発見 早期治療 健診結果の伝達 理想的な生活習慣の情報提供 要指導 のうち 保健事業に参加したもの 一時点の健診結果に基づく 画一的な指導 (MetS 予防のための ) 保健指導対象者を抽出するための健診 MetS に着目した早期介入 行動変容 自己選択と行動変容 必要度に応じ階層化された保健指導 健診結果の経年変化や将来予測も踏まえた保健指導集団の健康課題の分析ライフスタイルを考慮 評価 実施回数 参加人数 介入の効果 糖尿病患者 予備群の減少

4 糖尿病累積発症率 糖尿病診療ガイドライン 2016 〇生活習慣介入によって 2 型糖尿病の発症は抑止できるか? ステートメント 食事や運動習慣の是正を中心とした 生活習慣介入は 2 型糖尿病の発症を抑制させる効果が ある 推奨グレード A 合意率 100% (%) プラセボ メトフォルミン 生活習慣介入 DPP 研究 :IGT 3,234 人 介入群 I 群 : 栄養 運動介入 7% の減量を目標脂肪摂取を 25% 未満カロリー制限週 150 分の度の運動を維持 M 群 : メトフォルミン群 P 群 : プラセボ群 DM 発生率は M 群 31% 減 I 群 58% 減 (P 群比較 ) 3 年の予測累積 DM 発症は P 群 28.9%M 群 21.7%I 群 14.4% 対象者の半数が糖尿病になるまでの期間を M 群では 3 年遅延 I 群では 11 年遅延

5 特定保健指導のねらい : 一時的な体重減少ではなく 健康的な生活習慣の定着 健康状態の改善 ( まずは 1 年後の健診データの改善を目指す )

6 行動変容 ステージモデル 病識なし行動変化を考えない 無関心期 ( 前熟考期 ) 必要を感じている 関心期 ( 熟考期 ) 行動変容による利益や価値を明確にしていく 気づきを促す関心がない理由 抵抗する要因を整理する 本人なりの行動変化 準備期 行動目標 計画の設定支援行動変容の評価 適切な行動をはじめる (6 ヶ月以内 ) 実行期 ( 行動期 ) 行動の継続支援モニタリングとサポート自立に向けた計画づくり 適切な行動が 6 ヶ月以上継続 維持期 セルフモニタリングセルフケア状況の変化など逸脱要因への対応結果の評価

7 特定保健指導の実施方法 0 カ月 初回面接 3 カ月 6 カ月 評価 動機付け支援 11 人 20 分以上の個別支援 21 ク ルーフ 80 分以上のク ルーフ 支援 12 いずれか ( 中間評価 ) 1 電話 2 積極的支援 支援計画 1 グループ 8 人程度 3 ヶ月以上の継続的支援 1 個別支援 2 グループ支援 3 電話 4 A 支援 160 ホ イント B 計 180 ホ イント以上

8 積極的支援における支援形態のポイント数 支援形態 基本的なポイント数 最低限の介入量 個別支援 A 5 分 20P 10 分 120P 個別支援 B 5 分 10P 5 分 20P グループ支援 10 分 10P 40 分 120P 上限 電話 A 行動計画の実施状況について記載したものの提出を受け それらの記載に基づいた支援 5 分 15P 5 分 60P 電話 B 実施状況の確認と励ましや賞賛 5 分 10P 5 分 20P A(FAX 手紙等 ) 1 往復 40P 1 往復 40P B 1 往復 5P 1 往復 5P 積極的支援終了認定には 180P 以上が必要 (= 一定の投入量を評価 ) 例 : 個別面談 20 分 (80P) + メール A (3 往復 )(120P ) =200P 電話 A 15 分 (45P) 2 回 + グループ支援 50 分 (50P )+40 分 (40P)=180P

9 6/2 9/4 9/11 9/18 9/25 10/2 10/9 10/16 10/23 10/30 11/6 12/1 12/8 12/15 12/22 12/29 1/6 1/13 1/20 1/27 2/4 行動計画 計画 1 会社間は歩く ( 5 回 / 週 ) 計画 2 夜の炭酸飲料をお茶にする ( 7 回 / 週 ) 6 ヶ月間の体重変化 計画 3 ( 回 / 週 ) kg 工場と工場の間が徒歩 7 分のところを皆 車で移動 炭酸飲料を飲んでいたが kcal に驚く 中間 体重の維持 生活習慣の自律化を目指す

10 積極的支援でもともと6か月 180ポイントが設定された背景 その後の経過と関係者の意見 モデル実施の位置づけ 成果を上げるために

11 特定保健指導による特定健診の検査値への改善効果 年度 積極的支援の修了者は不参加者と比較すると 特定保健指導後の5年間にわたり 特定健診のほぼ全ての検査値 腹囲 体重 血糖 血圧 脂質 について 改善効果が継続していることが確認された 動機づけ支援参加者についても 積極的支援より改善幅は小さかったが 同様の傾向がみられた 積極的支援 特定保健指導対象者のうち 腹囲が一定数値以上で 追加リスク 血糖 血圧 脂質 が2つ以上該当か 1つ該当かつ喫煙歴がある 40 64歳の者が対象 動機付け支援 特定保健指導対象者のうち 腹囲が一定数値以上で 追加リスクが1つ該当かつ喫煙歴がない者への支援 40 74歳が対象 (65歳以上では 積極的支援の基準に該当する場合でも動機付け支援を実施) 分析対象 364保険者 国保320 健保組合2 共済42 20万 22万人 分析方法で異なる p 5 p 1 特定保健指導 積極的支援 による検査値の推移 2008年度との差 cm cm 男性40 64歳 男性40 64歳 (cm) 2 (cm) 年度平均 参加者91.40cm 不参加者91.40cm 介入群 対照群 男性40 64歳 男性40 64歳 kg 年度平均 参加者75.30kg 介入群 対照群 2008年度平均 参加者65.55kg 不参加者74.96kg H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 女性40 64歳 女性40 64歳 (Kg) H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 年度平均 参加者95.03cm 不参加者94.65cm kg 積極的支援 不参加者 積極的支援 参加者 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 (Kg) 腹囲 女性40 64歳 女性40 64歳 統計学的に有意な差 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 11 対照群 女性 3.01cm 2.82cm 2.66cm 2.39cm 2.16cm (2009年度) (2010年度) (2011年度) (2012年度) 2013年度) 体重 不参加者66.20kg 年度と比べて参加者は 男性 2.33cm (2009年度) 1.91cm (2010年度) 1.46cm (2011年度) 1.42cm (2012年度) 1.47cm 2013年度) 2008年度と比べて参加者は 男性 1.98kg (2009年度) 1.54kg (2010年度) 1.25kg (2011年度) 1.22kg 2012年度) 1.25kg 2013年度) 女性 2.26kg 1.86kg 1.65kg 1.57kg 1.63kg (2009年度) (2010年度) (2011年度) (2012年度) 2013年度)

12 統計学的に有意な差 p 5 p 1 男性40 64歳 男性40 64歳 (%) 年度平均 参加者5.63 不参加者 年度平均 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 男性40 64歳 男性40 64歳 mmhg (mmhg) 2 女性40 64歳 年度平均 参加者130.29mmHg 不参加者 mmhg 対照群 男性40 64歳 血圧(収縮期血圧) 2 2008年度と比べて 男性 2.13mmHg 1.21mmHg 0.76mmHg 0.88mmHg 0.63mmHg (2009年度) (2010年度) (2011年度) (2012年度) (2013年度) 女性 3.24mmHg 3.13mmHg 3.00mmHg 2.65mmHg 2.80mmHg (2009年度) (2010年度) (2011年度) (2012年度) (2013年度) H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 女性40 64歳 脂質(中性脂肪) 対照群 2008年度と比べて 男性 35.91mg/dl 29.55mg/dl 31.15mg/dl 31.16mg/dl 36.23mg/dl (2009年度) (2010年度) (2011年度) (2012年度) (2013年度) 女性 27.80mg/dl 27.02mg/dl 26.27mg/dl 29.27mg/dl 31.79mg/dl (2009年度) (2010年度) (2011年度) (2012年度) (2013年度) 2008年度平均 参加者172.03mg/dl 不参加者175mg/dl 2008年度平均 参加者206.05mg/dl 不参加者204.19mg/dl 対照群 介入群女性40 64歳 (mg/dl) mmhg 介入群男性40 64歳 (mg/dl) (2009年度) (2010年度) (2011年度) (2012年度) (2013年度) H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 mmhg 女性 4 年度平均 参加者 mmhg 不参加者 mmhg 介入群 女性40 64歳 (mmhg) mmhg 4-50 (2009年度) (2010年度) (2011年度) (2012年度) (2013年度) H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 1 ベースラインの差を補正するため HbA1c7.0%未満の対象者について分析 介入群 対照群 介入群 対照群 2013年4月より JDS値からNGSP値へ変更となったため 2008年度 2013年度のデータを換算式にてNGSP値に換算して分析 2 ベースラインの差を補正するため 160mmHg未満の対象者について分析 年度と比べて 男性 積極的支援 不参加者 積極的支援 参加者 -6 参加者5.80 不参加者 血糖(HbA1c) 女性40 64歳 女性40 64歳 (%)

13 特定保健指導等の効果的な実施方法の検証のためのワーキンググループ検証結果の取りまとめ報告及び事例集 ( 平成 28 年 3 月厚生労働省保険局 ) 保険者が感じている課題 〇実施率の向上策の手詰まり感 〇翌年度も対象となる者 ( リピーター ) への対応に苦慮 〇専門職のマンパワー不足 保健指導技術向上の必要性 〇ポイント制度の在り方を検討すべき? 〇事業評価が不十分 評価の標準化 簡便な指標が必要 〇医療機関との連携が不十分 医師の予防への関心を高めてほしい 受診勧奨判定値の者への対応が標準化できていない 〇国民の健康管理に対する意識の向上 一定の義務化等が必要 〇重症化予防等必要な対象者へのアプローチができていない 効果を高め 効率性を高める工夫が必要 それにより実施率 ( 指導実施数 / 該当者数 ) をめざす

14 特定保健指導等の効果的な実施方法の検証のためのワーキンググループ ( 平成 28 年 3 月厚生労働省保険局 ) 保健指導の方法について ポイント制度の在り方を検討すべきではないか 〇ポイント制のメリット ポイント制度があることで 投入量を考慮した保健事業とすることができる 委託基準が明確になる だらだらと指導を続けず 一定期間で目標設定することができる 〇ポイント制のデメリット 効果が出ているのにポイントをこなすだけの指導を行っている 市町村国保では直営においてポイント計算が面倒 医師会委託で積極的支援に難色を示されるなど 〇対策としてどんなことが考えられるか? ポイントの算出方法に 投入量 ( 時間 回数 ) だけでなく 効果の考えを導入してはどうか たとえば 改善者においては 180 ポイント未満でも保健指導終了とする扱いなど

15 体重の変化 積極的支援による体重等の変化 (kg) 推移 特定健診 3 ヶ月後 6 ヶ月後 (kg) 全体 (n=308) 男性 (n=234) 女性 (n=74) 健診 ~3ヵ月 3~6ヵ月の比 0-3M 3-6M 較 全体 (n=308) 対象 H21-H26 特定保健指導の積極的支援 ( 血液検査を行なうプログラム ) に初めて参加した者平均年齢 :52.6±8.1 歳 分析対象における支援の基本パターン 1 初回面接 22 週後 1 か月後 2 か月後にメール FAX 又は電話による支援 ( 通信支援 ) 33 か月後にグループ支援 + 血液検査 44 か月 5 か月後に通信支援 (cm) 腹囲の変化 推移 特定健診 3 ヶ月後 6 ヶ月後 88.2 全体 (n=308) 男性 (n=234) 女性 (n=74) (cm) 健診 ~3 ヵ月 3~6 ヵ月の比較 0-3M 3-6M -1.9 標準的な健診 保健指導プログラム ( 改訂版 ) 及び健康づくりのための身体活動基準 2013 に基づく保健事業の研修手法と評価に関する研究 ( 平成 25 年度厚生労働科学研究 )( 代表津下一代 ) において収集したデータを一部再集計している 15 全体 (n=308) -0.9 Wilcoxon の符号付き順位検定 :p<01,: p<1, :p<5

16 通信プログラム 自己申告 中間時 -2kg 減量の有無別にみた 6 か月後の 体重変化量および 3% 減量達成率の比較 ( 男性 ) 中間評価時 ( おおよそ 3 か月 ) のポイント消費量 :80P~100P か月後の 体重変化量の比較 6 か月後の 3% 減量達成率の比較 (kg) 達成群 未達成群 中間 -2kg 達成 6か月後 3% 減量達成 -0.4 達成 526 名 81.0% 達成 649 名 34.5% 未達成 123 名 19.0% Mean±SE Wilcoxon 符号順位検定 (p<5,p<1,p<01) 未達成 1,231 名 65.5% 達成 未達成 カイ二乗検定 (p<5,p<1,p<01) 242 名 19.7% 989 名 80.3%

17 保健指導評価により見えてきたこと同一保健指導機関 同一ポイントでも 動機づけ支援でも保険者による効果の差がみられる 職場等の健康づくりが浸透していると効果が高い ( 効果が継続しやすい ) < コラボヘルス > 健康をめぐる社会環境の変化 (10 年前との違い ) 〇健康づくりに対するインセンティブ 認証 評価後期高齢者支援金の加算 減算制度健康経営優良法人認定基準等における運動習慣 食習慣改善のための事業健康スコアリングによる生活習慣 生活習慣病の見える化〇経済界を巻き込んだ健康づくりへのムーブメント : 日本健康会議 健康日本 21( 第二次 ) の推進〇スマホアプリなど個人の健康づくりの推進 保健指導 + アルファで結果を出す ( 創意工夫 )

18 積極的支援でもともと6か月 180ポイントが設定された背景 その後の経過と関係者の意見 モデル実施の位置づけ 成果を上げるために

19 積極的支援対象者への柔軟な運用による特定保健指導のモデル実施 積極的支援では 支援の投入量に応じてポイントを付与 これまで 介入量 180ポイント を評価し 終了認定 第3期 平成30年度 継続的な支援の提供者や方法を緩和 成果を出せる方法を保険者が企画して実施 アウトカム指標 支援の投入量 ポイント ではなく 3ヵ月間の介入の成果 腹囲2 以上 体重2kg以上の改善 を評価 減量目標を現体重の3 とし その80 程度を達成 〇積極的支援対象者に対する継続的な支援におけるポイントの在り方や生活習慣 の改善効果を得るための目安となる新たな指標等の検証を目指すもの 基本的な流れ 厚生労働省へ モデル実施計画書を提出 初 回 面 接 厚生労働省に実施計画を提出していない保険者においてモデル実施した場合は 特定保健指導とはみなさない モデル実施開始の30日前まで モデル実施計画書に沿った 保健指導を提供 実 績 評 価 腹囲2.0cm以上かつ 体重2.0kg以上 の改善を確認 厚生労働省へ モデル実施実績報告書を提出 3ヶ月間 実績評価の時点で腹囲及び体重の値が改善していない場合は その後追加支援を実施し 180ポイント以上に達すれば積極的支援を実施したこととする 検証

20 アウトカムを意識して取り組む 特定保健指導積極的支援 1 年後の体重減少率と肥満関連 11 検査指標の変化 SBP (mmhg) DBP (mmhg) TG (mg/dl) HDL-C (mg/dl) 1%gain ±1 1 <3 3 <5 5 1%gain ±1 1 <3 3 < <5 5 3 <5 1%gain ±1 1 <3 1%gain ±1 1 < (ref.) -7 (ref.) 1%gain ±1 1 <3 3 <5 5 1%gain ±1 1 <3 3 < %gain ±1 1 <3 3 < %gain ±1 1 <3 3 <5 5 LDL-C (mg/dl) FPG (mg/dl) HbA1c (%) AST (IU /l) (ref.) (ref.) (ref.) 1%gain ±1 1 <3 3 <5 5 1%gain ±1 1 <3 3 <5 5 1%gain ±1 1 <3 3 <5 5 ALT (IU/l) γgtp (IU/l) UA (mg/dl) (ref.) Weight reduction (%) (ref.) Weight reduction (%) (ref.) (ref.) Weight reduction (%) (ref.) (ref.) n=3,480 Men 3,251 Women 229 1% 以上増加群 ; n=832 変化なし ±1% 群 ; n= % 減少群 ; n= % 減少群 ; n=482 5% 以上減少群 ; n= 693 1% 以上達成率 54.4% 3% 以上達成率 33.8% 5% 以上達成率 19.9% 1% 以上減量群から有意 3% 以上減量群から有意 日本肥満学会肥満症診療ガイドライン 2016 Muramoto Tsushita ORCP 2014 Volume 8, Issue 5, Pages e466 e475 より改変

21 ハイリスク ストラテジーとポピュレーションストラテジー 自分の生活習慣は自分で決めていないハイリスク ストラテジーとポピュレーション ストラテジーの組み合わせが重要 厚生労働省 生活習慣病健診 保健指導の在り方に関する検討会 ( 平成 17 年 8 月 4 日 ) 資料より ( 国立保健医療科学院人材育成部水嶋氏による )

22 対象者 日々のセルフモニタリング七福神アプリ閲覧 適切な診療 保健指導 七福神アプリの改修と管理者画面の開発 測定データ転送 機器 : オムロンヘルスケア株式会社 食生活など自己評価入力 気をつけた 少し気をつけた できなかった 難しかった 七福神メッセージ配信ロジック デバイスデータベース 七福神クラウド 指導医 保健指導者 IoT 情報を指導へ活用 < 医療機関 > < 保健指導機関 > 遠隔から対象者の取り組み確認 対象者の測定 記録をグラフ表示 七福神アプリ判定状況の確認

23 健康上の問題を自ら認識 主体的に解決できること 保健指導の目的 本人の行動の自己選択の質を高めるための支援 健康問題の解決は目的ではなく手段自己実現 快適な生活を維持 向上するため 健康状態の現在の立ち位置を知る 本人自身が 変えやすいこと から始める生活習慣改善のチエは現場に! 成功事例 失敗事例から学ぶ 保健指導の期間だけでなく 自分の使える資源 ( 人的 物的 ) を活用して継続できる方法を試す

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