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ああすさわい
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1 症例炎症性腹部大動脈瘤と自己免疫性膵炎を合併した IgG4 関連疾患の 1 例 case of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm and autoimmune pancreatitis 伊從敬二高山 2) 豊三森義崇有泉憲史橋本良一山梨厚生病院心臓血管外科,2) 茨城県立中央病院血管外科 bstract IgG4 関連疾患は全身性の炎症性疾患として注目されているが, 複数の臓器に対する治療の報告は少ない. 今回, 自己免疫性膵炎と炎症性腹部大動脈瘤を合併した IgG4 関連疾患を経験した. 症例は 75 歳男性. 全身倦怠感と皮膚黄染のため来院し,T-Bil 24.5 mg/dl と上昇していた.CT で膵はび漫性に腫大しソーセージ様を呈していた. 胆管の拡張と胆嚢の緊満を認め, 自己免疫性膵炎による胆管閉塞と診断した. また, 炎症性腹部大動脈瘤を認め, 瘤径は 49 mm で外膜の肥厚は 6 mm であった. 右水腎症を認め, 動脈瘤の炎症が右尿管を巻き込んだためと考えた. 経皮的胆嚢ドレナージを行った後, プレドニゾロン 30 mg/ 日の内服を開始した.3 カ月後の CT で膵の腫大と胆管の拡張は消失した. 動脈瘤の外膜の肥厚は 3 mm と減少したが, 右腎は萎縮した. プレドニゾロンを漸減して中止し, 初診から1 年 2カ月後に人工血管置換術を行った. この際, 血清 IgG4 の上昇を認めなかったが, 瘤壁の標本で IgG4 陽性形質細胞は 25-41/HPF,IgG4/IgG 陽性細胞比は 77.7% で,IgG4 関連疾患と診断した. 術後, 後腹膜の肥厚は減少し,4 年 6 カ月経過したが, 自己免疫性膵炎の再燃もない. Keiji Iyori, Yutaka Takayama 2), Yoshitaka Mitsumori, Kenji riizumi, Ryoichi Hashimoto Department of Cardiovascular Surgery,Yamanashi Kosei Hospital, 2) Department of Vascular Surgery, Ibaraki Prefectural Central Hospital Key words IgG4 関連疾患炎症性腹部大動脈瘤自己免疫性膵炎 ( 原稿受領 ; 採用 ) はじめに IgG4 関連疾患 (IgG4-retated disease;igg4-rd) とは, 高 IgG4 血症と組織でのリンパ球と IgG4 陽性形質細胞のび漫性浸潤と線維化を特徴とする疾患である.2001 年に Hamano らが自己免疫性膵炎での高 IgG4 血症を報告して以来,IgG4-RD は肝臓, 胆管, 胆嚢, 涙腺, 唾液腺, 後腹膜腔など, ほぼ全身の臓器で報告され全身性の慢性炎症性疾患として注目されるようになった 2 4). 近年, 炎症性腹部大動脈瘤 (inflammtory abdominal aortic anuerysm; I) の一部も IgG4-RD であると考えられているが 5,6), 自己免疫性膵炎との合併についての報告は少ない 7,8). 今回,I および自己免疫性膵炎が併存し IgG4-RD と考えられた症例を経験したので報告す責任著者伊從敬二 : 山梨厚生病院心臓血管外科 ( 山梨県山梨市落合 860) IgG4-RD 炎症性腹部大動脈瘤, 自己免疫性膵炎 51

B C D 図1 入院時の CT 膵はび漫性に腫大し肝内胆管と総胆管は拡張し( B) 胆嚢は緊満していた(C) 腹部大動脈瘤の前面の外膜は 6 mm に肥厚し右水腎症を認めた(D) mg dl HDL-Chol 160.

黄疸既往歴特になし様を呈し肝内胆管および総胆管の拡張胆嚢の緊現病歴約 1 カ月続く全身倦怠感と皮膚黄染のた満を認め胆嚢壁は肥厚していたまた左腎動脈め当院を受診し黄疸を認めたため精査加療目的で分岐部直下に壁在血栓を伴う最大径 49 mm

2 血圧 181 81 mmhg 脈拍 58 分整全身管は外膜の肥厚部まで拡張していた以上より自に黄疸を認めた腹部では肝脾を触知せず圧痛己免疫性膵炎による胆管閉塞および I によを認めなかったが手拳大の拍動性腫瘤を触知した

5 mg ナージを行い 10 日後からプレドニゾロン 30 mg dl LP 1712 IU L ggtp 666 IU L ST 100 IU 日の内服を開始した 1 カ月後ビリルビン値は正 L LT 112 IU L LDH 184 IU L MI 57

2 B C D 図1 入院時の CT 膵はび漫性に腫大し肝内胆管と総胆管は拡張し( B) 胆嚢は緊満していた(C) 腹部大動脈瘤の前面の外膜は 6 mm に肥厚し右水腎症を認めた(D) mg dl HDL-Chol mg dl で閉塞性黄疸とる肝機能異常を認めたが炎症所見は軽度のみであっ症例たまた脂質代謝異常を認めた入院時血清 IgG IgG4 値を測定しなかった症例 75 歳男性 CT 所見(図膵はび漫性に腫大しソーセージ主訴全身倦怠感黄疸既往歴特になし様を呈し肝内胆管および総胆管の拡張胆嚢の緊現病歴約 1 カ月続く全身倦怠感と皮膚黄染のた満を認め胆嚢壁は肥厚していたまた左腎動脈め当院を受診し黄疸を認めたため精査加療目的で分岐部直下に壁在血栓を伴う最大径 49 mm の腹部入院した大動脈瘤を認めその外膜は 6 mm に肥厚しいわ入院時現症身長 154 cm 体重 54 kg 体温ゆる mantle sign を示していた右腎盂から上部尿 37.2 血圧 mmhg 脈拍 58 分整全身管は外膜の肥厚部まで拡張していた以上より自に黄疸を認めた腹部では肝脾を触知せず圧痛己免疫性膵炎による胆管閉塞および I によを認めなかったが手拳大の拍動性腫瘤を触知したる右尿管狭窄と診断した 3 入院時検査 WBC ml Hb 12.1 g dl 3 52 臨床経過閉塞性黄疸に対して経皮的胆嚢ドレ Plt ml T-bil 24.5 mg dl D-bil 16.5 mg ナージを行い 10 日後からプレドニゾロン 30 mg dl LP 1712 IU L ggtp 666 IU L ST 100 IU 日の内服を開始した 1 カ月後ビリルビン値は正 L LT 112 IU L LDH 184 IU L MI 57 IU L 常化し胆汁の排液が減少したためドレナージ LIP 38 IU L BUN 11.8 mg dl Cr 0.8 mg dl チューブを抜去した 3 カ月後の CT で膵の腫大お CRP 0.63 mg dl TG 221 mg dl LDL-Cho 249 よび胆道系の拡張は消失し腹部大動脈瘤の外膜の心臓 Vol.47 No.1(2015)

図2 B C D ステロイド使用 3 カ月後の CT 膵の腫大と胆道系の拡張は消失した( B) 大動脈瘤の外膜の肥厚は 3 mm と減少し右腎は萎縮した(C D) 肥厚は 3 mm と減少したが

症性細胞浸潤を伴う線維増生で肥厚していた炎症診から 1 年 2 カ月後に手術を行ったこの際血清性細胞浸潤はリンパ球と形質細胞が中心でリンパ濾 IgG 1093 mg dl IgG4 87.

腹膜は白色調で著しい肥厚を認め十二指腸腸間た閉塞性静脈炎の所見を認めたが神経束周囲への炎症の波及を認めなかった膜結腸間膜尿管を巻き込み境界が不明瞭であっ免疫染色(図 4C D) 多数の IgG

77.7 であった癒着のため両側総腸骨動脈内腸骨動脈のテーピン術後経過経過は良好で術後 21 病日に退院したグは困難であった左腎動脈上の大動脈を遮断して 6 カ月後の CT で後腹膜の肥厚はさらに減少した

3 図2 B C D ステロイド使用 3 カ月後の CT 膵の腫大と胆道系の拡張は消失した( B) 大動脈瘤の外膜の肥厚は 3 mm と減少し右腎は萎縮した(C D) 肥厚は 3 mm と減少したが右腎は萎縮した(図 2) 瘤壁の病理組織所見プレドニゾロンの漸減を行ったが漸減時に血小板 EVG および HE 染色(図 4 B) 外膜は高度の炎の減少を認めたため中止まで 10 カ月を要した初症性細胞浸潤を伴う線維増生で肥厚していた炎症診から 1 年 2 カ月後に手術を行ったこの際血清性細胞浸潤はリンパ球と形質細胞が中心でリンパ濾 IgG 1093 mg dl IgG mg dl で上昇を認め胞を形成し好酸球をわずかに認め(最大 5 high- なかった power field HPF) 好中球をほとんど認めなかっ手術所見正中切開で開腹した動脈瘤前面の後腹膜は白色調で著しい肥厚を認め十二指腸腸間た閉塞性静脈炎の所見を認めたが神経束周囲への炎症の波及を認めなかった膜結腸間膜尿管を巻き込み境界が不明瞭であっ免疫染色(図 4C D) 多数の IgG および IgG4 陽た(図 3) 中枢では左腎動脈上の大動脈末梢では性形質細胞を認め IgG4 陽性形質細胞は両側外腸骨動脈をテーピングした後腹膜の肥厚と HPF IgG4 IgG 陽性細胞比は 77.7 であった癒着のため両側総腸骨動脈内腸骨動脈のテーピン術後経過経過は良好で術後 21 病日に退院したグは困難であった左腎動脈上の大動脈を遮断して 6 カ月後の CT で後腹膜の肥厚はさらに減少した左腎動脈直下からの Y 型人工血管置換術を行った術後はステロイドを使用せず 4 年 6 カ月経過した両側総腸骨動脈は縫合閉鎖して人工血管の脚は両が自己免疫性膵炎は再燃していない側外腸骨動脈に端側吻合した IgG4-RD 炎症性腹部大動脈瘤自己免疫性膵炎 53

質細胞の浸潤と線維化を認める病因は不明とされてきたが病理所見で IgG4-RD と共通の所見を示し最近の報告によると I 症例の中に血清 IgG4 が高値で IgG4 陽性形質細胞を多数認め IgG4RD と診断されるものがあり何らかの免疫機序の 5,6) 関与が示唆され注目されている IgG4-RD 包括診断基準 2011 では 3 つの診断項 MC M 2) 目がある

4 質細胞の浸潤と線維化を認める病因は不明とされてきたが病理所見で IgG4-RD と共通の所見を示し最近の報告によると I 症例の中に血清 IgG4 が高値で IgG4 陽性形質細胞を多数認め IgG4RD と診断されるものがあり何らかの免疫機序の 5,6) 関与が示唆され注目されている IgG4-RD 包括診断基準 2011 では 3 つの診断項 MC M 2) 目がある臨床的に単一または複数臓器に特徴的なび漫性あるいは限局性腫大腫瘤結節肥厚性病変を認めること 2)血液学的に高 IgG4 血症 I (135 mg dl 以上)を認めること 3)病理組織学的に ①著明なリンパ球形質細胞の浸潤と線維化を認め ②IgG4 陽性細胞比 40 以上かつ IgG4 陽性形質細胞が 10 HPF を超えること以上が提案された 2) 3)を満たすものを確定診断群 3) を満たすものを準確診群 2)を満たすものを疑図3 診群とした本例は血清 IgG4 値の上昇を認めな術中写真 M 腸間膜 MC 結腸間膜 I 炎症性腹部大動脈瘤かったため準確診群といえる Kasashima らは I 壁の IgG4 陽性形質細胞が 60 HPF 以上かつ IgG4 IgG 陽性細胞比 60 以上である群を IgG4RD I これを満たさない群を non-igg4-rd I と分類し臨床血液病理所見等を比較検考察討した前述の診断基準より厳格であるが I 自己免疫性膵炎はその発症に自己免疫機序の関与の約半数が IgG4-RD I と分類された IgG-RD が疑われる膵炎であり IgG4-RD の膵病変である I では腹痛や背部痛の頻度は低く気管支喘可能性が高いとされている激しい腹痛など膵炎と息やリウマチなどのアレルギーや自己免疫性疾患のしての急性発症はなく緩やかな症状であるが本例合併が多く血清 IgG4 値や IgE 値が高値であったのように閉塞性黄疸を伴うことがある画像所見でまた病理組織では好中球浸潤は稀で好酸球浸はソーセージ様を呈するび漫性膵腫大や膵管のび漫潤やリンパ濾胞の形成閉塞性静脈炎神経束周囲性狭細像など特徴的な所見を示す病理所見ではへの炎症の波及などが特徴であった高度のリンパ球と形質細胞の浸潤と線維化など 1,9 1 IgG4-RD と共通の所見を示す I はすべての腹部大動脈瘤の 5 10 を占めると報告されている 54 12,13) 5,14) IgG4-RD の組織像や臨床像はステロイドによく反応し血清 IgG4 値も低下することが知られている 3,4,7,8) 本例もステロイド使用後に CT 所見で膵の動脈瘤壁の外膜の肥厚腫大は改善し I の外膜の肥厚は縮小したスや周囲の後腹膜の線維化などが特徴で CT ではテロイド使用後の病理組織で IgG4-RD の基準を満 mantle sign を呈する周囲組織と強固に癒着し本たしたが血清 IgG4 値の上昇を認めなかったス例のように尿管を巻き込み水腎症をきたすこともあテロイドの使用により血清 IgG4 値が正常化した可る病理所見では肥厚した外膜にリンパ濾胞と形能性が考えられるが急性期の IgG4 値が測定され心臓 Vol.47 No.1(2015)

B I M C 図4 D 動脈瘤の外膜肥厚部の病理組織Ａ EVG 染色 20 倍外膜は高度の炎症性細胞浸潤を伴う線維増生で肥厚している(I 内膜 M 中膜外膜) Ｂ HE 染色

IgG4 陽性形質細胞は 25-41 HPF IgG4 IgG 陽性細胞比は 77.

IgG4-RD と診断された症例でも血清 IgG4 の上昇がない症例があり正常人の 5 で血清 IgG4 値 1 の上昇を認めるとされるため血清 IgG4 値のみでは

り治療し得た症例を経験した IgG4-RD の診断治菲薄化し破裂のリスクが高まると考えられるため療は確立されつつあるが病因や病態などについて議論のあるところである 5,14)

5 B I M C 図4 D 動脈瘤の外膜肥厚部の病理組織Ａ EVG 染色 20 倍外膜は高度の炎症性細胞浸潤を伴う線維増生で肥厚している(I 内膜 M 中膜外膜) Ｂ HE 染色 100 倍炎症性細胞浸潤はリンパ球と形質細胞が中心でリンパ濾胞を形成しているＣ IgG 染色 400 倍多数の IgG 陽性形質細胞を認めるＤ IgG4 染色 400 倍 IgG4 陽性形質細胞は HPF IgG4 IgG 陽性細胞比は 77.7 であった 9) ていないため判断ができない IgG4-RD の診断にているため注意深い経過観察が必要と考えていは血清 IgG4 値の上昇が重要であるが組織学的るに IgG4-RD と診断された症例でも血清 IgG4 の上昇がない症例があり正常人の 5 で血清 IgG4 値 1 の上昇を認めるとされるため血清 IgG4 値のみでは IgG4-RD の診断はできないおわりに炎症性腹部大動脈瘤と自己免疫性膵炎を合併した IgG4-RD に対してステロイドの使用と手術によステロイドの使用は I においては動脈壁がり治療し得た症例を経験した IgG4-RD の診断治菲薄化し破裂のリスクが高まると考えられるため療は確立されつつあるが病因や病態などについて議論のあるところである 5,14) 本例では自己免疫性膵炎を寛解させるためにステロイドを使用し寛解はいまだに不明なことが多く一臨床経験として報告した後にステロイドを中止しその 4 カ月後に手術を行った術後は再開していないがステロイド中止後の自己免疫性膵炎の再発率はといわれ IgG4-RD 炎症性腹部大動脈瘤自己免疫性膵炎 55

6 文献 Hamano H,Kawa S,Horiuchi,et al:high serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001;344: ) IgG4 関連全身硬化性疾患の診断法の確立と治療法の開発に関する研究班. 新規疾患,IgG4 関連多臓器リンパ増殖性疾患 (IgG4+MOLPS) の確立のための研究班 : IgG4 関連疾患包括診断基準日内会誌 2012;101: ) 笠島史成, 松本康, 遠藤將光, ほか :IgG4 関連疾患動脈病変のスペクトラム.Heart View 2012;16: ) 廣井透雄 : 心血管系の慢性炎症 Ⅱ. 特殊な病態 5)IgG4 関連疾患.Bio Clinica 2012;1(suppl : ) Kasashima S,Zen Y,Kawashima,et al: new clinicopathological entity of IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2009;49: ) Sakata N,Tashiro T,Uesugi N,et al:igg4-positive plasma cells in inflammatory abdominal aortic aneurysm:the possibility of an aortic manifestation of IgG4- related sclerosing disease. m J Surg Pathol 2008;32: ) Ito H,Kaizaki Y,Noda Y,et al:igg4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm associatede with autoimmune pancreatitis. Pathol Int 2008;58: ) Matsuki Y,Sato K,Fujikawa,et al: case of incidentally detected IgG4-related sclerosing disease involving inflammatory abdominal aortic aneurysm and autoimmune pancreatitis. Mod Rheumatol 2010;20: ) 神沢輝実 : 自己免疫性膵炎から全身性疾患への展開. 日消誌 2008;105: ) 川茂幸 : 自己免疫性膵炎の免疫異常. 日消誌 2008; 105: Sah RP,Chari ST:Serologic issue in IgG4-related systemic disease and autoimmune panceratitis. Curr Opin Rheumatol 2011;23: ) Walker DI,Bloor K,Williams G,et al:inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Br J Surg 1972;59: ) Hellmann DB,Grand DJ,Freischlag J:Inflammatory abdominal aortic aneurysm. JM 2007;297: ) Kasashima S,Zen Y:IgG4-related inflammatory abdominal aortic aneurysm. Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 心臓 Vol.47 No.1(2015)

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BMP7MS08_693.pdf 106 第IX章写真 1 胆囊捻転症症例 1 重症胆囊炎) ａｂｃｄａ. 術中写真 1 ｂ. 術中写真 2 ｃ. 腹部超音波検査ｄ. 浮遊胆囊 Gross の分類写真 2 胆囊捻転症症例 2 重症胆囊炎) ａｂｃａ. CT 胆囊壁の肥厚と造影不良(A) 胆囊周囲液体貯留(B) ｂ. MRI T 2強調像における pericholecystic high signal 矢印