食道癌術後の漢方薬使用 Table The Clinicopathological characteristics of the 9 patients who received esophagectomy Number of patients Gender (male/female) Age (ye

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1 日外科系連会誌 7(4):7 76, 特集 手術前後の漢方薬使用の意義 食道癌術後の外来診療における漢方薬の使用について 静岡県立静岡がんセンター食道外科佐藤弘 内容要旨 目的 食道癌術後の外来診療における漢方薬の使用状況とその効果を明らかにすること. 対象と方法 年 月から 年 月までに食道癌術後で外来を受診した9 例を対象に, 術後の愁訴の改善目的に処方された内服薬の頻度, そのうち漢方薬の使用頻度と種類, 症状改善の有無, 使用期間をretrospectiveに検討し, 漢方薬の効果を評価した. 術後の体力低下 食欲不振に十全大補湯, 便秘症状に大建中湯, 胃食道逆流症状に六君子湯, 初期感冒症状に葛根湯, 咽頭異和感に半夏厚朴湯, ダンピング症候群に大建中湯 + 小建中湯を処方. 結果 何らかの内服薬が処方されていたのは76 例 (8%). 漢方薬が処方されていたのは 例 ( %). 使用漢方薬は, 十全大補湯 8 例, 大建中湯 6 例, 六君子湯 4 例, 小建中湯 例, 半夏厚朴湯 例, 葛根湯 例. 症状の緩和などの自覚症状の改善に関しては, 漢方薬使用 例中 8 例 (9%) で効果あり.7 例 (5%) で著効. 結論 術後の様々な愁訴に対して漢方薬の有効例を認め, 特に術後の体力低下 食欲不振例に十全大補湯, 胃管の逆流症状に六君子湯は有効. 索引用語 : 食道癌術後, 外来診療, 漢方薬 はじめに一般に外科手術により臓器欠損, 非生理的再建, 神経 血行障害, 癒着などにより代謝異常, 栄養障害, 腸閉塞, 不定愁訴, 免疫低下を引き起こす. 周術期における漢方治療は, これらの症状に対する緩和作用が期待される. 食道癌手術は頸部, 胸部, 腹部の 領域に及ぶ, 高度侵襲手術である. 手術の範囲が大きいために疼痛が強く長期間持続することもあり, また栄養状態も低下することが多く, 術後の外来診療においても様々な愁訴を認める. 多い愁訴は, だるい, 疲れやすい, 食欲がない, 痛い, 食べると冷や汗をかいたり気持ち悪くなる, むかむかする, 夜, 第 6 回日本外科系連合学会学術集会シンポジウム7 連絡先佐藤弘 5-98 埼玉県日高市山根 97- 埼玉医科大学国際医療センター消化器外科 眠れない, いらいらする, 風邪をひきやすい, 冷え症になった, むくみがでやすい, 咳がでる, 喉が いがいが する, などである. 術後のquality of life(qol) を考えた際, 術後の不定愁訴に適切に対応することは, 極めて重要である. そのような症状に対し, 生活 栄養指導だけでは改善せず, 様々な西洋薬を用いることは一般的である. しかし, 中止の際のrebound 現象による症状の急性増悪も経験することがある. また食道癌は高齢者に多い疾患であり, 飲酒や喫煙がリスク因子であることなどから, 多くの併存疾患を認めることが多い. このような場合, 人で多くの疾患に罹患していることが多く, 西洋薬が多種類用いられていることも多い. また器質的障害に起因しない多くの愁訴は, 漢方的な 証 の概念でとらえた方が理解しやすく, 附随した症状を治療する目的を兼ねて漢方薬を使用することも多 7

2 食道癌術後の漢方薬使用 Table The Clinicopathological characteristics of the 9 patients who received esophagectomy Number of patients Gender (male/female) Age (years) Operation (Cervical esophagectomy/thoracic esophagectomy) Reconstruction (Free jejunal/pedicled jejunum/gastric Tube) Pretreatment (None/NAC/dCRT) 9 75/7 65±7 (44-8) 7/85 7/5/8 5//9 NAC: neoadjuvant chemotherapy, dcrt: definitive chemoradiotherapy い ). さらには西洋薬を長期練用する場合の副作用に対しても, 漢方薬を併用することで, 西洋薬の投与期間の短縮が可能であったり, 漸減することが可能となることも経験する. 以上のことを踏まえると, 代表的な高度侵襲手術のつである食道癌手術の術後の外来診療に漢方薬が有効なケースが多いと推測される. しかしながら, 食道癌術後の漢方薬の使用についての検討は, ほとんど行われていない. 目的食道癌術後の外来診療における漢方薬の使用状況とその効果を明らかにすること. 対象と方法 年 月から 年 月までに食道癌術後で著者の外来を受診した9 例を対象にした ( 重複例なし ). 診察時に再発が明らかな症例は除外した. 平均年齢 65 歳. 頸部食道癌 7 例, 胸部食道癌 85 例. 頸部食道癌に対しては咽頭喉頭合併切除 遊離空腸移植 永久気管孔造設術, 胸部食道癌には右開胸開腹胸部食道切除 胸骨後経路頸部食道胃管吻合術を施行した. 胃を再建に用いることが出来ない場合は有茎空腸による再建とした.Table に患者背景を示す. 術後の経過観察目的の外来診療時における以下の項目をretrospectiveに検討した. 術後の愁訴の改善目的で使用した内服薬の頻度, そのうち漢方薬の使用頻度, 漢方薬の種類と症状改善の有無, 使用期間をretrospectiveに検討した. 当院での食道癌術後の経過観察目的の外来診療では, ルーチンに使用している内服薬はない. 漢方薬処方の適応と期待される効果全身状態を勘案の上に適応を検討し, 主として術後の体力低下 食欲不振に十全大補湯, 便秘症状に大建中湯, 胃食道逆流症状に六君子湯, 初期 感冒症状に葛根湯, 咽頭異和感に半夏厚朴湯, 小建中湯がのぼせ, 発汗などの自律神経障害に効果的であることを踏まえ, ダンピング症候群に大建中湯 + 小建中湯を処方した. 以下, 各漢方薬の特徴から, 食道癌術後の期待される効果から, 投与の対象を下記のように考えた. ( ) 十全大補湯一般的な効能 効果 : 病後の体力低下, 疲労倦怠, 食欲不振, ねあせ, 手足の冷え, 貧血. 対象症例 : 術後の体力低下. ( ) 大建中湯一般的な効能 効果 : 腹が冷えて痛み, 腹部膨満感のあるもの. 対象症例 : 術後の便通不良. ( ) 大建中湯 + 小建中湯一般的な効能 効果 : 大建中湯による胃腸症状の改善と小建中湯による血管運動神経症状の改善によるダンピング症候群の症状軽減が期待される )). 対象症例 : 生活 栄養指導で改善しない難治性のダンピング症候群 ( 4 ) 六君子湯一般的な効能 効果 : 胃腸の弱いもので, 食欲がなく, みぞおちがつかえ, 疲れやすく, 貧血性で手足が冷えやすいもの. 胃炎, 胃アトニー, 胃下垂, 消化不良, 食欲不振, 胃痛, 嘔吐. 対象症例 : 術後の再建胃管の機能障害. ( 5 ) 半夏厚朴湯一般的な効能 効果 : 気分がふさいで, 咽喉, 食道部に異物感があり, ときに動悸 めまい 嘔吐などの症状を伴う. 不安神経症, 神経性胃炎, 咳, しわがれ声, 神経性食道狭窄, 不眠症. 7

3 日本外科系連合学会誌第 7 巻 4 号 Table The Clinical effects of Kampo among post-esophageal surgery patients Clinical Effects Drugs Patients Very effective effective no change Jyuzendaihoto Daikenchuto Daikenchuto+Shokenchuto Rittukunshito Hangekobokuto Kattukonto 対象症例 : 術後の咽頭異和感, 空咳. ( 6 ) 葛根湯一般的な効能 効果 : 頭痛, 悪寒, 発熱, 肩こり, 項 背部のこり, こわばり, インフルエンザ ( ウイルス増殖抑制作用あり ). 対象症例 : 感冒症状の初期症状や術後の体力低下に伴い容易に感冒に罹患する状態. 結果術後の愁訴の改善を目的に, 何らかの内服薬が処方されていたのは76 例 (8%). そのうち漢方薬が処方されていたのは 例 (%). 処方例の6% に相当する. 漢方薬使用例中 例は使用期間が短いなどで評価不能であるが, 症状の緩和などの自覚症状の改善に関しては,7 例 (5%) で著効. 8 例 (9%) で効果を認めた. 使用漢方薬別の効果を示す (Table ). ( ) 十全大補湯 ( 8 例 ) 4 例 (5%) で著効した. 例で効果があったが, 例では効果を認めなかった. 術後の体力低下に効果が期待できると言える. ( ) 大建中湯 ( 6 例 ) 著効例は認めなかったが,5 例で効果を認めた. うち 例はダンピング症候群の治療目的のため小建中湯を併用した. 便通のコントロールに効果が期待できる. ( ) 大建中湯 + 小建中湯 ( 例 ) 併用 例中 例にダンピング症候群の症状改善を認めた. 対応が難しいダンピング症候群の症状緩和が期待できる. ( 4 ) 六君子湯 ( 4 例 ) 例で著効した. 例で効果あり. 逆流症状の改善や食欲増進に効果が期待できる. ( 5 ) 半夏厚朴湯 ( 例 ) 例とも術後の咳の抑制に効果を認めた. 咽頭 異和感による咳に対する効果が期待できる. ( 6 ) 葛根湯 ( 例 ) 例とも感冒の初期症状を改善した. 体力低下のある食道癌の術後患者において有効であった. 考察胸部食道癌手術は前述したように高度侵襲手術であり, 術後に様々な愁訴を認めることが多い. 術後の経過観察目的の外来診療において, 適切に愁訴に対応することを要求される. 生活指導や西洋薬による対応が重要であり, 第一選択となることが多いが, 効果が不十分なことも多く, 漢方薬をしばしば使用する. 外科医療における漢方医学の主な意義は術後合併症の軽減, 補助療法 ( 放射線療法, 化学療法 ) の副作用 合併症の軽減, 全身的な栄養管理 体力の改善などと考えられる. 漢方薬は, このような特徴を持っているので, 食道癌の術後外来診療においても, その効果が期待される. 今回の検討では, 約 割の食道癌の術後外来患者が漢方薬を使用していた. 十全大補湯は, 術後の気力や体力の低下に対して効果を示した. 基礎的研究では, 癌免疫賦活作用による癌転移抑制, 再発抑制効果も報告され, このような効果も期待される. 大建中湯は, 最もよく研究されている漢方薬で外科手術の周術期においても頻用されている. 術後のイレウス ( 麻痺性, 単純性 ) や排便異常の改善, 発症予防に使用されている. 著効例は認めなかったが, 高い割合で効果を認めた. 大腸癌手術の術後管理において, 腸蠕動の早期回復を期待し, 大建中湯を用いる方法も報告されている. われわれの施設でも, 食道癌術後の腸蠕動の早期回復目的に, 大建中湯の使用を開始し, 現在症例を集積しているところである. 74

4 食道癌術後の漢方薬使用 術後のダンピング症候群に対する対応は, 食事指導を軸とした生活指導が主体であるが, 難治性のこともよく経験する. 大建中湯 + 小建中湯の使用によりダンピング症候群が 例中 例で改善した. 生活指導で改善しなかった症例で改善したことは, 非常に大きな意味があると言える. 術後の再建胃管への胆汁などの逆流や胃管内で食物の停滞も多い愁訴であり, なかなか症状が改善しない. 六君子湯は4 例中 例で著効し, 高い有用性を示した. 最近, 食欲とGhreinの関係が注目されている 4). 食道癌術後の食欲改善や体重の回復に対するGhreinの効果も報告され 5),Ghrein 分泌促進作用のある六君子湯 6) のさらなる有効活用が期待できる. 食道癌手術は, 頸部操作を伴い, 容易に消化液が逆流することより, 咽頭異和感は多い愁訴である. 消化液の逆流を減らすような生活指導や鎮咳薬での対応では, 改善を認めないことも多い. 半夏厚朴湯は術後の咽頭異和感に有用であった. 葛根湯は, 広く用いられている漢方薬であり, 感冒の初期症状に有用と思われる. 術後の患者は, 一般的に健常人より易感染性と考えられ, そのような場合に処方する価値があると思われ, 今回の検討結果でも有効であった. 現在の食道癌の治療は, 手術だけではなく, 化学療法や放射線療法を組み合わせた集学的治療が主体であり, 癌そのものの症状に対する対応だけでなく, 治療によって生じる副作用 合併症にも適切に対応することが要求される. 今回, 検討した漢方薬の他に, タキサン系抗がん剤による神経痛に有用との報告がある牛車腎気丸 7), 細胞性免疫機能を活性化させ, 生体防御能を改善させる補中益気湯 8), せん妄による興奮を抑える抑肝散 9) など様々な漢方薬の効果が期待される. 食道癌に対する集学的治療の中で, 漢方薬は今後, ますます活用されると思われる. 結論約 割の食道癌術後患者が外来診療で漢方薬を使用していた. 術後の様々な愁訴に対して漢方薬の有効例を認め, 特に術後の体力低下 食欲不振例に十全大補湯, 胃管の逆流症状に六君子湯は有効であった. 今後, 集学的治療や周術期管理においても, 漢方薬は有効活用できる可能性があり, 今後のデーターの集積が期待される. 文献 ) 太田惠一朗, 西満正 : 最近の老年者と漢方治療の話題 () 消化器癌 ( 特に胃癌 ) 術後. 老化と疾患 :7-,99 ) 白水倶弘 : 消化器外科における漢方療法.Prog Med 6:76-8,996 ) 佐々木襄, 井上邦典, 川口正晴, 他 : ダンピング症候群に対する大建中湯の使用経験. 漢方診療 4:5-5,985 4) 瀬戸泰之, 三浦洋菜 : 胃癌からみたGhrein. 癌と化療 7:49-45, 5)Yamamoto K, Takiguchi S, Miyata H, et al : Randomized phase Ⅱ study of clinical effects of ghrelin after esophagectomy with gastric tube reconstruction. Surgery 48:-8, 6)Takeda H, Sadakane C, Hattori T, et al : Rikkunshito, an Herbal Medicine, Suppresses Cisplatin-Induced Anorexia in Rats Via 5-HT Receptor Antagonism 4 : 4-, 8 7) 高島勉 : 乳癌におけるパクリタキセルの末梢神経障害への牛車腎気丸の応用. 癌の臨 5:58-59,5 8)Utsuyama M, Seidal H, Kitagawa M, et al : Immunological restoration and anti-tumor effect by Japanese herbal medicine in aged mice. Mech Ageing Dev : 4-5, 9) 河野透 :EBMによる外科領域の漢方の使い方. 第 版, 北島政樹ほか監修, ライフサイエンス, 東京,9,p7-9 75

5 日本外科系連合学会誌第 7 巻 4 号 The use of Kampo (Japanese Herbal Medicines) in an Outpatient Clinic After Surger y for Esophageal Cancer Hiroshi Sato Division of Esophageal Surgery, Shizuoka Cancer Center (Purpose) The aim of this study was to clarify the indications for use and effectiveness of Kampo (Japanese herbal medicines) in an outpatient clinic after surgery for esophageal cancer. (Patients and Methods) A retrospective analysis was carried out from the records of 9 patients treated in the outpatient clinic between December and February who underwent surgery for esophageal cancer. Among these patients, the frequency of using an oral medication and Kampo, the improvement of symptoms, and the oral administration period were evaluated. Juzentaihoto was used for postoperative physical fatigue, Daikentyuto for constipation, Rittukunshito for gastroesophageal-reflux symptom, Kattukonto for initial cold symptoms, Hangekobokuto for discomfort of the pharynx and Daikenchuto and Shokenchuto for dumping syndrome. (Result) A specific oral medication was prescribed for 76 patients (8%). Among them, patients (%) used Kampo, eight patients used Juzentaihoto, six Daikentyuto, four Rittukunshito, three Shokenchuto, and two each used Hangekobokuto and Kattukonto. A total of 8 of these patients (9%) noted improvements in their symptoms, and seven of these patients (5%) reported that the treatment was very effective. (Conclusions) Kampo was effective in most patients for the treatment of postoperative various complaints. In particular, Juzentaihoto was useful for postoperative physical fatigue and appetite loss, and Rittukunshito was useful for the regurgitation symptoms associated with the use of a stomach tube. Key words: post-esophagectomy, outpatient clinic, Kampo 76

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