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1 Case Presentations ケースプレゼンテーション ジリ貧病院の再生 佐賀県にある佐賀九州北部メディカルセンター ( S M C ) は 床を抱える急性期病院だ 九州医療大学 ( 福岡県 ) の分院として 1970 年代後半に設立され 当初は順調に経営されていたが 2001 年からは赤字が続いている 医療収入は増加しているが 人件費も増加して医療材料費が高止まりしているため 支出増加分をカバーすることができていない 2014 年の損益分岐点売上は,200 百万円であったのに対し 売上実績は 9,500 百万円にとどまっている 結果として SMC は 0 円を稼ぐのに 9 円支出している状態である ( 添付資料 1 2 参照 ) 九州医療大学の常任理事である植田正樹医師は S M C の改革プロジェクトリーダーとして任命された 医療コンサルタントを含め 名で 現状を把握するためのプロジェクトを進めた結果 以下のような状況であることが分かった 佐賀県東部医療圏の特徴 厚生労働省の地域保健医療基礎統計な どの調査によると SMCがある佐賀県東部二次医療圏では 20 年から2035 年にかけて人口は 17 % 減少する一方で 7 5 歳以上の人口は 35% 増加し 75 歳以上の医療需要は 48 % 増加すると予想されている この医療圏の現在の病床数は一般急性期病床 療養型病床 回復期病床 精神病床とも不足しており 後方連携も困難な状況である また 人口あたりの診療所数も全国平均より著しく低いうえに 勤務医数 看護師数とも極端に少ない 以上から東部二次医療圏は 高齢者の医療需要が急速に増加するにもかかわらず医療資源が不足し さらに後方連携も非常に困難な地域と言える SMC を取り巻く環境 SMCから北東へ5.5kmの地点に鳥栖総合病院 北西 8kmに県立がんセンターがある また SMCの南 8.5kmには佐賀国際医療大総合医療センター 南東 12kmには六角病院 南西 5kmには幸田総合病院がある これら競合 6 病院の疾患別構成 214

2 ジリ貧病院の再生 CASE 割合をみると 消化器 呼吸器 循環器および腎 男性生殖器 女性生殖器疾患が患者数の多い診療分野といえる しかし 患者数のうえで SMC が地域ナンバー 1といえる分野はない 競合 6 病院の特徴を抽出するために 厚 労省から公表されている DPC/PDPSデータを用いてシェア率 複雑性指数 効率性指数について検討した ( 添付資料 3 参照 ) 複雑性指標は 1を上回ると全国平均より複雑で重症な患者を診療し 1より低いと軽症の患者を診ている病院であることを意味 215

3 する 効率性指標は 同じ疾患で在院日数をいかに短く効率的な診療をしているかを表している 1 以上では全国平均より効率が良く 1 以下では効率が悪いと判断できる 競合 6 病院のうち佐賀国際医療大総合医療センターと県立がんセンターは複雑性の高い患者を多く診療し 鳥栖総合病院は比較的軽症の患者を多く診療している SMC の患者は外来 入院とも佐賀県鳥栖市と神埼市 福岡県久留米市が 75% を占める 福岡県小郡市地域からの患者は少なく この地域の患者の多くは鳥栖総合病院や佐賀国際医療大総合医療センター病院に受診しているものと思われる 救急輪番体制の現状 佐賀県地域医療再生計画によると 東部医療圏は人口に対する救急告示医療機関の数が県内で最も低い 鳥栖市 神埼市 福岡県小郡市 久留米市の4 市で二次救急輪番体制を組み 8つの病院がこれに参加しているが 実際に二次救急を引き受けられるのは鳥栖総合病院とSMCのみであり この地域の二次救急輪番体制は事実上崩壊している SMCの救急応需状況には大きな問題がある 救急隊からの要請患者の受け入れ状 況を輪番日と非輪番日で調査すると ここ 2 年間で受け入れ件数は増加しているが 輪番日で約 3 分の1 非輪番日では約半数の救急患者を断っている 救急収容を断るのは 専門科目外 処置中という理由が多い 収支悪化の要因分析 SMCが黒字決算であった 2000 年以前と現在を比較すると 黒字決算の時には人件費率は約 45 % であるのに対し 現在は 58% を占めている 一方で入院取扱い患者数は黒字決算期には年間 11 万人を超えていたが 現在では 万人を割り込んだ 黒字決算期に比べ医師数は増加したが 医師一人あたりの年間医療収入は低下し 全国の同規模病院の平均より1800 万円少ない 1.1 億円程度にとどまっている また病棟の看護師の数は多く 7:1 どころか患者 5.7 名に対し病棟看護師が 1 名の配置になっている 医療収入の内訳について見ると 外来収入が全収入の45% なのに対し 入院収入は50% しかなく 入院収入比率が低い 病床の平均稼働率は 72% で平均在院日数は 14 日である 一般外来患者からの入院率は 3 % にとどまるのに対し 紹介患者が入 216

4 ジリ貧病院の再生 CASE 院に結びつく率は約 20% 救急患者では約 30 % であった したがって 入院患者を増やすには 入院の重要なリソースである紹介患者と救急患者を積極的に受け入れて 早急に地域の信頼を回復することが重要となる 診療科別収支計算の結果 一般内科 心療内科 皮膚科 耳鼻咽喉科 小児科 人間ドック部がマイナスとなった ( 添付資料 4 に診療科別原価計算を示すが この時点では共通経費を配賦していない ) 職員からのヒアリング結果 4 年前 九州医療大学教授を定年退職した今井博医師が病院長として赴任した 今井は医療収入を増やすには まず医師を増員する必要があると考え 本学医学部の各教授のもとを回って医師の派遣を依頼した その結果 医師数は 15 名増員したが 多くは大学病院からのローテーションで 1 ~2 年で交代したため 患者からは担当医がすぐ代わると評判が悪かった 部門長からのヒアリングをもとに収支悪化の原因を分析すると 収入減少について (1) 患者が少ない (2) 診療単価が低い (3) 収益事業の先細り の3つの要因が考えられた 支出増加については (1) 固定費 の増加 (2) 変動費増加について検討した 患者減少の大きな要因として診療体制の弱体化が挙げられた 特に内科では専門分化した診療科構成となっており 1 診療科あたり医師 2~3 名にとどまっている そのため 各科のパワーが弱いうえに科の間の壁は厚く コミュニケーション不足もあって 診療科をまたいだ患者の押し付け合いが発生していた さらに 初診受付を午前中だけに限定して 午後の紹介患者を断ることから地元医療機関の信頼を損ねていた 救急患者を専門外という理由で断る背景には 一人当直体制 医師の高齢化など構造的な問題に加えて 若い医師が専門分野のみの教育を受け 幅広い診療能力を身につけるトレーニングを積んでいないという実態が明らかになった 診療単価が低い最大の要因は手術患者の減少である 外科医 麻酔科医とも不足しており手術室運営に支障をきたしている ヒアリングを通じて 医師自らの診療制限も明らかになった 例えば産婦人科はお産に力を入れているが 婦人科分野は手術に限界があるとして他院に紹介している 消化器内科は胃がんの内視鏡的治療の導 217

5 入が遅れている 皮膚科と眼科 耳鼻咽喉科では 医師が増員されたものの手術件数の増加に結び付いていない さらに 高額な検査機器が有効活用されていない 特に M R I は 3 T の高性能機を購入したにもかかわらず 十分に予約が入らず機器が遊んでいる 当日検査が全体の3 割を超え 結果として日によって検査数が不均衡となり 非効率的な検査技師の人員配置となっている また 安易に当日緊急の胸腹部 C T 撮影を依頼するなど 計画的な診療がなされていないのだ 手術室稼働と麻酔科医問題 SMC の手術室 7 室のうち1 室は緊急手術用に常に空けられている 残り6 室についても空き枠が生じており 患者がいても手術予定を埋められない 一方で 消化器外科 脳外科と整形外科を中心に緊急手術例が増加しているが 夜間の救急応需や外傷への体制は不十分で つい先日も軽度の交通外傷の救急患者を断っていた その原因の1つが深刻な麻酔科医不足だ 現在は常勤麻酔科医 5 名であるが 複数の時短勤務者もいることから不足分は外部からの非常勤麻酔医に頼らざるを得ない さらに手術室看護師は不足しており 緊急手術へ の対応が十分ではない 各診療科の手術枠は硬直的に運用されており 手術の中止があっても他科による手術室利用の調整が複雑で手術室稼働率は 60 % 台前半にとどまっている 看護部を取り巻く環境 看護師にも時短勤務者が多く 病棟では夜勤の配置に苦慮している 一方で外来看護師の業務の中には 看護師でなくてもできる仕事が多い ベテラン医師の中には自分の外来に 看護師がつく ことを要求し 看護以外の雑用を頼んでいる また 外来看護師の中には救急や時間外患者を受けることを露骨に嫌い 医師が救急患者を受けにくい風潮をつくっている 一方で看護部長や副看護部長に対して 現場を知らない 現場に姿を見せない 現場の意見を聞かない という批判がある 7:1 看護配置基準を維持するために病棟への看護師配置は手厚いが 入院患者の看護 医療必要度は低く このままでは 7:1 看護配置基準の維持は難しい プロジェクトリーダーの改革案 SMC 改革プロジェクトリーダーの植田は 報告書を書き上げると 理事長室に向 218

6 ジリ貧病院の再生 CASE 付属資料 かった 理事長 S M C 改革プロジェクト案を出すにあたって いくつか伺いたいことがあります 1 つは S M C をいっそのこと廃院にしてしまう あるいは売却するという選択肢はありますか? と聞くと 理事長は それは困る 理事会も つぶさない 売らないということで改革を進めてほしい と要望している と答えた 植田は では さらに投資をするという選択肢はありますか? 例えば病院設備を建て替えるとか 数億円かけて外部からコンサルタントを呼ぶだとか と質問 内山は それもない もちろん 少々投資をしなければならないだろうが ハイリスク ハイリターンは困る SMC の建物はあと ~15 年で償却が終わるので それまでに 150 億円ほど積み立てることが必要だ と言う 植田は電話を切ったあと 腕組みをして目を閉じた 制約が多い中で改革案を仕上げるのは骨が折れそうだと胸の中でつぶやいた 219

7 付属資料 2 付属資料 3 220

8 221 ジリ貧病院の再生 CASE 付属資料 4

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