AA 航空事故調査報告書日本エアコミューター株式会社所属 JA8887 平成 22 年 5 月 28 日運輸安全委員会

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1 AA 航空事故調査報告書日本エアコミューター株式会社所属 JA8887 平成 22 年 5 月 28 日運輸安全委員会

2 本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘

3 参考本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて本報告書の本文中 3 分析に用いる分析の結果を表す用語は次のとおりとする 1 断定できる場合認められる 2 断定できないがほぼ間違いない場合推定される 3 可能性が高い場合考えられる 4 可能性がある場合可能性が考えられる可能性があると考えられる

4 日本エアコミューター株式会社所属 JA8887

5 航空事故調査報告書所属日本エアコミューター株式会社型式サーブ式 SAAB340B 型登録記号 JA8887 発生日時平成 21 年 11 月 29 日 17 時 31 分ごろ発生場所出雲空港滑走路上空平成 22 年 4 月 23 日運輸安全委員会 ( 航空部会 ) 議決委員長後藤昇弘 ( 部会長 ) 委員遠藤信介委員石川敏行委員豊岡昇委員首藤由紀委員品川敏昭 1 航空事故調査の経過 1.1 航空事故の概要日本エアコミューター株式会社所属サーブ式 SAAB340B 型 JA8887は平成 21 年 11 月 29 日 ( 日 ) 同社の定期 2356 便として出雲空港から大阪国際空港に向けて離陸した直後の17 時 31 分ごろ高度約 300ftにおいて機首左側に鳥が衝突したが計器の指示等に異常が見られなかったことから飛行を継続し大阪国際空港に18 時 12 分に着陸した着陸後同社による点検の結果機体に損傷が発見された同機には機長ほか乗務員 2 名及び乗客 36 名の計 39 名が搭乗していたが死傷者はなかった同機は中破したが火災は発生しなかった - 1 -

6 1.2 航空事故調査の概要調査組織運輸安全委員会は国土交通省航空局より通報を受けた平成 21 年 12 月 2 日本事故の調査を担当する主管調査官ほか1 名の航空事故調査官を指名したまた平成 21 年 12 月 7 日航空事故調査官を追加指名した外国の代表事故機の設計製造国であるスウェーデンに事故発生の通知をしたがその代表の指名はなかった調査の実施時期平成 21 年 12 月 2 日及び3 日平成 21 年 12 月 4 日機体調査及び口述聴取口述聴取原因関係者からの意見聴取原因関係者から意見聴取を行った 2 事実情報 2.1 飛行の経過日本エアコミューター株式会社 ( 以下同社という ) 所属サーブ式 SAAB 340B 型 JA8887( 以下同機という ) は平成 21 年 11 月 29 日機長ほか乗務員 2 名乗客 36 名が搭乗し同社の定期 2356 便として 17 時 30 分ごろ大阪国際空港へ向け出雲空港の滑走路 07から離陸した同機の飛行計画の概要は次のとおりである飛行方式 : 計器飛行方式出発地 : 出雲空港移動開始時間 :17 時 25 分巡航速度 :281kt 巡航高度:FL150 経路:JEC( 美保 VORTA しのだ C)~G597~ROKKO( 位置通報点 )~SKE( 信太 VOR/DME) 目的地 : 大阪国際空港所要時間 :45 分持久時間で表された燃料搭載量 : 2 時間 37 分代替空港 : 関西国際空港同機の離陸直後の17 時 31 分ごろ高度約 300ftにおいて鳥が機首左側に衝突した同機は計器の指示等に異常が見られなかったことから飛行を継続し大阪国際空港に18 時 12 分に着陸した - 2 -

7 同機には機長がPF( 主として操縦業務を担当する操縦士 ) として左操縦席に副操縦士がPM( 主として操縦以外の業務を担当する操縦士 ) として右操縦席に着座していた本事故に至るまでの飛行の経過及び機体の損傷状況に関する機長及び副操縦士並びに同社整備管理部の口述は概略次のとおりである (1) 機長当日は鹿児島空港に13 時 30 分ごろ出頭した当日の飛行予定は鹿児島 - 福岡福岡 - 出雲出雲 - 大阪大阪 - 出雲空港間の4レグのフライトで飛行前ブリーフィングは鹿児島空港で4 便分まとめて行ったが出雲空港における鳥に関する情報は特になかった出雲空港出発前の機体点検で機体に異常はなく離陸は17 時 30 分ごろだったこの日の日没は16 時 50 分ごろで既に辺りは暗くなっていたため着陸灯を点灯し滑走路 07から離陸した鳥を発見したのは離陸後 1 分ぐらいでちょうど脚が上がり終わったとほぼ同時ぐらいの高度約 300ftぐらいだったと思う着陸灯に照らし出されて3 羽の鳥が飛んでいるのが見え 2 羽は右翼下方をすり抜けて行ったが残りの1 羽が機首左側下部に衝突したこのときドンという音はしたが衝撃はなかった副操縦士に鳥が当たったことを伝えエンジンやプロペラ関係及び油圧与圧計器の指示をチェックしたが特に異常は見られなかったしかし衝突したところが機首左側下部であったので前脚に支障があるとまずいと思い脚の上げ下げを一度行い異常のないことを確認したその後鳥が衝突したところが翼やエンジンではないこと計器の指示等に異常が見られないこと異音や振動がないこと目的地やエンルート上の天候も良いことから副操縦士と検討し飛行の継続は可能と判断して大阪国際空港に向かうこととした鳥と衝突したことを出雲空港の同社運航管理者に対してカンパニー無線で伝え滑走路上に鳥の死骸や同機の部品等が落ちていないか点検を依頼したまた目的地である大阪国際空港の同社運航管理者への連絡は巡航高度に到達後行ったなおその後の飛行中も各計器の指示や異音振動等については注意を払っていたが特に異常はなかった大阪国際空港到着後は整備士とともに外部点検を行い機首左側下部の外板に血痕と凹みを確認したがその他のところに異常はなかった今回の鳥衝突は夜間であったことから離陸前に鳥を発見することができずまた離陸直後で低空であったことから避けることもできなかったしんじこ宍道湖にはトビやサギ水鳥がいて日中に飛行しているとよく見かける - 3 -

8 今回衝突したのは色も白くサギだったと思う (2) 副操縦士出雲空港から大阪国際空港への飛行時私は右席に着座していたしたがって離陸時は計器のモニター及び脚操作等をしていたので外は見ていなかったがバンという音がしたのでエンジン関係に何かあったのかと思いすぐにエンジン計器の指示を見たが異常はなかったすると機長が今鳥がぶつかったと言ったので再度エンジン計器の指示を確認したが特に異常はなかったので通常の上昇時の手順を行ったその後機長が鳥は機首左側下部にぶつかったようだと言ったことから前脚に問題が発生していないか確認するため速度を確認し上昇姿勢のまま脚を一度上下させ改めてエンジン計器の指示を確認しまた異音や振動がないことを確認しすべて異常がなかったことから機長と検討して大阪国際空港への飛行の継続を決定した大阪国際空港着陸後の点検で機首左側下部に衝突痕が確認できた (3) 整備管理部同機は大阪国際空港到着後すぐに同社の整備士による点検を行った結果機首左側下部の外板に血痕及び白色の羽毛並びに凹みを発見したその後引き続き損傷状況について詳細な点検を実施したところ凹んで変形した外板の内側にあるフレーム2ヶ所と縦通材 1ヶ所に変形が発見されたそこで航空機製造者に対して同社の修理施設がある鹿児島空港までの空輸及び修理方法に関する照会を行ったこれに対し航空機製造者からは現状のままでの空輸に問題がないとの見解及び修理手順の提示がありこれに基づいて同社は国土交通省航空局から空輸の許可を受けて 12 月 1 日に同機を鹿児島空港まで空輸した修理は鹿児島空港に到着した同日から同社の格納庫にて開始したが外板 ( 下部 ) にできた損傷部の修理を手順 ( 径 38mm 範囲内の外板切り取りを含む外板の整形 ) どおりに実施できないことが判明したこのため当該箇所の切り取りを拡大する修理方法に変更することとなりその修理範囲が長さ180mmに及ぶものとなったことから大修理相当となったなお他の損傷部については小修理相当の作業で復旧できた事故発生地点は出雲空港滑走路上空 ( 北緯 35 度 24 分 49 秒東経 132 度 53 分 24 秒 ) 飛行高度約 300ftで発生時刻は平成 21 年 11 月 29 日 17 時 31 分ごろであった ( 付図 1 推定飛行経路図及び出雲空港平面図付図 3 DFDR 記録参照 ) - 4 -

9 2.2 人の死亡行方不明及び負傷死傷者はなかった 2.3 航空機の損壊に関する情報損傷の程度中破航空機各部の損壊の状況機首左側の外板及びその外板の内側にあるフレーム2 本 (STA1022 及びS TA1290) 及び縦通材 1 本 ( 縦通材 22) に変形があり各部の損傷の詳細は下記のとおりであったなお当該損傷箇所は非与圧区域であった (1) 外板 ( 上部 ) 縦 196mm 横 196mmの範囲で最大で16mm 凹んでいた亀裂はなかった (2) 外板 ( 下部 ) 長さ150mm 及び140mmの折り目が発生していた (3) フレーム STA1022は長さ115mmにわたり変形していた STA1290は長さ130mmにわたり変形し最大 15mm 凹んでいた (4) 縦通材縦通材 22は長さ130mmにわたり変形していた縦通材 22とフレーム (STA1022) の接点は隙間ができていた ( 付図 4 損傷した外板内側構造部材の損傷箇所写真 1 事故機写真 2 損傷箇所写真 3 外板損傷状況の詳細参照 ) 2.4 航空機乗組員等に関する情報 (1) 機長男性 55 才定期運送用操縦士技能証明書 ( 飛行機 ) 平成 10 年 2 月 16 日限定事項サーブ式 SAAB340B 型平成 7 年 1 月 10 日第 1 種航空身体検査証明書有効期限平成 22 年 4 月 9 日総飛行時間 13,591 時間 15 分最近 30 日間の飛行時間 62 時間 06 分同型式機による飛行時間 9,663 時間 28 分最近 30 日間の飛行時間 62 時間 06 分 (2) 副操縦士男性 57 才定期運送用操縦士技能証明書 ( 飛行機 ) 平成 9 年 12 月 4 日 - 5 -

10 限定事項サーブ式 SAAB340B 型平成 6 年 10 月 13 日第 1 種航空身体検査証明書有効期限平成 21 年 12 月 21 日総飛行時間 15,252 時間 00 分最近 30 日間の飛行時間 48 時間 23 分同型式機による飛行時間 10,199 時間 50 分最近 30 日間の飛行時間 48 時間 23 分 2.5 航空機に関する情報航空機型式サーブ式 SAAB340B 型製造番号 340B-308 製造年月日平成 4 年 6 月 23 日耐空証明第大号有効期限平成 10 年 9 月 16 日から整備規程の適用を受けている期間耐空類別飛行機輸送 T 総飛行時間 28,414 時間 16 分定期点検 (C 点検平成 20 年 7 月 6 日 ) 後の飛行時間 2,586 時間 48 分 ( 付図 2 サーブ式 SAAB340B 型三面図参照 ) 重量及び重心位置事故当時同機の重量は27,501lb 重心位置は27.3%MACと推算されいずれも許容範囲 ( 最大離陸重量 28,500lb 事故当時の重量に対応する重心範囲 (18~37.6%MAC) 内にあったものと推定される 2.6 気象に関する情報出雲空港の事故関連時間帯の定時飛行場実況気象 (METAR) は次のとおりであった 17 時 00 分風向 110 風速 3kt 卓越視程 40km 雲雲量 1/8 雲形積雲雲底の高さ 3,000ft 雲量 3/8 雲形高積雲雲底の高さ 11,000ft 雲量 5/8 雲形高層雲雲底の高さ 15,000ft 気温 10 露点温度 4 高度計規制値 (QNH)30.13inHg - 6 -

11 2.7 飛行記録装置及び操縦室用音声記録装置に関する情報同機には米国ハネウェル社製飛行記録装置 ( パーツナンバー : 以下 DFDR] という ) 及び米国 L3コミュニケ-ション社製操縦室用音声記録装置 ( パーツナンバー : 以下 CVR という ) が装備されていた DFDRには同機が出雲空港を離陸してから大阪国際空港に着陸するまでの記録が残されていた CVRの記録時間は2 時間であったが鹿児島空港まで空輸を行ったため事故発生時の記録は上書き消去されていた時刻の照合は DFDRに記録されていた同機と管制機関との交信時のVHF 送信機のキーイング信号を管制交信記録に記録されていたNTTの時報と対応させることにより行った 2.8 その他必要な事項出雲空港周辺の環境及び鳥衝突の現状と対策出雲空港は宍道湖の西岸に位置しておりその周辺には森や河川があり田園が広がっている宍道湖は我が国有数の水鳥の飛来地で四季を通じて様々な鳥が飛来しており特にガンやカモ類が多いまた空港周辺に広がる田園や河川はこれらの鳥の餌... 場となり森はねぐらとなっている島根県出雲空港管理事務所 ( 以下空港管理事務所という ) は野生動物と航空機との衝突防止に関して出雲空港野生動物衝突防止計画等を策定し空港内の環境対策として計画的な除草を実施したり航空機との衝突の危険性をなくす対策として航空機の離着陸前の威嚇による排除のほか 4 月から11 月の早朝には猟友会による定期的な駆除活動を実施しているまた出雲空港鳥衝突防止連絡協議会を設置し運航の安全の確保と鳥衝突防止についての情報交換及び対策を図っている空港管理事務所は空港周辺に飛来する鳥種や航空機との衝突及び威嚇出動回数等の統計を作成しているが平成 7 年度から20 年度までの年度別威嚇出動回数は年度を追うごとに少なくなっており平成 20 年度では空港管理事務所が実施した威嚇出動は23 回猟友会による駆除出動は17 回であったまた飛行場周辺に飛来する鳥種はカモトビカラスサギスズメ等であるが航空機への衝突により回収されたのは24 羽で内訳はトビが12 羽カラスが2 羽サギが1 羽カモが2 羽その他スズメ等の小型の鳥が7 羽であったなお空港管理事務所は本事故発生時同機の通報を受けて空港内を捜索したが鳥の死骸は確認できなかった - 7 -

12 2.8.2 運航の方針同社のオペレーションマニュアル第 2 章 2-2 運航の方針には機長 (PIC) に関して以下のことが規定されている ( 抜粋 ) 4. 飛行の安全に関する最終責任はPICにある PICは緊急事態において飛行の安全を守るため必要と判断した場合このマニュアルをはじめ各規程類の定めにかかわらず臨機の措置をとることができる脚の格納時間同機の脚の格納時間は同社の定期点検時のデータによると約 8 秒であった 3 分析 3.1 機長及び副操縦士は適法な航空従事者技能証明及び有効な航空身体検査証明を有していた 3.2 同機は有効な耐空証明を有し所定の整備及び点検が実施されていた 3.3 当時の気象状態は本事故の発生に関連はなかったものと推定される 3.4 鳥が衝突した状況同機のDFDRの記録には鳥が衝突したことを示すデータはなかったが 2.1(1) に記述したように鳥が同機に衝突したのはちょうど脚が上がり終わったとほぼ同時ぐらいと考えられる DFDRの記録から脚のダウンロックは離陸後の17 時 30 分 38 秒過ぎに解除されたものと推定されまた 2.8.3に記述したように脚はその後約 8 秒かけて格納されるこれらのことから鳥が同機に衝突した時刻は 17 時 30 分 46 秒ごろであり DFDRの記録からそのときの高度は約 300ftであったものと考えられる 3.5 衝突した鳥とその後の飛行衝突した鳥種については大阪国際空港到着後の同機には血痕と白色の羽毛が付着していたが機体の点検調査のため拭き取られその布は廃棄されておりまた衝突後の空港内の捜索でも鳥は発見できなかったため確定には至らなかったしかしな - 8 -

13 がら機長の口述及び付着していた羽毛が白色であり 2.8.1に記述した空港周辺に飛来する鳥種でもあることからサギであったものと考えられる機長及び副操縦士は衝突直後計器の指示及び脚のチェックを行いその後再度計器の指示のチェックを実施して異常のないことを確認後両者で検討し飛行の継続を決定したこのことは 2.8.2に記述したとおり飛行の安全における最終判断は機長にゆだねられており計器の指示等にも異常がなかったことから機長は同機の運航を総合的に判断して飛行の継続を決定したものと推定されるなお鳥との衝突の回避操作については夜間で離陸直後の突然な遭遇でかつ低空であったことから困難であったものと推定される 3.6 同機の損傷の程度 2.1(3) に記述したとおり鳥が衝突したことによりできた外板 ( 下部 ) の損傷部については当初計画していた外板の一部切り取り及び整形による修理方法が困難であったことから当該箇所の切り取りを拡大する修理方法に変更されたため結果として修理範囲が大修理相当となったものと推定される 4 原因本事故は同機が出雲空港離陸直後に鳥と衝突したため機体を損傷したことにより発生したものと推定される - 9 -

14 付図１推定飛行経路図及び出雲空港平面図宍道湖出雲空港大阪国際空港 - 10 離陸方向推定衝突エリア高度約３００ft 風向１１０ 0m 風速３kt 500m (17 時 00 分 METAR) 出典島根県出雲空港管理事務所空港概要

15 付図 2 サーブ式 SAAB340B 型三面図単位 :m

16 12-付図 3 DFDR 離陸前後の記録記録-脚が上げられ格納されるまでの時間

17 付図 4 損傷した外板内側構造部材の損傷箇所損傷箇所拡大フレーム (STA1022) 縦通材 ( No22) フレーム (STA1290) 損傷箇所拡大図

18 写真 1 事故機写真 2 損傷箇所血痕と羽毛外板上部の損傷箇所外板下部の損傷箇所

19 写真 3 外板損傷状況の詳細 196mm 196mm 凹み 16mm 外板上部の損傷箇所の詳細 150mm の折り目 140mm の折り目外板下部の損傷箇所の詳細 150mm の折り目線 180mm 135mm 140mm の折り目線外板下部の損傷部 ( 切り取り箇所 )

本報告書の調査は本件航空重大インシデントに関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり本事案の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘

本報告書の調査は本件航空重大インシデントに関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり本事案の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘 AI2015-3 航空重大インシデント調査報告書 Ⅰ 株式会社ジェイエア所属ボンバルディア式 CL600-2B19 型 JA202J 着陸時の滑走路逸脱 Ⅱ 熊本県防災消防航空隊所属ユーロコプター式 AS365N3 型 ( 回転翼航空機 ) JA15KM 個人所属ロビンソン式 R44Ⅱ 型 ( 回転翼航空機 ) JA344T 航空機同士の接近 Ⅲ 本田航空株式会社所属セスナ式 TU206G 型

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