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さみたかぎ
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4 航空事故調査報告書所属株式会社日本航空インターナショナル型式ボーイング式 D 型登録記号 JA8083 発生日時平成 16 年 8 月 31 日 15 時 52 分ごろ発生場所岩手県花巻市上空平成 17 年 7 月 27 日航空鉄道事故調査委員会 ( 航空部会 ) 議決委員長佐藤淳造 ( 部会長 ) 委員楠木行雄委員加藤晋委員松浦純雄委員垣本由紀子委員松尾亜紀子 1 航空事故調査の経過 1.1 航空事故の概要株式会社日本航空インターナショナル所属ボーイング式 D 型 JA 8083は平成 16 年 8 月 31 日 ( 火 ) 同社の定期 1014 便として新千歳空港から東京国際空港へ向けて巡航中の15 時 52 分ごろ岩手県花巻市上空高度 39,000ftにおいて機体が動揺しその際客室乗務員 1 名が重傷を負い同 1 名が軽傷を負った同機には機長ほか乗務員 13 名乗客 546 名計 560 名が搭乗していた 1.2 航空事故調査の概要調査組織航空鉄道事故調査委員会は平成 16 年 8 月 31 日本事故の調査を担当する主管調査官ほか1 名の航空事故調査官を指名した - 1 -

5 1.2.2 本事故に関し気象に関する専門的事項調査のため次の専門委員が任命された元防衛大学校地球科学科教授理学博士原田朗 ( 平成 16 年 11 月 9 日任命 ) 外国の代表顧問事故機の設計製造国である米国に事故発生通知をしたがその代表等の指名はなかった調査の実施時期平成 16 年 9 月 1 日 ~ 同 17 年 1 月 28 日飛行記録装置操縦室用音声記録装置等の記録の解析平成 16 年 9 月 2 日 ~ 同 16 年 9 月 24 日口述聴取平成 16 年 11 月 9 日 ~ 同 17 年 1 月 28 日気象に関する解析原因関係者からの意見聴取原因関係者から意見聴取を行った 2 認定した事実 2.1 飛行の経過株式会社日本航空インターナショナル ( 以下同社という ) 所属ボーイング式 D 型 JA8083( 以下同機という ) は平成 16 年 8 月 31 日同社の定期 1014 便として新千歳空港から東京国際空港へ向けて飛行していた東京空港事務所に通報された飛行計画の概要は次のとおりであった飛行方式 : 計器飛行方式出発地 : 新千歳空港移動開始時刻 :15 時 00 分巡航速度 :504kt 巡航高度:FL390 経路:TOBBY( 位置通報点 )~Y10( 航空路 )~TLE( 阿見 VOR/DME ) 目的地: 東京国際空港所要時間 :1 時間 10 分持久時間で表された燃料搭載量 :3 時間 24 分代替空港 : 名古屋空港同機の操縦室には副操縦士がPF( 主として操縦業務を担当する操縦士 ) として左操縦席に機長がPNF( 主として操縦以外の業務を担当する操縦士 ) として右操縦席に着座し新千歳空港を15 時 23 分に離陸したその後の主要な飛行経過は飛行記録装置 ( 以下 DFDR という ) の記録 - 2 -

6 管制交信記録並びに運航乗務員及び地上運航従事者である気象情報担当直述によれば概略次のとおりであった ( 注 1) の口 DFDR 及び管制交信記録による飛行の経過同機は 15 時 43 分ごろフライトレベル ( 以下 FL という )390 の巡航高度に達した 15 時 46 分ごろ同機は新千歳空港の同社のオペレーション ( 以下航務課という ) にここまで揺れのないことを通報した同 52 分 12 秒ごろ同機は花巻空港から真方位約 320 距離約 8 nmの花巻市上空付近でロール角の変化が始まった同 52 分 17 秒ごろ同機は札幌管制区管制所 ( 以下札幌コントロールという ) に対しライト( 注 2) からモデレート( 注 2) のタービュランスに遭遇 FL350へ降下を要求する旨を通報したこれに対して札幌コントロールは同機にスタンバイすることを指示した同 52 分 18 秒同機のオートパイロット ( 以下 AP という ) は VNAV PTH モード ( 高度又はパスを維持して飛行するモード ) からAltitude Holdモード ( 高度を維持して飛行するモード ) に変更された同 52 分 39 秒同機の垂直加速度は約 +1.8Gから約 ~42 秒 Gの幅で変化が記録されていた同 52 分 40 秒ごろ札幌コントロールは同機に対して降下してFL 350を維持することを指示した同 52 分 57 秒同機は VNAV Speed モード ( 選択した速度で上昇又は下降するモード ) に変更しFL350 へ降下を開始した同 54 分 19 秒ごろ同機は札幌コントロールに対して花巻 VOR/ DME 上空 FL390でモデレートからシビア ( 注 2) の乱気流に遭遇したことを通報したその後同機は飛行を継続し 16 時 38 分ごろに東京国際空港に着陸した ( 注 1 ) 気象情報担当直とは同社の本社ビル内にあるオペレーションコントロールセンター ( 以下 OCC という ) に配置され 2004 年 4 月 30 日に改訂されたOCC 気象直 SOP(Standard Operation Procedure 以下気象直 SOP という ) に基づき業務を実施する担当者 ( 注 2 ) ライトモデレートシビアとはタービュランスの強さを表す用 - 3 -

7 語で同社ではタービュランスの強さに応じてTB 0~7 の数字で表す場合もある別添 ( 同社のOM タービュランスの強さの判定 ) 参照 ( 付図 3 4 参照 ) 運航乗務員及び地上運航従事者である気象情報担当直の口述運航乗務員 (1) 機長今回のフライトは副操縦士が機長昇格訓練のラインOJT 最後のフライトで東京国際空港と新千歳空港を往復するものであった往復とも副操縦士が左席でPF 業務を行った東京国際空港では新千歳空港に着くころ台風 16 号 ( 以下台風という ) の影響が強く出るというブリーフィングを受けた客室乗務員 ( 以下 CA という ) へのブリーフィングは副操縦士が行い台風の影響及び揺れに関する情報を伝え心構えなど通常以上に念入りに行っていた東京国際空港を離陸後上昇中及び巡航高度のFL410でも大きな揺れはなく機上気象レーダーに反応するような顕著な雲はなかった新千歳空港への降下に関しては高度 10, 000ftぐらいから台風の影響を受けて大きな揺れがあった新千歳空港は台風による強風の影響を受けていて 1014 便の出発を遅らせるということであったので航務課で次の出発まで待つこととなった 12 時 45 分ごろから1014 便の出発について航務課の担当者と協議した航務課の担当者は 14 時 30 分ごろ出発させたい意向であったが気象情報などを参考に15 時 00 分出発とし巡航高度はFL390とした 14 時過ぎに飛行機に搭乗した新千歳空港を離陸し上昇中揺れもなくFL390で巡航に入ったシートベルト着用サインは上昇中に消灯した機上気象レーダーには雲もなく何も映っていない状況でコックピットからは地表が見えた花巻 VORに差し掛かるころ新千歳空港の航務課に今まで揺れていないという状況をACARS( 航空機用データ通信システム ) でダウンリンクした後に花巻市上空辺りで突然うねるような揺れが始まった副操縦士はすぐシートベルト着用サインを点灯した揺れの状況はピッチの変化が6 ぐらいまで行ったり来たりロールの変化については 25 ぐらい変化したように感じた高度変化は 100ftぐらいだった札幌コントロールにタービュランスに遭遇したのでFL350に高度を変更したい旨のリクエストをした札幌コントロールからは若干のスタ - 4 -

8 ンバイをかけられたが許可が得られた降下を開始してからFL380ぐらいでほとんど揺れが収まった FL350に降下後に FL390でモデレートからシビアのタービュランスに遭遇したことを再度札幌コントロールに通報し東京国際空港に向かったその日の夜客室乗務員が肋骨を骨折していたことについて報告を受けた (2) 副操縦士新千歳空港の航務課のJ-OPS ( 注 3) ( 運航支援統合システム以下 OPS という ) の端末には 1014 便の飛行経路にタービュランス情報がなかったので巡航高度を往路の巡航高度に近いFL390に選定した 15 時 23 分に新千歳空港を離陸し FL390で巡航に入ったが全く揺れはなかった花巻市上空で突然大きな揺れを感じ晴天乱気流に遭遇したと思いその瞬間にシートベルト着用サインを点灯し直ちにタービュランスに遭遇したこと及びFL350へ降下のリクエストを機長から札幌コントロールに対して行ってもらったタービュランスのレベルでTB5~6であった風や温度の変化などに特に注意するようにしていたが突然大きな揺れに遭遇するまで顕著な風の変化温度の変化はなかったと思う APをエンゲージしての巡航であったが揺れの感じはバンクが20 以上ピッチは5 ~6 ぐらいであった速度も大きく上下したと記憶している AOM(Aircraft Operating Manual) に従い APはそのままエンゲージしていつAPが外れてもよいように操縦桿に軽く手を添えていた APの動作については気流の変化に対して飛行機が大きく姿勢を崩そうとするのを正常な水平飛行に戻そうという動きを続けていたので APの動作に逆らう必要はないと判断した FL390から降下を続け FL350で再度巡航に入った巡航に入った段階で再度コックピット内のスイッチ計器その他のモニターを行い飛行機そのものに異常がないことを確認し私から客室内の状況を先任客室乗務員 ( 以下 SU という ) に確認した FL350では揺れもなくなったのでその時点でシートベルト着用サインをオフにした気象情報担当直事故当日はエンルート ( 航空路 ) 及びターミナル ( 空港 ) 担当として航空 - 5 -

9 路及び空港周辺の気象情報を収集し解析するとともに航空機からのタービュランス情報 ( 他社便を含む ) をモニター装置で監視し必要に応じて監視空域を飛行中の航空機に対してタービュランス情報を通報する業務を2 名で実施していた J-PIREP( 注 4) に入力されたタービュランス情報は監視空域を飛行中の航空機に対して通報するものと認識している航空路の担当者が昼食の休憩に入った時間ぐらいに東北地方でタービュランス情報があったので航空路担当者に代わり当該空域を飛行中の航空機にそれらの情報を送った休憩から戻ってきた航空路担当にこの件を口頭で伝え空港担当としての業務についた 14 時 59 分他社便のタービュランス情報 ( 花巻市上空 FL390 ライトからモデレート ) がJ-PIREPにTB4として入力されたがこの情報を各空港の航務課及び1014 便に通報したかどうか記憶になく書類などに記録することもしていない ( 注 3) J-OPS(Japan Air Lines Operation System) とは J-PIREP (Japan Air Lines Pilot Report) J-METS ( 注 5) (Japan Air Lines Meteorological System) などのシステムを横断的に結び飛行計画作成ブリーフィング飛行支援空港支援など航空機運航の全フェーズにわたり支援するシステム : 参照 ( 注 4 ) J-PIREP とはパイロットレポートによるタービュランス情報を入力し表示するシステム ( 注 5 ) J-METS とは航空機の運航に必要な気象情報を世界各地より収集し航空用に加工して表示するシステム事故当時の揺れに関するCAの口述 (1) 前方客室 (L1 担当 SU R1 担当 CA) 突然身体が浮くような揺れで動けない状態であった横に揺れたような縦に揺れたようなおかしな揺れであった動けるような状態ではなくカートを押さえながら足元を踏ん張ってアームレストにつかまっていた足は浮き上がっていないがカートと一緒に身体が浮き上がる感じで飛行機がジェットコースターのように落ちるようであったシートベルト着用サインが点灯した直後の揺れの方が大きかった (2) 2 階客室 (U1 担当 CA U2 担当 CA) 最初ガタガタと横に揺れ急にドンと縦に揺れがきた身体とカートが浮いてしまう座る暇もない大きな揺れだったヘッドレストにつかまり弾みながらカートを戻した (3) 中央客室 (L2 担当 CA L3 担当 CA) - 6 -

10 最初の揺れのときに身体が浮き上がるようなファッとした揺れがありシートベルト着用サインがポンと点灯したもう一度大きなファッとした揺れがあり特に足が床から離れるというほどの揺れではないが身体が浮くような感じの揺れであった特に横に揺れたという感覚はなかった周囲のCAは動くこともできず座り込んでカートを押さえていた (4) 後方客室 (R3 担当 CA L4 担当 CA L5 担当 CA) カタカタと揺れがきてカートが両脇のアームレストにゴンゴンぶつかるようになった足を踏ん張りつつ揺れをしのごうとしたが揺れが急に激しくなってきたのでシートのアームレストにつかまり体勢を低くした負傷したR3 担当 CAはアームレストから手が振り解かれカートと一緒に身体が2 回浮き同じカートで機内サービスしていた R5 担当 CAは乗客に身体を支えられたため浮かなかったまた L5 担当 CAは揺れた際にポットの熱い飲み物を浴びた事故発生時刻は同機のDFDRの記録から15 時 52 分ごろであった ( 付図 1 10 参照 ) 2.2 人の死亡行方不明及び負傷 CA1 名が重傷を負い同 1 名が軽傷を負った 2.3 航空機の損壊に関する情報航空機の損壊はなかった 2.4 航空機乗組員等に関する情報運航乗務員 (1) 機長男性 52 歳定期運送用操縦士技能証明書 ( 飛行機 ) 平成 4 年 11 月 12 日限定事項ボーイング式型平成 4 年 11 月 12 日第 1 種航空身体検査証明書有効期限平成 17 年 2 月 26 日総飛行時間 10,515 時間 59 分最近 30 日間の飛行時間 36 時間 11 分同型式機による飛行時間 5,193 時間 05 分最近 30 日間の飛行時間 36 時間 11 分 (2) 副操縦士男性 38 歳定期運送用操縦士技能証明書 ( 飛行機 ) 平成 14 年 11 月 15 日 - 7 -

11 限定事項ボーイング式型平成 6 年 1 月 14 日第 1 種航空身体検査証明書有効期限平成 16 年 9 月 26 日総飛行時間 4,408 時間 20 分最近 30 日間の飛行時間 45 時間 43 分同型式機による飛行時間 4,408 時間 20 分最近 30 日間の飛行時間 45 時間 43 分 SU 及びCA SU 及び負傷したCAの総乗務時間は次のとおりであったなお他の9 名のCAの総乗務時間は約 1,300~1,800 時間であった (1) L1 担当 SU 女性 42 歳総乗務時間 13,191 時間 (2) R3 担当 CA 女性 26 歳総乗務時間 1,474 時間 (3) L5 担当 CA 女性 27 歳総乗務時間 1,791 時間 2.5 航空機に関する情報航空機型式ボーイング式 D 型製造番号製造年月日平成 3 年 3 月 15 日耐空証明書第号有効期限平成 11 年 1 月 13 日から整備規程 ( 事故当時の社名 : 日本航空株式会社 ) の適用を受けている期間耐空類別飛行機輸送 T 総飛行時間 28,720 時間 52 分定期点検 (C 点検平成 15年 10月 5 日実施 ) 後の飛行時間 2,115 時間 00 分 ( 付図 2 参照 ) 重量及び重心位置事故当時同機の重量は521,5201b 重心位置は18.4%MACと推算されいずれも許容範囲 ( 最大離陸重量 595,0001b 事故当時の重量に対応する重心範囲 16.1~28.4%MAC) 内にあったものと推定される - 8 -

12 2.6 気象に関する情報全般的気象状況 8 月 31 日 15 時のアジア地上天気図によると同月 30 日の夜間に日本海を北東に進み同月 31 日正午ごろ津軽海峡を通過して北海道に上陸した台風は同日 15 時には温帯低気圧となって旭川東北東 70km 付近を35ktで北東に進んでいたその低気圧から延びる寒冷前線は東北地方南部の太平洋沿岸から東海地方に達し東北地方北部には弱い雨域があった 8 月 31 日 15 時の気象衛星画像の広域雲解析情報図 (TSAS1) によると東北地方の太平洋側から中南部にかけて雲頂高度 20,000~40,000ftの雲が観測されているが積乱雲は観測されていなかった ( 付図 6 7 参照 ) 上層の気象状況 8 月 31 日 09 時の200hPa( 高度約 39,000ft) 天気図における日本上空の偏西風帯には朝鮮半島西側及び本邦東方の170 E 付近に気圧の谷があるなおこれらの気圧の谷は同 21 時には経度約 5 東に移動していたまた 200hPa 面のジェット気流の中心軸 ( 以下ジェット軸という ) は朝鮮半島の北部から日本海北部及び沿海州南辺上空を通って樺太北部付近に向かっており東北地方上空付近は気圧の尾根の西側における南西流の下にあってジェット気流の偏西風帯の南側にあったなお台風による影響は 200hPa 天気図には現れていない ( 付図 8 参照 ) 風の状況台風通過後における東北地方の上層の風向及び風速は事故発生場所に近く風上側に位置する酒田気象観測所の局地気象監視システム (WINDAS よると次のとおりであった ) ( 注 6) に時間 \ 高度 1,579m 2,171m 2,762m 12 時 kt kt kt 13 時 kt kt 時 kt kt kt 15 時 kt kt 時 kt kt -- ( 注 6 ) 局地気象監視システム(WINDAS) とはウィンドプロファイラ - 9 -

13 ( ドップラレーダーの一種 ) を使用し風の鉛直分布を測定するシステム国内悪天予想図及び空域悪天情報 (1) 国内悪天予想図 8 月 31 日 06 時の観測値を初期値にした9 時間予想図 ( 同 15 時の予想 ) では北海道南部にある台風の中心部分には積乱雲とそれに伴う高度 40,000ftに達する並又は強の乱気流が予想され台風の中心部周辺の北海道から東北地方北部を含む地域には高度 35,000ftに達する並の乱気流が予想されていたが晴天乱気流の予想はなかった (2) 空域悪天情報新千歳航空測候所は本事故発生時刻の前の11 時 40 分 13 時 50 分及び15 時 25 分に奥羽山脈の東側 70~100nm 高度 2,000~ 9,000ftの空域に並から強の乱気流が予想されるとの空域悪天情報 ( 以下 ARMAD という ) を発表していたまた東京航空地方気象台は 15 時 05 分に蔵王山の東側高度 2,000~9,000ftの空域に並から強の乱気流が予想されるとのARMADを発表していたしかし東京航空地方気象台及び新千歳航空測候所からは高高度の乱気流を予測して発表されたARMADはなかった ( 付図 9 参照 ) 2.7 DFDR 及び操縦室用音声記録装置に関する情報同機には米国ハネウェル社製 DFDR( パーツナンバー : ) 及び米国ハネウェル社製操縦室用音声記録装置 ( パーツナンバー : 以下 CVR という ) が装備されていた DFDRには同機が新千歳空港を離陸してから東京国際空港に着陸するまでの記録が残されていた CVRは 2 時間記録されるがそれ以上の記録は上書きされる同機は東京国際空港に着陸後も運航を継続し本件が航空事故に該当すると判明した時点で 2 時間以上経過していたため事故発生時の記録は上書き消去されていた時刻の照合については管制交信記録に記録されたNTTの時報と DFDRに記録された管制機関と交信時のVHF 送信機のキーイング信号を対応させることにより行ったまた解析にはこれらのデータとともに DFDRの記録に含まれていないデータ及び正常な値として記録されなかったと考えられるデータを補うため航空機状態監視装置 ( 以下 ACMS という ) のデータを使用した

14 ( 付図 3 5 参照 ) 2.8 医学に関する情報負傷したCA2 名が東京国際空港到着後病院で診断を受けたところ事故当日の20 時 20 分ごろ CA1 名が骨折していることが判明した CAの口述によると負傷時の状況は概略次のとおりであった (1) R3 担当 CA( 女性 ) 負傷した場所 :Eコンパートメントの座席番号 52~55 番付近負傷の部位程度 : 右第 10 肋骨骨折臀部打撲傷負傷時の状況 : カートを押さえてアームレストを下からつかんでしゃがんでいた腕がアームレストから外れお尻はアームレストより高いぐらいに浮いた最初身体が浮いたときには機首の反対側を向いていたが 2 回目に身体が浮いて落ちたときには機首側を向いていた 2 回浮いて落ちたがいつ肋骨をアームレストに打ったか分からない (2) L5 担当 CA( 女性 ) 負傷した場所 :Eコンパートメントの座席番号 60 番付近負傷の部位程度 : 右上腕部熱傷 (Ⅰ 度 ) 負傷時の状況 : 揺れ始めて突然縦揺れがきて身体が浮いたポットの蓋を押さえていたがもう1 回身体が浮きポットの蓋から手が離れ蓋が飛び散ったカートと自分が着地したときに横揺れがきて熱い飲物を浴びた ( 付図 10 参照 ) 2.9 機体の動揺と外気に関する情報乱気流による機体の動揺 DFDRの記録によると事故当時同機はAPで巡航中であった同機のロール角は 15 時 52 分 12 秒ごろ +( 右 ) 側に変化が始まり同 52 分 14 秒ごろ約 +8 となり同 52 分 42 秒ごろまで約 +8 ~-( 左 )6 の範囲で変動していた垂直加速度は同 52 分 13 秒ごろ約 +0.55Gに変化し更に約 Gへと変化したその後垂直加速度は約 +0.5~+1.3Gの間で変動し同 52 分 39 秒ごろ最大値約 +1.8Gとなり同 52 分 42 秒ごろ最小値約 Gとなった垂直加速度が最大及び最小値を記録した時間帯にピッチ角は約 +( 上向き )6 から約 +4 に減少し更に変動を続けている一方機首方位の変化は同 52 分 12 秒ごろから垂直加速度が最小値を記録

15 した時間までに約 204 ~208 の範囲で変動した気圧高度は39,000ft 前後で推移していたが同 52 分 40 秒ごろ約 38,800ftとなり同 52 分 42 秒ごろ約 39,000ftに変化した DFDR 等に記録された風向風速及び外気温度等 (1) 同機のACMSに記録された外気温度 (Static Air Temperature 以下 SAT という ) は 15 時 48 分 22 秒ごろまで約で推移していたが同 52 分 07 秒ごろ約を記録し同 53 分 09 秒ごろまでに約 7 に及ぶ変動が記録されていた (2) 同機は機首方位を約 205 ~206 として風向約 240 ~ 250 風速約 60ktの風を受けて巡航していた同 52 分 12 秒ごろから垂直加速度が最小値を記録した同 52 分 42 秒の約 30 秒間に同機が受けた風向と風速は約 215 ~250 約 25~60ktの範囲で変動していた ( 付図参照 ) 2.10 その他必要な事項事故前の他機からのタービュランス情報事故当日花巻市上空 FL390でライトからモデレートのタービュランスに遭遇した他社便の情報が 14 時 59 分に同社のJ-PIREPにTB4として入力されたがテレタイプ回線により各空港の航務課に通報されなかったこのため新千歳空港の同機の運航乗務員には伝えられなかった OPSについて (1) タービュランス情報の監視自社及び他社の各航空機から通報されたタービュランス情報は J- PIREPに入力されOCCの運航管理者及び気象情報担当直により常時監視されているしかし同社の各空港の航務課にはタービュランス情報を常時監視する担当者などは配置されていない (2) OPSの機能タービュランス情報は各空港の航務課に設置されているOPS 端末から確認することができ航空機が飛行する経路上に重ねて表示することができる更に気象情報を重ね合わせることにより OPS 端末の画面上で飛行経路上の気象状況及びタービュランス情報を確認することができる (3) タービュランス情報の伝達気象直 SOPによると OCCに通報されたタービュランス情報が同社

16 の判定基準においてTB3 以上と判定された場合は OCCの気象情報担当直及び各空港の航務課からそれぞれ管轄する監視対象空域を飛行する航空機に対して ACARS 又はカンパニー無線により通報することとなっていたまた OCCのOPSを経由し各空港の航務課に別系統 ( テレタイプ回線 ) で通報できるようになっていたしかし OCCに通報されたタービュランス情報は気象直 SOPにおいて各空港の航務課にテレタイプ回線で通報されるように明確に業務整理されておらず気象情報担当直それぞれの判断でテレタイプ回線により通報されるようになっていたがに記述した事故前の他機からのタービュランス情報は通報されなかった気象直 SOPに記述されている業務内容は以下のとおりである ( 抜粋 ) (1) エンルート関連業務 1 エンルート概況の作成とJ-OPSへの入力 2 RECOMMEND FLT LEVEL( エンルートガイダンス ) の J-OPSへの入力 3 ACARSにて受信したPIREPの処理 4 運航中の航空機に対するTURB 情報等の気象情報の提供 (2) ターミナル関連業務 1 地上天気概況の作成とJ-OPSへの入力 2 空港別地上天気ガイダンスの作成とJ-OPSへの入力 3 大規模イレギュラーが予想される気象現象 ( 大雪台風雷雨等 ) についての情報収集晴天乱気流について晴天乱気流については航空気象予報作業指針 ( 注 7) ( 気象庁 2004 年 3 月 9 日改正 ) によると概略次のように記述されている深い気圧の谷の近傍やジェット気流及び前線帯に伴って発生することが多く晴天乱気流の発生しやすい上層パターンとして主に次のように一般的なモデルが示されているなお事故当時の上層パターンに類似性の低いものは省略した (1) ジェット軸近傍での上層トラフの寒気移流に伴う晴天乱気流 (2) 上層のリッジに伴う晴天乱気流 (3) 上層で分流パターンが形成中に発生する晴天乱気流 (4) 合流するジェット軸に伴う晴天乱気流 ( 注 7 ) 航空気象予報作業指針とは気象庁から発行され航空気象業務の予

17 報作業に必要な資料や基準値などが示されている山岳波について山岳波がもたらす乱気流については AIM-J(Aeronautical Information Manual-Japan) (Effective for 2004 July 1~December 31) によると概略次のような主旨が記述されている (8-23 頁要約 ) 山頂高度付近に逆転層か静的安定度の高い層があり山脈に直角に近い風向で風速が強いときに山岳波が発生する日本でも日高山脈奥羽山脈から九州に至る山脈の風下側で山岳波が発生しているその波動は圏界面 ( 注 8) 付近まで乱気流を及ぼすケースもあり山脈の風下側 100nm 位まで影響することがある ( 注 8 ) 圏界面とは対流圏の上端とその上の成層圏との境界面のことをいう平均的な高さは赤道付近では 16~18km 中緯度付近では 10~12km 極側の高緯度では8~10kmぐらいであるなお事故当時の圏界面高度は約 16km(55,000ft) であったタービュランス遭遇時に関する規定についてタービュランスに遭遇した場合の航空機の操作要領について同社のAOM Aircraft Operating Manual (Rev.58 OCT 20,2004) には次の記述がある ( 抜粋 ) Operation in Severe Turbulent Air General Severe Turbulenceに遭遇した場合 AutothrottleをDisconnectした上でひきつづきAutopilotを使用する ( 中略 ) Severe Turbulence 中では速度が大きくかつ時として急激に変化することがあるが速度の変化に追従する操作を行ってはならない Flight with Autopilot in Severe Turbulence AutothrottleをDisconnectし上昇降下中はVertical Speed Mode 水平飛行中はAltitude Hold ModeをSelectする Note:Severe Turbulence 中では大きな姿勢変化を伴う操作および速度変化に追従する操作は望ましくないので Speedに追従するMode(FLCH VNAV SPD) は使用してはならない VNAV PTH Modeは大きなSpeed Variation に遭遇した場合 Mode Changeを起こすことがあるのでSevere Turbulence 中の使用は望ましくない

18 3 事実を認定した理由 3.1 機長及び副操縦士は適法な航空従事者技能証明及び有効な航空身体検査証明を有していた 3.2 同機は有効な耐空証明を有しており所定の整備が行われていた 3.3 気象状況について (1) 東北地方の天気は全体に曇り又は晴れで積雲層積雲又は高積雲が観測されていたが 2.6.1に記述したように乱気流の原因となるような積乱雲はなかったものと推定される (2) ジェット気流の近傍には乱気流の発生しやすい場所があるが同機はジェット軸から離れたところを飛行しており及び2.10.4に記述したようなジェット気流に直接対応した乱気流の影響は受けなかったものと推定される (3) 台風は北海道中部を通過し8 月 31 日 15 時に温帯低気圧となった 2.6.2で記述したように上層の大気の流れは一様な南西流の偏西風帯の中にあり台風が変化した温帯低気圧による影響が同機の飛行高度に及ぶことはなかったものと推定される ( 付図参照 ) 3.4 晴天乱気流又は山岳波による影響について同機が遭遇した乱気流をもたらした気象状況には次に示す状況がそれぞれ考えられる (1) で記述した運航乗務員の口述を総合すると同機は雲のない状況で突然大きな揺れを感じ晴天乱気流に遭遇したと理解されるこの晴天乱気流については 200hPaの等圧面天気図によると同機はに記述した晴天乱気流の発生しやすい気流分布を示す気圧配置の中を飛行してはいないが上層の雲のない所で起きる一般的な晴天乱気流と考えられる (2) 2.6.3で記述したように奥羽山脈の山頂高度の風は概ね西寄りの風で山岳波が発生しやすい状況でありで記述したようにその波動が高い高度まで達し晴天のもとで乱気流をもたらした可能性も考えられるが乱気流をもたらした気象状況の特定については局地気象監視システムによる観測資料からは明らかにはできなかった 3.5 事故当時の機体の動揺について

19 3.5.1 DFDR 記録等による機体の動揺と乱気流の関係同機は FL390 付近において 15 時 52 分 12 秒ごろ動揺が始まり同 52 分 39 秒から同 52 分 42 秒の間に最も激しく機体が動揺した同機が遭遇した大気は雲のない状態であったが 2.9.2(1) で記述したように外気温度の変動を伴っており局所的な大気の擾乱が起こっていたと推定されこれにより機体が動揺したものと考えられる操縦操作に関するDFDRの記録 DFDRの記録によれば同機は APがエンゲージされていたまた (2) に記述したように副操縦士の口述から同機は本事故発生時 APで飛行中であったと推定されるこの操作は同社のAOMの Operation in Severe Turbulent Air (Rev.58 OCT 20,2004) に準拠していたものと認められる機体の動揺と負傷乗務員が最初に突然揺れを感じたのは DFDRの記録及び乗務員の口述から同機のロール角及び垂直加速度が変化し始めた15 時 52 分 12 秒から同 52 分 13 秒の間と推定されるその後も同機の動揺は継続し垂直加速度が最も大きく変化した同 52 分 39 秒から同 52 分 42 秒の間に後方客室で機内サービス中であったCAが負傷したものと推定されるタービュランス遭遇時の通報から降下指示までの時間 2.1.1に記述した飛行の経過によると同機が最初に降下の通報をしてから同機が降下の指示を得るまで20 数秒の時間を要したがこれは札幌コントロールが同機に降下を指示するために必要な調整時間であったと推定される ( 付図及び別添参照 ) 3.6 飛行高度の選定等について (1) 運航乗務員の口述によると同機が新千歳空港へ向かう巡航高度 FL 410ではほとんど揺れのない状態であった復路は往路から約 3 時間経過していたが新千歳空港のブリーフィング時には天候は回復傾向であること同機の飛行経路上に他機からのタービュランス情報がなかったことまた 2.6.4で記述したようにFL350 以上の高度に晴天乱気流の予想はなかったことから巡航高度を往路に近いFL 390を選定したものと推定される (2) 同機がタービュランスに遭遇する約 1 時間前にほぼ同じ地点を飛行していた他社便のタービュランス情報が14 時 59 分に同社のJ-PIREPに

20 TB4として入力されていたしかし同機の飛行に参考になるこの情報はで記述したように新千歳空港離陸前の同機に伝達されていなかったこの情報が同機に伝達されていれば同機の飛行高度飛行コースに変更の処置がとられる可能性があり同機が飛行経路上で遭遇した強い揺れを避けることができた可能性が考えられる 3.7 タービュランス情報の伝達業務について本事故に関し J-PIREPに入力された事故発生空域におけるTB4の情報が同社のOCCから新千歳空港の航務課及び航空機に伝達されなかったことについてはタービュランス情報を各空港の航務課へ通報する処理について気象直 SOPに明確に規定されていなかったことが関与したと考えられる本事故のように気象の影響などにより出発時間が変更されブリーフィングが終了後も航空機がまだ地上にいる場合には新たなタービュランス情報が入力されることがあることから同社は航空機の運航のフェーズにかかわらずタービュランス情報の伝達業務について規定上の明確化を図ることが必要であると考えられるまた同社はタービュランス情報の伝達業務に関しOCCを始め関係者の教育と連携の確保に努める必要があるものと考えられる 3.8 タービュランスの強さの判定基準について (1) 各運航会社で有するタービュランス情報は運航会社の枠をこえ運航会社間で食い違いのないようタービュランスの強さの判定について用語を極力統一するとともにその情報を共有化し相互に利用できるよう各運航会社ではシステムが運用されている (2) で記述したように他社便のタービュランス情報 ( モデレート ) が同社のJ-PIREPにTB4として入力されていた同社の判定基準ではタービュランスの強さが用語又は数字で表されていることから TB4のタービュランスの強さが理解されていたものと推定されるしかしながらタービュランスの判定基準の用語は運航会社によって若干異なっておりタービュランスの強さを数字で表わしていない運航会社もある数字で表されない判定基準の用語を有する運航会社においては数字で表されたタービュランスの強さが正確に理解されないおそれがあるこのため我が国の各運航会社間でタービュランス情報を容易に情報交換し活用出来るよう運航会社ごとに異なっているタービュランス判定基準の用語を更に統一することが望ましい 4 原因

21 本事故は同機が晴天のもとで飛行中予測されていなかった乱気流に突然遭遇し機体が激しく動揺したため CAのうち1 名が重傷 1 名が軽傷を負ったことによるものと推定される 5 参考事項 5.1 同社は平成 16 年 9 月 15 日付けで OCC 気象直 SOPを改訂するとともに各空港の航務部の関係者等に対し DISPATCH CIRCULAR を発行し下記の事項について確実に伝達するよう周知した ( 抜粋 ) (1) タービュランス情報を入手した際の処理 1 OCC 運航管理室及び気象情報担当 OCCで入手したタービュランス情報を入力するとともに国内全空港へ当該情報を送付する 2 空港地上運航従事者自空港にて入手したタービュランス情報を入力するとともに OCC 及び国内全空港へ当該情報を送付する (2) タービュランス情報の乗員への伝達について 1 OCC 運航管理室及び気象情報担当巡航中の便のうちタービュランスがあった空域を飛行しようとする便に対して ACARS カンパニーラジオを使用してタービュランス情報を伝達する 2 空港地上運航従事者出発前の便及び巡航高度に到達前 (TAXI 中上昇中 ) の便のうちタービュランスがあった空域を飛行しようとする便に対してタービュランス情報を伝達するまた降下中の便に対して到着空港のタービュランス情報を伝達する ( 出発空港においてはブリーフィング終了から便出発までの間にも新たな情報が入ることがあるのでブリーフィング終了後に入手した情報についても確実に乗員に伝達すること ) 5.2 タービュランス情報の自動送信機能について同社はTB3 以上の情報について J-PIREPに反映されたタイミングで国内全空港に自動配信されるように平成 17 年 1 月 19 日システムを改修した

22 付図 1 推定飛行経路図 31 日 15 時温帯低気圧 15 時 23 分離陸新千歳空港 N TOBBY 31 日 12 時 15 時 52 分ごろ乱気流に遭遇飛行高度 FL390 台風 16 号 31 日 09 時岩手山風向 261 風速 45kt (15 時の酒田 WINDAS 高度 2,000m 付近の風 ) 奥羽山鳥海山脈酒田花巻空港蔵王山 31 日 03 時台風 16 号経路那須岳 DAIGO AMI 16 時 38 分着陸東京国際空港 nm

23 付図 2 ボーイング式 D 型三面図単位 :m

24 付図 3 DFDR の記録 -1 気圧高度 [ft] 機首方位 [deg] ピッチ角 [deg] 垂直加速度 [G] ロール角 [deg] CAS[kt] :UP +:Right :52:36~15:52:39 ACMS のデータを使用 15:52:12~15:52:13 乗務員が 1 度目に揺れを感じた時間 ( 推定 ) :52:39~15:52:42 乗務員が 2 度目に揺れを感じた時間帯 ( 推定 ) 0.14 AP のモード VNAV/P ALT/H CCP(Control Column Position)[deg] VNAV/S CWP(Control Wheel Position) [deg] :51:55 15:52:00 15:52:05 15:52:10 15:52:15 15:52:20 15:52:25 15:52:30 15:52:35 15:52:40 15:52:45 15:52:50 15:52:55 15:53:00 15:53:05 15:53:10 15:53:15 日本時間 [ 時 : 分 : 秒 ]

25 付図 4 DFDR の記録 -2 風速 [kt] 風向 [deg] :52:12~15:52:13 乗務員が 1 度目に揺れを感じた時間 ( 推定 ) 15:52:39~15:52:42 乗務員が 2 度目に揺れを感じた時間帯 ( 推定 ) :51:55 15:52:00 15:52:05 15:52:10 15:52:15 15:52:20 15:52:25 15:52:30 15:52:35 15:52:40 15:52:45 日本時間 [ 時 : 分 : 秒 ] 15:52:50 15:52:55 15:53:00 15:53:05 15:53:10 15:53:15 付図 5 ACMS の記録 SAT[ ] -37 ( 外気温度の変化 ) (SAT : Static Air Temperture) :43:42 15:44:22 15:48:22 15:52:06 15:52:08 15:52:10 15:52:12 15:52:14 15:52:16 15:52:18 15:52:20 15:52:22 15:52:24 15:52:26 15:52:28 15:52:30 15:52:32 15:52:34 15:52:36 15:52:38 15:52:40 15:52:42 15:52:44 15:52:46 15:52:48 15:52:50 15:52:52 15:52:54 15:52:56 15:52:58 15:53:00 15:53:02 15:53:04 15:53:06 15:53:08 15:53:10 15:53:12 15:53:14 15:53:16 15:53:18 15:53:20 日本時間 [ 時 : 分 : 秒 ] ACMS のデータは巡航中 5 分に 1 フレーム (4 秒 ) の周期で規則的に取得されるが何かイベントが発生した場合には時間間隔を短縮してデータを取得している

26 付図 6 アジア地上天気図 (8 月 31 日 15 時 ) 15:00 台風 16 号から温帯低気圧に変わった

27 付図 7 広域雲解析情報図 (8 月 31 日 15 時 ) 台風 16 号が温帯低気圧となった位置積雲系の雲は観測されていない雲頂高度 40,000ft 以下積乱雲

28 付図 8 200hPa 等圧面天気図 (8 月 31 日 09 時 ) ジェット軸実線等高線 (m) 破線等風速線 (kt) 気温風向風速 10kt 5kt 170 E 120 E 130 E 140 E

29 付図 9 国内悪天予想図 (8 月 31 日 15 時の予想図 )

30 付図 10 事故発生時の負傷者 (CA) の位置図 U2 担当座席位置機首方向 U1 担当座席位置骨折した CA(R3 担当 ) の場所 ( シート番号 52~55 番付近 ) R1 担当座席位置 R2 担当座席位 R3 担当座席位置 R4 担当座席位置 R6 担当座席位置 L1 担当座席位置 L5 担当座席位置 L2 担当座席位置 L3 担当座席位置 L4 担当座席位置火傷した CA(L5 担当 ) の場所 ( シート番号 60 付近 )

31 別添 1.Turbulence の強さの判定カンパニーラジオや ACARS を利用して社内において Turbulence 通報を行う場合 Turbulence の強さの判定および用語の使用は下表に従って行うものとする Turbulence の強さの分類とその判定基準表乱気流の強さの表現判定基準 ICAO/FAA 基準用語 / 口頭数字電文略語機体の変化機内の変化機内サービス SMOOTH SMOOTH 0 SMTH 機体の変化はない地上にいるときとほぼ同じような状態 LIGHT LIGHT MINUS LIGHT LIGHT PLUS LGTM LGT LGTP 高度およびまたは飛行姿勢 (PITCH,ROLL,YAW の 3 軸 ) に短時間軽度の不規則な変化を生じる搭乗者は座席ベルトもしくはショルダーハーネスにわずかに締め付けられるように感じる固定されていない物品は多少動くことがある歩行はほとんど支障ない支障なく実施出来る実施可能であるが注意を要する実施には非常に慎重さを要し一時的ではあるが実施を見合わせる場面もある MODERATE MODERATE MODERATE PLUS 4 5 MOD MODP 高度およびまたは飛行姿勢に中程度の変化は生じるが機は常にコントロール可能な状況にある IAS に変化がある搭乗者は座席ベルトもしくはショルダーハーネスにあきらかに締め付けらる感じを受ける固定されていない物品は動き回る歩行は困難実施は困難実施はほぼ不可能 SEVERE SEVERE 6 SEV 高度およびまたは飛行姿勢が大きく急変する揺れ IAS に大きな変化がある機は短時間にせよ操縦不能となる搭乗者は座席ベルトもしくはショルダーハーネスに激しく押し付けられ固定されていない物品は跳ね回る歩行は不可能実施は不可能 EXTREME EXTREME 7 EXT 機は激しく揺れ動き操縦不能となる構造的な破壊を生じる恐れがある < 揺れ方の違いに基づいた表現用語 > CHOP とは揺れ方の違いであり下記のような揺れ方を指す LIGHT CHOP= 高度およびもしくは飛行姿勢に変化を感知できない程度の規則的でわずかな凹凸道を走るようなリズミカルで BUMPY な揺れ方を言う MODERATE CHOP=LIGHT CHOP と同じような揺れ方ではあるがそれより強い揺れである機の高度およびもしくは飛行姿勢に変化を感知できない程度のガタガタした早い BUMPY な揺れ方を言う

AA 航空事故調査報告書エールフランス航空所属 F G S P D 平成 22 年 7 月 30 日運輸安全委員会

AA 航空事故調査報告書エールフランス航空所属 F G S P D 平成 22 年 7 月 30 日運輸安全委員会 AA2010-7 航空事故調査報告書エールフランス航空所属 F G S P D 平成 22 年 7 月 30 日運輸安全委員会本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない