AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 東北大学所属 JA2463 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767D 平成 20 年 5 月 30 日航空鉄道事故調査委員会

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はすなかいじ
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1 AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 東北大学所属 JA2463 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767D 平成 20 年 5 月 30 日航空鉄道事故調査委員会

2 本報告書の調査は本件航空事故に関し航空鉄道事故調査委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い航空鉄道事故調査委員会により航空事故の原因を究明し事故の防止に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない航空鉄道事故調査委員会委員長後藤昇弘

3 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767D

4 航空事故調査報告書所属スカイマーク株式会社型式ボーイング式型登録記号 JA767D 発生日時平成 19 年 11 月 3 日 19 時 16 分ごろ発生場所東京国際空港平成 20 年 5 月 9 日航空鉄道事故調査委員会 ( 航空部会 ) 議決委員長後藤昇弘 ( 部会長 ) 委員楠木行雄委員遠藤信介委員豊岡昇委員首藤由紀委員松尾亜紀子 1 航空事故調査の経過 1.1 航空事故の概要スカイマーク株式会社所属ボーイング式型 JA767Dは平成 19 年 11 月 3 日 ( 土 ) 同社の定期 114 便として 18 時 17 分に神戸空港を離陸東京国際空港に19 時 16 分に着陸して地上滑走中機内後方ギャレーからハーフカート2 台が飛び出し内 1 台が乗客に衝突して乗客 2 名が負傷うち1 名が重傷を負った同機には機長ほか副操縦士 1 名及び客室乗務員 6 名乗客 182 名計 190 名が搭乗していた座席の一部が破損したことを除き機体の損傷はなかった 1.2 航空事故調査の概要調査組織航空鉄道事故調査委員会は平成 19 年 11 月 3 日本事故の調査を担当する - 1 -

5 主管調査官ほか 1 名の航空事故調査官を指名した外国の代表本事故機の設計製造国である米国に本事故の通報を行ったが代表の指名はなかった調査の実施時期平成 19 年 11 月 4 日平成 19 年 11 月 5 日平成 19 年 11 月 5 日 ~11 月 10 日平成 19 年 11 月 15 日 ~11 月 20 日平成 19 年 11 月 21 日機体調査及び口述聴取カートブレーキ調査飛行記録装置及び操縦室用音声記録装置の解析口述聴取救急活動調査原因関係者からの意見聴取原因関係者から意見聴取を行った 2 認定した事実 2.1 飛行の経過スカイマーク株式会社 ( 以下同社という ) 所属ボーイング式型 JA767D( 以下同機という ) は平成 19 年 11 月 3 日同社の定期 114 便として神戸空港から東京国際空港へ飛行した同社から東京空港事務所へ通報された同機の飛行計画の概要は次のとおりであった飛行方式 : 計器飛行方式出発地 : 神戸空港移動開始時刻 :18 時 10 分巡航速度 :468kt 巡航高度:FL350 経路:MAIKO( 位置通報点 ) ~EJIMA( 位置通報点 )~OLIVE( 位置通報点 )~GODON( 位置通報点 )~ 大津 VOR/DME( 位置通報点 )~G597( 航空路 )~ 大島 VOR( 位置 *1 通報点 )~Y211(RNAV 経路 )~WESTN( 位置通報点 ) *1 RNAV とは広域航法のことで航法援助施設の覆域内もしくは自蔵航法装置の能力の限界内またはこれらの組合せで任意の飛行経路を航行する航法のこと - 2 -

6 目的地 : 東京国際空港所要時間 :0 時間 59 分持久時間で表された燃料搭載量 :2 時間 53 分搭乗者数 190 名本事故発生時同機には機長がPNF( 主として操縦以外の業務を担当する操縦士 ) として左操縦席に副操縦士がPF( 主として操縦業務を担当する操縦士 ) として右操縦席に着座していた本事故発生前後の経過は運航乗務員や関係者の口述によれば概略次のとおりであった (1) 機長巡航の高度 35,000ftを離脱する前にベルト着用サインを点灯すること *2 を副操縦士に伝えた副操縦士がFA ( 客室乗務員以下 FA という ) に対してインターフォンを使用してブリーフィングを行った着陸 10 分前頃から揺れが予想されるので客室のウォークアラウンド ( 見回り ) を止めて客室放送による注意だけで済ますよう伝えていたその後ベルト着用サイン *3 を点灯した実際にはライトタービュランスになるかならないかくらいの揺れしかなかった ILSアプローチ34Lを使って19 時 16 分に着陸した着陸時は管制官から70 6ノット程度の風の情報を受けたと思う木更津からの進入では低高度の擾乱というものは全く無かった進入と着陸は滑らかだった神戸からずっと副操縦士がPFだったので着陸後彼には今日は良い着陸だったと言った着陸してから4 分程度経ってチーフパーサー ( 同社における先任客室乗務員以下 CP という ) からカート ( ハーフカート ) が移動してそれに当たって負傷をした乗客が2 名いる歩けそうな様子ではないので車椅子を2 台用意して欲しいとの要請があったスポットインするころだったカンパニー無線を利用して会社に車椅子を要請した (2) 副操縦士出発前の外部点検で異常はなかった神戸を出発して巡航高度 35,000ftに到達したころカンパニー無線で 34,000ftからライトタービュランスで揺れ始めると言われた神戸空港への行きの便 (11 時 20 分羽田発 105 便 ) で羽田からの上昇中に10,000ft 付近で揺れたので帰りの羽田への進入中も揺れるのではないかと思っていた *2 FA とは FLIGHT ATTENDANT の略語で同社における客室乗務員の呼称である *3 ライトタービュランスとはタービュランスのICAO 区分で短時間軽度の不規則な変化を生じるが IAS に大きな変化はなく操縦の困難性は感じないような機体の揺れを生じる乱気流をいう - 3 -

7 FAに対してインターフォンを使用してブリーフィングを行った着陸 10 分前ころから揺れが予想されるので客室のウォークアラウンドを止めて客室放送による注意だけで済ますよう伝えた実際には10,000ft 付近で *4 の揺れはライトマイナス程度だった東京国際空港の風については着陸に影響するようなものではなく着陸は滑らかだった着陸は滑走路 34L 誘導路はA8 W8 インナー H6の順だった記憶では16 分着陸 22 分ブロックイン 18 分から20 分の間に客室からのコールが鳴った私がPFでタクシー中の操縦もやっていたので機長がそれに対応した乗客 2 名が怪我をしているとのことだった機長がそうしている内にスポットインとなってしまったその後は機長とチェックリストを実施し無線で会社にそのお客さんのための手配を依頼した *5 (3) CP(L1 担当 ) 18 時 42 分頃コックピットから私に間もなく揺れが予想されるのでベルトサインが点きますキャビンチェックは客室放送で済ませて FAは着席することカート類をすぐに収納して着席できる体制にしておくようにとのインフォメーションが入った私は客室放送でまもなく揺れが予想されますので化粧室の利用は早めにお願いしますベルトサインが点灯しましたら席を立たないで下さいと乗客に注意を促すとともにインターフォンで各 FAに機長からの指示 ( キャビンチェックは着席したまま客室放送対応とするといった内容 ) を連絡したその2~3 分後 (18 時 44 分頃 ) にベルトサインが点いた 18 時 46 分ごろにFA(L2 担当 ) からキャビンチェックOKの親指による合図を受けた着陸後 FA(LC 担当 ) から乗客の負傷について私に連絡してきたので機長にその旨を伝えた救急車が必要か否かを判断するためその後すぐに離席してその乗客の状況を見に行った出血もなく普通に会話をしていたので救急車を直ぐに呼ぶことができるようにしておこうという気持ちで持場席 (L1) に戻った 19 時 28 分にドアを開き地上係員に乗客の負傷について伝えた一般乗客の降機が始まってから足を怪我した乗客の症状が悪化し始め *4 ライトマイナスとは ICAOの区分によるライトタービュランスのなかで特に弱めのタービュランスを意味する *5 L1 R1 LC RC L2 及び R2 とは客室乗務員の担当場所を表しそれぞれ前方左前方右中央左中央右後方左及び後方右の位置のことである同機の L1 にはチーフパーサー RC には男性客室乗務員が配置されていた - 4 -

8 嘔吐脂汗顔面蒼白状態となったという報告を受けたので直ちに救急車が必要と判断し地上係員のトランシーバーで旅客課デスクに要請した車椅子は既に用意されていた一般乗客の降機完了後速やかに救急車で搬送することにした負傷した2 名の乗客のうち肩を打撲した乗客は自分で歩けると言ったので車椅子は使わず第 2ターミナルの空港クリニックに向かった今回の後方ギャレーの確認担当はL2 担当のFAだが反対側のFA(R2 担当 ) も目視確認することになっている (4) FA(L2 担当 ) FA 経験は1 年 5ヶ月である機内販売を終了して後方ギャレーで機内販売用のカート 117F *6 を片付けていたこのカートの上に載せていたサービス用の飲み物を収納し終えそのカートの扉を閉じてギャレーに収納しようとした時にインターフォンが鳴ったそのカートのブレーキを右足で踏んでかけ片手をカートに添えたまますぐ近くのインターフォンを取った CPからキャビンチェックはいらないという内容を聞いた後方のカート (117R) は既にギャレーに収納していたそのカートはグッと奥まで足を入れてブレーキを掛けた記憶があるベルトサインが間もなく点くということだったのでインターフォンを置いてカート (117F) のブレーキをいったん外しこれを直ぐに収納したその際にブレーキをかけた記憶があるカートによってはブレーキがカチッとならずグググッとなるものもあるが今回のカート (117F) はカチッとなるタイプだったカート収納時には飲み物の本数を引き継ぐことを考えていたそれから横向きの314 番カート用の大小のターンリテーナーのうち大きい方だけを上げてカート (314) の扉を開け脇によけてあった 117Fカートのカートトップ ( ディスプレー ) をこの314 番カートの空いている場所に移し替え後で並べ替えなくてもいいように314 番カートにあらかじめ入っていた中のもの同士で補充をしていた 18 時 44 分頃にベルト着用サインが点灯したので扉を閉め 314 番カート用の大小のターンリテーナーのうち大きい方のターンリテーナーをかけたギャレーの浮動物ロックの確認をざっと行ったが確実性はちょっと欠け *6 117 番 314 番とは後方ギャレー内のカート収納場所の番号である 117F は前方のカート 117R は後方のカートを意味する - 5 -

9 ていたかも知れないその後ギャレーの電源を切りギャレーの電灯も消したトイレ内の乗客の有無を確認した 46 分頃に客席 40Cの児童が通路に立っていたのでそこまで行って席に着かせたそれから FA(R2 担当 ) からキャビンチェックOKということで指を立てて合図があったので私からもCP (L1 担当 ) に同様の合図を送った着席中に次便への引き継ぎ用メモを書いていた着陸まで席からチラチラと振り返って後方ギャレーを監視していたがカートが出てくるような様子はなかった着陸の音に紛れてカートが動いた音は聞いていないカートが動いたのも見ていない奥のカートがパーティションに当たった音も聞いていない着陸したらFA(RC 担当 ) が後方に歩いてきてそれから一度中央に戻った明かりが点いたので何かあるのかなと思って右を見たらカートがパーティションにぶつかっていてギャレーの117 番が空いていることに気付いたその時にFA(R2 担当 ) と目が合いカートと小さい声で言われたカートが出ているのだろうと思い立って様子を見た ( パーティション近くの ) カート117Rは倒れておらず立った状態だった FA(R2 担当 ) は客室にアナウンスをしていた FA(RC 担当 ) が右側通路でカートを後方に押しながら乗客に怪我はないですか? と声をかけていた私も後ろ側から乗客に怪我はないですか? と聞きながら FA(RC 担当 ) の方に行ったそれから一緒にカートを動かして後方ギャレーに戻ったカート117Rを戻しそれからカート117 Fを戻した負傷したらしい乗客への対応はFA(RC 担当 ) がしたまもなくブロックインしたのでドアのモードを変更したそれから一般客が降機したギャレーは片側のFAが担当しもう片方のFAが確認するような運用をしている通常行っている口頭での相互確認はしなかった文書ではこのことは明確に規定されていない (5) FA(R2 担当 ) 2 年 9ヶ月の経験になるベルトサイン点灯後のアナウンスをL2で行った後 R2に戻って着席したその移動中に後方ギャレー内に浮動物がないかどうかを確認したがその時は特に問題はなかった L2が着席したのでキャビンチェック完了の合図を FA(L2 担当 ) に送った着陸 10 分前の4チャイムを聞きそのアナウンスを実施した 19 時

10 分に着陸し着陸後のアナウンスの準備を始めたカートが動く音は聞こえなかったがカートがすごい速度で前方に走って行くのを見た自転車より速いスピードだったと思う立って歩けるような機体スピードになったらカートの所に行こうと思っていたが FA(RC 担当 ) がカートの所に来たのが見えたのでそれはFA (RC 担当 ) に任せてアナウンスを始めたキャビン内は暗かったので乗客が負傷をしたかどうかは分からなかった後ろの117Rカートがパーティションにぶつかった瞬間は見ていないがぶつかった後に気がついた (6) FA(RC 担当 ) 私はポジションが中央ギャレーの中のFA 座席なので何も見ていない機体が着陸滑走している時にカタンと音がしたのでランディングした時に上の棚が開いて荷物が落ちたのか? と思った自分より後ろから聞こえたので右後ろを振り向いたら通路に黒い大きなものが見えた機内が暗かったのではっきりと分からなかったがカートだと思った機体は滑走中だったが様子がおかしいと思ったのでベルトを外してそこに行ったカートが右通路の客席 25 列の横に少し斜めになって止まっていた客席 26Gの負傷した乗客は足を組んでいたためカートと前の客席の背もたれの角に挟まれて骨折したのではないかと思う客席 24Gの乗客はカートが肩に当たっていたカートが停止していた位置の横にある客席 25Fが壊れていた客席 25Fには誰も座っていなかったカートを押してみたときブレーキは掛かっていなかった周囲の乗客にぶつかった方はいませんか? と聞いていた時客席 24G 26Gの乗客は席にうずくまっていたカートを後方ギャレーに収納しに行く前に FA(LC 担当 ) に負傷している乗客がいることをCPと機長に伝えるように頼んだ (7) 客席 41Cの乗客 ( 乗客として搭乗していたFA) 巡航中は何も変わったことはなかった着陸もハードではなかった音も通常と変わりなかった着陸滑走時ライトが消えていて暗かったこともあるが近くを何かが通ったと感じた前の客席では母親が3 歳くらいの子供を抱いていたが時折身を乗り出していた着陸後のアナウンスも普通だったので異常には気付かなかった FAの方を見ると男性のFAが両手で何かを押さえていた怪我はない - 7 -

11 ですか? と言っているのが聞こえた機体がブロックインした時立っている人はいなかった通常通り降機したがその際に怪我をしたと思われる人が嘔吐しているのを見た私の経験ではカートのブレーキは外れることはないが効かないことがあって上昇中に揺れて動くことがあった (8) 乗客 A( 客席 26G: 骨折 ) 飛行中は通常の揺れだった着陸についても通常通りだったスラストリバーサーが作動したころにカートが走ってきて足を組んで座っていたところへぶつかった瞬間痛いと感じたが最初は何があったのか分からなかった右足がカートと前の客席との間に挟まれたようだった気が付いたら斜め前の客席のアームレストがめくれていたその横にカートが斜めに倒れかかっていた FAの男の人が来てカートを起こした私は過呼吸気味になり嘔吐した後は少し落ち着いていたしばらくして車椅子が来て乗せられた救急車や病院へ行くまではスムーズだった病院で処置をした後帰宅した (9) 乗客 B( 客席 24G: 打撲 ) 飛行中は降下時に雲の中で揺れた着陸後リバースの時に客席 24Gに座っていた私の肩に何かが当たって後ろの客席 25Gのところで止まったそれはカートだったカートが移動して客席 26Gの人の足に当たり客席 25 Fで椅子を壊したことがわかった客席 26Gの乗客を見たら吐いていた私たち2 人は他の乗客の後で降機し私は空港内のクリニックまで歩いて行ったクリニックで診察後航空会社の職員 2 名に付き添われて自宅まで帰った (10) 乗客 C( 客席 26H) 私は窓際に座っていて乗客 Aと話をしていた着陸してすぐ逆噴射のころ異常に速いスピードでカートの影のようなものが動いて来て乗客 Aが痛いと言ったしばらくして乗客 Aは身体を前に倒ししびれているようで嘔吐や脂汗が見られた私は乗客 Aの上着を脱がせて車椅子を持って来て救急車を呼んでとFAに言った私は乗客 Aが救急車に乗るまで付き添っていた事故当時 FAが怪我をされた方はいませんか? と聞いていた (11) 乗客 D( 客席 36F) 着陸時カートが席にぶつかりながら速い速度で通過していった左隣りに座っていた妻も飛んで行ったと表現していた男性のFAが怪我はありませんか? と聞いていた - 8 -

12 (12) 乗客 E( 客席 41H) 着陸の時はウトウトしていたガタンという音を聞いたが何時だったか分からない同機を降りてから救急車を呼ぶと聞いたので事故だと知った特に普通の搭乗と変わらなかった (13) 同社の旅客課社員 ( 旅客課デスク ) 同機は 19 時 22 分ブロックインした 19 時 26 分にトランシーバーでCPから負傷者が2 人いるので車椅子を2 台用意するようにとの依頼があった到着担当者と電話で話している時にCPから負傷した旅客の症状が悪化したので救急車を要請するようにとトランシーバーで連絡があった 19 時 32 分に119 番通報し救急車を要請した 19 時 40 分に救急車が到着した受け入れ先の病院が決定するまで負傷者の同伴者と共に救急車内で待機した 19 時 45 分に乗客 Aの搬送先の病院が決定し別の旅客課社員が付き添って救急車が出発した乗客 Bにはさらに別の旅客課社員が付き添って第 2ターミナルにある空港クリニックに向かいその後到着して診察が始まったとの報告があった 20 時 00 分に救急車が病院に到着したとの報告があった本事故発生地点は東京国際空港 ( 北緯 35 度 33 分 12 秒東経 139 度 46 分 52 秒 ) 滑走路 34L 上で発生時刻は19 時 16 分ごろであった ( 付図及び写真参照 ) 2.2 人の負傷 1 名右足首骨折 1 名打撲 2.3 航空機の損壊に関する情報客席 25Fの肘掛け部分が破損していた ( 写真 7 参照 ) 2.4 航空機乗組員等に関する情報 (1) 機長男性 63 歳定期運送用操縦士技能証明書 ( 飛行機 ) 昭和 45 年 12 月 25 日限定事項ボーイング式 767 型平成 8 年 3 月 27 日第 1 種航空身体検査証明書有効期限平成 20 年 2 月 2 日 - 9 -

13 総飛行時間 20,722 時間 51 分最近 30 日間の飛行時間 56 時間 49 分同型式機による飛行時間 7,158 時間 56 分最近 30 日間の飛行時間 56 時間 49 分 (2) 副操縦士男性 40 歳事業用操縦士技能証明書 ( 飛行機 ) 平成 13 年 9 月 21 日限定事項ボーイング式 767 型平成 15 年 10 月 9 日計器飛行証明平成 14 年 5 月 7 日第 1 種航空身体検査証明書有効期限平成 20 年 1 月 14 日総飛行時間 3,484 時間 25 分最近 30 日間の飛行時間 80 時間 54 分同型式機による飛行時間 3,136 時間 29 分最近 30 日間の飛行時間 80 時間 54 分 2.5 航空機に関する情報航空機型式ボーイング式型製造番号製造年月日平成 15 年 2 月 22 日耐空証明書第東号有効期限平成 20 年 6 月 13 日総飛行時間 12,767 時間 34 分定期点検 ( C 整備平成 1 8 年 10 月 12 日実施 ) 後の飛行時間 3,149 時間 23 分 ( 付図 2 参照 ) 重量及び重心位置事故発生当時同機の重量は約 246,300lb 重心位置は約 19.0%MAC と推算されいずれも許容範囲 ( 最大離陸重量 310,000lb 事故当時の重量に対応する重心範囲 12.2~32.2%MAC) 内にあったものと推定される 2.6 気象に関する情報 (1) 本事故に関連する時間帯の東京国際空港の定時観測気象報は次のとおりであった 19 時 00 分風向 070 風速 8kt 卓越視程 25km

14 雲雲量 FEW(1/8~2/8) 雲形層積雲雲底の高さ 5,000ft 気温 17 露点温度 9 高度計規正値 (QNH)30.15inHg 19 時 30 分風向 030 風速 7kt 卓越視程 25km 雲雲量 FEW(1/8~2/8) 雲形高積雲雲底の高さ 10,000ft 気温 16 露点温度 9 高度計規正値 (QNH)30.17inHg 2.7 飛行記録装置及び操縦室用音声記録装置に関する情報同機には米国ハネウェル社製飛行記録装置 ( 部品番号 : 以下 DFDR という ) 及び米国ハネウェル社製操縦室用音声記録装置 ( 部品番号 : 以下 CVR という ) が装備されていた DFDRには本事故発生時の記録が残されていた DFDRの記録から着陸後後方最大加速度が機体にかかったのは19 時 16 分 00 秒でありスラストリバーサーが作動した時期及び最大ブレーキ圧の時期とほぼ一致していた CVRは 120 分の記録が可能であるが上書きされていたので本事故発生時の記録は残っていなかった ( 付図 6 参照 ) 2.8 移動したカート及びターンリテーナーに関する情報機体調査の結果移動したカートは2 台あり 2 台とも後方ギャレーの同じ場所 (117 番 ) に納められていたものであった飛び出して客室通路を移動したのが前方カート117F( 部品番号 :TL010004; 外国製 ) で飛び出したが後方ギャレー区域内に止まったのが後方カート117R( 部品番号 :TL060021; 外国製 ) であったこれらのカートはハーフカートと呼ばれ正面の寸法は縦約 92cm 横約 30cm 奥行き約 41cmで共に同一寸法で最大重量は69kgであった事故発生後に計測された117Fカート全体の重量は44.5kgであった 117 F 及び117Rカートのブレーキを調査したところ 117Fでは片方 ( 左側 ) の車輪ブレーキの効きが若干悪かったが制動機能は有していた 117Rカートのブレーキの制動機能に問題は認められなかったなおこれらカートのブレーキはいずれも正規位置までブレーキペダルが踏み込まれている場合解除しなければ動かない構造である後方ギャレーの収納場所 117 番にはターンリテーナー大小 2つが設置されい

15 ずれか一方でもロック位置に設定されていればカートを収納場所に保持することができる大きいリテーナーはカート筐体及びカート扉の両方を押さえる小さいリテーナーはカート筐体のみを押さえることからカートを収納場所に保持したまま扉を開くことができるこれらのターンリテーナーにはスプリングで支持されたボール及び固定溝が内蔵されておりロック位置又はアンロック位置に保持されるようになっている従ってターンリテーナーは操作しなければ動かない構造になっている同機のターンリテーナーすべてを調査したが問題は認められなかった ( 付図 4 5 及び写真参照 ) 2.9 救急に関する情報消防署の情報によれば概略は次のとおりである 19 時 31 分同社から要請を受けて空港内に配置された蒲田消防署空港救急隊の救急車 1 台が出動同 36 分第 1ターミナルに到着待機同 42 分負傷者救急車内収容 20 時 07 分病院に到着 ( 付図 1 参照 ) 2.10 事実を認定するための試験及び研究ギャレーのカート用ターンリテーナーの強度国内のギャレー製造会社によればターンリテーナー 1 個の強度はカートの最大重量に対して非常着陸状態の前方終極慣性力 9Gを適用して設計されているとのことであった着陸時のDFDRの記録によれば最大後方加速度は0.23G( 慣性力は前方となる ) であった ( 付図 5 6 及び写真 4 参照 ) 同社のカート取扱いに関するFA 訓練同社のカート取扱いに関する訓練は FA 初期訓練の中でキャビンチェックの科目において実施されておりカートのブレーキ及びターンリテーナーの確認方法について実習が行われているさらに客室訓練課が作成した教官ガイド (Cabin チェック ) (2006 年 10 月 20 日改訂版 ) の実習のポイントには以下のとおり記述されている ( 抜粋 )

16 ハーフサイズカート-ブレーキペダルをふむ扉のロックOK. ターンリテーナー 3 箇所を触手で確認なおこのあと相互確認に関することが記述されている運航中のカート収納確認規定同社のセイフティーエマージェンシープロシデュアマニュアル ( 以下 SEPマニュアルという ) によると以下のように規定されている FAの機内の担当場所についてはSEPマニュアル保安 4-4 に定められており L2の担当はSeat Row(28-40A-C,41C),Lavatory(AFT left,aft CTR(L)), Galley(AFT) で R2の担当はSeat Row(28-41D-H),Lavatory(AFT CTR(R) のみ ) である 11-1 Cabin Check 客室乗務員はシートベルト着用サインおよび禁煙サインに基づき下記の項目を基本確認区分により確認し基本連絡経路に従い先任客室乗務員に報告するなお Galley は担当客室乗務員が確認した後その反対側の客室乗務員が指差し確認を実施し相互に口頭で報告確認する 11-2 Cabin Sign 及び Check 項目 (1) 離陸前及び着陸前 ( シートベルトサインON 及び禁煙サインON) (1)CABIN ( 省略 ) (2)LAVATORY ( 省略 ) (3)GALLEY 1Cart 2Stowage 3サービス機器 4 浮動物 5Switch 類 ON( 離陸前 ) OFF( 着陸前 ) (4) その他 ( 省略 ) (2) 巡航中

17 ( 禁煙サインON 及びシートベルトサイン OFF ON) 必要最小限の安全措置を実施 ( カート等大きい浮動物の収納及び固定トイレチェック ) ( 省略 ) 11-3 Cabin Check 方法 GALLEY Cart Cart が確実に収納され固定されていること扉にロックをかける Brake Pedalが踏まれてブレーキがかかっていることを確認する Turn Retainerがかかっていることを確認する ( 省略 ) 14-2 タービュランスによる客室内負傷事故の防止について (1) 客室内の事故防止対策 1 Cabin 及びGalley 内等の浮動物は常時収納するよう習慣付けること 2 Cart 等使用後は必ず所定の位置に戻し扉のLock Brake Turn Retainer 等は毎回必ずかけること 3 事実を認定した理由 3.1 乗務員の資格等機長及び副操縦士は適法な航空従事者技能証明及び有効な航空身体検査証明を有していた 3.2 航空機の耐空証明等同機は有効な耐空証明を有しており所定の整備及び点検が行われていた 3.3 気象の関与機長等の口述から事故当時の気象は本事故に関与しなかったものと推定される 3.4 カートの移動時期及び2.7に記述したとおり関係者の口述からスラストリバーサーの作動音が聞こえた時に本事故が発生していたこと及びDFDRの記録からカートが移動したのはスラストリバーサーおよび機体ブレーキが作動した時期であったもの

18 と推定される 3.5 カートブレーキの制動状況 2.8に記述したとおり乗客 A 及びBに衝突したカートのブレーキは片方は若干効きが悪かったが制動機能について問題はなかったまた FAの口述に記述したようにカートが高速で移動していた様子及びカート停止後にRC 担当のFAによりブレーキが掛かっていないことが確認されていることからギャレーに収納された時点でカートのブレーキは掛かっていなかったものと推定される 3.6 ターンリテーナーの状況 2.8に記述したとおりターンリテーナーの取付け状況及び機能は正常であったターンリテーナーは大小いずれかのターンリテーナーが掛けられていれば十分にカートの移動を阻止する機能を有していることから当該カート収納場所のターンリテーナーは大小 2 個共に事故当時カートを保持するロック位置になかったためカートが飛び出したものと推定される 3.7 カートの収納及び確認機長副操縦士 CP 及びFAの口述からカート117Fの後方ギャレーへの収納及び確認については (1) 着陸の34 分前高度 35,000ftを巡航中に副操縦士からCPにベルト着用サインを点灯させること及びそれに伴う注意事項の伝達があり CPはこれをインターフォンで全 FAに伝えたものと推定される (2) その伝達内容に着陸 10 分前頃から揺れが予想されること及びキャビンチェックは客室放送で済ませることが含まれていることからに記述するSEPマニュアルの着陸前のCheck 項目をFAは行ったと考えられる (3) FA(L2 担当 ) は後方ギャレーの確認を担当することとされておりインターフォンによるCPからの伝達後カート117Fを収納した際にブレーキを掛けたと述べているが 3.5に記述したとおりブレーキは掛かっていなかったものと推定される (4) さらにFA(L2 担当 ) はロックの確認をざっと行ったと述べているが3.6に記述したとおりターンリテーナーは2 箇所ともに掛かっていなかったものと推定される (5) これらはに記述したSEPマニュアル 11-1 に定める担当客室乗務員による確認が十分に行われていなかったものと考えられこれに引き続く反対

19 側の客室乗務員 (FA(R2 担当 )) による指差し確認も行われなかったものと考えられる (6) またこれらはに記述した初期訓練の実習内容に含まれる手を触れて行う確認及び相互確認が実行されていなかったと考えられる (7) FAの口述から FA(L2 担当 ) は着席したままでキャビンチェックを実施したことから R2 担当 FAとの着陸前のキャビンチェックも不確実であったものと推定される以上のことから同社のSEPマニュアルに従ってチェックが実施されていれば本事故は避けられたものと推定される 3.8 カート収納状況の確認に関与した要因機長副操縦士及びFAの口述から SEPマニュアルの規定どおりにチェックができなかったのは以下の要因が関与したためと考えられる (1) FA(L2 担当 ) によるカート収納時のブレーキ及びターンリテーナーの操作が不確実となったことに関与した要因 1 カートを収納しようとしていた時にインターフォンでベルト着用サインの予告がありカートの収納を急いだ可能性が考えられること 2 カートの収納時後方ギャレー担当として次便への引き継ぎ事項を思案していたこと 3 マニュアルの規定を正しく認識していなかったこと (2) FA(R2 担当 ) によるに記述した相互確認が不確実となったことに関与した要因 1 飛行中にタービュランスが予想されたので着席したままカートの収納状況を確認するに至ったこと 2 117カート収納場所が見にくい場所に着席していたこと 3 アナウンスの担当であったためカート収納に対して注意力が低下していた可能性が考えられること 3.9 規定に関するFAの認識 2.1.1(4) のFAの口述によればカートの収納における口頭での相互確認は文書で明確に規定されていないと言っているがに示すようにSEPマニュアル 11-1 に Galley は担当客室乗務員が確認した後その反対側の客室乗務員が指差し確認を実施し相互に口頭で報告確認すると規定されており同社の規定をF

20 Aは正しく認識していなかったものと推定されるこのことから同社はカート取扱いを含む客室安全に関する規定が遵守されるよう訓練の充実及び規定の再周知を図る必要がある 3.10 CVRの取扱い 2.7に記述したとおり本事故においては同機がスポットに到着後も長時間にわたりCVRの停止操作が行われなかったため運航中の記録が上書きされて消失しており客室放送操縦室と客室の連絡等について客観的記録が調査に利用できなかった同社においてはCVRの停止操作 ( サーキットブレーカーの取扱い ) 及び整備士への連絡について再度周知し乗務員に注意を喚起することが望まれる 4 原因本事故は同機が着陸滑走中に減速した際慣性により後方ギャレー収納場所からハーフカート2 台が前方に飛び出しうち1 台が客室右側通路を高速で移動したため 1 名の乗客の組んでいた右足に衝突し乗客が骨折したことによるものと推定されるハーフカートが飛び出したのは当該カートが収納される際にブレーキが掛かっておらずかつターンリテーナーが2 個ともロック位置になかったことによるものと推定されるこれらのことは同社の規定に定める確認が十分に行われなかったことが関与したものと考えられる 5 参考事項本事故後同社では GALLEY LOADING MANUAL の改訂を実施し飲料販売用のハーフカートの収納方向を機軸と直角の向きに変更した

21 付図 1 事故現場見取図及び走行経路駐機スポット 24 救急車到着場所滑走路 34L 走行経路推定事故発生地点推定カ - ト移動走開始地点 ( リバースブレーキ作動 ) 推定主車輪接地点風向 060 風速 5 kt ( 管制交信記録による ) AIP より引用

22 付図 2 ボーイング式型三面図単位 :m

23 付図 3 事故機の座席配置図機体前方 H 列 G 列 F 列 D 列乗客 A( 客席 26G: 骨折 ) 乗客 B( 客席 24G: 打撲 ) FA(RC 担当 ) FA(R2 担当 ) 乗客 C( 客席 26H) 口述者乗客 E( 客席 41H) 口述者後方ギャレ FA(L1 担当 ):CP 117 番収納場所 C 列 B 列 A 列 FA(LC 担当 ) 破損客席 25F 乗客 D( 客席 36F) 口述者 FA( 客席 41C)( 乗客搭乗 ) 口述者 FA(L2 担当 ) カート走行距離 ( 約 16.5m)

24 付図 4 事故時の推定カート移動図機体前方通路117F 客席 25F 肘掛け破損 24G 乗客 B ( 肩打撲 ) 26G 乗客 A ( 足骨折 ) 17.8 m L2 座席 117R 停止位置 16.2 m 後方ギャレー R2 座席カート収納場所 (314 番 ) カート収納場所 (117 番 )

25 付図 5 カートの概観図正面 30cm 側面 41cm 通路を移動したカート (117F) 92 cm 後方ギャレーで止まったカート (117R)

26 付図 6 DFDR 記録機首方位 ( 単位 :Deg) 対地速度 120kt 対地速度 ( 単位 :kt) 電波高度 ( 単位 :ft) タッチダウンスラストリハーサー作動スラストレハー角度 ( 単位 :Deg) Air/Ground センサースラストリハーサーブレーキ圧力 ( 単位 :psi) 最大ブレーキ圧縦方向加速度 ( 単位 :G) 横方向加速度 ( 単位 :G) 風速 ( 単位 :kt) 最大横方向加速度最大縦方向加速度垂直加速度 ( 単位 :G) 風向 ( 単位 :Deg) 時刻 ( 日本時間 )

27 写真 1 事故機写真 2 事故機内及びカート後方ギャレー 24G 26G 25F 移動したカート

28 写真 3 後方ギャレ - 収納状況機体後方カート収納場所 (117 番 ) カート収納場所 (314 番 ) 写真 4 カートターンリテーナーロックセットロックセットターンリテーナー ( 小 ) ターンリテーナー ( 大 )

29 写真 5 ターンリテーナー保持機構ボ - ル固定溝写真 6 カートブレーキリリースペダルブレーキペダルこの部分が車輪を押さえる

30 写真 7 客席破損状況破損箇所客席 25F 肘掛け部分

31 参考本報告書本文中に用いる解析の結果を表す用語の取扱いについて本報告書の本文中 3 次のとおりとする事実を認定した理由に用いる解析の結果を表す用語は 1 断定できる場合認められる 2 断定できないがほぼ間違いない場合推定される 3 可能性が高い場合考えられる 4 可能性がある場合可能性が考えられる

AA 航空事故調査報告書日本エアコミューター株式会社所属 JA8887 平成 22 年 5 月 28 日運輸安全委員会

AA 航空事故調査報告書日本エアコミューター株式会社所属 JA8887 平成 22 年 5 月 28 日運輸安全委員会 AA2010-5 航空事故調査報告書日本エアコミューター株式会社所属 JA8887 平成 22 年 5 月 28 日運輸安全委員会本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない

AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 東北大学所属 JA2463 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767D 平成 20 年 5 月 30 日 航空 鉄道事故調査委員会

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